Article

Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina

Revista Panamericana de Salud Pública 01/2001; 10.
Source: DOAJ

ABSTRACT

Objetivos. Hacer un diagnóstico preliminar de la calidad de la atención que reciben las personas con diabetes (DM) en centros tributarios de la red QUALIDIAB y analizar el potencial de esta información y la importancia de la expansión de la red en América Latina y el Caribe. Métodos. Se analizaron 13 513 registros provenientes de centros de atención del subsector público y privado de salud y de la Seguridad Social de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Paraguay y Uruguay (red QUALIDIAB). Se utilizaron indicadores de la calidad de la atención basados en valores de referencia internacionales, una planilla de registro de parámetros clínicos, bioquímicos y terapéuticos y de la tasa de uso de elementos diagnósticos y terapéuticos, un programa para cargar los datos y otro para su análisis estadístico. Resultados. La diabetes tenía una duración < 5 años en alrededor de la mitad de las personas con DM de tipo 1 (DM1) y de tipo 2 (DM2) registradas. El 24% de las personas con DM1 y el 15 % con DM2 tenían glucemias < 4,4 mmol/L, mientras que el 41% con DM1 y el 57% con DM2 tenían glucemias > 7,7 mmol/L. La frecuencia de la asociación de la DM2 con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fue la siguiente: sobrepeso/obesidad, 59%; hipertensión, 60%; colesterol total > 5,5 mmol/L, 53%; colesterol de las lipoproteínas de alta densidad < 1 mmol/L, 32%; triglicéridos > 1,7 mmol/L, 45%; tabaquismo 13%. El 20% de las personas con DM1 tenían un índice de masa corporal < 19 kg/m² que probablemente refleje un deficiente control metabólico e hipoinsulinización. La verificación sistemática de indicadores del control metabólico y la detección de FRCV y de complicaciones crónicas de la DM fueron deficientes en el 3 al 75% de los casos. Según los indicadores de educación terapéutica, solo la mitad o la cuarta parte de los participantes podrían desempeñar un papel activo y eficaz en el control y tratamiento de su DM. El 50% de las personas con DM1 son tratadas con combinación de insulinas (NPH + corriente), administrada en dos inyecciones diarias en el 43% de los casos. El 5 y el 9% de los pacientes reciben, respectivamente, 1 y > 3 inyecciones diarias de insulina. El 13% de las personas con DM2 tratan su enfermedad solo con dieta y el 14% solo con insulina. Entre los pacientes tratados con fármacos, los hipoglucemiantes orales más utilizados como monoterapia fueron las sulfonilureas (33%), seguidas por las biguanidas (9%) y su administración combinada (14%). Menos de la mitad de las personas con diabetes reciben farmacoterapia para tratar los FRCV asociados. La frecuencia de las complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas aumentó con la antigüedad de la enfermedad, verificándose los incrementos máximos en la insuficiencia renal y en las amputaciones (alrededor de 7 veces) y los menores en la neuropatía periférica (2 veces) y los accidentes cerebrovasculares (1,6 veces). Conclusiones. Estos resultados demuestran la necesidad de mejorar la calidad de la atención a los pacientes diabéticos y que QUALIDIAB puede ser el instrumento idóneo para ello en América Latina y el Caribe. La ampliación de la Red QUALIDIAB contribuirá a establecer un diagnóstico más preciso de la calidad de dicha atención en la Región y facilitará la implementación de intervenciones destinadas a optimizarla, mejorando así la calidad de vida de quienes la padecen y disminuyendo simultáneamente el costo socioeconómico de la enfermedad.

Full-text

Available from: Juan José Gagliardino, Jul 30, 2014
Evaluación de la calidad de la asistencia
al paciente diabético en América Latina
Juan José Gagliardino,
1
Marcelo de la Hera,
1
Fernando Siri
1
y Grupo de Investigación de la Red QUALIDIAB
2
Objetivos. Hacer un diagnóstico preliminar de la calidad de la atención que reciben las per-
sonas con diabetes (DM) en centros tributarios de la red QUALIDIAB y analizar el potencial
de esta información y la importancia de la expansión de la red en América Latina y el Caribe.
Métodos. Se analizaron 13 513 registros provenientes de centros de atención del subsector
público y privado de salud y de la Seguridad Social de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Pa-
raguay y Uruguay (red QUALIDIAB). Se utilizaron indicadores de la calidad de la atención
basados en valores de referencia internacionales, una planilla de registro de parámetros clíni-
cos, bioquímicos y terapéuticos y de la tasa de uso de elementos diagnósticos y terapéuticos, un
programa para cargar los datos y otro para su análisis estadístico.
Resultados. La diabetes tenía una duración < 5 años en alrededor de la mitad de las perso-
nas con DM de tipo 1 (DM1) y de tipo 2 (DM2) registradas. El 24% de las personas con DM1
y el 15 % con DM2 tenían glucemias < 4,4 mmol/L, mientras que el 41% con DM1 y el 57%
con DM2 tenían glucemias > 7,7 mmol/L. La frecuencia de la asociación de la DM2 con otros
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fue la siguiente: sobrepeso/obesidad, 59%; hiperten-
sión, 60%; colesterol total > 5,5 mmol/L, 53%; colesterol de las lipoproteínas de alta densidad
< 1 mmol/L, 32%; triglicéridos > 1,7 mmol/L, 45%; tabaquismo 13%. El 20% de las personas
con DM1 tenían un índice de masa corporal < 19 kg/m
2
que probablemente refleje un deficiente
control metabólico e hipoinsulinización. La verificación sistemática de indicadores del control
metabólico y la detección de FRCV y de complicaciones crónicas de la DM fueron deficientes
en el 3 al 75% de los casos. Según los indicadores de educación terapéutica, solo la mitad o la
cuarta parte de los participantes podrían desempeñar un papel activo y eficaz en el control y
tratamiento de su DM. El 50% de las personas con DM1 son tratadas con combinación de in-
sulinas (NPH + corriente), administrada en dos inyecciones diarias en el 43% de los casos. El
5 y el 9% de los pacientes reciben, respectivamente, 1 y > 3 inyecciones diarias de insulina. El
13% de las personas con DM2 tratan su enfermedad solo con dieta y el 14% solo con insulina.
Entre los pacientes tratados con fármacos, los hipoglucemiantes orales más utilizados como
monoterapia fueron las sulfonilureas (33%), seguidas por las biguanidas (9%) y su adminis-
tración combinada (14%). Menos de la mitad de las personas con diabetes reciben farmacote-
rapia para tratar los FRCV asociados. La frecuencia de las complicaciones microangiopáticas
y macroangiopáticas aumentó con la antigüedad de la enfermedad, verificándose los incre-
mentos máximos en la insuficiencia renal y en las amputaciones (alrededor de 7 veces) y los
menores en la neuropatía periférica (2 veces) y los accidentes cerebrovasculares (1,6 veces).
RESUMEN
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(5), 2001 309
1
Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada
(CENEXA), Universidad Nacional de La Plata-
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y
Técnicas (UNLP-CONICET), Centro Colaborador
de la Organización Panamericana de la Salud/Or-
ganización Mundial de la Salud (OPS/OMS), La
Plata, Argentina. Toda la correspondencia debe ser
enviada a Juan José Gagliardino, a la siguiente di-
rección: CENEXA (UNLP-CONICET), Facultad de
Ciencias Médicas, UNLP, Calles 60 y 120, 1900 La
Plata, Argentina. Teléfono: 54 221 423 67 12. Fax: 54
221 422 20 81. Correo electrónico: gagliardino@
infovia.com.ar
2
La Red QUALIDIAB está formada por Argentina
(Juan José Gagliardino, CENEXA, UNLP-CONI-
CET, Centro Colaborador de la OPS/OMS; Silvia
Lapertosa, Corrientes; Astrid Libman, Rosario,
Santa Fé; Luis Olivares, Santa Rosa, La Pampa;
Martín Rodríguez, Mendoza, e Isaac Sinay, Ciu-
dad de Buenos Aires); Brasil (Adriana Costa e Forti
y Cristina F. Sampaio Façanha, Fortaleza); Chile
(M. Cristina Escobar, Programa Salud del Adulto,
Ministerio de Salud, Santiago y Gloria López, San-
tiago); Colombia (Iván Darío Escobar Duque,
Santa Fé de Bogotá); Francia (Line Kleinebreil,
París); Paraguay (Felicia Cañete y Gilda Benítez
Rolandi, Asunción), y Uruguay (Ramiro Draper,
Pando, Depto Canelones; Ladislao Baptista, Trini-
dad, Depto Flores, y María del Pilar Serra, Monte-
video).
Page 1
310 Gagliardino et al. • Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina
La diabetes mellitus (DM) es una en-
fermedad de prevalencia creciente que
frecuentemente genera complicaciones
de carácter invalidante, constituyendo
así un problema de salud serio y una
pesada carga socioeconómica para la
sociedad (1). La DM afecta a aproxima-
damente 130 millones de personas en
todo el mundo y se estima que la cifra
llegará a alrededor de 300 millones en
el año 2025 (2). Dicho aumento incidirá
en los países latinoamericanos, ya que
el 80% de los años de vida que se pier-
den en el mundo por discapacidad a
causa de la DM corresponden a los
países en desarrollo (3).
Existen varios factores que aumen-
tan la morbimortalidad de esta enfer-
medad: 1) en la mayoría de los países,
alrededor del 50% de los pacientes des-
conocen su enfermedad y, por ende, no
se tratan; 2) un 20 a 30% de los pacien-
tes que conocen su enfermedad no
cumplen ningún tipo de tratamiento (4,
5), y 3) el 68% de los casos de DM se
diagnostican de forma casual, general-
mente a consecuencia de la manifes-
tación clínica de alguna de sus compli-
caciones crónicas (5). Por lo tanto,
alrededor de dos tercios de la pobla-
ción con DM tiene o está en riesgo de
sufrir complicaciones crónicas.
Las complicaciones crónicas, que
constituyen la causa más importante
de la morbimortalidad y los costos de
la DM, pueden reducirse de manera
significativa mediante el control ade-
cuado de la glucemia y de los factores
de riesgo cardiovascular (FRCV) aso-
ciados (6, 7). Cabe señalar que el costo
del tratamiento de las complicaciones
crónicas representa la mitad de los cos-
tos de atención de la DM, mientras que
la otra mitad se destina al tratamiento
de la DM per se (8–10).
La eficacia de las estrategias de pre-
vención depende, al menos en parte, de
la calidad de la atención brindada a las
personas con DM. Por lo tanto, la eva-
luación de la calidad de esa atención
preocupa a los pacientes y a sus fami-
liares, a los profesionales de la salud, a
las entidades de financiamiento y a las
autoridades de salud pública.
El concepto de calidad de la aten-
ción referido a las personas con DM in-
cluye tres principios básicos:
1. Conocimientos, aptitudes y práctica
clínica para el control de la DM, y
suficiente motivación de los inte-
grantes del equipo de salud.
2. Acceso del paciente a la atención,
insulina, fármacos específicos, tiras
reactivas y otros elementos necesa-
rios para su control y tratamiento.
3. Motivación, adherencia y participa-
ción activa de los pacientes en el con-
trol y tratamiento de su enfermedad.
Cualquier intento de mejorar la cali-
dad de la atención implica una plani-
ficación adecuada y un proceso de
evaluación objetiva capaz de medir el
grado de éxito y establecer una retroali-
mentación eficaz que sustente los logros
y corrija posibles errores. La evaluación
de la calidad de la atención se ha reali-
zado a partir de estadísticas vitales, re-
gistros médicos de los pacientes, infor-
mes de los profesionales de la salud y
encuestas a los pacientes (11, 12).
El Programa de Acción Europeo de la
Declaración de San Vicente (13), cuyo
objetivo es mejorar tanto las condicio-
nes clínicas como sociales de los pa-
cientes con DM, desarrolló e imple-
mentó un modelo de control de la
calidad de la atención (DiabCare) (14).
La experiencia lograda mediante su
implementación en varios países de
Europa y América Latina llevó al Co-
mité Ejecutivo de la DOTA (Declaration
of the Americas) (15) a implementar en
América Latina y el Caribe un pro-
grama piloto de control de la calidad
de la atención a las personas con DM
(QUALIDIAB) similar al DiabCare eu-
ropeo. Su estrategia fue promover el
desarrollo de una red de control de ca-
lidad (red QUALIDIAB) entre varios
centros de diferentes países, tratando
de demostrar la utilidad del empleo de
un registro común y de compartir la
información y su análisis.
La implementación de QUALIDIAB
comenzó con un seminario teórico-
práctico intensivo en abril de 1999 (La
Plata, Argentina) para el entrenamiento
de los representantes de los países (fu-
turas unidades), seguido de la organiza-
ción de una red de recolección de datos.
Actualmente, la red QUALIDIAB tiene
en Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Paraguay y Uruguay unidades que co-
lectan información de entidades de
atención de sus subsectores público y
privado; dos centros subsidiarios (Caribe
[Bogotá, Colombia] y Sur [La Plata, Ar-
gentina]) que concentran la informa-
ción de sus unidades tributarias; un
centro coordinador (Centro de Endo-
crinología Experimental y Aplicada;
CENEXA, La Plata, Argentina) que pro-
porciona apoyo técnico, registra y ana-
liza la información proveniente de los
centros subsidiarios, difunde los datos
de la Región y promueve el funciona-
miento de la red; y un centro de enlace
Conclusiones. Estos resultados demuestran la necesidad de mejorar la calidad de la
atención a los pacientes diabéticos y que QUALIDIAB puede ser el instrumento idóneo para
ello en América Latina y el Caribe. La ampliación de la Red QUALIDIAB contribuirá a es-
tablecer un diagnóstico más preciso de la calidad de dicha atención en la Región y facilitará
la implementación de intervenciones destinadas a optimizarla, mejorando así la calidad de
vida de quienes la padecen y disminuyendo simultáneamente el costo socioeconómico de la
enfermedad.
Palabras clave Diabetes, calidad de atención, sistemas de evaluación, red QUALIDIAB, Declaración
de las Américas (DOTA), América Latina
Page 2
Euro-Lat (París, Francia) que propor-
ciona innovaciones técnicas, actuando
además como asesor externo y nexo
entre América Latina y Europa (16).
En este trabajo presentamos un análi-
sis descriptivo preliminar y discutimos
algunos de los resultados obtenidos por
la red QUALIDIAB. Sus objetivos fue-
ron: a) definir las características de una
muestra de personas con DM atendidas
en centros de salud de la red; b) esta-
blecer un diagnóstico preliminar de la
calidad de la atención que reciben esas
personas, utilizando la información re-
gistrada y el empleo de los indicadores
QUALIDIAB para definir estrategias,
priorizar la adjudicación de recursos y
evaluar el impacto de cualquier inter-
vención futura, y c) analizar el poten-
cial de esta información, y también la
importancia de la expansión de la red
QUALIDIAB en América Latina y el
Caribe.
MATERIALES Y MÉTODOS
QUALIDIAB es un proceso de eva-
luación dinámico basado en el monito-
reo y la comparación regular y perió-
dica de indicadores que incluyen:
Indicadores de procesos, como el
porcentaje de pacientes en los cuales
se verifica la proteinuria o el auto-
monitoreo de la glucemia.
Indicadores de resultados de apari-
ción precoz: episodios de cetoacido-
sis e hipoglucemia.
Indicadores de resultados de apari-
ción intermedia: glucemia en ayunas,
hemoglobina glucosilada (HbA
1c
), li-
pidemia, proteinuria.
Indicadores de resultados de apari-
ción tardía: ceguera, neuropatía, am-
putación, infarto de miocardio.
Los principales instrumentos emplea-
dos en QUALIDIAB son:
Los indicadores de la calidad de la
atención, basados en valores de refe-
rencia propuestos por la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabe-
tes (European Association for the study
of Diabetes: EASD) (17, 18) y la Aso-
ciación Americana de Diabetes (Ame-
rican Diabetes Association: ADA) (19).
• La planilla de información básica,
en la que se registran parámetros
clínicos, bioquímicos, terapéuticos y
la tasa de uso de elementos diagnós-
ticos y terapéuticos (prescripciones
anuales o cualquier otra asistencia
médica, análisis de laboratorio, tra-
tamiento farmacológico e interna-
ciones).
El programa informático (programa
de carga de datos y detección de
errores de procedimiento).
El programa de análisis estadístico
descentralizado (StatQualidiab), re-
cientemente incorporado.
La red QUALIDIAB de control de
calidad.
La utilización de estos elementos per-
mite, mediante estudios transversales
(independientes o prospectivos), deter-
minar la calidad de la atención (abso-
luta o comparativa) que brindan uno o
más centros de atención a personas con
DM en un área determinada. De esta
manera, QUALIDIAB contribuye al
desarrollo de instrumentos y métodos
para el mejoramiento continuo de la ca-
lidad de la atención a la DM y permite
identificar también los mejores centros,
sus estrategias y enfoques, y ponerlos
luego al alcance de otros.
En esta etapa inicial se incluyeron
seis países (Argentina, Brasil, Chile,
Colombia, Paraguay y Uruguay) que
fueron elegidos teniendo en cuenta ele-
mentos tales como el número de habi-
tantes, la experiencia previa en regis-
tros clínico-metabólicos sistemáticos, la
posibilidad de incorporar al proyecto
entidades ministeriales, su capacidad
de reclutar y recoger información de
varios centros, y el conocimiento de la
prevalencia de la DM en el país. En
cada país, las unidades registraron in-
formación de pacientes con DM de tipo
1 (DM1) y 2 (DM2) atendidos en cen-
tros especializados y no especializados
en DM, pertenecientes a los subsecto-
res público y privado de salud y de la
Seguridad Social. De esta manera se
pretendió tener una muestra lo más re-
presentativa posible de la calidad de la
atención brindada a las personas con
DM en cada subsector de los países
participantes.
En esta ocasión presentamos el pri-
mer análisis descriptivo de los datos
correspondientes a 13 513 registros de
personas con DM1 y DM2 provenien-
tes de las unidades QUALIDIAB de
Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Pa-
raguay y Uruguay. Para dicho análisis
se utilizó el StatQualidiab, programa
desarrollado conjuntamente por los
centros colaboradores de la OMS de La
Plata y París. StatQualidiab es un con-
junto de macros o rutinas programadas
en Visual Basic for Applications para
Excel, que permite realizar un análisis
estadístico de los datos registrados, es-
tablecer gran cantidad de indicadores
de diversos tipos, calcular parámetros
generales de caracterización, establecer
referencias cruzadas y hacer gráficos.
Para analizar el aumento de la frecuen-
cia de las complicaciones en función de
la antigüedad de la diabetes se utilizó
la prueba de la
2
para tendencias.
Respetando el principio esencial
preestablecido de QUALIDIAB de la
confidencialidad del manejo público
de la información, los resultados se
presentan como la media de los valo-
res porcentuales medios de todos los
países participantes, acompañada del
intervalo de las medias de cada país,
sin identificar su origen.
RESULTADOS
El cuadro 1 muestra las característi-
cas de la población analizada. Los va-
lores extremos de los países muestran
amplias diferencias entre ellos. Mien-
tras que la mayoría de las personas
con DM1 están en el estrato de 16–35
años, aquellas con DM2 están en el de
36–45 años. En ambos grupos, la anti-
güedad de la diabetes es mayoritaria-
mente inferior a 5 años.
Como se ve en el cuadro 2, en gene-
ral, las personas con DM1 tienen un
mejor grado de control metabólico
según la glucemia en ayunas que aque-
llas con DM2. De cualquier forma, la
mayoría de los pacientes de ambos gru-
pos presentan valores > 7,7 mmol/L.
No hubo un estricto paralelismo entre
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(5), 2001 311
Page 3
los valores de la glucemia en ayunas y
de la HbA
1c
, hecho atribuible en parte
al elevado número de “datos ausentes”
registrado en este parámetro.
La asociación con otros FRCV es fre-
cuente en la DM2 (cuadro 3). Es de
destacar la ausencia de datos en mu-
chos casos, aun en aquellos factores
cuya detección no requiere más que su
evaluación clínica. Aunque en grado
mucho menor, tambien se registró la
presencia de otros FRCV en los pacien-
tes con DM1, en los que destaca el ele-
vado número de casos con un índice
de masa corporal < 19 Kg/m
2
, que pro-
bablemente refleje su deficiente control
metabólico e hipoinsulinización.
La verificación sistemática de indica-
dores del grado de control metabólico
y la detección de FRCV y de complica-
ciones crónicas de la DM (cuadro 4) en
ningún caso llega al 100% de la pobla-
ción. El déficit de su realización, repre-
sentado por el inverso (1 – x) del valor
expresado en el cuadro 4, oscila entre
un 3% (control de la tensión arterial en
personas con DM2) y un 75% (determi-
nación de la microalbuminuria en el
grupo con DM2). Importa destacar
también que en más de la mitad de la
población con DM1 o DM2 no se inves-
tigó la presencia de lesiones retinianas.
La evaluación de la educación tera-
péutica de los pacientes con DM se
efectuó a través de indicadores que
muestran su participación y su capaci-
dad de tomar decisiones acerca del
control y tratamiento de su enferme-
dad (cuadro 5). Según el indicador
considerado, solo la mitad o la cuarta
parte de los participantes estarían en
condiciones de desempeñar un papel
activo y eficaz en el control y trata-
miento de su enfermedad, hecho que
manifiesta su deficiente educación dia-
betológica. También se verifica que
muy pocos de ellos tienen relación con
alguna asociación o grupo de pacien-
tes con DM.
Las formas de tratamiento vigentes
en la población QUALIDIAB se mues-
tran en el cuadro 6. Nuevamente se
registra un número relativamente ele-
vado de casos (13 a 15%) en los cuales
se carece de información. La mitad de
las personas con DM1 son tratadas con
combinación de insulinas (NPH + co-
rriente), administradas en dos inyec-
ciones diarias en el 43% de los casos. Es
bajo, en cambio, el empleo de mezclas
de insulina fijas (4%). El 5 y el 9% de los
pacientes reciben, respectivamente, 1 y
más de 3 inyecciones diarias de insu-
lina, siendo prácticamente nula la utili-
zación de bombas de infusión. En com-
paración con las bombas de infusión, el
uso de lapiceras es relativamente fre-
cuente (12%). Solo el 13% de las perso-
nas con DM2 tratan su enfermedad
únicamente con dieta, y el 14% solo con
insulina. Los hipoglucemiantes orales
más utilizados en forma de monotera-
pia son las sulfonilureas (33%), segui-
das en menor proporción por las bi-
guanidas (9%); en el 14% de los casos se
administran combinaciones de ambos
tipos de fármacos.
El cuadro 7 muestra que solo una
baja proporción de personas con hi-
pertensión (14% del 25% de hiperten-
sos con DM1, y 42% del 60% con DM2)
312 Gagliardino et al. • Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina
CUADRO 1. Características de la población. Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Edad (años)
Datos ausentes 3 (0–5) 3 (1–6)
< 16 18 (3–44) 0,3 (0–0,6)
16–35 37 (16–41) 2 (1–4)
36–55 20 (9–30) 28 (20–33)
56–75 19 (3–47) 56 (53–59)
< 75 2 (0–7) 10 (8–16)
Mujeres 49 (36–64) 61 (51–71)
Duración de la diabetes (años)
0–5 46 (26–71) 49 (36–70)
6–10 18 (7–24) 21 (15–25)
11–20 21 (13–30) 20 (12–29)
> 20 12 (1–29) 7 (2–12)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de
los diferentes países y, entre paréntesis, los valores extremos determinados en los países
de la red QUALIDIAB.
CUADRO 2. Grado de control metabólico (glúcidos). Red QUALIDIAB.
2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Glucemia en ayunas (mmol/L)
1–4,4 26 (0–61) 15 (6–42)
4,4–6,0 14 (0–21) 11 (0–26)
6,0–7,7 12 (0–16) 17 (0–25)
> 7,7 42 (1–64) 57 (28–83)
HbA
1c
(%)
Datos ausentes 30 (17–68) 43 (0–83)
< 6,5 12 (5–26) 17 (2–46)
6,5–8,0 16 (8–24) 16 (4–27)
8,0–9,5 14 (5–20) 11 (4–20)
> 9,5 28 (13–43) 13 (6–29)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de
los diferentes países y, entre paréntesis, los valores extremos determinados en los países de
la red QUALIDIAB.
HbA
1c
: hemoglobina glucosilada.
Page 4
reciben tratamiento específico. Algo si-
milar ocurre con las dislipidemias.
El cuadro 8 muestra la relación entre
la frecuencia de complicaciones micro-
angiopáticas y macroangiopáticas y
los años de antigüedad de la diabetes.
En todos los casos dicha frecuencia au-
mentó significativamente en función
de la antigüedad de la enfermedad,
verificándose los incrementos máxi-
mos en la insuficiencia renal y en las
amputaciones (alrededor de 7 veces).
Estos incrementos fueron menores en
el caso de la neuropatía periférica (2
veces) y de los accidentes cerebrovas-
culares (1,6 veces).
DISCUSIÓN
Aunque en la última década muchas
organizaciones han medido la calidad
de la atención a los pacientes diabéti-
cos (20–25), QUALIDIAB es el primer
proyecto de medición de forma coope-
rativa y simultánea implementado en
seis países de América Latina.
En esta etapa inicial, QUALIDIAB
privilegió la promoción del registro es-
tructurado de variables clínicas, meta-
bólicas y terapéuticas para evaluar la
calidad de la atención a las personas
con DM. Por lo tanto, la muestra obte-
nida —la mayor (13 513 personas) y
más uniforme registrada hasta la fecha
en la Región— no es necesariamente
representativa. Sin embargo, por su ta-
maño, por la homogeneidad de los cri-
terios y del registro de variables, y por
el modelo de evaluación de los datos,
sus resultados dan una visión prelimi-
nar y objetiva de la calidad de la aten-
ción brindada en nuestra Región a los
pacientes con DM.
Los datos, expresados como la me-
dia de los valores porcentuales medios
de cada país participante, muestran en
cada parámetro registrado una amplia
variación. Sin embargo, no todos los
valores máximos o mínimos pertene-
cen sistemáticamente a los mismos
países, lo cual indica que en todos ellos
hay aspectos que deberían mejorar y
que es posible identificar estrategias
de atención exitosas, analizarlas y
transferirlas con relativa facilidad de
un país a otro, aprovechando la cerca-
nía y el idioma común.
De acuerdo con lo observado en la
población general adulta (1, 26, 27), la
mayor proporción de casos de nuestra
muestra corresponde a personas con
DM2. También se confirma la frecuente
asociación de FRCV con la DM2, por lo
que los sistemas de salud están y esta-
rán afrontando en la Región un au-
mento casi “epidémico” de la DM (3) y
del síndrome metabólico-vascular (28).
Nuestros resultados muestran una
población diabética con un deficiente
control metabólico y de los FRCV, con
frecuentes complicaciones microan-
giopáticas y macroangiopáticas. Com-
parando nuestros datos con los obteni-
dos en otras Regiones con un modelo
de registro similar al de QUALIDIAB,
el porcentaje de pacientes con buen
grado de control metabólico y de los
FRCV logrado en esta muestra es ma-
yor que el descrito en Asia (26) y simi-
lar al de Francia (29), mientras que la
aplicación de técnicas de evaluación
del grado de control metabólico y de
los FRCV y la detección de complica-
ciones son mayores que en Asia (26) y
menores que en Francia (29).
Dado que aproximadamente el 50%
de nuestra población tiene DM de du-
ración < 5 años, el simple envejeci-
miento de este grupo generará un au-
mento del número de personas con
complicaciones que demandarán una
mayor y más costosa atención médica
(25, 30). El subdiagnóstico de la DM y
el deficiente grado de control glucé-
mico —alrededor de la mitad de los pa-
cientes tienen glucemias > 7,7 mmol/L,
por encima del valor umbral para las
complicaciones microvasculares y ma-
crovasculares (31)— y de los FRCV
asociados, potenciarán el incremento
de las complicaciones crónicas y la de-
manda de atención (8–10, 22, 23). Es ra-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(5), 2001 313
CUADRO 3. Asociación con otros factores de riesgo cardiovascular.
Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Índice de masa corporal (kg/m
2
)
Datos ausentes 6 (0–13) 4 (0–8)
< 19 20 (4–43) 2 (1–3)
19–24 35 (19–45) 19 (9–27)
24–26 13 (3–29) 16 (10–20)
26–30 11 (7–21) 27 (24–30)
> 30 14 (3–46) 32 (19–54)
Hipertensión (mm Hg)
Datos ausentes 6 (0–11) 2 (0–4)
> 140/90 25 (7–47) 60 (52–64)
Colesterol total (mmol/L)
Datos ausentes 23 (0–62) 14 (0–35)
< 1,0 47 (22–66) 33 (25–40)
> 5,5 30 (7–57) 53 (34–77)
Colesterol-HDL (mmol/L)
Datos ausentes 36 (0–83) 33 (0–86)
> 1,1 19 (3–31) 19 (2–45)
< 1,0 34 (9–74) 32 (8–63)
Triglicéridos (mmol/L)
Datos ausentes 19 (0–67) 13 (0–40)
< 1,7 63 (50–84) 42 (25–66)
> 1,7 19 (11–50) 45 (35–68)
Tabaquismo 8 (5–14) 13 (7–17)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de
los diferentes países y, entre paréntesis, los valores extremos determinados en los países
de la red QUALIDIAB.
HDL: lipoproteínas de alta densidad.
Page 5
zonable entonces predecir un incre-
mento de los costos directos ligados a
la aparición de complicaciones, proba-
blemente superior al que experimenta-
rán los presupuestos de salud, lo cual
agravará la situación de aquellos paí-
ses que ya tienen dificultades para cu-
brir la atención de su población con
DM. Frente a esta situación, de poco
serviría la evaluación de QUALIDIAB
si no promoviera la implementación de
intervenciones y de ajustes capaces de
modificarla.
Mejorar el escenario descrito no es
una utopía si se considera que las com-
plicaciones crónicas de la DM pueden
prevenirse eficazmente mediante un
control adecuado de la hiperglucemia
y de los FRCV asociados a la enferme-
dad (6, 7). En nuestro caso, esto impli-
caría poner énfasis en corregir las de-
ficiencias registradas mejorando el
grado de control glucémico y de los
FRCV (cuadros 2 y 3), la realización
de los procedimientos de diagnóstico
(cuadro 4), los conocimientos de los
pacientes acerca de su enfermedad
(cuadro 5) y la calidad e intensidad de
los tratamientos administrados (cua-
dros 6 y 7). Respecto a esto último,
cabe consignar que solo una pequeña
proporción de personas con DM2 con-
trolaba su enfermedad únicamente
con dieta (cuadro 6), contrastando con
cifras más altas descritas en la litera-
tura (32–35). Esto indica que los médi-
cos involucrados en este estudio —y
probablemente sus pacientes— se ad-
hieren más fácilmente al uso de fárma-
cos que a los cambios en el estilo de
vida (dieta y actividad física), aumen-
tando así el costo del tratamiento y so-
metiendo al paciente al riesgo innece-
sario de los efectos secundarios de los
fármacos (36). También es llamativo el
bajo porcentaje de personas con DM2
tratadas con metformina y con insu-
lina, a pesar de los beneficios demos-
trados de su empleo, en particular la
primera de ellas (37).De no implemen-
tarse las medidas preventivas enuncia-
das hoy, es de esperar que a corto
plazo las autoridades de la salud pú-
blica y privada consumirán sus presu-
puestos en el tratamiento y la recupe-
ración de las secuelas invalidantes de
314 Gagliardino et al. • Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina
CUADRO 4. Verificación del grado de control metabólico y de la pre-
sencia de factores de riesgo cardiovascular y de complicaciones
crónicas. Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
HbA
1c
55 (17–81) 56 (11–81)
Colesterol 70 (38–83) 80 (65–90)
Colesterol-HDL 50 (17–71) 60 (14–84)
Triglicéridos 71 (33–100) 77 (58–100)
Creatinina 58 (49–72) 58 (7–73)
Tensión arterial 89 (79–94) 97 (96–99)
Microalbuminuria/proteinuria 32 (18–66) 25 (17–49)
Retina 39 (7–76) 37 (4–71)
Pies 72 (49–90) 79 (65–91)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de
los diferentes países y, entre paréntesis, los valores extremos determinados en los países de
la red QUALIDIAB.
HbA
1c
: hemoglobina glucosilada. HDL: lipoproteínas de alta densidad.
CUADRO 5. Indicadores de educación terapéutica. Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Automonitorea glucemia-glucosuria 53 (21–72) 20 (1–39)
Interpreta automonitoreo glucémico-glucosúrico 58 (19–78) 25 (4–46)
Monitorea y cuida sus pies 69 (51–84) 67 (48–89)
Previene/trata hipoglucemias 68 (53–76) 45 (30–65)
Miembro de Asociación de Diabéticos 29 (5–94) 21 (1–94)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de los diferentes países y, entre
paréntesis, los valores extremos determinados en los países de la red QUALIDIAB.
CUADRO 6. Formas de tratamiento. Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Datos ausentes 13 (0–54) 15 (1–52)
Solo dieta 13 (4–29)
Solo sulfonilureas 33 (17–72)
Solo biguanidas 9 (5–20)
Asociación de hipoglucemiantes 14 (0–33)
Insulina 14 (6–25)
Solo NPH 22 (9–42) 14 (3–23)
Solo rápida 0,3 (0–1,2) 0,4 (0–2)
Combinación insulinas 50 (9–79) 7 (1–20)
Solo mezclas fijas 4 (0–16) 1 (0–5)
Número de inyecciones de insulina
1/día 5 (0–14) 5 (2–7)
2/día 43 (9–79) 12 (3–23)
3/día 16 (1–30) 1 (0–4)
> 3/día 9 (0–26) 1 (0–1,4)
Bomba 0,1 (0–0,4)
Lapicera 12 (0–47) 2 (0–8)
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de los diferentes países y, entre
paréntesis, los valores extremos determinados en los países de la red QUALIDIAB.
Page 6
la DM, disminuyendo así la eficacia de
sus intervenciones. Cabe agregar que
muchos de los ajustes reclamados im-
plican baja inversión económica y que
existen pruebas objetivas de que las es-
trategias preventivas tienen una mejor
relación costo-beneficio que las de re-
cuperación y rehabilitación (38).
Existen en nuestra Región pruebas de
que la educación de los médicos gene-
ralistas (39) y de los pacientes con DM
(40) es una estrategia apropiada y eficaz
para corregir los errores detectados,
reducir los costos socioeconómicos de
la enfermedad y mejorar la calidad de
vida de quienes la padecen. Por lo tanto,
sería posible y esperable que las autori-
dades responsables de la salud pública
y privada de la Región, con el apoyo de
organizaciones internacionales, promo-
vieran la educación diabetológica en
todos sus niveles, a la cual deberá aso-
ciarse la promoción de la accesibilidad
de la población diabética a la atención y
a los medicamentos e insumos necesa-
rios para su control y tratamiento. En
este contexto, sería razonable y reditua-
ble promover e incrementar la educa-
ción diabetológica a nivel del pregrado
y de las residencias médicas.
La implementación de cualquier es-
trategia de prevención y tratamiento
de la DM requiere un instrumento de
evaluación que permita verificar sus
resultados e introducir los ajustes ne-
cesarios para sostener sus logros y co-
rregir sus deficiencias. Tal como está
concebido, QUALIDIAB es un proceso
interdisciplinario e intersectorial que
propone unificar criterios para esta
evaluación y emplear un sistema de
registro de indicadores que permite
hacer diagnósticos de situación apro-
piados para la toma de decisiones. Por
lo tanto, QUALIDIAB puede asumir el
papel de instrumento idóneo para ve-
rificar la calidad de la atención a las
personas con DM en América Latina y
el Caribe.
La implementación de QUALIDIAB
a gran escala permitiría aumentar y
precisar los conocimientos presenta-
dos en este trabajo acerca de la situa-
ción real de las personas con DM en
nuestra Región, definir la magnitud
del problema y su importancia para
la salud pública y privada, concien-
ciando así a quienes tienen el poder de
decisión en dichos subsectores. La de-
tección de problemas permitiría: a) su
identificación precoz y la implementa-
ción de medidas para corregirlos, es
decir, planificar y tomar decisiones
adecuadas; b) optimizar el uso de re-
cursos, tanto humanos como económi-
cos, y su distribución equitativa en
función de las necesidades detecta-
das, y c) elaborar hipótesis de trabajo
sobre problemas reales y trascenden-
tes, tanto a nivel de los países como de
la Región. Aplicando la recolección de
datos a muestras más representativas e
incorporando expertos en diferentes
disciplinas relacionadas con la aten-
ción y la investigación en el el campo
de la DM, QUALIDIAB facilitaría ade-
más el desarrollo de proyectos de in-
vestigación y promovería el trabajo en
equipo y la cooperación entre grupos
locales, nacionales y latinoamericanos.
El análisis de los datos actuales y las
conclusiones obtenidas apoyan estas
aseveraciones.
La implementación amplia de la red
QUALIDIAB requiere: a) eliminar el
temor al sistema de registro, reafir-
mando que su objetivo primero y pri-
mordial es analizar la problemática de
las personas con DM y no sancionar o
castigar al prestador; b) garantizar la
confidencialidad permanente del ma-
nejo de la información; c) insertarlo en
la rutina de la actividad médica en el
subsector público (Ministerios y Secre-
tarías de Salud) y privado (entidades
de financiamiento); d) proporcionar es-
tímulos y gratificaciones (satisfacción,
promoción académica o científica y
compensación económica), y e) anali-
zar periódicamente la información re-
cogida y comunicársela a quienes eje-
cutaron la tarea de registro individual,
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(5), 2001 315
CUADRO 8. Frecuencia de complicaciones crónicas en función de la antigüedad de la dia-
betes. Red QUALIDIAB. 2001
a
Duración de la DM (años)
0–5 6–10 11–20 > 20 P
b
Retinopatía (proliferativa y no proliferativa) 10 20 38 48 < 0,001
Ceguera 1,7 2,8 3,2 6,7 < 0,001
Neuropatía periférica 21 29 37 42 < 0,001
Insuficiencia renal 0,2 0,4 0,7 1,5 < 0,001
IAM (anterior + último año) 1,5 1,8 4,3 6,7 < 0,001
ACV (anterior + último año) 2,1 3,5 2,9 3,3 < 0,001
c
Amputaciones (anterior + último año) 1,0 1,4 3,6 7,3 < 0,001
a
Los números de cada columna representan valores porcentuales medios.
b
Prueba de la
2
para tendencias.
c
La diferencia solo es significativa entre los dos primeros períodos (0–5 frente a 6–10 años).
IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebrovascular.
CUADRO 7. Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular. Red QUALIDIAB. 2001
a
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
(n = 1 229) (n = 12 284)
Hipertensión 14 (10–22) [25] 42 (20–48) [60]
Dislipidemia (colesterol o triglicéridos) 5 (4–11) [49] 16 (4–28) [66]
a
Los números de cada columna representan la media de los valores porcentuales medios de los diferentes países y, entre
paréntesis, los valores extremos determinados en los países de la red QUALIDIAB. Entre corchetes, prevalencia del factor
de riesgo tratado en la población estudiada.
Page 7
estableciendo un mecanismo eficiente
de retroalimentación y autoajuste. La
incorporación de QUALIDIAB a las
“Guías ALAD de diagnóstico, control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2” (40) seguramente contribuirá a
promover esta implementación.
Los resultados de este estudio indi-
can que la implementación de esta pri-
mera etapa ha sido exitosa, y que, con
el esfuerzo de todos los integrantes de
la red QUALIDIAB y de otros diabetó-
logos y el apoyo sostenido de la DOTA,
es posible identificar defectos en la ca-
lidad de la atención a los pacientes dia-
béticos e implementar intervenciones
adecuadas para mejorarla. Ello permi-
tirá mejorar la calidad de vida de los
pacientes, optimizar el uso de recursos
y disminuir el costo socioeconómico de
esta enfermedad en la Región.
Agradecimientos. El proyecto Qua-
lidiab está patrocinado por la DOTA
con fondos provenientes de Becton
Dickinson and Company, Eli Lilly and
Company, LifeScan Inc, Novo Nordisk
A/S, y Roche Diagnostics. Los autores
agradecen a los Dres Norberto V. Cé-
dola y Graciela S. Etchegoyen por la
lectura crítica del manuscrito, sus co-
mentarios y sugerencias, y a la Sra A.
Di Maggio por la asistencia en la pre-
paración del manuscrito. Para obtener
mayor información sobre la red QUA-
LIDIAB y sus registros, consultar (ac-
ceso gratuito) su página en Internet
(www.cenexa.secyt. gov.ar).
316 Gagliardino et al. • Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina
1. Gruber W, Lander T, Leese B, Songer T, Williams
R. (eds.). The economics of diabetes and diabetes
care. A report of the Diabetes Health Economics
Study Group. Bruselas: International Diabetes Fe-
deration-World Health Organization; 1997.
2. McCarty D, Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010. Glo-
bal estimates and projections. Melbourne: Inter-
national Diabetes Institute; 1994.
3. The World Bank. World Development Report
1993: Investing in Health. Cambridge: Oxford
University Press; 1993.
4. Gagliardino JJ, Olivera E. The regions and their
health care systems: Latin America. In: Gruber W,
Lander T, Leese B, Songer T, Williams H (eds.).
Economics of diabetes and diabetes care. A report
of the Diabetes Health Economics Study Group.
Bruselas: International Diabetes Federation-
World Health Organization; 1997. p 51–59
5. Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán HL, Her-
nández RE. Diabetes mellitus e hipertensión arte-
rial: aspectos clínicos y epidemiológicos en la po-
blación de La Plata. Medicina (B Aires);1995;55:
421–430.
6. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group: intensive diabetes treatment
and complications in IDDM. N Engl J Med 1993;
329:977–986.
7. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive
blood-glucose control with sulphonilureas or in-
sulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 dia-
betes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853.
8. Selby JV, Ray GT, Zhang D, Colby CJ. Excess
costs of medical care for patients with diabetes in
a managed care population. Diabetes Care 1997;
20:1396–1402.
9. Herman WH, Eastman RC. The effects of treat-
ment on the direct costs of diabetes. Diabetes
Care 1998;21(Supl. 3):C19–C24.
10. Rubin RJ, Altman WM, Mendelson DN. Health
care expenditures for people with diabetes melli-
tus, 1992. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:
809A–809F.
11. Donabedian A. The definition of quality and ap-
proaches to its assessment. Ann Arbor, MI: He-
alth Administration Press; 1980.
12. Kenny SJ, Smith PJ, Goldschmid MG, Newman
JM, Herman WH. Survey of physician practice
behaviors related to diabetes mellitus in the U.S.
Physician adherence to consensus recommenda-
tions. Diabetes Care 1993;16:1507–1510.
13. Krans HMJ, Porta M, Keen H (eds.). Diabetes care
and research in Europe: the St. Vincent Declaration
action programme. Copenhagen: World Health
Organization-International Diabetes Federation
Europe, 1992 (document EUR/ICP/CLR055/3).
14. Piwernetz K, Home PD, Staehr Johansen K, Klei-
nebreil L, Vermeij D, Storms GEMG, et al. DIAB-
CARE Quality Network in Europe. TELEMATICS
Project within the St. Vincent Declaration. Con-
sensus Meeting. Diab Nutr Metab 1995;8: 243–249.
15. Declaración de las Américas sobre la diabetes. Re-
vista de la Asociación Latinoamericana de Diabe-
tes 1997;5:8–10.
16. Gagliardino JJ. Una iniciativa de la DOTA para
implementar el control de calidad de atención
(QUALIDIAB) en América Latina y el Caribe. Re-
vista de la Asociación Latinoamericana de Diabe-
tes 2000,8:26–35.
17. Alberti KGMM, Gries FA, Jervell J, Krans HMJ
for the European NIDDM Policy Group. A
desktop guide for the management of non-
insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)
2a. ed. Bruselas: International Diabetes Federa-
tion; 1993.
18. European Diabetes Policy Group 1998. A desktop
guide to type 1 (insulin-dependent) diabetes me-
llitus. Bruselas: International Diabetes Federation
European Region; 1998.
19. American Diabetes Association: Clinical Practice
Recommendations 1998. Diabetes Care 1998;21
(Supl. 1):51–590.
20. Ho M, Marger M, Beart J, Yip I, Shekelle P. Is the
quality of diabetes care better in a diabetic clinic
or in a general medicine clinic? Diabetes Care
1997;20:472–475.
21. Nicolucci A, Scorpiglione N, Belfiglio M, Carinci
F, Cavaliere D, El-Shazly M, et al. Patterns of care
of an Italian diabetic population. Diabetic Med
1997;14:158–166.
22. Engelgau MM, Geiss LS, Manninen DL, Orians
CE, Wagner EH, Friedman NM, et al. Use of ser-
vices by diabetes patients in managed care orga-
nizations. Development of a diabetes surveillance
system. CDC Diabetes in Managed Care Work
Group. Diabetes Care. 1998;21:2062–8.
23. Jonsson PM, Nyström L, Rosenqvist U, Sterky G,
Wall S, Östman J. Diabetes mellitus and health
service utilization: a case-control study of outpa-
tient visits 8 years after diagnosis. Diabetic Med
1996;13:1056–1063.
24. Williams DRR, Munroe C, Hospedales CJ, Green-
wood RH. A three-year evaluation of the quality
of diabetes care in the Norwich community care
scheme. Diabetic Med 1990;7:74–79.
25. Gagliardino JJ, Olivera EM, Etchegoyen GS, Gon-
zález C, Guidi ML. Evaluación y costos del pro-
ceso de atención de pacientes diabéticos. Me-
dicina (B Aires) 2000,60:880–888.
26. Cockram C, on behalf of the DiabCare-Asia 1997
Study Group. International Diabetes Monitor
1999; (Special Issue):11–16.
27. Mohan V, Deepa R, Rema M, Natarajan A, Deva-
nathan S. Diabetes electronic medical record sys-
tem. Experience at the M.V. Diabetes Specialities
Centre, Chennai, India. International Diabetes
Monitor 2000;(Special Issue):35–39.
28. De Fronzo RA, Ferranini E. Insulin resistance: a
multifacetic syndrome responsible for NIDDM,
obesity, hypertension, dyslipidemia, and athero-
esclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care
1991;14:173–194.
29. Kleinebreil L, Attali JR, Beuscart R, van Hoecke
MP, Brezac P, on behalf of DiabCare France.
IFDOR, un menu a la francaise. International Dia-
betes Monitor 1999;(Special Issue):4–6.
30. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated bene-
fits of glycemic control in microvascular compli-
cations in type 2 diabetes. Ann Internal Med 1997;
127:788–795.
31. U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K.
Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6
years therapy of type II diabetes: a progresive di-
sease. Diabetes 1995;44:1249–1258.
32. Olivera EM, Regueiro F, Gagliardino JJ, Tognoni
G. Análisis metodológico de un estudio epide-
miológico a partir del PRAMUDIA. Revista de la
Sociedad Argentina de Diabetes 1992;26:41–52.
33. Domenech MI, Assad D, Mazzei ME, Kronsbein
P, Gagliardino JJ. Evaluation of the effectiveness
of an ambulatory teaching/treatment programme
for non-insulin-dependent (type II) diabetic pa-
tients. Acta Diabetol 1995;32:143–147.
34. Mazze R, Deeb L, Palumbo PJ. Altering physi-
cians’ practice patterns. A nationwide educatio-
nal experiment: evaluation of the clinical educa-
tion programme of the American Diabetes
Association. Diabetes Care 1986;9:420–425.
35. The PEDNID-LA Research Group. A model edu-
cational program for people with type 2 diabetes: a
cooperative Latin American implementation study
(PEDNID-LA). Diabetes Care 2001;24:1001–1007.
36. The Expert Committee on the diagnosis and clasifi-
cation of diabetes mellitus. Report of the Expert
Committee on the diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:1783–1797.
37. Clarke P, Gray A, Adler A, Stevens R, Raikou M,
Cull C, et al. Cost-effectiveness analysis of inten-
REFERENCIAS
Page 8
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 10(5), 2001 317
Objective. To make a preliminary diagnosis of the quality of care that individuals
with diabetes mellitus (DM) received in participating centers of the QUALIDIAB net-
work in Latin America and the Caribbean, and to assess the potential usefulness of
this information as well as the importance of expanding the QUALIDIAB network.
Methods. A total of 13 513 patient records from the QUALIDIAB network were
analyzed, from public and private health care entities and from the Social Security
systems of Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Paraguay, and Uruguay. The study uti-
lized: 1) quality-of-care indicators based on international reference values, 2) patient
information on clinical, biochemical, and therapeutic parameters and on the rate of
use of diagnostic and therapeutic materials, 3) a computer database program, and
4) a software program for statistical analysis.
Results. Among the patients studied, about half of them had suffered from diabetes
for 5 years or less; this was true both for persons with type 1 diabetes (DM1) and for
those with type 2 diabetes (DM2). Of the persons with DM1, 24% of them had a blood
glucose level of < 4.4 mmol/L; this was true for 15% of those with DM2. The pro-
portion of persons with a blood glucose level of > 7.7 mmol/L was 41% among those
with DM1 and 57% among those with DM2. The frequencies of association between
DM2 and other cardiovascular risk factors were: overweight/obesity, 59%; hyperten-
sion, 60%; total cholesterol > 5.5 mmol/L, 53%; high-density lipoprotein cholesterol
< 1 mmol/L, 32%; triglycerides > 1.7 mmol/L, 45%; and smoking, 13%. Of the people
with DM1, 20% of them had a body mass index < 19 kg/m
2
, probably reflecting defi-
cient metabolic control and inadequate insulin intake. The systematic checking of me-
tabolic control, other cardiovascular risk factors, and chronic DM complications was
inadequate in from 3% to 75% of the cases, depending on the specific aspect conside-
red. According to various patient-therapy-education indicators, only some one-quar-
ter to one-half of the studied patients could play an active, effective role in DM con-
trol and treatment. Of the persons with DM1, 50% of them were treated with a mixed
dose of insulin (NPH + regular insulin), administered in two daily injections in 43%
of the cases. Among the patients, 5% of them received one daily insulin injection, and
9% of them received three daily insulin injections. Of the people with DM2, 13% of
them treated it only with diet and 14% just with insulin. Among the patients receiving
drug treatment, the oral hypoglycemics most used in monotherapy were sulfonylu-
reas (33%), biguanides (9%), and a combination of these two (14%). Fewer than half of
the people with diabetes received drug therapy for the associated cardiovascular risk
factors. The frequency of patients’ macroangiopathic and microangiopathic complica-
tions increased with the duration of their disease. Comparing patients who had had
diabetes for 5 years or less with those who had had the illness for more than 20 years,
the frequency of renal insufficiency and of amputations was around 7 times as great
in the latter group; for peripheral neuropathy, it was 2 times as great, and for stroke
1.6 times as great.
Conclusions. These results show the need to improve the quality of care for diabe-
tic patients in Latin America and the Caribbean, and that QUALIDIAB could help do
this. Expanding the QUALIDIAB network will help to more accurately diagnose the
quality of that care in the Americas, and it will facilitate interventions aimed at opti-
mizing the care. This, in turn, will improve the quality of life of persons who suffer
from diabetes as well as diminish the socioeconomic costs of the disease.
ABSTRACT
Evaluation of the quality of
care for diabetic patients
in Latin America
sive blood-glucose control with metformin in
overweight patients with type II diabetes
(UKPDS No 51). Diabetologia 2001;44:298–304.
38. Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán H, Puppo
RA. A simple economic evaluation model for se-
lecting diabetes health care strategies. Diabetic
Medicine 1993;10:351–354.
39. Programa de capacitación de médicos generalis-
tas (PROCAMEG). Revista de la Sociedad Argen-
tina de Diabetes 1998;32:205–210.
40. Guias ALAD de diagnóstico, control y tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2. Revista de la Aso-
ciación Latinoamericana de Diabetes 2000; Supl.
1:101–167.
Manuscrito recibido el 23 de mayo de 2001. Acepatado
para publicación, tras revisión, el 31 de agosto de 2001.
Page 9
    • "Introduction Type 2 diabetes (T2DM) is a serious public health problem worldwide due to its progressively increasing prevalence and the frequent development of its chronic complications, which increase treatment costs and impose a heavy burden for the patient and society [1] [2] [3] [4]. Although it has been clearly established that the development and progression of such chronic complications can be effectively prevented or delayed through tight glycemic and associated cardiovascular risk factor (CVRF) control [5] [6] [7] [8] [9], many people with diabetes worldwide have poor control and Latin America is no exception [10] [11]. "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Aim To compare the socioeconomic status (SES) of people with type 2 diabetes (T2DM) in Argentina (Córdoba) with and without major chronic complications of diabetes, with that recorded in persons without diabetes matched by age and gender. Methods For this descriptive and analytic case-control study, potential candidates were identified from the electronic records of one institution of the Social Security System of the city of Córdoba. We identified and recruited 387 persons each with T2DM with or without chronic complications and 774 gender- and age-matched persons without T2DM (recruitment rate, 83%). Data were obtained by telephone interviews and supplemented with data from the institution's records. Group comparisons were performed with parametric or non-parametric tests as appropriate. We used ordinary least squares to regress household income and the difference between income and household expenses on diabetes status, age, sex, education and body mass index. Results Persons with T2DM, particularly those with complications, reported fewer years of general education (13.6 ± 4.2 vs. 12.2 ± 4.4 years), a lower percentage of full time jobs (43.0 vs. 26.9%), lower salaries and monthly household income among those with full-time jobs (> 5,000 ARG$: 52.6 vs. 24.5%), and a higher propensity to spend more money than they earned (expenditure/income ratio ≥ 1: 10.2 vs. 16.0%). The percentage of unmarried people was also higher among people with type 2 diabetes (7.0 vs. 10.9%). Conclusion T2DM and the development of its complications are each positively associated with lower SES and greater economic distress in Argentina.
    No preview · Article · May 2014 · Diabetes research and clinical practice
  • Source
    • "The QUALIDIAB registry shows that the Argentinean diabetic population has frequent chronic complications and poor control of hyperglycaemia and the associated CVRFs (Table 3). As it occurs in many countries, cardiovascular diseases are the most prevalent chronic complications [12,13,18-23]. However, microangiopathic complications also represent a heavy burden: diabetes is the main cause of end-stage renal disease, while diabetic retinopathy is the first cause of non-traumatic blindness in the adult population [24]. "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Diabetes is an expensive disease in Argentina as well as worldwide, and its prevalence is continuously rising affecting the quality of life of people with the disease and their life expectancy. It also imposes a heavy burden to the national health care budget and on the economy in the form of productivity losses. To review and discuss a) the reported evidence on diabetes prevalence, the degree of control, the cost of care and outcomes, b) available strategies to decrease the health and economic disease burden, and c) how the disease fits in the Argentinian health care system and policy. Finally, to propose evidence-based policy options to reduce the burden of diabetes, both from an epidemiological as well as an economic perspective, on the Argentinian society. The evidence presented is expected to help the local authorities to develop and implement effective diabetes care programmes.MethodologyA comprehensive literature review was performed using databases such as MEDLINE, EMBASE and LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences). Literature published from 1980 to 2011 was included. This information was complemented with grey literature, including data from national and provincial official sources, personal communications and contacts with health authorities and diabetes experts in Argentina. Overall diabetes prevalence increased from 8.4% in 2005 to 9.6% 2009 at national level. In 2009, diabetes was the seventh leading cause of death with a mortality rate of 19.2 per 100,000 inhabitants, and it accounted for 1,328,802 DALYs lost in the adult population, mainly affecting women aged over fifty. The per capita hospitalisation cost for people with diabetes was significantly higher than for people without the disease, US$ 1,628 vs. US$ 833 in 2004. Evidence shows that implementation of combined educative interventions improved quality of care and outcomes, decreased treatment costs and optimised the use of economic resources. Based on the evidence reviewed, we believe that the implementation of structured health care programmes including diabetes education at every level, could improve quality of care as well as its clinical, metabolic and economic outcomes. If implemented across the country, these programmes could decrease the disease burden and optimise the use of human and economic resources.
    Full-text · Article · Oct 2013 · Globalization and Health
  • Source
    • "In Argentina, the Health Ministry provision of economic incentives to entities of the Social Security subsector that include preventive strategies in their care programs for chronic diseases, play also in favor of this concept. This policy would be particularly important in developing countries, where the expected rise in the prevalence of diseases such as type 2 diabetes will imply an increased demand of care both in the short and long term [11] [18]. As with most simulation studies, our own has some limitations , namely 1) we had no direct information on glycemic selfmonitoring performance; and 2) we assumed a linear efficacy relationship between risk factor reduction and HF prevention, despite many authors have shown the appropriateness of using Weibull distributions and accelerated failure time equations to treat these relationships [7] [19] [20]. "
    [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: To estimate the cost-consequence of interventions to prevent hospitalizations for heart failure (HF) in people with type 2 diabetes. In HF events (63) from type 2 diabetes-related hospitalizations (N = 462) recorded in an Argentine hospital (March 2004-April 2005), we verified 1) the presence of one metabolic HF predictor (glycosylated hemoglobin [HbA1c] value) before hospitalization; and 2) in a simulation model, the resources needed for its prevention controlling such predictor during 6 months before and after the event. Sensitivity analysis of HF risk reduction, hospitalization cost, and cost of different treatments to achieve HbA1c 7% or less was performed with a Monte Carlo simulation (10,000 iterations). HF represented 14% of hospitalizations, with a 44% rehospitalization rate for the same cause. Due to the total estimated cost for an HF hospitalization event was $437.31, the prevention attained using our simulated treatment was $2326.51. The number needed to treat to prevent an HF event under any of the proposed alternatives to reduce HbA1c would be 3.57 (95% confidence interval 2.00-16.67). The additional cost of the simulated treatment versus the real one oscillates between $6423.91 and $8455.68. HbA1c control to reduce the number of HF events would be economically beneficial for health care payers.
    Full-text · Article · Jul 2011 · Value in Health
Show more