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Psychische Symptombelastung opioidabhängiger Personen in substitutionsgestützter Behandlung bei Eintritt und im 12-Monats-Verlauf

Authors:

Abstract

Korrespondenzautor: Luis Falcato; E-Mail: l.falcato@arud-zh.ch Zusammenfassung Hintergrund: Die psychische Symptombelastung der Patient-innen und Patienten wird in der ARUD Zürich (Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen) seit 2005 mit der Symptom-Checkliste SCL-27 im Rahmen der routinemässigen Basisevalua-tion erhoben. Methode: Wir untersuchten an einer Stichprobe von Patientinnen und Patienten in substitutionsgestützter Behandlung (SGB) die psychische Symptombelastung bei Eintritt (N = 435) und nach einem Jahr in Behandlung (N = 130). Es zeigte sich, dass die Symptombelastung opioidabhängiger Personen bei Eintritt in eine SGB erheblich ist. Häufigste mit dem SCL-27 erhobene Sym-ptome waren Schwermut, Hitze-und Kälteschauer, das Gefühl, den meisten Menschen nicht trauen zu können, Hoffnungslosig-keit, Energielosigkeit, Konzentrationsprobleme sowie die Angst, ausgenutzt zu werden. Die Anzahl konsumierter, nicht verschrie-bener Substanzen sowie das Bestehen und das Ausmaß eines Benzodiazepin-Konsums vor Eintritt korrelierten leicht mit einer höheren Symptombelastung. Die Gesamtsymptombelastung und insbesondere depressive Symptome gingen im Verlaufe eines Jahres in Behandlung durchschnittlich leicht zurück. Ergebnis: Die Erhebung und Auswertung der psychischen Ge-sundheit im Rahmen der SGB ist sowohl aus klinischer wie wissen-schaftlicher Sicht, als auch zur Implementierung qualitätssichern-der und qualitätsfördernder Maßnahmen für SGB von Interesse. Das SCL-27-Instrument erweist sich für ein entsprechendes, diffe-renziertes und möglichst trennscharfes Monitoring der psychi-schen Gesundheit von Personen in SGB mit oft ausgeprägter, zusätzlich psychischer und somatischer Komorbidität nur mit Ein-schränkungen als geeignet. Die Entwicklung eines besser geeig-neten Instrumentariums bleibt eine komplexe Aufgabe. Für eine befriedigende Lösung sind noch erhebliche weitere Forschungs-anstrengungen notwendig. Abstract Psychological symptoms of opioid dependent patients in sub-stitution treatment – Occurrence and degree at entry and 1-year follow-up Background: The measurement of mental wellbeing in persons getting substitution sustained treatment (SST) is of interest for clinical and scientific reasons as well as for the implementation of quality management measures. Method: Psychological symptoms were assessed with the SCL-27 instrument at entry (n = 435) and in a one year follow-up (n = 130). The change in occurrence and degree of the respective psychological symptoms in opioid dependent patients during SST were examined using T-test and Wilcoxon-test for paired samples. Results: We found that opioid dependent persons starting an SST had a substantial load of psychological symptoms. The most often mentioned were symptoms of melancholia, hot and cold shivers, suspiciousness against most people, hopelessness, and lack of energy, problems to concentrate, and the fear to be exploited. The number of not prescribed drugs as well as the presence and extent of benzodiazepine use before treatment start correlated slightly with a higher load of psychological symptoms. At the average the total burden of symptoms and especially depressive symptoms reduced slightly during the first year of treatment. Conclusion: The symptom check list SCL-27 has various limitations as an instrument for monitoring mental wellbeing of patients in opioid maintenance treatment. Additional research efforts are needed to find a more satisfying solution.
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Suchtmed 11 (1) 2009
Originalarbeiten Risiko- und Schutzfaktoren
Suchtmed 11 (1) 15 – 22 (2009)
© ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH, Landsberg
Psychische Symptombelastung opioidabhängiger Personen
in substitutionsgestützter Behandlung bei Eintritt und im
12-Monats-Verlauf
Luis Falcato, Thilo Beck und Daniel Meili
ARUD Zürich, Evaluation und Forschung, Sihlhallenstraße 30, Postfach, 8026 Zürich, Schweiz
Korrespondenzautor: Luis Falcato; E-Mail: l.falcato@arud-zh.ch
Zusammenfassung
Hintergrund: Die psychische Symptombelastung der Patient-
innen und Patienten wird in der ARUD Zürich (Arbeitsgemeinschaft
für risikoarmen Umgang mit Drogen) seit 2005 mit der Symptom-
Checkliste SCL-27 im Rahmen der routinemässigen Basisevalua-
tion erhoben.
Methode: Wir untersuchten an einer Stichprobe von Patientinnen
und Patienten in substitutionsgestützter Behandlung (SGB) die
psychische Symptombelastung bei Eintritt (N = 435) und nach
einem Jahr in Behandlung (N = 130). Es zeigte sich, dass die
Symptombelastung opioidabhängiger Personen bei Eintritt in
eine SGB erheblich ist. Häufigste mit dem SCL-27 erhobene Sym-
ptome waren Schwermut, Hitze- und Kälteschauer, das Gefühl,
den meisten Menschen nicht trauen zu können, Hoffnungslosig-
keit, Energielosigkeit, Konzentrationsprobleme sowie die Angst,
ausgenutzt zu werden. Die Anzahl konsumierter, nicht verschrie-
bener Substanzen sowie das Bestehen und das Ausmaß eines
Benzodiazepin-Konsums vor Eintritt korrelierten leicht mit einer
höheren Symptombelastung. Die Gesamtsymptombelastung und
insbesondere depressive Symptome gingen im Verlaufe eines
Jahres in Behandlung durchschnittlich leicht zurück.
Ergebnis: Die Erhebung und Auswertung der psychischen Ge-
sundheit im Rahmen der SGB ist sowohl aus klinischer wie wissen-
schaftlicher Sicht, als auch zur Implementierung qualitätssichern-
der und qualitätsfördernder Maßnahmen für SGB von Interesse.
Das SCL-27-Instrument erweist sich für ein entsprechendes, diffe-
renziertes und möglichst trennscharfes Monitoring der psychi-
schen Gesundheit von Personen in SGB mit oft ausgeprägter,
zusätzlich psychischer und somatischer Komorbidität nur mit Ein-
schränkungen als geeignet. Die Entwicklung eines besser geeig-
neten Instrumentariums bleibt eine komplexe Aufgabe. Für eine
befriedigende Lösung sind noch erhebliche weitere Forschungs-
anstrengungen notwendig.
Schlagwörter: Opiodabhängigkeit, Abhängigkeitsbehandlung,
psychische Symptome, SCL-27, psychische Gesundheit, Methadon
Abstract
Psychological symptoms of opioid dependent patients in sub-
stitution treatment – Occurrence and degree at entry and
1-year follow-up
Background: The measurement of mental wellbeing in persons
getting substitution sustained treatment (SST) is of interest for
clinical and scientific reasons as well as for the implementation of
quality management measures.
Method: Psychological symptoms were assessed with the SCL-27
instrument at entry (n = 435) and in a one year follow-up (n =
130). The change in occurrence and degree of the respective
psychological symptoms in opioid dependent patients during SST
were examined using T-test and Wilcoxon-test for paired samples.
Results: We found that opioid dependent persons starting an SST
had a substantial load of psychological symptoms. The most often
mentioned were symptoms of melancholia, hot and cold shivers,
suspiciousness against most people, hopelessness, and lack of
energy, problems to concentrate, and the fear to be exploited. The
number of not prescribed drugs as well as the presence and extent
of benzodiazepine use before treatment start correlated slightly
with a higher load of psychological symptoms. At the average the
total burden of symptoms and especially depressive symptoms
reduced slightly during the first year of treatment.
Conclusion: The symptom check list SCL-27 has various limitations
as an instrument for monitoring mental wellbeing of patients in
opioid maintenance treatment. Additional research efforts are
needed to find a more satisfying solution.
Keywords: Opioid dependence, substitution treatment, psycholo-
gical symptoms, SCL-27, mental wellbeing, methadone
1 Einleitung
Das integrative Behandlungskonzept der ARUD Zürich hat
den Anspruch, dass sowohl Substanzstörungen als auch all-
fällige weitere psychische und somatische Störungen adä-
quat behandelt werden. In der vorliegenden Untersuchung
steht die psychische Gesundheit opioidabhängiger Patient-
innen und Patienten im Verlauf einer substitutionsgestützten
Behandlung (SGB) als Evaluationskriterium im Mittelpunkt
der Betrachtungen. Untersucht werden das Vorhandensein
und die Ausprägung verschiedener, mit dem SCL-27 erfass-
ter, psychischer und vegetativer Symptome bei Eintritt und
die Veränderung nach zwölf Monaten in SGB.
Originalarbeiten
16 Suchtmed 11 (1) 2009
Risiko- und Schutzfaktoren
1.1 Hintergrund
Die generelle Wirksamkeit von substitutionsgestützten The-
rapien zur Behandlung einer Opioidabhängigkeit (SGB) ist
mittlerweile durch die Literatur gut belegt, dies sowohl be-
züglich der Reduktion des nicht verschriebenen Substanz-
konsums als auch verschiedener anderer Ergebnis-Dimensi-
onen wie z.B. der Reduktion der Mortalität, der kriminellen
Aktivitäten und des Risikoverhaltens. Übereinstimmend wird
auch über eine durchschnittliche Verbesserung der physischen
und psychischen Gesundheit berichtet (Teesson et al. 2008,
Hubbard et al. 2003, Gossop et al. 2003, Ward et al. 1998,
Vertheim et al. 2008). Wie wir mit eigenen Daten zeigen
konnten, gehen SGB ebenfalls mit einer durchschnittlichen
Verbesserung der subjektiven Lebensqualität einher (Dampz
und Falcato 2007).
Während die Effektivität der SGB auf aggregiertem Niveau
gut belegt ist, sind prognostische Kriterien auf Individual-
niveau oder für spezifische Subgruppen weitaus weniger ge-
sichert. Auch bezüglich einer Messung der Outcome-Quali-
tät im Rahmen eines internen oder systematischen Qualitäts-
managements von SGB hat die Forschung noch keine breit
akzeptierten Lösungen für die betreffenden konzeptuellen
und methodischen Fragen entwickelt. Dies gilt insbesondere
auch für die Messung der psychischen Gesundheit als Er-
gebnisindikator von SGB. Die vorliegende Untersuchung zielt
darauf ab, die Eignung der Symptom-Checkliste-27 (SCL-27)
für diesen Anwendungsbereich zu testen.
1.2 Empirische Fragestellungen
1. Wie hoch ist die psychische Symptombelastung der Perso-
nen bei Eintritt in eine SGB in der ARUD Zürich?
2. Welche Zusammenhänge hat die Symptombelastung bei
Eintritt mit anderen Eintrittsmerkmalen, namentlich Al-
ter, Geschlecht und Konsumanamnese?
3. Welche mittlere Veränderung erfährt die Symptombelas-
tung im Verlaufe eines Jahres in SGB?
2 Material und Methode
2.1 Das Behandlungsangebot der ARUD Zürich
Die ARUD Zürich – Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen
Umgang mit Drogen – bietet in ihren ambulanten, drogen-
medizinischen Polikliniken Zokl1 und Zokl2 in der Stadt
Zürich sowie DBB in Horgen substitutionsgestützte Behand-
lungen (SGB) vorwiegend mittels Methadon, Heroin und Bu-
prenorphin. Sie verfügt über eine mehr als 15 Jahre lange
Erfahrung mit diesen Behandlungsformen und ist mit ge-
genwärtig mehr als 650 laufenden Behandlungen die größte
Anbieterin von SGB im Kanton Zürich (Schweiz). Etwa zwei
Drittel der Patientinnen und Patienten werden mit Methadon
substituiert, ca. ein Viertel mit Diacetylmorphin (Heroin) und
10% mit Buprenorphin oder anderen Opioiden.
Zentrale Elemente des Behandlungsansatzes der ARUD Zü-
rich sind eine den Konsum psychotroper Substanzen akzep-
tierende Grundhaltung, das Engagement für die Schadens-
minderung durch einen einfachen und schnellen Zugang zur
Behandlung (Niederschwelligkeit) sowie eine Verpflichtung
auf evidenzbasierte Behandlungsmethoden. Die Dosierung des
Substitutionsmittels wird flexibel gehandhabt und in Rück-
sprache mit dem Therapeuten durch die Patienten selbst fest-
gelegt. Interdisziplinäre Teams von Mitarbeitenden aus Psy-
chiatrie/Psychotherapie, Allgemeinmedizin und Sozialarbeit
arbeiten gemeinsam daran, umfassende, individuell zugeschnit-
tene Behandlungen anbieten zu können. Dies kann bedeu-
ten, dass gewisse Patientinnen und Patienten nur die Substitu-
tion im eigentlichen Sinn in Anspruch nehmen, maximal wö-
chentliche Mitgaben des Substitutionsmittels bekommen und
lediglich vierteljährlich ein Indikationsgespräch mit ihrer
Bezugsperson absolvieren. Auf der anderen Seite des Spek-
trums sind komplexe Fälle mit ausgeprägter Ko- und Multi-
morbidität vorzufinden, die eine intensive und hochfrequente
Behandlung benötigen. Behandlung wird angeboten in den
Bereichen: Psychische und/oder substanzbedingte Störungen,
somatische Probleme wie z.B. Hepatitis- und HIV-Infektionen
sowie Schwierigkeiten in den Bereichen Wohnen, Arbeit und
Finanzen.
2.2 Instrumente, Erhebungsdesign und Datenquellen
Seit Anfang 2005 setzt die ARUD Zürich im Rahmen der
Basisevaluation die Symptom-Checkliste SCL-27 zur Erfas-
sung der Symptombelastung ein (Hardt et al. 2004). Es han-
delt sich dabei um eine Modifikation der bekannten und in
der Psychiatrie häufig verwendeten Symptom-Checkliste 90-R
(Franke 2002). Das Instrument umfasst 27 ausgewählte, psy-
chische oder psychosomatische Beschwerden, deren Ausprä-
gung (Ausmaß der subjektiven Belastung) auf einer Skala
von 0 "überhaupt nicht" bis 4 "sehr stark" durch die Patientin-
nen und Patienten selbst eingeschätzt wird. Das Instrument
wurde ursprünglich zum Screening von Schmerzpatienten auf
psychische Auffälligkeiten entwickelt.
Die Erhebung der soziodemographischen Merkmale, der Kon-
sumanamnese und der psychischen Gesundheit erfolgt ebenfalls
im Rahmen der Basisevaluation. Die Erhebungen werden in
allen Polikliniken jeweils bei Eintritt und im Verlauf der Be-
handlung in halbjährlichen Follow-ups vorgenommen.
Die Angaben zur Dosierung des Substitutionsmittels sind seit
1992 durch die computergestützte Abgabe registriert und
wurden aus diesem System übernommen.
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Suchtmed 11 (1) 2009
Originalarbeiten Risiko- und Schutzfaktoren
2.3 Stichproben
Die Basis-Stichprobe der vorliegenden Analysen beinhaltet
435 Behandlungseintritte im Zeitraum zwischen 27.12.2004
und 31.5.2007. Der Frauenanteil betrug 22%, der Ausländer-
anteil 29%, das Alter lag zwischen 18 und 54 Jahren (Mit-
telwert 32,8 +/- 8 J).
In 83% der Behandlungen wurde mit Methadon, in 8% mit
Buprenorphin und in 9% mit Heroin substituiert. Die mittlere
methadonäquivalente Dosierung für Methadon und Heroin
nach sechs Monaten (N = 159) betrug 123 +/- 116 mg/Tag,
die Minimaldosierung lag bei 5 mg/Tag, die maximale Do-
sierung bei 1.050 mg/Tag.
Für die Untersuchung des Behandlungsverlaufs wurden alle
Behandlungen mit zwei vollständig vorhandenen Messungen
bei Eintritt und nach zwölf Monaten einbezogen (N = 130).
Die Verlaufsstichprobe ist bezüglich der Variablen Geschlecht
und Nationalität repräsentativ für alle Eintritte aus der Beo-
bachtungsperiode mit gültigen Angaben. Ebenso wenig bestan-
den signifikante Unterschiede für die Art des verwendeten
Substitutionsmittels und für die SCL-27-Werte bei Eintritt.
Die Personen der Verlaufsstichprobe waren jedoch etwas älter
als diejenigen bei Eintritt (phi = .17, Sig. = .032).
2.4 Datenaufbereitung
Die Berechnung der SCL-27 Skalenwerte erfolgte gemäß den
Richtlinien von Hardt für die sechs Faktoren
1. Depressive Symptome (DEP)
2. Dysthyme Symptome (DYS)
3. Vegetative Symptome (VEG)
4. Agoraphobe Symptome (AGO)
5. Symptome Sozialer Phobie (SOP)
6. Symptome von Misstrauen (MIS).
Bei ca. 16% der Fälle konnte mindestens ein Skalenwert
aufgrund fehlender Antworten auf Itemebene nicht berech-
net werden.
Die Ratings der sechs SCL-Subskalen wurden mittels der vor-
gegebenen geschlechtsspezifischen Cut-off-Werte dichotomi-
siert. Ein Score oberhalb des Cut-off-Wertes wird, im Sinne
eines Screenings, als psychopathologisch auffällig betrachtet.
Ausserdem wurden die drei globalen Indikatoren "Globaler
Schwere-Index" GSI27 (= Mittelwert aller 27 Items), "Positi-
ves Symptome-Total" PST27 (= Anzahl Symptome mit Wert
> 0) und "Positiver Symptombelastungsschwere-Index" PSDI
(= Summe der Itemwerte/PST27) gebildet. Der globale Schwe-
re-Index wurde mittels der Formel von Hardt in die annä-
hernd normal verteilte Größe zGSI27 transformiert, um die
für T-Test oder Varianzanalyse vorausgesetzte Normalver-
teilung zu gewährleisten.
2.5 Statistik
Die Prüfung auf statistische Signifikanz erfolgte für die Re-
präsentativitätskontrollen mittels phi-Koeffizienten, für die
Verlaufsauswertungen der SCL-Skalen und Kennwerte mit
dem Wilcoxon-Test. Die mittlere Veränderung des normali-
sierten Gesamtscore zGSI27 wurde mittels T-Test für abhän-
gige Stichproben geprüft. Die Korrelationskoeffizienten
wurden als Spearman's Rho berechnet. Als Signifikanz-Ni-
veau wurde Alpha = 5% festgelegt.
Alle Berechnungen wurden mit der Statistiksoftware SPSSx
for Windows Version 16 durchgeführt.
3 Ergebnisse
3.1 Symptombelastung bei Eintritt in die substitutions-
gestützte Behandlung
Von den 27 abgefragten Symptomen wurden bei Behand-
lungsbeginn Schwermut, Hitze- und Kälteschauer sowie das
Gefühl, den meisten Menschen nicht trauen zu können am
häufigsten genannt, nämlich von über 70% der Patientinnen
und Patienten. Mehr als 60% gaben Hoffnungslosigkeit,
Energielosigkeit, Konzentrationsprobleme sowie die Angst,
ausgenutzt zu werden an. Am wenigsten scheinen die agora-
phoben Symptome aufzutreten, sie wurden von 19 bis 35%
genannt (Abb. 1).
Die Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens wider-
spiegelt sich auch in den Mittelwerten der jeweiligen Items,
die entsprechend hoch (> 1) bzw. tief (< 0,5) ausfallen. Die
sechs SCL27-Subskalen korrelieren alle recht hoch unterei-
nander (r = .54 bis .69), die Korrelationen der Subskalen
mit dem Gesamtbelastungsscore zGSI27 liegen zwischen .75
und .83.
Tabelle 1 zeigt die Mittelwerte der sechs SCL-Subskalen und
die globalen SCL27-Kennwerte. Bei Eintritt wurden im Durch-
schnitt etwa 13 der 27 Symptome als vorhanden genannt
(Wert PST), wobei eine große Streuung besteht. Der mittlere
Schweregrad der vorhandenen Symptome (PSDI27) lag bei
knapp 1,4, der Gesamtmittelwert (GSI27) bei 0,78. Die Werte
zGSI27 sind eine Transformation des GSI27 um diesen einer
Normalverteilung anzunähern, es ergibt sich ein Mittelwert
von 1,2.
Auf den dichotomisierten Skalen lagen bei Behandlungsbe-
ginn zwischen einem Viertel und der Hälfte der Fälle im auf-
fälligen Bereich, also erheblich häufiger als in der Normstich-
probe der Allgemeinbevölkerung: 4 mal häufiger für vegeta-
tive Symptome, 3,4 mal für depressive Symptome, 3,3 mal
für dysthyme Symptome, 3,2 mal für agoraphobe, 2,6 mal
für soziophobe und 2,4 mal für Symptome des Misstrauens.
Originalarbeiten
18 Suchtmed 11 (1) 2009
Risiko- und Schutzfaktoren
SCL27-
Skala/Index
Mittlerer
Cut-off Eintritt 12
Monate Sig.
1-seitig
Depressive S. 0.75 0.942 0.817 .03*
Dysthyme S. 0.88 0.911 0.843 n.s*
Vegetative S. 0.65 0.787 0.717 n.s*
Agoraphobe S. 0.53 0.442 0.414 n.s*
Soziophobe S. 0.88 0.799 0.637 n.s*
Misstrauen 1.00 0.932 0.944 n.s*
GSI27 0.775 0.700 n.s*
PSDI27 1.396 1.350 n.s*
PST27 13.446 12.108 n.s*
zGSI27 1.21 0.976 .01**
*) Wilcoxon’s Z, **) Student’s T
3.2 Zusammenhänge der Symptombelastung bei
Eintritt mit anderen Eintrittsmerkmalen
Die SCL-27-Mittelwerte für Frauen lagen, wie auch in der
Allgemeinbevölkerung, durchwegs etwas höher als für Män-
ner, was bei der Bildung der dichotomen Skalen durch höhere
Cut-off-Werte ausgeglichen wird. Trotz dieser Korrektur bei
der Bildung der Skalen wurden zwei signifikante geschlechts-
spezifische Unterschiede gefunden: Männer (50,8%) wiesen
bei Eintritt in die substitutionsgestützte Behandlung häufiger
einen auffälligen Wert auf der Skala "Depressive Symptome"
auf als Frauen (33,3%), hingegen hatten Frauen auf der Skala
"Misstrauen" häufiger einen auffälligen Wert (40,3% vs.
28,3%). Andere untersuchte Eintrittscharakteristika (Alter,
Nationalität, Häufigkeit und Applikationsform des Heroin-
Abb. 1: Vorhandene SCI27-Syptome bei Eintritt
Tabelle 1: SCL-27 Cut-off-, Mittel- und Kennwerte bei Eintritt und nach
zwölf Monaten (N = 130)
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Originalarbeiten Risiko- und Schutzfaktoren
konsums vor Eintritt) ergaben keine signifikanten Unterschie-
de in den SCL27-Skalenwerten.
Bezüglich der Konsumanamnese (Anzahl Konsumtage der
letzten 30 Tage) für die fünf Substanzen Heroin, Kokain,
Benzodiazepine, Alkohol und Cannabis korrelierten das Aus-
maß des Benzodiazepingebrauchs sowie die Anzahl insgesamt
konsumierter Substanzen leicht mit höheren SCL-27-Wer-
ten bei Eintritt (Tabelle 2). Alle anderen untersuchten Sub-
stanzen hatten für sich keinen Einfluss auf die Symptom-
belastung bei Eintritt.
Die größte Abnahme lässt sich bei Hitze-/Kälteschauer (Ve-
getative Symptome) sowie Hoffnungslosigkeit und Schwer-
mut (Depressive Symptome) feststellen. Zugenommen hat
insbesondere der Anteil Personen mit Übelkeit und Magen-
verstimmung.
Die mittleren %-Differenzen der SCL-27-Items ergeben eine
Abnahme von 8-9% für die Dimensionen depressive und
dysthyme Symptome und 1-4% für vegetative, soziophobe,
agoraphobe Symptome sowie Symptome von Misstrauen.
Die Auswertung ergibt, dass mit Ausnahme der Symptome
des Misstrauens alle mittleren SCL-Skalenwerte während
einem Jahr Substitutionsbehandlung leicht zurückgingen.
Einzig der Rückgang der depressiven Symptome wird in un-
serer Stichprobe knapp signifikant (E: 0.94 – 12 Mte: 0.82,
Sig. =.03). Die Symptome des Misstrauens veränderten sich
über ein Jahr durchschnittlich kaum (Abb. 3).
Tabelle 2: 30-Tage-Drogenanamnese und SCL27-Symptombelastung bei
Eintritt
Skala zGSI27 DEP DYS VEG AGO SOP MIS
N valide 347 366 364 363 361 366 365
Benzodiazepinkonsum
Korrelations-
koeffizient Rho .15 .16 .12 .11 .11 .10 .13
Signifikanz
2-Seitig .005 .002 .02 .03 .045 .07 .02
Anzahl konsumierte Substanzen
Korrelations-
koeffizient Rho
.14 .12 .13 .15
Signifikanz
2-Seitig
.007 .02 .01 .005
n.s
3.3 Veränderung der Symptombelastung im
Behandlungsverlauf
Tabelle 3 (s. Seite 6) beschreibt die vorhandenen Symptome
pro SCL-Dimension bei Eintritt und nach zwölf Monaten
(N = 130). 14 Items zeigten eine Abnahme > = 5%, 9 Items
von 0-4,9%; Eine Zunahme von 0,1-4,9% war bei drei Items
festzustellen und 1 Item hatte eine Zunahme >= 5%.
Abb. 2: Auffällige SCL-Scores bei Eintritt
Abb. 3: Mittelwerte der SCL-Subscalen und Gesamtkennwerte
Bei den globalen Kennzahlen liess sich in unserer Stichprobe
ein signifikanter Rückgang des normalisierten Gesamtbelas-
tungsindex zGSI27 feststellen (E: 1,21-12 Mte: .98, Sig.= .021).
Keine signifikanten Veränderungen ergaben sich beim Gesamt-
mittelwert (GSI), der Anzahl vorhandener Symptome (PST)
und dem Schweregrad der vorhandenen Symptome (PSDI).
4 Diskussion
Mit der vorliegenden Analyse konnten wir zeigen, dass die
psychische und vegetative Symptombelastung opioidabhän-
giger Personen, gemessen mit der Symptom-Check-Liste-27,
bei Eintritt in eine SGB in der ARUD Zürich in vielen Fällen
Originalarbeiten
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Risiko- und Schutzfaktoren
erheblich ausgeprägt ist. Der Anteil mit psychopathologisch
auffälligen Screening-Scores war 2,5- bis 4-fach über demje-
nigen in der Normstichprobe aus der deutschen Allgemein-
bevölkerung. Ausgeprägt waren insbesondere die Sympto-
me Schwermut, Hoffnungslosigkeit, Energielosigkeit, Hit-
ze- und Kälteschauer, das Misstrauen gegenüber anderen
Menschen und die Angst davor, ausgenutzt zu werden. Die
mittleren Ausprägungen der Skalen für depressive, dysthyme
und vegetative Symptome lagen in unserer Stichprobe bei
Eintritt über dem Cut-off-Wert. Bei Männern waren auffäl-
lige Werte auf der Skala depressiver Symptome häufiger als
bei Frauen, welche ihrerseits häufiger auffällige Werte auf
der Misstrauens-Skala auswiesen. Dass Frauen generell etwas
höhere SCL-27-Mittelwerte zeigten, bestätigt die Feststellung
von Hardt. Der Effekt ist mit höchster Wahrscheinlichkeit auf
unterschiedliches Antwortverhalten aufgrund geschlechtsspe-
zifisch verschiedener Selbstwahrnehmung und nicht auf "ob-
jektive" Unterschiede in der Ausprägung der Symptome zu-
rückzuführen. Einen leichten Zusammenhang mit insgesamt
erhöhten SCL-Eintritts-Werten hatten die Konsumintensität
von Benzodiazepinen und die Anzahl konsumierter Substan-
zen in den 30 Tagen vor Behandlungsbeginn.
Im Verlauf über zwölf Monate SGB nahmen alle SCL-Skalen-
mittelwerte mit Ausnahme des Misstrauens leicht ab. Signifi-
Item Dimension Symptom E
(N = 130) 12 Mte
(N = 130) % Diff.
Depressive Symptome Mittelwert der %-Differenz aller Items 58.2 49.3 -8.9
5 Dep Selbstmordgedanken 32.6 23.3 -9.3
8 Dep Schwermut 77.5 66.2 -11.3
19 Dep Hoffnungslosigkeit 75.0 63.8 -11.2
21 Dep Gedanken an Tod / Sterben 47.7 43.8 -3.9
Dysthyme Symptome Mittelwert der %-Differenz aller Items 60.9 52.5 -8.4
2 Dys Gedächtnisschwierigkeiten 60.6 53.8 -6.8
4 Dys Energielosigkeit 68.8 59.1 -9.7
17 Dys Leere im Kopf 48.1 39.5 -8.6
20 Dys Konzentrationsprobleme 66.1 57.7 -8.4
Vegetative Symptome Mittelwert der %-Differenz aller Items 36.3 32.6 -3.8
1 Veg Ohnmacht-/Schwindelgefühle 39.1 32.8 -6.3
11 Veg Herzklopfen/-jagen 43.8 37.2 -6.6
12 Veg Übelkeit-/Magenverstimmung 54.6 60.2 5.6
14 Veg Atemprobleme 45.4 40.8 -4.6
15 Veg Hitze-/Kälteschauer 78.3 64.1 -14.2
18 Veg Klumpen im Hals 39.5 30.2 -9.3
Agoraphobe Symptome Mittelwert der %-Differenz aller Items 29.1 27.9 -1.2
3 Ago Furcht vor offenen Plätzen 30.5 23.1 -7.4
7 Ago Furcht alleine aus dem Haus 26.6 25.4 -1.2
9 Ago Furchtsamkeit 38.6 37.8 -0.8
16 Ago Beängstigendes meiden 30.2 34.1 3.9
26 Ago Furcht v. Ohnmacht in Öffentlichkeit 19.4 18.9 -0.5
Soziophobe Symptome Mittelwert der %-Differenz aller Items 46.3 43.8 -2.5
10 Sop Sich abgelehnt fühlen 47.7 52.3 4.6
13 Sop Minderwertigkeitsgefühle 43.8 42.6 -1.2
22 Sop Sich beobachtet fühlen 55.8 46.2 -9.6
24 Sop Befangenheit im soz. Umgang 38.0 34.1 -3.9
Symptome v. Misstrauen Mittelwert der % Differenz aller Items 57.7 55.7 -2.0
6 Mis Meisten Menschen nicht zu trauen 75.2 66.9 -8.3
23 Mis Eigenwillige Ideen/Anschauungen 48.8 48.1 -0.7
25 Mis Zuwenig Anerkennung durch andere 44.2 43.4 -0.8
27 Mis Angst vor Ausgenutzt werden 62.5 64.3 1.8
Tabelle 3: Anteil Personen mit vorhandenen Symptomen bei Eintritt und nach zwölf Monaten (%-Anteile)
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Suchtmed 11 (1) 2009
Originalarbeiten Risiko- und Schutzfaktoren
kant war der Rückgang des normalisierten Gesamtbelastungs-
index sowie der depressiven Symptome. Es handelte sich da-
bei um mittlere Effekte für die Personen in SGB insgesamt.
Die so gemessenen Veränderungen waren gering.
Diese Befunde decken sich mit denjenigen aus der Literatur
und stützen die generelle Aussage, dass sich die psychische
Gesundheit im Verlauf von substitutionsgestützten Behand-
lungen durchschnittlich verbessert. Eine diesbezügliche ge-
nerelle Effektivität der SGB lässt sich somit sowohl mittels
des SCL-27 wie auch mit anderen Instrumenten (z.B. SF12)
nachweisen. Der Einsatz des SCL-27 scheint in dieser Hin-
sicht keine besonderen Vorteile zu bieten.
Die Zusammenstellung der SCL-27-Items zielte ursprünglich
darauf ab, ein Screening-Instrument für psychische Beschwer-
den bei Schmerzpatienten zu entwickeln. Es ist nicht davon
auszugehen, dass dabei inhaltliche Überlegungen zur Anwen-
dung im Feld der Substanzstörungen, speziell der Opioidab-
hängigkeit, einflossen. Einzelne Items der SCL-27 Skalen
überschneiden sich mit dem Bild spezifischer Folgen von Sub-
stanzstörungen, wie etwa einer Entzugssymptomatik (Hit-
ze-/Kälteschauer). Eine ganze Reihe anderer, aus unserer Sicht
für die Beurteilung möglicher Nebenwirkungen der SGB rele-
vanter Symptome (z.B. Schlafstörungen, Verdauungsproble-
me, Schwitzen etc.) werden mit dem Instrument hingegen
nicht erfasst.
Bei den Items der Dimension Misstrauen stellt sich die Frage,
in wie weit für die Betroffenen beim Konsum illegaler psycho-
troper Substanzen unter den herrschenden soziokulturellen
und rechtlichen Rahmenbedingungen ein "gesundes" Miss-
trauen durchaus angebracht bzw. zu erwarten ist. Allgemein
erscheinen einzelne Items recht vage formuliert und lassen
viel Interpretationsspielraum (z.B. Beängstigendes meiden,
Furchtsamkeit), was ihre Validität grundsätzlich in Frage stellt.
Die abgefragten Symptome werden im SCL-27 entweder in
einem Normalbereich oder aber in einem mit Krankheits-
wert verbundenen Ausmass erfasst. Die über Cut-off liegen-
den und damit auffälligen Werte können sowohl Ausdruck
der direkten Folgen eines Konsums psychotroper Substan-
zen wie auch Symptome komorbider psychischer Störungen
sein. Die Definition der Cut-off-Werte erfolgte mittels Kon-
vention für eine Bevölkerungsstichprobe und müsste mögli-
cherweise für die Gruppe von Opioidabhängigen erneut empi-
risch geprüft werden. Die hohen Interkorrelationen der sechs
SCL-27-Subskalen stellen deren Aussagekraft als eigenstän-
dige Konstrukte in Frage. Dies ist eine grundsätzliche Schwä-
che des Instrumentes, die auch schon bei der Originalversion
mit 90 Items kritisiert wurde. Die vorliegenden Auswertun-
gen legen nahe, dass mit dem SCL-27 eher ein allgemeiner
Faktor psychischer Belastung erfasst wird und nicht zwischen
verschiedenen Störungen unterschieden werden kann. Dieser
Frage sollte in einer Analyse der Ausprägung und des Ver-
laufs der untersuchten SCL-Scores in verschiedenen psychi-
atrischen Diagnosegruppen weiter nachgegangen werden. Die
Items für depressive Symptome fielen für den Gesamtwert
besonders ins Gewicht. Das SCL-27-Instrument erscheint
somit hinsichtlich Eignung für ein differenziertes Monitoring
des Behandlungsverlaufs im Sinne der Ergebnisqualität von
SGB in verschiedener Hinsicht problematisch. Für den SCL-
27 spricht jedoch seine nachweislich gute Praktikabilität im
klinischen Alltag unserer niederschwelligen, ambulanten
Behandlungsangebote für opioidabhängige Personen. Ein
Symptom-Screening zu Behandlungsbeginn erscheint jeden-
falls sinnvoll und kann den Therapeutinnen und Therapeu-
ten im Einzelfall vermutlich auf einfache Weise nützliche An-
haltspunkte für die weitere klinische Exploration geben.
Die Frage bleibt, wie dem nahe liegenden Bedürfnis, die Ver-
änderung der psychischen Gesundheit, als Evaluationskri-
terium substitutionsgestützter Behandlungen, adäquat ab-
zubilden, besser entsprochen werden kann. Mögliche Wege
in diese Richtung könnten sein:
a) Eine vertiefte Analyse unterschiedlicher Verläufe in ver-
schiedenen Subgruppen mit unterschiedlichen zusätzli-
chen komorbiden Belastungen, um bessere und detail-
lierte Referenzgrössen für einzelne Patientengruppen zu
ermitteln.
b) Der Ersatz des SCL-27 durch ein anderes bestehendes
validiertes Selbstbeurteilungsinstrument zur Einschätzung
von Symptomen. Es ist jedoch fraglich, ob damit die
grundsätzliche Problematik, dass ein Teil der erhobenen
Symptome sowohl substanzbedingt als auch als Ausdruck
komorbider psychischer Störungen interpretiert werden
kann, in der Anwendung solcher Instrumente im Bereich
der SGB zu beheben ist.
c) Die Schaffung einer neuen Symptomliste mit gezielt zu
diesem Zweck zusammengestellten Fragen. Die Konstruk-
tion, Validierung und Eichung eines neuen Instrumentes
wäre jedoch mit erheblichem Aufwand verbunden. Kon-
zeptuell müsste dabei entschieden werden, ob es wünsch-
bar ist, dass die Symptome einen inhaltlichen Bezug zur
Opiatabhängigkeit oder anderen Substanzstörungen auf-
weisen oder gerade nicht. Sofern es darum geht, die Be-
handlung allfälliger komorbider psychischer Störungen
zu evaluieren, dürfte letzteres der Fall sein.
e) Der Ersatz der Selbstbeurteilung durch eine Behandler-
Einschätzung. Für eine Routineerhebung wäre hiermit
aber der Nachteil einer zusätzlichen zeitlichen Belastung
der Behandelnden verbunden. Auch die zur Erreichung
genügender Interrater-Reliabilität notwendige Schulung
würde für eine Implementation in ein Basisevaluations-
system negativ ins Gewicht fallen.
Originalarbeiten
22 Suchtmed 11 (1) 2009
Risiko- und Schutzfaktoren
d) Möglich wäre auch eine alternative Operationalisierung
des Konzeptes der psychischen Gesundheit, die ohne die
Erfassung von Symptomausprägungen auskommt. Hier-
für kämen z.B. die subjektive Zufriedenheit mit dem Ge-
sundheitszustand und das persönliche und soziale Funk-
tionsniveau, oder evtl. Zielerreichungsmessungen in Frage.
Grundsätzlich erscheinen für alle diese Varianten eine Inten-
sivierung der Forschungsanstrengungen und ein vermehrter
Austausch der Erfahrungen und Erkenntnisse in diesem Be-
reich wünschenswert.
5 Schlussfolgerungen
Substitutionsgestützte Behandlungen bewirken innerhalb
eines Jahres insgesamt eine leichte durchschnittliche Verbes-
serung der psychischen Gesundheit, besonders bezüglich der
verbreiteten, dem depressiven Affektbereich zuzuordnenden
Symptome.
Die Erhebung und Auswertung der psychischen Gesundheit
im Rahmen eines Qualitätsmonitorings bleibt eine komple-
xe Aufgabe, zu deren befriedigenden Lösung noch erhebli-
che weitere Forschungsanstrengungen notwendig sind.
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Risiko- und Schutzfaktoren
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Full-text available
Article
ARUD Zürich (Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen) www.arud-zh.ch www.gain-zh.ch Zusammenfassung • Die Verbesserung in der subjektiven Lebensqualität (QoL) ist ein wichtiges Be-handlungsziel einer Substitutionstherapie und sollte daher auch ein Kriterium sein, diese Art von Behandlungen zu evaluieren [2,3]. • Ziel dieser Studie war, die Lebensqualität von opiatabhängigen Personen, die in eine Substitutionsbehandlung eintreten, einzuschätzen und die Veränderung während einer Substitutionsbehandlung in Bezug auf die subjektive Lebensqualität zu untersuchen. • Die QoL Mittelwerte unserer PatientInnen sind mit denjenigen von Psychiatrie PatientInnen vergleichbar. Die subjektive Lebensqualität steigt signifikant während der ersten 6 Monate der Substitutions-behandlung. Methode • Die subjektive Lebensqualität (QoL) wurde bei 106 Personen (79 Männer und 27 Frauen, Durchschnittsalter 36 ±7 Jahre) gemessen, die seit Januar 2005 in eine der drei ARUD-ZH Polikliniken eintraten und mindestens ein halbes Jahr in Substitutionsbehandlung waren. • 83 Personen wurden mit Methadon, 12 mit Buprenorphin und 11 mit Heroin substituiert. • Es wurde das 26-Item Instrument der WHO "WHOQOL-BREF" eingesetzt [1]. Die Antwortmö-glichkeiten bilden eine 5-stufige Likert-Skala (von 1='sehr unzufrieden' bis 5='sehr zufrieden'). Die 26 Fragen sind 5 Domänen zugeordnet (Tab. 1) • Die Domänenwerte wurden zu einer 0-100 Punkte Skala transformiert.
Article
Followup results from the Drug Abuse Treatment Outcome Studies (DATOS) 1-year and 5-year followups were used to describe the long-term outcomes of drug treatment and to further clarify the relationship between treatment duration and post-treatment outcomes in four treatment modalities: outpatient methadone, long-term residential (LTR), outpatient drug free (ODF), and short-term inpatient. Methods replicating those used in earlier analyses of the DATOS 1-year followup of 2,966 patients admitted to treatment in 1991-1993 and those of the Treatment Outcome Prospective Study patients admitted in 1979-1981 were employed. DATOS is a non-experimental longitudinal study conducted within the natural settings of 96 treatment programs in the U.S.A. The study followed patients during and after treatment at specified periods of time. Prevalence of drug use and behaviors were evaluated for the year prior to treatment; and the post-treatment time frames defined by the 1- and 5-year followups. In addition, the multivariate analytic technique of generalized estimating equations was used to examine the relationship of treatment duration and outcomes across both followups while also controlling for patient characteristics and pretreatment levels of behaviors. The 5-year stratified followup sample included 1,393 of the same individuals in the 1-year followup sample. Analyses were restricted to patients participating in both followups. Reductions in prevalence of cocaine use in the year after treatment (compared to the preadmission year) by patients were associated with longer treatment durations (particularly 6 months or more in LTR and ODF). In addition, reductions in illegal activity and increases in full-time employment were related to treatment stays of 6 months or longer for patients in LTR. The DATOS results from the 1-year and 5-year post-treatment followup combined suggest the stability of outcomes of substance abuse treatment. While results are generally consistent with the full 1-year followup, reduced sample size and bias of the sample toward patients with longer treatment retention may have attenuated the findings.
Article
To examine the impact of treatment for heroin dependence on drug use, injection-related risk-taking, health problems, criminality and general physical and mental health over 3 years among heroin-dependent Australians. Longitudinal prospective cohort study. A total of 615 heroin users enrolled in the Australian Treatment Outcome Study; 94.5% of the sample completed at least one follow-up interview over 36-month follow-up. The proportion who reported using heroin in the preceding month continued to decrease significantly from baseline to 24-month follow-up (99% versus 35%), with this rate remaining stable to 36-month follow-up. The reduction in heroin use was accompanied by reductions in other drug use. There were also substantial reductions in risk-taking, crime, injection-related health problems and improvements in general physical and mental health. Positive outcomes were associated with more time in maintenance therapies and residential rehabilitation and fewer treatment episodes. Time spent in detoxification was not associated with positive outcomes. Major depression was also associated consistently with poorer outcome. At 3 years, there were impressive reductions in drug use, criminality, psychopathology and injection-related health problems following treatment exposure.
SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis Deutsche Version – Manual. 2. Aufl. Hogrefe-Verlag The national treatment outcome research study (NTORS): 4-5 year follow-up results
  • G Franke
  • M Gossop
  • J Marsden
  • D Stewart
  • T Kidd
Franke G (2002): SCL-90-R. Die Symptomcheckliste von Derogatis. Deutsche Version – Manual. 2. Aufl. Hogrefe-Verlag, Göttingen Gossop M, Marsden J, Stewart D, Kidd T (2003): The national treatment outcome research study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction 98 (3), 291-303
  • J Hardt
Hardt J et al. (2004): Die Symptom-Checkliste SCL-27. Ergebnisse einer deutschen Repräsentativbefragung. Psychother Psych Med 54, 214-223