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Non-odontogene Zahnschmerzen –
wenn der Zahnschmerz nicht von
den Zähnen kommt
Einführung
Mitunter klagen Patienten über Schmerzen im Zahn-, Kiefer-
und Gesichtsbereich, für die sich aus zahnärztlicher Sicht
keine Erklärung findet. In ihrer Not suchen sie oft den
nächsten Therapeuten auf, der häufig auch keine eindeu-
tige Diagnose stellen kann. In manchen Fällen kommt es
sogar zu unnötigen Eingriffen wie Wurzelfüllungen, Extrak-
tionen oder anderen invasiven Eingriffen. Die Beschwerden
der Patienten lindern können diese Eingriffe jedoch nicht.
Im Gegenteil: Manchmal verschlimmern sie die Situation
sogar.[1,2]
Im Folgenden wird auf einige Arten von unklaren Zahn-
schmerzen eingegangen sowie auf die Gruppe der Odontal-
gien, die ihren Ursprung nicht im Zahnbereich haben.[3, 4]
Wie erlebt der Patient den Schmerz?
Die als „Zahnschmerzen“ beschriebenen Schmerzen anderer
Ursache können von den Patienten auf verschiedenste Art
und Weise erlebt werden. Manche Patienten sprechen von
leichten, brennenden Schmerzen. Andere beschreiben sie
als klopfend, scharf oder blitzartig. Die beschriebenen Be-
schwerden können dauerhaft auftreten oder nur zeitweise
zu spüren sein. Die Betroffenen lokalisieren sie in den
Zähnen, im Zahnfleisch oder im Kieferknochen. Es kann
auch sein, dass der Schmerz von einem Zahn zum anderen
oder von einer Mundseite zur anderen wandert.
Häufig halten die Schmerzen über Wochen an. Manche
Patienten sind jahrelang davon betroffen. Wegen der
Ähnlichkeit der Beschwerden mit normalen Zahnschmerzen
durchlaufen die Patienten vielfach Behandlungen an
verschiedenen Zähnen, bevor die richtige Diagnose gestellt
wird. Aus diesem Grund ist es wichtig, in unklaren Fällen
möglichst vorsichtig und besonnen vorzugehen, bis
eindeutige Ursachen erkannt und die Symptome gezielt
behandelt werden können.
Odontalgien durch Infraktion
Ein feiner Riss in Schmelz und Dentin oder eine unvollstän-
dige Zahnfraktur sind mögliche Ursachen für intermittierende
Zahnschmerzen (Abb.1). [5] Diese Infraktion kann durch
umfangreiche plastische Füllungen oder starken Bruxismus
begünstigt werden und zieht sich manchmal bis in die
Pulpa. Dass der Spalt kaum sichtbar ist, macht die Diagnose
schwierig.
Mit Hilfe einer Lupe, eines Mikroskops oder einer Kamera
zeigt sich der angefärbte Riss in der Vergrößerung. Der Beiß-/
Klopf-Test auf den Zahnhöckern ist ein weiteres Verfahren,
um Zahnrisse aufzuspüren und die Diagnose Infraktion
eindeutig zu stellen. Ist der Riss nicht durchgängig und tre-
ten die Schmerzen nur selten auf, kann eine Überkappung
mit einer Teil- oder Vollkrone den Prozess stoppen und die
Beschwerden beseitigen. Verläuft der Riss zu weit in die
Abb. 1: Eine Infraktion löst häufig unklare Beschwerden der
Pulpa aus (1). Das parodontale Ligament kann sich durch
übermäßige Belastungen, z.B. in Folge von Bruxismus,
entzünden und Schmerzausstrahlungen verursachen (2).
© Fotos: Kares; Aleksandar Todorovic/Fotolia.com
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Pulpa hinein oder hat sich das Gewebe bereits entzündet,
ist eine Wurzelkanalbehandlung indiziert, bevor die Über-
kronung stattfinden kann. Bei ungünstigem Frakturverlauf
bleibt manchmal nichts anderes übrig, als den Zahn zu
entfernen.
Odontalgien durch Schmerzen in der Wurzelhaut
Auch das parodontale Ligament kann Schmerzen ausstrah-
len.[6] Wiederholte Überlastungen – z. B. durch Bruxismus,
einen okklusalen Vorkontakt oder einen Zwangsbiss –
können zu einer chronischen Reizung und damit zu
Schmerzen und Entzündungen in diesem Gewebe führen.
Die Zähne reagieren dann empfindlich auf Kauen und
Druck, aber noch positiv bei der Vitalitätsprüfung.
Eine ursachengerichtete Therapie ist, neben der Beseitigung
von möglichen Okklusionsstörungen, die Aufklärung des
Patienten über die pathophysiologischen Zusammenhänge
sowie den Schutz der Zähne durch eine Okklusionsschiene.
Odontalgien bei Entzündungen der Nasennebenhöhlen
Die Seitenzähne im Oberkiefer schmerzen manchmal im
Rahmen einer Sinusitis oder einer Rhinitis (Abb.2). [6]
Diese Beschwerden an mehreren Zähnen werden als
dumpf, stechend oder klopfend beschrieben.
Häufig können bei Patienten mit diesen Schmerzsymptomen
die klassischen Sinusitis-Zeichen festgestellt werden:
Klopfschmerz über der Kieferhöhle, Druckschmerz am
unteren Augenrand, Druckverstärkung beim Nach-unten-
Bücken sowie ein leichtes Taubheitsgefühl der Wange.
In diesem Fall werden Klopf- und Kältetests an den Ober-
kiefer-Backenzähnen meist als schmerzhaft empfunden.
Wenn der Patient über eine vorangegangene Entzündung
der oberen Atemwege berichtet, besteht der eindeutige
Verdacht eines sinusogenen Zahnschmerzes. Eine Befra-
gung und die Untersuchung durch einen Hals-, Nasen-,
Ohrenarzt bestätigen dann meist diese Verdachtsdiagnose.
Abschwellende Nasensprays, Inhalationen mit ätherischen
Ölen, Schleim lösende Medikamente oder die Einnahme
von Antibiotika sind wirksame therapeutische Verfahren.
Odontalgien bei Funktionsstörungen der
Kau- und Kopfmuskulatur
Der myofasziale Schmerz wird beschrieben als dumpf und
stechend mit schmerzhaften Triggerpunkten in der Muskel-
struktur (Abb. 3). Diese Zonen der Kau- und Kopfmuskulatur
können zu übertragenen Schmerzen in den Zähnen oder
im Kiefer führen und als Zahnschmerz oder Kieferschmerz
beschrieben werden.[7]
Abb. 2: Sind die Nasennebenhöhlen
entzündet, kann es zu diffusen
Schmerzausstrahlungen bis in die Zähne
kommen.
Abb. 4: Der Nervus trigeminus kann bei
einer Trigeminusneuralgie Zahnschmerzen
hervorrufen.
Abb. 3: Übertragene Schmerzen:
Der Musculus temporalis kann bei Schlaf-
oder Wachbruxismus und entsprechender
Disposition Triggerpunkte entwickeln und
Odontalgien auslösen.
Der Schmerz wird meist durch Kauen, Kiefer- oder Kopfbe-
wegungen ausgelöst und verstärkt. Entstehen die Beschwer-
den aufgrund von Überlastungen der Kiefermuskeln, z.B.
als Folge von Bruxismus, kann eine Reduzierung dieser
Belastung die Schmerzen bessern. Neben einer Aufklärung
der Patienten können u.a. Massage, Dehnübungen,
Wärme, Okklusionsschienen, Physiotherapie, transkutane
elektrische Nervenstimulation (T.E.N.S.) sowie Lokalinfiltra-
tionen und Akupunktur die Beschwerden lindern oder
beseitigen.[8]
Odontalgien bei einer Trigeminusneuralgie
Der Trigeminusnerv ist u. a. zuständig für die sensible Ver-
sorgung von Gesicht und Zähnen. Eine Trigeminusneuralgie
(intermittierend-neuropathischer Schmerz) zeichnet sich
durch kurze, blitzartige, elektrisierende, einseitige Schmerz-
attacken aus, die durch leichte Berührung des Gesichts,
Zähneputzen oder Essen ausgelöst werden (Abb.4). [9]
Zwischen den Attacken besteht meist eine vollkommene
Schmerzfreiheit. Manchmal reagieren nur einzelne Zähne,
was eine Unterscheidung zu normalen Zahnschmerzen
erschwert. In der Anfangsphase ist die Diagnose schwierig,
weil sich die Beschwerden sehr unterschiedlich äußern
können. Die klassische Trigeminusneuralgie wird vermutlich
im Gehirn durch die Reizung einer auf die Nervenwurzel
drückende Gefäßschlinge ausgelöst. Eine chronische Rei-
zung des Trigeminusnervs im Kiefer- und Gesichtsbereich
kann aber ebenfalls eine Trigeminusneuralgie auslösen.
Deshalb ist neben einer neurologischen Untersuchung
inkl. bildgebender Verfahren auch eine zahnärztliche
Untersuchung sowie eine Untersuchung beim Hals-,
Nasen-, Ohrenarzt sinnvoll. Zur Behandlung der Erkrankung
gehören die Aufklärung des Patienten, die Einnahme
spezieller Medikamente sowie bisweilen ein neurochirur-
gischer Eingriff.
Odontalgien infolge einer Nerven-Fehlfunktion
Treten Zahnschmerzen durch Läsionen oder Erkrankungen
des somatosensorischen Systems auf, sind in der Regel
sensible Nerven beschädigt. [10] Manchmal sind diese
chronisch-neuropathischen Schmerzen die Folge von
Nervenverletzungen bei Behandlungen der Zähne oder
des Zahnfleisches, bei Unfällen oder chirurgischen Eingriffen.
Zahnextraktionen, Wurzelkanalbehandlungen oder nur die
einfache Entfernung von Zahnstein können, bei entsprechen-
der Disposition, Auslöser für Taubheit, Kribbeln, Brennen,
Überempfindlichkeit oder Zahnschmerzen sein im Sinne
einer atypischen Odontalgie.[11] Manchmal treten diese
Beschwerden allerdings erst Wochen oder Monate nach
den Eingriffen auf, was die Diagnose erschwert.
In einigen Fällen können auch spezielle Medikamente,
eine Zuckerkrankheit oder Hormonstörungen neuropathi-
sche Schmerzen auslösen. Neurologische Untersuchungen
oder lokale Blockaden können hilfreich sein, um dieses
Krankheitsbild zu erkennen. Aufklärung, medikamentöse
und psychologische Verfahren werden zur Behandlung
eingesetzt. [12]
Odontalgien, die durch Kopfschmerzen entstehen
Migräne, Cluster-Kopfschmerz oder Hemicrania continua
sind primäre Kopfschmerzen, die durch Veränderungen in
den Gefäßen des Kopfes entstehen. Durch besondere
Übertragungsmuster des Nervus trigeminus können diese
Kopfschmerzen auch in den Zähnen wahrgenommen
werden.[6]
Der Schmerz kann spontan, stark, klopfend sein und von
Pausen unterbrochen werden. Die Behandlung zielt auf die
primäre Ursache und beinhaltet Verhaltenstherapien sowie
die Verabreichung von Medikamenten.
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D R . H O R ST K A R E S
Studium der Zahnmedizin an der
Université Nancy/Metz
Docteur en Chirurgie Dentaire
Stabsarzt bei der Bundeswehr
Niedergelassen zunächst in
vertragszahnärztlicher Praxis, heute in
Privatpraxis in Saarbrücken
Gründungsmitglied und Leitung
„Saarbrücker Qualitätszirkel CMD/Orofaziale Schmerzen“
Praxisschwerpunkte
Ganzheitliche Zahnmedizin
Kieferschmerzen Gesichtsschmerzen
Schnarchen und Schlafapnoe
Ganzheitliche Kieferorthopädie
Mitgliedschaft u.a. in folgenden Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK)
Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik
und Therapie (DGFDT)
Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)
Deutsche Gesellschaft für Biofeedback (DGBGF)
Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche
Schlafmedizin (DGZS)
Deutsche Gesellschaft für Ganzheitliche Zahnmedizin (GZM)
Foto: privat
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Odontalgien durch Tumore und andere
Erkrankungen im Kopfbereich
Tumore, Aneurysmen oder andere Erkrankungen im Schädel
können Schmerzen in den Zähnen oder im Mund auslösen.
Die Beschwerden an den Zähnen werden meist begleitet
von Fehlfunktionen der Nerven oder allgemeinen körperli-
chen Symptomen wie Gewichtsabnahme und Müdigkeit.[6]
Tumore können auch in der Nähe der Zahnnerven auftreten,
was zu Zahnverschiebungen oder -lockerungen führen
kann. Bildgebende Verfahren von Kopf, Gesicht und Kiefer
sind unerlässlich, um diese relativ seltenen Pathologien
diagnostizieren und therapieren zu können.
Odontalgien durch eine Fehlfunktion der Speicheldrüsen
Patienten mit Fehlfunktionen der Speicheldrüsen können
aufgrund verschiedener Mechanismen Zahnschmerzen
verspüren. Es findet eine Übertragung der Schmerzen von
den Speicheldrüsen auf die Zähne statt. [6]
Durch einen Mangel oder eine Veränderung der Speichel-
flüssigkeit können Zähne oder Zahnfleisch Schaden nehmen
und schmerzhaft werden. In diesen Fällen ist eine fach-
ärztliche Diagnostik notwendig.
Odontalgien durch Herzerkrankungen
Herzerkrankungen wie eine Angina pectoris oder ein
Infarkt können zu Schmerzausstrahlungen in die Schulter,
die Arme, den Unterkiefer oder die Zähne führen.[13-15]
Manchmal werden diese kardiogenen Zahnschmerzen
dann von Brustschmerzen begleitet. Die Zahnschmerzen
verschlimmern sich in der Regel bei körperlicher Anstren-
gung und bessern sich durch Herzmedikamente (z.B.
Nitroglycerin-Spray). Die Behandlung richtet sich also
häufig erst auf das Herzproblem, nachdem der Zahnarzt
die Zähne untersucht hat.
Odontalgien und seelische Störungen
Die Prävalenz psychischer Störungen in Kliniken und
Ambulanzen bewegt sich zwischen 10 und 80 Prozent,
wobei im Mittel 30 bis 40 Prozent angegeben werden.[16]
Die Bedeutung dieser psychischen Morbidität hat in der
Praxis drei unterschiedliche Aspekte.[17]
a) Am häufigsten sind schmerzbezogene psychosoziale
Beeinträchtigungen die Folge einer körperlichen
Erkrankung, z.B. einer chronischen Odontalgie.
b) Die psychische Morbidität kann im Sinne einer echten
Komorbidität mit der somatischen Erkrankung gemeinsam
auftreten, dieser ggf. vorausgehen sowie ihre Entstehung
und ihren Verlauf beeinflussen.
c) Eher selten zieht die psychische Störung als funktionelles
Syndrom in somatoformer Gestalt die Aufmerksamkeit
der Organmedizin auf sich.
Wenn somatische Erkrankungen chronifizieren, treten Angst
und Depressionssymptome am häufigsten auf: als Ausdruck
einer ungünstigen Verarbeitungsstrategie. [18] Die Identifi-
zierung und Quantifizierung von psychologischen Faktoren
mit Hilfe von psychometrischen Filterfragebögen sind bei
chronischen Odontalgien wesentlich für die Prognose und
die Auswahl der Therapiestrategien.[17, 19, 20]
Chronifizierung von Zahnschmerzen
Akute Schmerzen sind eine sinnvolle Alarmreaktion des
Körpers und haben eine protektive Funktion. Chronische
Schmerzen ergeben dagegen weniger Sinn, behindern sie
doch die Leistungsfähigkeit des Organismus und schaden
ihm auf Dauer.
Aufgrund von andauernden Schmerzreizen kommt es bei
prädisponierten Patienten zu somatischen Veränderungen
der Nerven mit einer peripheren/zentralen Schmerzsensibi-
lisierung und einer Absenkung der Schmerzschwelle.
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Auch wenn die ursprüngliche Noxe verringert oder beseitigt
wird, wurde das Nervensystem plastisch verändert und es
kann zu einem Schmerzgedächtnis kommen. Zahnärztliche
Diagnosen dieser sog. neuropathischen Schmerzen sind
z.B. die atypische Odontalgie oder der anhaltend idiopa-
thische Gesichtsschmerz.[21,22]
Der zweite Aspekt beim chronischen Schmerz sind die
psychosozialen Beeinträchtigungen, die je nach Veranlagung
und Lebenssituation des Patienten entstehen können. [19]
Bei unklaren Beschwerden und fehlendem Verständnis
seitens der Behandler neigen Schmerzpatienten dazu, sich
aus dem beruflichen und privaten Leben zurückzuziehen.
Bleiben die Ursachen der Erkrankung unentdeckt und die
Behandlungen unwirksam, kann es zu seelischen Problemen
kommen, wie z.B. Ängsten und depressiver Verstimmung.
Aufgrund der Komplexität von chronischen Schmerzerkran-
kungen sollte die Betreuung deshalb durch speziell
ausgebildete Schmerztherapeuten erfolgen. Das geschieht
häufig in Zusammenarbeit mit psychologischen Schmerz-
therapeuten.
Zu welchem Spezialisten sollte der Patient gehen?
Bei unklaren Zahnschmerzen ist es üblich, viele verschie-
dene Spezialisten aufzusuchen: wie z.B. Zahnärzte,
Hausärzte, Hals-, Nasen-, Ohrenärzte, Neurologen, Mund-,
Kiefer-, Gesichtschirurgen, Orthopäden, Schmerztherapeu-
ten und Psychologen.
Eine gründliche Untersuchung durch eine Zahnärztin bzw.
einen Zahnarzt sollte am Anfang der Untersuchungskette
stehen. Nachdem durch die Befragung, die klinische Unter-
suchung, die bildgebenden Verfahren und andere spezifi-
sche Tests Erkrankungen an den Zähnen ausgeschlossen
wurden, können im interdisziplinären Team weitere diagnos-
tische Maßnahmen eingeleitet werden.
Sind die betroffenen Zähne gesund, können
folgende Symptome auf eine Ursache hinweisen,
die nicht in den Zähnen liegt:
Schmerzen an mehreren Zähnen
Schmerzen, die von Zahn zu Zahn wandern
Brennende oder kribbelnde Schmerzen
Dauerschmerzen
Keine positive Reaktion auf Zahnbehandlungen
oder Schmerzmedikamente
Auftreten von anderen körperlichen Symptomen
Patientenratgeber „Wenn der Zahnschmerz
nicht von den Zähnen kommt“
Das Thema „Non-odontogene Zahnschmerzen“ wurde von
Mitgliedern des Saarbrücker Qualitätszirkels CMD/Orofaziale
Schmerzen in Form eines Informationsflyers patientengerecht
aufbereitet (Abb.5).
Zum einen soll dem mündigen Patienten die Möglichkeit
eröffnet werden, sich zu informieren, um im Zusammenspiel
mit seinem Behandler schneller zu einer Diagnose zu
kommen. Im Zentrum der Arzt-Patienten-Kommunikation
steht nicht mehr die autoritative Wissensvermittlung,
sondern eine gemeinschaftliche Lösungsfindung bei
gesundheitlichen Fragestellungen, besonders wenn sie so
komplex sind. Diese neue Entwicklung – weg vom ärztlichen
Paternalismus, hin zu einer gemeinsam getroffenen und
getragenen Entscheidung – spiegelt sich wider im heutigen
Stellenwert der Patientenaufklärung, die im Grunde
genommen schon ein wesentlicher Teil der Therapie ist.
Zum anderen ist diese Broschüre hilfreich, um dem Patienten
den multidisziplinären Aspekt dieser Beschwerden darzu-
stellen und ihn zu motivieren, auch Hilfe bei anderen
Fachrichtungen in Anspruch zu nehmen.
Zu beziehen ist dieser Flyer in der Praxis Dr. Horst Kares
in Saarbrücken, Telefon: 0681 894018 oder
E-Mail praxis@dr-kares.de.
—
Dr. Horst Kares
Quelle: KZV aktuell RLP 3/2012
Abb. 5: Ratgeber „Unklare Zahnschmerzen –
Wenn der Zahnschmerz nicht von den Zähnen kommt“.