ArticlePDF Available

Gennembrudsmetoden: en metode til at skabe foran- dring og kvalitetsudvikling

Authors:

Abstract and Figures

I almen praksis som i det øvrige sund-hedsvaesen er der et vedvarende behov for implementering af nye udrednings-og behandlingstiltag, organisationsreformer og strategier til at opnå saerlige mål. Rammerne for vores kliniske arbejde er konstant under forandring, og behovet for at sikre en god ledelse af implemente-ring, kvalitetssikring og -udvikling i de enkelte praksis traenger sig for alvor på. Der har i de seneste år vaeret såvel decen-trale som centrale initiativer til at udvikle kvaliteten i almen praksis. De fleste vil kende til fx DSAM's kliniske vejledninger, diagnoseklassifikation ved brug af ICPC (International Classification of Primary Care), DanPEP (Danske Patienter Evalu-erer Praksis) og APO (Audit Projekt Odense). Alle initiativer, som mange praktiserende laeger tager aktivt del i ud fra den forudsaetning, at det bidrager til vigtige forandringer i praksis. Alligevel står flertallet af praktiserende laeger til-bage og spørger sig selv: Hvordan er det lige, vi får den nye viden omsat og indar-bejdet i daglig praksis? Og hvordan ved vi, at vi reelt har skabt en forandring, som også kommer patienterne, faglighe-den og organisationen til gode? Almindeligvis arbejder vi ud fra en simpel problemorienteret tilgang. Når fx en klinisk vejledning skal implementeres i dagligdagen, udsendes den, og man antager, at modtageren laeser den og der-efter omsaetter den til klinisk praksis. Altså at den enkelte praktiserende laege ser, hvilke aendringer der skal til, og hvor-dan det løses. Af flere grunde lykkes denne implementering sjaeldent, og vi ved i dag, at evidensbaseret viden ikke uden videre integreres i den kliniske hverdag (1). En almen laegepraksis kan betragtes BIOGRAFI: Marianne Rosendal er praktiserende laege, ph.d. og seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus.
Content may be subject to copyright.
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
741
LEDELSE OG ORGANISATION
Gennembrudsmetoden:
en metode til at skabe foran-
dring og kvalitetsudvikling
Marianne Rosendal & Peter Vedsted
I almen praksis som i det øvrige sund-
hedsvæsen er der et vedvarende behov for
implementering af nye udrednings- og
behandlingstiltag, organisationsreformer
og strategier til at opnå særlige mål.
Rammerne for vores kliniske arbejde er
konstant under forandring, og behovet
for at sikre en god ledelse af implemente-
ring, kvalitetssikring og -udvikling i de
enkelte praksis trænger sig for alvor på.
Der har i de seneste år været såvel decen-
trale som centrale initiativer til at udvikle
kvaliteten i almen praksis. De fleste vil
kende til fx DSAM’s kliniske vejledninger,
diagnoseklassifikation ved brug af ICPC
(International Classification of Primary
Care), DanPEP (Danske Patienter Evalu-
erer Praksis) og APO (Audit Projekt
Odense). Alle initiativer, som mange
praktiserende læger tager aktivt del i ud
fra den forudsætning, at det bidrager til
vigtige forandringer i praksis. Alligevel
står flertallet af praktiserende læger til-
bage og spørger sig selv: Hvordan er det
lige, vi får den nye viden omsat og indar-
bejdet i daglig praksis? Og hvordan ved
vi, at vi reelt har skabt en forandring,
som også kommer patienterne, faglighe-
den og organisationen til gode?
Almindeligvis arbejder vi ud fra en
simpel problemorienteret tilgang. Når fx
en klinisk vejledning skal implementeres
i dagligdagen, udsendes den, og man
antager, at modtageren læser den og der-
efter omsætter den til klinisk praksis.
Altså at den enkelte praktiserende læge
ser, hvilke ændringer der skal til, og hvor-
dan det løses. Af flere grunde lykkes
denne implementering sjældent, og vi
ved i dag, at evidensbaseret viden ikke
uden videre integreres i den kliniske
hverdag (1).
En almen lægepraksis kan betragtes
BIOGRAFI:
Marianne Rosendal er praktiserende
læge, ph.d. og seniorforsker ved
Forskningsenheden for Almen
Praksis i Århus.
Peter Vedsted er læge, ph.d. og
seniorforsker samme sted.
MARIANNE ROSENDALS ADRESSE:
Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus,
Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet,
Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C.
E-mail: m.rosendal@alm.au.dk
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
742
LEDELSE OG ORGANISATION
som et komplekst adaptivt system (2),
hvor mange forhold spiller ind på mulig-
heden for at skabe forandring (3). Det
gælder strukturen, hvor der måske skal ske
ændringer i registrering, journalførelse,
personale, kompetencer etc. Dernæst er
der processer, som skal ændres i forhold til
at indkalde patienter, opsætte planer,
huske hvornår og hvad etc. Dette for at
opnå det ultimative krav om, at resulta-
terne også forbedres med fald i patienter-
nes HbA
1c
, kolesterol og blodtryk samt
stigning i patientevaluering etc. Som det
fremgår heraf, er det ikke tilstrækkeligt
blot at se på forandringer i de faglige ydel-
ser, der fordres samtidige ændringer i
organisationen (4), og inddragelse af pa-
tientperspektivet (5).
Man er således nødt til at tage højde
for specifikke forhold i den enkelte prak-
sis og aktivere deltagerne i forandrings-
processen (6). I øvrigt handler forandring
ikke alene om at indføre nye kliniske
procedurer, men involverer også sociale,
psykologiske og emotionelle aspekter i
praksis. Indsatsen internt i praksis påvir-
kes også af de ydre rammer for hele prak-
sisområdet (fx honoreringssystemer og it-
faciliteter), og endelig er det ikke kun
initieringen af forandringsprocessen, der
er afgørende. Det er i høj grad lige så
vigtigt, at de opnåede ændringer fasthol-
des og evalueres (Boks 1).
Ud over at have fokus på disse forhold
skal man som leder også være opmærk-
som på, at det er næsten umuligt at over-
vinde barrierer som værdier, normer,
modvilje, konkurrerende prioriteter mv.,
uden at det sker med små afprøvende
skridt. På den måde får organisationen
mulighed for at adaptere og anerkende
det nye. Det er en fordel med åbenhed,
samarbejde, teamwork og det at kunne
lære af egne og andres fejl. Endelig er det
vigtigt, at forandringsprocessen faciliteres i
hele praksis (7), og at alle oplever udvik-
ling som et gode og en mulighed frem for
som en kontrolforanstaltning og tidsrøver.
Tiltag skal fokusere på et område, som er
vigtigt for hele praksis (relevans og
enighed).
Interventionen skal være klart formule-
ret.
Praksis skal være klar til ændring og have
forberedt sig (lederskab, netværk,
informationssystemer).
Der skal være et bidragende/understøt-
tende eksternt miljø (regulering, betaling,
konkurrencemæssigt).
Boks 1. Hvordan forandring i praksis understøttes.
I en fi relægepraksis med to sygeplejersker
og en sekretær har lægerne fået en ny KOL-
vejledning ind ad døren. Tidligere deltog
to af lægerne i en audit om KOL, hvor de
k megen inspiration til, hvad man kunne
gøre bedre og anderledes. Der var et
spændende opfølgningsmøde, men det
lykkedes kun at få snakket lidt om rygestop
og ICPC-kodning af KOL hjemme i praksis.
Over det fælles frokostbord taler alle i
praksis nu om den nye KOL-vejledning.
Alle har en fornemmelse af, at patienterne
kan behandles bedre, og at det kan gøres
smartere. En af sygeplejerskerne har
tidligere sagt, at hun gerne vil tage mere del
i indsatsen og hun vil gerne være rygestop-
vejleder. Der er god vilje, en tro på at
kunne gøre en forskel og et ønske om at
optimere kvaliteten omkring KOL-
patienter.
Denne gang vælger en af lægerne at
benytte en bestemt ledelsesmetode til at få
implementeret forandring i praksis.
Hvorfor lykkes det nu pludseligt at skabe
hurtige forandringer i praksis?
Illustrerende case I
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
743
LEDELSE OG ORGANISATION
Meget forenklet kan man sige, at for-
andring i en mindre organisation grund-
læggende kræver at:
Det skal være overkommeligt.
Det skal give mening.
Det skal give resultater.
En metode, som tager højde for mange af
de nævnte forhold er gennembrudsmeto-
den. Gennembrudsmetoden egner sig til
små organisationer og tager udgangs-
punkt i, at forandring kræver ledelse i et
miljø, hvor hele organisationen tager del,
og hvor udviklingen sker trinvis. Et af de
grundlæggende og gennemgående prin-
cipper er KIS (keep it simple). Netop ved at
sætte sig et simpelt, klart mål har man
mulighed for at sikre, at et kvalitetsudvik-
lingsinitiativ i sidste ende bliver en succes
og dermed giver ny energi til yderligere
aktivitet.
I denne artikel vil vi introducere gen-
nembrudsmetoden og primært fokusere
på den del, som udspiller sig i den enkelte
praksis. Den overordnede systematik i et
»gennembrudsforløb« gennemgås ikke i
detaljer.
Generelt om gennembrudsmetoden
Gennembrudsmetoden er den danske
betegnelse for breakthrough method og
rapid cycle. I Danmark er der fx inden for
psykiatriområdet blevet arbejdet systema-
tisk med metoden (www.videnscenter-
gennembrud.dk).
Metoden blev udviklet af The Institute
of Healthcare Improvement (IHI) i Bo-
ston, USA, i 1995 og blev lanceret som
The Breakthrough Series Collaborative
Method (8). Metoden har i sin oprindelige
form især været brugt til forandringspro-
jekter i sekundærsektoren i USA, Holland,
England, Australien, Sverige og Norge (9).
Gennembrudsmetoden egner sig til små organisationer og tager udgangspunkt i at forandring kræver ledelse
i et miljø, hvor hele organisationen tager del, og hvor udviklingen sker trinvis. Et af de grundlæggende og
gennemgående principper er KIS (keep it simple). Foto: Thyra Hilden.
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
744
LEDELSE OG ORGANISATION
Vi har i vores arbejde med metoden og i
beskrivelsen nedenfor skabt en forenklet
model, der er adapteret til dansk almen
praksis.
Den mest effektive måde at benytte
gennembrudsmetoden på i et sundheds-
væsen er ved at benytte den fuldstændige
model med et netværk af praksis, løbende
møder og »hjemmearbejde« i praksis – alt
sammen understøttet af en facilitator. Et
gennembrudsforløb består her af en for-
beredelsesfase og en projektfase (Fig. 1).
En eller flere facilitatorer er i forberedel-
sesfasen ansvarlige for at samle nødven-
dig viden om emnet og formidle faglig
ekspertise på området, så hver enkelt
praksis ikke skal »opfinde det varme
vand«. Efterfølgende sikrer facilitatorerne
desuden rammerne for, at praksisser kan
mødes og udveksle information og erfa-
ringer. Løbende udveksling af viden og
erfaringer mellem de praksis, der arbejder
med samme problemstilling, er et af ker-
neelementerne i metoden, hvor etable-
ring af et netværk af praksisser omkring
et givent emne er udviklende og frugt-
bart. Denne del af gennembrudsforløbets
organisation er typisk noget, man kunne
tilbyde som en »hyldevare« til almen
praksis fx i en region.
Den del af gennembrudsmetoden, som
udgøres af projektfasen i de enkelte prak-
sisser bringer selve forandringsmaskinen i
anvendelse ude i praksis: den simple
Act Plan
DoStudy
Fig. 2. Forandringshjulet/PDSA-cirklen:
Plan (planlæg) – Do (afprøv) – Study (vurder) –
Act (aktion).
A
AP1 AP2 AP3
P
DS
AP
DS
AP
DS
Rekrutter
deltagere
Vælg emne
for projekt
OM = opsamlingsmøder
AP = aktivitetsperiode
Udvikl rammer
og forandringer
Saml eksperter
Opstart
Information
Formidling
OM1 OM2
Fig. 1. Den overordnede struktur af et forløb med gennembrudsmetoden
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
745
LEDELSE OG ORGANISATION
PDSA-cirkel eller rapid cycle – på dansk:
forandringshjulet. Det er denne del, der er
fokus for resten af artiklen.
Forandringshjulet: PDSA-cirklen
PDSA-cirklen er den del af gennembruds-
metoden, som køres af praksis selv og er
instrumentet til dels at afprøve, om for-
andringen skal og kan laves, dels om den
kan skabe forbedrede resultater. I PDSA-
cirklen tilpasses viden om best practice til
de forhold, der gør sig gældende i den
enkelte praksis.
PDSA er en forkortelse for de fire faser,
der indgår i cirklen (Fig. 2):
Plan (planlæg)
Do (afprøv)
Study (vurder)
Act (aktion).
Ideen er, at cirklen startes med et helt
simpelt, overskueligt »projekt«, som dan-
ner basis for, om man skal gå videre, og
hvad man skal gå videre med. Gradvist
udvides der til større dele af forandrings-
processen for efter flere cirkler at nå i mål
og fastholde ændringen (Fig. 3). Med
PDSA-cirkler skaber man altså sine kon-
krete forandringer i dagligdagen (illustre-
rende case II) (Fig 4).
Indholdet af en PDSA-cirkel
I Tabel 1 har vi i detaljer vist indholdet af
de enkelte dele af PDSA-cirklen. Det er
især vigtigt, at planlægningen er god og
simpel, og at man ikke fristes til at klare
for stor en cirkel på en gang. For det før-
ste kan det gøre det uoverkommeligt, og
for det andet kan man risikere at have
spildt tid, hvis en del af aktiviteten ikke
fungerer.
Et eksempel er fra en praksis, hvor
man ønskede, at der for alle patienter
skulle registreres rygestatus. I fællesskab
planlagde man at afprøve, at sekretæren
spurgte alle, der kom til en konsultation,
om deres rygevaner, hvis det ikke allerede
var registreret på journalforsiden. Sekre-
tæren gjorde det en formiddag og kunne
ved frokosten meddele, at den ide måtte
afvises. Patienterne undrede sig over
spørgsmålet, og oplysningerne kunne
høres i venteværelset. Man planlagde så
en anden strategi og havde ikke brugt en
masse kræfter og tid på at indarbejde
noget, der alligevel ikke ville komme til
at fungere.
Et andet eksempel var en PDSA om, at
I førnævnte praksis vil man optimere
indsatsen for KOL. I stedet for at søge at
implementere den nye KOL-vejledning som
en helhed, tager en af lægerne ledelse i at
skabe forandring ved at bruge gennem-
brudsmetoden. Over det fælles frokostbord
introducerer læge A ideen og understreger,
at det skal være helt simpelt, og at de altid
kan stoppe og gøre noget andet.
Sygeplejersken, der gerne vil tage mere del i
KOL-indsatsen, spørger om man i praksis
ved, hvor mange KOL-patienter, der er, og
om det bliver registeret, om de er rygere og
har fået lavet spirometri. De enes om, at det
kunne være godt – ikke kun for KOL-
patienter, men for alle – at der på patient-
kortet blev registeret rygestatus med dato.
Sygeplejersken vil gennemgå onsdagens
patienter og se på den aktuelle registrering
af rygere.
Dette bliver praksis’ første PDSA-cirkel, som
er illustreret i Fig. 4. Det kan virke alt for
simpelt at indlede et så omfangsrigt
udviklingsarbejde med dette, men det giver
mening, er overkommeligt og resultatet
præsenteres ved næste dags frokost.
Illustrerende case II
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
746
LEDELSE OG ORGANISATION
lægerne skulle afvise at tale med patien-
ter, som ringede for at bestille en tid eller
medicin i telefonkonsultationstiden.
Lægerne frygtede, at den strategi ville
skade forholdet til patienterne. En læge
gennemførte en PDSA næste morgen,
hvor hun til relevante patienter klart gav
udtryk for, at det var uhensigtsmæssig
brug af telefontiden. Hun spurgte samti-
dig, om det var i orden for patienten at få
det at vide. Patienterne gav udtryk for, at
det var helt i orden, og at de ikke var klar
over, at de blot kunne tale med sekretæ-
ren i stedet. Herefter lavede man en ny
PDSA, hvor alle lægerne prøvede det, og
efter få dage var rutinerne i praksis æn-
dret. Herefter fulgte naturligt PDSA-cirk-
ler om tidsbestilling og receptfornyelser
hos sekretærerne.
En PDSA-cirkel er ikke et lille forsk-
ningsprojekt med dataindsamling etc.
Det er overordentlig vigtigt, at man sør-
ger for at betragte PDSA som et middel til
at skabe en målrettet, overkommelig akti-
vitet. Dog skal vi understrege, at to ele-
menter bør indgå: Der skal samles data,
og der skal laves en skriftlig konklusion.
Det skyldes, at man kan opleve, at nogle i
praksis pludselig bliver i tvivl om, hvilken
aftale man har indgået, og på hvilket
grundlag den blev lavet.
EFFEKTEN AF EN PDSA
For mange er det vanskeligt at skulle lave
så simple PDSA-cirkler som fx at se, om
der er registreret rygestatus (Fig. 4). Vi har
nævnt, at fordelen er, at man undgår at
spilde tid på aktiviteter, som viser sig at
være ubrugelige i den konkrete organisa-
tion. Samtidig sker der reelt det, at en
helt simpel PDSA giver anledning til flere
afledte spørgsmål og ideer til, hvordan
man kommer videre. Implementering af
fx en KOL-vejledning sker ikke efter et
fastlagt mønster.
Praksisserne er som udgangspunkt
forskellige og har forskellige behov. Og
arbejdet med at identificere de aktuelle
Act Plan
DoStudy
Act Plan
DoStudy
Act Plan
DoStudy
Act Plan
DoStudy
Lille test
Større test
Fastholdelse
Forandring
fuldt indført
Fig. 3. Gennembrudsmetoden med flere PDSA-cirkler, der gradvist fører til indførelse og fastholdelse af
forandringen i praksis.
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
747
LEDELSE OG ORGANISATION
behov sker optimalt gennem en løbende
proces og står ikke nødvendigvis klart for
en praksis den dag, de beslutter at skabe
forandring. Hvor er vores behov, vores
svage og stærke sider?
En anden effekt af simple og kontinu-
erlige PDSA-cirkler er, at der skabes gen-
nembrud og dermed resultater på en
måde, så ledelsen i en praksis løbende
kan underbygge, at man er på rette vej,
hvilket i sig selv skaber energi. Ved at
have succeser er det muligt for alle i en
praksis at stoppe op, se tilbage og tale
sammen om, hvad det var for en proces,
der skabte succesen.
DESIGN AF ET FULDT
GENNEMBRUDSPROJEKT
Vi har i denne artikel valgt at fokusere på
den forandringsledelse, der kan udføres i
den enkelte praksis. Vi har også nævnt,
at der, hvis modellen skal have størst
effekt, bør satses på at benytte gennem-
brudsmetoden i dens fulde skala i et
egentligt gennembrudsforløb for flere
praksisser (Boks 1).
Når man arbejder med den fuldstæn-
dige model, forventes ændringerne at
være implementeret inden for 6–15 må-
neder, og optimalt deltager 10–20 grup-
per a 3–5 personer i et projekt. I almen
praksis vil grupperne typisk bestå af læger
og personale fra samme praksis, og disse
grupper kan fx indgå i en efteruddannel-
sesgruppe, som vælger at arbejde på et
særligt emne.
Inden projektet går i gang, er der en
række forhold, der skal være på plads.
Emnet for projektet vælges med omhu,
og best practice (mål) beskrives. Samtidig
Trin 1: Plan
(planlæg)
Fokus for aktiviteten
Hvad er det præcise fokus, som denne PDSA skal belyse?
Er denne PDSA simpel nok i forhold til udbyttet? Husk KIS!
Mål – hvad vil vi opnå?
Hvordan måler vi, hvad målet er, og hvornår har vi nået det (vores standard)?
Slagplan
Hvem skal involveres?
Hvad skal de gøre?
Hvornår og i hvor lang tid?
Hvor registrerer man data?
Data og dokumentation
Hvordan kan man simpelt samle data om aktiviteten (indikator)?
Trin 2: Do
(afprøv)
Gennemfør det planlagte
Dokumenter med data, hvad der skete – også problemer o.l.
Trin 3: Study
(vurder)
Analyser data og fortolk resultatet
Sammenlign med det opsatte mål (standarden under trin 1)
Sammenfat en konklusion for disse resultater
Trin 4: Act
(aktion)
Juster på basis af erfaringerne
Nedskriv den samlede konklusion
Indfør det evt. i praksis
Forbered næste PDSA-cirkel
Tabel 1. Gennembrudsmetodens forandringshjul/PDSA i korte træk (10). Vi har forklaret trin 1 detaljeret, idet
en god begyndelse gør projektet halvt fuldendt.
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
748
LEDELSE OG ORGANISATION
udpeges 1–2 facilitatorer for gennem-
brudsprojektet, og relevante eksperter
inviteres til deltagelse i første netværks-
møde. Endelig inviteres et antal praksisser
til deltagelse i netværket, og de delta-
gende praksisser forbereder sig i samar-
bejde med facilitatorerne til projektfasen.
Fordelen for de enkelte praksis er foruden
netværksdannelsen og erfaringsudveks-
lingen, at den nødvendige faglighed er
skaffet til netværket, og at koordinerin-
gen er sikret. Det gør, at praksis målrettet
kan arbejde med forandring i egen
praksis.
I projektfasen på omkring seks måne-
der arbejder man i praksis med kvalitets-
udvikling vha. PDSA-cirkler. I projektfa-
sen indgår mindst tre netværksmøder
adskilt af aktivitetsperioder. På netværks-
møderne får deltagerne undervisning i
metodens arbejdsredskaber og procesar-
bejde samt mulighed for at planlægge,
hvilke indsatsområder de ønsker at ar-
bejde med i aktivitetsperioderne. Deling
af erfaringer mellem deltagerne er helt
centralt på netværksmøderne, og den kan
faciliteres med diverse pædagogiske kneb
såsom posterudstilling, foredrag af delta-
gerne mv. Det er også muligt at oprette
specifikke websider, hvor deltagerne deler
erfaringer og kan holde sig opdateret. For
at sikre aktiviteten og opsamlingen af
viden, anbefaler man, at praksisserne
fører logbog over deres aktiviteter.
Hvordan du kommer i gang
med gennembrudsmetoden
Selvom den fulde model ikke er til rådig-
hed, vil det umiddelbart være muligt for
den enkelte praksis at indarbejde PDSA-
cirkler som den praktiske teknik, de be-
nytter til at skabe forandring. Det kræver
dog, at en eller flere fra praksis kender til
metoden og tager ledelsesansvar for at
rulle den ud. Til gengæld kan man gen-
bruge den erfaring, som man høster ved
at sætte sig grundigt ind i metoden, hver
gang praksis fremover ønsker at skabe
såvel små som store forandringer.
Som tidligere beskrevet er implemente-
ringen af det fulde gennembrudsforløb
den mest effektive måde at sikre gennem-
brud på. Det vil imidlertid kræve, at man
udvikler og understøtter en organisation,
Act Plan
DoStudy
Vi skal blive bedre til at registrere
rygestatus på patientkort. Vores
patientkort skal forbedres.
Næste PDSA: Registrere rygestatus
på vores nye patientkort.
Vi registrerer ikke rygestatus
systematisk og kun for rygerne
har vi oplysninger. Kun 50% af
de registrerede rygere havde det
anført på patientkortet.
Registrerer vi rygestatus i
konsultationen? Det skal fremgå af
»patientkortet«.
Sygeplejersken gennemgår
onsdagens patienter, ser om vi gør
det på mindst 80% og hvordan.
Gennemgår onsdagens patienter
med data om: rygestatus?
35 patienter, 10 med rygestatus,
25 uden. Kun for 5 fremgik
rygestatus af »patientkortet« og
kun for rygere.
Fig. 4. Gennembrudsmetoden – et eksempel.
Månedsskr Prakt Lægegern August 2009 87. årgang
749
LEDELSE OG ORGANISATION
der har gennembrudsmetoden som hyl-
devare. På samme måde som man i dag
understøtter andre udviklingsinitiativer i
almen praksis i de enkelte regioner.
Perspektiv
Gennembrudsmetoden er ikke et tilbud
til almen praksis, som det er nu. Der har
været gjort enkelte forsøg i dansk almen
praksis. Der mangler dog en systematisk
evaluering af, om metoden kan bringes i
anvendes mere generelt, og om gennem-
brudsmetoden er bedre end andre meto-
der til at skabe udvikling og forandring i
praksis.
Gennembrudsmetoden skal ikke ses
som et alternativ til andre initiativer på
kvalitetsudviklingsområdet. Langt de
fleste kvalitetsudviklingsprojekter inde-
holder en række elementer, der kan være
med til at iværksætte en forandring i
praksis. Her vil gennembrudsmetoden
kunne være det instrument, der netop
giver praksis mulighed for at skabe en reel
forandring i den kliniske hverdag på en
måde, så man i praksis oplever det som
relevant, overkommeligt og succesfuldt.
Dette element mangler i øjeblikket i en
række af de etablerede modeller for ud-
vikling i almen praksis.
Økonomiske interessekonflikter:
ingen angivet.
LITTERATUR
1. Cranney M, Warren E, Barton S et al. Why do
GPs not implement evidence-based guide-
lines? Fam Pract 2001;18:359–63.
2. Miller WL, McDaniel RR Jr., Crabtree BF et al.
Practice jazz: understanding variation in
family practices using complexity science. J
Fam Pract 2001;50:872–8.
3. Grol R. Personal paper. Beliefs and evidence in
changing clinical practice. BMJ 1997;315:418–
21.
4. Wilson T, Berwick DM, Cleary PD. What do
collaborative improvement projects do? Jt
Comm J Qual Saf 2003;29:85–93.
5. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -
definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i
Sundhedssektoren, 2003.
6. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD et al.
Changing physician performance. JAMA
1995;274:700–5.
7. Shortell SM, Bennett CL, Byck GR. Assessing
the impact of continuous quality improve-
ment on clinical practice: what it will take to
accelerate progress. Milbank Q 1998;76:510,
593–624.
8. The Breakthrough Series. IHI’s Collaborative
Model for Achieving Breakthrough Improve-
ment. www.ihi.org (2. juli 2009).
9. Ovretveit J, Bate P, Cleary P et al. Quality
collaboratives: lessons from research. Qual Saf
Health Care 2002;11:345–51.
10. Alemi F, Moore S, Headrick L et al. Rapid
improvement teams. Jt Comm J Qual Improv
1998;24:119–29.
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
Full-text available
There is an acknowledged gap between research findings and their implementation in clinical practice despite the existence of effective educational interventions. Our aim was to identify what is impeding GPs from pursuing currently recognized good practice and implementing evidence-based guidelines in their management of hypertension in the elderly. We carried out a qualitative study using semi-structured interviews conducted during focus group outreach visits to 34 GPs from nine practices in Merseyside involved in an educational programme designed to improve the management of hypertension in the elderly. Several barriers to the implementation of evidence-based guidelines in the management of hypertension in the elderly were identified. These included: doubts about the applicability of trial data to particular patients; the poor adherence of GPs to practice protocols; ageist attitudes of some GPs; the effect of time pressure and financial considerations making the subject a low priority; the absence of an effective computer system; and the absence of an educational mentor. All participants demonstrated a very positive attitude to practice-based education. They also welcomed external audit data, which compared their performance with that of other practices. Single-handed GPs were particularly enthusiastic about this approach as it provided them with the peer pressure they lacked. In order to bridge the gap between research and practice, educators need to address the various 'barriers to change' amongst practitioners.
Article
Full-text available
Quality improvement collaboratives are increasingly being used in many countries to achieve rapid improvements in health care. However, there is little independent evidence that they are more cost effective than other methods, and little knowledge about how they could be made more effective. A number of systematic evaluations are being performed by researchers in North America, the UK, and Sweden. This paper presents the shared ideas from two meetings of these researchers. The evidence to date is that some collaboratives have stimulated improvements in patient care and organisational performance, but there are significant differences between collaboratives and teams. The researchers agreed on the possible reasons why some were less successful than others, and identified 10 challenges which organisers and teams need to address to achieve improvement. In the absence of more conclusive evidence, these guidelines are likely to be useful for collaborative organisers, teams and their managers and may also contribute to further research into collaboratives and the spread of innovations in health care.
Article
Full-text available
Health care organizations are increasingly adopting multiorganizational collaborative approaches to quality improvement. Collaboratives have been conducted in many countries. There are large variations in the way collaboratives are structured and run, but there is no widely accepted framework for describing the components of collaboratives. Thus, it is difficult to study which approaches are most effective. The authors conducted semistructured interviews with 15 leaders of collaboratives to ascertain the common components of collaboratives and identify variations in the ways these components are implemented. The study identified seven features of collaboratives that the leaders interviewed thought were critical determinants of how effective the collaboratives were: sponsorship, topic, ideas for improvements, participants, senior leadership support, preliminary work and learning, and strategies for learning about and making improvements. For example, every interviewee mentioned that having participants collect data, perform audit work, or analyze the system they were in before the collaboration started was important to understanding their organization and the nature of the problems they had and to developing baseline data for later comparison. The authors describe variations in how these features have been implemented and possible functions of these features. Systematically studying the impact of variations in the seven key features of collaboratives could yield important information about their role and impact.
Article
Objective. —To review the literature relating to the effectiveness of education strategies designed to change physician performance and health care outcomes.Data Sources. —We searched MEDLINE, ERIC, NTIS, the Research and Development Resource Base in Continuing Medical Education, and other relevant data sources from 1975 to 1994, using continuing medical education (CME) and related terms as keywords. We manually searched journals and the bibliographies of other review articles and called on the opinions of recognized experts.Study Selection. —We reviewed studies that met the following criteria: randomized controlled trials of education strategies or interventions that objectively assessed physician performance and/or health care outcomes. These intervention strategies included (alone and in combination) educational materials, formal CME activities, outreach visits such as academic detailing, opinion leaders, patient-mediated strategies, audit with feedback, and reminders. Studies were selected only if more than 50% of the subjects were either practicing physicians or medical residents.Data Extraction. —We extracted the specialty of the physicians targeted by the interventions and the clinical domain and setting of the trial. We also determined the details of the educational intervention, the extent to which needs or barriers to change had been ascertained prior to the intervention, and the main outcome measure(s).Data Synthesis. —We found 99 trials, containing 160 interventions, that met our criteria. Almost two thirds of the interventions (101 of 160) displayed an improvement in at least one major outcome measure: 70% demonstrated a change in physician performance, and 48% of interventions aimed at health care outcomes produced a positive change. Effective change strategies included reminders, patient-mediated interventions, outreach visits, opinion leaders, and multifaceted activities. Audit with feedback and educational materials were less effective, and formal CME conferences or activities, without enabling or practice-reinforcing strategies, had relatively little impact.Conclusion. —Widely used CME delivery methods such as conferences have little direct impact on improving professional practice. More effective methods such as systematic practice-based interventions and outreach visits are seldom used by CME providers.(JAMA. 1995;274:700-705)
Article
That improvements are possible in many areas of clinical care has become increasingly clear. The different players within health care, however—clinicians, epidemiologists, health services researchers, educationalists, social scientists, economists, health authorities—often have different ideas on the best strategies to improve practice and the best way of making changes. Let us assume that aggregated data, collected by health authorities, disclose that the rate of caesarean section in a specific district is exceptionally high. A committee is formed with experts and representatives of various interests to develop plans for improving obstetric care. Hearing the problem, all are worried. The clinician either denies there is a problem or proposes setting up a well designed course to increase clinicians' knowledge and skills. “OK,” says the clinical epidemiologist, “but we first need to know what the evidence is on the indications for a caesarean section. We should perform a meta-analysis and come up with evidence based guidelines to disseminate among the obstetricians.” “No,” says the educational expert: “that is a top down approach and such strategies will usually fail. Form small groups of doctors and let them discuss the problem, using cases and experiences from their own practices as the basis for local arrangements on new routines.” “We should take a look at the facts first,” says the health services researcher. “Let us set up a multicentre audit first and collect data on actual variation between hospitals and include data on casemix. Feeding this information back to the hospitals will probably stimulate improvement.” “You are all focusing too much on the individual doctor,” says the management expert. “The problem is not the doctor, but the system. We should analyse the process of decision making and performing the caesarean sections and see what structures determine the process. Next we need a quality improvement team.” “This is …
Background: Suggestions, most of which are supported by empirical studies, are provided on how total quality management (TQM) teams can be used to bring about faster organizationwide improvements. Suggestions: Ideas are offered on how to identify the right problem, have rapid meetings, plan rapidly, collect data rapidly, and make rapid whole-system changes. Suggestions for identifying the right problem include (1) postpone benchmarking when problems are obvious, (2) define the problem in terms of customer experience so as not to blame employees nor embed a solution in the problem statement, (3) communicate with the rest of the organization from the start, (4) state the problem from different perspectives, and (5) break large problems into smaller units. Suggestions for having rapid meetings include (1) choose a nonparticipating facilitator to expedite meetings, (2) meet with each team member before the team meeting, (3) postpone evaluation of ideas, and (4) rethink conclusions of a meeting before acting on them. Suggestions for rapid planning include reducing time spent on flowcharting by focusing on the future, not the present. Suggestions for rapid data collection include (1) sample patients for surveys, (2) rely on numerical estimates by process owners, and (3) plan for rapid data collection. Suggestions for rapid organizationwide implementation include (1) change membership on cross-functional teams, (2) get outside perspectives, (3) use unfolding storyboards, and (4) go beyond self-interest to motivate lasting change in the organization. Conclusions: Additional empirical investigations of time saved as a consequence of the strategies provided are needed. If organizations solve their problems rapidly, fewer unresolved problems may remain.
Article
The literature on continuous quality improvement (CQI) has produced some evidence, based on nonrandomized studies, that its clinical application can improve outcomes of care while reducing costs. Its effectiveness is enhanced by a nucleus of physician involvement, individual practitioner feedback, and a supportive organizational culture. The few randomized studies, however, suggest no impact of CQI on clinical outcomes and no evidence to date of organization-wide improvement in clinical performance. Further, most studies address misuse issues and avoid examining overuse or underuse of services. The clinical application of CQI is more likely to have a pervasive impact when it takes place within a supportive regulatory and competitive environment, when it is aligned with financial incentives, and when it is under the direction of an organizational leadership that is committed to integrating all aspects of the work.
Article
Much variation exists in family practices. There is also much that is constant and deeply resistant to change. In this paper we present the current state of an ongoing 4-year process of applying the concepts of complexity science to help interpret the results of 3 studies of the content and process of family practice. We use 2 case studies from these data sets to illustrate the application of complexity science to understanding Variation and the process of change in generalist practice. Our emerging understanding conceptualizes family practices as local professional complex adaptive systems. These systems exist for the purpose of seeing patients for everyday health concerns and assisting them in getting on with their daily lives. Each family practice is unique because of history and initial conditions, particular agents (eg, physicians, staff, patients, systems), nonlinear interactions among agents, the local ecology, and regional and global influences. How all these factors manifest in a particular practice can be understood using 3 complexity science properties: self-organization, emergence, and co-evolution. The concepts of sense-making and improvisation can he used to understand how practices deal with variation. We conclude that complexity science concepts can provide a useful framework for understanding variation and change in family practices. The challenge is to differentiate error from relational variation and to improve practices' sense-making and improvisational skills. Future efforts to improve practice should focus on optimizing a practice's care as a whole and enhancing reflective practice and relationship-centered care.