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Médecine Tropicale • 2007 • 67 • 6
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Article original
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE
E. SAGUI
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la
deuxième cause de mortalité dans le monde et dans les
pays en voie de développement (PVD), derrière les maladies
cardio-vasculaires, devant les maladies infectieuses, notam-
ment les infections pulmonaires ou diarrhéiques, la tuber-
culose, le sida ou le paludisme (1).
En 2005, le nombre de décès dans le monde liés aux
AVC était estimé à 5,7 millions, 87% d’entre eux intéressant
les PVD (2). Parler d’AVC en milieu tropical nécessite au
préalable de définir les termes « AVC » et « tropical ».
Un AVC est toujours défini sur des arguments cli-
niques et physiopathologiques par l’Organisation Mondiale
de la Santé : un AVC est un déficit neurologique d’installa-
tion «rapide», durant plus de 24h, lié à une dysfonction céré-
brale focale ou globale, pouvant être mortel, dont la cause
apparente est vasculaire (3). Si le développement de l’ima-
gerie cérébrale a permis de démembrer les AVC en infarc-
tus cérébral et hémorragie intracérébrale (HIC), certains
auteurs incluent toujours d’autres entités compatibles avec
la définition de l’OMS, comme les hémorragies sous-arach-
noïdiennes ou les thrombophlébites cérébrale (3). La phy-
siopathologie, souvent la clinique et surtout le traitement étant
différents, seuls les infarctus cérébraux et les HIC seront
considérés dans la suite de cet article.
Si le signifiant de «tropical » est d’ordre géogra-
phique, désignant stricto sensu les pays compris entre les
deux tropiques, son signifié est politique, en faisant impli-
citement référence aux conditions socio-économiques des-
dits pays. La majorité des pays économiquement les moins
développés ont pour point commun de se situer dans la cein-
ture tropicale. Mais plus que les conditions climatiques, la
couverture sanitaire des populations est le principal facteur
différenciant les caractéristiques d’un AVC « tempéré » d’un
AVC « tropical ».
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Les références bibliographiques utilisées ont été iden-
tifiées par requête électronique sur la banque de données
MEDLINE (National library of medecine, Bethesda, MD,
USA) et par recherche dans des journaux francophones non
indexés par MEDLINE. Tous les articles publiés jusqu’en
novembre 2007 ont été inclus, sans limite de date antérieure.
La requête a été réalisée selon la procédure suivante. Le pre-
mier terme a été «Africa», «Africa, southern of the Sahara»;
RÉSUMÉ • Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la deuxième cause de mortalité dans le monde, 87% sur-
venant dans les pays en voie de développement. EnAfrique subsaharienne, la plupart des études sont biaisées et estiment mal
l’incidence et la prévalence des AVC. La mortalité y est plus importante que dans les pays développés, l’âge de survenue est
plus jeune et l’hypertension artérielle constitue le principal facteur de risque. En revanche, la répartition des AVC ischémiques
et hémorragiques ne semble pas très différente de celle observée dans les pays développés. En l’absence de mesures de santé
publique, l’Afrique subsaharienne sera confrontée à une épidémie de maladies non transmissibles au cours des années à venir,
au deuxième rang desquelles les AVC représenteront une cause majeure de morbidité et de mortalité.
MOTS-CLÉS • Accident vasculaire cérébral - Infarctus cérébral - Hémorragie intra cérébrale -
Afrique - Afrique subsaharienne - Pays en voie de développement - Hypertension artérielle.
STROKE IN SUB-SAHARAN AFRICA
ABSTRACT • Stroke is the second cause of mortality worldwide and 87% of deaths are recorded in developing countries. Due
to biases in most studies, the prevalence and incidence of stroke in sub-SaharanAfrica remains unclear. In comparison with
industrialized countries, sub-Saharan countries present several differences, i.e., higher mortality rate, younger age at onset,
and hypertension as the main risk factor for stroke. Conversely the distribution of ischemic and hemorrhagic stroke in deve-
loping countries appears to be the same as in industrialized countries. Without appropriate public health policies, the coming
years are likely to witness an epidemic of non-communicable diseases in sub-SaharanAfrica and stroke will probably become
the second most common cause of morbidity and mortality.
KEY WORDS • Stroke - Cerebrovascular disorders - Ischemic stroke - Hemorrhagic stroke - Cerebral infarction - Africa –
South of the Sahara.
• Travail Service de neurologie (E.S., Docteur en médecine) Hôpital d’ins-
truction des armées Laveran, Marseille.
• Correspondance : E. SAGUI, Service de neurologie, BP 50, HIA Laveran
13 998 Marseille Armées, France.
• Courriel : emmanuel.sagui@laposte.net
Med Trop 2007 ; 67 : 596-600
Les accidents vasculaires cérébraux en Afrique subsaharienne
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le deuxième terme a été « cerebrovascular accident »,
« cerebrovascular disorders », « stroke», « ischemic stroke »,
« hemorrhagic stroke », « cerebral infarction », « cerebral
attack ». Aucune restriction n’a été faite sur la langue de
publication.
RÉSULTATS
La requête a recueilli 670 articles. Quinze pays afri-
cains possédaient des données publiées sur les AVC :
Mauritanie (4), Mali (5), Sénégal (6,7), Gambie (8,9), Côte
d’Ivoire (10), Burkina Faso (11), Gabon (12), Ethiopie
(13,14), Tanzanie (15,16), Ghana (17,18), Nigéria (19, 20),
Sierra Leone (21), Zimbabwe (22), Kenya (23), Afrique du
Sud (24). Quasiment toutes les données étaient des données
hospitalières. La figure 1 représente les pays d’Afrique pour
lesquels des données sur les AVC ont été publiées.
Epidémiologie
En raison de l’absence de registres de décès ou de
réseaux de surveillance fonctionnels dans l’immense majo-
rité des pays de l’Afrique subsaharienne, les données de base
comme le taux d’incidence, la prévalence ou la mortalité ne
sont pas connues avec précision.
• Incidence et prévalence
L’incidence permet mieux que la mortalité d’appré-
cier l’importance des AVC, tous les AVC n’étant pas mortels
(25). Elle est au mieux étudiée par des études faites en popu-
lation générale. Malheureusement, l’immense majorité des
études disponibles sont des séries hospitalières, qui ne ren-
dent pas compte de l’incidence réelle des infarctus cérébraux
dans la population. Deux études faisaient exception, les deux
étant biaisées : de 1973 à 1975 au Nigéria, les auteurs de la
première étude avaient établi un registre des AVC sur la
région d’Ibandan, couvrant environ 800 000 personnes (26).
Le taux d’incidence d’un premier AVC était estimé à 15 pour
100 000, de 17 pour 100 000 chez les hommes, 13 pour
100 000 chez les femmes, mais ce travail souffre probable-
ment d’une sous-estimation, ne serait-ce que pour des raisons
logistiques. La deuxième étude, au Zimbabwe, a recueilli
prospectivement sur un an tous les nouveaux cas survenus
dans la capitale, Harare. Le taux d’incidence brut était estimé
à 30,7 pour 100 000, mais montait à 68 pour 100 000 après
standardisation sur la population mondiale (27).
Les AVC étaient la première cause d’hospitalisation
dans un service spécialisé au Sénégal (28), au Nigéria (29)
et, bien que sur un autre continent, à Kaboul enAfghanistan
(données personnelles).
• Mortalité
La mortalité initiale est encore issue d’études hospi-
talières, comportant outre un biais de recrutement, un biais
d’inclusion quand les patients ne bénéficiaient pas d’imagerie
cérébrale, et un biais de mesure, la mortalité n’étant pas tou-
jours mesurée à un mois ou, le cas échéant, ne prenant pas
en compte les censures à droite dans le calcul. Ces remarques
étant faites, la mortalité globale, c’est-à-dire regroupant les
infarctus et les HIC, variait de 20,3% en Mauritanie (4) à
44,6 % en Ethiopie (14). Sur les séries avec scanner, la mor-
talité des infarctus cérébraux variait de 35,2% au Mali (5) à
38 % au Sénégal (6), et celle des HIC de 51,1% à 56 % dans
les mêmes pays.
Deux études de suivi au long terme de cohortes hos-
pitalières évaluent la mortalité à un an, comprise entre 50,6%
au Nigéria (19) à 51,1 % en Gambie (8).
• Répartition des infarctus cérébraux et des
hémorragies intracérébrales
Cette catégorisation nécessitant une imagerie céré-
brale, les seules données disponibles sont issues de séries hos-
pitalières. Environ deux tiers des AVC sont dus à des infarc-
tus cérébraux, compris dans une fourchette de 63,3 % à
84,7 % (6, 7, 19, 22, 30).
Quatre études infirment cette proportion : en
Mauritanie, dans la série de Diagana et al., les HIC repré-
sentaient 48% de l’ensemble desAVC, mais seuls ceux ayant
bénéficié d’un scanner étaient pris en compte, soit 35,1% (4).
Dans une étude post mortem faite au Ghana, les HIC repré-
sentaient 61 % de l’ensemble des AVC (18). Le diagnostic
étant porté à l’autopsie, il existait un biais d’inclusion en rai-
son de la plus grande mortalité des HIC par rapport aux
infarctus cérébraux. Dans deux études, la fréquence des HIC
était de 60% - respectivement 60,1 et 60,3% (15, 31) -, mais
Figure 1 - Pays d’Afrique pour lesquels il existe des données sur
les accidents vasculaires cérébraux
Mauritanie Mali
Burkina
Faso Nigéria
Gabon
Ethiopie
Kenya
Tanzanie
Zimbabwe
Afrique
du Sud
Sierra
Léone
Côte
d’Ivoire
Ghana
Sénégal
Gambie
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il s’agissait de séries scanographiques. Le scanner étant
payant, il était possible de postuler que sa réalisation était
dépendante de l’état clinique du patient. Dans une étude nigé-
rienne, 51 % des AVC étaient des HIC, mais l’inclusion des
patients reposait sur des critères cliniques uniquement (20).
Or, aucun score clinique ne peut remplacer l’imagerie dans
la détermination du type d’AVC, ischémique ou hémorra-
gique (32).
• Age et sexe
Tous AVC confondus, l’âge moyen variait de 44,5 à
61 ans (5, 7). L’âge moyen pour les infarctus cérébraux était
compris entre 61,5 et 64,2 ans (6, 20), et pour les HIC entre
49 à 56 ans (22, 4).
Il n’a pas été possible de dégager une tendance pour
le sex ratio : si la majorité des études était en faveur d’une
prépondérance masculine avec un ratio compris entre 1,3 et
1,5 (5, 7, 10, 14), des ratios à 2 ont été décrits (21), de même
qu’une prépondérance féminine avec des ratios compris entre
0,82 et 0,97 (8, 20).
Etiologie et facteurs de risque des AVC en milieu
tropical
L’hypertension artérielle est le principal facteur de
risque, retrouvée dans 32,3% à 68 % des infarctus cérébraux
et 44 % à 93,1 % des HIC (4, 6, 15, 22). Le diabète est le
second facteur de risque, associé aux infarctus cérébraux dans
3,2 % à 37,3 % des cas (4, 6, 15, 17, 22, 33).
Une seule étude a abordé l’étiologie des infarctus
cérébraux, en déterminant leur origine selon la classification
TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (6,
34). Le caractère rétrospectif de l’étude et l’absence d’ex-
ploration cardiaque systématique ont obéré les résultats, ren-
dant compte de plus de 65% d’étiologie inconnue. Les infarc-
tus lacunaires représentaient 20 % des infarctus cérébraux ;
les causes cardio-emboligènes, 13,3% ; les causes thrombo-
emboligènes, 1,3 %.
DISCUSSION
Les données disponibles sur les AVC en milieu tro-
pical sont parcellaires pour plusieurs raisons. En l’absence
de registres de décès ou de réseau de surveillance, comme
déjà noté plus haut, la connaissance des AVC en milieu tro-
pical repose essentiellement sur des séries hospitalières.
L’infrastructure routière limitée et la prise en charge finan-
cière des soins à charge du patient restreint l’accès à l’hôpi-
tal aux populations urbaines et aisées, ou bénéficiant d’une
couverture sociale par le biais de son appartenance à une
entreprise ou à la fonction publique, au détriment des popu-
lations rurales, non salariées, ou bénéficiant d’un faible
revenu (35). En Inde, un patient sur 25 ayant présenté un AVC
sera hospitalisé (36). Ce biais n’a jamais été mesuré en
Afrique, mais dans une étude hospitalière le ratio
homme/femme des patients admis pour un tableau d’AVC
était d’une femme pour 4 hommes, sans toutefois que cette
différence soit significative (6). Au Nigéria, seuls 9 % des
patients admis pour un tableau évocateur d’AVC ont un eu
un scanner (19). En Afghanistan, le coût d’un scanner céré-
bral non injecté est de 50$, soit l’équivalent d’un mois de
salaire.
Dans les pays développés, l’incidence des AVC est
estimée entre 420 et 650 pour 100 000 personnes-années, à
rapprocher de l’incidence obtenue sur les deux seules études
disponibles, de 15 à 68 pour 100 000 personnes (26, 27, 37).
Les données ne sont cependant pas comparables car elles
n’ont pas été obtenues selon les mêmes méthodes. La mor-
talité globale à un mois est de 22,9 % en Occident, versus
20,3% à 44,6 % enAfrique subsaharienne, mais là encore les
chiffres ne peuvent être directement confrontés pour les rai-
sons précitées (4, 14, 37). Enfin, l’âge moyen de survenue
du premier AVC est plus élevé dans les pays développés.
Plus que les conditions socio-économiques évoquées,
la différence entre Blancs et Noirs expliquerait-elle le pro-
fil des AVC observés en Afrique subsaharienne ? Dans une
étude nord-américaine comparant la mortalité des Blancs et
des Noirs new-yorkais, le taux de mortalité desAVC était plus
élevé chez ces derniers que dans la population blanche, quel
que soit l’âge, le sexe ou le lieu de naissance - Sud ou Nord
des Etats-Unis ou Caraïbes -, à l’exception toutefois des
femmes noires de plus de 65 ans nées dans le Nord du pays,
où ce taux était comparable (38). Dans une étude comparant
les facteurs de risque et les étiologies des AVC parmi les
Blancs et les Noirs dans le Sud de Londres, les infarctus céré-
braux de type lacunaire étaient plus fréquents parmi la popu-
lation noire (25). Cette différence persistait après ajustement
sur l’âge et le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaires
reconnus et le niveau social, avec un odd ratio à 2,94. Ces
données sont en faveur de l’existence d’un effet ethnique dans
le type d’AVC. Si la physiopathologie des infarctus lacunaires
est toujours incomplètement comprise, l’hypertension arté-
rielle en reste le principal facteur de risque.
La prévention primaire doit s’attacher à contrôler au
mieux les facteurs de risque de l’AVC. Elle nécessite d’abord
une reconnaissance de l’AVC comme étant un problème
majeur de santé publique. Ses moyens sont politiques et com-
prennent deux axes : l’accès aux soins et le changement de
comportement. L’accès aux soins peut être facilité en élar-
gissant la couverture sociale, permettant ainsi une prise en
charge médicale et hospitalière du plus grand nombre, un coût
bas, voire la gratuité des médicaments essentiels, et l’amé-
lioration des réseaux routiers. Le changement de comporte-
ment comporte les points suivants : réduction des apports
salés ; lutte contre l’obésité, surtout féminine, favorisée par
des pratiques de gavage ; interdiction de la publicité pour les
cigarettes, l’industrie du tabac ayant trouvé enAfrique un ter-
rain non ou peu règlementé.
Pourquoi la prévention secondaire est-elle si difficile
à mettre en œuvre ? Si l’hypertension artérielle, principal fac-
Les accidents vasculaires cérébraux en Afrique subsaharienne
teur de risque de l’AVC (16, 38, 39) est prise en exemple,
alors seulement 13 % des patients survivants un an après un
A
VC prenaient un traitement anti-hypertenseur en Gambie
(9). Au Ghana, seuls 7% des patients hypertendus prenaient
un traitement, le coût du médicament étant la principale cause
rapportée expliquant l’absence de compliance (35, 40). En
Afrique du Sud, aucune mesure correcte de la pression arté-
rielle ne pouvait se faire dans une structure de soins primaires
portant sur une population cible de 42 000 personnes de plus
de 15 ans, en raison d’appareils vétustes, déréglés ou inadap-
tés (41). Dans un échantillon représentatif de la même
cohorte, 42 % de la population était hypertendue, et parmi
elle, 37 % seulement prenait un traitement, alors même que
ce dernier était fourni gratuitement par les dispensaires (42).
Indépendamment du coût, de la disponibilité ou de l’au-
thenticité d’un médicament, la prise de ce dernier est asso-
ciée à une perception négative, et non positive : un traitement
se prend encore trop souvent pour guérir d’une maladie, et
non pas pour la prévenir. Ainsi, la prise d’un traitement ren-
voie-t-elle à un imaginaire amalgamant le médicament à la
maladie, et pas très loin d’elle, la symbolique de la mort (6,
24).
CONCLUSION
Entre 1990 et 2001, l’impact des maladies transmis-
sibles, des conséquences de la malnutrition et des patholo-
gies périnatales a baissé de 20 % dans le Monde, et dans les
PVD l’impact des maladies non transmissibles a augmenté
de 10 % (1). Cette « transition épidémiologique » (43),
concept développé dans les années 70 par Omran (44),
conduit à une véritable « épidémie de maladies non trans-
missibles », au premier rang desquelles les maladies cardio-
vasculaires et les AVC. Cette épidémie ne pourra être enrayée
que par des actions de santé publique, dont les principales
lignes ont été esquissées supra. Faute de quoi, les PVD auront
à supporter pour l’essentiel l’augmentation de 30 % du
nombre de premiersAVC, dont la future incidence est estimé
à 23 millions en 2030 (2).
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