Percepción de la calidad de la atención de los servicios de salud en México: perspectiva de los usuarios

Abstract

Objetivo. Describir la percepción de la calidad de la atención recibida por los usuarios en servicios ambulatorios de salud en México y analizar su relación con algunas características predisponentes y habilitadoras de la población usuaria. Material y métodos. La información analizada parte de la Encuesta Nacional de Salud II de 1994, que levantó información de 3 324 usuarios que acudieron a los servicios de salud en las dos últimas semanas previas a la encuesta. Resultados. Se encontró que 81.2% de los usuarios percibió que la atención recibida fue buena y 18.8% mala. Los principales motivos que definen la calidad como buena fueron: el trato personal (23.2%) y mejoría en salud (11.9%); en tanto que los motivos de mala calidad aludidos fueron: los largos tiempos de espera (23.7%) y la deficiencia en las acciones de revisión y diagnóstico (11.7%). Los que utilizaron servicios de seguridad social perciben 2.6 veces más frecuentemente mala calidad de atención que los que acudieron a servicios privados. Para los usuarios, la calidad está representada por las características del proceso de atención (44.8%), del resultado (21.3%), de la estructura (18.0%), y de la accesibilidad (15.7%). Los motivos más importantes por los cuales los usuarios no regresarían al mismo lugar de atención fueron: no lo atendieron bien (18.2%) y los largos tiempos de espera (11.8%). Conclusiones. Los resultados sugieren profundizar en el conocimiento de la perspectiva poblacional, y determinar la necesidad de implementar en los servicios de salud acciones para la mejoría continua de la calidad de la atención.

Full text

1
salud pública de méxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
A
RTÍCULO
ORIGINAL
Percepción de la calidad de la atención de salud
Percepción de la calidad de la atención
de los servicios de salud en México:
perspectiva de los usuarios
Teresita de J. Ramírez-Sánchez, Lic. en Enf., M.S.P., M. en C.,
(1)
Patricia Nájera-Aguilar, Lic. en Geogr., M. en Geogr.,
(2)
Gustavo Nigenda-López, Biól., M. en Antrop., Ph.D.
(1)
Ramírez-Sánchez TJ,
Nájera-Aguilar P, Nigenda-López G.
Quality of health services
in Mexico as perceived by users.
Salud Publica Mex 1998;40:3-12.
Abstract
Objective. To describe the quality of health services as
perceived by users in Mexico, as well as an analysis of
predisposing and enabling factors to the use of these services.
Materials and methods. Data were selected from the
National Health Survey II of 1994. The survey contains
information from 3324 ambulatory health service users who
sought care in the two week period previous to the survey.
Results. 81.2% of users perceived the quality as good and
18.8% thought it was poor. The main reasons for good quality
of care were: personal attention (23.3%) improvement of
the health problem (11.9%). For poor quality of care, the
main reasons were: long waiting time (23.7%) and poor
clinical examination (11.7%) Social security health service
users perceived 2.6 times more frequently quality of
attention as poor, than those who consulted private health
services. Quality is represented by the aspects of the
attention process (44.8%9, its results (21.3%), the structure
(18.0%) and accessibility (15.7%) The main reasons for not
returning to the same health service center were: deficient
attention (18.2%) and long waiting times (11.8%).
Conclusions. The perspective of the population should be
studied further and actions for the continuous improvement
of the quality of health care should be implemented.
Key words: quality of health care; perception; Mexico
Ramírez-Sánchez TJ,
Nájera-Aguilar P, Nigenda-López G.
Percepción de la calidad de la atención
de los servicios de salud en México:
perspectiva de los usuarios.
Salud Publica Mex 1998;40:3-12.
Resumen
Objetivo. Describir la percepción de la calidad de la aten-
ción recibida por los usuarios en servicios ambulatorios de
salud en México y analizar su relación con algunas carac-
terísticas predisponentes y habilitadoras de la población
usuaria. Material y métodos. La información analizada
parte de la Encuesta Nacional de Salud II de 1994, que le-
vantó información de 3 324 usuarios que acudieron a los
servicios de salud en las dos últimas semanas previas a la
encuesta. Resultados. Se encontró que 81.2% de los
usuarios percibió que la atención recibida fue buena y 18.8%
mala. Los principales motivos que definen la calidad como
buena fueron: el trato personal (23.2%) y mejoría en salud
(11.9%); en tanto que los motivos de mala calidad aludidos
fueron: los largos tiempos de espera (23.7%) y la deficiencia
en las acciones de revisión y diagnóstico (11.7%). Los que
utilizaron servicios de seguridad social perciben 2.6 veces
más frecuentemente mala calidad de atención que los que
acudieron a servicios privados. Para los usuarios, la calidad
está representada por las características del proceso de aten-
ción (44.8%), del resultado (21.3%), de la estructura (18.0%),
y de la accesibilidad (15.7%). Los motivos más importantes
por los cuales los usuarios no regresarían al mismo lugar de
atención fueron: no lo atendieron bien (18.2%) y los largos
tiempos de espera (11.8%). Conclusiones. Los resultados
sugieren profundizar en el conocimiento de la perspectiva
poblacional, y determinar la necesidad de implementar en
los servicios de salud acciones para la mejoría continua de
la calidad de la atención.
Palabras clave: calidad de la atención de salud; percepción;
México
(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Centro de Investigación en Salud Poblacional, INSP, México.
Fecha de recibido: 7 de mayo de 1997 • Fecha de aprobado: 13 de octubre de 1997
Solicitud de sobretiros: Mtra. Teresita de J. Ramírez Sánchez. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

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Ramírez-Sánchez TJ y col.
terés por evaluar el conocimiento en aspectos relacio-
nados con la calidad de la atención; para mejorarla, en
los sistemas de salud se han desarrollado diversas
acciones como: la organización de comités de morta-
lidad; grupos de consenso encargados de evaluar la
optimización de las técnicas; comités y círculos de ca-
lidad; sistemas de monitoría, y la aplicación de encues-
tas de opinión a proveedores y usuarios, entre otros.
1-3
Evaluar la calidad de la atención desde la perspec-
tiva del usuario es cada vez más común. A partir de
ello, es posible obtener del entrevistado un conjunto
de conceptos y actitudes asociados en relación con la
atención recibida, con los cuales se adquiere infor-
mación que beneficia a la organización otorgante de
los servicios de salud, a los prestadores directos y a los
usuarios mismos en sus necesidades y expectativas.
Este método representa una de las formas más rápidas
para evaluar aspectos de la calidad de los servicios y
ofrece beneficios a un costo relativamente bajo. Por
ejemplo, es posible formular preguntas con el fin de
llevar a cabo estudios de mercado acerca de innova-
ciones en los servicios de salud, identificar oportu-
namente a pacientes de alto riesgo, tener mayor control
en la planeación de los servicios, identificar las quejas
de los pacientes descontentos y, además, minimizar los
daños a la organización, como es el caso de las de-
mandas legales.
4
Asimismo, es posible documentar los
diferentes niveles de desempeño laboral y facilitar la
evaluación, de tal forma que contribuya a la mejoría
en la calidad de la atención mediante el establecimiento
de estándares de desempeño, esto a pesar de la exis-
tencia de dudas sobre la capacidad que tiene el usuario
para hacer juicios de valor sobre los aspectos técnicos
de la atención.
5,6
Las bases conceptuales y metodológicas sobre la
calidad de la atención, publicadas en los ámbitos nacio-
nal e internacional durante los últimos 10 años, se han
venido justificando en el modelo desarrollado por
Donabedian.
7
El análisis de la calidad a partir de las
tres dimensiones que propone el autor (estructura,
proceso y resultado) ha sido una contribución impor-
tante, pues permite medir ordenadamente las variables
ligadas a la calidad de los servicios de salud. Este es-
quema supone que los resultados realmente son con-
secuencia de la atención proporcionada, lo cual implica
que no todos los resultados puedan ser fácil y exclu-
sivamente imputables a los procesos, y no todos los
procesos dependerán directa y unívocamente de la
estructura.
8,9
Con base en lo anterior, se desprende el análisis
de la satisfacción de los usuarios, vista como un indi-
cador de la dimensión de resultado, a partir del cual
se puede obtener la opinión acerca de los aspectos de
la estructura (comodidades, instalaciones físicas, or-
ganización), el proceso (procedimientos y acciones rea-
lizadas en la consulta) y el resultado (cambios en el
estado de salud y la percepción general de la atención
recibida). También se puede obtener información sobre
aquellas características de los servicios que facilitan u
obstaculizan los esfuerzos del usuario para obtener
atención (accesibilidad).
10,
* En ocasiones, la accesibi-
lidad se traslapa conceptualmente con la definición de
calidad, ya que aquélla abarca fenómenos que tienen
repercusiones directas en la atención, como son los
tiempos de espera, los horarios del servicio o los cos-
tos de la misma, que en conjunto se consideran como
características de la accesibilidad a las organizaciones.
11
En el presente trabajo analizaremos la percepción
que tienen los usuarios de los servicios ambulatorios
del Sistema Nacional de Salud respecto a la calidad de
la atención recibida; asimismo, identificaremos las di-
mensiones del concepto que representan un mayor
peso para la población y distinguiremos aquellas ca-
racterísticas socioeconómicas que explican las varia-
ciones de dicha percepción, definida ésta como una
medida de resultado.
Material y métodos
La información analizada forma parte de la Encuesta
Nacional de Salud II (ENSA-II), levantada en cinco
regiones de la República Mexicana en 1994 (la me-
todología se ha descrito en otros trabajos).
11
La pobla-
ción blanco para el presente estudio se refiere al total
de los integrantes del hogar que acudieron a algún
servicio de salud en los últimos quince días previos al
levantamiento de la encuesta (n= 3 324), cantidad que
corresponde al total de usuarios encontrados en el pe-
riodo de estudio y que, al ponderarse, representaría a
una población estimada de 4 879 104 usuarios.
Para medir la dimensión de resultado, fueron se-
leccionados un indicador principal y dos complemen-
tarios:
1. Percepción general de la calidad de la atención.
2. Percepción de los cambios en el estado de salud
después de la consulta.
3. Motivos por los cuales el usuario no regresaría a
solicitar atención en el mismo lugar.
ctualmente, en instituciones tanto públicas como
privadas del Sector Salud, existe un creciente in-
A
* Nájera P, Ramírez T, Anaya R. Calidad y accesibilidad; efectos en
la utilización y percepción de los servicios de salud. Consejo
Asesor en Epidemiología. Informe técnico final, Instituto Nacional
de Salud Pública, 1991. Documento no publicado.

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Percepción de la calidad de la atención de salud
El principal indicador, es decir, la percepción ge-
neral de la calidad de la atención, se midió inicialmente
con una escala tipo Likert (muy buena, buena, regu-
lar, mala y muy mala); adicionalmente se pregunta-
ron los motivos de tal percepción mediante una lista
precodificada. El método utilizado para dicha preco-
dificación fue el listado libre (free listing) a fin de de-
terminar el dominio conceptual de la calidad.
12
Las
preguntas fueron probadas en dos instrumentos apli-
cados con antelación a esta encuesta y en la prueba
piloto, lo que nos garantiza su validez metodológica.*
,13
La lista precodificada de motivos incluye aspectos
relacionados con: a) la accesibilidad, como los costos,
tiempos y características organizacionales de los ser-
vicios (horarios, fichas, cintas, etc.); b) la estructura,
considerando los indicadores de existencia y atribu-
tos de los recursos humanos, materiales y/o equipos;
c) el proceso, tomando en cuenta las acciones de revi-
sión y diagnóstico, trato personal y continuidad de la
atención, y d) la dimensión de resultado, la cual se
midió a partir de la mejoría en salud y de la aplicación
de un tratamiento adecuado.
Las respuestas obtenidas a partir de la escala Li-
kert, se dicotomizaron en buena percepción de la ca-
lidad (muy buena, buena) y mala (regular, mala y muy
mala) con el fin de facilitar su análisis.
La percepción respecto a los cambios en el estado
de salud después de la consulta se obtuvo sólo de entre
los individuos que informaron haber solicitado aten-
ción por estar enfermos, por medio de la pregunta
“¿Notó mejoría en su salud después de esta atención?”
Los motivos por los cuales el usuario no regresa-
ría a solicitar atención en el mismo lugar, se exploraron
a partir de dos reactivos: “¿Si usted tuviera oportu-
nidad de escoger, regresaría a ese mismo lugar a aten-
derse?” y, en caso negativo, “¿Por qué no regresaría?”,
con una lista precodificada sobre los motivos de ello.
El manejo estadístico de las variables utilizadas
se hizo con la aplicación de la razón de proporciones y
de la prueba estadística de ji-cuadrada. Las varia-
bles dependientes fueron: percepción respecto a la ca-
lidad, percepción respecto a los cambios en el estado
de salud y los motivos por los cuales el usuario no re-
gresaría a solicitar atención en el mismo lugar. Las
variables independientes fueron: la institución de aten-
ción y factores como género, edad, escolaridad, tama-
ño del hogar, posición en el trabajo y enfermedad.
Como variable control se tomó la condición de ase-
guramiento.
Las instituciones de salud fueron agrupadas en:
a) seguridad social; b) Secretaría de Salud (SSA); c) ser-
vicios privados, y d) otras instituciones públicas (De-
partamento del Distrito Federal, Instituto Nacional
Indigenista, Sistema Nacional para el Desarrollo In-
tegral de la Familia). Cabe aclarar que en los cuadros
donde aparece la variable edad, la opinión de los usua-
rios menores de 15 años es la referida por la madre o
familiar que llevó al menor a atenderse.
Resultados
Percepción general respecto a la calidad
de la atención y dominio conceptual de la
misma
Los resultados mostraron, de acuerdo con la percep-
ción general de los usuarios, que la calidad de la
atención recibida, fue buena en 81.2% de los casos y
que fue mala en un 18%.
Al concentrar los juicios de los usuarios, asociados
a los aspectos positivos y negativos de la atención, y al
caracterizar los conceptos asociados a la calidad de la
atención como “dominio conceptual”,
12
cobran impor-
tancia los aspectos relativos a la dimensión que ca-
racteriza el proceso de atención (44.8%), el que a su
vez se refiere a las respuestas sobre trato personal, a
las acciones de revisión y diagnóstico y a la información
recibida durante la consulta. Las condiciones de la ac-
cesibilidad a los servicios –como los tiempos de espera
y costo de la atención– fueron relevantes para 15.7%
de la población entrevistada. Aspectos relativos a la
estructura, como la suficiencia de material y equipo
y la capacitación técnica del personal de salud fue-
ron señalados por 18.0% de los usuarios. Finalmente,
la percepción de mejoría y el impacto de los medi-
camentos en la salud –resultado de la atención– fueron
mencionados por 21.3% de los usuarios (figura 1).
Percepción de buena calidad y motivos
que la definen conforme a la institución
utilizada y a la condición de
aseguramiento
El porcentaje más alto de percepción de buena calidad
se presentó entre los usuarios que acudieron a las ins-
talaciones privadas (90%), seguido de las personas que
acudieron a la SSA (82%), a otras instituciones públi-
cas (81%) y, por último, entre usuarios que recibieron
atención en servicios de seguridad social (73.5%).
* Nájera P, Ramírez T, Anaya R. Calidad y accesibilidad; efectos en
la utilización y percepción de los servicios de salud Consejo Asesor
en Epidemiología. Informe técnico final, Instituto Nacional de Sa-
lud Pública, 1991. Documento no publicado.

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Ramírez-Sánchez TJ y col.
En general, los principales motivos que definen
la buena calidad de la atención están asociados al
trato personal (23.2%), a la mejoría en la salud (11.9%),
y a la preparación técnica del personal (10.2%). En
todas las instituciones, invariablemente, el buen trato
personal fue el principal motivo relacionado con la
buena calidad de la atención (seguridad social 26%,
SSA 27%, privados 18% y otras instituciones públicas
25%). No obstante, el segundo motivo referido en la
seguridad social y en otras instituciones públicas es-
tuvo relacionado con la preparación técnica del perso-
nal (10.4 y 12.2%, respectivamente); en la SSA y los
servicios privados fueron los resultados positivos en
la salud (11.3 y 15.7%, respectivamente). El tercer mo-
tivo de buena calidad mencionado por los usuarios de
la seguridad social fueron los resultados positivos en
salud (9%), mientras que en la SSA y los servicios pri-
vados fue la preparación técnica del personal (7.6 y
2.7%, respectivamente); por último, en otras institucio-
nes públicas fueron los bajos costos de la atención
(10.2%) (figura 2).
Al analizar la percepción de la calidad definida
como buena según la condición de aseguramiento del
usuario, los asegurados refieren un porcentaje ligera-
mente mayor que el de los no asegurados (83.8 vs 79.3%).
Por institución utilizada y según la condición de
aseguramiento, resalta que los no asegurados que acu-
dieron a servicios de seguridad social refieren 1.7 veces
más que la calidad fue buena, respecto a los asegura-
dos (82.6 y 46.6%, respectivamente).
Para el resto de las instituciones, por el contrario,
el porcentaje más alto siempre aparece en la categoría
de asegurados. Las diferencias entre ambos grupos
son mínimas. Asimismo, los motivos referidos según
la condición de aseguramiento no presentaron diferen-
cias significativas (cuadro I).
Percepción de mala calidad según la
institución y la condición de
aseguramiento. Relación con los factores
predisponentes de la población usuaria
Entre los usuarios que utilizaron los servicios de la
seguridad social, 26% percibe que la calidad de la aten-
ción fue mala, mientras que entre los que recurrieron
a los servicios privados esta percepción es de 10%. Los
usuarios de otras instituciones públicas y de la SSA
coinciden en una mala percepción con 19 y 18%, res-
pectivamente.
Entre los usuarios de servicios de seguridad social
y de la SSA, el principal motivo de percepción de mala
calidad se asoció a los largos tiempos de espera (29.3%),
en tanto que en los privados se asoció con los altos cos-
tos de la atención, y en las otras instituciones públicas,
con la falta de acciones de revisión (figura 2).
Cuadro I
DIFERENCIAS EN LA PERCEPCIÓN RESPECTO A LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN POR INSTITUCIÓN,
SEGÚN CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO. ENSA-II, MÉXICO, 1994
Institución Seguridad social SSA Privados Otras instituciones públicas
Asegurados % No asegurados % Asegurados % No asegurados % Asegurados % No asegurados % Asegurados % No asegurados %
Buena 46.6 82.6 91.1 79.5 92.1 88.4 86.0 78.8
Mala 53.4 17.4 8.9 20.5 7.9 11.6 14.0 21.2
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
χ
2
= 504213.1 χ
2
= 69994.8 χ
2
= 91101.0 χ
2
= 7221.1
p= 0.000 p= 0.000 p= 0.000 p= 0.000
Accesibilidad Estructura Proceso Resultado
15.7% 18.0% 44.8% 21.3%
Económica Suficiencia Contenido de Cambios
(precio de la atención en
del servicio) materiales (revisión y Dx) salud
Organizacional Organización Relación Efecto
(tiempos de horarios, inter- de
de espera) citas, fichas personal medicamentos
FIGURA 1. DOMINIO CONCEPTUAL DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN: PRINCIPALES ELEMENTOS REPRESENTATIVOS DE
LA PERSPECTIVA DEL USUARIO. ENSA-II, MÉXICO, 1994

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Percepción de la calidad de la atención de salud
En relación con la percepción de mala calidad de
la atención, entre los no asegurados y asegurados sólo
se establece una diferencia de 4.5 puntos porcentuales
(20.7 vs 16.2%). Sin embargo, cuando ello se analiza
por institución utilizada, se observa una variación
importante. Los asegurados que utilizaron la seguri-
dad social, refieren tres veces más mala calidad, res-
pecto a los no asegurados que utilizaron estos servicios.
Los usuarios no asegurados que asistieron a la SSA re-
fieren que la calidad fue mala 2.3 veces más que los
asegurados que acudieron a este mismo tipo de servi-
cio. La percepción de que la atención de los servicios
privados es mala fue 1.5 veces más alta entre los no
asegurados que entre los asegurados (cuadro I). Esta-
dísticamente, sí se encontraron diferencias entre la
percepción de los asegurados respecto a la calidad y
la de los no asegurados, lo que indica que la condición
de aseguramiento es factor discordante en el juicio de
valor sobre la atención recibida.
Comparando los motivos de mala calidad, entre
la percepción de los usuarios asegurados y no asegu-
rados, se observan diferencias en: los tiempos de es-
pera, que se notificaron más frecuentemente entre los
asegurados (26.7%) que entre los no asegurados (9.1%).
El mal trato personal fue referido 1.6 veces más por los
no asegurados que por los asegurados (15.9 vs 9.6%).
La no mejoría en el estado de salud fue mencionada
1.6 veces más por los asegurados que por los no asegu-
rados (11.8 vs 7.3%). Finalmente, los motivos relacionados
con los costos de la atención fueron mencionados 5.6
veces más entre los no asegurados respecto a los ase-
gurados (6.8 vs 1.2%).
Para delimitar problemas comunes a grupos es-
pecíficos de población, y a partir de las opciones ge-
nerales sobre la mala calidad de la atención, se analizó
la variación respecto a los factores predisponentes que
caracterizan el proceso de utilización. Los tres princi-
pales motivos que producen una mala percepción de
calidad fueron los largos tiempos de espera (21.6%),
los tiempos cortos de consulta (11.4%) y el nulo efecto
de los medicamentos (10.35%)(cuadro II).
Haciendo el análisis por sexo, se encontraron al-
gunas diferencias: las mujeres usuarias refieren que la
atención fue mala por los tiempos de espera, los tiem-
pos de consulta cortos y el mal trato personal; en tanto,
los hombres informan también los largos tiempos de
espera y los tiempos cortos de consulta, pero, en tercer
lugar, refieren la falta de eficacia del medicamento.
Según la edad, los usuarios mayores de 65 años
manifestaron que la calidad fue mala por considerar
que los medicamentos recetados no los aliviaron. Entre
los otros grupos de edad, el principal motivo de insa-
tisfacción fue, en coincidencia con el patrón general,
los largos tiempos de espera.
Se observaron diferencias importantes entre gru-
pos de baja escolaridad. Los usuarios analfabetas y con
uno a tres años de primaria informaron como principal
motivo de insatisfacción con los servicios recibidos el
nulo efecto de los medicamentos. No obstante, entre
los usuarios con mayor escolaridad, la percepción de la
mala atención se explicó por los largos tiempos de es-
pera. Sólo entre el grupo de usuarios con preparatoria
cambia el principal motivo de percepción de mala ca-
lidad, debido al incumplimiento de las expectativas del
paciente (no lo atendieron como esperaba, 26.4%).
De acuerdo con el tamaño de la familia, sólo des-
taca una mayor frecuencia de mencionar los largos
tiempos de espera, en la medida en que aumenta el
número de integrantes de la unidad doméstica. No se
observan diferencias importantes ni por el Indice de
Condiciones de Vivienda (INCOVI)* ni por la posición
en el trabajo del jefe de hogar.
Finalmente, los usuarios enfermos perciben que
la calidad fue mala por los tiempos de espera, por el
mal trato personal y por el nulo efecto de los medi-
camentos en su salud. Los no enfermos refieren tam-
* Este índice se construye con las variables de: tipo de piso de la
vivienda, disposición de drenaje, disposición de agua entubada,
número de cuartos y número de habitantes por vivienda. Fi-
nalmente quedan clasificadas como: buenas, regulares y malas
condiciones de vivienda.
Seguridad social SSA Privados
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Otras instituciones
p
úblicas
Mal trato personal
No atienden bien
Mala organización de los horarios
Servicio caro
Tiempos de espera largos
Resultados en salud nulos o negativos
Revisión y diagnóstico no realizados
Falta de recursos materiales
29.3
10.9 10
15.4 14
10
13.3
16.6
19.2 18.5
35.8
13.2
FIGURA 2. TRES PRINCIPALES MOTIVOS DE PERCEPCIÓN DE
MALA CALIDAD POR INSTITUCIÓN. ENSA-II, MÉXICO, 1994
%

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Ramírez-Sánchez TJ y col.
Cuadro II
PERCEPCIÓN DE MALA CALIDAD DE LA ATENCIÓN SEGÚN FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS.
ENSA-II, MÉXICO, 1994
( P o r c e n t a j e s )
Dimensión A c c e s i b i l i d a d E s t r u c t u r a P r o c e s o R e s u l t a d o
Factores Tiempos Servi- No No hay Mala Mal Mala Tiempo No No No le No se No lo Otro Total
χ
2
y de cio hay material prepa- trato revisión de expli- se sirvió el alivió con atendieron
motivos espera caro servi- sufi- ración perso- y diag- consulta caron curó medica- medica- como
largos cio ciente técnica nal nóstico corto mento mentos esperaba
Sexo
Hombre 24.2 1.8 3.9 8.3 6.3 4.9 3.9 13.7 2.2 0.2 12.4 4.8 8.9 4.4 100
Mujer 20.0 3.5 3.7 6.8 5.3 8.9 5.9 9.9 1.9 3.4 7.5 6.8 7.4 9.1 100
Edad 31428.4
(0.0000)
≤5 años 24.3 1.7 3.5 6.8 7.7 6.2 4.6 17.7 2.8 0.6 7.1 4.3 6.5 6.1 100
5-14 años 19.4 0.9 7.1 11.9 2.8 7.3 5.8 14.3 6.0 -- 4.4 5.1 12.6 2.6 100
15-49 años 21.6 2.6 3.1 8.7 4.5 6.8 4.9 9.7 1.3 3.4 8.0 7.5 8.7 9.2 100
50-64 años 21.3 5.0 4.2 0.9 6.7 10.5 7.4 6.8 -- 0.8 17.3 5.5 6.0 7.6 100
65 y + 19.2 7.1 1.7 5.0 11.7 6.8 1.8 9.5 1.2 5.1 19.4 3.6 2.3 5.6 100
Escolaridad 93347.4
(0.0000)
No lee 10.8 11.4 5.3 3.8 13.0 4.1 3.2 7.5 -- 6.0 15.2 3.5 6.6 9.8 100
Sí lee 17.6 3.7 2.6 4.5 11.4 8.7 7.9 9.2 2.2 6.5 15.6 2.6 2.8 4.7 100
3-6 de primaria 20.5 4.5 4.3 3.7 2.1 6.4 2.6 10.1 1.2 1.8 13.7 7.7 8.8 12.7 100
Secundaria 26.7 0.6 1.8 10.2 5.9 9.7 7.2 9.0 4.5 3.3 6.9 3.4 8.0 2.8 100
Preparatoria 19.3 -- -- 10.5 -- 8.9 3.8 13.6 -- -- -- 13.7 26.4 3.8 100
Profesional 25.8 -- -- 9.7 7.7 5.9 15.7 7.3 -- -- -- 10.4 10.5 7.0 100
Familia 119762.5
(0.0000)
1-3 17.0 3.8 3.3 5.8 6.1 9.5 5.4 12.7 2.7 2.1 12.8 6.9 5.8 6.1 100
4-6 21.3 1.3 3.5 7.5 5.6 7.6 5.0 9.8 2.1 3.0 8.6 8.3 9.5 2.8 100
>6 24.9 4.0 4.4 8.3 5.5 5.5 5.0 12.5 1.4 1.1 8.3 1.0 7.6 8.7 100
INCOVI 29150.7
(0.0000)
Malo 22.4 5.3 2.8 5.4 10.9 1.1 2.0 -- 4.1 13.4 8.2 13.4 3.6 6.6 100
Regular 19.9 5.6 4.4 4.8 6.9 6.8 6.2 12.4 3.5 0.4 8.5 1.7 13.0 5.9 100
Bueno 21.8 1.4 3.5 8.8 4.1 8.9 5.6 10.6 2.0 2.3 8.9 6.7 7.5 7.8 100
Derechohabiencia 57041.2
(0.0000)
Sí 15.4 6.2 5.1 6.0 8.2 5.1 3.8 14.7 2.1 3.2 6.6 6.5 8.7 8.5 100
No 34.9 1.1 3.1 8.1 4.3 8.5 5.8 9.7 2.0 1.6 11.0 5.8 7.6 6.5 100
Posición trabajo 43706.5
(0.0000)
Patrones 26.0 6.4 5.7 6.4 5.1 -- 12.4 11.4 -- 4.2 16.5 -- 5.9 -- 100
Profesionista
independiente 28.9 2.7 3.5 7.5 3.6 15.9 6.7 9.4 -- -- 6.3 5.7 9.8 -- 100
Asalariado 28.4 0.5 3.1 8.7 3.7 4.1 3.3 8.0 2.2 1.3 12.1 5.1 8.3 11.0 100
Enfermedad 24207.5
(0.0000)
Sí 18.5 2.7 6.5 6.2 7.8 10.1 3.6 7.3 2.2 2.4 9.7 4.0 6.9 12.1 100
No 22.7 2.9 2.9 7.8 5.0 6.4 5.6 12.8 2.0 2.1 9.4 6.7 8.3 5.6 100
26357.0
(0.0000)
Total 21.6 2.8 3.8 7.4 5.7 7.3 5.1 11.4 2.0 2.1 9.5 6.0 8.0 7.2 100

7
salud pública de méxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
A
RTÍCULO
ORIGINAL
Percepción de la calidad de la atención de salud
No está de acuerdo
con el tratamiento
Servicio ineficiente
Estaba lejos
Servicio caro
No se curó
No lo atendieron
Tratan mal
0 5 10 15 20 25 30 35
Privados
No está de acuerdo
con el diagnóstico
No está de acuerdo
con el tratamiento
Tiempos de espera
lar
g
os
No hay
medicamnetos
No sirven los
medicamentos
0 5 10 15 20 25 30 35
Otras instituciones públicas
Servicio ineficiente
Estaba lejos
Servicio caro
No se curó
No lo atendieron
Tratan mal
0 5 10 15 20 25 30 35
Seguridad social
No está de acuerdo
con el diagnóstico
Tiempos de espera
largos
No hay
medicamnetos
No sirven los
medicamentos
0 5 10 15 20 25 30 35
SSA
8.4
8.6
8.3
21.8
9.9
0.6
2.6
16.5
4.6
11.1
6.6
8.9
2.9
1.3
16.3
1
0
3.5
2.6
20.7
14.3
19.5
3.7
3.2
17.6
4.1
8.9
33.1
4.5
2.7
0
1
10.5
3.6
9
15.8
22.2
2.2
4.8
9.3
8.5
6.2
6.9
11.8
bién que la calidad fue mala por los tiempos de espera,
pero en segundo lugar informan los tiempos de con-
sulta cortos.
Si bien el perfil general de motivos de mala calidad
mantiene el mismo orden que el patrón general, existen
diferencias estadísticamente significativas entre las ca-
tegorías de los grupos poblacionales bajo estudio, como
lo muestran las pruebas de ji-cuadrada presentadas al
final de cada uno de los análisis de contingencia reali-
zados para el conjunto de factores predisponentes.
Percepción de los usuarios respecto a su
estado de salud después de la consulta y
motivos por los cuales no regresarían a
solicitar atención en el mismo lugar,
según la institución utilizada
La proporción de usuarios enfermos que notificaron
no haber sentido mejoría después de la consulta fue
de 20.7%. Al analizar lo anterior por institución, se
muestra que los usuarios que acudieron a instituciones
privadas (13.4%) manifestaron dos veces más resul-
tados positivos en su salud (mejoría en la salud) que
los atendidos en la seguridad social (27.1%), y 1.5 veces
más respecto a los que se atendieron en la SSA (20.6%).
Aunado a lo anterior, se indagó sobre los princi-
pales motivos por los cuales los usuarios no regresarían
al mismo lugar de atención. Por tipo de institución (fi-
gura 3), se observa que los principales motivos de los
que acudieron a la seguridad social fueron: lo aten-
dieron mal (22%) y lo hacen esperar mucho (17%); los
que utilizaron la SSA refirieron la falta de medi-
camentos y material (20.7%) y que no les sirvieron los
medicamentos recetados (19.5%); en las institucio-
nes privadas, un tercio (33.8%) de los usuarios mencio-
naron que no regresarían a estos servicios porque son
caros y porque no estuvieron de acuerdo con el trata-
miento médico recibido (17.6%); finalmente, quienes
recurrieron a otras instituciones públicas menciona-
ron que no los atendieron bien (22.2%) y que no estu-
vieron de acuerdo con el diagnóstico (15.8%).
Discusión
Este estudio es uno de los primeros de tipo poblacional
que recaba información específica y detallada de alcan-
ce nacional sobre la satisfacción de los usuarios en re-
lación con los servicios de salud, en contraste con otros
estudios, donde la medición de la percepción se hace
dentro de los servicios, lo cual puede sesgar la opinión
de los entrevistados.
Los principales hallazgos de este trabajo fueron
que 81.2% de las personas entrevistadas percibió que
la atención recibida fue buena y 18.8%, que fue mala.
Para los usuarios, la calidad está representada por
las características del proceso de atención en 45% de
los casos (relación interpersonal, contenido de la con-
sulta, duración, acciones clínicas de revisión y diag-
nóstico); por el impacto o el resultado en su salud, con
21%; por las características de la estructura física,
humana y organizacional, con 18%, y por condiciones
relativas a la accesibilidad, con 16%. Los motivos que
definen la mala calidad de la atención fueron los largos
tiempos de espera (24%) y la deficiencia en las acciones
de revisión y diagnóstico (12%).
Algunos de los resultados presentados en este tra-
bajo coinciden con lo identificado en otros estudios.
La Encuesta de Cobertura y Calidad de la Atención
(elaborada por el Instituto Nacional de Salud Pública)
realizada en el Estado de México en 1988 –nivel po-
blacional– notificó que 74% de los usuarios que utili-
zaron servicios ambulatorios en los quince días previos
FIGURA 3. MOTIVOS POR LOS CUALES EL USUARIO NO RE-
GRESARÍA A SOLICITAR ATENCIÓN AL MISMO SERVICIO DE
SALUD. ENSA-II, MÉXICO, 1994
No hay
medicamentos
No hay
medicamentos

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salud pública de méxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
A
RTÍCULO
ORIGINAL
Ramírez-Sánchez TJ y col.
a la encuesta percibieron que la atención recibida fue
buena. Por tipo de institución, los usuarios de la segu-
ridad social (38%) mencionaron de 2 a 2.4 veces más
que la calidad de la atención fue mala respecto a los
usuarios de la SSA y de los servicios privados. La defi-
nición conceptual de la calidad estuvo determinada por
los aspectos de proceso (62%), resultado (24%) y acce-
sibilidad (10%). Los principales motivos de satisfacción
con la calidad fueron las acciones de revisión y diag-
nóstico (37%), el buen trato personal (24%) y la mejoría
en su salud (12%), mientras que los motivos de insa-
tisfacción fueron la calidad técnica de los médicos y
las acciones de diagnóstico (28%), los largos tiempos
de espera (23%) y el mal trato personal (18%).
6,
*
Mediante otra encuesta realizada en una unidad
materno-infantil del primer nivel de atención en 1993,
se entrevistó a 200 usuarias de la consulta externa y se
encontró que 95% de ellas percibió que la calidad de la
atención recibida fue buena. El dominio conceptual de
la calidad estuvo definido en 85% de los casos por la
dimensión de proceso o las características de la aten-
ción misma; 12% por las características de la estructura
física de la unidad, y 4.1% por la accesibilidad geo-
gráfica. Los motivos que definieron la buena calidad
fueron: el trato personal (52%), las buenas acciones de
revisión y diagnóstico (21%) y la preparación técnica
del personal (9%). Los factores que marcaron dife-
rencias en la percepción de buena calidad fueron: la
escolaridad, la edad, la condición de aseguramiento y
la ocupación.
13
Los resultados del estudio cualitativo complemen-
tario de la misma ENSA-II (n= 192 usuarios, visitados
en su domicilio) evidenciaron que uno de los motivos
para que la población utilice los servicios de salud es la
calidad de la atención que brindan las instituciones
dedicadas a ello. Los aspectos que se mencionaron so-
bre la calidad técnica fueron: insuficiente capacitación
de los médicos; la sustitución de los mismos por pasan-
tes de medicina; los diagnósticos inadecuados; las
negligencias; la no resolución del problema de salud;
la deficiencia en las acciones de revisión; la carencia
de información y la no aclaración de dudas en la con-
sulta sobre efectos colaterales de los medicamentos; la
desconfianza respecto al tratamiento prescrito, y la ca-
lidad del medicamento. Los aspectos organizacionales
que mencionaron fueron: los largos tiempos de espera
y tiempos cortos en la duración de la consulta. En con-
clusión los usuarios conciben que los servicios privados
explotan en términos económicos pero que al mismo
tiempo proveen atención y trato humano, mientras que
los públicos no cuestan tanto pero brindan un mal ser-
vicio.
14
En otros estudios hechos con diferente metodolo-
gía, se ha encontrado que las acciones realizadas en el
aspecto de la atención son determinantes entre los
usuarios para evaluar su satisfacción respecto a la aten-
ción recibida. Por ejemplo, la Encuesta de Calidad y
Calidez del Instituto Mexicano del Seguro Social apli-
cada en 33 hospitales y en una muestra de 735 usua-
rios de la consulta externa, informa que 80% de los
usuarios estuvo satisfecho con la relación médico-
paciente, y 81% refirió que la orientación en la consulta
fue suficiente y satisfactoria.
15
El Instituto Nacional de la Nutrición Salvador
Zubirán realizó una encuesta interna a 171 pacientes
de ocho diferentes servicios y encontró que los motivos
que se manifiestan para evaluar la atención como de
mala calidad fueron: los largos tiempos de espera,
insuficiencia de baños y falta de medicamentos en la
farmacia.
16
Los hallazgos cuantitativos y cualitativos
mostrados se correlacionan en el mismo sentido con
los del presente estudio. Los aspectos del proceso de
la atención son los que la población usuaria identifica
como indicadores para evaluar la calidad de la atención.
Finalmente, la Encuesta de Satisfacción con los
Servicios de Salud en México, realizada por la Fun-
dación Mexicana para la Salud en 1994 –de carácter
poblacional– muestra, en forma coincidente con los
datos de nuestra encuesta, que 82% de los usuarios
piensa que la calidad general de los servicios de salud
es buena. En ambas encuestas se observa una dispa-
ridad de más de 10% respecto al promedio de percep-
ción de buena calidad al comparar las instituciones
públicas con las privadas, de entre las cuales se prefiere
a estas últimas. Del mismo modo, más de 90% de los
usuarios regresarían a la misma institución privada a
recibir atención, y 10% menos regresarían a las institu-
ciones públicas. En lo que se refiere a los motivos es-
pecíficos para no regresar, no hay cambios importantes,
ya que casi siete de cada 10 refieren mala calidad técnica
y una mala relación interpersonal, independientemente
de la institución.
17
Con base en lo anterior, es importante considerar
la relación médico-paciente como elemento central para
brindar una atención de calidad. Para ello, el personal
de salud podría utilizar un lenguaje claro y sin tecni-
cismos, buscando adaptarse a las características cultu-
rales de los usuarios; mantener una comunicación
verbal, y tener una actitud y una expresión que gene-
* Nájera P, Ramírez T, Anaya R. Calidad y accesibilidad; efectos en
la utilización y percepción de los servicios de salud. Consejo Ase-
sor en Epidemiología. Informe técnico final, Instituto Nacional
de Salud Pública, 1991. Documento no publicado.

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salud pública de méxico / vol.40, no.1, enero-febrero de 1998
A
RTÍCULO
ORIGINAL
Percepción de la calidad de la atención de salud
ren confianza. Se reconoce que este elemento juega un
papel importante en la adhesión del paciente a los
servicios y al cumplimiento con las prescripciones indi-
cadas por el personal de salud. Tales recomendaciones
deberían aplicarse en conjunto con el mejoramiento de
los aspectos técnicos de la atención.
18-20
Por otra parte, los motivos relacionados con la
mala calidad como los tiempos de espera, el cobro de
la atención y la falta de resultados positivos en salud,
podrían ser el reflejo de problemas de carácter orga-
nizacional, como: a) la distribución de las cargas de
trabajo; b) la insuficiencia de personal; c) la orga-
nización interna, y d) la asistencia de personal.
Asimismo, se puso de manifiesto que cuando la
atención en los servicios privados fue definida por los
usuarios como mala, ello se debió básicamente a los altos
costos de ésta, en comparación con lo manifestado por
los asegurados, quienes mencionaron los largos
tiempos de espera como principal motivo de las defi-
ciencias en la atención recibida. En este sentido se de-
muestra nuevamente la necesidad de crear esquemas
alternativos o complementarios de financiamiento para
la atención privada o pública, que coadyuven a opti-
mar la relación entre lo que el usuario paga por la
atención y la calidad con la que ésta se provee.
21
Fi-
nalmente, es evidente el traslape conceptual entre la
accesibilidad y la calidad, ya que fueron elementos di-
rectamente relacionados con la calidad de la atención.
Las diferencias encontradas entre los factores so-
ciodemográficos asociados a los perfiles de mala cali-
dad indican que cada grupo de población tiene una
percepción propia de los aspectos que modulan su in-
teracción con los proveedores. Puede ser que con el
incremento de los niveles de escolaridad en la pobla-
ción y con una creciente participación de la mujer en
la economía, los usuarios demanden y exijan mejores
servicios de salud; a su vez, estos últimos tendrán, que
cubrir las necesidades de los usuarios y cumplir con
sus expectativas, de lo contrario las repercusiones se
verían cristalizadas en la baja utilización de los ser-
vicios y en un mayor porcentaje de demandas legales,
y por ende, la población buscaría alternativas más efi-
cientes y de bajo costo para atenderse, como es el caso
de los servicios privados no lucrativos.
21
La falta de mejoría en el estado de salud manifes-
tada por los informantes parecería estar relacionada,
en general, con dos aspectos: a) la supervisión y la ca-
pacitación del personal en el manejo clínico, y b) las
variables intrínsecas a la población usuaria. Respecto
al primer aspecto se puede señalar que, a pesar de la
existencia de manuales y normas para el manejo clí-
nico, la estandarización en el diagnóstico y en la aten-
ción sigue siendo deficiente en muchos sentidos.
22
Aunado a ello, la falta de sistematización de mecanis-
mos de supervisión de estos procesos de alguna manera
se hace evidente en la insatisfacción de los usuarios.
En este sentido la capacitación del personal adscrito
permanentemente, así como de los estudiantes, es
importante, ya que en los servicios de salud es muy
frecuente que la atención sea otorgada por los segundos
y que, en ambos casos, se dé poca importancia al en-
trenamiento y a la estandarización, tanto en los aspec-
tos de diagnóstico como de la atención misma.
20,21
En el segundo aspecto, estarían jugando un papel
importante el nivel de instrucción y la cultura del usua-
rio acerca de los beneficios que le brinda la institución
y de las obligaciones que se le confieren (cuidado de
su salud, seguimiento de las prescripciones, cumpli-
miento con horarios); el concepto que el usuario tiene
acerca de los servicios de salud y de la salud-enferme-
dad son elementos que también modularían la percep-
ción de la población respecto a la calidad de la atención
recibida.
23
La reforma del sistema de salud en México, que
parece impostergable en el corto o en el mediano plazo,
requiere considerar el desarrollo de mecanismos que
permitan incrementar la calidad en los servicios de sa-
lud. No obstante, hay que considerar las diferencias
organizacionales y la disponibilidad de recursos de
cada institución.
17-21
Por ello, en la medida de lo posi-
ble, cada institución de salud tendrá que cubrir las ne-
cesidades básicas de salud de su población y atender
y cumplir con las expectativas que esta última tiene
respecto a sus servicios, ya que sin su opinión cualquier
esfuerzo por mejorar la calidad quedaría truncado.
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