ArticlePDF Available

Epiziotomija - nove spoznaje [New perceptions in episiotomy]

Authors:
  • Sveti Duh University Hospital
  • School of Medicine Catholic University of Croatia Department of Gynecology and Obstetrics Clinical Hospital Merkur

Abstract

Episiotomy is obstetrician’s surgical procedure of perineal incision and it is done as prophylaxis against soft-tissue trauma of perineal region. According to prevalence it represents second surgical procedure in the world at all, following another surgical procedure from our profession, clamping and cutting the umbilical cord. During last 30 years obstetricians and midwifes around the world keep asking continuously significance and meaning of episiotomy. As a result, routine (liberal) episiotomy has been excluded from clinical practice, and full affirmation got restrictive (selective) episiotomy, based on strict medical indications. World’s perinatal societies consider that episiotomy percent could not be over 30% in tertiary perinatal centers with higher number of complicated pregnancies and deliveries, since in primary and secondary grade delivery rooms this percent could not be over 10–20%. Continuous intracutaneous suture with fast-absorbing polyglactin 910 today is the »gold standard« in episiotomy repair (midline or mediolateral).
134
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139
Klinika za ginekologiju i porodni{tvo Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu,
Klini~ka bolnica »Sveti Duh«, Zagreb
EPIZIOTOMIJA – NOVE SPOZNAJE
NEW PERCEPTIONS IN EPISIOTOMY
Matija Prka, Dubravko Habek
Pregled
Klju~ne rije~i: epiziotomija, medijana/mediolateralna epiziotomija, zbrinjavanje epiziotomije, produ`ni intrakutani
{av, poliglaktin 910
SA`ETAK. Epiziotomija je porodni~ka operacija urezivanja me|ice radi profilakse razdora perineoanalne regije. Po
u~estalosti predstavlja drugu kirur{ku operaciju u svijetu uop}e, nakon jo{ jedne iz na{e struke, klemanja i rezanja
pupkovine. Unazad 30-ak godina opstetri~ari i primalje diljem svijeta kontinuirano preispituju njenu opravdanost i
zna~enje. Kao rezultat toga, rutinska (liberalna) epiziotomija je izba~ena iz klini~ke prakse, a punu afirmaciju do`ivjela
je restriktivna (selektivna) epiziotomija, temeljena na strogim medicinskim indikacijama. Svjetske perinatalne udruge
smatraju da postotak epiziotomija ne bi smio prelaziti 30% u tercijarnim perinatalnim centrima s ve}im brojem patolo{kih
trudno}a i poroda, a u primarnim i sekundarnim rodili{tima taj postotak ne bi smio prelaziti 10–20%. Produ`no intraku-
tano {ivanje poliglaktinom 910 ubrzane resorpcije danas predstavlja »zlatni standard« u zbrinjavanju epiziotomije (me-
dijane ili mediolateralne).
Review
Key words: episiotomy, midline/mediolateral episiotomy, episiotomy repair, continuous intracutaneous suture,
fast-resorbing polyglactin 910
SUMMARY. Episiotomy is obstetrician’s surgical procedure of perineal incision and it is done as prophylaxis against soft-
tissue trauma of perineal region. According to prevalence it represents second surgical procedure in the world at all,
following another surgical procedure from our profession, clamping and cutting the umbilical cord. During last 30 years
obstetricians and midwifes around the world keep asking continuously significance and meaning of episiotomy. As a
result, routine (liberal) episiotomy has been excluded from clinical practice, and full affirmation got restrictive (selec-
tive) episiotomy, based on strict medical indications. World’s perinatal societies consider that episiotomy percent could
not be over 30% in tertiary perinatal centers with higher number of complicated pregnancies and deliveries, since in
primary and secondary grade delivery rooms this percent could not be over 10–20%. Continuous intracutaneous suture
with fast-absorbing polyglactin 910 today is the »gold standard« in episiotomy repair (midline or mediolateral).
Uvod
Epiziotomija je druga po u~estalosti kirur{ka opera-
cija u svijetu uop}e, nakon jo{ jedne iz na{e struke, pod-
veza i rezanja pupkovine.1 Unazad 30-ak godina opste-
tri~ari i primalje diljem svijeta kontinuirano preispituju
njenu opravdanost i zna~enje, o ~emu svjedo~i i poda-
tak da je upisivanjem klju~ne rije~i »episiotomy« u me-
dicinskoj bazi podataka PubMed na datum 01. kolovoza
2011. bilo ukupno 2143 reference, od kojih ~ak 1689
referenci od 1981. godine. Na`alost, u novijoj hrvatskoj
literaturi postoji vrlo malo publikacija o epiziotomiji,
uglavnom u formi slobodnih kongresnih priop}enja.2–6
Nadamo se da }e na{ pregledni rad biti poticaj, prije
svega doma}im autorima, za nova istra`ivanja i promje-
nu klini~kih stavova o ovoj problematici.
Rutinska vs. restriktivna epiziotomija
Epiziotomija je porodni~ka operacija urezivanja me-
|ice radi profilakse razdora perineoanalne regije.2 Prvi
ju je u literaturi opisao Sir Fielding Ould prije vi{e od
250 godina,7 a tijekom 18. i 19. stolje}a rijetko se pri-
mjenjivala jer su tada{nje tehnike pora|anja prije svega
bile orijentirane o~uvanju integriteta me|ice.8 Me|utim,
tridesetih godina 20. stolje}a porodni~ki autoriteti De
Lee i Pomeroy po~inju zagovarati rutinsku (liberalnu)
primjenu epiziotomije, sa ciljem smanjenja maj~inskog
i neonatalnog pobola.9,10 Operacija je {ezdesetih i se-
damdesetih godina 20. stolje}a postala svakodnevica u
ra|aonicama i dosezala visokih 90%.2 Thacker i Banta11
u svom epohalnom preglednom radu iz 1983. godine
osporili su dotad uvrije`eno mi{ljenje kako rutinski u~i-
njena epiziotomija smanjuje incidenciju ruptura me|ice
III. i IV. stupnja, prevenira o{te}enje zdjeli~nog dna i
posljedi~ni razvoj urinarne inkontinencije, te minimali-
zira rizik neonatalnog o{te}enja mozga. Osim toga, ka-
snije publicirane studije dokazale su i da rutinska pri-
mjena pove}ava gubitak krvi, stopu perinealne boli i
infekcija te negativno utje~e na seksualnu funkciju.12
Zbog navedenih {tetnosti rutinska epiziotomija pomalo
se odbacuje, a u klini~ku praksu ulazi restriktivni (se-
lektivni) pristup, temeljen na strogo postavljenim in-
dikacijama (tablica 1).2 Zahvaljuju}i tome, stopa epi-
ziotomija u SAD-u izme|u 1979. i 2004. godine smanji-
la se od 60.9% na 24.5%.13 Carroli i Mignini14 dokazali
su da restriktivna primjena epiziotomije, u usporedbi s
135
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139 Prka M., Habek D. Epiziotomija – nove spoznaje
rutinskom, ima nekoliko prednosti: statisti~ki zna~ajno
ni`i rizik kad su u pitanju razdori me|ice III. i IV. stup-
nja (relativni rizik – RR 0,67), potreba za {ivanjem (RR
0,71) i komplikacije cijeljenja (RR 0,69). U istom siste-
matskom preglednom radu jedino je rizik prednjeg raz-
dora me|ice zna~ajno vi{i (RR 1,84), dok rizik za po-
slijeporodnu perinealnu bol, dispareuniju i urinarnu
inkontinenciju nije statisti~ki zna~ajan. U tablici 2. pri-
kazana su sva randomizirana klini~ka istra`ivanja koja
su uspore|ivala rutinski i restriktivni pristup epizioto-
miji.15–22 Rutinska epiziotomija danas vi{e nije medicin-
ski opravdana,23 a aktualne smjernice prednost daju re-
striktivnom pristupu.24 Svjetske perinatalne udruge
smatraju da postotak epiziotomija ne bi u tercijarnim
perinatalnim centrima s ve}im brojem patolo{kih trud-
no}a i poroda smio prelaziti 30%, a u primarnim i
sekundarnim rodili{tima taj postotak ne bi smio prelazi-
ti 10–20%.2
Mediolateralna vs. medijana epiziotomija
Danas se u svijetu najvi{e primjenjuju dva tipa epi-
ziotomije: mediolateralna (Europa, Ju`na Amerika) i
medijana (Sjeverna Amerika). Mediolateralna epizioto-
mija urezuje se u du`ini oko 4 cm od commisurae labio-
rum posterior (na 6 sati) prema tuber ossis ischii.2 Kut
ureza epiziotomije potrebno je pove}ati s 45° na 60°,
radi sprje~avanja ozljede dilatiranog analnog sfinktera
(slika 1).25,26 Naime, rizik razdora me|ice III. stupnja
zna~ajno opada s pove}anjem kuta ureza, s 10% kod
kuta <25° na 0,05% kod kuta ureza >45°.27 Incizija obu-
hva}a rodnicu, ko`u, potko`je, m. bulbocavernosus, m.
transversus perinei superficialis i profundus. Metoda je
idealna kod instrumentalnog dovr{enja poroda (vakuum-
ska ekstrakcija i forceps), makrosomnog djeteta, ra|anja
zatka, defleksijskih stavova i niske me|ice. Kod medija-
ne epiziotomije urezuje se centrum tendineum perinei
prema ~maru od kojeg treba biti udaljena 2 cm.2 Re`u se
rodnica, ko`a, potko`je i m. bulbocavernosus. Indicira-
na je kod visoke, rigidne i o`iljkaste me|ice kojoj prije-
ti razdor te kod uranjenog ra|anja. Zbog blizine ~mara,
medijana epiziotomija zna~ajno je ~e{}e povezana s
ozljedama analnog sfinktera i rektuma (III. i IV. stupanj
razdora me|ice).24
Dokazano je da rutinska mediolateralna epiziotomija
ne sprje~ava ozljedu analnog sfinktera, dok je medijana
epiziotomija (rutinska ili restriktivna) znatan rizi~ni ~im-
benik za ozljedu analnog sfinktera (tablica 2).8 S druge
strane, epiziotomija kao operacija uzrokuje statisti~ki
Tablica 2. Rutinska vs. restriktivna epiziotomija – randomizirana klini~ka istra`ivanja.
Table 2. Routine vs. restrictive episiotomy – randomized clinical trials.
Izvor/
Reference
Tip
epiziotomije
Type of
episiotomy
Ukupni broj
ispitanica
Total No. of
partcipants
Skupine
Groups
Broj
ispitanica
No. of
participants
Epiziotomija
(%)
Episiotomy
(%)
Razdor III.
ili IV. stupnja
(%)
Third- or
fourth-degree
laceration (%)
Prednji
razdori#
(%)
Anterior
lacerations#
(%)
Sleep et al.,15
1984. Mediolateralna/
Mediolateral 1000 Rutinska/Routine 502 51.4 0.2 17.3
Restriktivna/Restrictive 498 10.2 0.8 26.3
Harrison et al.,16
1984. Mediolateralna/
Mediolateral 181*Rutinska/Routine 89 100.0 5.6
Restriktivna/Restrictive 92 7.6 0.0
House et al.,17
1986. Mediolateralna/
Mediolateral 165 Rutinska/Routine 71 69.0 4.2
Restriktivna/Restrictive 94 18.1 0.0
Klein et al.,18
1992. Medijana/
Midline 703 Rutinska/Routine 350 65.0 8.3 10.6
Restriktivna/Restrictive 353 43.8 8.6 14.9
Argentine
Episiotomy Trial
Collaborative
Group,19 1993.
Mediolateralna/
Mediolateral 2606 Rutinska/Routine 1298 80.6 1.5 8.1
Restriktivna/Restrictive 1308 30.0 1.1 19.2
Eltorkey et al.,20
1994. Mediolateralna/
Mediolateral 200*Rutinska/Routine 100 83.0 0.0 18.0
Restriktivna/Restrictive 100 53.0 0.0 12.0
Dannecker et al.,21
2004. Mediolateralna/
Mediolateral 146 Rutinska/Routine 76 78.9 8.3 41.7
Restriktivna/Restrictive 70 70.0 4.1 55.1
Rodriguez et al.,22
2008. Medijana/
Midline 445*Rutinska/Routine 223 100.0 14.3 5.4
Restriktivna/Restrictive 222 24.3 6.8 20.7
* u istra`ivanje uklju~ene isklju~ivo nulipare/only nulliparas included in the trial
# prednji razdori: periuretralni razdori i razdori malih usana/anterior lacerations: periurethral and labia minora lacerations
– podaci nisu navedeni u istra`ivanju/data not reported in the trial
Tablica 1. Indikacije za epiziotomiju s individualnom procjenom.
Table 1. Indications for episiotomy with individual assessment.
rigidna ili o`iljkasta me|ica kojoj prijeti razdor/imminent rupture
of rigid or scarry perineum
fetalna hipoksija/fetal hypoxia
makrosomno dijete/fetal macrosomy
opstetri~ke operacije (vakuumska ekstrakcija, forceps, ru~ni zahvati
kod zatka)/ obstetrician assisted procedures (vacuum extraction,
forceps, assisted breech delivery)
dorzoposteriorni okcipitalni stav/occiput posterior position
defleksijski stavovi glavice/sinciput, brow, and face presentations
136
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139 Prka M., Habek D. Epiziotomija – nove spoznaje
zna~ajno ve}i gubitak krvi pri porodu, neovisno o tipu
(medijana ili mediolateralna).28 [to se ti~e drugih ~im-
benika maj~inskog pobola, najve}e randomizirano kli-
ni~ko istra`ivanje do sada je pokazalo da pacijentice
podvrgnute medijanoj epiziotomiji ranije nakon poroda
stupaju u spolni odnos, dok razlike u poslijeporodnoj
perinealnoj boli, potro{nji analgetika i dispareuniji iz-
me|u ta dva tipa epiziotomije nema.29 Postoje}e britan-
ske smjernice preporu~uju restriktivnu mediolateralnu
epiziotomiju, prije svega radi zna~ajno ni`eg rizika od
razdora me|ice III. i IV. stupnja.30
Utjecaj epiziotomije na maj~inski
(rani i kasni) i neonatalni pobol
Kod svake indikacije potrebu za epiziotomijom treba
procijeniti individualno, tijekom samog ra|anja glavice
ili zatka.2 To je iznimno va`no, jer je dokazano da se iz-
bjegavanjem rutinske epiziotomije smanjuje trauma
me|ice za 23%, drugim rije~ima, na svakih 4.4 rodilja
koje ne podvrgnemo rutinskoj epiziotomiji sprije~it
}emo jednu ozljedu me|ice koja zahtijeva {ivanje.8 Spo-
menutu ~injenicu treba sagledati u kontekstu ranog (po-
slijeporodna perinealna bol, dispareunija, komplikacije
cijeljenja) i kasnog maj~inskog pobola (urinarna i anal-
na inkontinencija), te neonatalnog pobola. Neposredna
poslijeporodna perinealna bol, kao i ona 3 mjeseca po
porodu, dobro koreliraju sa stupnjem traume me|ice, a
samim time i s epiziotomijom.31,32 [to se ti~e seksualne
funkcije, statisti~ki zna~ajno ve}i broj pacijentica pod-
vrgnutih epiziotomiji, u odnosu na one s intaktnom me-
|icom ili razdorom I. stupnja, osje}a bolnost pri prvom
spolnom odnosa nakon poroda, kao i dispareuniju tri
mjeseca po porodu.33 Stopa edema i hematoma te in-
fekcija rane zna~ajno je ~e{}a kod pacijentica s epizio-
tomijom, u usporedbi s onima koje su pretrpjele sponta-
ni razdor me|ice.34,35 Epiziotomija ne prevenira o{te}enje
dna zdjelice; izme|u prvorodilja koje su ra|ale uz me-
diolateralnu epiziotomiju i onih s intaktnom me |icom
ili razdorom I. i II. stupnja nema zna~ajne razlike u uri-
narnoj ili analnoj inkontinenciji.36 Novije istra`i vanje
potvrdilo je da rutinska epiziotomija ne {titi od urinarne
ili analne inkontinencije nakon ~etiri godine od prvog
poroda.37 Kad je u pitanju neonatalni ishod, produ`eno
drugo porodno doba nije povezano s ni`im pH u umbi-
likalnoj arteriji ili Apgar ocjenom novoro |en~eta, kao i
nepovoljnim neurolo{kim ishodom u dobi od 7 godina
(IQ, motori~ki deficit).38,39
Kirur{ko zbrinjavanje epiziotomije
– izbor kirur{ke niti i tehnike {ivanja
Kod ~ak 85% vaginalno poro|enih `ena na|e se neka
od ozljeda me|ice, od kojih 60–70% zahtijeva kirur{ko
zbrinjavanje razdora ili epiziotomije.40 Ve}ina pacijenti-
ca s epiziotomijom osje}a perinealnu bol u ranom po-
slijeporodnom periodu, dok oko 20% njih dugoro~no
pati od dispareunije.32,33 Na smanjenje navedenih para-
metara maj~inskog pobola mo`e se zna~ajno utjecati ve}
pri zbrinjavanju epiziotomije, izborom kvalitetne ki rur-
{ke niti i primjenom najsuvremenijih tehnika {ivanja.
Kirur{ka nit mo`e biti apsorbiraju}a (crijevna nit –
catgut; poliglikolna kiselina DexonTM, United States
Surgical, USA; standardni poliglaktin 910 VicrylTM,
Ethicon, Inc., USA; poliglaktin 910 ubrzane apsorpcije
VicrylTM rapide, Ethicon Inc., USA) i neapsorbiraju}a
nit (svila, najlon).41 U posljednjem desetlje}u nekoliko
studija ukazalo je na prednosti VicrylTM rapida u kirur-
{kom zbrinjavanje epiziotomije.42–44 VicrylTM rapide je
sintetska kirur{ka nit koja se zbog promjene u proizvod-
nom procesu resorbira za svega 42 dana (DexonTM 90–
120 dana, VicrylTM 60–90 dana). Uz to, napetost {ava
kod ove niti potpuno prestaje nakon 14 dana, dok u isto
vrijeme standardni poliglaktin 910 zadr`ava 50% nape-
tosti.45 Rezultati nedavnog sistematskog preglednog
rada dokazali su da zbrinjavanje razdora me|ice II. stup-
nja/epiziotomije VicrylTM rapidom, u usporedbi s dru-
gim sinteti~kim apsorbiraju}im nitima (DexonTM, Vi-
crylTM), uzrokuje statisti~ki zna~ajno manju potro{nju
analgetika unutar 10 dana od poroda (RR 0,57), te
manju potrebu za uklanjanjem zaostalih kirur{kih {avi
(RR 0,24).46
Po~ev{i od 1930. godine, istra`iva~i kontinuirano do-
kazuju da produ`ni {av epiziotomije po anatomskim
slojevima (rodnica, mi{i}i, ko`a), u usporedbi s poje-
dina~nim {avom, ubla`ava poslijeporodnu perinealnu
bol.47–49 Zna~ajan iskorak u~inio je Isager-Sally49 1986.
godine, dokazav{i superiornost zbrinjavanje ko`e epi-
ziotomije produ`nim intrakutanim {avom. Kod ove teh-
nike {ivanja ko`e napetost niti uzrokovana postopera-
cijskim edemom tkiva raspore|uje se po cijeloj du`ini
{ava. Osim toga, nit prolazi kroz supkutano tkivo te na
taj na~in ne podra`uje `iv~ane okon~ine za bol smje{tene
na povr{ini ko`e.50 U priznatom ud`beniku »Williams
Obstetrics« produ`ni intrakutani {av epiziotomije opi-
suje se na sljede}i na~in (sintetska apsorbiraju}a nit 2-
0): rodnica – produ`ni {av koji zavr{ava ~vorom na in-
troitusu; mi{i}i i duboka fascija 3 do 4 pojedina~na
{ava; povr{inska fascija produ`ni {av radi pribli`avanja
Slika 1. Kut ureza mediolateralne epiziotomije potrebno je pove}ati s 45°
na 60°, radi sprje~avanja ozljede dilatiranog analnog sfinktera.
Figure 1.Incision angle of mediolateral episiotomy is needed to increase
from 45° to 60°, to prevent injury of dilated anal sphincter.
137
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139 Prka M., Habek D. Epiziotomija – nove spoznaje
rubova ko`e (u smjeru od introitusa prema dolje); ko`a
produ`ni supkutani {av (u obrnutom smjeru, prema
introitusu).51 Sistematski pregledni rad je dokazao da
produ`no intrakutano {ivanje razdora me|ice II. stup-
nja/epiziotomije, u odnosu na pojedina~no transkutano
{ivanje, statisti~ki zna~ajno smanjuje kratkoro~nu peri-
nealnu bol unutar 10 dana od poroda (RR 0,65) i dispa-
reuniju do 3 mjeseca po porodu (RR 0,83). Druge su mu
prednosti statisti~ki zna~ajno manja potro{nja analge-
tika (RR 0.70) i manja potreba za uklanjanjem zaostalih
kirur{kih {avi (RR 0,54).52
Zbrinjavanje ko`e epiziotomije
tkivnim ljepilom
Ko`a epiziotomije mo`e se, osim intrakutanim {avom,
zbrinuti i tkivnim ljepilom. Tkivna ljepila po gra|i su
sintetski polimeri, nisu kancerogena za ~ovjeka i pred-
vi|ena su isklju~ivo za lokalnu primjenu.53 Prednost im
je {to ko`noj rani daju maksimalni elasticitet, uz mini-
malan u~inak stranog tijela. Osim toga, zbog bla`e
reakcije epidermalnog tkiva, nakon njihove primjene
o`iljak je nje`niji i blje|i, {to pobolj{ava kozmetski
u~inak.54 U literaturi postoje ukupno ~etiri istra`ivanja o
zbrinjavanju ko`e epiziotomije tkivnim ljepilom, pri
~emu su kori{teni razli~iti tipovi ljepila: n-butil-2 cija-
noakrilat (Hystoacril®, B. Braun Melsungen AG, Nje-
ma~ka; Indermil®, Loctite Ltd., Irska), te oktil-2-cija-
noakrilat (Dermabond®, Ethicon, Inc., USA).55–58 Prvo i
jedino randomizirano klini~ko istra`ivanje o ovoj pro-
blematici objavljeno je 2009. godine.58 Zbrinjavanje
ko`e mediolateralne epiziotomije Dermabondom® (n=53)
uspore|eno je s najnaprednijom tehnikom {ivanja, in-
trakutanim {ivanjem VicrylTM rapidom (n=47). Primarni
cilj istra`ivanja bila je perinealna bol (tijekom le`anja,
sjedenja, hodanja, mokrenja i defekacije) unutar 30
dana od poroda, a sekundarni ciljevi tehni~ke pote{ko}e
vezane uz pojedinu metodu, vrijeme potrebno za zbri-
njavanje epiziotomije, komplikacije cijeljenja 42–68
sati nakon poroda, te postotak seksualno aktivnih ispita-
nica 30 dana nakon poroda.
Statisti~ki zna~ajna razlika na|ena je samo u vreme-
nu potrebnom za zbrinjavanje epiziotomije, koje je Der-
mabondom® bilo kra}e za 4 minute (19 vs. 23 minute,
p=0.001). Autori ovog istra`ivanja nisu koristili stan-
dardizirane metode procjene boli (npr. vizualna analo-
gna ljestvica)59 ili cijeljenja (tzv. REEDA zbroj),60 {to je
ozbiljan metodolo{ki propust. Lijepljenje ko`e epizio-
tomije tkivnim ljepilima ostaje predmetom daljnjih is-
tra`ivanja, jer postoje dvojbe smanjuje li ova tehnika
maj~inski pobol u usporedbi s tehnikom intrakutanog
{ivanja VicrylTM rapidom.
Zaklju~ak
U~estalost epiziotomija naju~inkovitije se mo`e sma-
njiti strpljenjem svih sudionika u porodu i individual-
nim pristupom svakoj rodilji. Svjetske perinatalne udru-
ge smatraju da postotak epiziotomija ne bi smio prela-
ziti 30% u tercijarnim perinatalnim centrima s ve}im
brojem patolo{kih trudno}a i poroda, dok u primarnim i
sekundarnim rodili{tima taj postotak ne bi smio prela-
ziti 10–20%. U klini~koj praksi opravdana je isklju~ivo
restriktivna (selektivna) epiziotomija, temeljena na stro-
gim medicinskim indikacijama, prvenstveno u prvoro-
dilja. Produ`no intrakutano {ivanje VicrylTM rapidom
danas predstavlja »zlatni standard« u zbrinjavanju epi-
ziotomije (medijane ili mediolateralne).
Literatura
1. Chescheir NC. Great expense for uncertain benefit. Obstet
Gynecol 2008;111:1264–5.
2. Habek D. Epiziotomija. U: Habek D i sur. (ed.). Porodni~ke
operacije. Zagreb: Medicinska naklada, 2009:178–81.
3. Prka M, Kliki} M, [poljari} Lj, Habek D. Epiziotomije u
Klini~koj bolnici »Sveti Duh« Zagreb u petogodi{njem razdob lju
(2005.–2009.). Gynaecol Perinatol 2010;19(Suppl. 1):S149.
4. Spiri} E, Kereti} V. Kako smanjiti u~estalost epiziotomija?
Gynaecol Perinatol 2010;19(Suppl. 1):S149–S150.
5. Spiri} E, Kereti} V. Kako izbje}i epiziotomiju: povjerenje
u sposobnost ra|anja. Primaljski vjesnik 2010;9:15–17.
6. Kukec N, Medved K, Prka M, Habek D, Glava{ E. Poro|aji
makrosomne djece u Klini~koj bolnici »Sveti Duh« u 2010. go-
dini – uloga primalje. XXXV. Simpozij Hrvatske udruge pri-
malja s me|unarodnim sudjelovanjem, 12.–14. svibnja 2011.,
Dubrovnik. Zbornik radova.
7. Ould F. A treatise of midwifery. London: J Buckland,
1741:145–6.
8. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing
perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet
Gynecol 2000;95:464–71.
9. De Lee JB. The prophylactic forceps operation. Am J Ob-
stet Gynecol 1920;1:34–44.
10. Pomeroy RH. Shall we cut and reconstruct the perineum
for every primipara? Am J Obstet Dis Women Child 1918;78:
211–20.
11. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy:
an interpretative review of the English language literature,
1860–1980. Obstet Gynecol Surv 1983;38:322–38.
12. Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episi-
otomy in modern obstetrics. Should it be performed? Obstet Gy-
necol Clin North Am 1999;26:305–25.
13. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiot-
omy in the United States: has anything changed? Am J Obstet
Gynecol 2009;200:573.e1–7.
14. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Co-
chrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000081.
15. Sleep J, Grant AM, Garcia J, Elbourne DR, Spencer JAD,
Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med
J (Clin Res Ed) 1984;289:587–90.
16. Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham
EA. Is routine episiotomy necessary? Br Med J (Clin Res Ed)
1984;288:1971–5.
17. House MJ, Cario G, Jones MG. Episiotomy and the
perineum: a random controlled trial. J Obstet Gynaecol 1986;
7:107–10.
18. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, et al. Does episi-
otomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? On-
138
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139 Prka M., Habek D. Epiziotomija – nove spoznaje
line J Curr Clin Trials 1992 Jul 1;Doc No 10:[6019 words; 65
paragraphs].
19. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine
vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet
1993;342:1517–8.
20. Eltorkey MM, Al Nuaim MA, Kurdi AM, Sabagh TO,
Clarke F. Episiotomy, elective or selective: a report of a random
allocation trial. J Obstet Gynaecol 1994;14:317–20.
21. Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U,
Hepp H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to
be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand 2004;83:364–8.
22. Rodriguez A, Arenas EA, Osorio AL, Mendez O, Zuleta
JJ. Selective vs routine midline episiotomy for the prevention of
third- or fourth-degree lacerations in nulliparous women. Am J
Obstet Gynecol 2008;198:285.e1–285.e4.
23. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G,
Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a system-
atic review. JAMA 2005;293:2141–8.
24. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Manage-
ment Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71,
April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957–62.
25. DeLancey JO. Episiotomy: what’s the angle? Int J Gyne-
col Obstet 2008;103:3–4.
26. Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova
M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episiotomy be-
fore delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103:
5–8.
27. Eogan M, Daly L, O’Connell PR, O’Herlihy C. Does the
angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury?
Br J Obstet Gynecol 2006;113:190–4.
28. Combs CA, Murphy EL, Laros RJ Jr. Factors associated
with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol
1991;77:69–76.
29. Coats PM, Chan KK, Wilkins M, Beard RJ. A comparison
between midline and mediolateral episiotomies. Br J Obstet Gy-
necol 1980;87:408–12.
30. Fernando RJ, Williams AA, Adams EJ. The management
of third or fourth degree perineal tears. RCOG Green-top guide-
lines. No 29. London: RCOG, 2007.
31. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, et al. Relationship
of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunc-
tion, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:591–8.
32. Macarthur AJ, Macarthur C. Incidence, severity, and de-
terminants of perineal pain after vaginal delivery. Am J Obstet
Gynecol 2004;191:1199–204.
33. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Post-
partum sexual functioning and its relationship to perineal trau-
ma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J
Obstet Gynecol 2001;184:881–90.
34. Rockner G, Henningsson A, Wahlberg V, Olund A. Evalu-
ation of episiotomy and spontaneous tears of perineum during
childbirth. Scand J Caring Sci 1988;2:19–24.
35. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Bergman B, Wallsters-
son G. Advantage or disadvantage of episiotomy compared with
spontaneus perineal laceration. Gynecol Obstet Invest 1991;31:
213–6.
36. Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E,
Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic
floor function afetr vaginal delivery. Obstet Gynecol 2004;103:
669–73.
37. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C,
Pigné A. Pelvic floor disorders four years after first delivery: a
comparative study of restrictive versus systematic episiotomy.
Br J Obstet Gynecol 2008;115:247–52.
38. Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing
with lumbar epidural analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol
1983;90:623–7.
39. Nelson KB, Broman SH. Perinatal risk factors in children
with serious motor and mental handicaps. Ann Neurol 1977;
2:371–7.
40. Grant A, Sleep J. Repair of perineal trauma. In: Enkin M,
Keirse MJNC, Chalmers I, (eds.). A guide to effective care in
pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press,
1989:240–3.
41. Prka M, Vasilj O. Kirur{ki (porodni~ki) instrumenti i
{iva}i materijal. U: Habek D i sur. (ed.). Porodni~ke operacije.
Zagreb: Medicinska naklada, 2009:87–99.
42. McElhinney BR, Glenn DR, Dornan G, Harper MA. Epi-
siotomy repair: Vicryl versus Vicryl rapide. Ulster Med J 2000;
69:27–9.
43. Greenberg JA, Lieberman E, Cohen AP, Ecker JL. Ran-
domized comparison of chromic versus fast-absorbing polyglac-
tin 910 for postpartum perineal repair. Obstet Gynecol 2004;
103:1308–13.
44. Leroux N, Bujold E. Impact of chromic catgut versus
polyglactin 910 versus fast-absorbing polyglactin 910 sutures
for perineal repair: a randomized, controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 2006;194:1585–90.
45. Gemynthe A, Langhoff-Roos J, Sahl S, Knudsen J. New
Vicryl formulation: an improved method for perineal repair? Br
J Midwifery 1996;4:230–4.
46. Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. Absorbable suture
materials for primary repair of episiotomy and second degree
tears. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD000006.
47. Rucker MP. Immediate perineorrhaphy with knotless su-
tures. Am J Obstet Gynecol 1930;38:707.
48. Christhilf SM, Monias MB. Knotless episiorrhaphy as a
positive approach toward eliminating postpartum perineal dis-
tress. Am J Obstet Gynecol 1962;84:812–8.
49. Isager-Sally L, Legarth J, Jacobsen B, Bostofte E. Episi-
otomy repair – immediate and long term sequelae. A prospective
randomized study of three different methods of repair. Br J Ob-
stet Gynaecol 1986;93:420–5.
50. Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson
R. Continuous versus interrupted perineal repair with standard
or rapidly absorbed sutures after spontaneus vaginal birth: a ran-
domised contrlled trial. Lancet 2002;359:2217–23.
51. Conduct of normal labor and delivery. In: Cunningham
FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD
(eds.). Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill,
2001:309–29.
52. Kettle C, Hills RK, Ismail KM. Continuous versus inter-
rupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears.
Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000947.
53. Heiss WH. The use of synthetic polymeric materials as
suture substitutes. In: Rickham PP, Hecker WCh, Prévot J (eds.).
Munich: Urban & Schwarzenberg, 1970:99–145.
54. Alhopuro S, Rintala A, Salo H, Ritsilä H. Tissue adhesive
vs. sutures closure of incision wounds. A comparative study in
human skin. Ann Chirurg Gynaecol 1976;65:308–12.
139
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139 Prka M., Habek D. Epiziotomija – nove spoznaje
^lanak primljen: 23. 08. 2011; prihva}en: 09. 09. 2011. Adresa autora: Matija Prka, dr. med., Klinika za ginekologiju
i porodni{tvo Klini~kea bolnice »Sveti Duh«, Sveti Duh 64,
10000 Zagreb; E-mail: matija.prkaºgmail.com
55. Adoni A, Anteby E. The use of Histoacryl for episiotomy
repair. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:476–8.
56. Rogerson L, Mason GC, Roberts AC. Preliminary experi-
ence with twenty perineal repairs using Indermil tissue adhesive.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:139–42.
57. Bowen ML, Selinger M. Episiotomy closure comparing
enbucrilate tissue adhesive with conventional sutures. Int J Gy-
necol Obstet 2002;78:201–5.
58. Mota R, Costa F, Amaral A, Oliveira F, Santos CC, Ayres-
De-Campos D. Skin adhesive versus subcuticular suture for
perineal skin repair after episiotomy – a randomized controlled
trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:660–6.
59. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain.
Pain 1976;2:175–84.
60. Davidson N. REEDA: evaluating postpartum healing. J
Nurse Midwifery 1974;19:6–8.
KO za reprodukciju Ginekolo{ke klinike UKC Ljubljana,
Slovensko dru{tvo za reproduktivnu medicinu,
Katedra za ginekologiju i porodni{tvo Medicinskog fakulteta Univerze u Ljubljani
7. SASTANAK U SPOMEN AKAD. PROF. DR. LIDIJE ANDOL[EK-JERAS
POHRANA PLODNE SPOSOBNOSTI PRI ONKOLO[KIM BOLNICAMA I BOLESNICAMA
Hotel Mons, Ljubljana, 25. Novembar 2011
Raspored predavanja (8,00–17,00 h.)
M. Primic-@akelj: Epidemiologija raka i pre`ivljavanje u Sloveniji u populaciji do 39 godina • T. Toma`evi~: Upliv `ivot-
ne dobi i drugih ~imbenika na plodnu sposobnost V. Vlaisavljevi~: Objektivna prosudba rezerve jajnih stanica S. Bor{tnar:
Upliv antikanceroznih lijekova na plodnost i ozdravljenje raka dojke mladih `ena • T. Marinko: Upliv radioterapije na plod-
nost u onkolo{kih bolesnica P. ^ernel~: Maligne bolesti krvotvornih organa B. Kobal: Manje maligni i maligni tumori
jajnika • L. Megli~: Rak vrata maternice • A. Vogler: Rak endometrija E. Vrta~nik-Bokal: Priprava onkolo{ke bolnice za
va|enje jajnih stanica • I. Virant-Klun: Zamrzavanje zametaka, jajnih stanica i tkiva jajnika • B. Kova~i~: Zamrzavanje sje-
mena i tkiva testisa • M. Ribi~-Pucelj: Transpozicija i transplantacija tkiva jajnika • B. Zorn: Plodnost nakon lije~enja raka
testisa B. Pinter: OBMP postupak s darovanim spolnim stanicama u onkolo{kim bolnicama i bolesnica V. [alamun:
Banka genetskog materijala u Ginekolo{koj klinici u Ljubljani • K. Modic: Pohrana plodnosti kroz o~i bolesnika s rakom.
Kotizacija: 120 , za specijalizante 70
Prijava za sudjelovanje: Martina Pe~lin, Tel. i Fax. +386 152260220; +386 14397590;
E-mail: martina.peclinobgynmf.uni-lj.si.
VIJESTI
NEWS
✵ ✵ ✵
Thesis
Full-text available
Doktorska disertacija temelji se na prvom takve vrste etnografskom istraživanju iskustva, doživljaja i praksi prirodnog porođaja. Svrha je ovoga rada analizirati promjene porođajnih praksi druge polovine 20. i početka 21. stoljeća. Istraživanje je provedeno s rodiljama, primaljama, opstetričarima i doulama. Jedno od središnjih pitanja na koja rad odgovara jest zašto se žene odlučuju na porođaj bez liječnika izvan rodilišta te što one podrazumijevaju pod konceptom prirodnog porođaja. Rad istražuje u kakvom su odnosu zakonodavne promjene, maternalna skrb i porođajne prakse unutar dominantnog biomedicinskog pristupa i holističkog primaljskog pristupa. Istraživanje prirodnoga porođaja bavi se zagovornicama prirodnoga porođaja s ciljem ostvarivanja većih reproduktivnih prava žena. Rezultati ovog istraživanja pokazuju da se zahtjev za legalizaciju prirodnih porođaja i postojećih praksi porođaja kod kuće temelji na snažnim osjećajima nemoći, otuđenosti i neravnopravnog odnosa liječnika i rodilje u porođajima unutar medicinskih ustanova. S druge strane, rezultati istraživanja s rodiljama koje su rodile prirodnim putem kod kuće uz primalje i doule ukazuju na to da su nove prakse porođaja omogućile ostvarivanje većeg tjelesnog i emocionalnog integriteta rodilja, snažnu povezanost s djetetom i obitelji kroz sam porođaj i nakon njega te su, u konačnici, doprinijele osnaživanju rodilja. Istraživanje pokazuje da je pokret prirodnog porođaja proizašao iz reakcije na biomedicinski model porođaja. To ukazuje na potrebu revizije medicinskih protokola i institucionalnog okružja, edukacije medicinskog osoblja, kao na i nužnost otvaranja zakonskog prostora za nedvosmislenu pravnu regulaciju prirodnog porođaja te osiguravanja autonomije rada primalja u vođenju fizioloških nerizičnih porođaja i asistencije doula. S obzirom na to da je riječ o inovativnom istraživanju, ono potencijalno može pridonijeti razvoju relevantnih novih uvida u nizu antropoloških grana. To se posebice odnosi na grane feminističke antropologije, medicinske antropologije, antropologije majčinstva i obitelji. Isto tako, istraživanje može ostvariti upliv na druge društvene znanosti poput sociologije; biomedicinske znanosti poput javnog zdravstva i opstetricije, koje mogu implementirati njegove rezultate i uvide. Na kraju valja naglasiti da je jedan od značajnijih izvornih doprinosa istraživanja primjenjiv i u oblikovanju budućih zdravstvenih politika koje bi se temeljile na kvalitativnometodološkoj detekciji potreba i interesa rodilja
Article
Maternal hemorrhage, defined as a cumulative blood loss of greater than or equal to 1,000 mL or blood loss accompanied by signs or symptoms of hypovolemia within 24 hours after the birth process, remains the leading cause of maternal mortality worldwide (1). Additional important secondary sequelae from hemorrhage exist and include adult respiratory distress syndrome, shock, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure, loss of fertility, and pituitary necrosis (Sheehan syndrome). Hemorrhage that leads to blood transfusion is the leading cause of severe maternal morbidity in the United States closely followed by disseminated intravascular coagulation (2). In the United States, the rate of postpartum hemorrhage increased 26% between 1994 and 2006 primarily because of increased rates of atony (3). In contrast, maternal mortality from postpartum obstetric hemorrhage has decreased since the late 1980s and accounted for slightly more than 10% of maternal mortalities (approximately 1.7 deaths per 100,000 live births) in 2009 (2, 4). This observed decrease in mortality is associated with increasing rates of transfusion and peripartum hysterectomy (2–4). The purpose of this Practice Bulletin is to discuss the risk factors for postpartum hemorrhage as well as its evaluation, prevention, and management. In addition, this document will encourage obstetrician–gynecologists and other obstetric care providers to play key roles in implementing standardized bundles of care (eg, policies, guidelines, and algorithms) for the management of postpartum hemorrhage.