Intervención educativa comunitaria sobre la diabetes en el ámbito de la atención primaria

Abstract

Objective. To offer an educational alternative on diabetes, with the participation of patients with type 2 diabetes, their family members, and health care providers, adapted to local conditions and to these persons' felt needs. Methods. Focused on the primary-care level, this program was carried out in the health area of El Guarco, which is in the province of Cartago, Costa Rica. The first stage of the project included a qualitative study of the knowledge and practices of both patients and health care providers, looking at diabetes prevention and control and the local availability of foods. Based on those results, an educational methodology was developed, educational manuals were written, and courses for health care providers, patients, and patients' families were implemented. Other strategies were developed to make the effort sustainable. Results. We found that patients did not associate family history or obesity with diabetes and that those persons were also confused about the symptoms of diabetes. Patients also received inconsistent nutrition messages from health care providers. Using the diabetes education manual as a base, the providers increased their knowledge of diabetes prevention, treatment, and education by an average of 85%. The diabetic patients who received educational training (mean age, 57.0 years, with a standard deviation of 8.9 years; 92% women) improved their glycemic control. Blood glucose levels decreased from 189 ± 79 mg/dL (average and standard deviation) to 157 ± 48 mg/dL (P

Full text

Intervención educativa comunitaria sobre la
diabetes en el ámbito de la atención primaria
Ana Gladys Aráuz,1Germana Sánchez,1Gioconda Padilla,1
Mireya Fernández,1Marlene Roselló1y Sonia Guzmán1
Objetivos. Ofrecer una alternativa de educación sobre la diabetes con la participación de
pacientes, familiares y personal sanitario, adaptada a las condiciones locales y a las necesidades
sentidas por estas personas.
Métodos. Se describe la metodología utilizada en una intervención educativa comunitaria
sobre la diabetes de tipo 2, dirigida al primer nivel de atención. El estudio se realizó en el área
de salud de El Guarco, Costa Rica. En una primera etapa se hizo un estudio cualitativo sobre
los conocimientos y prácticas de los pacientes y del personal sanitario en relación con la pre-
vención y el tratamiento de la diabetes y sobre la disponibilidad de alimentos en la comunidad.
A partir de estos resultados, se desarrolló la metodología educativa, para lo cual se diseñaron
un manual y dos procesos de capacitación sobre la diabetes, uno dirigido al personal sanitario
y otro a los pacientes. Además, se desarrollaron estrategias comunitarias para dar sostenibili-
dad al proceso educativo.
Resultados. Se verificó que los pacientes no asocian el origen de la enfermedad con los an-
tecedentes familiares ni el sobrepeso, que confunden los síntomas de hiperglucemia e hipo-
glucemia y que no hay homogeneidad en los mensajes de nutrición que reciben. Sobre la base
del manual sobre diabetes, se capacitó al personal sanitario, cuyos conocimientos sobre el trata-
miento y la prevención de la diabetes y sobre la metodología educativa mejoraron (promedio de
85%). A su vez, el personal sanitario capacitó a los pacientes diabéticos de su comunidad (edad:
57,0 ± 8,9 años, 92% mujeres), quienes mostraron después del curso una disminución de la
glucemia, de 189 ± 79 mg/dL a 157 ± 48 mg/dL (P = 0,03), y de la hemoglobina glucosilada,
de 11,3 ± 2,4% a 9,7 ± 2,3% (P = 0,05). No hubo cambios significativos del peso ni del perfil
lipídico, a excepción de los triglicéridos, que disminuyeron (P = 0,04).
Conclusiones. El nivel primario de atención es ideal para ejecutar programas educativos
sobre el tratamiento y la detección temprana de la diabetes dirigidos a los pacientes, sus fami-
liares y el personal sanitario. Se logró incorporar el programa educativo a la planificación
anual del área de salud.
Intervención educativa, salud pública, diabetes, educación sobre la diabetes, par-
ticipación comunitaria.
RESUMEN
El reconocimiento de la diabetes de
tipo 2 como una enfermedad crónica
que afecta a millones de personas en el
mundo ha motivado la búsqueda de
diversos ámbitos de atención de salud,
enfoques y metodologías que favorez-
can un acercamiento real al problema,
principalmente en relación con los co-
nocimientos, las percepciones, las acti-
tudes, los temores y las prácticas de
los pacientes en el contexto familiar y
comunal.
Por ello, para responder a las nece-
sidades educativas y a los problemas
de las comunidades, se están incor-
porando las teorías y modelos de las
ciencias sociales a los programas de
salud del primer nivel de atención, con
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(3), 2001 145
1
Instituto Costarricense de Investigación y Ense-
ñanza en Nutrición y Salud (Inciensa). Toda la co-
rrespondencia debe enviarse a Ana Gladys Aráuz,
Instituto Costarricense de Investigación y Ense-
ñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), Tres Ríos.
Apartado 4-2250. Costa Rica. Fax: (506) 279-5546.
Correo electrónico: aarauz@inciensa.sa.cr
Palabras clave
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 145

el fin de hacerlos más flexibles para
controlar y prevenir las enfermedades
crónicas (1).
La diabetes es una enfermedad cró-
nica que tiene un desarrollo gradual y
para cuyo control son esenciales el
consejo y la guía del personal sanita-
rio, junto con la actitud de los pacien-
tes ante la enfermedad (2).
Los procesos educativos son claves
en las intervenciones preventivas en el
ámbito comunal, particularmente aque-
llos que han evolucionado de una re-
lación emisor-receptor a una comuni-
cación en la que el profesional de la
salud comparte sus conocimientos y el
receptor pasa de una actitud pasiva a
otra activa y responsable (3). La educa-
ción sobre la diabetes es importante
porque permite informar, motivar y
fortalecer a los afectados y a sus fami-
liares para controlar, prevenir o retar-
dar las complicaciones en el seno de la
familia (4).
En Costa Rica, los programas de
educación sobre la diabetes se han
desarrollado tradicionalmente en los
niveles secundario y terciario de aten-
ción y se han dirigido específicamente
al paciente, sin incorporar al grupo
familiar (5). Sin embargo, con la rea-
decuación del modelo de salud, el
nivel primario asume la responsabi-
lidad de la educación y la detección
temprana de los pacientes diabéticos
en la comunidad. Estas acciones pro-
porcionan una oportunidad de desa-
rrollar estrategias educativas activas y
participativas que trasciendan la vi-
sión asistencial y local hacia un enfo-
que más activo de la promoción de la
salud y de la prevención de las enfer-
medades crónicas prevalentes, como
la diabetes.
Este artículo describe la metodolo-
gía utilizada para el desarrollo de un
proyecto comunitario de intervención
educativa sobre la diabetes, dirigida al
primer nivel de atención, y presenta
los resultados de dicha intervención.
El objetivo es ofrecer una alternativa
de educación con participación de los
pacientes, de sus familiares y del per-
sonal sanitario, adaptada a las condi-
ciones locales y a las necesidades per-
cibidas por estas personas.
Las metas del proyecto de interven-
ción fueron las siguientes:
• Estimular al personal sanitario para
que desarrolle procesos educati-
vos que involucren a la familia y a la
comunidad.
• Estimular al paciente para que se
implique activamente en los proce-
sos educativos y exija atención edu-
cativa sobre la diabetes en los Equi-
pos Básicos de Atención en Salud
(EBAIS).
• Incluir el programa de educación
sobre la diabetes en los planes ope-
rativos y en los compromisos de
gestión del área de salud.
• Involucrar a las organizaciones co-
munitarias en la implantación de las
actividades de prevención y detec-
ción temprana de la diabetes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante 2 años, en cinco de los 10
EBAIS del área de salud de El Guarco,
provincia de Cartago, Costa Rica, se de-
sarrolló un estudio de tipo exploratorio
y descriptivo que permitió diseñar una
intervención educativa sobre la diabe-
tes en el ámbito comunal. Cada EBAIS
atiende a 4 000 personas y está inte-
grado por un médico general, una en-
fermera auxiliar y un asistente de aten-
ción primaria. El área de salud cuenta
con un director y personal de apoyo en
odontología, microbiología, trabajo so-
cial, enfermería y administración.
El protocolo de este proyecto fue
aprobado por el Comité Ético Cientí-
fico del Instituto Costarricense de In-
vestigación y Enseñanza en Nutrición
y Salud (Inciensa) y se obtuvo, por es-
crito, el consentimiento de cada parti-
cipante. Del total de 61 personas con
diabetes registradas en los EBAIS de
esta área de salud, se identificaron 42
diabéticos de tipo 2 que cumplieron
con los siguientes criterios de selec-
ción: vivir en la zona, asistir regular-
mente al control en los EBAIS, edad
comprendida entre los 30 y los 60 años,
y ausencia de complicaciones crónicas
que les impidieran proporcionar infor-
mación y asistir a las actividades del
proyecto. De esos 42 pacientes, cinco
fueron excluidos, uno porque no se le
pudo localizar, otro porque no aceptó
participar, y tres porque vivían fuera
del área de cobertura.
La intervención se dividió en tres
etapas (figura 1); en la práctica, la se-
gunda y la tercera se ejecutaron simul-
táneamente.
Primera etapa
Se realizó un estudio cualitativo de
los conocimientos y prácticas de los
pacientes y del personal sanitario
acerca de la prevención y tratamiento
de la diabetes en el hogar, de la per-
cepción que tiene el paciente de la gra-
vedad y del riesgo familiar de padecer
la enfermedad, así como de las motiva-
ciones y barreras para tratar adecua-
damente la diabetes. Con este fin, se
seleccionaron al azar 20 de los 37 pa-
cientes como informantes claves. Para
la recolección de los datos se utilizó
una entrevista no estructurada diri-
gida a los pacientes y un grupo focal
de discusión con el personal sanitario.
Los datos fueron analizados con el
apoyo del programa Ethnograph V4.0.
Las categorías de análisis empleadas
fueron el conocimiento de la enferme-
dad, la percepción de la vulnerabilidad
y de la gravedad, y las barreras y moti-
vaciones de los pacientes para tratar la
diabetes (Health Belief Model) (6–8)
Paralelamente al estudio cualitativo,
se desarrolló un estudio de disponibi-
lidad de alimentos en el que partici-
paron los 37 pacientes seleccionados
y los dueños de los 52 comercios de
alimentos de la comunidad; mediante
una entrevista estructurada, se indagó
sobre el lugar de compra, los tipos de
alimentos comprados, las razones para
comprarlos o no y la siembra de ali-
mentos en las huertas, patios o fincas
familiares.
Segunda etapa
A partir de los resultados de los
estudios anteriores, se diseñó un ma-
nual educativo dirigido al personal
146 Aráuz et al. • Intervención educativa comunitaria sobre la diabetes en el ámbito de la atención primaria
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 146

sanitario del primer nivel de atención,
como herramienta didáctica para que
el grupo coordinador del proyecto ca-
pacitara a dicho personal y este, a su
vez, capacitara a los pacientes diabé-
ticos. El resultado de la capacitación
del personal se evaluó mediante una
prueba escrita sobre aspectos tales
como los conocimientos acerca de la
enfermedad, la alimentación, las téc-
nicas de enseñanza y las característi-
cas de la comunidad. La capacitación
de los pacientes llevada a cabo por el
personal sanitario se evaluó antes y
después de los 4 meses que duró el
proceso de capacitación, durante los
cuales se iniciaron las actividades des-
tinadas a conseguir la sostenibilidad
del programa en el área. Dicha eva-
luación se realizó por medio de indi-
cadores antropométricos, bioquími-
cos, dietéticos y de conocimientos y
percepciones sobre la enfermedad.
Este artículo presenta únicamente
los resultados de los indicadores bio-
químicos y antropométricos.
Para el análisis de los indicadores
bioquímicos se obtuvo una muestra de
sangre extraída por punción venosa
tras 12 horas de ayuno. La glucosa, el
colesterol y los triglicéridos séricos
fueron analizados con métodos enzi-
máticos colorimétricos (Laboratorio
Weiner, Rosario, Argentina). Para de-
terminar el colesterol de las lipopro-
teínas de alta densidad (HDL) se uti-
lizó el método de precipitación con
polietilenglicol 6 000 al 20%. El coleste-
rol de las lipoproteínas de baja densi-
dad (LDL) se calculó con la fórmula de
Friedewald (9). La glicohemoglobina
presente en el lisado de glóbulos rojos
se extrajo mediante una resina catió-
nica de intercambio débil y se deter-
minó con un método colorímetrico no
enzimático (Teco Diagnostics, Ana-
heim, California).
Tercera etapa
En esta fase se desarrollaron estrate-
gias para dar sostenibilidad al proceso
educativo en el área de salud, en los
EBAIS y en la comunidad, además de
promover la participación comunitaria
en la detección temprana y prevención
de la diabetes, involucrando al perso-
nal sanitario, a los pacientes, a sus fa-
miliares, a las organizaciones comuni-
tarias y a la empresa privada.
RESULTADOS
Primera etapa: estudio cualitativo
y de disponibilidad de alimentos
Se verificó que, a pesar del esfuerzo
e interés del personal de los EBAIS por
desarrollar los programas educativos,
muchas veces carecen de los conoci-
mientos y las herramientas adecua-
das que permitan satisfacer las deman-
das y las necesidades educativas de
la población que atienden, lo cual se
refleja en los resultados resumidos en
el cuadro 1.
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(3), 2001 147
Primera etapa
Segunda etapa
Tercera etapa
Estudio
cualitativo y de
disponibilidad de
alimentos
Metodología
educativa
comunitaria
Sostenibilidad del
programa
Manual educativo
Capacitación del
personal
(evaluación)
Capacitación de los
pacientes
(evaluación)
Compromiso de
gestión
(plan anual)
Divulgación y
promoción
(radio, televisión)
Prevención y
detección temprana
(feria de diabetes)
FIGURA 1. Estrategia del proyecto educativo sobre la diabetes sacarina. El Guarco, Costa
Rica, 1999
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 147

El estudio de disponibilidad de ali-
mentos en los locales comerciales mos-
tró variedad en el grupo de cereales,
leguminosas y bocadillos procesados;
sin embargo, a pesar de ser El Guarco
una zona agrícola, el surtido de frutas,
vegetales, raíces y tubérculos fue muy
limitado. Esto se reflejó en la dieta
doméstica, constituida fundamental-
mente por arroz, frijoles y macarrones
como platos básicos, cocinados con
aceite o manteca vegetal, y por café
con azúcar; las frutas, los vegetales, las
carnes y los productos lácteos no for-
man parte de la dieta básica.
Los resultados anteriores se presen-
taron y discutieron con el personal sa-
nitario, con el propósito de dar a cono-
cer la problemática y las necesidades
de los pacientes, además de definir los
contenidos del manual educativo y el
planteamiento de la estrategia en la co-
munidad para adaptarlos a las condi-
ciones socioeconómicas y culturales.
Segunda etapa: proceso educativo
El proceso educativo se estructuró
de manera que respondiera a las nece-
sidades del personal sanitario, de los
pacientes y del área de salud. El perso-
nal sanitario identificó como priorida-
des la capacitación en relación con la
diabetes, el uso de metodologías par-
ticipativas y el establecimiento de un
programa de atención educativa sobre
la diabetes.
Manual educativo. La metodología
para elaborar el manual se presenta
en la figura 2. Se consideraron como
principios básicos del proceso educa-
tivo y del manual, la integridad del
individuo, sus necesidades biológicas,
psicológicas y sociales, su contexto so-
cioeconómico, cultural, familiar y co-
munitario, y su protagonismo en el
control de la enfermedad y en la for-
mación y promoción de hábitos salu-
dables en la familia y en la comunidad,
para prevenir la enfermedad y sus
complicaciones.
Sobre la base de las necesidades de
los pacientes, también se definieron y
promovieron estilos de vida saluda-
bles, con alternativas viables, que per-
mitieran a la familia, al paciente y al
personal sanitario tomar decisiones
acertadas, considerando la disponibili-
dad local de alimentos y su aceptación.
A los contenidos del manual se les
dio un enfoque positivo y, en particu-
lar, se eliminó la dieta de los “no”,
dado que uno de los resultados del
estudio cualitativo fue que la restric-
ción alimentaria es un concepto insti-
tucional que aún prevalece en el trata-
miento de la diabetes. Por ejemplo,
anteriormente el personal sanitario
recomendaba no consumir frijoles,
carne, yuca, camote, pan, tortillas y
frutas dulces, entre otros. En los conte-
nidos educativos también se integró el
tratamiento de otros factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular habi-
tualmente presentes en los diabéticos,
tales como dislipidemias, obesidad e
hipertensión arterial.
Debido a que la alimentación fue
uno de los aspectos más importantes
para el personal sanitario y para los
pacientes, el manual educativo dedicó
gran parte de sus contenidos al desa-
rrollo de este tema. Además, dado que
en este nivel de atención se carece de
recursos humanos en el campo de la
nutrición, se consideró fundamental
la capacitación del personal de los
EBAIS.
A partir de los conocimientos y per-
cepciones que los pacientes y sus fami-
liares han ido elaborando sobre la dia-
betes, producto de diferentes fuentes
de información, como los servicios de
salud, los medios de comunicación y
las experiencias familiares y personales
con la enfermedad, se identificaron las
preguntas clave para que los conteni-
dos educativos del manual dieran res-
puesta a estas interrogantes. El manual
consta de dos documentos: una guía
para el personal sanitario y otro con el
desarrollo de los temas identificados.
La guía para el personal abarca:
• Generalidades sobre la estructura
de las sesiones educativas, tales
como la introducción, los conteni-
dos de la sesión y las conclusiones.
• Técnicas de enseñanza participativas.
• Una guía para la redacción de los
mensajes educativos.
• Actividades de evaluación, tanto
del proceso, como del impacto del
programa.
• Principios sobre la educación de
adultos.
• El perfil del diabético al cual
están dirigidos los contenidos del
manual.
148 Aráuz et al. • Intervención educativa comunitaria sobre la diabetes en el ámbito de la atención primaria
CUADRO 1. Principales resultados del estudio cualitativo realizado en los pacientes con
diabetes de tipo 2. El Guarco, Costa Rica, 1998
Conocimientos y prácticas populares más frecuentes:
• Asocian el origen de la diabetes con el consumo de azúcares y licores y con los nervios y
sufrimientos, pero no con la herencia ni el sobrepeso
• Consideran que las mujeres son más vulnerables que los hombres a padecer diabetes
• Perciben la diabetes como una enfermedad incurable y peligrosa que no se puede prevenir, aunque
consideran que se pueden retrasar sus complicaciones
• A pesar de los antecedentes familiares, a la mayoría la enfermedad los tomó por sorpresa
• Confunden los síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia con los de otras enfermedades, como la
hipertensión
• Modifican el tratamiento médico (dosis y horario) y en algunos casos lo complementan con remedios
caseros
• Temen el uso y consecuencias de la insulina
• Identifican varios tipos de diabetes dependiendo del tratamiento, de la edad de aparición y de la
capacidad para sanar heridas
Principales barreras:
• La familia se constituye en una barrera más que en un apoyo, particularmente en el caso de las
mujeres
• La comunicación entre el paciente y el personal de salud es deficiente
• No existe unidad de conceptos en los mensajes de alimentación que reciben
• La dieta recomendada es restrictiva y no tiene en cuenta los hábitos alimentarios ni la disponibilidad
de alimentos en la comunidad
• Las recomendaciones dietéticas son difíciles de implantar
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 148

Los temas desarrollados en el manual
dan respuesta a las siguientes preguntas:
• ¿Qué es la diabetes? ¿Cómo se rela-
ciona con la alimentación?
• ¿Cuál es el tratamiento que se reco-
mienda a las personas con diabetes
de tipo 2?
• ¿Cómo distribuir los alimentos du-
rante el día?
• ¿Cuáles son las características de
una alimentación saludable para la
persona con diabetes de tipo 2 y su
familia?
• ¿Cuáles son los síntomas de la
diabetes?
• ¿Cómo prevenir las complicaciones
de la diabetes?
Capacitación del personal sanitario.
El manual educativo fue revisado con
el personal de atención primaria y, una
vez incorporadas las observaciones
pertinentes, se capacitó a 25 miembros
de 10 EBAIS (médicos, enfermeras y
técnicos de atención primaria) y al per-
sonal de apoyo del área, tales como
asistentes dentales, microbiólogos y
odontólogos.
El grupo coordinador del proyecto
desarrolló el proceso de capacitación
del personal, que incluyó los temas del
manual educativo distribuidos en
ocho sesiones de dos horas cada una.
Se utilizaron las técnicas participativas
solicitadas previamente por el perso-
nal en los grupos focales de discusión,
tales como las representaciones, las
demostraciones, la discusión de casos
o la elaboración de material visual,
como la confección de títeres o mario-
netas. Durante el curso, el personal
elaboró el material educativo adap-
tado a su contexto socioeconómico y
cultural.
Con respecto a la evaluación del
personal, inicialmente el 100% de los
profesionales obtuvo una puntuación
inferior a 80 en una escala de 100 pun-
tos, mientras que al final, el 75% ob-
tuvo una puntuación superior a este
valor. En general hubo un aumento de
los conocimientos en las áreas temáti-
cas evaluadas, principalmente en la
identificación de los alimentos que
aportan azúcares de absorción lenta y
rápida, así como en las técnicas didác-
ticas participativas (cuadro 2). Llamó
la atención el grado de participación y
rendimiento del personal no médico,
que tradicionalmente no recibe capaci-
tación para el tratamiento de la diabe-
tes, pero que también debe entrar a
formar parte de la atención integral
del paciente diabético.
Capacitación de los pacientes.Ba-
sándose en el manual educativo, los
profesionales de cuatro EBAIS desa-
rrollaron un curso de ocho sesiones,
dirigido a los 37 diabéticos identifica-
dos al inicio; no obstante por razones
personales y familiares, únicamente 26
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(3), 2001 149
Audiencia destinataria
• Características
• Apoyo institucional
• Social y familiar
• Barreras para el cambio
• Servicios de salud
• Conocimientos y prácticas
• Conductas preventivas
Preguntas básicas,
conocimientos
mínimos
Estilo, tono
Formato
Principios
Enfoques
Metodologías
Sugerencias
Recomendaciones
QUIÉNQUÉCÓMO
MANUAL
EDUCATIVO
Resultados de los
estudios cualitativos
Conocimientos,
actitudes y prácticas
Pacientes y personal
Desconocimiento,
dudas, temores
Contenido/preguntas
FIGURA 2. Flujograma para elaborar el manual educativo
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 149

pacientes participaron en todo el curso
y, de ellos, solo 19 asistieron a la eva-
luación final, ya que coincidió con fes-
tividades nacionales. Las actividades
educativas se programaron por las tar-
des, a solicitud tanto de los pacientes
como del personal sanitario, para no
interferir con la consulta diaria y dedi-
car el tiempo necesario a la actividad
educativa. En uno de los EBAIS se su-
maron al proceso educativo 15 mujeres
con sobrepeso u obesidad.
El cuadro 3 describe las característi-
cas de los pacientes diabéticos que par-
ticiparon en el proceso educativo. El
92% de los participantes eran mujeres,
la edad promedio del grupo fue de
57 ± 8,9 años (41–77), 72% tenían diabe-
tes diagnosticada hacía más de 5 años,
46,1% utilizaban insulina y 77% eran
sedentarios (cifra que se redujo en 25%
al finalizar el proceso). El cuadro 4
muestra el perfil lipídico y glucémico
de los participantes. Se observó una re-
ducción estadísticamente significativa
de la glucemia en ayunas (P= 0,03), de
la hemoglobina glucosilada (P= 0,05)
y de los triglicéridos (P= 0,04).
Sostenibilidad. Como estrategia para
garantizar la sostenibilidad del pro-
ceso educativo sobre la diabetes, el
área de salud de El Guarco lo incor-
poró a su programación anual y a sus
compromisos de gestión, que buscan
mejorar la calidad de la atención inte-
gral al paciente diabético.
Por iniciativa del personal, se parti-
cipó en el concurso “Premio a la cali-
dad”, patrocinado por la Caja Costa-
rricense de Seguro Social (CCSS), que
proporcionó una oportunidad para di-
vulgar y compartir la experiencia edu-
cativa sobre la diabetes con las otras
áreas de salud. Esta actividad tuvo re-
conocimiento al obtener el tercer lugar
nacional.
Como parte de las actividades co-
munitarias de divulgación, se coor-
dinó con la emisora local de radio para
informar a la población sobre la pro-
blemática de la diabetes y sus implica-
ciones en la salud. Además, durante
cinco meses se realizó por televisión
un programa mensual de educación
sobre la diabetes para comunicar los
mensajes y conceptos prácticos descri-
tos en el manual educativo.
Además, el área de salud de El
Guarco realizó una “feria sobre la dia-
betes” (actividad comunitaria de pro-
moción de la salud que se lleva a cabo
en un lugar público, con el objetivo
de realizar pruebas de detección tem-
prana de la diabetes y de sus factores
de riesgo), dirigida al personal sanita-
rio en el “I Foro regional de mejora-
miento continuo de la calidad” y orga-
nizada por la CCSS. Posteriormente, en
El Guarco se organizó otra “feria sobre
la diabetes” dirigida al público en ge-
neral con la participación del comité
local de salud, del personal sanitario
de los cuatro EBAIS, de la empresa pri-
vada y del grupo coordinador del pro-
yecto. La feria se realizó en el ámbito
de la Feria del Agricultor local (mer-
cado abierto semanal de vegetales y
frutas) y asistieron 172 personas adul-
tas, a las cuales se les aplicó el formula-
rio de factores de riesgo de la diabetes,
propuesto por la ADA (American Dia-
betes Association, 1999). Del total, 9,3%
presentó glucemias anormales y se de-
tectaron dos nuevos casos probables de
diabetes que fueron referidos al EBAIS
de su localidad para su confirmación.
DISCUSIÓN
El primer nivel de atención en salud
fue propicio para lograr cambios de
actitud sobre la diabetes, tanto por
parte de los pacientes como de sus fa-
miliares, del personal sanitario, de los
grupos de voluntarios y de la empresa
privada local. La educación sobre la
diabetes y su detección temprana no es
un tema reciente, pero la responsabili-
dad asignada al primer nivel de aten-
ción (10, 11) ofreció la oportunidad de
conocer y compartir experiencias en su
contexto sociocultural con las personas
que padecen la enfermedad.
Este proyecto cambió el rígido es-
quema educativo vertical por otro más
flexible, pues fue elaborado a partir
de las necesidades de capacitación y
150 Aráuz et al. • Intervención educativa comunitaria sobre la diabetes en el ámbito de la atención primaria
CUADRO 2. Evolución de los conocimientos del personal sanitario tras la capacitación. El
Guarco, Costa Rica, 1998
Inicial
a
Final
a
Incremento
b
Concepto (%) (%) (%)
Características de la población diana 16,0 35,3 19,3
Técnicas participativas 48,0 94,1 46,1
Elaboración de mensajes educativos 40,0 58,0 18,0
Alimentación de la familia 68,0 82,4 14,4
Identificación de alimentos con azúcar de absorción rápida 8,0 88,2 80,2
Identificación de alimentos con azúcar de absorción lenta 12,0 76,5 64,5
Identificación de alimentos ricos en fibra 40,0 70,6 30,6
Alimentación adecuada en diabetes 4,0 47,1 43,1
Promedio
c
57,5 85,3 27,8
a
% de personas que respondieron adecuadamente.
b
Diferencia entre el porcentaje final y el inicial.
c
Nota total de la prueba.
CUADRO 3. Características de los 26 pa-
cientes que participaron en el proceso
educativo. El Guarco, Costa Rica, 1999
Edad (años)
a
57,0 ± 8,9
Tiempo de diagnóstico de diabetes
Más de cinco años (%) 72,0
Menos de cinco años (%) 28,0
Peso (kg)
a
69,3 ± 10,0
Índice de masa corporal (kg/m
2
)
a
29,6 ± 3,8
CA/CC (cm)
ab
0,87 ± 0,1
Sedentarismo (%) 77,0
Tabaquismo (%) 7,7
Escolaridad
Analfabetos (%) 11,5
Primaria incompleta (%) 57,7
a
Variables expresadas como media ± desviación estándar.
b
Relación entre la circunferencia de la cintura y de la
cadera.
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 150

de los problemas identificados por los
pacientes diabéticos y el personal sani-
tario, adaptándose a los recursos del
área de salud. Esto motivó la partici-
pación espontánea en las actividades
educativas y permitió al paciente y al
personal sanitario percibir los benefi-
cios de la educación sobre la diabetes,
lo cual garantizó la participación y sos-
tenibilidad del proceso en ese nivel de
atención.
Uno de los principales retos del pro-
yecto fue lograr la motivación del per-
sonal sanitario para que se involucrara
activamente en la educación sobre la
diabetes y en las actividades de pro-
moción de la salud en la comunidad.
En este sentido, el análisis de los resul-
tados del estudio cualitativo sobre los
conocimientos, las creencias y las prác-
ticas de los pacientes en relación con
su tratamiento, así como el conoci-
miento de la disponibilidad de alimen-
tos en la comunidad, fueron claves
para que el personal sanitario viera la
educación como una herramienta fun-
damental para lograr el control de la
glucemia. Para el personal sanitario
fue importante descubrir el contraste
entre la dieta de los pacientes antes de
la intervención educativa y la que ellos
recomiendan y comprobar que los in-
gresos económicos son una de las prin-
cipales limitaciones de los pacientes
para adquirir esos alimentos.
El apoyo familiar es indispensable
para que el paciente afronte los proble-
mas diarios de su enfermedad y para
mejorar su control glucémico (12); sin
embargo, muchas veces no existe tal
apoyo (13); más bien, en este estudio la
familia se percibió como una barrera
para cumplir con el tratamiento, sobre
todo para las mujeres (5), que debían
adaptarse a los gustos y preferencias
alimentarias de los miembros de la fa-
milia; por lo tanto el proceso educativo
consideró fundamental integrar a las
familias en la capacitación.
El personal de salud cumplió su
papel de facilitador del proceso de co-
municación y el paciente asumió el
papel protagónico en su control, como
se ha descrito anteriormente (14). Ade-
más, los pacientes motivados exigie-
ron mayor atención educativa del per-
sonal, lo cual los llevó a preparar
materiales y mensajes educativos adap-
tados a la situación.
El logro de este proyecto, a diferen-
cia de otros procesos educativos cortos
exitosos (15, 16), fue la labor educativa
directa del personal capacitado de
atención primaria. La reducción signi-
ficativa de los valores séricos de la
hemoglobina glucosilada fue un indi-
cador del éxito del proceso. Se ha de-
mostrado que su disminución en un 1
a 2% contribuye a reducir las compli-
caciones microvasculares en un 29 a
35% (17).
En general, aunque no se observó
una reducción del peso corporal, hubo
beneficio sobre el control de la gluce-
mia (18). Se debe considerar que estos
pacientes presentaron las característi-
cas descritas de la resistencia a la insu-
lina (19), 40% utilizó insulina y eran
sedentarios, lo que dificulta la reduc-
ción de peso. Estas mismas limitacio-
nes fueron descritas en otros estudios
en la población diabética latinoameri-
cana, donde la prevalencia de antece-
dentes familiares es alta (20, 21). Otra
limitación para la reducción de peso
fue la presencia de glucemias elevadas,
mantenidas durante varios años, y la
misma evolución de la enfermedad. En
un estudio realizado en una población
semejante se han descrito datos simila-
res (20) y la primera modificación de
sus hábitos alimentarios que realizaron
los pacientes capacitados fue el cambio
del tipo de alimentos y la regulación
del horario, sin un cambio sustancial
en la cantidad de alimentos energé-
ticos consumidos (22); esta situación
pudo haber contribuido a que la gluce-
mia postprandial regresara a niveles
preprandiales antes de la siguiente co-
mida y se mejorara el control de la glu-
cemia (23) sin que el peso presentara
cambios importantes. La oportunidad
y el efecto de un programa educativo
semejante a este sobre el control de la
diabetes y el peso corporal será mayor
en los pacientes recién diagnosticados
y que aún no han desarrollado compli-
caciones crónicas.
Las metas del proyecto fueron cum-
plidas. En la etapa de sostenibilidad,
las iniciativas para participar en los
concursos regionales y nacionales para
promocionar este programa educativo
y la incorporación del comité de salud
local a las actividades sobre la diabetes
fue el resultado de la motivación del
personal sanitario. Para la ejecución de
los programas comunitarios en este
nivel de atención, la clave fue la moti-
vación del director del área de salud y
su equipo.
A sugerencia del personal de dos
EBAIS, las participantes en el pro-
grama de control de peso se sumaron
al curso sobre diabetes, dando como
resultado un grupo de 40 personas.
Esta situación interfirió con la pro-
puesta original de hacer grupos pe-
queños para facilitar la interacción
entre el personal y los pacientes, pero
fue una oportunidad para que se mo-
tivaran y modificaran sus hábitos ali-
mentarios y de actividad física, ya que
casi todas las mujeres con sobrepeso
tenían familiares cercanos con diabe-
tes. Además, el mismo sobrepeso cons-
tituye un factor de riesgo de padecer la
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(3), 2001 151
CUADRO 4. Perfil lipídico y glucémico de 19 pacientes al inicio y al final del
proceso educativo. El Guarco, Costa Rica, 1999
Variables
a
Antes DespuésP
Colesterol total (mg/dL) 212 ± 42 209 ± 34 0,69
LDL — colesterol (mg/dL) 133 ± 43 136 ± 37 0,5
HDL — colesterol (mg/dL) 36 ± 12 35 ± 7,5 0,66
Triglicéridos (mg/dL) 214 ± 108 187 ± 112 0,04
Glucemia (mg/dL) 189 ± 79 157± 48 0,03
Hemoglobina glucosilada (%) 11,3 ± 2,4 9,7 ± 2,3 0,05
a
Valores expresados como promedio ± desviación estándar.
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 151

enfermedad, concepto que anterior-
mente desconocían.
En conclusión, esta experiencia per-
mite afirmar que la atención primaria
es ideal para ejecutar programas edu-
cativos, tanto de tratamiento como de
prevención y detección temprana de la
diabetes; en este nivel de atención hay
entre los pacientes, sus familiares, la
comunidad y el personal sanitario una
relación de familiaridad que favorece
el apoyo grupal y el intercambio de ex-
periencias dentro del mismo contexto
socioeconómico y cultural. Si los pro-
gramas educativos están adaptados al
personal y a los pacientes de este nivel,
el beneficio del mejoramiento de la
calidad de la atención lo recibe direc-
tamente el paciente, al controlar su
glucemia y disminuir las complicacio-
nes a corto y largo plazo, con la consi-
guiente mejora de su calidad de vida
(24). Por otra parte, la integración del
grupo familiar en los programas edu-
cativos brinda apoyo al paciente y con-
tribuye a concienciar a la familia del
riesgo de padecer diabetes, lo cual fa-
cilita las acciones preventivas y de
diagnóstico temprano de la enferme-
dad en la comunidad (25).
Agradecimiento.El equipo de in-
vestigadoras expresa su reconocimiento
a los pacientes diabéticos por su partici-
pación y valiosa información, al perso-
nal de salud de la comunidad de El
Guarco, especialmente a los doctores
Alejandro Ramírez y Mylena Quijano,
por su apoyo logístico, a las doctoras
Lowella Cunninghan y Sarita Rodrí-
guez del Inciensa, responsables de los
análisis de laboratorio, y al doctor Eric
Mora Morales. Nuestro agradecimiento
también al Inciensa-Desaf y a la Orga-
nización Panamericana de la Salud por
el financiamiento del proyecto.
152 Aráuz et al. • Intervención educativa comunitaria sobre la diabetes en el ámbito de la atención primaria
1. La aplicación de teorías y técnicas de las
ciencias sociales a la promoción de la salud.
Rev Panam Salud Publica 1998;4:142–148.
2. Hiss R. The activated patient: a force for
change in diabetes health care and educa-
tion. Diabetes Educ 1986;12(Suppl): 225–231.
3. Manual de educación sanitaria para equipos
de atención primaria. Diabetes Mellitus tipo
2. Novo Nordisk Pharma; 1995.
4. García R, Suáres R. La educación en diabetes
en Cuba, retrospectiva de las tres últimas
décadas. Rev Cub Endocrinol 1999;10(Suple-
mento):9–12.
5. Morice A, Roselló M, Aráuz AG, Sánchez G,
Padilla G. Diabetes mellitus en Costa Rica:
un análisis interdisciplinario. Tres Ríos,
Costa Rica: Inciensa; 1999.
6. Baranowski T. Methodologic issues in self-
report of health behavior. J Sch Health 1985;
55:179–182.
7. Simons J. Components of cultural variation
in the mother’s contribution to child survi-
val. London: London School of Hygiene and
Tropical Medicine, University of London,
Centre for Population Studies; 1989.
8. Baranowski T. Beliefs as motivational in-
fluences at stages in behaviour change. Inter-
national Quarterly of Community Health
Education 1992;13:3–29.
9. Frieldwald WT, Levy RI, Fredickson DS. Es-
timation of the concentration of low-density
lipoprotein cholesterol in plasma, without
the use of the preparative centrifuge. Clin
Chem 1972;18:499–502.
10. Alleyne G. La diabetes: una declaración para
las Américas. Bol Oficina Sanit Panam 1996;
121:461–466.
11. Llanos G, Libman I. La diabetes en las Amé-
ricas. Bol Oficina Sanit Panam 1995;118:1–17.
12. Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero JF.
Importancia del apoyo familiar en el control
de la glucemia. Salud Publica Mex 1997;39:
44–47.
13. Valdez-Figueroa IA, Aldrete-Rodríguez MG,
Alfaro-Alfaro N. Influencia de la familia en
el control metabólico del paciente diabético
tipo II. Salud Publica Mex 1993;35:464–470.
14. García R, Suárez R, Mateo-de-Acosta O. Co-
municación y educación interactiva en salud
y su aplicación al control del paciente diabé-
tico. Rev Panam Salud Publica 1997;2:32–36.
15. Puente GG, Salinas AM, Villareal RE, Garza
ME, Albarrán GT, Elizondo GR. Estrategia
educativa para el control del paciente diabé-
tico tipo 2. Revista de Enfermería 1999;7:93–98.
16. Lascano BG, Rodríguez MM, Guerrero RF.
Eficacia de la educación en el control de la
glucemia de pacientes con diabetes tipo 2.
Revista Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social 1999;37:39–44.
17. Klein R, Klein BE, Moss SE. Relation of gly-
cemic control to diabetic microvascular com-
plications in diabetes mellitus. Ann Intern
Med 1996;124;90–96.
18. Wing RR, Koeste R, Epstein LH, Nowalk MP,
Gooding W, Becker D. Long-term effect of
modest weight loss in type II diabetic pa-
tients. Arch Intern Med 1987;147:1749–1753.
19. Henry RR. Glucose control and insulin resis-
tance in non-insulin-dependent diabetes me-
llitus. Ann Inten Med 1996;124:97–103.
20. Rodríguez O, Aráuz AG, Roselló M, Jiménez
M, Vargas M. Efecto de un modelo educativo
en diabetes mellitus sobre el control metabó-
lico. Revista de la Asociación Latinoameri-
cana de Diabetes 1998;6:205–211.
21. Rodríguez MM, Guerrero JF. Estudio compa-
rativo de pacientes con diabetes tipo 2, habi-
tantes de comunidades urbanas y rurales.
Revista Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social 1998;36:191–197.
22. Aráuz AG, Roselló M, Padilla G, Rodríguez
O, Jiménez M, Guzmán S. Modificación de
prácticas alimentarias en diabéticos no insu-
lino dependientes: efecto de una interven-
ción educativa multidisciplinaria. Rev Costa-
rric Cienc Med 1997;18:15–29.
23. Rost K, Schmidt L. Can health education pro-
grams improve the metabolic control of
NIDDM patients?. Prog Diabetes 1992;3:1–6.
24. American Diabetes Association. Standards
of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care 1999;22(Suppl 1):
S32–S41.
25. American Diabetes Association. Screening
for type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22
(Suppl 1):S20–S23.
Manuscrito recibido el 13 de julio de 2000. Aceptado para
publicación, tras revisión, el 12 de febrero de 2001.
REFERENCIAS
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 152

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(3), 2001 153
Objective. To offer an educational alternative on diabetes, with the participation
of patients with type 2 diabetes, their family members, and health care providers,
adapted to local conditions and to these persons’ felt needs.
Methods. Focused on the primary-care level, this program was carried out in the
health area of El Guarco, which is in the province of Cartago, Costa Rica. The first
stage of the project included a qualitative study of the knowledge and practices of
both patients and health care providers, looking at diabetes prevention and control
and the local availability of foods. Based on those results, an educational methodol-
ogy was developed, educational manuals were written, and courses for health care
providers, patients, and patients’ families were implemented. Other strategies were
developed to make the effort sustainable.
Results. We found that patients did not associate family history or obesity with di-
abetes and that those persons were also confused about the symptoms of diabetes. Pa-
tients also received inconsistent nutrition messages from health care providers. Using
the diabetes education manual as a base, the providers increased their knowledge of
diabetes prevention, treatment, and education by an average of 85%. The diabetic pa-
tients who received educational training (mean age, 57.0 years, with a standard devi-
ation of 8.9 years; 92% women) improved their glycemic control. Blood glucose levels
decreased from 189 ± 79 mg/dL (average and standard deviation) to 157 ± 48 mg/dL
(P< 0.05), and glycosylated hemoglobin (HbA1c) went from 11.3% ± 2.4 % to 9.7% ±
2.3% (P= 0.05). There were no significant changes in body weight or lipid profile, ex-
cept for triglycerides, which declined (P< 0.05).
Conclusions. This educational program was successfully incorporated into the reg-
ular activities of the El Guarco-area health centers. The primary-care level is ideal for
carrying out educational programs for diabetes treatment and early detection that are
directed at patients, their families, and health care providers.
ABSTRACT
A community diabetes
educational intervention at the
primary-care level
Premio Fred L. Soper en Salud Interamericana, 2001
Fecha límite: 31 de julio de 2001
La Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF) solicita candidaturas para el
premio del año 2001 en honor del doctor Fred L. Soper, quien fuera Director de la OSP de 1947 a
1959. Además de los servicios prestados a la OPS, el doctor Soper desempeñó un importante
papel en la lucha contra la fiebre amarilla y otras enfermedades infecciosas en el Brasil, como parte
de su trabajo con la Fundación Rockefeller en los años treinta y cuarenta, así como en la lucha con-
tra el tifo en el África septentrional e Italia durante la segunda guerra mundial. El doctor Soper fue
una de las figuras más destacadas del siglo en el campo de la salud interamericana.
Este premio, que consiste en un diploma y US$ 2 500, se concede cada año a los autores
de un trabajo científico publicado que aporte nueva información al campo de la salud pública, con
hincapié en América Latina y el Caribe. Puede ser un informe basado en el análisis de nuevos
datos, obtenidos mediante estudios experimentales o de observación, o bien un nuevo análisis de
datos que ya existen. Se concede prioridad a los estudios que abarcan más de una disciplina y a
los trabajos relacionados con las enfermedades infecciosas, uno de los principales campos de in-
terés del doctor Soper durante toda su vida.
Solo pueden participar en el concurso los trabajos publicados en revistas científicas que
figuran en el Index Medicus. Además, este premio solo se concede a autores vinculados con ins-
tituciones docentes, de investigación o de servicio ubicadas en países de América Latina y el Caribe
(incluidos los Centros de la OPS).
Pueden concursar trabajos presentados por sus autores o en nombre de ello, siempre que
se hayan publicado en el año 2000; todos los trabajos presentados a concurso tienen que haberse
recibido a más tardar el 31 de julio de 2001:
Dirección para el envío de candidaturas:
Premio Fred L. Soper
Fundación Panamericana de la Salud y Educación
525 Twenty-third Street, NW
Washington, DC 20037 - Estados Unidos
email: pahef@paho.org
Información adicional por Internet: http://www.paho.org/English/PAHEF/awards.htm
04--ART--Arauz--145-153 3/30/01 1:01 PM Page 153