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ABSTRACT
Objective: to determine the real importance of anamnesis,
physical examination, and various tests in the assessment of acute
abdominal pain.
Methods: a retrospective observational study with patients
complaining of abdominal pain at the Emergency Department, Al-
tiplano Health Area (Murcia) was performed. In our study we con-
sidered the following variables: socio-demographic data, history of
previous surgery, symptoms, place and type of pain. Imaging tests
were labeled as positive, negative, or inconclusive for assumed di-
agnoses, which were retrospectively assessed by an external radi-
ologist who was unaware of the patient’s final diagnosis.
Results: our study includes 292 patients with a mean age of
45.49 years; 56.8% of these patients were women. Regarding
the frequency of the different acute abdomen diagnoses, appen-
dicitis was the main cause (approx. 25%), followed by cholecystitis
(10%). We found a significant diagnostic correlation between pain
location in the right hypochondrium (RHC) and a diagnosis with
cholecystitis. This location was also significant for acute appen-
dicitis (up to 74%). Regarding clinical signs, we only observed a
significant correlation between fever and viscera perforation, and
between Murphy's sign and cholecystitis. Sensitivity and specificity
found in relation to the psoas sign were similar to those seen in
other series, 16 and 95% respectively, and slightly lower than the
Blumberg or rebound sign, which we found to be around 50 and
23%, respectively.
Conclusions: a) anamnesis and physical examination offer
limited accuracy when assessing acute abdomen; b) ultrasound
scans offer a low diagnostic agreement index for appendicitis; and
c) laparoscopy may prove useful for diagnosis, and is also a possi-
ble treatment for acute abdominal pain despite its low diagnostic
efficiency.
Key words: Emergency. Abdominal pain. Diagnosis.
INTRODUCTION
Abdominal pain is one of the most frequent symptoms
in patients attended at the Emergency Department, and
constitutes almost 50% of the reasons for going to a hos-
pital’s A+E. Half of patients with abdominal pain attend-
ed to in an emergency room remain undiagnosed (1).
The term ‘acute abdomen’ was introduced into the
medical literature by John B Deaver, who described it as:
“any acute intra-abdominal trouble that requires urgent
surgical treatment”. In 1921, Sir Zachary Cope pointed
out the importance of preparing an anamnesis and doing
a thorough physical examination. Those attitudes that do
not consider immediate action when faced with possible
acute abdominal trouble are only justified under excep-
tional circumstances. Cope went on to stress that not
making a decision within 8 or 10 hours may imply endan-
gering the patient’s life, and that a delay of 2 hours is
equivalent to between 2 weeks and 2 months for the pa-
tient to recover. Moreover, a few standard techniques are
sufficient to confirm a clinical diagnosis in the case of
acute abdomen (2).
We may define acute abdomen as the presence of ab-
dominal pain that has evolved in less than a week and
remains undiagnosed. This pain is characterized by: a)
its originating from and referring to the abdomen; b) its
being acute given its chronology and intensity; c) its be-
ing accompanied by intestinal passage disturbances; and
d) severe deterioration of the patient’s overall health
status.
Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in
patients admitted at an emergency department
J. A. Navarro Fernández, P. J. Tárraga López
1
, J. A. Rodríguez Montes
2
and M. A. López Cara
3
Department of Emergency of Yecla, Murcia. Spain.
1
Medical Center in Albacete. School of Medicine. Albacete, Spain.
2
Department of Surgery. Autonomous University of Madrid. Spain.
3
Medical Center in Alcaraz. Albacete, Spain.
Autonomous University of Madrid. Spain
1
130-0108/2009/101/9/610-618
R
EVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
C
opyright © 2009 A
R
ÁN
ED
ICIONES
,
S. L.
R
EV ESP ENFERM DIG (
Madrid)
V
ol. 101. N.° 9, pp. 610-618, 2009
Received: 11-12-08.
Accepted: 12-05-09.
Correspondence: Pedro J. Tárraga López. C/ Ángel, 53, 1 E. 02002 Alba-
cete, Spain. e-mail: pedrojuan.tarraga@uclm.es
Navarro Fernández JA, Tárraga López PJ, Rodríguez Montes
JA, López Cara MA. Validity of tests performed to diagnose
acute abdominal pain in patients admitted at an emergency
department. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 610-68.
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Acute abdominal pain represents 10% of consultations
in a hospital’s emergency service (3). Although there are
numerous causes for acute abdominal pain, there is a
group of such causes that appears most frequently. There-
fore, we consider them first when we examine a patient.
In an analysis of 10,682 cases of acute abdominal pain
followed by the World Gastroenterology Organization,
34% were diagnosed as nonspecific abdominal pain, 28%
as acute appendicitis, and 10% as cholecystitis (4).
The main causes of acute abdominal pain requiring ur-
gent treatment may be summarized as follows: acute ap-
pendicitis, abdominal aorta aneurysm, hollow viscera
perforation, obstructed intestine with or without strangu-
lation, intestinal ischemia, cholecystitis and acute cholan-
gitis, rupture of ectopic pregnancy, intra-abdominal ab-
scess, hepatic rupture, ruptured spleen and
extra-abdominal pathology. These causes also depend on
the patient’s sex and age (5) (Table I ).
The main objective of this study was to determine the
real importance of the anamnesis, physical examination,
and the various laboratory tests to assess acute abdominal
pain. The second objective was to know the percentage of
patients who take painkillers during the acute process (6),
and of patients who return for the same cause within 10
days after being discharged from a hospital emergency
room.
MATERIAL AND METHODS
This is an observational, retrospective study which we
carried out in a population from the “Altiplano Health
Area V”, Yecla (Murcia). Inclusion criteria were based
on patients who came to our hospital emergency room
complaining of abdominal pain during the period be-
tween January first 2004 and December 31
st
2004. We
randomly selected a sample of 300 patients which we ho-
mogeneously divided into two groups: a) patients who
had not been hospitalized; and b) patients who had been
admitted to our General Surgery Service and had been di-
agnosed with non-traumatic acute abdomen. We exclud-
ed eight patients in whom the necessary studies to reach a
definite diagnosis had not been completed. Therefore,
our study sample consisted of 292 patients.
Samples were selected from the hospital’s admission
registry database, and that of the Emergency Department,
which includes data such as reason for consultation and
diagnosis at discharge. We reviewed case histories, and
collected socio-demographic data, histories of previous
surgery, associated symptoms, and location and type of
pain. The doctor doing the physical examination consid-
ered whether there were any general clinical signs (hy-
potension/hypoperfusion, tachycardia, and temperature),
as well as any clinical signs when examining the patient’s
abdomen: presence or absence of abdominal distension,
palpable masses, pulsatile masses, as well as various
signs of irritated peritoneum (7).
Complementary imaging tests were labeled positive,
negative, and inconclusive for the assumed diagnosis,
and were reassessed later by an external radiologist who
was unaware of the patient’s final diagnosis (8). The
analysis for agreement and efficacy between clinical di-
agnosis (patient’s history/laboratory tests) and laparas-
copic/laparotomic diagnosis was performed after con-
sidering the laparoscopic/laparotomic finding as a true
criterion, which in turn refuted the pathological diagno-
sis (9).
Operational definitions
Anamnesis, physical examination, and tests form part
of the diagnosis procedure. Evidently, a good diagnostic
test offers positive results in patients and negative results
in the healthy population. Therefore, the following para-
meters must be expected of such a test (10):
—Validity: the extent to which a test measures what it
ought to measure. Sensitivity and specificity are mea-
surements of this validity.
—Reproducibility: the capacity of the test to offer the
same results when applying the test again under similar
circumstances.
—Safety: determined by a predictive value of a posi-
tive or a negative result.
It is advisable that the test be easy to perform, accept-
ed by patients, with a minimum of potential adverse ef-
fects, and economically feasible.
In this study, we will fundamentally review the con-
cepts that determine the validity of a test (sensitivity and
specificity), and its safety (positive and negative predic-
tive values) using the Kappa index (κ) for agreement.
We used SPSS, version 11.0, for data analyses and to
determine the frequency of study variables. We carried
out and calculated data analyses with CASPe (11). This
was also used to calculate agreement, Kappa value, and
the rest of diagnostic efficacy indices by applying a 95%
level of confidence (α < 0.05) (12-18).
RESULTS
The number of patients studied was 292, with a mean
age of 45.49 years, of whom 56.8% were women. In
terms of frequency of the various causes of acute ab-
domen, appendicitis was found to be the main cause
with a percentage of around 25%, followed by chole-
cystitis with a frequency of 10%. A laparoscopy was
done in approximately 45% of patients, and was the
main procedure in almost 75% of them. Up to 9% of
these patients were diagnosed after performing various
diagnostic tests, including laparoscopy for nonspecific
abdominal pain (Fig. 1).
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ADMITTED AT AN EMERGENCY DEPARTMENT
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Pain location in the right lower quadrant of the ab-
domen may relate to acute appendicitis with an accuracy
of 76.5%, a Jouden index of 0.6, a likelihood ratio (CPP
or LR+) of 5.98, and a 95% CI (2.03-17.68). The rela-
tionship between pain in the right upper quadrant and
cholecystitis increased considerably with an LR+ of
26.14 and a 95% CI (6.47-105).
Although there was no diagnostic agreement between
fever and acute appendicitis, it did exist in relation to perfo-
rated hollow viscera with an LR+ of 5.7 and a 95% CI (1.8-
48.9).
The presence of signs of irritated peritoneum did not
correlate with the presence of appendicitis. All the results
analyzed had an LR+ close to one, or included a 95% CI.
On the other hand, a significant relationship was ob-
served between the presence of Murphy’s sign and acute
cholecystitis with an LR+ of 21.50 and a 95% CI (1.99-
273.73).
Regarding laboratory tests, the relationship between
leukocytosis and appendicitis was minor, with an LR+ of
2.10 and a 95% CI (1.27-3.50).
When we analyzed imaging tests, plain X-rays show a
moderate relationship with perforated hollow viscera
with an LR+ of 5.17 and a 95% CI (1.71-15.58), and with
intestinal ischemia with an LR+ of 10.83, 95% CI (5.05-
23.33). However, abdominal X-rays while standing re-
veals a moderate relationship with perforated hollow vis-
cera, with an LR+ of 6.20, 95% CI (1.48-25.96).
Abdominal ultrasounds show a significant relationship
with cholecystitis [LR+ 4.69, 95% CI (2.90-7.60)]. Nei-
ther ultrasounds nor CAT show diagnostic agreement
with the remaining conditions (Table I).
In order to determining diagnostic agreement among
the various tests, we have to point out that the agreement
and Kappa index observed among the various diagnostic
tests revealed a moderate degree of correlation that dif-
fered considerably from the unit (Figs. 2, 3 and 4).
The correlation obtained among the various diagnostic
tests and laparoscopy was poor, as it was in relation to the
gold standard (pathology confirmation), which rendered
it sensitive, but inefficient in terms of specificity to rule
out the pathology in question, thus facilitating the appear-
ance of a considerable amount of false negatives.
The Kappa index for interobserver variability in the di-
agnostic assessment of imaging tests was 0.7, which is
considered a good diagnostic correlation.
A rectal examination was done in only 6.3% of pa-
tients attended in our Emergency Department and a good
diagnostic correlation was found in more than 50% of pa-
tients undergoing this examination.
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Madrid)
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Fig. 1. Main diagnoses.
Principales diagnósticos y sus frecuencias.
Table I
Location Location Appendicitis Obstruction- Ultrasound Cholecystitis-
right lower right upper leukocytosis abdominal cholecystitis Murphy‘s sign
quadrant quadrant X-ray
Acute Cholecystitis
appendicitis
Sensitivity 69.04% 85.71% 81.0% 50.0% 100.0% 50.0%
55.06 to 83.02% 66.7 to 90.0% 18.8 to 81.2% 64.6 to 100.0% 9.5 to 90.5%
Specificity 88.46% 96.72% 61.5% 90.3% 78.7% 97.7%
76.18 to 100.74% 92.25 to 101.19% 42.5 to 77.6% 80.5 to 95.5% 66.9 to 87.1% 87.9 to 99.6%
Positive predictive value 90.62% 75.0% 77.3% 33.3% 35.0% 50.0%
80.52 to 100.72% 44.99 to 105.00% 63.0 to 87.2% 86.1 to 19.5% 18.1 to 56.7% 9.5 to 90.5%
Negative predictive value 63.88% 98.33% 66.7% 94.9% 100.0% 97.7%
48.19 to 79.57% 95.09 to 101.57% 46.7 to 82.0% 86.1 to 19.5% 92.6 to 100.0% 87.9 to 99.6%
Positive likelihood
coefficient (CP+) 5.98 26.14 2.10 5.17 4.69 21.50
2.02 to 17.68 6.47 to 105.60 1.27 to 3.50 1.71 to 15.58 2.90 to 7.60 1.99 to 232.73
Negative likelihood
coefficient (CP-) 0.34 0.14 0.31 0.55 0.51
0.21 to 0.56 0.02 to 0.90 0.16 to 0.60 0.24 to 1.27 0.13 to 2.08
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The percentage of patients who returned for the same
cause within 10 days after being discharged from the hos-
pital emergency department was around 2.4%, and in no
patient, the history or diagnosis at discharge was modi-
fied.
DISCUSSION
The main causes of acute abdominal pain found in our
study are acute appendicitis, nonspecific abdominal pain,
and biliary tract diseases. The literature we reviewed not
only includes biliary tract diseases as the main cause of
such pain (13), but also nonspecific abdominal pain or
abdominal pain of unknown origin as one of the most
common final diagnoses (14), which also comes across in
our study. In terms of etiologic distribution, however, we
note differences in relation to diverticular disease, non-
specific abdominal pain, appendicitis, neoplasms and in-
testinal obstruction, which are noted much more fre-
quently in the literature than in this study (19).
We also observe a significant diagnostic agreement be-
tween the location of pain in the right upper quadrant and
the diagnosis of cholecystitis. However, in the literature,
only 38% of cases of cholecystitis, the pain was confined
to the right upper quadrant. This location of pain is also
significant in the case of acute appendicitis since up to
74% of patients had pain confined to the right lower
quadrant at the time of emergency room admissions
(20,21).
With regard to the correlation with other symptoms,
we noted no significant differences. In a large series,
100% of patients with appendicitis, cholecystitis and in-
testinal obstruction complained of pain followed by vom-
iting, in contrast with 20 and 24% of patients with non-
specific abdominal pain and gastroenteritis, respectively.
Other studies also support this fact and fever and vomit-
ing are more common in patients with acute appendicitis
than in those with other causes of acute abdomen (22,23).
With respect to clinical signs, we have only found a
significant correlation between fever and perforated hol-
low viscera, and between Murphy’s sign and acute chole-
cystitis. The sensitivity and specificity found with respect
to the psoas sign are very similar to those observed in
other series, around the 16 and 95%, respectively. These
percentages are somewhat lower in terms of Blumberg’s
or rebound sign that in our study are around 50 and 23%,
respectively (24).
The main indication for white blood count and differ-
ential is the discrimination between acute appendicitis
and nonspecific abdominal pain. Indeed, leukocytosis ac-
companies acute appendicitis in most cases, less in chole-
cystitis and about half of cases of obstruction, compared
with gastroenteritis by 43% and nonspecific abdominal
pain in 31% (25).
With regard to imaging tests, ultrasound scans provide
an accurate diagnosis for acute cholecystitis in 95 to 99%
of cases, and for appendicitis being lower, around 76%
(25).
The correlation among the various diagnostic tests and
laparoscopy is poor, as well as between latter and the
gold standard (pathological confirmation). Therefore, de-
spite being sensitive, it is not efficient in terms of speci-
ficity to rule out the pathology in question, thus facilitat-
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Appendicitis Cholecystitis Perforated
hollow viscera
Obstructed
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Fig. 2. Agreement and the Kappa index observed between the patho-
logical diagnosis and laparoscopy.
Concordancia observada e índice Kappa entre el diagnóstico AP y lapa-
roscopia.
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Fig. 3. Agreement and Kappa index observed between ultrasono-
graphy and laparoscopy.
Concordancia observada e índice kappa entre ecografía y laparoscopia.
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Appendicitis Cholecystitis Perforated
hollow viscera
Obstructed
intestine
▼
▼
▼
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Û
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Fig. 4. Agreement and Kappa index observed between pathological
diagnosis and laparotomy.
Concordancia observada e índice Kappa entre diagnóstico AP y laparo-
tomía.
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Madrid)
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ing the appearance of a considerable number of false neg-
atives. Laparoscopy may be a useful tool for diagnosis,
and possibly treatment of acute abdominal pain; although
its efficiency was somewhat low in our study, but not in
other series (26).
The standard reference used (pathology findings on
the surgical specimen) may only be verified in patients
undergoing surgery, which may possibly imply a se-
quence bias (or verification bias). A sequence bias is usu-
al when the reference pattern is an invasive technique,
and it is more likely to take place when the diagnostic test
is positive (an abdominal ultrasonogram suggesting ap-
pendicitis). The reliability of diagnostic tests is only as-
sessed for imaging techniques, and the same process is
not taken into account for physical examination (27).
CONCLUSIONS
1. Patient’s history and physical examination are of
limited accuracy when assessing acute abdominal pain.
2. An ultrasound scan presents a low diagnostic
agreement index in relation to appendicitis.
3. Laparoscopy may prove useful to diagnose, and
possibly treatment, acute abdominal pain despite a low
diagnostic efficiency.
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RESUMEN
Objetivo: determinar la importancia real que en sí tienen la
anamnesis, la exploración física y las diferentes pruebas comple-
mentarias en la valoración del dolor abdominal agudo.
Métodos: estudio observacional y retrospectivo en una pobla-
ción a estudio: Área V de Salud – Altiplano (Murcia). Enfermos
que consultan por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias.
Se realiza una revisión de las historias clínicas. Variables a estudio:
datos socio-demográficos, antecedentes personales de cirugía pre-
via, síntomas asociados, localización del dolor y tipo del mismo.
Las pruebas complementarias de imagen se etiquetaron como po-
sitivas, negativas y no concluyentes para el diagnóstico de presun-
ción y fueron a posteriori reevaluadas por un radiólogo externo
que desconocía el diagnóstico final del enfermo.
Resultados: el número de pacientes estudiados fue de 292,
cuya edad media estuvo en los 45,49 años. El 56,8% fueron mu-
jeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diagnósticos de
abdomen agudo podemos hablar de la apendicitis como principal
causa con un porcentaje cercano al 25%, seguido de la colecistitis
con un 10%. Encontramos una concordancia diagnóstica signifi-
cativa entre la localización del dolor en HCD y el diagnóstico de
colecistitis. Esta localización también resulta significativa en el
caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74%. En cuanto a
los signos clínicos sólo hemos encontrado una correlación signifi-
cativa entre la fiebre y la perforación de víscera hueca y entre el
signo de Murphy y la colecistitis. La sensibilidad y especificidad
encontradas con respecto al signo del psoas son muy similares a
las encontradas en otras series entorno al 16 y 95% respectiva-
mente; siendo algo menores con respecto al Blumberg o signo de
rebote que se sitúa en nuestro estudio entorno al 50 y 23%.
Conclusiones: a) la anamnesis y la exploración física tienen
una exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo; b) la
ecografía presenta con respecto a la apendicitis un índice de con-
cordancia diagnóstica bajo; y c) la laparoscopia puede resultar un
instrumento útil para el diagnóstico y posible tratamiento del dolor
abdominal agudo, aunque la eficiencia diagnóstica que determina-
ría su utilización sea baja.
Palabras clave: Urgencias. Dolor abdominal. Diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que
con más frecuencia acude el paciente a Urgencias, consti-
tuyendo cerca del 50% de los motivos de consulta en ser-
vicio de urgencias hospitalario. La mitad de estos dolores
abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnós-
tico (1).
El término abdomen agudo fue introducido en la litera-
tura médica por John B. Deaver como “cualquier afec-
ción aguda intraabdominal que necesita tratamiento qui-
rúrgico urgente”. En 1921, Sir Zachary Cope señaló la
importancia de realizar una anamnesis y un examen físi-
co cuidadoso. Las actitudes de espera frente a un posible
abdomen agudo sólo excepcionalmente están justifica-
das. No tomar decisiones en 8 ó 10 horas, señala Cope, es
poner en peligro la vida del enfermo. Una demora de
2 horas equivale de 2 semanas a 2 meses en la recupera-
ción del paciente. Además, en caso del abdomen agudo
basta con unas pocas técnicas estandarizadas para confir-
mar el diagnóstico clínico (2).
Podemos definir el abdomen agudo como la presencia
de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y
que tiene una evolución inferior a una semana. Se trata de
un dolor caracterizado por: a) ser originado y referido al
abdomen; b) agudo por su cronología e intensidad; c)
acompañado de alteraciones del tránsito intestinal; y d)
deterioro grave del estado general.
El dolor abdominal agudo supone el 10% de las con-
sultas en servicios de urgencias (3). Aunque son múlti-
ples las causas de dolor abdominal agudo, hay un grupo
de ellas que son más frecuentes y por tanto son en ellas
en las que hemos de pensar en primer lugar cuando valo-
ramos al paciente. En un análisis de 10.682 casos de do-
lor abdominal agudo seguidos por la Organización Mun-
dial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados
como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendici-
tis aguda y un 10% de colecistitis (4).
Las principales afecciones causantes de dolor abdo-
minal agudo y que precisan un tratamiento urgente se
pueden resumir en: apendicitis aguda, aneurisma de la
aorta abdominal, perforación de víscera hueca, obstruc-
ción intestinal con o sin estrangulación, isquemia intes-
tinal, colecistitis y colangitis aguda, rotura de embara-
Validez de las pruebas diagnósticas realizadas a pacientes con
dolor abdominal agudo en un servicio de urgencias hospitalario
J. A. Navarro Fernández, P. J. Tárraga López
1
, J. A. Rodríguez Montes
2
y M. A. López Cara
3
Servicio de Urgencias de Yecla, Murcia.
1
Centro de Salud de Albacete. Facultad de Medicina de Albacete.
2
Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma de Madrid.
3
Centro de Salud de Alcaraz. Albacete. Universidad
Autónoma de Madrid
07. OR 1437 NAVARRO:Maquetación 1 29/9/09 10:27 Página 615
zo ectópico, absceso intraabdominal, rotura hepática,
rotura de bazo y patología extraabdominal; aunque de-
pende de la edad y sexo del paciente (5) (Tabla I).
Analizado lo presente, el objetivo principal del presen-
te estudio es determinar la importancia real que en sí tie-
nen la anamnesis, la exploración física y las diferentes
pruebas complementarias en la valoración del dolor ab-
dominal agudo, así como objetivo secundario conocer el
porcentaje de enfermos con tratamiento analgésico du-
rante el proceso agudo (6) y el de pacientes que dados de
alta del servicio de urgencias consultan por el mismo mo-
tivo en los siguientes 10 días.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional y retrospectivo,
con una población de estudio localizada en el Área V
de Salud de Altiplano Yecla (Murcia), con unos crite-
rios de inclusión basado en enfermos que consultan por
dolor abdominal en el Servicio de Urgencias del hospi-
tal durante el periodo comprendido entre el 01/01/04 y
el 31/12/04, seleccionándose aleatoriamente una mues-
tra total de 300 pacientes, conformada en dos grupos
homogéneos, uno que pasó por servicio de urgencias
sin requerir ingreso y otro que ingresó en Servicio de
Cirugía General con diagnóstico de abdomen agudo no
traumático. Se excluyeron 8 pacientes debido a que no
se habían completado los estudios necesarios para lle-
gar a un diagnóstico, quedando una población final de
292 pacientes.
Las muestras se seleccionaron a partir de la base de da-
tos que recoge las altas hospitalarias y la del propio servi-
cio de urgencias, en la que se recoge el motivo de consul-
ta y el diagnóstico al alta del mismo. Realizamos una
revisión de las historias clínicas de estos enfermos, extra-
yendo datos sociodemográficos, antecedentes personales
de cirugía previa, síntomas asociados, localización del
dolor y tipo del mismo. Dentro del examen físico se tu-
vieron en cuenta la presencia o no de signos clínicos ge-
nerales (hipotensión/hipoperfusión, taquicardia y fiebre),
así como signos clínicos de la exploración abdominal: la
presencia o ausencia de distensión abdominal, masas pal-
pables, masas pulsátiles, así como diferentes signos de
irritación peritoneal (7).
Las pruebas complementarias de imagen se etiqueta-
ron como positivas, negativas y no concluyentes para el
diagnóstico de presunción y fueron a posteriori reevalua-
das por un radiólogo externo que desconocía el diagnósti-
co final del enfermo (8). El análisis de concordancia y de
eficiencia entre el diagnóstico clínico (historia
clínica/pruebas complementarias), y el diagnóstico lapa-
roscópico/laparotómico se realizó considerando como
criterio de verdad el hallazgo laparoscópico/laparotómico
y este a su vez refutando el diagnóstico anatomopatológi-
co (9).
Definiciones operacionales
En las fases del proceso diagnóstico intervienen la his-
toria clínica, la exploración física y la realización de
pruebas complementarias. Es evidente que una buena
prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos
en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condi-
ciones que deben ser exigidas a un test son (10):
—Validez: es el grado en que un test mide lo que se su-
pone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad
son medidas de su validez.
—Reproductividad: es la capacidad del test para ofre-
cer los mismos resultados cuando se repite su aplicación
en circunstancias similares.
—Seguridad: la seguridad viene determinada por el
valor predictivo de un resultado positivo o negativo.
Es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, acep-
tado por los pacientes, tenga los mínimos efectos adver-
sos posibles y sea económicamente soportable.
En este estudio se revisarán fundamentalmente los
conceptos que determinan la validez de un test (sensibili-
dad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos
positivos y negativos), usándose el índice Kappa (κ)
como índices de concordancia.
Para el tratamiento de los datos se utilizó en SPSS
11.0, facilitando la determinación de la frecuencia de las
variables a estudiar. Los análisis de los datos fueron eje-
cutados y calculados mediante el soporte informático de
CASPe (11). Se usó también para el cálculo de la concor-
dancia, valor Kappa y el resto de los índices de eficacia
diagnóstica, trabajándose con un nivel de confianza de
95% (α < 0,05) (12-18).
RESULTADOS
El número de pacientes estudiados fue de 292, cuya
edad media estuvo en los 45,49 años. El 56,8% fueron
mujeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diag-
nósticos de abdomen agudo podemos hablar de la apendi-
citis como principal causa con un porcentaje cercano al
25%, seguido de la colecistitis con un 10%. Se realizó la-
paroscopia en alrededor de un 45% de los enfermos, sien-
do este el procedimiento principal en casi tres cuartas
partes de los mismos. Hasta en 9% de estos enfermos fue-
ron diagnosticados tras diferentes pruebas diagnósticas,
incluyendo la laparoscopia de dolor abdominal inespecí-
fico (Fig. 1).
La localización del dolor en fosa iliaca derecha esta-
blece una pequeña relación con respecto a la apendici-
tis aguda, presentando una exactitud de 76,5%, siendo
el índice J de Jouden de 0,6 y la razón de verosimilitud
(CPP o LR+) de 5,98 con un IC al 95% (2,03-17,68).
Con respecto a la relación entre la localización del do-
lor en hipocondrio y la colecistitis esta presenta un in-
cremento amplio con LR+ de 26.14 con IC al 95%
(6,47-105).
616 J
. A. NAVARRO FERNÁNDEZ ET AL. R
EV ESP ENFERM DIG (
Madrid)
REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (9): 610-618
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No existe concordancia diagnóstica entre la fiebre y
apendicitis aguda, aunque sí se presenta esta, con respec-
to a perforación de víscera hueca LR+ de 5,7 con IC 95%
(1,8-48,9).
La presencia de signos de irritación peritoneal no se
correlaciona con la presencia de apendicitis, todos los re-
sultados analizados llevan a una LR+ cercana a uno, o
que incluyen el mismo con IC 95%; sí existe por el con-
trario una relación importante entre la presencia de signo
de Murphy y colecistitis aguda con una LR+ de 21,50 con
IC 95% (1,99-273,73).
Con respecto a determinaciones analíticas, la relación
de leucocitosis y apendicitis es pequeña, el LR+ se sitúa
en 2,10 con IC 95% (1,27-3,50).
Si nos centramos en pruebas de imagen, la radiología
simple de abdomen presenta una relación moderada con
la perforación de víscera hueca situándose el LR+ en 5,17
con IC 95% (1,71-15,58) y la isquemia intestinal LR+
10,83 con IC 95% (5,05-23,33), por otro lado la radiolo-
gía de abdomen en bipedestación presenta una relación
moderada con la perforación de víscera hueca situándose
en LR+ 6,20 con IC 95% (1,48-25,96). La ecografía ab-
dominal presenta un relación significativa con respecto a
la colecistitis con LR+ 4,69 IC 95% (2,90-7,60). Ni la
ecografía ni el TAC presentan concordancia diagnóstica
con el resto de patologías (Tabla I).
Con respecto a la determinación de la concordancia
diagnóstica entre las diferentes pruebas tenemos que se-
ñalar que la concordancia observada y el índice de Kappa
entre las diferentes pruebas diagnósticas muestran un
grado de correlación discreto que difiere mucho de la
unidad (Figs. 2, 3 y 4).
La correlación obtenida entre los diferentes pruebas
diagnósticas y la laparoscopia es deficiente, así como esta
con respecto al gold estándar (confirmación AP), hacién-
dola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especifici-
dad para descartar la patología en cuestión, facilitando la
aparición de falsos negativos en cantidad considerable.
El índice Kappa para la variabilidad interobservador
en la valoración diagnóstica de pruebas de imagen se si-
túo en 0,7, lo que traduce una buena correlación diagnós-
tica.
Sólo en el 6,3% de los enfermos que consultaron en el
servicio de urgencias se realizó tacto rectal para orientar
el diagnóstico, presentando una buena correlación diag-
nóstica en más del 50% de estos pacientes a los que se les
practicó.
El porcentaje de enfermos que dados de alta del servi-
cio de urgencias consultaron por el mismo motivo en los
siguientes 10 días se situó en torno al 2,4%, no presenta-
do ninguno de ellos modificación alguna en la historia
clínica ni en el diagnóstico al alta.
DISCUSIÓN
Las principales causas de dolor abdominal agudo en-
contradas fueron, la apendicitis aguda, el dolor abdomi-
nal inespecífico y las enfermedades del tracto biliar. La
enfermedad del tracto biliar es descrita como la principal
causa en la literatura revisada (13); así mismo se describe
al dolor abdominal inespecífico o de origen indetermina-
do como uno de los diagnósticos finales más comunes
(14), como ocurre en nuestro estudio. Sin embargo, en
cuanto a la distribución etiológica se encuentran diferen-
cias frente a enfermedad diverticular, dolor abdominal
inespecífico, apendicitis, neoplasias y obstrucción intesti-
nal que en la literatura tienen una presentación mucho
más frecuente que la encontrada en el presente (19).
V
ol. 101. N.° 9, 2009 VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS A PACIENTES CON DOLOR
617
ABDOMINAL AGUDO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (9): 610-618
Tabla I
Localización Localización Apendicitis Obstrucción- Eco-colecistitis Colecistitis-
FID-apendicitis HCD-colecistitis leucos Rx abdomen Murphy
aguda
Sensibilidad 69,04% 85,71% 81,0% 50,0% 100,0% 50,0%
55,06 a 83,02% 66,7 a 90,0% 18,8 a 81,2% 64,6 a 100,0% 9,5 a 90,5%
Especificidad 88,46% 96,72% 61,5% 90,3% 78,7% 97,7%
76,18 a 100,74% 92,25 a 101,19% 42,5 a 77,6% 80,5 a 95,5% 66,9 a 87,1% 87,9 a 99,6%
Valor predictivo positivo 90,62% 75,0% 77,3% 33,3% 35,0% 50,0%
80,52 a 100,72% 44,99 a 105,00% 63,0 a 87,2% 86,1 a 19,5% 18,1 a 56,7% 9,5 a 90,5%
Valor predictivo negativo 63,88% 98,33% 66,7% 94,9% 100,0% 97,7%
48,19 a 79,57% 95,09 a 101,57% 46,7 a 82,0% 86,1 a 19,5% 92,6 a 100,0% 87,9 a 99,6%
Consciente de probabilidad
positivo (CP+) 5,98 26,14 2,10 5,17 4,69 21,50
2,02 a 17,68 6,47 a 105,60 1,27 a 3,50 1,71 a 15,58 2,90 a 7,60 1,99 a 232,73
Consciente de probabilidad
negativo (CP-) 0,34 0,14 0,31 0,55 0,51
0,21 a 0,56 0,02 a 0,90 0,16 a 0,60 0,24 a 1,27 0,13 a 2,08
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618 J
. A. NAVARRO FERNÁNDEZ ET AL. R
EV ESP ENFERM DIG (
Madrid)
REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (9): 610-618
Encontramos una concordancia diagnóstica significati-
va entre la localización del dolor en HCD y el diagnósti-
co de colecistitis, sin embargo en la literatura revisada
sólo en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita
al hipocondrio derecho. Esta localización también resulta
significativa en el caso de la apendicitis aguda, en esta,
hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la
fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgen-
cias (20,21).
En cuanto a la correlación con otros síntomas no he-
mos encontrado diferencias significativas; en una larga
serie el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y
obstrucción intestinal refieren dolor seguido de vómitos
en contraste con un 20 y 24% con dolor abdominal no fi-
liado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos
también apoyan este hecho, así, fiebre y los vómitos son
más frecuentes con apendicitis aguda que en las otras
causas de abdomen agudo (22,23).
Con respecto a los signos clínicos sólo hemos encon-
trado una correlación significativa entre la fiebre y la per-
foración de víscera hueca y entre el signo de Murphy y la
colecistitis. La sensibilidad y especificidad encontradas
con respecto al signo del psoas son muy similares a las
encontradas en otras series en torno al 16 y 95% respecti-
vamente; siendo algo menores con respecto al Blumberg
o signo de rebote que se sitúa en nuestro estudio entorno
al 50 y 23% (24).
La principal indicación del recuento y fórmula leuco-
citaria es la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor
abdominal inespecífico. En este sentido, la leucocitosis
acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los ca-
sos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la
mitad de casos de obstrucción, frente a gastroenteritis en
un 43% y dolor abdominal inespecífico en un 31% (25).
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía tiene
con respecto a la colecistitis aguda una exactitud diag-
nóstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor en-
torno a 76% (25).
La correlación obtenida entre las diferentes pruebas
diagnósticas y la laparoscopia es deficiente, así como esta
con respecto al gold estándar (confirmación AP), hacién-
dola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especifici-
dad para descartar la patología en cuestión, facilitando la
aparición de falsos negativos en cantidad considerable.
La laparoscopia puede resultar un instrumento útil para el
diagnóstico y posible tratamiento del dolor abdominal
agudo, aunque la eficiencia en nuestro estudio es baja, no
así en otras series (26).
El patrón de referencia utilizado (hallazgo anatomopa-
tológico de la pieza quirúrgica) sólo puede comprobarse
en los pacientes intervenidos, lo que implica un posible
sesgo de secuencia (o verification bias). El sesgo de se-
cuencia es habitual cuando el patrón de referencia es una
técnica invasiva y tiene más probabilidad de llevarse a
cabo cuando la prueba diagnóstica es positiva (ecografía
abdominal indicativa de apendicitis). Se ha valorado la
fiabilidad de las pruebas diagnósticas sólo en las de ima-
gen, sin haber tenido en cuenta el mismo proceso en la
exploración física (27).
CONCLUSIONES
1. La anamnesis y la exploración física tienen una
exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo.
2. La ecografía presenta con respecto a la apendicitis
un índice de concordancia diagnóstica bajo.
3. La laparoscopia puede resultar un instrumento útil
para el diagnóstico y posible tratamiento del dolor abdo-
minal agudo, aunque la eficiencia diagnóstica que deter-
minaría su utilización sea baja.
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