Avaliação de programas, serviços e tecnologias na perspectiva da promoção da saúde:uma reflexão teórica

Abstract

Objetivo: Realizar uma reflexão teórica sobre a utilização dos conceitos de “avaliação” para a aplicação em tecnologias, programas e serviços de promoção da saúde. Síntese
dos dados: Com breve descrição sobre os aspectos conceituais da avaliação em saúde e da promoção da saúde, destaca-se a importância na adoção de modelos avaliativos que contemplem a complexidade e multiplicidade das práticas. Espera-se, assim, expandir os limites das ciências biomédicas e da epidemiologia tradicional, fundamentando-se também nas ciências sociais e humanas. Como resultado dessa reflexão, propõe-se que as avaliações tenham como princípios: serem participativas; serem introduzidas no início do programa/tecnologia/serviço e tomarem parte de todas as fases de desenvolvimento deste; conterem em seu formato estratégias de partilha dos achados com todos os atores envolvidos. Sugere-se a adoção da triangulação de métodos quanti-qualitativos e técnicas científicas com capacidade para abarcar a complexidade dessa temática, tais como: análise documental, entrevistas individuais, realização de grupos focais, levantamento de dados primários ou secundários em bases de dados, observações diretas ou participantes. Conclusão: A reflexão proposta apontou que privilegiar o aprendizado, a ação e a transformação das práticas sociais deve compor a pauta dos modelos avaliativos da promoção da saúde. O conhecimento produzido em tais avaliações tem potencial de fortalecer a prática da promoção da saúde, a intersetorialidade, a mobilização social, as parcerias, a sustentabilidade e a defesa pública da saúde.

Full text

590 Rev Bras Promoc Saude, Fortaleza, 26(4): 590-594, out./dez., 2013
Lopes ALM, Silva SA, Castro DFA, Bógus CM, Fracolli LA
Descrição ou avaliação de
métodos, técnicas, procedimentos
e instrumentais
Ana Lúcia Mendes Lopes(1)
Simone Albino da Silva(1,2)
Danielle Freitas Alvim de
Castro(1)
Cláudia Maria Bógus(1)
Lislaine Aparecida Fracolli(1)
1) Universidade de São Paulo - USP - São
Paulo (SP) - Brasil
2) Universidade Federal de Alfenas -
UNIFAL - Alfenas (MG) - Brasil
Recebido em: 05/12/2012
Revisado em: 24/06/2013
Aceito em: 27/08/2013
AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS, SERVIÇOS E
TECNOLOGIAS NA PERSPECTIVA DA PROMOÇÃO
DA SAÚDE: UMA REFLEXÃO TEÓRICA
Evaluation of programs, services and technologies from the
health promotion perspective: a theoretical reection
Evaluación de programas, servicios y tecnologías desde la
perspectiva de la promoción de la salud: una reexión teórica
RESUMO
Objetivo: Realizar uma reexão teórica sobre a utilização dos conceitos de “avaliação”
para a aplicação em tecnologias, programas e serviços de promoção da saúde. Síntese
dos dados: Com breve descrição sobre os aspectos conceituais da avaliação em saúde e
da promoção da saúde, destaca-se a importância na adoção de modelos avaliativos que
contemplem a complexidade e multiplicidade das práticas. Espera-se, assim, expandir os
limites das ciências biomédicas e da epidemiologia tradicional, fundamentando-se também
nas ciências sociais e humanas. Como resultado dessa reexão, propõe-se que as avaliações
tenham como princípios: serem participativas; serem introduzidas no início do programa/
tecnologia/serviço e tomarem parte de todas as fases de desenvolvimento deste; conterem em
seu formato estratégias de partilha dos achados com todos os atores envolvidos. Sugere-se a
adoção da triangulação de métodos quanti-qualitativos e técnicas cientícas com capacidade
para abarcar a complexidade dessa temática, tais como: análise documental, entrevistas
individuais, realização de grupos focais, levantamento de dados primários ou secundários em
bases de dados, observações diretas ou participantes. Conclusão: A reexão proposta apontou
que privilegiar o aprendizado, a ação e a transformação das práticas sociais deve compor a
pauta dos modelos avaliativos da promoção da saúde. O conhecimento produzido em tais
avaliações tem potencial de fortalecer a prática da promoção da saúde, a intersetorialidade, a
mobilização social, as parcerias, a sustentabilidade e a defesa pública da saúde.
Descritores: Promoção da Saúde; Estudos de Avaliação; Avaliação de Programas e Projetos
de Saúde
ABSTRACT
Objective: To perform a theoretical reection concerning the use of the ‘evaluation’ concepts,
for application in health promotion’s technologies, programs and services. Data Synthesis:
With a brief description of health assessment and health promotion conceptual aspects,
stands out the importance of adopting evaluative models that address the complexity and
multiplicity of practices. It is hence expected to expand the limits of the biomedical sciences
and traditional epidemiology, also underpinned by the social sciences and humanities.
Following these considerations, it is proposed that evaluations have as principles: being
participative; being introduced at the beginning of the program/technology/service and
taking part in all stages of its development; encompassing strategies for sharing the ndings
with all actors involved. Is suggested the triangulation of qualitative and quantitative
methods and scientic techniques, with capacity to embrace the subject complexity, such
as document analysis, individual interviews, focus groups, survey of primary or secondary
data in databases, direct or participative observations. Conclusion: The reection proposed
indicated that emphasis on learning, action and transformation of social practices should
compose the guidelines of health promotion evaluative models. The knowledge produced
has the potential to strengthen the practice of health promotion, the intersectionality, social
mobilization, partnerships, sustainability and the advocacy of public health.
Descriptors: Health Promotion; Health Evaluation; Program Evaluation.

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Avaliação em promoção da saúde: reexão teórica
RESUMEN
Objetivo: Realizar una reexión teórica sobre la utilización de
conceptos de “evaluación” para la aplicación en tecnologías,
programas y servicios de promoción de la salud. Síntesis de los
datos: Con breve descripción de los aspectos conceptuales de
evaluación en salud y de la promoción de la salud, se destaca la
importancia de adopción de modelos evaluativos que contemplen
la complejidad y multiplicidad de las prácticas. De ese modo,
se espera expandir los límites de las ciencias biomédicas y de
la epidemiología tradicional, fundamentándose también en las
ciencias sociales y humanas. Como resultado de esa reexión, se
propone que las evaluaciones tengan como principios que sean
participativas; que sean introducidas al inicio del programa/
tecnología/servicio y que hagan parte de todas las fases de su
desarrollo; que tengan en su formato estrategias de partición
de los hallazgos con todos los actores involucrados. Se sugiere
la adopción de triangulación de métodos cuanti-cualitativos y
técnicas cientícas con capacidad para abarcar la complejidad
de esa temática tales como análisis documental, entrevistas
individuales, realización de grupos focales, recogida de datos
primarios o secundarios en bases de datos, observaciones directas
o participantes. Conclusión: La reexión propuesta apuntó
que privilegiar el aprendizaje, la acción y la transformación
de prácticas sociales debe componer la pauta de los modelos
evaluativos de promoción de la salud. El conocimiento producido
en tales evaluaciones tiene potencial para fortalecer la práctica
de promoción de la salud, la intersectorialidad, la movilización
social, las sociedades, la sostenibilidad y la defensa pública de
salud.
Descriptores: Promoción de la Salud; Estudios de Evaluación;
Evaluación de Programas y Proyectos de Salud.
INTRODUÇÃO
A promoção da saúde não é exatamente um conceito
novo, é um olhar renovado sobre a saúde, redenido a partir
da Carta de Otawa, em 1986, rearmado e aprimorado em
outros documentos subsequentes, pelos quais
as intervenções de saúde passaram a ter uma perspectiva
ampliada, com participação social, ação intersetorial,
fortalecimento das capacidades individuais e coletivas,
conguração de ambientes saudáveis, denição de políticas
públicas e reorientação dos serviços de saúde(1,2). Enfatizou-
se, então, que é preciso um diferente modo de pensar e de
intervir no processo saúde-doença-cuidado, considerando
suas determinações sócio-históricas, bem como formas de
gestão participativa, democrática e cooperativa(1,2).
A promoção da saúde também implica mudança
da forma de articular e utilizar os conceitos clássicos do
conhecimento cientíco utilizados na prevenção. Vai além
de uma aplicação técnica e normativa, aceitando que não
basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar
mecanismos para o seu controle. Essa concepção diz
respeito ao fortalecimento da saúde por meio da construção
da capacidade de escolha e da utilização do conhecimento,
com discernimento de atentar para as diferenças e
singularidades dos acontecimentos(3).
Como campo aplicado de conhecimentos e práticas,
a promoção da saúde tem nas abordagens avaliativas um
instrumento importante de legitimação do seu caráter
inovador.
A falta de evidências cientícas conclusivas em relação
a diversas ações de promoção da saúde mostra a necessidade
de se estimular o desenvolvimento de formas mais ecientes
de avaliação dos programas, principalmente quanto aos seus
benefícios em longo prazo(4). A implantação de iniciativas
sob essa perspectiva demanda, necessariamente, a adoção
de modelos avaliativos ampliados.
Este artigo tem por objetivo realizar uma reexão sobre
a utilização dos conceitos de avaliação para a aplicação em
tecnologias, programas e serviços de promoção da saúde.
SÍNTESE DOS DADOS
Avaliação de programas, serviços e tecnologias em
saúde: aspectos conceituais
A avaliação está presente em diversos âmbitos do
espaço social. Ela é a arte de emitir um julgamento de
valor com o objetivo de auxiliar na tomada de decisão(5).
Também é um recurso técnico e político relevante na
busca de reorientação das práticas de saúde, entre as quais
a promoção de saúde não seria exceção(6). Sua polissemia
conceitual e metodológica se traduz em debates sobre as
diversas teorias que podem dar suporte à avaliação(7).
O hábito de avaliar programas e projetos sociais
através de métodos e técnicas cientícas é relativamente
recente. Multiplicaram-se após a Segunda Guerra Mundial,
nos países desenvolvidos, acompanhando os maciços
investimentos em políticas públicas de bem-estar social.
Nos últimos 60 anos, a avaliação passou a fazer parte da
pauta de investimentos teóricos e práticos, ao lado das
pesquisas sociais, visando maior eciência na aplicação de
recursos e na efetividade das ações(8).
As avaliações em saúde mais comumente realizadas
se referem às avaliações de implantação ou de impacto
dos programas, que são denidos como um conjunto de
recursos que proporcionam serviços para uma população-
alvo, de um modo organizado em relação ao tempo e
ao espaço(9). A nalidade original das atividades de um
programa se dá sob e sobre coletivos. Propostas teóricas de
avaliação de programas mostram interfaces com a avaliação

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tecnológica e com a avaliação de qualidade. Por outro lado,
também guardam interfaces com a ciência social, a política
e o planejamento, pois objetivos programáticos se realizam
por sistemas, serviços e procedimentos concretos(10,11), daí
a necessidade de explicitação do objeto, bem como de seu
escopo.
A tarefa de avaliar requer um investimento cuidadoso
e consistente na construção de uma série de consensos.
Trata-se não apenas da necessidade de compatibilização de
instrumentos, mas, sobretudo, de se pactuar o objeto e os
objetivos da avaliação, compreendendo que esta é, antes de
tudo, uma atividade negociada entre diferentes atores do
sistema de saúde(12).
A avaliação de serviços de saúde envolve a produção
de conhecimento e/ou instrumentos, visando à melhoria
da assistência prestada por meio das técnicas e tecnologias
desenvolvidas pelos prossionais de saúde(10-11). Ela
incorpora ao conceito de serviço a questão dos movimentos
sociais e o conceito de Estado ampliado(13). Para essas
proposições teóricas, o serviço é um campo de práticas
técnicas, sociais e políticas, cuja agenda de prioridades
se constitui nos embates políticos entre grupos sociais e
técnicos (racionalidade técnica e política)(13).
A avaliação de serviços deve ter uma proposta dialética
(entendida como a compreensão das contradições existentes
nas relações sociais em saúde) para a investigação no campo
organizacional, cuja unidade de análise é a representação
do serviço em sua totalidade. Essa análise é efetuada
no movimento histórico, não se restringindo somente à
descrição das condições, dos fatores ou dos mecanismos
que interferem na produção daquele fenômeno ou processo
social, mas buscando evidenciar as conexões existentes
entre os elementos que o determinam. O objeto de análise
passa a ser a atuação do serviço, em vez de o serviço em si,
contemplando as bases empíricas das ações, as relações que
fundam a estrutura do serviço, seus processos, incluindo o
conjunto de representações articuladas pelos atores sociais
sobre essa ação e suas contradições(13).
As avaliações de tecnologias em saúde podem ser
de produtos e processos; de tecnologias para promoção,
prevenção, diagnose, terapia e reabilitação; de tecnologias
novas para novos usos ou usos estabelecidos; e de tecnologias
existentes para novos usos ou usos estabelecidos(7,9,11).
Tecnologia é a aplicação da ciência, do saber cientíco, que,
aliado a outros saberes, transforma-se em prática, aplicada
por meio da ação humana(11). As tecnologias podem ser
classicadas em leves, leve-duras e duras.
As tecnologias leves referem-se às relações que
produzem cuidado entre o prossional e o usuário. As
tecnologias duras referem-se aos instrumentos, pois já
estão estruturados para elaborar os produtos de saúde. Já as
tecnologias leve-duras são uma mescla das duas anteriores,
ou seja, referem-se ao conhecimento técnico, pois dizem
respeito ao modo singular como cada prossional aplica o
conhecimento(14).
Desenhos avaliativos para a promoção da saúde
As intervenções em promoção da saúde, por sua
complexidade, diversidade epistemológica e de práticas,
evidenciam as variadas perspectivas dos problemas de
saúde-doença-cuidado. Essas perspectivas relacionam-
se a aspectos sociais, econômicos, culturais, históricos e
humanísticos, bem como às suas causas e diferentes modos
de abordagem. Essa complexidade torna desaadora a
análise de resultados, cujos indicadores podem apontar não
uma, mas múltiplas causas, ou ainda não indicar relações de
referência entre as intervenções e seus efeitos(11,13).
Além de avaliar intervenções com ns de demonstrar
a efetividade de procedimentos, dar visibilidade aos
resultados e promover reexão, há necessidade de se adotar
desenhos avaliativos que privilegiem o aprendizado, a ação
e a transformação das práticas sociais, através de caminhos
plurimetodológicos (13).
Enquanto os modelos de avaliação em saúde em geral
propõem um olhar avaliativo sobre aspectos mais concretos
e técnicos, a avaliação na perspectiva da promoção da
saúde implica o desao de incorporar e dimensionar: 1) as
incertezas da construção durante o processo saúde-doença-
cuidado, 2) a participação dos diferentes atores sociais, 3) a
força da subjetividade no processo saúde-doença-cuidado,
4) a inuência dos instituintes e do envolvimento explícito
entre avaliadores e avaliados, e 5) a adoção de metodologias
capazes de traduzir a pluralidade da promoção da saúde(13).
Quando se avaliam iniciativas na perspectiva da
promoção da saúde, não basta olhar para indicadores como
os de morbimortalidade ou de produção dos programas e
serviços, os quais, embora sendo muito importantes, não
conguram a totalidade do cuidado(6,13). Desse modo, a
avaliação das tecnologias/programas e dos serviços em
promoção da saúde deve considerar modelos quanti-
qualitativos(7,9) que contemplem a participação dos
envolvidos e a abrangência técnica, humana, comunitária,
multidisciplinar e multisetorial de suas práticas.
A pesquisa qualitativa tem o potencial de expandir os
limites reducionistas do enquadramento do objeto em eixos
ou tipologias característicos da pesquisa quantitativa, para
a dinâmica e interação entre os elementos (de estrutura,
processo e resultado) e as variáveis do sujeito/objeto(1,7,13-15).
Na tentativa de assegurar maior compreensão da realidade
e com o objetivo de acrescentar mais rigor, amplitude e
profundidade, de modo a validar uma investigação, a opção

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Avaliação em promoção da saúde: reexão teórica
metodológica das avaliações em promoção da saúde se dá
pela triangulação de métodos(13,16,17).
Utilizar a triangulação de métodos e técnicas possibilita
convergir várias fontes de evidências para um mesmo
fenômeno: análise documental, entrevistas individuais,
grupos focais, levantamento de dados primários ou
secundários em bases de dados, observações diretas ou
participantes.
Propõe-se que a avaliação em promoção da saúde
siga alguns princípios: 1) ser participativa; 2) deve ser
introduzida no início do programa/tecnologia/serviço e
participar de todas as fases de desenvolvimento destes; 3)
os achados devem ser compartilhados com todos os atores
envolvidos de maneira apropriada(17).
Esses princípios podem ser operacionalizados em
oito passos: descrever o propósito do programa/serviço/
tecnologia; identicar as questões relevantes; desenhar o
processo para obtenção das informações; coletar o dado:
analisar e avaliar o dado coletado; envolver os atores na
interpretação dos dados; disseminar os achados; e efetuar
proposta de ação(17).
Na promoção da saúde, os desenhos metodológicos, de
um modo geral, ultrapassam o setor da saúde. Eles tendem
a avaliar os resultados da participação dos diferentes
sujeitos e a capacidade de reexão crítica destes sobre os
determinantes sociais. Na maioria das vezes, o conhecimento
produzido pelas avaliações em promoção da saúde fortalece
a intersetorialidade, a mobilização social, as parcerias, a
sustentabilidade e a defesa pública da saúde(18,19).
CONCLUSÃO
A produção de conhecimento por meio da avaliação
de programas/serviços/tecnologias em promoção da saúde
vivencia o desao de se tornar uma prática concreta.
As dimensões envolvidas nos pressupostos da
promoção da saúde implicam o desenvolvimento de
tecnologias especícas e inovadoras, que incluam mais
do que fundamentos biomédicos, tendo base também nas
ciências e práticas sociais e humanas.
A reexão proposta apontou que privilegiar o
aprendizado, a ação e a transformação das práticas sociais
deve compor a pauta dos modelos avaliativos da promoção
da saúde.
A avaliação em promoção da saúde deverá ser realizada
por meio de instrumentos que sejam sucientemente
abrangentes para comportar as dimensões supracitadas e
forneçam evidências do resultado das ações na qualidade
de vida das pessoas, bem como nos aspectos social, ético e
político da comunidade envolvida.
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Endereço primeiro autor:
Ana Lúcia Mendes Lopes
Universidade de São Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes 2565
Bairro: Butantã
CEP:05508-000, São Paulo, Brasil.
E-mail: analuciamlopes@hu.usp.br
Endereço para correspondência:
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