Litotripsia extracorpórea por ondas de choque en niños. A propósito de un caso complicado

Abstract

La litotripsia extracorpórea es un procedimiento eficaz en el tratamiento de litiasis renal y ureteral. En pediatría ha adquirido gran acep- tación por la facilidad del procedimiento, mayor disponibilidad de litotriptores y acortamiento de la estancia hospitalaria. Sin embargo, las complicaciones que puede desarrollar el paciente pediátrico pueden variar desde las sintomáticas (dolor) hasta las que comprometen la función renal. Presentamos el caso de una adolescente de 15 años de edad con litiasis renal bilateral que fue sometida a una sesión de litotripsia extracorpórea. Esta intervención causó un hematoma renal izquierdo, que se visualizó con ultrasonido y tomografía computada renal. Se trató en forma conservadora y el hematoma desapareció 13 semanas después. Cuatro semanas después la paciente desarrolló hipertensión arterial sistémica; hubo disminución de la tasa de filtración glomerular en el riñón ipsilateral que cedieron posteriormente. La litotripsia extracorpórea en pediatría es eficaz para el tratamiento de litiasis renal y ureteral. Es un procedimiento sencillo y rápido. El desarrollo de un hematoma renal es una complicación infrecuente, menor al 1%. La monitorización y el seguimiento clínico del paciente permiten identificarla y tratarla oportunamente.

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Acta Pediátrica de México Volumen 31, Núm. 3, mayo-junio, 2010
Acta Pediatr Mex 2010;31(3):95-101
Artículo original
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque en niños. A propósito de
un caso complicado
Dr. Rafael Alvarado-García,* Dr. Alejandro Xicoténcatl Mundo-Alegría **
* Servicio de Urología Pediátrica
** Servicio de Cirugía Pediátrica
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
Correspondencia: Dr. Rafael Alvarado-García. CMN 20 de No-
viembre, ISSSTE. Félix Cuevas No. 540. Col. del Valle. México
3100 D.F.
Recibido: junio, 2009. Aceptado: febrero, 2010.
Este artículo debe citarse como: Alvarado-García R, Mundo-Alegría
AX. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque en niños. A propó-
sito de un caso complicado. Acta Pediatr Mex 2010;31(3):95-101.
www.nietoeditores.com.mx
RESUMEN
La litotripsia extracorpórea es un procedimiento eficaz en el tratamiento de litiasis renal y ureteral. En pediatría ha adquirido gran acep-
tación por la facilidad del procedimiento, mayor disponibilidad de litotriptores y acortamiento de la estancia hospitalaria. Sin embargo, las
complicaciones que puede desarrollar el paciente pediátrico pueden variar desde las sintomáticas (dolor) hasta las que comprometen la
función renal. Presentamos el caso de una adolescente de 15 años de edad con litiasis renal bilateral que fue sometida a una sesión de
litotripsia extracorpórea. Esta intervención causó un hematoma renal izquierdo, que se visualizó con ultrasonido y tomografía computada
renal. Se trató en forma conservadora y el hematoma desapareció 13 semanas después. Cuatro semanas después la paciente desarrolló
hipertensión arterial sistémica; hubo disminución de la tasa de filtración glomerular en el riñón ipsilateral que cedieron posteriormente.
La litotripsia extracorpórea en pediatría es eficaz para el tratamiento de litiasis renal y ureteral. Es un procedimiento sencillo y rápido. El
desarrollo de un hematoma renal es una complicación infrecuente, menor al 1%. La monitorización y el seguimiento clínico del paciente
permiten identificarla y tratarla oportunamente.
Palabras clave: Litotripsia, litiasis, hematoma renal, hipertensión arterial.
ABSTRACT
Extracorporeal shock wave lithotripsy is an effective procedure for the treatment of renal and ureteral lithiasis. In pediatrics has become
widely accepted by the facility of the procedure, availability of lithotripters and faster discharge from hospital. However, complications in
pediatric patients can vary from symptomatic (pain) to a compromise renal function. We present a case of a 15 year old female adoles-
cent with bilateral renal lithiasis which underwent for extracorporeal shock wave lithotripsy session which was complicated by a left renal
hematoma, confirmed by renal ultrasonography and computerized tomography scan. Conservative management was established and the
hematoma became stabilized. The patient developed hypertension and glomerular filtration rate was decreased on the ipsilateral kidney
four weeks after the procedure which had spontaneous resolution. Pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy is an effective procedure
for the treatment of renal and ureteral calculi; its advantages are easiness, speed and accessibility. A renal hematoma as a complication
occurs in less than 1%. Patient monitoring and follow-up identified timely this complication.
Key words: Lithotripsy, lithiasis, renal hematoma, hypertension.
D
esde 1980 Chaussy y colaboradores
1
, reali-
zaron la primera litotripsia extracorpórea en
Alemania. La extracción de cálculos mediante
cirugía abierta ha disminuido considerable-
mente. En la actualidad la litotripsia extracorpórea y la
endourología son el tratamiento de primera elección para la
litiasis renal. El primer informe del uso de litotripsia extra-
corpórea en niños lo realizaron Newman y colaboradores
en 1986
2
. En los años noventa del siglo XX aparecieron
numerosas publicaciones acerca de la efectividad y segu-
ridad a corto y largo plazo del tratamiento de la litiasis
renal en niños.
Aunque es un procedimiento no invasivo, no es inocuo,
por lo que hace necesario conocer las complicaciones
inmediatas, mediatas y tardías. Anteriormente se reco-
mendaba proteger el pulmón para evitar el trauma a ese
órgano
3-5
. En la actualidad se recomienda la protección
durante la litotropsia de cálculos ureterales bajos en niñas,
para evitar el daño a los ovarios
3,6
.

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Alvarado-García R, Mundo-Alegría AX
El desarrollo de hematoma renal como complicación
del uso de litotripsia extracorpórea no es frecuente; es
menor al 1%
5
. Presentamos el caso de una adolescente
con litiasis renal sometida a una sesión de litotripsia ex-
tracorpórea por ondas de choque (LEOCH), con litotriptor
electromagnético quien desarrolló un hematoma renal.
Comentamos generalidades de la litotripsia, su aplicación
en niños y sus complicaciones.
CASO CLÍNICO
Adolescente femenina de 15 años de edad, originaria de
Jalapa, Veracruz. Había antecedentes heredofamiliares de
litiasis renal en la madre y en la abuela materna. Tuvo
infección de vías urinarias en dos ocasiones, acompañado
de dolor abdominal de tipo cólico a nivel de ambos flan-
cos, irradiado a región lumbar de predominio izquierdo
que cedió temporalmente con analgésico y antibiótico
(ketorolaco y trimetroprim con sulfametoxazol por 15
días). Posteriormente tuvo dos cuadros similares con
intervalo de dos meses; en el último evento tuvo vó-
mito de contenido gástrico. Exploración física. Peso y
talla adecuados para la edad (porcentila 50), Giordano
izquierdo positivo, dolor a la palpación media en fosa
iliaca e hipocondrio izquierdo, peristaltismo disminuido
sin órganomegalias aparentes.
Laboratorio: Biometría hemática: hemoglobina: 12.7
g/L; hematócrito: 37%; leucocitos: 6,500 cel/mm
3
; neu-
trófilos, 65%; linfocitos, 32%; monocitos, 2%; TP: 12.9
(92%), TPT 30.4. Na, 133; Cl, 110; K, 4.5; creatinina
sérica, 0.72 mg/dL.
En la radiografía de abdomen se identificaron imágenes
radiopacas de bordes irregulares, dentro de ambas siluetas
renales. El ultrasonido renal reveló datos de hidronefrosis
bilateral leve e imágenes hiperecoicas en ambas pelvis
renales que proyectan sombra acústica, sugestivas de
litiasis renal bilateral, la izquierda con diámetro de 7 mm
x 5 mm y la derecha de 5 mm x 4 mm. La pielografía
ascendente mostró adecuado paso del medio de contraste
a ambos ureteros y defectos de llenado a nivel de ambas
pelvis renales, datos que corroboraron una litiasis renal
bilateral. Gammagrama renal con ácido dietilentriamino-
pentaacético (DTPA por sus siglas en inglés), adecuada
función renal bilateral. Se le dio tratamiento con analgé-
sicos y antimicrobianos por 15 días y se programó para
litotripsia extracorpórea.
Mediante fluoroscopia se identificó un cálculo en el riñón
izquierdo a nivel del cáliz renal, de unos 20 mm de diáme-
tro. Bajo analgesia y sedación se realizó LEOCH mediante
litotriptor electrohidráulico. Se aplicó un kilovoltaje de 14
a 18 con un total de 3000 disparos con lo que se fragmentó
el cálculo. Dos horas después la paciente desarrolló dolor
progresivo en la región lumbar izquierda, persistente aún
con tratamiento analgésico, hematuria macroscópica pro-
gresiva y vómito de contenido gástrico en cuatro ocasiones.
Exploración física: Temperatura 37ºC, frecuencia cardiaca
90/min, tensión arterial 130/100 mm/Hg; palidez de tegu-
mentos, mucosa oral ligeramente seca. Se corroboró dolor
abdominal en cuadrante inferior derecho a la palpación
media y profunda; no había ruidos peristálticos. Biometría
hemática postlitotripsia: Hemoglobina: 8.7 g/L; hemató-
crito, 30%; leucocitos, 13,200 cel/mm
3
; neutrófilos, 75%;
linfocitos, 22%. Plaquetas, 135 mil. Otro ultrasonido renal
mostró una imagen hiperecoica fuera del parénquima renal
izquierdo de 8 x 8 cm en sus diámetros mayores, escaso
líquido libre perirrenal izquierdo sin deformación de la
pelvis renal ni los cálices renales. Una tomografía axial
computada simple mostró un hematoma subcapsular de 5.5
x 9.2 cm que comprimía en forma importante el parénqui-
ma renal izquierdo (Figura 1). Se le trató mediante ayuno,
soluciones parenterales, transfusión de concentrado eritro-
citario (20 mililitros por kilogramo, dosis total), analgésico,
antiespasmódico intravenoso y reposo absoluto. Evolucionó
favorablemente. A las 24 horas se inició la alimentación
por vía oral. El dolor abdominal disminuyó y la hematuria
remitió al cuarto día con corrección de la anemia aguda en
la biometría hemática. Un ultrasonido renal de control al
mes mostró un hematoma residual del riñón izquierdo de
Figura 1. Tomografía abdominal con contraste y hematoma renal
(flecha).

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Litotripsia extracorpórea por ondas de choque en niños
69 x 26 mm, con volumen aproximado de 35 cc; un cálculo
residual de 3 x 7 mm, el cual remitió a los tres meses y que
se vio en los ultrasonidos de control.
La paciente tuvo hipertensión arterial asintomática
por unas ocho semanas después de la litotripsia. No hubo
que administrar medicamentos; la tensión arterial se nor-
malizó a las doce semanas. El último gammagrama renal
con MAG-3 y diurético mostró adecuada función renal
bilateral. Se descartaron causas metabólicas, anatómicas
e infecciosas que pudieran generar litiasis renal en esta
paciente, por lo que se consideró de índole idiopático. Se
vigila a la paciente por consulta externa trimestralmente
y se valora la función renal con gammagrama renal y
ultrasonido renal cada seis meses.
DISCUSIÓN
La frecuencia de litiasis renal en nuestro país es mayor
a lo señalado en la literatura internacional. Esto se debe
a la dureza del agua para consumo humano en algunas
regiones de México (≥ 400 partículas por mililitro) y por
los antecedentes heredofamiliares de litiasis renal
7
, siendo
positivo por línea materna en el presente caso.
En los EE.UU. la prevalencia de litiasis renal en niños
varía de 1 en 1,000 a 1 en 7,600 admisiones hospitalarias,
dependiendo del área geográfica
8
, con una frecuencia de
3 al 5%
9
. El 20% de los casos de litiasis ureteral en niños
es de escolares y lactantes. Predomina el sexo masculino
con una relación de 1:4
10
.
La litotripsia extracorpórea de ondas de choque (LEOCH)
es eficaz en el tratamiento de la litiasis pieloureteral. Su
empleo reduce los costos, el tiempo de hospitalización y el
riesgo quirúrgico; es de fácil realización y no requiere anes-
tesia general en la mayoría de los casos. La disponibilidad de
los equipos se ha incrementado desde que se usó el primer
litotriptor en México en 1987
7
. Actualmente se dispone
de este recurso en los hospitales de tercer nivel (privados
y de población abierta), pero los hospitales pediátricos de
referencia e investigación carecen de éstos.
Se usa la LEOCH a partir de la etapa de lactante mayor
y sus ventajas en el niño consisten en mayor eficacia en
la desintegración de los cálculos, mayor aclaramiento de
fragmentos residuales, movilización temprana del paciente
y menor número de sesiones de LEOCH debido a que los
cálculos tienen menos tiempo de haberse formado
9
. Es
mayor la recurrencia en la formación de cálculos en niños
en comparación con los adultos (44% niños vs 8 a 10%
adultos); sin embargo, la etiología compleja en este grupo
(alteraciones metabólicas, malformaciones anatómicas e
infecciones recurrentes), permite que la transmisión de
las ondas de choque se facilite por el mayor contenido de
agua en los tejidos del niño, por la menor resistencia al
paso de la onda
5,9,11
.
Cuando la onda de choque llega a un cálculo, encuentra
una resistencia elevada, por lo que parte de la onda se
refleja, parte es absorbida y parte se transmite. El choque
entre zonas de distinta impedancia acústica produce en
la zona anterior del cálculo una fuerza de compresión
y en la zona posterior se produce una fuerza de tensión
con un rebote parcial de la onda inicial; la onda reflejada
se superpone a la siguiente con un efecto de suma que
aumenta sustancialmente las presiones en el interior del
cálculo. Esta onda reflejada se denomina onda de tracción,
la cual, al oponerse a la onda de presión provoca la fisura
o fragmentación del cálculo
12
. A este mecanismo y a las
propiedades acústicas entre los cristales y la matriz se ha
atribuido a la ruptura en forma de fragmentos esféricos
(sparring) de la parte posterior del cálculo y a la separa-
ción en capas de cebolla en el interior del mismo
4
. Por el
contrario, en la parte anterior del cálculo se produce una
erosión por cavitación: al originar distintos gradientes
de presión, se forman burbujas de vapor de agua, que se
expanden rápidamente y posteriormente se colapsan sú-
bitamente y liberan ondas de choque de alta presión que
explotan sobre la superficie
13
. (Figura 2)
Los cálculos de oxalato cálcico y cistina, tienen mayor
impedancia acústica y son los más resistentes a la frag-
Figura 2. Cavitación. Cuando un líquido fluye a través de una re-
gión donde la presión es menor que su presión de vapor, el líquido
hierve y forma burbujas de vapor. Estas burbujas son transportadas
por el líquido hasta llegar a una región de mayor presión, donde
el vapor regresa al estado líquido de manera súbita con implosión
brusca de las burbujas, provocando daño en la pared de estruc-
turas cercanas.

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Alvarado-García R, Mundo-Alegría AX
mentación por esta técnica pues la energía que se refleja
es mayor; los cálculos de estruvita y de fosfato cálcico
apatita, que dejan pasar mejor la onda de choque y los más
frecuentes en pediatría, se fragmentan más fácilmente
12
.
Existen diversos generadores de ondas de choque. El
litotriptor piezoeléctrico es el ideal en pediatría ya que
la onda de choque es de 2 a 3 mm y es suficientemente
intensa para fragmentar los cálculos. Se recomiendan 1000
a 2000 disparos con un kilovoltaje de 12 a 14. Principales
características de los litotriptores:
A) Litotriptor electrohidráulico (Figura 3). De
primera generación, de la empresa Dornier, primer apa-
rato de aplicación clínica (HM3). La onda de choque se
genera por la acción de un electrodo que produce una
intensa descarga eléctrica en un medio líquido (agua)
y crea ondas por la vaporización que causa, y que se
reflejan de forma divergente en una semielipse metálica
(reflector de onda); esto permite reorientarlas a la zona
del cálculo (lito)
13
. Tiene alta capacidad de desintegra-
ción pero causa mucho dolor por lo cual es necesario
anestesiar al paciente
5
.
Figura 3. Litotriptor electrohidráulico (primera generación).
Figura 4. Litotriptor piezoeléctrico (segunda generación).
B) Litotriptor piezoeléctrico (Figura 4). De segunda
generación, utiliza la energía piezoeléctrica y produce una
onda de choque al pasar una corriente eléctrica por unas
bandejas semiesféricas cubiertas de cristales piezoeléctricos
cerámicos alineados, que induce presión elevada en un pe-
queño punto focal. La onda causa poco dolor y es suficiente
para fragmentar cálculos. Sólo requiere analgesia y su punto
focal de impacto es de 1 a 2 mm, lo que lo hace ideal para su
uso en pediatría. Su desventaja es que la fuente de energía
tiene gran diámetro y en ocasiones son necesarias varias
sesiones para fragmentar de cálculos en adultos
5
.
C) Litotriptor electromagnético. (Figura 5). De tercera
generación. Su acción se basa en el desplazamiento retrógra-
do de una membrana metálica colocada dentro de un tubo
donde una bobina plana genera una corriente magnética
al ser excitada por una descarga eléctrica. La membrana
metálica está cargada eléctricamente del mismo signo que
la bobina; al pasar la corriente magnética, se desplaza con
un movimiento brusco de repulsión, lo que genera presión
suficiente para formar la onda de choque. La focalización
se hace por lentes acústicas o reflector parabólico metálico
1,4
. La onda de choque es constante y la energía es dirigida
a un pequeño punto focal con alta energía
5
.
Las ondas de choque se transmiten desde el punto de
origen hasta el cuerpo por un medio líquido o semilíquido
de baja impedancia acústica a fin de que la pérdida de ener-
gía sea la menor posible. Inicialmente este medio era un
recipiente con agua donde se sumergía al paciente (HM3).
En las nuevas máquinas se ha sustituido por cabezales
llenos de agua y cubiertos por gel transmisor acústico que
se sitúan en la zona a tratar.

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Litotripsia extracorpórea por ondas de choque en niños
Complicaciones
La LEOCH no es inocua; el empleo de ondas de choque
no tiene efectos indeseables agudos o crónicos. Numerosas
publicaciones afirman que la litotripsia extracorpórea no
causa problema sobre el organismo; sin embargo, produce
complicaciones hasta en 18% de los pacientes, algunas
inmediatas como dolor cólico, síndrome neurovegetativo,
fiebre, hematuria, urosepsis, dolor abdominal inespecífico,
obstrucción ureteral, hematoma subcapsular, perirrenal e
intrarrenal. Las complicaciones tardías son hipertensión
arterial sistémica, fibrosis perirrenal y daño de la función
renal
14,15
(Cuadro 1).
Figura 5. Litotriptor electromagnético (tercera generación).
Cuadro 1. Complicaciones de la litotripsia extracorpórea
Complicaciones Shouman 2009
12
Grippo2002
8
Arrabal 2000
21
Hematuria macroscópica 100% 100% 100%
Cólico renal 8.1% 8.7% 28%
Fiebre 2.1% 2.4%
IVU 4.7% 6.5% 1.1%
Dolor abdominal 0.1%
Hematoma renal 0.1% 0.4% 0.4%
Atrofia renal 0.19% 0.4%
La formación de un hematoma provocado por la litotrip-
sia es una complicación infrecuente (<1%). Su localización
habitual es subcapsular como en nuestra paciente; ocasio-
nalmente puede ser perirrenal. En niños los principales
factores que predisponen a las complicaciones son: tipo de
litotriptor; el uso de energía demasiado elevada; número
excesivo de ondas de choque en cada sesión; intervalo
insuficiente entre las sesiones de litotripsia, que debe ser
entre 36 y 48 horas.
La onda de presión negativa es la causa del daño tisular
y de los hematomas renales; la lesión se explica por el
fenómeno de cavitación, que ocurre por la imposibilidad
de la mayoría de los fluidos de soportar grandes presiones
negativas, lo que afecta sobre todo a los pequeños vasos
venosos del parénquima
16
. En nuestra paciente el tipo de
litotriptor, la intensidad de la onda y el número de golpes
pudieron haber causado el hematoma renal; se descartaron
coagulopatías, uso de fármacos, alteraciones anatómicas
o infección asociada.
El hematoma causa dolor lumbar persistente, vómito e
irritabilidad; que no se debe al cólico por la expulsión de
fragmentos litiásicos. La persistencia de sintomatología
urinaria (disuria, pujo, tenesmo vesical, etc.) después de
una LEOCH requiere hospitalizar y monitorizar al pacien-
te; hacer un ultrasonido renal para descartar otro tipo de
complicaciones, como se hizo en nuestra paciente. Los
síntomas vegetativos (piel fría, mareos, sudación, etc.),
hematuria macroscópica e inestabilidad hemodinámica
con descenso brusco de hemoglobina/hematócrito también
deben hacer pensar en esta complicación
17
.
Después de la litotripsia, el hematoma renal se diag-
nostica por ultrasonido en 0.6% de los pacientes; con la
tomografía la frecuencia se eleva hasta en 25%
18
.

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La mayoría de los hematomas son pequeños y remiten
espontáneamente, por lo cual el uso de la TAC se reserva
para los casos con sintomatología persistente.
La lesión que causan las ondas de choque es semejante
a las de un traumatismo renal externo: edema intersticial,
ruptura de la vía urinaria (pelvis, uretero, etc.) y sangrado
parenquimatoso hasta en 63% de los casos
19
. Los grandes
hematomas renales y perirrenales causados por la LEOCH,
son una complicación inmediata y potencialmente grave
20
. El tratamiento de un hematoma subcapsular general-
mente es conservador: analgésicos, control estrecho de
creatinina sérica y hematócrito en serie. Si este tratamiento
no es suficiente y el paciente no se estabiliza, se recurre
a la cirugía abierta
1,13,18
. La experiencia muestra que la
posibilidad de perder un riñón cuando se hace necesario
operar es elevada. Otra opción es efectuar un drenaje
clásico con cirugía abierta a través de una lumbotomía o
por laparoscopia
21
. Se ha descrito también la colocación
de drenaje percutáneo
21
.
Existe controversia sobre el drenaje del hematoma en
los casos que se mantienen estables; por un lado se dice que
mejora la evolución y disminuyen los riesgos de secuelas
como hipertensión arterial. Por otro lado, en algunos casos
el hematoma puede dificultar la expulsión de fragmentos
litiásicos (por compresión y distorsión de la vía urinaria);
al drenar el hematoma se ha observado la expulsión de
fragmentos algunas horas después. Sin embargo, no hay
suficientes estudios para aseverar esto
20
. Después de
un episodio agudo de hematoma subscapular renal, con
cálculos residuales, se debe aplicar una nueva sesión de
LEOCH, después de un periodo de espera al menos de tres
semanas posterior al cuadro agudo
13,18
.
En nuestra opinión es recomendable el uso de litotrip-
tor piezoeléctrico, en niños ya que tienen un punto focal
de impacto de 1 a 2 mm, la intensidad de las ondas de
choque es menor y hay buen resultado sobre los litos más
frecuentes en esta población.
El litotriptor electromagnético tiene puntos focales
menores y mayor intensidad de la onda de choque, lo
que eleva el riesgo de daño a la vasculatura renal. El
inconveniente de los litotriptores de primera generación
(hidroeléctricos) es que tienen áreas de impacto mucho
mayores.
Si la función renal no se afecta el pronóstico de los
pacientes es bueno, pero requiere un adecuado seguimiento
clínico y por estudios de imagen, principalmente el ultra-
sonográfico. La valoración nefrológica es imperativa para
descartar alteraciones metabólicas que causen la formación
de cálculos.
CONCLUSIONES
La litotripsia extracorpórea es un procedimiento eficaz
en el tratamiento de la litiasis renal. La cirugía abierta
debe ser una última opción. El riesgo de formación de
hematomas post LEOCH es bajo. La monitorización del
paciente y el uso del ultrasonido en caso de persistir con
sintomatología postlitotripsia están indicados para des-
cartar lesiones graves. Cuando hay litos residuales con o
sin complicaciones graves como hematomas, se realizan
dos sesiones más de LEOCH para la fragmentación de
los cálculos. Cuando persiste el cuadro existen nuevas
técnicas como el uso de láser de Holmio, pielolitotripsia
percutánea y endoscópica.
Es recomendable el seguimiento estrecho a largo plazo
de pacientes con litiasis renal y el estudio metabólico,
anatómico-funcional de la vía urinaria es obligatorio
para comprender el origen y desarrollo en la formación
de litos.
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