Content uploaded by Hanne Cecilie Braarud
Author content
All content in this area was uploaded by Hanne Cecilie Braarud on Jan 12, 2015
Content may be subject to copyright.
Fagartikkel
ILLUSTRASJON: JILL MORSUND
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 530 24.06.14 11:49
Vitenskap og psykologi
• 2014 • 51 • 531–536
Fagartikkel
Regulering som nøkkelbegrep
og toleransevinduet som modell
i en ny traumepsykologi
Ut vik lings traumer kan forstås som vedvarende eksponering for traumatisk stress
kombinert med sviktende andre-regulering av affekt. For dem som arbeider med
ut vik lings traumatiserte barn og unge, tilfører modellen «toleransevinduet» både
forståelse og handlingsrom.
I de senere årene har utviklings- og traume-
psykologien beveget seg fra å være ganske
adskilte til å bli høyst integrerte disipliner.
En årsak til integreringen er den voksen-
de dokumentasjonen av de store konse-
kvensene traumer ofte får når de skjer i
omsorgsrelasjoner og i ut vik lings sensitive
perioder av livet (Felitti et al., 1998; Briere,
Kaltman & Green, 2008). En annen grunn
er kunnskap fra nevrobiologisk forsk ning
som viser hvordan omsorgserfaringer på-
virker hjernens evne til å håndtere trusler
og stressbelastninger senere (Ford, 2009;
Cloitre et al., 2009). Man kan si at utvi-
klings- og traumepsykologien har «smel-
tet sammen» på et felles nevrobiologisk
kunnskapsgrunnlag. Et produkt av sam-
mensmeltingen er at begreper som regule-
ring og toleransevinduet, som tidligere mest
tilhørte ut vik lings psykologien, nå har blitt
nøkkelbegreper også i traumepsykologien.
I denne artikkelen ønsker vi å vise hvordan
reguleringsbegrepet gir mulighet en for ny
definisjon og teoretisk forståelse av ut vik -
lings traumer, og hvordan toleranse vinduet
kan brukes både som forståelsesmodell og
som praktisk verktøy i støtten til ut vik -
lings traumatiserte barn og unge.
Toleransevinduet for
optimal aktivering
Begrepet toleransevinduet refererer til det
spennet av aktivering som er optimalt for
et individ – ikke for høyt og ikke for lavt
(Siegel, 2012). Det er i denne sonen vi læ-
rer lettest og hvor vi er mest oppmerksomt
til stede i situasjoner og relasjoner. Er man
over toleransegrensen, er man i en hyperak-
Kontakt Dag Øystein Nordanger, dag.nordanger@uni.no, +47 97 63 63 00
Dag Øystein Nordanger ¹ ²
Hanne Cecilie Braarud ¹ ³
¹ Regionalt kunnskapssenter for barn og unge (RKBU), Uni
Research Helse
² Ressurssenter om vald, traumatisk stress og
sjølvmordsførebygging (RVTS) – Region vest
³ Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns
psykiske helse, Regionsenter for barn og unges psykiske
helse (RBUP) – Øst og Sør
ABSTRACT
Regulation as the key concept at the Window of Tolerance as the model
in an new trauma psychology
The Window of Tolerance model has its origin
in developmental psychology, as a term for
the individuals' optimal zone of activa-
tion. A crucial caregiving task during early
childhood is to provide other-regulation, i.e.
to regulate the infant back into the Window
of Tolerance when activation is too high or
low. Along with neurobiological research
which shows how important sensitive other-
regulation is for building the brain's capacity
for stress tolerance, the window of tolerance
has become a useful model in trauma psy-
chology as well. Not the least, it has become
central to the understanding and treatment
of functional problems associated with ad-
verse childhood experiences. In this article
we propose a denition of developmental
trauma as sustained or repeated exposure
to traumatic stress combined with deci-
ent other-regulation during childhood. We
argue that the Window of Tolerance model
can make it easier for involved services to
gather around a shared understanding and
common goals for interventions.
Keywords: Window of Tolerance, optimal zone of activation,
other-regulation, trauma psychology, developmental trauma
ILLUSTRASJON: JILL MORSUND
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 531 24.06.14 11:49
Nordanger & Braarud: En ny traumepsykologi Vitenskap og psykologi
tidsskrift for norsk psykologforening • 2014 • 51
tivert tilstand, med forhøyet hjerterate, re-
spirasjon og muskeltonus. Er man derimot
under grensen, er man i en hypoaktivert
tilstand, med redusert hjerterate, respira-
sjon og muskeltonus (Porges, 2007). Gren-
sene for når man blir hyper- eller hypoakti-
vert varierer fra person til person, og de vil
også variere hos den enkelte. De påvirkes
av erfaringer og emosjonell tilstand, men
også av konstitusjonelle faktorer som tem-
perament. Sosial kontekst spiller også inn;
de fleste tåler mer når de er sammen med
noen de er trygge på (Siegel, 2012).
Toleransevinduets spennvidde og flek-
sibilitet formes ikke minst av personens
erfaringer fra det tidlige samspillet med
primære omsorgsgivere, og i ut vik lings -
psykologien har modellen en naturlig kop-
ling til begrepet regulering (Siegel, 2012).
Andre-regulering av barnet anses som den
viktigste oppgaven en omsorgsgiver har,
med avgjørende betydning for barnets ut-
vikling. Spedbarn har generelt sett et sma-
lere toleransevindu enn voksne. Mye kan
oppleves som overveldende og uhåndter-
lig. Det kan være sult, tretthet, bevegelser
som er for brå, eller lys, lyder og andre sti-
muleringen som er for intense (Cozolino,
2009). Sensitiv andre-regulering innebæ-
rer å være inntonet mot spedbarnets fø-
lelsesmessige tilstand og atferd, og å gripe
inn og gjenetablere velbehag når spedbar-
net er frustrert eller gir uttrykk for ubehag
(Braarud & Nordanger, 2011). Man trygger
barnet med kroppskontakt, byssing og ro-
lig stemme, og man mater det, steller det
og skifter bleier, eller tar hensyn til bar-
nets signaler om at det trenger en pause
fra interaksjonen. Sagt på en annen måte
er det omsorgspersonens oppgave å holde
barnet innenfor toleransevinduet: Man
hjelper barnet ned fra en hyperaktivering,
eller stimulerer det på en varsom måte for
å hente det opp fra en hypoaktivering slik
at det kan ta del i sosial interaksjon.
Slike erfaringer gjør at spedbarnet grad-
vis utvikler egne indre arbeidsmodeller for
selvregulering (Kogan & Carter, 1996). Sta-
dig flere stimuli som før var overveldende,
er ikke det lenger, fordi barnet har erfart at
de er håndterlige, eller at omsorgsgiveren
kan mobiliseres for å håndtere dem. Slik
utvides toleransevinduet litt etter litt. Et-
ter hvert som barnet blir mer autonomt vil
det kunne regulere følelser og atferd gjen-
nom å regulere den fysiske nærheten og
avstanden til omsorgsgiveren. Det vil kun-
ne utfordre grensene for toleransevinduet
ved å utforske verden i en stadig større om-
krets (Ogden, Minton & Pain, 2006).
Hjernens alarm- og
reguleringssystem
Det er lettere å forstå reguleringsbegre-
pets og toleransevindu-modellens nytte-
verdi for arbeidet med traumer hvis man
kjenner hovedtrekkene i det nevrobiolo-
giske kunnskapsgrunnlaget som både ut -
vik lings psykologien og traumepsykolo-
gien hviler på. For det første vet vi i dag
at hjernen er bruksavhengig (Perry et al.,
1995). Det betyr at den primært formes
og utvikles gjennom stimulering, slik også
muskler i kroppen styrkes ved stimule-
ring og svekkes ved understimulering.
Modning spiller en indirekte rolle ved at
det fins kritiske perioder hvor ut vik ling
av konkrete egenskaper avhenger av be-
stemte typer stimulering. Generelt sett er
hjernen mest plastisk og sensitiv for sti-
mulering i spedbarns- og småbarnstiden,
og dels i ungdomsårene.
For det andre har hjernen en laginn-
deling som legger premisser for vår fun-
gering. Forenklet kan man si at vi har en
overlevelseshjerne (hjernestammen og lille-
hjernen), en emosjonshjerne (det limbiske
system, som ligger over og rundt overle-
velseshjernen) og en logikkhjerne (neokor-
teks, som ligger over og rundt de to andre
igjen) (MacLean, 1985). Overlevelseshjer-
nen styrer blant annet reflekser, pust, hjer-
terytme, blodtrykk og kroppstemperatur.
Emosjonshjernen er sentral i affektive til-
stander som sinne og frykt, og styrer hu-
kommelsesfunksjoner og hormoner invol-
vert i stressreaksjoner. Logikkhjernen gir
oss blant annet språk, bevissthet, evne til
å resonnere og viljestyrte motoriske hand-
linger (Stien & Kendall, 2004).
For det tredje utvikler og organiserer
hjernen seg fra bunnen og opp. Kjerne-
ne for de fleste nevronene (hjernecellene)
ligger i overlevelseshjernen og emosjons-
hjernen. Når disse stimuleres gjennom
samspillserfaringer (som er den sterkes-
te drivkraften bak utviklingen) forgre-
ner nevronene seg oppover og utover og
knytter hjernelagene sammen. Overle-
velseshjernen og de basale delene av emo-
sjonshjernen er funksjonelle fra fødselen
av, mens logikkhjernen og de avanserte
delene av emosjonshjernen utvikles over
Figur 1 inn omtrent her
Figur 1 Toleransevindumodellen (Tilpasset fra Ogden, Minton & Pain, 2006)
Det er omsorgspersonens oppgave å holde barnet
innenfor toleransevinduet: Man hjelper barnet ned
fra en hyperaktivering eller stimulerer det for å
hente det opp fra en hypoaktivering
Aktiveringsnivå
Hyperaktivering
TOLERANSEVINDUET
Den optimale aktiveringssonen
Hypoaktivering
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 532 24.06.14 11:50
Nordanger & Braarud: En ny traumepsykologiVitenskap og psykologi
tidsskrift for norsk psykologforening • 2014 • 51
et lengre tidsspenn. Prefrontal korteks er
ikke ferdig utviklet før tidlig i tyveårene.
I logikkhjernen utvikles de bakre område-
ne før de fremre, og den høyre halvdelen
før den venstre (Schore, 2003).
For det erde er det visse strukturer
innenfor de tre hjernelagene som har
særlig betydning for hvordan vi reagerer
på stress og trusler: Amygdala, som sitter
i emosjonshjernen, er hjernens «alarm-
sentral». Den registrerer potensielle trus-
ler i våre omgivelser og sender signaler til
binyrene, som skiller ut energimobilise-
rende hormoner. Adrenalin og noradre-
nalin skilles ut fra binyremargen og der-
etter (hvis trusselen varer ved) kortisol fra
binyrebarken. I hippokampus, som også er
en del av emosjonshjernen, blir erfarin-
ger lagret slik at vi blir i stand til å vurdere
nye situasjoner på grunnlag av ting vi har
opplevd før. Prefrontal korteks, som sitter
lengst fremme mot pannen, hjelper oss til
å fortolke hendelser og å knytte mening
til det vi opplever (Ford, 2009).
Samhandlingen mellom disse hjerne-
lagene og strukturene kan illustreres med
hvordan vi vanligvis reagerer dersom noen
lister seg innpå oss og sier «Bø!». Amygda-
la registrerer da inntrykket som en mulig
livstrussel, og sender umiddelbart signa-
ler til binyremargen som skiller ut adre-
nalin og noradrenalin og setter oss i stand
til å forsvare oss (fight) eller flykte (flight).
Kroppsmuskulaturen blir spent, og hjer-
teraten øker for å forsyne den med energi.
Dette er kroppens alarmreaksjon. I neste
bølge, noen få hundredels sekunder senere,
når signalet frem til hippokampus og pre-
frontal korteks for en nærmere vurdering.
Hippokampus sammenholder situasjonen
med tidligere erfaringer og registrerer at
dette er en velkjent spøk, mens prefron-
tal korteks registrerer at intensjonen er
vennligsinnet. Disse strukturene sender
da signaler tilbake til de dypere hjernela-
gene om at det var «falsk alarm», og bidrar
slik til å regulere ned alarmreaksjonen.
Forenklet kan man dermed si at hjer-
nen har visse strukturer og nettverk som
fremmer alarmreaksjoner, og andre som
har potensial til å bremse dem eller regu-
lere dem ned. I det videre omtaler vi disse
som henholdsvis alarmsystemet og regule-
ringssystemet.
Hvordan alarm-
og reguleringssystemet
formes og utvikles
Truende hendelser har en særlig formen-
de kraft på hjernen, fordi overlevelse for-
utsetter at vi husker farer vi har blitt ut-
satt for ekstra godt. Dersom man utsettes
for traumatisk stress, for eksempel en livs-
truende bilulykke, vil den intense aversi-
ve stimuleringen føre til at alarmsystemet
blir styrket og sensitivisert (fordi hjernen
er bruksavhengig). Det skal da mindre til
før alarmen utløses igjen. Samtidig under-
trykker traumatisk stress (blant annet via
effekten av kortisol) nevrale forbindelser
innenfor og mellom prefrontal korteks og
hippokampus, og mellom disse reguleren-
de strukturene og alarmsystemet. Dermed
svekkes også reguleringssystemets innfly-
telse over alarmreaksjonene, slik at vi lette-
re blir invadert av frykt og minner forbun-
det med det som skjedde (Stien & Kendall,
2004). Slike symptomer på posttraumatisk
stressforstyrrelse (PTSD) er normale i den
første tiden etter en slik hendelse, men vil
i de fleste tilfeller avta ved at regulerings-
systemet gradvis gjenvinner kontrollen. At
de hos noen utvikler seg til en kronisk til-
stand kan blant annet skyldes at avvikende
utskillelse av kortisol har en nedbrytende
effekt på reguleringssystemet (Ford, 2009).
Siden små barn har et smalt toleranse-
vindu og et underutviklet reguleringssys-
tem, er de ekstra sårbare for denne typen
forming og sensitivisering av alarmsyste-
met. De trenger ekstern beskyttelse og re-
gulering – omsorgspersonen må være bar-
nets prefrontale korteks og hippokampus.
På samme måte som truende hendelser ut-
vikler strukturene som fremmer alarmre-
aksjoner, vil sensitiv andre-regulering ut-
vikle strukturene som regulerer dem ned.
Man kan se for seg et spedbarn som har
blitt skremt og gråter, og en mor som løf-
ter det opp og spør med kjærlig stemme:
«Neimen, ble du redd du da?». Hun hol-
der barnet tett til brystet, vugger det rolig
med sine egne bevegelser til det slutter å
gråte, og spør så; «Nå ble det visst bedre,
ikke sant?».
Det vesentlige er ikke hva som sies i en
slik situasjon, men inntoningen, perspek-
tivtakingen og det som gjøres. Barnet opp-
lever en multimodal beroligende sanse-
stimulering som styrker og sensitiviserer
reguleringssystemet og dets forbindelser til
alarmsystemet (Cozolino, 2009). I hippo-
kampus blir stimuleringen lagret som min-
ner om hva som skulle til for å få det godt, i
prefrontal korteks som en gryende forståel-
se av hva ulike stimuli og sansninger betyr,
og i språklige områder som begynnende be-
greper for hva som foregår. Alt dette blir da
byggesteiner i ut vik lingen av barnets indre
arbeidsmodeller for hvordan det kan regu-
lere seg tilbake i toleransevinduet (Ogden,
Minton & Pain, 2006; Schore, 2003).
Ut vik lings traumer:
Traumatisk stress pluss
sviktende andre-regulering
Når kunnskapen om hvordan traumatisk
stress utvikler alarmsystemet koples med
kunnskapen om hvordan andre-regule-
ring utvikler reguleringssystemet, dan-
nes det et grunnlag for en definisjon av
ut vik lings traumer. Et typisk ut vik lings -
traumatiserende scenarium er når barnet
settes i alarmtilstand av den som normalt
skulle hjulpet det til å regulere affekt. Uten
å ha nevrale forutsetninger for det overla-
tes barnet da til å skulle klare å håndtere
den intense affekten på egen hånd (Ro-
binson et al., 2009). Begrepet ut vik lings -
traumatisering viser til en situasjon hvor
dette misforholdet preger omsorgsklimaet,
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 533 24.06.14 11:50
Nordanger & Braarud: En ny traumepsykologi Vitenskap og psykologi
tidsskrift for norsk psykologforening • 2014 • 51
hvor barnet utsettes for traumatiske stress-
belastninger i kombinasjon med sviktende
andre-regulering av affekten disse belast-
ningene vekker. Begrepet forutsetter imid-
lertid ikke at omsorgsgiver og overgriper er
samme person. Det kan også være at andre
utsetter barnet for traumatisk stress i en
omsorgskontekst hvor foreldrebeskyttel-
sen mangler, slik situasjonen kan være for
barn som vokser opp under forhold av krig
og politisk vold eller i familier med store
rus- eller psykiske vansker.
Slike erfaringer former hjernen på en
uheldig måte. Vold og overgrep i en kon-
tekst av omsorgssvikt fører ofte til et over-
utviklet og hypersensitivisert alarmsys-
tem, og samtidig et underutviklet og svakt
reguleringssystem (Levine & Kline, 2007).
Konkret kan det innebære et redusert
hippokampusvolum sammenlignet med
aldersnormen (Heim, 2010), underutviklet
prefrontal korteks, og spinkle forbindel-
ser mellom amygdala/dypere aktiveren-
de nettverk og disse regulerende struktu-
rene (Ford, 2009). Det er også vanlig å se
at venstre hjernehalvdel (som utvikles til
slutt, jf. over), blant annet Brocas område,
som er sentralt for verbalisering og språk,
er mindre utviklet enn den høyre, og at
broen mellom hjernehalvdelene er tyn-
nere (De Bellis et al., 1999).
I og med at belastningene skjer før bar-
nets reguleringssystem har fått anledning
til å utvikle seg, kan ikke dette skadebildet
sammenlignes med de reguleringsvanske-
ne man normalt sett vil se hos for eksem-
pel en person med en trygg oppvekst som
får PTSD etter en ulykke. Mens PTSD
i et slikt tilfelle involverer svekkelser av
reguleringssystemet (jf. over), handler ut -
vik lings traumatisering mer om under- el-
ler skjevut vik ling av dette systemet (Perry,
2014). Fremfor å påføre barnet en bestemt
lidelse eller tilstand avgjør slike erfaringer
hjernens grunnleggende organisering. De
diagnostiske utslagene vil kunne bli ulike
alt etter hvor hjernen er sin organisering
og ut vik ling når belastningene finner sted.
Generelt kan man imidlertid si at ut vik -
lings traumer tvinger hjernen til å organi-
sere seg med fokus på overlevelse fremfor
på læring (Stien & Kendall, 2004).
Ut vik lings traumatisering
som uregulerte hyper-
og hyporeaksjoner
Overordnet kan de funksjonelle følgene
av et sensitivisert alarmsystem og et un-
derutviklet reguleringssystem forstås som
nettopp reguleringsvansker. Terskelen for
utløsning av sterke affektive tilstander vil
ofte være lav, pluss at affektene lett kan
«løpe løpsk» fordi personen mangler stra-
tegier og nevrale forutsetninger for å fin-
ne tilbake til toleransevinduet (Levine &
Kline, 2007). I tillegg vil evnen til å verba-
lisere det man opplever, og forstå hva som
utløser det, hos mange være svak på grunn
av underut vik lingen i venstre hjernehalv-
del og i prefrontal korteks (jf. over).
En alarmreaksjon kan imidlertid ha
ulike uttrykk. Et lite barn kan ikke flykte
eller slåss, men bruker gråt som sin fight/
flight-reaksjon hvis det føler seg truet.
Under normale omstendigheter vil gråt
påkalle noen som kommer og redder bar-
net ut av situasjonen. Dersom denne be-
skyttelsen uteblir, har ikke barnet noe
annet alternativ enn en immobilisering-
reaksjon hvor det lukker seg inn i seg
selv. Mens fight/flight er en hyperreak-
sjon med maksimal aktivering, er dette
en hyporeaksjon med minimal aktivering
– man blir som lammet. Porges' polyvagale
teori forklarer hvordan immobiliserings-
reaksjonen styres av et evolusjonsmessig
eldre system som slår inn og beskytter oss
dersom fight/flight er nytteløst (Porges &
Furman, 2011).
Dersom reguleringssystemet er svakt,
kan en alarmreaksjon i hyperaktiverings-
sonen innebære sterk uro, impulsivitet,
kaosfølelse, aggresjon og utagering, mens
en reaksjon i hypoaktiveringssonen kan
innebære en omgripende følelse av tom-
het, nummenhet, handlingslammelse og
avstengthet i forhold til omverdenen (Og-
den, Minton & Pain, 2006). Etter ut vik lings -
traumer vil man ofte se både hyperreaksjo-
ner og hyporeaksjoner hos samme person.
Det kan skyldes at ulike overlevelsesstrate-
gier har vært hensiktsmessige i møtet med
ulike typer trusler, eller at belastingsforhol-
dene har pågått fra man var helt prisgitt an-
dre, til man ble eldre, med bedre mulighet
for å beskytte seg selv aktivt. Dermed vil
ulike stimuli også senere kunne utløse ulike
reaksjonsmønstre (Ibid.)
Toleransevinduet som
integrerende forståelsesmodell
Oversatt til toleransevinduets terminolo
-
gi vil ut vik lings traumer ofte medføre et
<<FIG 2 HER OMTRENT>>
Figur 2 Alarmreaksjoner (Tilpasset fra Ogden, Minton & Pain, 2006)
Aktiveringsnivå
TOLERANSEVINDUET
Hyperaktivering Mobilisering (ght/ight): Uro, impulsivitet,
kaos, aggresjon, utagering, m.m
Hypoaktivering Immobilisering: Tomhet, nummenhet,
handlingslammelse, avstengthet, m.m.
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 534 24.06.14 11:50
Nordanger & Braarud: En ny traumepsykologiVitenskap og psykologi
tidsskrift for norsk psykologforening • 2014 • 51
smalere toleransevindu, og at det skal lite
til før man krysser den øvre eller nedre
toleransegrensen. Reaksjonsmønstre i hy-
per- eller hypoaktiveringssonen vil gjerne
også bli mer ekstreme og vedvarende på
grunn av manglende eller primitive stra-
tegier for å regulere seg tilbake i toleran-
sevinduet (Siegel, 2012).
En slik modell kan bidra til en mer in-
tegrert forståelse av et problemkompleks
som per i dag er lite integrert i diagno-
semanualene (Nordanger et al., 2011). In-
gen psykisk helse diagnose fanger opp så
grunnleggende reguleringsvansker, sam-
tidig som så godt som alle beskriver sider
ved dem. Det kan derfor være ulikt og i
verste fall tilfeldig hva man ser, og hvilken
«merkelapp» man setter. Eksempelvis kan
hyperreaksjoner vise seg som ADHD eller
atferdsforstyrrelser, hyporeaksjoner som
depresjon, og vekslingen mellom det hy-
per- og hypoaktiverte som en bipolar for-
styrrelse. Toleransevindu-modellen kan
slik hjelpe oss å se mønstre i funksjons-
vansker som ellers lett kan forsvinne i et
tradisjonelt diagnostisk perspektiv.
Modellen kan også kaste lys over meka-
nismer involvert i sammenhengene man
finner mellom traumehistorikk og selv-
destruktiv atferd. I mangelen på adaptive
selvreguleringsferdigheter tyr mange til
eksterne virkemidler for å regulere seg til-
bake i toleransevinduet. Mange som ruser
eller kutter seg, beskriver dette som nett-
opp umiddelbart effektive strategier for
enten å dempe uro og kaosfølelse, eller for
å fylle en tomhet og kjenne at man lever
(Skårderud & Sommerfeldt, 2008).
Toleransevinduet som
samlende veiviser for tiltak
Selv om hjernen er mest formbar i små-
barnsalderen, utvikler den seg ikke etter
andre prinsipper senere. Også senere bygges
den grunnleggende infra strukturen neden-
fra og opp gjennom samspills er faringer (jf.
prinsippene for hjernens utvikling), og
den sterkeste drivkraften bak ut vik ling av
regulerings systemet og desensitivering av
alarm systemet vil fremdeles være andre-
regulering. Innsikts orienterte tilnærmin-
ger til regulerings vansker har ifølge Perry
(2014) derfor begrenset verdi: Mens proble-
met sitter i overlevelses hjernen, henvender
innsikten seg til logikk hjernen.
Det fins i dag finnes gode terapier og
familiebaserte tiltak som har tatt mye av
denne reguleringsforståelsen opp i seg
(f.eks. Cohen et al., 2012; Marvin et al., 2002;
Ogden, Minton & Pain, 2006), men i dette
perspektivet blir det avgjørende at de inn-
går i en større sammenheng. Når hjernen
har funnet en mer etablert nevral organi-
sering og er forbi sin mest formbare peri
-
ode, vil personen trenge andre-regulering
i store «doser» – det vil si gjennom stadi-
ge gjentakelser, over tid, og på de arenaene
hvor de gjør seg sine daglige samspillserfa-
ringer. Innsatsen må derfor være samordnet
og inkludere aktører også utenfor psykisk
helse og barnevern. Ikke minst er skolen en
nøkkelarena, hvor reguleringsvansker ofte
blir tydelige på grunn av de faste rammene
og de mange relasjonene som skal forvaltes.
Dette gir av samme grunn en unik lærings-
og ut vik lings mulighet dersom vanskene
møtes på en informert og planmessig måte.
Toleransevindumodellen kan i dette
samarbeidet være samlende og represen-
tere et felles språk for hjelpere med ellers
ulik faglig orientering. Her vil ikke tilta-
kene beskrives i termer av bearbeiding av
traumer eller modifisering av uhensikts-
messig atferd, men i termer av å hjelpe
personen med å a) utvide sitt toleranse-
vindu, b) bli bedre på ikke å forsvinne ut
av toleransevinduet, og c) bli bedre på å
regulere seg tilbake i toleransevinduet ved
hyper- eller hypoaktivering. Dette vil være
fellesnevnere for alles innsats, enten man
er omsorgsgiver, miljøterapeut, lærer eller
psykologspesialist. I skolen vil perspek-
tivet gjerne innebære tilbakeholdenhet
med konsekvenspedagogiske virkemidler
som anmerkninger, utvisninger og lignen-
de. Man vil søke å unngå å utløse elevens
alarm, og legge stor vekt på relasjonsbyg-
ging, trygging og affektregulering gjen-
nom blant annet tilpasning av stemmeleie,
kroppsstilling og prestasjonsforventning.
Ikke minst kan toleransevindumodellen
bidra til samordning ved å være et godt vi-
suelt samlingspunkt for alle involverte, in-
kludert dem som trenger hjelp. Modellen
fungerer godt som psykoedukativt verktøy,
og kan brukes både som problembeskrivel-
se og som utgangspunkt for analyser av si-
tuasjoner som påvirket aktiveringskurven.
Den er et egnet visuelt medium både for
å drøfte alternative reguleringsstrategier
som kan prøves ut, og for å evaluere i et-
terkant hvordan disse har fungert, jf.:
Når du føler deg helt tom og lammet, sånn
som nå i helgen: Hvis du da i stedet for å kut-
te deg hadde satt på noe engasjerende mu-
sikk, hvor lang tid tror du det da ville tatt før
du kom deg opp i toleransevinduet igjen?
Kan vi gjøre en avtale om at du tester det ut
til neste gang?
Videre fag-
og kompetanse ut vik ling
Selv om forståelsen av mekanismer in-
volvert i ut vik lings traumatisering er godt
empirisk fundert i nevrobiologiske stu-
dier, er de praktiske og kliniske implika-
sjonene ennå i liten grad utprøvd og satt i
system. Tenkningen utfordrer da også eta-
blerte standarder for evidensbygging siden
de funksjonelle utslagene vil variere mye
alt etter barnets ut vik lings trinn og hvil-
ken balanse mellom traumatisk stress og
reguleringsstøtte det har vært i omsorgs-
konteksten. Dermed kan man ikke teste ut
en bestemt metodes effekt på et avgrenset
problem. Det pågår studier i USA for å un-
dersøke om reguleringsvansker etter vold
og overgrep i oppveksten følger et stabilt
nok mønster til å kvalifisere for en egen
diagnose (se Nordanger et al., 2011), men
Små barn trenger ekstern beskyttelse og
regulering – omsorgspersonen må være
barnets prefrontale korteks og hippokampus
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 535 24.06.14 11:50
Nordanger & Braarud: En ny traumepsykologi Vitenskap og psykologi
tidsskrift for norsk psykologforening • 2014 • 51
arbeidet vil ta tid, og det er ennå uvisst om
ideen har noe for seg. Bruce Perry har valgt
en annen vei og utviklet en grundig kart-
legging basert på nevrobiologisk kunnskap
om hvor i hjernen de ulike funksjonene sit-
ter; Neurosequental Model of Therapeu-
tics (NMT). Kartleggingen munner ut i
et «hjernekart» som viser hvilke funksjo-
ner er som er på plass, og hvilke som har
blitt hemmet. Tiltak kan da rettes spesifikt
mot for eksempel områder på overlevelses-
nivå (som taktil stimulering) eller på logik-
knivå (som kognitiv terapi) alt etter hva
kartleggingen viser (Perry, 2014). RVTS
Sør sin på gående utprøving av modellen
i tjenester i sin region blir en spennende
prosess å følge videre (se cactusnettverk.no
for en oversikt over fagut vik lings prosesser
på ut vik lings traumefeltet).
Samtidig vet vi nok til å kunne hevde at
regulerende voksne må være fundamentet i
hjelpen til ut vik lings traumatiserte barn
og unge. Å klare å være en god regulator
for mennesker med en slik historie kan
imidlertid være svært utfordrende. Det tar
ofte tid før man ser resultater, blant annet
fordi den svake hippokampusfunksjonen
vanskeliggjør innkoding av nye og kor-
rigerende erfaringer. Man kan lett miste
motet, og ut fra vår instinktive tendens til
å speile atferd vi møtes med kan man ende
ut med å gi aggresjonsbaserte responser på
aggressiv atferd (Anglin, 2002). Det å klare
å stå imot slike prosesser bør i størst mulig
grad hegnes om og utvikles som en egen
spisskompetanse i aktuelle utdanninger
og tjenester. Arbeidet forutsetter et re-
flektert forhold til ens eget toleransevindu
– til hva en selv opplever som truende og
blir dysregulert av. I dette perspektivet blir
slik kompetanse like viktig som ferdighe-
ter knyttet til bestemte tiltak eller tera-
peutiske metoder. Samtidig må det være
en systemkompetanse – de færreste klarer
over tid å forholde seg hensiktsmessig til
personer med store affektreguleringsvan-
sker uten god støtte rundt seg. l
Referanser
Anglin, J. P. (2002). Pain, normality, and the
struggle for congruence: Reinterpreting resi-
dential care for children and youth. New York:
Haworth Press.
Braarud, H. & Nordanger, D. Ø. (2011). Kom-
pleks traumatisering hos barn: En ut vik lings -
psykologisk forståelse. Tidsskrift for norsk
psykologforening, 10, 968–972.
Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008). Accu-
mulated childhood trauma and symptom comple-
xity. Journal of Traumatic Stress, 21(2), 223–226.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P, Kliethermes, M. &
Murray, L. A. (2012). Trauma-focused CBT for
youth with complex trauma. Child Abuse &
Neglect, 36(6), 528–541.
Cozolino, L. J. (2009). The neuroscience of psy-
chotherapy: healing the social brain. 2ed. New
York: Norton.
Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J., van der
Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J. et al. (2009). A
developmental approach to complex PTSD:
Childhood and adult cumulative trauma as
predictors of symptom complexity. Journal of
Traumatic Stress, 22, 399–408.
De Bellis, M. D., Keshavan, M. S., Clark, D. B., Ca-
sey, B. J., Giedd, J. N., Boring, A. M., . . . Ryan,
N. D. (1999). Developmental traumatology
Part II: Brain development. Biological Psychiatry,
45, 1271–1284.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., William-
son, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., . . . Marks,
J. S. (1998). Relationship of childhood abuse
and household dysfunction to many of the lead-
ing causes of death in adults – The adverse
childhood experiences (ACE) study. American
Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258.
Ford, J. D. (2009). Neurobiological and develop-
mental reserach: Clinical implications. I C. A.
Courtois & J. D. Ford (red.), Treating complex
traumatic stress disorders: an evidence-based
guide (s. 31–58). New York: The Guilford Press.
Heim, C, Shugart, M, Craighead, W. E. & Nemeroff
C. B. (2010). Neurobiological and psychiatric
consequences of child abuse and neglect.
Developmental Psychobiology., 52(7), 671–90.
Kogan, N. & Carter, A. S. (1996). Mother-infant
reengagement following the still-face: The role
of maternal emotional availability in infant af-
fect regulation. Infant Behavior & Development,
19(3), 359–370.
Levine, P. A. & Kline, M. (2007). Trauma through
a child’s eyes: Infancy through adolescence.
Berkeley, CA: North Atlantic Books.
MacLean PD (1985). Evolutionary psychiatry and
the triune brain. Psychological Medicine 15,
219–221.
Marvin R, Cooper G, Hoffman K & Powell
B (2002) The circle of security project:
Attachment-based intervention with caregiver-
preschool child dyads. Attachment and Human
Development, 1(4), 107–124.
Nordanger, D., Braarud, H. C., Johansen, V. J.,&
Albæk, M. (2011). Developmental trauma dis-
order: En løsning på barnetraumatologifeltets
problem? Tidsskrift for Norsk psykologforening,
48, 1086–1090.
Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma
and the body: A sensorimotor approach to
psychotherapy. New York: W.W. Norton.
Porges, S. W. (2009). The polyvagal perspective.
Biological Psychology, 74(2), 116–143.
Perry, B. D. (2014). The Neurosequential Model
of Therapeutics: Application of a Develop-
mentally Sensitive and Neurobiology-Informed
Approach to Clinical Problem Solving in
Maltreated Children. I K. Brandt, B. D. Perry, S-
Seligman, & E. Tronick (red.), Infant and Early
Childhood Mental Health. Core concepts and
Clinical Practice (s. 21–32). Washington DC:
American Psychiatric Publishing.
Perry, B. D., Pollard, R., Blakely, T., Baker, W. &
Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the
neurobiology of adaptation and ‘use-depen-
dent’ development of the brain: How «states»
become «traits». Infant Mental Health Journal,
16(4), 271–291.
Porges, S. W. & Furman, S. A. (2011). The early
development of the autonomic nervous system
provides a neural platform for social behavi-
our: a polyvagal perspective. Infant and Child
Development, 20(1), 106–118.
Robinson, L., Morris, A., Heller, S. S., Scheeringa,
M. S., Boris, N. W. & Smyke, A. (2009). Rela-
tions Between Emotion Regulation, Parenting,
and Psychopathology in Young Maltreated
Children in Out of Home Care. Journal of Child
and Family Studies, 18, 421–434.
Schore, A. N. (2003). Affect dysregulation and
disorders of the self. New York: W. W. Norton.
Siegel, D. J. (2012). Developing Mind, Second
Edition. New York: Guilford Publications.
Skårderud, F, & Sommerfeldt, B (2008). Mentali-
sering – et nytt teoretisk og terapeutisk begrep.
Tidsskrift for den norsk lægeforening, 128,
1066–1069.Forfattere
Stien, P. T. & Kendall, J. (2004). Psychological
trauma and the developing brain. New York:
Routledge.
Ut vik lings traumatisering viser til en situasjon hvor barnet utsettes
for traumatiske stressbelastninger i kombinasjon med sviktende
andre-regulering av affekten disse belastningene vekker
104515 GRTID Psykologi 1407.indb 536 24.06.14 11:50
