Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales

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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:
diferentes tipos de implantes dentales
Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4
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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15
TABLAS......................................................................................................................................................................19
Characteristics of included studies.....................................................................................................................19
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................24
Table 01 Results of quality assessment after correspondence with authors......................................................25
CARÁTULA................................................................................................................................................................26
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................27
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................29
01 Todas las comparaciones al año....................................................................................................................29
01 Fracaso del implante..............................................................................................................................29
02 Niveles de hueso....................................................................................................................................30
02 Todas las comparaciones a los tres años......................................................................................................31
01 Fracaso del implante..............................................................................................................................31
02 Niveles de hueso....................................................................................................................................32
Periimplantitis (superficies torneadas versus rugosas)...............................................................................32
03 Todas las comparaciones a los cinco años....................................................................................................33
01 Fracaso del implante..............................................................................................................................33
02 Niveles de hueso....................................................................................................................................34
03 Periimplantitis.........................................................................................................................................34
04 Fracasos a corto plazo (superficies torneadas versus rugosas)....................................................................35
01 Fracasos a corto plazo (superficies torneadas versus rugosas)............................................................35
Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales i
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:
diferentes tipos de implantes dentales
Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV
Esta revisión debería citarse como:
Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes
tipos de implantes dentales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 29 de octubre de 2004
Fecha de la modificación significativa más reciente: 29 de octubre de 2004
RESUMEN
Antecedentes
Se pueden obtener implantes dentales en diferentes materiales, formas y características de superficie. En particular, se han
desarrollado numerosas modificaciones en la superficie del implante para mejorar el resultado clínico.
Objetivos
Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el resultado clínico entre diversos tipos de implante dental osteointegrado
radicular.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials
Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados - (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL),
MEDLINE y EMBASE. La búsqueda manual incluyó varias revistas sobre odontología. Se comprobaron las bibliografías de los
ensayos clínicos y los artículos de revisión pertinentes para los estudios que no estaban incluidos en las revistas revisadas
manualmente. Se escribió a los autores de los ensayos controlados aleatorios identificados (ECA), a más de 55 fabricantes de
implantes orales; se usaron contactos personales y se formularon preguntas en un grupo de discusión en Internet para identificar
ECA no publicados o en curso. No se aplicó ninguna restricción de idioma. La última búsqueda electrónica se realizó el 28 de
junio de 2004.
Criterios de selección
Todos los ECA de implantes orales que comparaban los implantes osteointegrados con diferentes materiales, formas y propiedades
de superficie con un seguimiento de al menos un año.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores, de forma independiente y por duplicado, realizaron el cribaje (screening) de los estudios elegibles, la evaluación
de la calidad metodológica de los ensayos y la extracción de los datos. Los resultados se expresaron como modelos de efectos
aleatorios mediante diferencias de medias ponderadas para los datos continuos y riesgos relativos para los resultados dicotómicos
con intervalos de confianza del 95%.
Resultados principales
Se identificaron 31 ECA diferentes. Para la inclusión en la revisión fueron elegibles 12 de estos ECA, que informaron los resultados
de 512 pacientes. Se compararon 12 tipos de implantes diferentes con un seguimiento de uno a cinco años. Todos los implantes
estaban fabricados con titanio comercialmente puro y tenían diferentes formas y preparaciones de superficie. Sobre la base de
"pacientes" en lugar de "implantes" no se observaron diferencias significativas entre diversos tipos de implante en cuanto al
fracaso. En tres comparaciones de dos ensayos hubo diferencias estadísticamente significativas para los cambios a nivel del hueso
alrededor del implante en las radiografías intraorales. En un ensayo hubo más pérdida ósea sólo al año para los implantes IMZ
en comparación con los implantes Brånemark (diferencia de medias 0,60 mm; IC del 95%: 0,01 a 1,10) y los implantes ITI
(diferencia de medias 0,50 mm; IC del 95%: 0,01 a 0,99). En el otro ensayo los implantes Southern presentaron más pérdida ósea
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a los cinco años que los implantes Steri-Oss (diferencia de medias -0,35 mm; IC del 95%: -0,70 a -0,01). Sin embargo, esta
diferencia desapareció en el metanálisis. Un número mayor de implantes con superficies ásperas se vio afectado por periimplantitis
(RR 0,80; IC del 95%: 0,67 a 0,96), lo que sugiere que las superficies torneadas del implante tuvieron una reducción del 20% en
el riesgo de periimplantitis durante un período de tres años.
Conclusiones de los autores
En base a los resultados disponibles de los ECA, hay pruebas limitadas que muestran que los implantes con superficies relativamente
lisas (torneadas) están menos propensos a la pérdida ósea debida a infección crónica (periimplantitis) que los implantes con
superficies más ásperas. Por otro lado, no hay evidencia sólida para demostrar que algún tipo particular de implante dental tiene
tasas superiores de éxito a largo plazo. Estos resultados se basan en algunos ECA, en general con alto riesgo de sesgo, con pocos
participantes y períodos de seguimiento relativamente cortos. Se deben realizar más ECA, con períodos de seguimiento de al
menos cinco años que incluyan un número suficiente de pacientes para detectar una diferencia cierta, si existe alguna. Dichos
ensayos deberían informarse según las recomendaciones CONSORT (http://www.consort-statement.org/).
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Hay pruebas limitadas que muestran que los implantes con superficies relativamente lisas están menos propensos a la pérdida
ósea debida a la infección crónica (periimplantitis) que los implantes con superficies más ásperas. Por otro lado, no hay pruebas
para demostrar que algún tipo particular de implante dental tiene tasas superiores de éxito a largo plazo.
Los dientes perdidos a veces pueden reemplazarse con implantes dentales en maxilar inferior, ya que puede haber osteointegración
periimplante. Después, se puede fijar una corona, un puente o una prótesis al implante. Se han realizado muchas modificaciones
para tratar de mejorar las tasas de éxito a largo plazo de los implantes y se han comercializado diferentes tipos en gran medida.
En la actualidad, están disponibles más de 1300 tipos de implantes dentales, de diferentes materiales, formas, tamaños, longitudes
y con diferentes características o revestimientos superficiales. Sin embargo, la revisión encontró que no hay suficientes pruebas
derivadas de los ensayos para demostrar la superioridad de algún tipo particular de implante o sistema de implantes.
✦
ANTECEDENTES
Los implantes orales osteointegrados se pueden obtener en
diferentes materiales, formas, diámetros, longitudes,
plataformas, propiedades de superficie y revestimientos.
Específicamente, el tema de las modificaciones y los
revestimientos de la superficie del implante ha sido sometido
a una publicidad agresiva, cuyo objetivo es establecer la
superioridad de una superficie determinada sobre las otras. En
implantología, con frecuencia se ha usado la palabra "torneada"
para describir una superficie torneada, fresada o pulida. Sin
embargo, cualquier superficie que resulta del accionar de una
máquina puede ser torneada; ejemplos de superficies torneadas
son las producidas por descarga eléctrica, pulidas, esmeriladas,
afiladas y arenadas (Stout 1990). Se han desarrollado numerosas
modificaciones de la superficie, entre las que se incluyen las
superficies torneadas, pulidas, grabadas con ácido, porosas
sinterizadas, oxidadas, rociadas con plasma, recubiertas con
hidroxiapatita, o una combinación de estos procedimientos, y
actualmente se usan con el propósito de mejorar el resultado
clínico. Se ha calculado que los odontólogos deben elegir entre
más de 1300 tipos de implantes que varían en cuanto a forma,
material, tamaño, propiedades de la superficie e interfase
geométrica (Binon 2000). Por consiguiente, es importante saber
si hay modificaciones de la superficie, formas del implante o
materiales determinados que pueden mejorar los resultados
clínicos. Esta revisión considera si hay diferencias en el
resultado clínico entre los diferentes tipos de implante.
OBJETIVOS
Objetivos primarios
Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el resultado
clínico entre diversos tipos de implante dental osteointegrado
radicular para reemplazar los dientes perdidos, y en particular
que:
(1) No hay diferencia entre los implantes con diferentes
preparaciones de la superficie, pero cuya forma y material son
similares.
(2) No hay diferencia entre los implantes con diferentes formas,
pero cuya preparación de la superficie y material son similares.
(3) No hay diferencia entre los implantes fabricados con
diferentes materiales, pero cuya preparación y forma son
similares.
(4) No hay diferencia entre los diversos tipos de implantes que
difieren en preparación de la superficie o en la forma o el
material.
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Objetivos secundarios
(1) Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en la aparición
de fracasos tempranos entre los implantes dentales torneados
y asperizados.
(2) Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el aparición
de periimplantitis entre los implantes dentales torneados y
asperizados después de tres y cinco años en función.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Todos los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) de
implantes orales para el reemplazo de piezas dentarias faltantes
que compararon diferentes tipos de implante.
Tipos de participantes
Pacientes que recibieron implantes orales osteointegrados
radiculares y que se siguieron por al menos un año, con implante
cargado funcionalmente.
Tipos de intervención
Tratamiento con implantes que compara implantes orales para
el reemplazo de dientes perdidos, de diferentes materiales,
formas y propiedades de la superficie.
Tipos de medidas de resultado
Resultado primario
El fracaso del implante definido como:
•Movilidad del implante y extracción de implantes estables
debido a la resorción progresiva del hueso marginal
(fracasos biológicos). Los fracasos biológicos se agruparon
como fracasos tempranos (no se establece la
osteointegración) y fracasos tardíos (no mantiene la
osteointegración establecida). Los fracasos que ocurrieron
antes de la colocación de la prótesis o, en el caso de los
implantes de carga inmediata o de carga temprana poco
después (semanas o unos pocos meses) de la inserción de
prótesis, se consideraron fracasos a corto plazo. La
movilidad del implante puede evaluarse manualmente o
con instrumentos como Periotest o mediciones de la
frecuencia de resonancia (Osstell).
•Fractura del implante y otras complicaciones mecánicas
que no permitían el uso de los implantes (fracasos
mecánicos).
Resultado secundario
•Cambios radiográficos a nivel del hueso marginal en las
radiografías intraorales tomadas con la técnica del
paralelismo.
•Aparición de periimplantitis definida como implantes
afectados por la resorción progresiva de hueso marginal
con signos de infección.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Para la identificación de los estudios incluidos o considerados
para esta revisión, se desarrollaron estrategias de búsqueda
detalladas para cada base de datos consultada. Éstas se basaron
en la estrategia de búsqueda desarrollada para MEDLINE
(OVID), pero revisada adecuadamente para cada base de datos.
La estrategia de búsqueda usó una combinación de vocabulario
controlado y de términos libres basados en lo siguiente:
1. exp Dental Implants/
2. exp Dental Implantation/ or dental implantation
3. exp Dental Prosthesis, Implant-Supported/
4. ((osseointegrated adj implant$) and (dental or oral))
5. dental implant$
6. (implant$ adj5 dent$)
7. (((overdenture$ or crown$ or bridge$ or prosthesis or
restoration$) adj5 (Dental or oral)) and implant$)
8. "implant supported dental prosthesis"
9. ("blade implant$" and (dental or oral))
10. ((endosseous adj5 implant$) and (dental or oral))
11. ((dental or oral) adj5 implant$)
12. OR/1-11
La búsqueda anterior se realizó con las fases uno y dos de la
Estrategia Cochrane de Búsqueda Sensible de ECA como se
publicó en el apéndice 5b.2 del Manual Cochrane del Revisor
4.2.2 (actualizado en diciembre de 2003) y modificado por el
Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group)
del siguiente modo:
1. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.pt.
2. CONTROLLED CLINICAL TRIAL.pt.
3. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS.sh.
4. RANDOM ALLOCATION.sh.
5. DOUBLE BLIND METHOD.sh.
6. SINGLE BLIND METHOD.sh.
7. CROSS-OVER STUDIES.sh.
8. MULTICENTER STUDIES.sh.
9. ("multicentre stud$" or "multicentre trial$" or "multicenter
stud$" or "multicenter trial$" or "multi-centre stud$" or
"multi-centre trial$" or "multi-center stud$" or "multi-center
trial$" or "multi-site trial$" or "multi-site stud$").ti,ab.
10. MULTICENTER STUDY.pt.
11. latin square.ti,ab.
12. (crossover or cross-over).ti,ab.
13. (split adj (mouth or plot)).ti,ab.
14. or/1-13
15. (ANIMALS not HUMAN).sh.
16. 14 not 15
17. CLINICAL TRIAL.pt.
18. exp CLINICAL TRIALS/
19. (clin$ adj25 trial$).ti,ab.
20. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or
mask$)).ti,ab.
21. PLACEBOS.sh.
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22. placebo$.ti,ab.
23. random$.ti,ab.
24. RESEARCH DESIGN.sh.
25. or/17-24
26. 25 not 15
27. 26 not 9
28. 16 or 27
Bases de datos consultadas
•El Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral
(Cochrane Oral Health Group's Trial Register) (hasta el
26 de enero 2004).
•Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials -
CENTRAL), (The Cochrane Library Número 1, 2004).
•MEDLINE (1966 hasta el 28 de junio de 2004).
EMBASE (1980 hasta el 2 de febrero de 2004).
La búsqueda electrónica más reciente se realizó el 28 de junio
de 2004.
Se revisaron las referencias bibliográficas de todos los ECA
identificados y los artículos de revisión relevantes en busca de
estudios adicionales no hallados en la búsqueda manual en
revistas.
Idioma
No hubo restricciones de idioma.
Estudios no publicados
Se escribió a todos los autores de los ECA identificados, a más
de 55 fabricantes de implantes orales; se usaron los contactos
personales y se formularon preguntas en un grupo de discusión
de Internet (implantology@yahoogroups.com) para tratar de
identificar ECA inéditos o en curso.
Búsqueda manual
Los detalles de las revistas analizadas manualmente por el
programa en curso del Grupo de Salud Oral se presentan en el
sitio web: http://www.cochrane-oral.man.ac.uk/.
Las siguientes revistas fueron identificadas como importantes
para la búsqueda manual para esta revisión: British Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery, Clinical Implant Dentistry and
Related Research, Clinical Oral Implants Research, Implant
Dentistry, International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants, International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, International Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal of
the American Dental Association, Journal of Biomedical
Materials Research, Journal of Clinical Periodontology,
Journal of Dental Research, Journal of Oral Implantology,
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of
Periodontology, Journal of Prosthetic Dentistry. Un revisor
estuvo a cargo de la búsqueda manual en las revistas que no
habían sido revisadas como parte del Programa Cochrane de
Búsqueda Manual en Revistas.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Dos revisores de forma independiente revisaron minuciosamente
los títulos y los resúmenes (cuando estaban disponibles) de
todos los informes identificados mediante las búsquedas
electrónicas. Se obtuvo el informe completo de los estudios que
parecían reunir los criterios de inclusión, o de los cuales no
había datos suficientes en el título y el resumen para tomar una
decisión clara. Dos revisores evaluaron en forma independiente
los informes completos obtenidos a partir de todos los métodos
electrónicos y otros métodos de búsqueda para establecer si los
ensayos reunían o no los criterios de inclusión. Los desacuerdos
se resolvieron por discusión. Cuando no fue posible llegar a
una resolución, se consultó a un tercer revisor. Se evaluaron
todos los estudios que cumplían con los criterios de inclusión
para establecer su validez y para la extracción de los datos. Los
estudios rechazados en esta etapa o en etapas posteriores se
registraron en la tabla de estudios excluidos, junto con las
razones de su exclusión.
Evaluación de la calidad
Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado
la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos como parte
del proceso de extracción de datos.
Los tres criterios de calidad principales que se analizaron fueron:
(1) Ocultamiento de la asignación, registrado como:
(A) Adecuado
(B) Incierto
(C) Inadecuado, según se describe en el Manual de Revisores
Cochrane.
(2) Tratamiento cegado a los evaluadores de resultados,
registrado como:
(A) Sí
(B) No
(C) Incierto
(D) No posible.
(3) Seguimiento completo (¿hay una explicación clara para los
retiros y los abandonos en cada grupo de tratamiento?) evaluado
como:
(A) Sí
(C) No.
Tras considerar la información adicional proporcionada por los
autores de los ensayos, los estudios se agruparon dentro de las
siguientes categorías:
(A) Riesgo bajo de sesgo (sesgo posible, pero es improbable
que afecte gravemente a los resultados) si se cumplieron todos
los criterios.
(B) Riesgo de sesgo moderado (sesgo posible que genera dudas
sobre los resultados), si uno o más criterios se cumplieron
parcialmente (cuando los autores respondieron que habían hecho
varios intentos para ocultar la asignación de los pacientes, cegar
a los evaluadores o dar una explicación para los retiros, pero
estos intentos no se consideraron ideales y se clasificaron como
"parciales").
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(C) Riesgo de sesgo elevado (sesgo posible que compromete
seriamente la confianza en los resultados) si uno o más criterios
no se cumplieron, como está descrito en el Manual Cochrane
del Revisor 6.7.
Se realizó una evaluación adicional de la calidad para evaluar
los cálculos del tamaño de la muestra, la definición de los
criterios de exclusión/inclusión y la comparabilidad de los
grupos de control y bajo estudio en el momento del ingreso.
Los criterios de evaluación de la calidad se probaron en una
prueba piloto mediante varios artículos.
Extracción de datos
Dos revisores extrajeron los datos en forma independiente,
mediante el uso de formularios para extracción de datos
especialmente diseñados para tal fin. Se probaron los
formularios de extracción de datos en varios estudios y se
modificaron, según necesidad, antes de su uso. Se discutió
cualquier desacuerdo y se consultó a un tercer revisor cuando
fue necesario. Se estableció contacto con todos los autores para
obtener aclaraciones o información faltante. Si no se alcanzaba
un acuerdo, se excluían los datos hasta que fueran aclarados.
Para cada ensayo, se registraron los siguientes datos:
Año de publicación, país de origen y fuente de financiación del
estudio.
Detalles de los participantes que incluían las características
demográficas y los criterios de inclusión.
Detalles del tipo de intervención.
Detalles de los resultados informados, incluido el método de
evaluación y los intervalos de tiempo.
Síntesis de los datos
Para los resultados dicotómicos, la estimación del efecto de una
intervención se expresó como riesgos relativos junto con
intervalos de confianza del 95%. Para los resultados continuos,
se utilizaron las diferencias de medias y las desviaciones
estándar para resumir los datos para cada grupo. La unidad
estadística fue el paciente y no los implantes.
La heterogeneidad clínica se evaluó mediante el análisis de
tipos de participantes, intervenciones y resultados en cada
estudio. Solamente se realizaban metanálisis si los estudios de
comparaciones similares informaban las mismas medidas de
resultado. Los riesgos relativos se combinaron para los datos
dicotómicos, y las diferencias de medias ponderadas para los
datos continuos, mediante un modelo de efectos aleatorios. Los
datos de los estudios de boca dividida se combinaron con los
datos de los ensayos de grupos paralelos con el método descrito
por Elbourne (Elbourne 2002). La significación de cualquier
discrepancia en las estimaciones de los efectos del tratamiento
de los diferentes ensayos debería ser evaluada por la prueba de
heterogeneidad de Cochran (Cochran's test for heterogeneity)
y cualquier heterogeneidad investigada.
Se planeó realizar un análisis de sensibilidad para analizar el
efecto del ocultamiento de la asignación y la evaluación cegada
de los resultados sobre las estimaciones globales del efecto.
Además, se analizó el efecto de incluir bibliografía no publicada
en los resultados de la revisión; sin embargo, no hubo suficientes
estudios para llevarlo a cabo.
Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos sólo para
los ensayos incluidos con el fin de responder la hipótesis
primaria; sin embargo, la cantidad de estudios en el metanálisis
no fue suficiente como para llevarlo a cabo:
(1) Si los implantes se colocaron en el maxilar inferior o
superior.
(2) Si los implantes se colocaron en maxilar inferior parcial o
totalmente desdentado.
(3) Diferente número de implantes colocados (por ejemplo
sobredentaduras soportadas por dos implantes versus
sobredentaduras soportadas por cuatro implantes).
(4) Si los implantes se colocaron inmediatamente en alvéolos
de dientes extraídos o no.
(5) Si los implantes se colocaron en zonas anteriores o
posteriores del maxilar.
(6) Si los implantes se colocaron en un hueso aumentado
(injertado o regenerado) o no.
(7) Si los implantes se colocaron con una técnica sumergida o
no sumergida.
(8) Si los implantes se cargaron en diferentes momentos: carga
inmediata (hasta una semana) y carga convencional (tres meses
o más para maxilar inferior y seis meses o más para maxilar
superior).
(9) Diferentes diseños protésicos (por ejemplo sobredentaduras
versus prótesis retenida por tornillo o puentes soportados por
implantes versus puentes soportados por implantes y dientes).
(10) Si el ensayo fue financiado por el/los fabricante/s del
implante o no.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver tabla "Características de los estudios incluidos".
Ver tabla "Características de los estudios excluidos".
Características del contexto del ensayo y de los
investigadores
De los 31 ensayos elegibles (Friberg 1992; Geertman 1996;
Boerrigter 1997; Jones 1997; Kemppainen 1997; Truhlar 1997;
Batenburg 1998; Karlsson 1998; Åstrand 1999; van Steenberghe
2000; Reingewirtz 2000; Khang 2001; Moberg 2001; Roccuzzo
2001; Tawse-Smith 2001; Åstrand 2002; Gatti 2002; Geurs
2002; Heydenrijk 2002; Karabuda 2002; Mau 2002;
Tawse-Smith 2002; Tomatis 2002; Friberg 2003; Joly 2003;
Mau 2003; Payne 2003; Rocci 2003; Testori 2003; Åstrand
2003; Payne 2004), 19 ensayos (Friberg 1992; Geertman 1996;
Boerrigter 1997; Jones 1997; Truhlar 1997; Karlsson 1998;
Reingewirtz 2000; van Steenberghe 2000; Khang 2001;
Roccuzzo 2001; Geurs 2002; Karabuda 2002; Mau 2002;
Tomatis 2002; Joly 2003; Mau 2003; Rocci 2003; Testori 2003;
Åstrand 2003) se excluyeron debido a problemas con los datos
presentados. De los 12 ensayos incluidos (Kemppainen 1997;
Batenburg 1998; Åstrand 1999; Moberg 2001; Tawse-Smith
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2001; Åstrand 2002; Gatti 2002; Heydenrijk 2002; Tawse-Smith
2002; Friberg 2003; Payne 2003; Payne 2004), cuatro se
realizaron en Suecia (Åstrand 1999; Moberg 2001; Åstrand
2002; Friberg 2003), cuatro en Nueva Zelanda (Tawse-Smith
2001; Tawse-Smith 2002; Payne 2003; Payne 2004), dos en
los Países Bajos (Batenburg 1998; Heydenrijk 2002), uno en
Finlandia (Kemppainen 1997) y uno en Italia (Gatti 2002).
Nueve ensayos tuvieron un diseño de grupos paralelos y dos
un diseño de boca dividida (Åstrand 2002; Friberg 2003). Tres
ensayos recibieron financiamiento de la industria (Kemppainen
1997; Batenburg 1998; Åstrand 1999; Tawse-Smith 2001;
Åstrand 2002; Tawse-Smith 2002; Friberg 2003; Payne 2003;
Payne 2004). Todos los ensayos se realizaron en consultorios
dentales de una universidad o en hospitales, con la excepción
de uno que se realizó en un consultorio privado (Gatti 2002).
Todos los estudios incluyeron sólo adultos.
Características de las intervenciones
Se compararon nueve tipos de implantes con diferentes
superficies modificadas. Debido a las discrepancias acerca de
las características de la superficie de los implantes, descritas
en el informe de dos ensayos (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith
2002) y la especificación del fabricante, se tomó la decisión de
caracterizar de forma independiente la aspereza de la superficie
de estos implantes.
(1) Tornillos Astra(r) TIO2-arenados de titanio grado tres (Astra
Tech AB, Mölndal, Suecia).
(2) Tornillos Brånemark(r) estándar torneados de titanio grado
uno (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia).
(3) Tornillos Branemark(r) Mark II torneados de titanio grado
uno (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia).
(4) Tornillos Branemark(r) torneados cónicos transmucosos de
titanio grado uno (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia).
(5) Tornillos Brånemark(r) tipo Mark IV (prototipo) torneados
de titanio grado uno (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia).
(6) Tornillos Brånemark(r) TiUnite grabados con ácido de
titanio grado uno (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suecia).
(7) Cilindros IMZ(r) TPS (recubiertos con plasma de titanio)
de titanio grado dos (Friedrichsfeld AG, Mannheim, Alemania).
(8) Tornillos y cilindros ITI(r) TPS huecos de titanio grado
cuatro (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza).
(9) Tornillos ITI(r) TPS macizos de titanio grado cuatro (Institut
Straumann AG, Waldenburg, Suiza).
(10) Tornillos ITI(r) SLA macizos arenados grabados con ácido
de titanio grado cuatro (Institut Straumann AG, Waldenburg,
Suiza).
(11) Tornillos Southern(r) arenados, grabados con ácido de
titanio grado cuatro (Southern Implants Irene, Sudáfrica).
(12) Tornillos Steri-Oss(r) series HL de 3,8 mm de diámetro
grabados con ácido de titanio grado cuatro (Steri-Oss, Yorba
Linda, California, EE.UU.).
En principio, se analizaron cuatro tipos de modificaciones de
la superficie:
(1) Superficie con una clara orientación de las irregularidades
debido al procedimiento de corte durante el torneado (implantes
torneados Brånemark).
(2) Superficies sin una dirección (orientación) dominante
tratadas con técnicas que remueven material durante la
fabricación (Astra, ITI SLA, Steri-Oss, implantes Southern).
(3) Superficies sin una dirección dominante tratadas con un
proceso que agrega material a la superficie, recubiertas con
plasma (implantes IMZ TPS e ITI TPS).
(4) Superficies grabadas con ácido sin una dirección dominante
(implantes Brånemark TiUnite).
Los implantes pudieron agruparse según su forma en tres
categorías principales: tornillos (Branemark, ITI SLA, algunos
de los ITI TPS, Steri-Oss, Astra e implantes Southern), cilindros
y tornillos huecos (algunos de los implantes ITI TPS) y cilindros
(implantes IMZ). En dos ensayos (Gatti 2002; Friberg 2003)
se compararon implantes con diferentes formas, pero con
superficies similares y el mismo material.
Todos los implantes orales estaban fabricados con titanio
comercialmente puro torneado; sin embargo, difirieron en la
preparación de la superficie, la forma, el grado de pureza del
titanio y la modalidad de inserción (sumergido y no sumergido).
Los implantes Astra, Brånemark torneados e IMZ se usaron
según el procedimiento sumergido (en dos tiempos), es decir,
los implantes fueron cubiertos por la mucosa durante la fase de
cicatrización (tres a seis meses en maxilar inferior y seis a siete
meses en maxilar superior) y fue necesaria una segunda
intervención quirúrgica para conectar los pilares (anclajes) a
los implantes. Los implantes Brånemark TiUnite, ITI, Southern
y Steri-Oss se colocaron según un protocolo no sumergido (un
solo tiempo), es decir, los pilares se conectaron directamente a
los implantes, de esta manera se evitó una segunda operación.
En dos ensayos, los implantes Brånemark tipo Mark II y los
implantes cónicos transmucosos (Gatti 2002) y los implantes
IMZ (Heydenrijk 2002) se usaron según un protocolo de un
solo tiempo.
Los implantes se colocaron en maxilares inferiores y superiores
desdentados (Batenburg 1998; Åstrand 1999; Moberg 2001;
Tawse-Smith 2001; Gatti 2002; Heydenrijk 2002; Tawse-Smith
2002; Payne 2003) . (Åstrand 1999; Payne 2004). En un ensayo
incluyeron pacientes con maxilares parcialmente desdentados
(Åstrand 2002). Otro estudio incluyó maxilares inferiores y
superiores parcial y totalmente desdentados, sin embargo, la
mayoría eran maxilares superiores desdentados (Friberg 2003).
En un estudio se utilizaron implantes únicos en maxilar superior
e inferior (Kemppainen 1997).
En un ensayo (Payne 2004) los maxilares superiores recibieron
tratamiento con osteotomía para expansión del reborde alveolar
o un procedimiento combinado de división del reborde alveolar
y osteotomía, según el ancho vestíbulo palatino del reborde
alveolar y el grado de resorción del mismo. Los injertos óseos
autógenos se usaron para llenar las hendiduras intraóseas de
los casos de división del reborde alveolar.
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En general, las prótesis definitivas se insertaron de cuatro a
ocho meses después de la colocación de los implantes en el
maxilar inferior y de siete a diez meses en el maxilar superior.
Sin embargo, en un estudio (Payne 2004) las sobredentaduras
en maxilar superior se fijaron a los implantes 12 semanas
después de haberlos colocado. En otro estudio (Tawse-Smith
2002) las sobredentaduras en maxilar inferior se fijaron a los
implantes seis semanas después de haberlos colocado. En otro
ensayo las sobredentaduras en maxilar inferior se colocaron en
los implantes dos semanas después de la intervención quirúrgica
(Payne 2003) mientras que en otro ensayo los implantes fueron
de carga inmediata (Gatti 2002).
Las prótesis fijas de arco cruzado se retuvieron con tornillos en
cuatro a seis implantes (Åstrand 1999; Moberg 2001; Friberg
2003). Las sobredentaduras removibles se retuvieron con
fijaciones tipo abrazadera a una barra soportada por dos
(Batenburg 1998; Heydenrijk 2002) o cuatro implantes (Gatti
2002), o se retuvieron con dos (Tawse-Smith 2001;
Tawse-Smith 2002; Payne 2003) o tres (Payne 2004) fijaciones
de bola. En maxilar superior, los puentes parciales se retuvieron
por tornillos sobre dos a cuatro implantes (Åstrand 2002; Friberg
2003). Las coronas se cementaron sobre implantes únicos
(Kemppainen 1997).
Características de las medidas de resultado
En todos los estudios se registraron los resultados principales
o primarios (fracasos biológicos y mecánicos).
En todos los ensayos se registraron los resultados secundarios
(mediciones del nivel óseo). Sin embargo, en dos ensayos
(Moberg 2001; Gatti 2002) se realizaron las mediciones del
nivel óseo periimplante de modo parcial en las radiografías
panorámicas. Dichas mediciones de nivel óseo se consideraron
inexactas y no se incluyeron en los análisis presentes. En otro
ensayo (Heydenrijk 2002) no se presentaron suficientes datos
sobre la evaluación del nivel óseo (no estaba claro si las
desviaciones estándar se calcularon en base a un paciente o al
sitio) y los autores no pudieron proporcionar los datos
necesarios. No se usaron los datos a cinco años de otro ensayo
(Åstrand 1999) porque los autores publicaron los datos
separados para maxilares superiores y maxilares inferiores,
aunque se solicitaron datos combinados. No pudieron usarse
los datos a los tres años de otro estudio de boca dividida
(Åstrand 2002) porque no se dispuso de la desviación estándar
de la diferencia.
Duración del estudio (incluidos los datos no publicados y
proporcionados amablemente por los investigadores)
Un año (Kemppainen 1997; Friberg 2003; Payne 2004).
Dos años (Gatti 2002; Heydenrijk 2002).
Tres años (Moberg 2001; Åstrand 2002; Payne 2003).
Cinco años (Batenburg 1998; Åstrand 1999; Tawse-Smith 2001;
Tawse-Smith 2002).
CALIDAD METODOLÓGICA
Después de mantener correspondencia con los autores, se
consideró que sólo dos ensayos tenían bajo riesgo de sesgo
(Payne 2003; Payne 2004), mientras que los ensayos restantes
tenían alto riesgo de sesgo (ver "Tabla adicional 1").
Ocultamiento de la asignación
Dos ensayos informaron que se ocultó el procedimiento de
asignación al azar (Payne 2003; Payne 2004). El método de
ocultamiento de la asignación se consideró incierto para todos
los ensayos restantes a pesar de las aclaraciones de autores, con
cuatro excepciones (Batenburg 1998; Åstrand 2002; Gatti 2002;
Friberg 2003). Según la información proporcionada por estos
autores, el procedimiento de asignación al azar no se ocultó a
los odontólogos. No se obtuvo respuesta para dos ensayos
(Moberg 2001; Heydenrijk 2002).
Blinding
En general, no fue posible cegar a los evaluadores de resultado
a las intervenciones en ninguno de los ensayos incluidos ya que
en todos los casos era fácil reconocer las diferentes formas de
los implantes y pilares. Sin embargo, en un ensayo (Åstrand
1999) un evaluador independiente realizó las evaluaciones
radiográficas. En otro ensayo (Batenburg 1998) no se
interpretaron las radiografías secuencialmente por paciente.
Aunque podrían haberlo hecho, los evaluadores cegados no
midieron la estabilidad del implante en otros tres ensayos
(Kemppainen 1997; Gatti 2002; Friberg 2003).
Withdrawals
La información sobre los retiros fue adecuada en todos los
ensayos con dos excepciones (Batenburg 1998; Payne 2004).
No obstante, los autores proporcionaron la información que
faltaba.
Tamaño de la muestra
Sólo uno estudio (Åstrand 1999) realizó un cálculo a priori para
el tamaño de la muestra con el fin de detectar una diferencia
cierta de 0,4 mm en los niveles de hueso marginal, considerada
de significación clínica.
Criterios de inclusión/exclusión
Para más detalles ver tabla "Características de los estudios
incluidos".
Principales criterios de inclusión
Maxilares inferiores desdentados de al menos 13 mm de altura
ósea (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith 2002; Payne 2003).
Maxilares inferiores desdentados que permitían la colocación
del implante de al menos 9 mm de longitud (Gatti 2002).
Maxilares inferiores desdentados (Moberg 2001).
Maxilares inferiores desdentados severamente reabsorbidos
(Batenburg 1998; Heydenrijk 2002).
Maxilares superiores desdentados (Payne 2004).
Maxilar inferior y superior desdentados que no requieren
procedimientos de aumento (Åstrand 1999).
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Maxilar parcialmente desdentado de al menos 10 mm de altura
y 6 mm de ancho (Kemppainen 1997).
Maxilares superiores parcialmente desdentados que no requieren
procedimientos de aumento (Åstrand 2002).
Maxilares distales desdentados cicatrizados (región premolar /
molar) de calidad de hueso blando (tipo tres o cuatro según
(Lekholm 1985; Friberg 2003).
Principales criterios de exclusion
Radioterapia en cabeza y cuello (Kemppainen 1997; Batenburg
1998; Gatti 2002; Tawse-Smith 2001; Heydenrijk 2002;
Tawse-Smith 2002; Åstrand 2002; Payne 2003).
Discrepancia esquelética intermaxilar grave (Gatti 2002).
Apretamiento y bruxismo grave (Gatti 2002; Åstrand 2002).
Antecedentes de bruxismo (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith
2002; Payne 2003; Payne 2004).
Abuso de alcohol y drogas (Kemppainen 1997; Moberg 2001;
Gatti 2002; Åstrand 2002).
Diabetes no controlada (Kemppainen 1997; Gatti 2002).
Pruebas de que el paciente es fumador o exfumador
(Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith 2002; Payne 2003; Payne
2004).
Fumar más de 10 cigarrillos por día (Gatti 2002).
Fumar más de 20 cigarrillos por día (Åstrand 2002).
Tratamiento con esteroides actual (Gatti 2002; Åstrand 2002).
Tratamiento con quimioterapia actual (Gatti 2002; Åstrand
2002).
Hueso muy blando (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith 2002;
Payne 2003).
Hueso injertado o regenerado (Friberg 2003; Payne 2004).
Maxilar superior extremadamente reabsorbido (Payne 2004).
Comparabilidad de los grupos control y experimental al
ingreso
Los grupos de control y experimental parecían comparables en
todos los ensayos con dos excepciones: En un ensayo (Åstrand
1999), en ocho pacientes tratados con implantes Brånemark se
determinó que tenían calidad de hueso tipo cuatro (hueso muy
blando) según la clasificación de Lekholm y Zarb (Lekholm
1985) versus un paciente en el grupo Astra. En otro ensayo
(Kemppainen 1997), los tornillos huecos ITI sólo se colocaron
en zonas posteriores de maxilar inferior. Para un ensayo
adicional la cantidad de información presentada no fue
suficiente para decidir sobre la comparabilidad de los grupos
de control y experimental al ingreso (Heydenrijk 2002).
El porcentaje de acuerdo y las puntuaciones kappa entre los dos
evaluadores fueron: 92%, 0,63 para el ocultamiento de la
asignación y 75%, 0,25 para los retiros.
La calidad acordada de los ensayos incluidos después de
incorporar la información proporcionada por los autores se
resume en la "Tabla Adicional 1". Para cada ensayo se evaluó
si el riesgo de sesgo era bajo, medio o alto. Se consideró que
todos los estudios tenían alto riesgo de sesgo con la excepción
de dos ECA (Payne 2003; Payne 2004) que presentaron un bajo
riesgo de sesgo.
RESULTADOS
En total, en los 12 ensayos, inicialmente se colocaron 1480
implantes (550 torneados y 930 implantes con superficies
ásperas) en 512 pacientes (317 en maxilar inferior y 195 en
maxilar superior). Durante el período de seguimiento
considerado en esta revisión (uno, tres y cinco años) hubo 55
fracasos del implante (uno debido a fractura del implante en el
mismo paciente). Treinta y dos de los implantes que fracasaron
tenían una superficie áspera y 23 una superficie torneada. En
particular, hubo 37 fracasos a corto plazo (21 implantes tenían
una superficie áspera) y 18 fracasos a largo plazo (11 implantes
tenían una superficie áspera y dos de los mismos se fracturaron).
La periimplantitis (pérdida ósea marginal avanzada con signos
de infección como supuración en casos donde los investigadores
justificaron el diagnóstico) afectó a 13 implantes (12 implantes
tenían una superficie áspera). Dos implantes fueron tratados
con éxito, para cinco el resultado fue incierto y cuatro implantes
fracasaron.
Hipótesis primarias
Los fracasos del implante y los cambios a nivel del hueso
marginal al año y a los tres y cinco años se presentan en
MetaView "Comparaciones 01 a 03".
(1) Ensayos que compararon implantes con diferentes
preparaciones de la superficie, pero cuya forma y material
son similares
No se incluyó ningún ensayo.
(2) Ensayos que compararon implantes con diferentes formas,
pero que cuya preparación de la superficie y material son
similares
Se incluyeron dos ensayos en las siguientes comparaciones:
•Implantes Brånemark tipo Mark II versus implantes
Brånemark cónicos transmucosos
Un ensayo con diseño de grupos paralelos (Gatti 2002) comparó
cuatro tornillos Brånemark tipo Mark II con cuatro tornillos
Brånemark cónicos transmucosos, que soportaban
sobredentaduras en maxilar inferior, por dos años. Los implantes
fueron de carga inmediata. Se incluyeron cinco pacientes en
cada grupo de estudio. No se encontraron diferencias en los
valores iniciales para sexo, edad y longitud del implante
utilizado entre los dos grupos. No hubo retiros ni fracasos
durante el período de estudio y por lo tanto no se pudo estimar
el valor del riesgo relativo ("Comparación 01", "Resultado 01",
"Subcategoría 03").
•Implantes Brånemark prototipo estándar versus
Brånemark tipo Mark IV
Un ensayo con un diseño de boca dividida (Friberg 2003)
comparó un tornillo Brånemark estándar con un tornillo
Brånemark tipo Mark IV colocado en el sector posterior de los
maxilares con calidad de hueso blando que soportaban prótesis
fijas, por un año. Inicialmente, se incluyeron 44 pacientes (39
maxilares superiores y 5 maxilares inferiores). No pareció haber
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diferencias en los valores iniciales para la longitud del implante,
la calidad y la cantidad de hueso. Hubo ocho retiros (tres
debidos a muerte, dos debidos a un cumplimiento deficiente y
tres pacientes quisieron ser excluidos). Ocho implantes
fracasaron: cinco MkII (tres fracasos tempranos) y tres MkIV
(tres fracasos tempranos) en ocho pacientes diferentes. Al
considerar al paciente como la unidad para el análisis, no hubo
diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 04") y los
cambios a nivel del hueso marginal ("Comparación 01",
"Resultado 02", "Subcategoría 03") de los diferentes sistemas
de implantes después de un año de función.
(3) Ensayos que compararon implantes con diferentes
materiales, pero cuya preparación de la superficie y forma
son similares
No se incluyó ningún ensayo.
(4) Ensayos que compararon implantes con diferente
preparación de la superficie o forma o material
Se incluyeron diez ensayos en las siguientes comparaciones:
•Implantes Astra versus implantes Brånemark
Un ensayo (Åstrand 1999) con un diseño de grupos paralelos
comparó tornillos Astra sumergidos versus tornillos Brånemark
sumergidos en pacientes totalmente desdentados por cinco años.
Inicialmente, se incluyeron 33 pacientes totalmente desdentados
(17 maxilares superiores y 16 maxilares inferiores) en cada
grupo. Entre los dos grupos no hubo diferencias iniciales para
sexo, cantidad de hueso y longitud del implante usado. Sin
embargo, en ocho pacientes tratados con implantes Brånemark
se determinó que tenían calidad de hueso tipo cuatro (hueso
muy blando) según la clasificación de Lekholm y Zarb
(Lekholm 1985) versus un paciente en el grupo Astra. Hubo
dos retiros después del tercer año a causa de muerte en el grupo
Astra. En el grupo Astra faltaban las radiografías iniciales de
un implante en maxilar inferior. Según un cálculo de tamaño
de la muestra, se incluyó y controló un número mínimo de 15
pacientes para detectar una diferencia cierta de 0,4 mm en los
cambios a nivel del hueso marginal, entre los implantes
probados en maxilar inferior, con un poder estadístico del 90%.
Nueve implantes Brånemark fracasaron en cinco pacientes (un
paciente perdió cinco implantes y el puente) versus tres fracasos
del implante Astra en dos pacientes (dos fracasos en el mismo
paciente se debieron a fractura del implante: uno se produjo
entre los seguimientos al año y a los tres años y el otro
posteriormente). Dos implantes Astra adicionales recibieron
tratamiento para periimplantitis con éxito (supuración
combinada con pérdida ósea avanzada). Al considerar al
paciente como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para el fracaso ("Comparación
01", "Resultado 01", "Subcategoría 01"; "Comparación 02",
"Resultado 01", "Subcategoría 01" y "Comparación 03",
"Resultado 01", "Subcategoría 01") ni para los cambios a nivel
del hueso marginal entre los sistemas de implantes después de
cinco años de función ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 01" y "Comparación 02").
•Implantes Astra versus implantes ITI
Un ensayo (Kemppainen 1997) con un diseño de grupos
paralelos comparó implantes Astra sumergidos versus cilindros
y tornillos huecos ITI no sumergidos para reemplazo de un
único diente por un año. Treinta y siete pacientes recibieron 46
implantes Astra (36 implantes en el maxilar superior y 10
implantes en el maxilar inferior) y 45 pacientes tenían 56
implantes ITI (34 implantes maxilares superiores y 22 maxilares
inferiores; 18 tornillos huecos se colocaron en las zonas
posteriores del maxilar inferior). No fue claro si hubo
diferencias en los valores iniciales entre los dos grupos, ya que
los tornillos huecos ITI sólo se colocaron en zonas posteriores
de maxilar inferior. Ningún paciente abandonó el estudio. Un
implante Astra maxilar no se integró (fracaso a corto plazo).
Todos los implantes ITI tuvieron éxito. Al considerar al paciente
como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos ("Comparación
01", Resultado 01", Subcategoría 02") y los cambios a nivel
del hueso marginal entre los sistemas de implantes después de
un año de función ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 02").
•Implantes Brånemark versus implantes IMZ
Un ensayo (Batenburg 1998) con un diseño de grupos paralelos
comparó dos implantes Brånemark sumergidos versus dos
implantes IMZ sumergidos, que soportaban sobredentaduras
en maxilares inferiores desdentados, por cinco años. Se
incluyeron treinta pacientes en cada grupo. Entre los dos grupos
no hubo diferencias iniciales para sexo, media del tiempo sin
dientes, cantidad y altura del hueso mandibular. Tres pacientes
en el grupo Brånemark no pudieron asistir al examen a los cinco
años por enfermedad. Un implante Brånemark y un implante
IMZ fracasaron antes de la operación para la conexión al pilar.
Al considerar al paciente como la unidad para el análisis, no
hubo diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 06";
"Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 03";
"Comparación 03", "Resultado 01", "Subcategoría 02").Sin
embargo hubo significativamente más pérdida ósea para el
grupo del implante IMZ al año con una diferencia de medias
de 0,60 mm (IC del 95%: 0,10 a 1,10), pero no hubo diferencias
significativas a los tres y cinco años ("Comparación 01",
"Resultado 02", "Subcategoría 05"; "Comparación 02",
"Resultado 02", "Subcategoría 02"; "Comparación 03",
"Resultado 02", "Subcategoría 01").
•Implantes Brånemark versus implantes ITI
Tres ensayos compararon implantes Brånemark sumergidos
versus implantes ITI TPS no sumergidos (Batenburg 1998;
Moberg 2001; Åstrand 2002).
Un ensayo con un diseño de grupos paralelos (Batenburg 1998)
comparó dos implantes (tornillos Brånemark tipo Mark II y
Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales
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tornillos huecos ITI TPS), que soportaban sobredentaduras en
maxilar inferior, por cinco años. Se incluyeron treinta pacientes
en cada grupo. Entre los dos grupos no hubo diferencias iniciales
para sexo, media del tiempo sin dientes, cantidad y altura del
hueso mandibular. Dos pacientes del grupo ITI murieron, un
paciente antes del examen al año y el otro antes del examen a
los tres años. Tres pacientes en el grupo Brånemark y uno en
el grupo ITI no pudieron asistir al examen a los cinco años por
enfermedad. Un implante Brånemark fracasó antes de la
operación para la conexión al pilar. Al considerar al paciente
como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos ("Comparación
01", "Resultado 01", "Subcategoría 07"; "Comparación 02",
"Resultado 01", "Subcategoría 04"; "Comparación 03",
"Resultado 01", "Subcategoría 03") y los cambios a nivel del
hueso marginal ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 06"; "Comparación 02", "Resultado 02",
"Subcategoría 03"; "Comparación 03", "Resultado 02",
"Subcategoría 02") entre los sistemas de implantes después de
cinco años de función.
Un ensayo con un diseño de grupos paralelos (Moberg 2001)
comparó los implantes (tornillos Brånemark tipo Mark II y
tornillos huecos ITI TPS), que soportaban un puente fijo en
maxilar inferior, por tres años. Se incluyeron veinte pacientes
en cada grupo. No pareció haber diferencias en los valores
iniciales para sexo y edad de los pacientes, y ubicación de los
implantes. Tres pacientes murieron antes del examen a los tres
años (uno en el grupo Brånemark y dos en el grupo ITI). Un
paciente con implantes Brånemark no asistió al examen
radiográfico a los tres años. Dos implantes Brånemark
fracasaron (un fracaso a corto plazo y uno por periimplantitis
entre el primer y segundo año). Un implante ITI fracasó por
periimplantitis a los dos años. Sin embargo, se encontraron dos
implantes adicionales ITI afectados por periimplantitis en el
examen a los tres años y estaban bajo tratamiento. Su resultado
no se conocía en el momento de presentar el informe. Al
considerar al paciente como la unidad para el análisis, no hubo
diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
entre los sistemas de implantes después de tres años de función
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 07" y
"Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 04").
Se realizó un metanálisis de los dos estudios mencionados
anteriormente (Batenburg 1998; Moberg 2001) . Al considerar
al paciente como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos entre los
sistemas de implantes después de un año de función
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 07").
Un ensayo de boca dividida (Åstrand 2002 comparó implantes
(tornillos Brånemark Mark II y tornillos macizos ITI TPS), que
soportaban puentes parciales retenidos por tornillos en el
maxilar, por tres años. Se incluyeron veintiocho pacientes. No
pareció haber diferencias en los valores iniciales para la longitud
del implante, la calidad y la cantidad de hueso. Dos pacientes
fallecieron antes del seguimiento de tres años. Dos implantes
Brånemark fracasaron (fracasos a corto plazo) en el mismo
paciente y dos implantes ITI fracasaron por periimplantitis: un
implante fracasó al año y el otro a los tres años. Cinco implantes
ITI adicionales mostraron signos clínicos de periimplantitis y
la evolución de dos de estos implantes ITI se consideró dudosa.
Al considerar al paciente como la unidad para el análisis, no
hubo diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 04") después
de tres años de función y los cambios a nivel del hueso marginal
entre los sistemas de implantes después de un año de función
("Comparación 01", "Resultado 02", "Subcategoría 04").
•Implantes Brånemark TiUnite versus implantes Southern
Un ensayo (Payne 2004) con un diseño de grupos paralelos
comparó implantes no sumergidos de diámetro angosto con
superficies ásperas (tornillos Brånemark TiUnite versus tornillos
Southern) para el tratamiento de maxilares superiores totalmente
desdentados con el uso tres implantes no ferulizados, que
soportaban una sobredentadura, por un año. Los maxilares
superiores recibieron tratamiento con una osteotomía para
expansión del reborde alveolar o un procedimiento combinado
de división del reborde alveolar y osteotomía, según el ancho
vestíbulo palatino del reborde alveolar y el grado de resorción
del mismo. Los injertos óseos autógenos se usaron para llenar
las hendiduras intraóseas de los casos de división del reborde
alveolar. Los implantes se cargaron tempranamente, 12 semanas
después de la colocación. Se incluyeron veinte pacientes en
cada grupo. No está claro si existieron diferencias importantes
en los valores iniciales entre los dos grupos. Dos pacientes
abandonaron: uno del grupo Brånemark (sólo se pudo colocar
un implante de tres) y uno del grupo Southern (muerte). Quince
implantes fracasaron en 11 pacientes (cinco implantes
Brånemark y diez implantes Southern). Al considerar al paciente
como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos ("Comparación
01", "Resultado 01", "Subcategoría 08") y los cambios a nivel
del hueso marginal entre los sistemas de implantes después de
un año de función ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 08").
•Implantes IMZ versus implantes ITI
Dos ensayos compararon los cilindros IMZ TPS con los
implantes ITI TPS (Batenburg 1998; Heydenrijk 2002).
Un ensayo (Batenburg 1998) con un diseño de grupos paralelos
comparó dos cilindros IMZ TPS sumergidos versus dos tornillos
huecos ITI TPS no sumergidos, que soportaban sobredentaduras
en maxilares inferiores desdentados, por cinco años. Se
incluyeron treinta pacientes en cada grupo. Entre los dos grupos
no hubo diferencias iniciales para sexo, media del tiempo sin
dientes, cantidad y altura del hueso mandibular. Dos pacientes
del grupo ITI murieron, un paciente antes del examen al año y
el otro antes del examen a los tres años. En el examen a los
cinco años un paciente adicional del grupo ITI estaba enfermo
y no pudo asistir al examen. Un implante IMZ fracasó antes de
la operación para la conexión al pilar. Al considerar al paciente
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como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos ("Comparación
01", "Resultado 01", "Subcategoría09"; "Comparación 02",
"Resultado 01", "Subcategoría 05"; "Comparación 03",
"Resultado 01", "Subcategoría 04"). Hubo significativamente
más pérdida ósea para IMZ al año, con una diferencia de medias
= 0,50 mm (IC del 95%: 0,01 a 0,99), sin embargo no hubo
diferencias significativas en los cambios a nivel del hueso
marginal entre los sistemas de implantes después de tres o cinco
años de función ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 07"; "Comparación 02", "Resultado 02",
"Subcategoría 04"; "Comparación 03", "Resultado 02",
"Subcategoría 03").
Un ensayo (Heydenrijk 2002) con un diseño de grupos paralelos
comparó dos cilindros IMZ no sumergidos versus dos tornillos
macizos ITI no sumergidos, que soportaban sobredentaduras
en maxilares inferiores desdentados, por un año. Se incluyeron
veinte pacientes en cada grupo. No se aclaró si hubo diferencias
en los valores iniciales para los dos grupos. No se produjo
ningún retiro durante el período de estudio. Un implante IMZ
fracasó (fracaso a largo plazo). Faltaron las radiografías al año
para dos pacientes, uno de cada grupo. Al considerar al paciente
como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos entre los
sistemas de implantes después de un año de función
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 10").
•Implantes ITI versus implantes Southern
Un ensayo (Payne 2003a con datos no publicados) con un diseño
de grupos paralelos comparó los tornillos ITI SLA no
sumergidos con los tornillos Southern no sumergidos para el
tratamiento de maxilares inferiores totalmente desdentados con
el uso de dos implantes no ferulizados, que soportaban una
sobredentadura, por tres años. Los implantes se cargaron
tempranamente, dos semanas después de la colocación. Se
incluyeron doce pacientes en cada grupo. Los grupos no
difirieron por edad, número de años sin dientes, número de
prótesis anteriores, calidad y cantidad de hueso. Tres pacientes
abandonaron: dos del grupo ITI (muerte y falta de interés) y
uno del grupo Southern (muerte) durante el período de tres
años. Ningún implante fracasó y por lo tanto no se pudo calcular
el valor del riesgo relativo; sin embargo al considerar al paciente
como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los cambios a nivel del
hueso marginal entre los sistemas de implantes después de tres
años de función ("Comparación 01", "Resultado 02",
"Subcategoría 08" y "Comparación 02", "Resultado 02",
"Subcategoría 05").
•Implantes Southern versus implantes Steri-Oss
Dos ensayos (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith 2002) con un
diseño de grupos paralelos compararon tornillos Southern no
sumergidos versus tornillos Steri-Oss no sumergidos para el
tratamiento de maxilares inferiores totalmente desdentados
mediante dos implantes no ferulizados que soportaban una
sobredentadura. El diseño de los dos ensayos fue idéntico con
la excepción de un ensayo en el que los implantes se cargaron
convencionalmente a las 12 semanas (Tawse-Smith 2001),
mientras que en el otro los implantes se cargaron temprano, a
las seis semanas (Tawse-Smith 2002). En ambos artículos se
describió que los implantes Steri-Oss tenían una superficie
torneada, pero después de haber analizado la superficie de un
implante, gentilmente proporcionado por los autores, se
comprendió que la superficie del implante estaba tratada
químicamente.
Un ensayo (Tawse-Smith 2001 y datos no publicados) con un
diseño de grupos paralelos incluyó 12 sujetos en cada uno de
los dos grupos que recibieron seguimiento a los cinco años
(carga convencional a las 12 semanas). Los pacientes con hueso
tipo cuatro se excluirían, pero no se encontró ninguno. Entre
los dos grupos no hubo diferencias en el valor inicial de la
calidad y la cantidad de hueso. Se produjeron dos abandonos
en cinco años: uno en el grupo Oss-Steri (por pedido del
paciente) y uno en el grupo Southern (muerte). Un paciente en
el grupo Steri-Oss tuvo un fracaso temprano del implante. Al
considerar al paciente como la unidad para el análisis, no hubo
diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 11";
"Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 04" y
"Comparación 03", "Resultado 01", "Subcategoría 05") y los
cambios a nivel de hueso marginal entre los sistemas de
implantes después de cinco años de función ("Comparación
01", "Resultado 02", "Subcategoría 09"; "Comparación 02",
"Resultado 02", "Subcategoría 06" y "Comparación 03",
"Resultado 02", "Subcategoría 04").
El otro ensayo (Tawse-Smith 2002) y datos no publicados) con
un diseño de grupos paralelos incluyó 12 sujetos en cada grupo
que recibieron seguimiento a los cinco años (carga temprana a
las seis semanas). Este estudio también presentó datos a los dos
años del ensayo anterior (carga convencional a las 12 semanas).
Los pacientes con hueso tipo cuatro (Lekholm 1985) se
excluirían, pero no se encontró ninguno. Entre los dos grupos
no hubo diferencias en el valor inicial de la calidad y la cantidad
de hueso. No se produjeron abandonos durante cinco años.
Cinco pacientes del grupo Steri-Oss tuvieron siete fracasos
tempranos. No se perdió ningún implante en el grupo Southern.
La mayoría de los implantes que fracasaron estuvieron a cargo
de un cirujano que sólo colocó algunos implantes Steri-Oss. Al
considerar al paciente como la unidad para el análisis, no hubo
diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 11";
"Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 07" y
"Comparación 03", "Resultado 01","Subcategoría 05"), sin
embargo hubo una diferencia estadísticamente significativa en
los cambios a nivel del hueso marginal entre los sistemas de
implantes después de cinco años de función; el grupo Southern
tuvo más pérdida ósea que el grupo Steri-Oss, diferencia de
medias -0,35 mm (IC del 95%: -0,70 a -0,01) ("Comparación
03", "Resultado 02", "Subcategoría 04").
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Se realizaron metanálisis de los dos estudios mencionados
anteriormente (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith 2002). Al
considerar al paciente como la unidad para el análisis, no hubo
diferencias estadísticamente significativas para los fracasos
("Comparación 01", "Resultado 01", "Subcategoría 11";
"Comparación 02", "Resultado 01", "Subcategoría 07" y
"Comparación 03", "Resultado 01","Subcategoría 05") y los
cambios a nivel del hueso marginal ("Comparación 01",
"Resultado 02", "Subcategoría 09"; "Comparación 02",
"Resultado 02", "Subcategoría 06" y "Comparación 03",
"Resultado 02", "Subcategoría 04") entre los sistemas de
implantes después de cinco años de función.
Hipótesis secundarias
(1) Fracasos tempranos entre las superficies torneadas y
ásperas
Un metanálisis que compara los fracasos tempranos del implante
entre diversos implantes con superficies torneadas y ásperas se
presenta en MetaView "Comparación 04", "Resultado 01". Se
incluyeron cuatro ensayos (Batenburg 1998; Åstrand 1999;
Moberg 2001; Åstrand 2002). Aunque uno era un estudio de
boca dividida (Åstrand 2002), el mismo se calculó como un
estudio de grupos paralelos, ya que no se pudo calcular la
estimación del efecto para los datos apareados debido al cero.
Como el cálculo general no es significativo, se cree que los
resultados no hubieran cambiado sustancialmente. Al considerar
al paciente como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para los fracasos tempranos entre
los implantes con superficies torneadas y ásperas.
(2) Periimplantitis entre las superficies torneadas y ásperas
a los tres años
Un metanálisis que compara la aparición de periimplantitis
entre diversos implantes con superficies torneadas y ásperas a
los tres años se presenta en MetaView "Comparación 02",
"Resultado 03". Se incluyeron tres ensayos (Åstrand 1999;
Moberg 2001; Åstrand 2002). Al considerar al paciente como
la unidad para el análisis, no hubo diferencias estadísticamente
significativas para la aparición de periimplantitis entre los
implantes con superficies torneadas y ásperas. Un número mayor
de implantes con superficies ásperas se vio afectado por
periimplantitis (RR 0,80; IC del 95%: 0,67 a 0,96). Los
implantes con superficies torneadas tuvieron una reducción del
20% en el riesgo de verse afectados por periimplantitis. Para
otro ensayo (Batenburg 1998) no se presentaron datos y el autor
no contestó a la solicitud de información.
(3) Periimplantitis entre las superficies torneadas y ásperas
a los cinco años
Hubo un solo ensayo disponible (Åstrand 1999) que comparó
la aparición de periimplantitis entre diversos implantes con
superficies torneadas y ásperas a los cinco años y se presenta
en MetaView "Comparación 03", "Resultado 03". Al considerar
al paciente como la unidad para el análisis, no hubo diferencias
estadísticamente significativas para la aparición de
periimplantitis entre los implantes con superficies torneadas y
ásperas. Para otro ensayo (Batenburg 1998) no se presentaron
datos y el autor no contestó a la solicitud de información.
DISCUSIÓN
Para comparar adecuadamente el efecto de las diferentes
características del implante, el ensayo ideal debería ser diseñado
de forma que sólo la característica de interés (es decir, la
aspereza de la superficie o la forma del implante o el material
del implante) sea diferente (grupo prueba versus grupo control)
mientras que todos los otros parámetros sean idénticos. Esto
no ocurrió en la mayoría de los ECA incluidos, debido a que
estos ensayos compararon los implantes con una combinación
de diferentes características de superficie, formas, dimensiones,
diferente pureza del titanio y estos implantes se colocaron según
diferentes protocolos quirúrgicos (sumergidos versus no
sumergidos). Por consiguiente, la revisión sistemática actual
principalmente presenta datos de las comparaciones entre
diferentes sistemas de implantes y no de las características
específicas del implante. Las únicas excepciones fueron dos
ensayos (Gatti 2002; Friberg 2003) que probaron diferentes
diseños de los implantes Brånemark, con diferentes formas pero
propiedades de superficie y material similares. Sin embargo,
es posible que el número de pacientes incluidos no sea suficiente
para revelar una diferencia estadísticamente significativa, si
existe alguna. Ningún ensayo describió implantes fabricados o
recubiertos de otros materiales.
En general, para todos los sistemas de implantes se informaron
altas tasas de éxito. Se encontraron algunas diferencias
estadísticamente significativas cuando se compararon diferentes
sistemas de implantes con diferentes características de superficie
y formas, con el paciente en lugar de los implantes como la
unidad de los análisis estadísticos. En un ensayo hubo más
pérdida ósea al año para los implantes IMZ en comparación
con los implantes Brånemark (diferencia de medias 0,60 mm;
IC del 95%: 0,01 a 1,10) y los implantes ITI (diferencia de
medias 0,50 mm; IC del 95%: 0,01 a 0,99). Sin embargo, estas
diferencias desaparecieron a los tres y cinco años. Otro ECA
(Tawse-Smith 2002) mostró una diferencia estadísticamente
significativa después de cinco años para los cambios a nivel
del hueso marginal. Sin embargo, esta diferencia desapareció
cuando se combinaron en un metanálisis los resultados de este
ensayo con otro ensayo que tenía características similares
(Tawse-Smith 2001). El hecho de que se incluyeron sólo
algunos pacientes y que la diferencia en los niveles de hueso
en realidad se debió a la ganancia ósea evidente y no a la pérdida
ósea puede indicar que esta diferencia estadísticamente
significativa quizá sea un hallazgo espurio. Por lo tanto se debe
tener mucho cuidado al establecer conclusiones a partir de esta
observación. Estas diferencias estadísticamente significativas
observadas en los niveles del hueso marginal parecen no indicar
diferencias clínicamente importantes, ya que hasta ahora no se
observaron diferencias en los fracasos del implante a cinco
años.
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La evaluación de los cambios radiográficos a nivel óseo
alrededor de los implantes es una medida de resultado
secundaria o sustituta, comúnmente usada. Un resultado
sustituto puede definirse como una medida del proceso de
enfermedad. Las medidas de resultado sustituto no pueden
recomendarse como parámetros primarios para evaluar la
efectividad de los implantes orales; no obstante, pueden ser
herramientas de diagnóstico útiles para la detección temprana
de problemas potenciales, permitiendo el tratamiento temprano
para preservar las condiciones saludables (Esposito 2001b).
Los resultados primarios o verdaderos tales como los fracasos
del implante a menudo son eventos poco frecuentes y lejanos,
mientras que, las variables principales de evaluación sustitutas
son, en general, predictores sensibles para los resultados
verdaderos. El uso de las evaluaciones del nivel promedio de
hueso marginal tiene el inconveniente de que una pérdida grave
de hueso marginal que afecta a pocos implantes se diluye al
establecer el promedio. Además, una vez que un implante ha
fracasado, sus valores se eliminan de los cálculos, mejorando
repentinamente las mediciones del nivel óseo. Estas limitaciones
de las mediciones del nivel promedio de hueso marginal pueden
retrasar una detección temprana de una diferencia
estadísticamente significativa. Una manera posible de superar
este problema es dicotomizar las mediciones del nivel óseo,
estableciendo un umbral arbitrario de pérdida ósea grave (p.ej.
5 mm) y contar cuántos pacientes tenían al menos un implante
afectado por dicha pérdida grave de hueso. Los implantes que
fracasaron y que mostraron pérdida ósea progresiva no deberían
ser eliminados en los cálculos.
Es de interés clínico el resultado metanalítico de la presentación
estadísticamente más significativa de casos de periimplantitis
que requieren intervenciones adicionales periimplantes con
superficies ásperas, en comparación con los implantes con
superficies torneadas por tres años. En otras palabras, existe un
20% menos de probabilidades de casos de periimplantitis en
los implantes con una superficie torneada. Esta observación
merece un razonamiento crítico y objetivo. Por una parte, la
presentación de más casos de periimplantitis no resultó en tasas
de fracaso más altas; por otro lado, no hay información
suficiente sobre lo que sucede durante períodos de seguimiento
más prolongados y con tamaños de la muestra muy pequeños.
Bien puede ser que los implantes con diferentes grado de
rugosidad de la superficie no se comporten de la misma manera.
La mayoría de los casos de periimplantitis se produjeron en los
implantes con superficies recubiertas con plasma de titanio
(TPS) (Moberg 2001; Åstrand 2002). De interés particular es
un estudio de boca dividida (Åstrand 2002), que incluyó 26
pacientes en los cuales la periimplantitis afectó a siete implantes
en cinco pacientes, todos tenían una superficie TPS y ninguno
de los implantes contralaterales tenía una superficie torneada.
En la actualidad, los implantes con superficie TPS de esta marca
ya no están comercialmente disponibles. Los autores también
informaron que no considerarán la evaluación de seguimientos
más prolongados ya que los implantes ya no se comercializan.
Sin embargo, este enfoque de uso frecuente impide el acceso a
información importante y podría explicar por qué se debe tener
mucho cuidado al evaluar la literatura publicada, ya que en
realidad, quizá no haya información no publicada importante
(en general, información negativa). Por lo tanto, esta diferencia
estadísticamente significativa puede soportar consecuencias
importantes, la primera es que los implantes con diferentes
grados de rugosidad de la superficie pueden no comportarse de
la misma manera, pero algunos pueden proporcionar mejores
resultados que otros y este hallazgo puede tener consecuencias
clínicas relevantes. Los odontólogos y los pacientes también
deben considerar si es más fácil tratar un fracaso temprano,
antes de la fase protésica o un fracaso tardío después que volvió
a funcionar el/los implante/s por algunos años.
La observación más importante es que no hubo diferencias en
las tasas de fracaso entre los diversos tipos de implante. Sólo
un ensayo (Åstrand 1999) realizó un cálculo del tamaño de la
muestra y tuvo el poder estadístico para detectar una diferencia
cierta en los niveles del hueso marginal de 0,4 mm, considerada
de significación clínica, y no para los fracasos del implante.
Sin embargo, puede debatirse si una diferencia de 0,4 mm tiene
cualquier significación clínica, considerando que es muy difícil
lograr mediciones de pérdidas óseas válidas de menos de 0,2
mm aun en una situación in vitro (Benn 1992). Debido a que
los fracasos del implante son eventos poco frecuentes, se pueden
requerir miles de pacientes para detectar diferencias
estadísticamente significativas. Por lo tanto, el número de
pacientes incluidos en los pocos ensayos disponibles tenía
probabilidades de ser demasiado bajo y los períodos de
seguimiento demasiado cortos para detectar una diferencia
significativa, si existe alguna. En otras palabras, no puede
desestimarse que existe una diferencia en la efectividad entre
diversas superficies modificadas, materiales y formas.
Ninguno de los autores del ensayo caracterizó las superficies
del implante en sí mismas. Esto es comprensible ya que ellos
dependían de la información proporcionada por los fabricantes
o publicada en otros estudios. Sin embargo, después de haber
analizado la superficie de algunos implantes se observó que la
descripción de la superficie de los implantes Steri-Oss
informada en dos ensayos (Tawse-Smith 2001; Tawse-Smith
2002) no correspondió con lo que, en realidad, se ha encontrado.
De hecho, la superficie estaba grabada con ácido y no estaba
torneada, como se describe en los artículos. Tal resultado fue
en realidad inesperado. En la investigación experimental se
recomienda que los autores caractericen detalladamente las
propiedades de la superficie de sus implantes. Se cree que la
misma recomendación podría darse para los ensayos clínicos
donde las características del implante podían describirse en
detalle y posiblemente verificadas de forma independiente.
El procedimiento de ocultamiento de la asignación del proceso
de asignación al azar se consideró adecuado para sólo dos
ensayos (Payne 2003; Payne 2004). Estos ensayos se iniciaron
después que se publicó la primera versión de esta revisión, de
manera que los autores con los que se estableció contacto
implementaron un procedimiento de ocultamiento de la
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asignación para disminuir el sesgo de selección en el ensayo.
Debe mejorarse este aspecto del diseño e informe del ensayo,
ya que se ha demostrado que los ECA donde los procedimientos
de ocultamiento de la asignación se realizaron inadecuadamente
tienden a sobrestimar los efectos de tratamiento (Schulz 1995a;
Schulz 1995b). Por este motivo, se consideró que todos los
ensayos excepto dos tenían alto riesgo de sesgo en la evaluación
de validez. Aunque siempre es posible ocultar la asignación al
grupo de tratamiento, no siempre es factible cegar a los
pacientes, los administradores del tratamiento y los evaluadores
de resultado. Este hecho es particularmente cierto en el tipo de
ensayos evaluados, donde las diferentes formas de los implantes
o los componentes protésicos en muchos pero no todos los casos
impidieron un cegamiento adecuado. Sin embargo, en un ensayo
se utilizó un evaluador de resultado independiente (Åstrand
1999). Los investigadores siempre deben considerar el uso de
evaluadores independientes cuando el cegamiento no es posible
para disminuir el sesgo de detección. Debido al número bajo
de ensayos incluidos en los metanálisis no fue posible
implementar el análisis de sensibilidad planificado para
investigar el grado en que el riesgo de sesgo pudo haber influido
los resultados. El mismo se realizará en actualizaciones futuras
tan pronto como esté disponible un número suficiente de
ensayos con diferentes puntuaciones de calidad.
En otra investigación, se encontró que el diseño, análisis e
informe de los ECA sobre implantes orales generalmente fueron
deficientes (Esposito 2001a). Esto apoya el hallazgo de que
tuvo que excluirse un gran número de ensayos de la presente
revisión. Cuando los investigadores diseñan los estudios
deberían decidirse cuidadosamente por un diseño de grupos
paralelos o un diseño de boca dividida desde el principio, en
lugar de combinar los dos diseños en un estudio. En términos
ideales, los estudios de boca dividida deben tener números
iguales de implantes colocados por paciente, en cada grupo. El
análisis de estos estudios debería ser un análisis apareado,
teniendo en cuenta el apareamiento de los implantes en los
pacientes. Otro problema relacionado es que tanto los estudios
de boca dividida como los estudios de grupos paralelos se
analizan a nivel de implante, sin tomar en cuenta el
agrupamiento de los implantes de un paciente. El diseño y
análisis de estos estudios frecuentemente es complejo y se
recomienda que profesionales en estadística participen en las
etapas de planificación iniciales y en la redacción de los
protocolos para estos estudios.
Se deberían interpretar con sumo cuidado la extrapolación de
los resultados de los ensayos incluidos a las afecciones clínicas
comunes. En general, los tratamientos fueron impartidos por
odontólogos con experiencia y los protocolos de seguimiento
fueron estrictos. Es improbable que los odontólogos con
experiencia no equiparable puedan conseguir resultados
positivos similares. La observación de que la inclusión de un
cirujano menos capacitado quizá haya influido en el resultado
de un ensayo (Tawse-Smith 2002) podría apoyar esta
sugerencia.
Nueve de los 12 ensayos incluidos informaron que habían
recibido financiamiento comercial. Es posible que haya sesgo
en esta área; por otro lado, estos estudios probablemente no se
habrían realizado a menos que tuvieran financiamiento
comercial. Idealmente, deberían realizarse estudios
independientes.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
En base a los resultados disponibles de los ECA, hay pruebas
limitadas que muestran que los implantes con superficies
relativamente lisas (torneadas) están menos propensos a la
pérdida ósea debida a infección crónica (periimplantitis) que
los implantes con superficies más ásperas. Por otro lado, no
hay evidencia sólida para demostrar que algún tipo particular
de implante dental tiene tasas superiores de éxito a largo plazo.
Ningún ensayo describió implantes fabricados o recubiertos
con otros materiales distintos al titanio. Estas conclusiones se
basan en algunos ECA con períodos de seguimiento
relativamente cortos, pocos pacientes y en general con alto
riesgo de sesgo. Por lo tanto, se desconoce si hay características
del implante o un sistema de implantes que sea superior a otros,
debido a que la investigación científica confiable es escasa.
Implicaciones para la investigación
Para comprender si hay alguna modificación de la superficie o
un material capaz de mejorar significativamente la efectividad
de los implantes orales, se necesitan más ECA a largo plazo
bien diseñados. Se recomienda que tales ensayos incluyan:
- un número suficiente de pacientes para revelar una diferencia
cierta, si existe alguna;
- un ocultamiento adecuado de la asignación al grupo;
- evaluadores de resultado independientes cuando el cegamiento
no es posible para disminuir el sesgo de detección;
- una duración suficiente (cinco años o más).
Tales ensayos deberían ser publicados según las guías
Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)
(Moher 2001) (http://www.consort-statement.org/). En términos
ideales, estos ensayos deberían investigar sólo un aspecto, como
el rol de diversos grados de rugosidad de la superficie o el rol
de los revestimientos de calcio-fosfato y, así, reducir al mínimo
los numerosos factores de confusión como las diferentes formas
del implante o los procedimientos clínicos.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Asbjorn Jokstad por la contribución sustancial
que proporcionó para la primera versión de esta revisión; Sylvia
Bickley (Grupo Cochrane de Salud Oral) por su colaboración
en la búsqueda de literatura, Emma Tavender y Luisa Fernandez
(Grupo Cochrane de Salud Oral) por su ayuda con la
preparación de esta revisión, Per Åstrand, Roberto Calandriello,
Bertil Friberg, Klaus Gotfredsen, Marjorie Jeffcoat, Cuneyt
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Karabuba, Pentti Kemppainen, Edwin McGlumphy, Antonio
Fernando Martorelli de Lima, Henny Meijer, Alan Payne, Gerry
Raghoebar, Mario Roccuzzo y Andrew Tawse-Smith por
proporcionar información sobre sus ensayos. Se agradece a
Alan Payne y a Pentti Kemppainen que nos proporcionaran
muestras de los implantes que usaron en sus ensayos, a Ann
Wennerberg que realizara los análisis de las superficies de los
implantes y a Tomas Albrektsson, sus valiosas observaciones.
También se agradece a los siguientes consultores que revisaron
diversas versiones de esta revisión: Ian Brook, Jan Clarkson,
Bertil Friberg, Anne-Marie Glenny, Jayne Harrison, Lee
Hooper, Klaus Lang, Ian Needleman, Alan Payne, Gerry
Raghoebar y Bill Shaw.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
•The Swedish Medical Research Council (9495) SWEDEN
•The Hjalmar Svennson Foundation SWEDEN
•The PPP Foundation UK
•The Jubileumsfonden (The Sahlgrenska Academy at
Goteborg University) SWEDEN
Recursos internos
•The University of Manchester UK
•The Sahlgrenska Academy at Goteborg University
SWEDEN
✦
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
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TABLAS
Characteristics of included studies
Batenburg 1998Study
5-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not be
blinded. 2 withdrawals in the ITI group (death unrelated to treatment). At the 5-year
examination three patients of the Brånemark group and two of the IMZ group were
unable to attend due to sickness.
Methods
Edentulous patients for at least 2 years with severely resorbed mandibles (class V-VI
according to the classification of Cawood and Howell 1988). Patients subjected to
radiotherapy in the head and neck region or preprosthetic surgery or previous oral
implantology were excluded. Adults treated in the University Hospital of Groningen,
The Netherlands. 90 enrolled (30 patients in each group) and results given for 88.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) submerged turned titanium
screws versus ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) non-submerged
hollow titanium plasma-sprayed screws versus IMZ(r) (Friedrichsfeld AG, Mannheim,
Germany) submerged titanium plasma-sprayed cylinders supporting overdentures on
2 implants connected with a bar.
Interventions
Periotest and tapping the implant with superstructures removed, sensibility of lip and
chin, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs, plaque
accumulation, calculus, bleeding on probing, mucosa score, probing pocket depth,
mucosa recession, width of attached peri-implant mucosa. One-, 3- and 5-year data
used.
Outcomes
Notes
CAllocation concealment
Friberg 2003Study
1-year follow-up randomised, split-mouth study. Outcome assessors could only be
partially blinded, but were not. Eight withdrawals (three died, two had a poor compliance
and 3 wished to be excluded).
Methods
Patients with totally or bilaterally edentulous jaws and with type bone quality 3 (soft
bone) or 4 (very soft bone) according to the Lekholm and Zarb classification and healed
extraction sockets. Patients subjected bone augmentation procedures were excluded.
Adults treated in the 3 different specialist clinics/hospitals, Sweden. 44 enrolled and
results given for 36.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Standard submerged turned
titanium screws versus Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Mark IV
prototype submerged turned titanium screws supporting fixed prostheses.
Interventions
Insertion torque (Osseocare), wobbling during insertion, implant stability, resonance
frequency with superstructures removed, sensibility of lip and chin, marginal bone level
changes on standardised intraoral radiograph. 1- year data used.
Outcomes
Notes
CAllocation concealment
Gatti 2002Study
2-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could only be
partially blinded, but were not. No withdrawals.
Methods
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Characteristics of included studies
Edentulous patients for at least 3 months with mandibles having a residual bone height
in the interforaminal area adequate to harbour 4 implants at least 9 mm long. Exclusion
criteria were: severe intermaxillary skeletal discrepancy, strong gagging reflex, severe
clenching or bruxism, previous implant surgery in the interforaminal area, drug or alcohol
abuse, moderate or heavy smoking (more than 10 cigarettes/day), radiotherapy in the
head and neck region or treatment with antiblastic chemotherapeutics, chronic liver
and renal disease, uncontrolled diabetes, haemophilia or other bleeding disorders or
treatment with cumarin, metabolic bone disorders, immunocompromised conditions
including human immunodeficiency virus, current steroid treatment, current pregnancy,
general contraindications for surgical procedures, physical or psychiatric handicaps
that could interfere with good oral hygiene, presence of mucosal disease such as lichen
planus. Adults treated in a private dental practice in Milan, Italy. 10 enrolled (5 patients
in each group) and results given for 10.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Mark II type non-submerged
turned titanium screws versus Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden)
conical transmucosal screws used without abutments supporting overdentures on 4
implants connected with a bar and immediately loaded.
Interventions
Implant stability, marginal bone level changes on intraoral radiographs taken with a
paralleling technique and on intraoral panoramic radiographs, plaque accumulation,
gingival index, probing pocket depth. One- and 3- year data used.
Outcomes
Notes
CAllocation concealment
Heydenrijk 2002Study
2-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not be
blinded. No withdrawals at 1 year.
Methods
Edentulous patients for at least 2 years with severely resorbed mandibles (class V-VI
according to the classification of Cawood and Howell 1988). Patients subjected to
radiotherapy in the head and neck region or preprosthetic surgery or previous oral
implantology were excluded. Adults treated in the University Hospital of Groningen,
The Netherlands. 40 enrolled (20 patients in each group) and results given for 40.
Participants
IMZ(r) (Friedrichsfeld AG, Mannheim, Germany) non-submerged titanium
plasma-sprayed cylinders versus ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland)
non-submerged solid titanium plasma-sprayed screws supporting overdentures on 2
implants connected with a bar.
Interventions
Periotest, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs, plaque
accumulation, bleeding index, calculus, mucosa score, probing pocket depth,
microbiological sampling. 1-year data used.
Outcomes
Notes
BAllocation concealment
Kemppainen 1997Study
One-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could only
be partially blinded, but were not. No withdrawals.
Methods
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Characteristics of included studies
Partially edentulous patients for at least 6 months needing single-tooth replacement
and having at least 10 mm of bone height and 6 mm of bucco-lingual and mesio-distal
bone width, mostly in the anterior region of the maxilla. Patients with uncontrolled
diabetes, radiation therapy in the orofacial region, drug and alcohol abuse and
psychological problems were excluded. Mainly young adults treated in the University
Dental Clinic of Helsinki, Finland. 82 enrolled (37 patients received Astra implants and
45 the ITI implants) and results given for 82.
Participants
Astra(r) (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) TiO2blast submerged titanium screws
versus ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) non-submerged hollow
titanium plasma-sprayed screws and cylinders for single tooth replacement.
Interventions
Implant stability, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs,
plaque accumulation, gingival index, probing pocket depth. One year data used.
Outcomes
ITI hollow screws were only placed in the mandibles.Notes
BAllocation concealment
Moberg 2001Study
Three-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not
be blinded. 4 withdrawals: 2 in the Branemark group (1 died and 1 did not attend the
radiographic examination) and 2 died in the ITI group.
Methods
Edentulous mandibles. General and/or local contraindications such as systemic medical
conditions, drug abuse or local jaw pathology. Adults treated in the University Dental
Clinic of the Karolinska Institute, Huddinge, Sweden. 40 enrolled (20 patients in each
group) and results given for 36.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Mark II type submerged turned
titanium screws versus ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland)
non-submerged hollow titanium plasma-sprayed screws supporting fixed bridges.
Interventions
Periotest and tapping the implant with superstructures removed at 3 years, marginal
bone level changes on intraoral and panoramic radiographs, plaque accumulation,
marginal bleeding, probing pocket depths, tightness of screws, sensory changes,
treatment time, patient satisfaction, mechanical and biological complications, peri-implant
infections with bone loss. 1- and 3-year data used.
Outcomes
At the Three-year examination, two ITI implants were undergoing treatment for
peri-implantitis and their fate was unknown at the time of reporting.
Notes
BAllocation concealment
Payne 2003Study
Three-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not
be blinded. 3 withdrawals: 2 in the ITI group (death and lack of interest) and 1 in the
Southern group (death).
Methods
Patients aged 55-80 years with edentulous mandibles having 13 to 15 mm of residual
anterior bone height. Exclusion criteria were patients with type bone four quality (very
soft bone) according to the Lekholm and Zarb classification detected at implant insertion
(none), previously bone-grafted or irradiated jaws, history of bruxism, any evidence of
current or previous smoking and any systematic diseases likely to compromise implant
surgery. Adults treated in the School of Dentistry, University of Otago, Dunedin, New
Zealand. 24 enrolled (12 patients in each group) and results given for 23.
Participants
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales

Characteristics of included studies
ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) non-submerged sand-blasted
large-grit acid-etched (SLA) solid titanium screws versus Southern(r) (Southern Implants
Ltd, Irene, South Africa) non-submerged sand-blasted acid-etched titanium screws
supporting overdentures on 2 implants early loaded at 2 weeks.
Interventions
Resonance frequency analysis, marginal bone level changes on standardised intraoral
radiographs, bridge survival, plaque accumulation, modified gingival index, probing
pocket depth, width of the keratinised mucosa, recession, prosthetic maintenance
events. 1 and 3 year data used.
Outcomes
Notes
AAllocation concealment
Payne 2004Study
One-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not
be blinded. 2 withdrawals: 1 in the Brånemark group (one of the study implant could
not be placed) and 1 in the Southern group (death).
Methods
Patients aged 55-80 years with edentulous maxillae opposing overdentures supported
by two implants. Exclusion criteria were maxillae with a shape type E (extremely
resorbed) according to the Lekholm and Zarb classification on radiographs, previously
bone-grafted maxillae, history of bruxism, any evidence of current or previous smoking
and any systematic disease likely to compromise implant surgery. Adults treated in the
School of Dentistry, University of Otago, Dunedin, New Zealand. 40 enrolled (20 patients
in each group) and results given for 38.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) TiUnite non-submerged oxidized
titanium screws of 3.3 mm diameter versus Southern(r) (Southern Implants Ltd, Irene,
South Africa) non-submerged sand-blasted acid-etched titanium screws 3.25 mm
diameter supporting maxillary overdentures on 3 unsplinted implants early loaded at
12 weeks. Maxillae were treated either with a ridge expansion osteotomy or a combined
ridge split and osteotomy procedure, depending on the ridge bucco-palatal width and
the degree of ridge resorption. Autogenous bone grafts were used to fill intraosseous
grooves of the ridge split-cases.
Interventions
Stability test, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs,
resonance frequency values. One year data used.
Outcomes
Notes
AAllocation concealment
Tawse-Smith 2001Study
Five-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not
be blinded. 2 withdrawals at 5 years: 1 from the Steri-Oss (patient requested to be
excluded) and one from the Southern group (death).
Methods
Edentulous mandibles having 13 to 15 mm of residual anterior bone height. Exclusion
criteria were patients with type bone four quality (very soft bone) according to the
Lekholm and Zarb classification detected at implant insertion (none), previously
bone-grafted or irradiated jaws, history of bruxism, any evidence of current or previous
smoking and any systematic disease likely to compromise implant surgery. Adults
treated in the School of Dentistry, University of Otago, Dunedin, New Zealand. 12
enrolled (12 patients in each group) and results given for 24.
Participants
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Characteristics of included studies
Steri-Oss(r) (Steri-Oss, Yorba Linda, California, USA) non-submerged acid-etched
titanium screws HL series, 3.8 mm in diameter versus Southern(r) (Southern Implants
Ltd, Irene, South Africa) non-submerged sand-blasted acid-etched titanium screws
supporting mandibular overdentures on 2 implants conventionally loaded at 12 weeks.
Interventions
Periotest, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs,
overdenture survival, plaque accumulation, modified sulcus bleeding index, probing
pocket depth, width of the keratinised mucosa. One-, 3- and 5- year data used.
Outcomes
Notes
BAllocation concealment
Tawse-Smith 2002Study
Five-year follow-up randomised, parallel group study. Outcome assessors could not
be blinded. No withdrawals at 5 years.
Methods
Edentulous mandibles having 13 to 15 mm of residual anterior bone height. Exclusion
criteria were patients with type bone four quality (very soft bone) according to the
Lekholm and Zarb classification detected at implant insertion (none), previously
bone-grafted or irradiated jaws, history of bruxism, any evidence of current or previous
smoking and any systematic disease likely to compromise implant surgery. Adults
treated in the School of Dentistry, University of Otago, Dunedin, New Zealand. 24
enrolled (12 patients in each group) and results given for 24.
Participants
Steri-Oss(r) (Steri-Oss, Yorba Linda, California, USA) non-submerged acid-etched
titanium screws HL series, 3.8 mm in diameter versus Southern(r) (Southern Implants
Ltd, Irene, South Africa) non-submerged sand-blasted acid-etched titanium screws
supporting mandibular overdentures on 2 implants early loaded at 6 weeks.
Interventions
Periotest, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs, bridge
survival, plaque accumulation, modified sulcus bleeding index, probing pocket depth,
width of the keratinised mucosa. 1-, 3- and 5-year data used.
Outcomes
Most of the failed implants were placed by a surgeon who placed only Steri-Oss
implants.
Notes
BAllocation concealment
Åstrand 1999Study
Five-year follow-up randomised, parallel group study. Patients and outcome assessor
could not be blinded, but an indipendent assessor was used.Two withdrawals in the
Astra group after year 3 due to patient death.
Methods
Edentulous patients.Two patients were excluded at the implant installation since they
did not meet the inclusion criteria (insufficient bone volume with need of bone graft or
guided tissue regeneration). Adults treated in the University Hospital of Linkoping,
Sweden. 68 enrolled (34 patients in each group) and results given for 66.
Participants
Astra(r) (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden) TiO2 blasted submerged titanium screws
versus Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Mark II type submerged
turned titanium screws supporting fixed bridges.
Interventions
Pain from implant region, implant stability tested with superstructure removed, bridge
survival, marginal bone level changes on standardised intraoral radiographs, plaque
accumulation, bleeding on probing, operation time, mechanical complications,
peri-implant infections with bone loss (peri-implantitis), presence or absence of attached
peri-implant mucosa. One-, 3- and 5-year data used.
Outcomes
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales

Characteristics of included studies
Eight patients in the Branemark group were scored at implant insertion as having type
four bone quality (very soft bone) according to the Lekholm and Zarb classification
versus one patient in the ITI group.
Notes
BAllocation concealment
Åstrand 2002Study
Three-year follow-up randomised, split-mouth study. Outcome assessors could not be
blinded.Two patients died before the 3-year follow up.
Methods
Patients aged 20-75 years with partially edentulous maxillae. Exclusion criteria were:
known leukocyte disfunction, uncontrolled endocryne disorders, psychotic disorders,
heavy smoking habits (more than 20 cigarettes/day), alcohol or drug abuse, current
steroid or chemotherapy treatments, local irradiation therapy, insufficient bone volume
with need of bone graft or guided tissue regeneration, heavy bruxism, current
periodontitis, less than 6 months healing after tooth extraction. Adults treated in 5
different dental clinics, Sweden. 28 enrolled and results given for 26.
Participants
Brånemark(r) (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) Mark II type submerged turned
titanium screws versus ITI(r) (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland)
non-submerged solid titanium plasma-sprayed screws supporting maxillary fixed partial
bridges.
Interventions
Pain from implant region, bridge survival, marginal bone level changes on standardised
intraoral radiographs, plaque accumulation, bleeding on probing, mechanical
complications, hyperplasia of the peri-implant mucosa, peri-implant infections with bone
loss (perimplantitis). One year data used.
Outcomes
Implant stability not recorded. Data on implant failures may be underestimated and
were therefore not included in the statistical calculations.
Notes
CAllocation concealment
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusionStudy
Number of enrolled patients unclear. No reply to letter.Boerrigter 1997
Study classified as not RCT after author's reply.Friberg 1992
Data of 2 different RCTs were combined. Asked for separate data. No reply to letter.Geertman 1996
Unclear which implant type(s) failed and number of drop outs. Author's reply failed to clarify
the issue.
Geurs 2002
Follow up less than 1 year.Joly 2003
Study classified as not RCT. No reply to letter.Jones 1997
Study classified as not RCT after author's reply.Karabuda 2002
Not all patients were participating in a split-mouth study. Author's reply failed to clarify the
issue.
Karlsson 1998
Sort of 'split-mouth' study with unequal number of implants randomly allocated to each patient.
Author had not time to reanalyse data.
Khang 2001
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales

Characteristics of excluded studies
Unusually high drop-out rate often for questionable reasons (only data of 189 of the 313
patients admitted in the trial were presented). Early failures counted as drop outs. Unclear
success criteria. Unclear follow-up periods. We were unable to extract any meaningful data.
No reply to letter.
Mau 2002
Problem as number of implants is confounded with implant type: patients having an
overdenture supported by 2 IMZ cylinders were compared to patients with an overdenture
supported by 4 ITI TPS screws.
Mau 2003
Study classified as not RCT since only one Calcitek implant was compared with 23 Microdent.
Not written to authors.
Reingewirtz 2000
Not RCT but quasi-random trial with alternate assignment.Rocci 2003
Problem as time of implant loading was confounded with implant type: ITI SLA implants
healed for 6 weeks, whereas ITI TPS implants healed for 12 weeks. Mobile implants not
considered failures.
Roccuzzo 2001
Problem as implant types: Osseotite and Osseotite NT were confounded with early and
immediate loading.
Testori 2003
Study classified as not RCT after author's reply.Tomatis 2002
Due to the extreme complexity of the study design we were unable to extract any meaningful
data. No reply to letter.
Truhlar 1997
Split-mouth design. No patient-based paired standard deviation in the report.We could have
used data on implant failure as there was only one, however, we did not know, how this was
recorded. No reply to letter.
van Steenberghe
2000
Parallel group study in which patients in the test group received Brånemark Mk IV implants
in bone quality type 3 and 4 and Brånemark MkII or standard implants in bone quality type
1 and 2. Patients in the control group received Brånemark standard or Mk II implants in all
bone quality types. In order to use the data we needed only data of implants placed in bone
quality type 3 and 4.Written to the author who was unable to provide data in the appropriate
form.
Åstrand 2003
TABLAS ADICIONALES
Table 01 Results of quality assessment after correspondence with authors
GradeWithdrawalsBlinding of assessorAllocationStudy
COKNot possible in partUnclearKemppainen 1997
COKNot possible but radiograph mixedNoBatenburg 1998
COKNot possible but independent assessorUnclearÅstrand 1999
COKNot possibleUnclearMoberg 2001
COKNot possibleUnclearTawse-Smith 2001
COKNot possibleNoÅstrand 2002
COKNot possible in partNoGatti 2002
COKNot possibleUnclearHeydenrijk 2002
COKNot possibleUnclearTawse-Smith 2002
AOKNot possibleOKPayne 2003
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes tipos de implantes dentales

Table 01 Results of quality assessment after correspondence with authors
COKNot possible in partNOFriberg 2003
AOKNot possibleOKPayne 2004
CARÁTULA
Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: diferentes
tipos de implantes dentales
Titulo
Esposito M, Coulthard P,Thomsen P,Worthington HVAutor(es)
Idea, diseño y coordinación de la revisión (Marco Esposito (ME)).
Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME,
Paul Coulthatd (PC)).
Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda y recuperación de estudios
en comparación con los criterios de inclusión (ME, PC).
Evaluación de la calidad (ME, PC).
Extracción de datos de los artículos (ME, Helen Worthington (HW)).
Contactar con los autores para solicitar información adicional (ME, HW).
Manejo de los datos de la revisión e introducción de los mismos en RevMan
(HW, ME).
Análisis e interpretación de los datos (ME, HW).
Redacción de la revisión (ME).
Asesoramiento general sobre la revisión (PC, HW, Peter Thomsen (PT)).
Realización del trabajo previo que fundamentó el estudio actual: (ME, PT, HW,
PC).
Contribución de los autores
2002/3Número de protocolo publicado
inicialmente
2002/4Número de revisión publicada
inicialmente
29 octubre 2004
Fecha de la modificación más
reciente"
29 octubre 2004
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Esta actualización de la revisión incluye dos ensayos adicionales incluidos
y cuatro ensayos controlados aleatorios excluidos. Se ha prolongado el
seguimiento de cinco estudios. Se ampliaron los tipos de participantes
para incluir también pacientes sometidos a injerto óseo, procedimientos
de regeneración ósea guiada y colocación de implantes en alvéolos de
dientes recién extraídos, si recibían al azar diferentes tipos de implantes
en maxilares con tratamientos similares. Se amplió y mejoró la sección
de evaluación de calidad. Se han especificado análisis de subgrupos
adicionales. Se han realizado algunos cambios en las conclusiones.
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
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El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dr Marco Esposito
Associate Professor
Department of Biomaterials and Department of Prosthetic Dentistry/Dental
Material Sciences
The Sahlgrenska Academy at Goteborg University
PO Box 412
Medicinaregatan 8B
Goteborg
SE-405 30
SWEDEN
Télefono: +46 31 7732980
E-mail: marco.esposito@biomaterials.gu.se
Facsimile: +46 31 7732941
Dirección de contacto
CD003815-ESNúmero de la Cochrane Library
Cochrane Oral Health GroupGrupo editorial
HM-ORALCódigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Todas las comparaciones al año
Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº de
participantes
Nº de
estudios
Resultado
Subtotales
únicamente
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
01 Fracaso del implante
Subtotales
únicamente
diferencia de medias
(efectos aleatorios) IC del
95%
02 Niveles de hueso
02 Todas las comparaciones a los tres años
Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº de
participantes
Nº de
estudios
Resultado
Subtotales
únicamente
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
01 Fracaso del implante
Subtotales
únicamente
diferencia de medias
(efectos aleatorios) IC del
95%
02 Niveles de hueso
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02 Todas las comparaciones a los tres años
0.80 [0.67, 0.96]Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1553Periimplantitis (superficies
torneadas versus rugosas)
03 Todas las comparaciones a los cinco años
Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº de
participantes
Nº de
estudios
Resultado
Subtotales
únicamente
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
01 Fracaso del implante
Subtotales
únicamente
diferencia de medias
(efectos aleatorios) IC del
95%
02 Niveles de hueso
Totales no
seleccionados
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
03 Periimplantitis
04 Fracasos a corto plazo (superficies torneadas versus rugosas)
Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº de
participantes
Nº de
estudios
Resultado
3.05 [0.79, 11.73]Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
252401 Fracasos a corto plazo
(superficies torneadas versus
rugosas)
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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Todas las comparaciones al año
01.01 Fracaso del implante
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01.02 Niveles de hueso
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Fig. 02 Todas las comparaciones a los tres años
02.01 Fracaso del implante
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02.02 Niveles de hueso
02.Periimplantitis (superficies torneadas versus rugosas)
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Fig. 03 Todas las comparaciones a los cinco años
03.01 Fracaso del implante
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03.02 Niveles de hueso
03.03 Periimplantitis
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Fig. 04 Fracasos a corto plazo (superficies torneadas versus rugosas)
04.01 Fracasos a corto plazo (superficies torneadas versus rugosas)
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