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Evaluación del estrés y el impacto de
la fibromialgia después de autoaplicar
técnicas cognitivo-conductuales
Evaluation of stress and bromyalgia impact after a self-applied
cognitive-behavioral intervention
Mónica Teresa González-Ramírez*
René Landero-Hernández**
Universidad Autónoma de Nuevo León (México)
Resumen
Se diseñaron dos cursos virtuales auto-aplicados para personas
con bromialgia, basados en técnicas cognitivo-conductuales. Los
ob jetivos fueron: (1) Evaluar los resultados del primer curso so-
bre estrés percibido e impacto de la bromialgia. (2) Evaluar los
* Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI-Nivel I) y del Cuerpo
Académico en Psicología Social (Consolidado). Doctora en Psicología por la UNED,
España. Master en Ciencias y Licenciada en Psicología por la UANL. Docente e
investigadora en la UANL. monygzz77@yahoo.com
Correspondencia: Av. Carlos Carrasco 110, Col. Mitras Centro, 64460 Monterrey, N.L.,
México. Tel. (81)8333-8233, fax: (81)8348-3781.
** Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI-Nivel II), miembro de
la Academia Mexicana de Ciencias y Líder del Cuerpo Académico en Psicología Social
(Consolidado) de la Facultad de Psicología de la UANL. Doctorado en la UANL.
Docente e investigador en la UANL.
psicología desde el caribe
issn 0123-417X
N° 26, julio-diciembre 2010
Fecha de recepción: 28 de junio de 2010
Fecha de aceptación: 16 de julio de 2010
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Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
resultados del segundo curso, en la disminución de: fallos cotidianos
de memoria, pensamientos negativos, catastrozación, e impacto de la
bromialgia. Y (3) comparar niveles de estrés e impacto en las cuatro
me diciones (pre-post, ambos cursos). Participaron 22 mujeres en el
primero y 8 en el segundo. Se encontró mejoría en estrés percibido
e impacto de la bromialgia después del primer curso. Después del
se gundo disminuyeron: pensamientos negativos, catastrozación e im-
pacto. Hubo una recaída en el estrés y el impacto entre ambos cursos
disminuyendo nuevamente al concluir el segundo.
Palabras claves: Fibromialgia, cognitivo-conductual.
Abstract
Two cognitive-behavioral virtual courses were designed to be self-
applied by people with bromyalgia. The objectives of this study were:
to evaluate rst course results on perceived stress and bromyalgia
impact. To evaluate second course results on decreasing of memory
complains, negative thoughts, pain catastrozation and bromyalgia
impact. And to compare stress level and bromyalgia impact among
the four measurements (pre-post, both courses).
22 women participated in the rst course and 8 women in the second.
We found improvement after rst course. Negative thoughts, pain
catastrozation and bromyalgia impact decreased after second course.
Regarding to objective ve, stress and bromyalgia impact diminished
after rst course, but increased between the courses and diminished
over again after concluding second course.
Key words: Fibromyalgia, behavioral-cognitive therapy.
INTRODUCCIÓN
Con la gran difusión del internet y las facilidades de acceso actuales,
esta herramienta se ha vuelto parte cotidiana de nuestras vidas tanto
personales como profesionales; en la década de los noventa del siglo
XX se registró un aumento potencial de los usuarios de internet (Valero,
2003). La psicología clínica no debe ser ajena a los avances en las nuevas
tecnologías (Bermejo, 2001), por lo que entre las formas de aplicación del
internet en el campo de la salud mental, Grohol (1999, citado en Valero,
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de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
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2003) menciona el consejo telefónico, la videoconferencia, la realidad
virtual, el chat multimedia, el chat solo de texto y el correo electrónico.
Una de las diversas aplicaciones del internet es utilizarlo como fuente
de información, inclusive por los pacientes; en este sentido se ha
documentado que el 85% de los pacientes lo utiliza; casi al nivel de
los médicos (88%) y muy por encima de otras fuentes de información
como los libros o los medios de comunicación tradicionales (El médico
interactivo, 2007, julio 14); de acuerdo con informes realizados por Ogilvy
Healthworld y Google, el 92% buscan síntomas especícos, mientras
que el 87% indagan por información que ayude al entendimiento del
diagnóstico y tratamiento (El médico interactivo, 2007, julio 14).
Así, podemos inferir que a través del internet podemos llegar a una
gran cantidad de pacientes y posiblemente contribuir a su salud integral
desde la Psicología de la Salud. Marks, Sykes y McKinley (2003)
mencionan que la denición aceptada actualmente para Psicología de
la Salud fue propuesta originalmente por Matarazzo en 1982; en ella
se menciona que esta disciplina se reere a las contribuciones para la
promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de
la enfermedad, la identicación de etiología y correlatos diagnósticos de
la salud/enfermedad y disfunciones relacionadas, así como el análisis y
mejoramiento de los sistemas y políticas de salud.
La American Psychological Association (APA, en Werner, Pelicioni &
Chiattone, 2002) indica que las atribuciones del Psicólogo de la Salud
son las siguientes:
1. Identicación precoz de personas en situación de riesgo, denido en
términos psicológicos, comportamentales y socioculturales.
2. Desarrollo de programas efectivos de promoción de conductas
saludables, considerando particularmente las cuestiones ambientales
a las cuales normalmente se somete al individuo.
3. La investigación, la comprensión y la intervención en factores que
per mitan una buena calidad de vida en personas portadoras de
enfermedades crónicas.
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4. La necesidad de realizar estudios e intervenciones en el campo co-
munitario y de la salud pública.
5. La necesidad urgente de enfocar los problemas de salud desde una
perspectiva global.
Marks et al. (2003) agregan que la misión de los profesionales de la
Psicología de la Salud es promover y mantener el bienestar a través de
la aplicación de las teorías, métodos e investigaciones en psicología,
tomando en cuenta el contexto económico, político y social. Por ello,
el principal propósito de la psicología de la salud es el empleo de los
co nocimientos, métodos y habilidades psicológicas para la promoción
y mantenimiento del bienestar; además, se incluye en esta disciplina la
edu cación para la salud y su promoción tanto en población saludable
co mo en enfermos.
Centrándonos en la educación para la salud, internet puede funcionar
como herramienta para esta área de la psicología; Valero (2003) menciona
que las aplicaciones virtuales suponen un proceso educativo y no
terapéutico, y más bien una forma de autoayuda en la que la persona
recibe consejos e información; por consiguiente, el tra ta miento es
responsabilidad de cada usuario de internet, porque el profesional
solo brinda información y retroalimentación con base en los datos
proporcionados por el usuario y, es este último quien decide poner en
práctica o no cada elemento de la información recibida. Así, pro ponemos
y hemos iniciado una aplicación en línea para personas con bromialgia,
que se enmarca en el ámbito de la Psicología de la Salud y en un modelo
teórico que se describe a continuación.
Desde el inicio de los años noventa, muchos trabajos de investigación
se han centrado en la importancia del estrés sobre el desarrollo de la
bromialgia (Sansonea, Levengoodc & Sellbomd, 2004; Cleare, 2004),
y el número de trabajos en el tema ha crecido exponencialmente en la
última década (Friedberg, Sohl & Schmeizer, 2007). Sin embargo, hasta
donde sabemos, pocas investigaciones han abordado y buscado ex plicar
la bromialgia tomando en cuenta teorías psicológicas del estrés, como
la teoría transaccional de Lazarus y Folkman (1984), que postula que
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las experiencias estresantes deben ser consideradas como transacciones
entre la persona y el ambiente, donde la valoración que hace la persona
del estresor y de sus propios recursos para afrontar las situaciones serán
lo que determine el nivel de estrés (estrés percibido).
Recientemente, el grupo de investigación al que pertenecemos analizó un
modelo estructural basado en la teoría transaccional del estrés (González,
García-Campayo & Landero, 2010) para explicar el rol del estrés en la
bromialgia. Los resultados de dicho modelo, estimado con 165 personas
con diagnóstico de bromialgia, sugieren que los recursos personales
y sociales (autoestima, autoecacia y la percepción de apoyo social)
son predictores del nivel de estrés percibido, explicando el 53% de su
varianza; asimismo, este estrés percibido explica el 31% de la varianza
de una variable latente que incluye el impacto de la bromialgia (medido
con el FIQ –Fibromyalgia Impact Questionnaire-) y los síntomas somáticos
(medidos con el PHQ –Patient health questionnaire-). Este modelo analizado
mediante de ecuaciones estructurales presentó buen ajuste y es evidencia
de la utilidad de la teoría transaccional del estrés para la investigación
sobre bromialgia.
El modelo teórico detrás de este modelo estructural (González &
Landero, 2006) y los resultados de la investigación (González et al., 2009),
fueron la base para el diseño del primer curso virtual para personas con
bromialgia.
Diseño del curso virtual
La bromialgia, como otras enfermedades crónicas, se ve inuenciada
por factores biológicos, psicológicos y sociológicos (Martínez, González
& Crespo, 2003). La psicología puede contribuir al manejo de las quejas
frecuentes de los enfermos crónicos. Entre las quejas o síntomas
frecuentes de las personas con bromialgia, además del dolor son:
rigidez matutina o tras reposo, alteraciones del sueño, fatiga, cefalea
ten sional, parestesias e inamación subjetiva con frecuencia bilateral,
estrés psicológico, intestino irritable, síntomas genitourinarios, y síntomas
vege tativos y funcionales: extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis,
disfunción ortostática y temblor, intolerancia a múltiples fármacos,
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entre otros. Se presentan también como síntomas la fatiga intensa, alte-
raciones del sueño, parestesia en extremidades, depresión, ansiedad,
rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos (Rivera
et al., 2006; Geisser et al., 2008; Villanueva et al., 2004). El manejo de
algunos de estos síntomas cotidianos es el propósito del curso virtual.
Existen en internet una gran cantidad de grupos o foros donde se reú-
nen virtualmente personas con diagnóstico de bromialgia. En estos
grupos se comenta que resulta complicado asistir a las consultas con
especialistas, sobre todo si las condiciones del transporte público no son
favorables. Si a esto añadimos que los tratamientos multidisciplinarios
no implican que los diversos especialistas estén ubicados en el mismo
centro médico, la asesoría psicológica para las personas con bromialgia
es poco viable para algunos. Por otro lado, Osma, Crespo, Ferrando,
Sala y García Palacios (2008) mencionan que pese a la ecacia de los
programas psicológicos, especícamente los cognitivo-conductuales, su
diseminación y aplicación es costosa, y los recursos para implantarlos
en el ámbito sanitario son insucientes. Es por esto que se contempló
que el internet podría ser una manera de contribuir al tratamiento mul-
tidisciplinario para los afectados con bromialgia.
Así, se diseñó un curso virtual gratuito con el único requisito de contestar
un cuestionario al inicio y otro al nal del mismo. Para el diseño de la
aplicación en línea se consideró la existencia de grupos virtuales activos,
formados por pacientes con diagnóstico de bromialgia. Realizando
una búsqueda de grupos virtuales con actividad, cuyos usuarios inter-
cambiaran información en español, se encontró que existen diversos
gru pos virtuales de apoyo dirigidos por personas con bromialgia en
Google, Yahoo y MSN.
Otro aspecto que se consideró fue la gran cantidad de archivos en Power
Point que se distribuyen por correo electrónico. Por lo que se concluyó
que el acceso a este tipo de archivos era viable para muchos de los
usuarios de internet. Así, se diseñó un curso virtual guiado por una
pre sentación en Power Point. Es decir, se planeó un curso virtual donde
el instructor fuera la propia presentación y no se necesitara que alguien
explicara el contenido en persona.
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de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
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La base del curso fueron las técnicas cognitivo conductuales, que en
diversos estudios han demostrado resultados satisfactorios en personas
con bromialgia, incluso al ser comparadas con tratamiento placebo
(grupo de discusión no estructurado) (Thieme, Flor & Turk, 2006). En
el meta-análisis realizado por Rossy et al. (1999), que incluyó 49 estudios,
se concluye que el tratamiento para la bromialgia debe incluir la terapia
cognoscitivo-conductual; otro ejemplo es el estudio conducido por
Moioli y Merayo (2005), quienes reportan diferencias signicativas en la
reducción de los niveles de ansiedad, depresión, dolor y un incremento
de actividades en la vida diaria, después de una intervención cognitivo-
conductual en ese grupo de personas.
El contenido del primer curso virtual diseñado por nuestro grupo de
investigación se dividió en siete sesiones (Tabla 1). Los contenidos
seleccionados para incluirse en el curso fueron acordes a las situaciones
que enfrentan las personas con fibromialgia y al modelo teórico
subyacente; así, se diseñaron sesiones enfocadas en su mayoría a aprender
técnicas de manejo del estrés y los síntomas, principalmente relajación;
además de trabajar con pensamientos negativos y mejorar la autoestima.
Las primeras diapositivas se dedicaron a la explicación de la forma de
trabajar con el curso virtual, posteriormente se presenta un índice del
contenido de las sesiones desde el que se puede acceder directamente a
cada una (a través de hipervínculos). Enseguida se inicia con la primera
sesión. El contenido de todas las sesiones se homogenizó en cuanto al
orden, incluyendo en primer lugar una diapositiva en la que se indica
la duración aproximada de la sesión y cuanto tiempo se recomienda
practicar los ejercicios que forman parte de esa sesión; asimismo, se
incluyó en la primera diapositiva de cada sesión un correo electrónico
al que podían escribir para aclarar dudas.
En seguida se incluyeron todas las diapositivas necesarias para explicar
el contenido de la sesión, cuidando que fuera poco texto por diapositiva.
En estas diapositivas se explican los elementos que se pretenden trabajar
con los ejercicios, por ejemplo, se explica qué es la relajación y cuáles son
las posturas recomendadas para practicarla; posterior a esta explicación
se presentan las instrucciones para los ejercicios de la sesión y la última
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diapositiva de cada sesión invita a la reexión y a preguntarse sobre los
logros alcanzados en esa sesión, antes de pasar a la siguiente y continuar
con el curso.
Tabla 1
Descripción del contenido de las sesiones del primer curso virtual
Sesión Contenido
1
Información sobre los síntomas de la fibromialgia
Se realiza un registro de auto-observación donde deben incluirse las situaciones o
actividades que agravan el síntoma, que lo disminuyen, describir qué pasa antes,
durante y después del síntoma. Los síntomas que se registran suelen ser dolor y
fatiga.
2
Metas
Se habla de la necesidad de establecer metas a corto y largo plazo, además de
dividir una meta en submetas y valorar los pequeños pasos para alcanzarlas.
El ejercicio de esta sesión es escribir metas, las posibles dificultades para alcanzarlas
y alternativas para vencer estas dificultades.
3
Relajación para el manejo del dolor
Los ejercicios de relajación de esta sesión son de respiración y relajación muscular
profunda.
Se presentan imágenes de las posturas adecuadas para sentarse, acostarse de lado,
acostarse boca arriba y permanecer de pie.
4
Reestructuración cognitiva
Se explica a qué se refiere el diálogo interno, los pensamientos negativos y los
pensamientos automáticos.
Se incluyen ejemplos, en una tabla de cinco columnas, donde se indica el día y la
hora de la situación que se va registrar, la situación desencadenante, la intensidad
de la fatiga, el pensamiento a registrar y pensamientos alternos. Enseguida se indica
que el ejercicio que se hará en la sesión es similar a los ejemplos presentados y se
incluyen otros ejemplos de pensamientos automáticos y de pensamientos alternos.
Por último, se presenta el formato para el registro, una tabla de cinco columnas,
igual a la de los ejemplos.
5
Autoestima y asertividad
Se explica el concepto de autoestima y se relaciona con asertividad y los
sentimientos que se desencadenan en ciertas situaciones.
El ejercicio consta de 10 situaciones relacionadas a problemas de autoestima y
comunicación asertiva, para que los participantes del curso propongan alternativas
de comportamiento ante cada una.
6
Relajación a través de hipnosis ericksoniana
Se trata de una inducción a trance hipnótico, enfocándose en la detección y manejo
del dolor, programada en Power Point para que cada frase aparezca después de
cierto periodo, lo cual equivaldría a las pausas que hace el terapeuta durante la
inducción a trance.
7
Integración de las habilidades fomentadas en el curso
Se presenta un caso ficticio en el que se plantean diferentes situaciones, seguidas
de preguntas tales como: ¿Qué hubieras hecho en ese momento?, ¿Qué le hubieras
recomendado a Eva? Se pretende en esta sesión que la persona aprenda cómo
debe plantearse metas, llevar un registro de su dolor, quererse más (autoestima),
comunicarse asertivamente, combatir sus pensamientos negativos y mejorar sus
habilidades de relajación.
Nota: En la primera columna de esta tabla se menciona el número de sesión.
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Cada sesión fue diseñada para trabajar durante aproximadamente una
semana, de manera que los ejercicios pudieran practicarse durante ese
tiempo y la persona adquiriera cierta experiencia en el tema antes de
pasar a la siguiente. Se tuvo especial cuidado en que el curso virtual fuera
interactivo y atractivo, sin abusar de efectos o imágenes. En la tabla 1 se
presenta la síntesis de cada sesión del primer curso virtual.
Sin embargo, algunos de los síntomas frecuentemente reportados por
las personas con bromialgia no se trabajaron en el primer curso virtual.
Entre ellos se encuentran los fallos en la memoria. Glassa, Parkc, Mineard
y Crofforde (2005) investigaron creencias sobre las funciones de la
memoria, y encontraron diferencias signicativas entre los pacientes con
bromialgia (n=23) y los sujetos controles (n=22); asimismo, reportan
menor capacidad en la memoria y mayor deterioro en los pacientes con
bromialgia.
Por otra parte, según los modelos cognitivos conductuales actuales
una de las variables mediadoras más relevantes en la cronicación y
agravamiento del dolor crónico es el catastrosmo, que se reere a un
conjunto de pensamientos y expectativas negativas ante el dolor (Sullivan
et al., 2001). La catastrozación es una variable relevante ya que se
correlaciona positivamente con una mayor intensidad del dolor, malestar
emocional, debilidad muscular y articular, incapacidad y peores resultados
ante los tratamientos (Edwards, Bingham, Bathon & Haythornthwaite,
2006). El trabajo con pensamientos negativos fue parte importante del
primer curso virtual; sin embargo, dada su relevancia desde la perspectiva
cognitivo conductual se retomó en el segundo curso, dedicando una
sesión al trabajo con pensamientos catastrócos.
Así, considerando lo anterior y los comentarios recibidos de quienes
terminaron el primer curso, se diseñó un segundo curso virtual enfocado
a otros síntomas y que funcionara como complemento al primero (Tabla
2).
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Tabla 2
Descripción del contenido de las sesiones del segundo curso virtual
Sesión Contenido
1
Ejercicios para manejo del dolor y fatiga (respuesta)
Se realiza un registro de auto-observación, en el que se enfatiza que el participante
identifique en que momento del día tiene mayor intensidad el síntoma (dolor o
fatiga), qué sucede antes y qué ayuda a disminuirlo.
Se presentan dos ejercicios de relajación, utilizando metáforas, uno recomendado
para el día y uno para la tarde.
2
Quejas de atención y memoria
Se incluyen ejercicios para poner atención y modificar palabras que se utilizan
cotidianamente, y que reflejan rigidez de pensamiento, tales como nunca y
siempre. Además se solicita que se identifique y se ponga atención en el tiempo
en que los síntomas (dolor y fatiga) son menores.
Para ejercitar la atención, se presentan dos imágenes con diferencias sutiles para
que el participante identifique las diferencias. Se proporcionan páginas web con
ejercicios similares (detectar diferencias entre dos dibujos o imágenes), de manera
que esta sesión pueda realizarse durante una semana y con variedad de ejercicios.
3
Quejas de atención y memoria
Se recomienda el uso de la agenda y el uso del diario por la noche.
Se recomienda también el ejercicio físico (caminata, subir escaleras, bailar),
recordando lo que se ha hecho en el día mientras se realiza el ejercicio.
Finalmente, se recomienda el ejercicio clásico de memorama, disponible en
una variedad de páginas web. Se distribuyen ejercicios similares para cinco días,
de manera que esta sesión se realice durante una semana y con variedad de
ejercicios.
4
Reestructuración cognitiva (pensamientos negativos y catastróficos)
Se explica que una misma situación puede apreciarse e interpretarse desde
diferentes puntos de vista. Se retoma del primer curso la explicación de los
pensamientos automáticos.
El ejercicio de esta semana es un diario de pensamientos en el que se registra:
hora del día, emoción experimentada, situación, pensamientos experimentados
y porcentaje en que se consideran verdaderos los pensamientos. Al final del
día se pide que el participante complete el registro escribiendo: porcentaje en
que considera verdaderos los pensamientos previamente registrados y escribir
pensamientos alternativos.
5
Dificultades para dormir
Se brindan recomendaciones sobre higiene del dormir.
Los ejercicios de esta sesión son de relajación; se recomienda que la persona
grabe el ejercicio mientras lo lee, siguiendo las pausas indicadas (en una
grabadora, porque la presentación no tiene audio) para que pueda escucharlo
cuando vaya a dormir. El ejercicio se presenta con el mismo formato de la sesión 6
del primer curso (relajación a través de hipnosis ericksoniana).
La investigación de la que se desprende este trabajo inició con una eva-
luación, cuyos primeros resultados corresponden al modelo estructural
de González et al. (2010). En este reporte presentamos resultados de
la intervención, que se divide en dos fases, que son respectivamente el
primer y el segundo curso virtual. Los resultados que presentamos dan
respuesta a los siguientes objetivos:
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1. Evaluar los resultados del primer curso virtual, sobre el estrés per-
cibido y el impacto de la bromialgia en la vida diaria.
2. Evaluar los resultados del segundo curso virtual, en la disminución
de los fallos cotidianos en la memoria (memoria prospectiva y retros-
pectiva), los pensamientos negativos, catastrozación ante el dolor y
el impacto de la bromialgia en la vida diaria.
3. Comparar los cambios en estrés y en impacto de la bromialgia en
las personas que completaron los dos cursos virtuales, a lo largo de
las cuatro mediciones (pre y post del primer curso, pre y post del
se gun do curso).
MÉTODO
El estudio de intervención se realizó en dos fases, en la primera se aplicó
el primer curso virtual y en la segunda fase se aplicó el segundo curso
virtual para personas con bromialgia.
Participantes
Los criterios de inclusión, en la primera fase, fueron los siguientes: a)
contar con diagnóstico de bromialgia; b) participar en algún grupo
virtual donde se reúnan personas con bromialgia; c) tener acceso a
una computadora y al programa Power Point para realizar las sesiones
diariamente, y d) aceptar colaborar voluntariamente. Como criterio de
eliminación se tomó únicamente que no completaran los cuestionarios
antes o después del curso.
Para la segunda fase se agregó como criterio de inclusión el haber
realizado el primer curso virtual.
Así, en la primera fase se incluyeron de 22 mujeres, con una edad
promedio de 45.7 años, con un rango de 26 a 58 años, residentes en
diferentes países: cinco en México, 11 en España, dos en Venezuela, dos
en Uruguay, una en Guatemala y una en Colombia. En cuanto al estado
civil, 15 de las 22 mujeres eran casadas, una en unión libre, una era madre
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Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
soltera, dos eran divorciadas y tres se encontraban solteras y sin hijos.
En la segunda fase concluyeron el curso 8 de las 22 mujeres invitadas
a realizar el segundo curso virtual. La edad promedio de este grupo es
de 43.5, con un rango de 27 a 53 años, cinco viven en España y tres en
México. En cuanto al estado civil, cuatro casadas, una divorciada, una
viuda y dos solteras.
Instrumentos de recolección de datos
a. Estrés: se utilizó la Escala de Estrés Percibido (PSS) de Cohen,
Kamarak y Mermelstein (1983), en su versión en castellano de
González y Landero (2007). El PSS consta de 14 ítems con puntuación
de nunca (0) a muy a menudo (4). Invirtiéndose la puntuación en los
7 ítems negativos. La mayor puntuación corresponde a mayor estrés
percibido.
b. Impactodelabromialgia: se evaluó con el Spanish FIQ (S-FIQ), versión
española de Monterde, Salvat, Montull y Fernández-Ballart (2004)
del Fibromyalgia Impact Questionnaire de Burckhardt, Clark y Bennett
(1991), que es una herramienta especíca para medir el impacto de
la bromialgia en la capacidad funcional y en la calidad de vida de
las personas que la presentan.
c. Fallos cotidianos en la memoria: se evaluó con el PMRQ-S, versión
en castellano de González y Mendoza (2010) del Prospective and
Retrospective Memory Questionnaire de Smith, Della Sala, Logie y Maylor
(2000), que consta de 16 ítems, ocho sobre memoria prospectiva y
ocho sobre memoria retrospectiva, todos con escala de respuesta
tipo Likert de 5 puntos. Un mayor puntaje indica más fallos en la
memoria.
d. Pensamientos negativos: se utilizó el Cuestionario de Pensamientos
Automáticos (ATQ) de Hollon y Kendall (1980), adaptado por Cano y
Rodríguez (2002), que consta de 30 ítems con 5 opciones de respuesta
en escala tipo Likert. Un mayor puntaje indica mayor frecuencia de
pensamientos negativos, y 120 es el puntaje máximo posible.
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e. Catastrozaciónanteeldolor: se evaluó con el Pain Catastrophizing Scale de
Sullivan, Bishop y Pivik (1995) con la versión en castellano validada
por García-Campayo, Rodero, Alda, Sobradiel, Montero y Moreno
(2008), consta de 13 ítems y de tres subescalas: magnicación,
rumiación e indefensión. La puntuación es una escala Likert de 0 a
4 puntos. El intervalo teórico del instrumento se sitúa entre 13 y
62, indicando las puntuaciones bajas escasa catastrozación, y los
valores altos, elevada catastrozación.
Todos los instrumentos utilizados cuentan con evidencia empírica res-
pecto a sus propiedades psicométricas.
Aspectos éticos
Los sujetos que se integraron en el estudio fueron invitados a participar
de forma voluntaria, se explicaron los propósitos de llevar a cabo la
investigación, así como también el derecho a que se hacían acreedores
de recibir información y atención a sus inquietudes al respecto, y en
un momento determinado negarse a seguir colaborando. Se enfatizó la
condencialidad absoluta de los datos.
Procedimiento
Para la primera fase del estudio se realizó una búsqueda de grupos
vir tuales integrados por personas con bromialgia, y se contactó a
los mo deradores de dichos grupos para solicitar su autorización para
in vitar al curso virtual. A quienes aceptaron participar, se les envió el
cuestionario inicial y una vez que lo cumplimentaban se les remitió,
vía correo electrónico, el curso en un archivo de Power Point. A quienes
reportaban haber terminado el curso se les solicitó que respondieran el
cuestionario nal.
Posteriormente, se hizo una invitación a las personas que concluyeron
el primer curso para que realizara el segundo curso virtual, siguiendo el
mismo procedimiento de envío de cuestionarios inicial y nal.
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Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
Análisis estadístico
Se utilizaron análisis descriptivos y pruebas no paramétricas debido al
tamaño del grupo. Para evaluar la diferencia entre las puntuaciones antes
y después del curso para cada variable se utilizó la prueba de rangos de
Wilcoxon.
RESULTADOS
Objetivo 1: Primer curso virtual
Se presentan resultados de 22 mujeres. Al tratarse de un curso
autoaplicado, sin importar la recomendación de dedicar una semana a
cada sesión, el tiempo que tardaron en realizarlo fue muy variable, con un
promedio de 57.4 días (8 semanas) y una desviación típica de 33.8 días.
Al realizar la comparación de estrés e impacto de la bromialgia, antes
y después del curso virtual, se encontró una diferencia signicativa en
ambas (Tabla 3).
Tabla 3
Medidas de tendencia central y comparación de las variables antes y
después del primer curso virtual (n=22)
Estrés percibido Impacto de la fibromialgia
Pre Post Pre Post
Media 32.50 20.23 64.49 48.47
Mediana 32.00 20.00 68.04 50.78
Desv. típica 9.36 7.45 22.83 19.78
Z= -4.076; p=.001 Z=-3.230; p=.001
Objetivo 2: Segundo curso virtual
A la fecha de este reporte, 8 de las 22 mujeres invitadas a realizar el
segundo curso virtual lo han terminado y cumplimentado el cuestionario
nal. La recomendación era realizar el segundo curso virtual en cinco
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de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
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semanas, sin embargo, el tiempo que tardaron en realizarlo fue muy
variable, con un promedio de 98 días y una desviación típica de 63.7
días; algunos sujetos reportaron haber interrumpido el curso durante
diciembre y después retomarlo, repasando las sesiones iniciales y
continuando donde habían interrumpido. Es así, que el rango de días
entre el primer y el segundo cuestionario va de 36 a 201 días.
La comparación de las variables evaluadas en el segundo curso se presenta
en la tabla 4; las diferencias signicativas se detectaron en la disminución
de pensamientos automáticos (negativos) y de catastrozación ante el
dolor; estos dos aspectos se trabajaron principalmente en la sesión 4
del segundo curso.
En las sesiones 2 y 3 se presentaron una serie de ejercicios orientados
a estimular la atención y memoria, por lo que se evaluaron los fallos
cotidianos en la memoria. En la tabla 4 puede observarse que a pesar
de que hay una disminución en las medidas de tendencia central entre la
evaluación pre y post, esta no fue signicativa. Por otro lado, el impacto
de la bromialgia si disminuyó signicativamente.
Tabla 4
Medidas de tendencia central y comparación de las variables antes y
después del segundo curso virtual (n=8)
Fallos en la
memoria
prospectiva
Fallos en la
memoria
retrospectiva
Pensamientos
automáticos
Catastrofización
ante el dolor
Impacto de la
fibromialgia
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
Media 28.62 25.75 23.37 22.00 40.62 29.62 24.50 15.62 64.13 54.81
Mediana 30.00 24.00 24.00 20.00 30.00 21.50 27.00 12.50 62.82 56.24
Desv. típica 7.93 8.86 6.84 9.61 34.27 28.56 10.99 10.43 20.42 23.58
Z=-1.682;
p=.093
Z= -0.931;
p=.352
Z= -2.366;
p=.018
Z= -2.527;
p=.012
Z=-2.240;
p=.025
Objetivo 3: Comparación
Finalmente, para el tercer objetivo se realizó una comparación de las dos
variables evaluadas en ambos cursos: estrés percibido e impacto de la
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Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
bromialgia, considerando exclusivamente los 8 sujetos que terminaron
ambos cursos. Para facilitar la descripción se presentan las guras 1 y 2.
Figura 1: Medidas de tendencia central para estrés percibido en las
cuatro evaluaciones
En la gura 1 se muestran las cuatro medidas de estrés percibido para
los 8 sujetos; al iniciar el primer curso virtual se presenta el nivel más
alto de estrés percibido, el cual disminuye signicativamente al terminar
el primer curso (Z= -2.524; p=.012), mostrando el nivel más bajo en
las cuatro medidas. Se evaluó nuevamente el estrés antes de iniciar el
segundo curso; el incremento entre la segunda y tercera medición fue
estadísticamente signicativo (Z= -2.521: p=.012); asimismo, el nivel de
estrés antes de iniciar el segundo curso aún diere signicativamente del
nivel de estrés inicial (pre curso 1) (Z=-2.371; p=.018).
La disminución de estrés percibido al nalizar el segundo curso virtual
no es signicativa al comparar con las medidas dos (Z= -1.521; p=.128)
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de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
y tres de estrés percibido (Z= -1.193; p=.233). Sin embargo, comparando
la medida uno (pre curso 1) con la medida cuatro (post curso 2) la
disminución fue signicativa (Z= -2.100; p=.036).
Respecto al impacto de la bromialgia en la vida diaria, en la gura 2
puede observarse el mismo comportamiento que con el estrés percibido,
es decir, una disminución signicativa al terminar el primer curso (Z=
-2.521; p=.012), un incremento signicativo antes de iniciar el segundo
curso (Z= -2.521; p=.012), que nuevamente disminuye, de manera
signicativa en la cuarta medición (Z= -2.240; p=.025).
Figura 2: Medidas de tendencia central para impacto de la bromialgia
en las cuatro evaluaciones.
El impacto de la bromialgia en las medidas 1 y 3 (antes de iniciar
cada curso) es equivalente (Z= -1.680; p=.093). Lo mismo que en las
medidas 2 y 4 (al terminar cada curso) (Z= -0.840; p=.401). Finalmente,
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comparando las medidas 1 y 4, hay una disminución signicativa del
impacto de la bromialgia entre el inicio del primer curso y el término
del segundo curso (Z= -2.380; p=.017).
En estos resultados debe tomarse en cuenta que solo se realizaron
los contrastes con ocho sujetos, lo cual puede afectar los resultados
encontrados.
DISCUSIÓN
Para evaluar el trabajo realizado mediante los cursos virtuales se
plantearon tres objetivos; diversas variables pueden inuir en los
resultados que se presentan, tales como el que los sujetos vivan en
diferentes países, la característica del curso de ser autoaplicado, sin
un control rígido de la forma en que lo realiza cada sujeto. Es decir,
los cursos fueron realizados en ambientes naturales por sujetos que
se enfrentaron con situaciones que les distraían de su compromiso de
realizar el curso en un tiempo determinado; esto conlleva una deciencia
metodológica, pero reeja las condiciones reales en que las personas con
bromialgia realizan este tipo de actividades.
Entre las técnicas empleadas se encuentra la reestructuración cognitiva,
que ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de este padecimiento
(García-Campayo & Pascual, 2006); en el segundo curso virtual, en el cual
hubo una disminución en pensamientos negativos y de catastrozación
ante el dolor, se planteó también evaluar los fallos en la memoria y
las alteraciones del sueño; en estas dos variables no hubo un cambio
signicativo después de realizar el segundo curso virtual. En el caso
de los fallos en la memoria, el curso incluye ejercicios para estimularla,
mas no estrategias especícas para combatir los olvidos cotidianos que
se evalúan en el cuestionario, tales como olvidar citas, perder objetos
como unos anteojos, una revista, recordar cosas que han sucedido en
los últimos días, entre otros. Consideramos que las intervenciones
psicológicas requieren incluir ejercicios y estrategias concretas para
remediar estos olvidos.
Asimismo, planteamos la evaluación del impacto de la bromialgia en
la vida diaria; los resultados del segundo curso muestran una mejoría en
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Evaluación del estrés y el impacto de la bromialgia después
de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
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esta variable, sin embargo, esto debe complementarse con lo encontrado
respecto al tercer objetivo. Las grácas 1 y 2 muestran una tendencia
para el estrés percibido y impacto de la bromialgia, lo que reeja
una mejora después del primer curso con una recaída entre el primer
y segundo curso; en ambas variables hay un incremento en la tercera
medición (antes de iniciar el segundo curso) que no llega a los niveles
iniciales (antes del primer curso). Finalmente, se observa una mejoría
(cuarta medición). Esta tendencia ha sido reportada en otro estudio
realizado por Osma et al. (2008), en el cual se aplicó una intervención
cognitivo-conductual en la que participaron inicialmente 9 personas con
bromialgia y solo 6 lo nalizaron. La evaluación de seguimiento a los
tres meses muestra el mismo comportamiento que el estrés percibido
y el impacto de la bromialgia en las guras 1 y 2 de nuestro estudio.
Osma et al. (2008) reportan que las puntuaciones medias obtenidas
para impacto de la bromialgia diminuyeron entre el momento previo
al tratamiento (pre-test) y la nalización del mismo (post-test), con un
aumento en el seguimiento con respecto al pos-test, aunque la media
permanece por debajo de la obtenida en el pre-test.
CONCLUSIONES
Estos resultados nos llevan a recomendar que la aplicación de técnicas
cognitivo-conductuales no debe ser temporal; sugerimos que sean parte
cotidiana de la vida de las personas con bromialgia, fomentándolas en
los cursos, sean virtuales o presenciales, contextualizados como cursos
o tratamientos psicológicos. El tratamiento para enfermedades crónicas
es un tratamiento de por vida; el apego o adherencia que tengan los
pacientes a sus tratamientos repercutirá directamente en su calidad de
vida y en el manejo de sus síntomas. Este es el mensaje que consideramos
debe trasmitirse en los tratamientos psicológicos, es decir, indicar a los
participantes que las sesiones están enfocadas a desarrollar o incrementar
ciertas habilidades, pero que únicamente habrá mejoras en su vida si se
practican constantemente y llegan a ser parte de la rutina. Los resultados
de ambos cursos muestran que mientras las participantes están aplicando
los cursos disminuye el impacto de la bromialgia en su vida diaria y
su percepción de estrés, pero al dejar de realizar los ejercicios (tiempo
entre el primer y segundo curso) hay un incremento en ambas variables.
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Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
Es así que para futuros trabajos se recomienda incluir la gura de tutor
o coordinador como parte central de un curso virtual, buscando mejorar
el apego y permanencia de los participantes. En educación a distancia,
estudios como el de Arranz, Aguado y Lucía (2008) indican que la
función del tutor tiene un potente efecto facilitador del aprendizaje en
el medio virtual; en dicho estudio, ninguno de los alumnos guiados por
un tutor abandonó el programa.
Finalmente, consideramos que el trabajo presentado es un aporte a la
disciplina y es evidencia del benecio que la psicología, especícamente
las técnicas cognitivo-conductuales, puede traer a la vida de las personas
con bromialgia. Asimismo, es evidencia de las ventajas que la tecnología
puede ofrecer cuando los tratamientos son costosos o el traslado de
los pacientes a un centro presencial es difícil. Al igual que cualquier
tratamiento psicológico, se requiere de un compromiso por parte de los
pacientes para seguir las sesiones y un seguimiento estricto por parte de
los terapeutas o coordinadores de cursos, para fomentar la inclusión de
las estrategias psicológicas en la rutina diaria de los pacientes.
Referencias
Arranz, V., Aguado, D. & Lucía, B. (2008). La inuencia del tutor en el segui-
miento de programas e-learning. Estudio de acciones en un caso prác tico.
Revista de Psicología del Trabajo y las Organizaciones, 24, 1, 5-23.
Bermejo, A. (2001). Valoración y aplicación de la terapia psicológica vía Internet.
Psiquiatria.com, 5 (3). Revisado en septiembre de 2007. Disponible en: http://
www.psiquiatria.com/articulos/internet/psiquiatria_e_internet/3533/
Burckhardt C.S., Clark S.R. & Bennett RM. (1991). The Fibromyalgia Impact
Questionnaire: Development and validation. The Journal of Rheumatology,
18, 728-734.
Cano, F. & Rodríguez, L. (2002). Evaluación del lenguaje interno ansiógeno
y depresógeno en la experiencia de dolor crónico. Apuntes de Psicología, 20
(3), 329-346.
Cleare, A. (2004). Stress and bromyalgia- what is the link? Journal of Psychosomatic
Research, 57 (5), 423-425.
Cohen, S., Kamarak, T. & Mermelstein, R. (1983). A global measure of
perceived stress. Journal of Health and Social Behaviour, 24, 385-396.
139
Evaluación del estrés y el impacto de la bromialgia después
de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
Edwards, E., Bingham, A.D., Bathon, L. & Haythornthwaite, J.A. (2006).
Catastrophizing and pain in arthritis, bromyalgia and other rheumatic
diseases. Arthritis y Rheumatism, 55, 325-32.
El médico interactivo (2007, julio 14). El 85% de los pacientes utiliza Internet
como fuente de información sobre su patología o medicación. El médico
interactivo. Revisado en agosto de 2007. Disponible en: http://www.
elmedicointeractivo.com/noticias_ext.php?idreg=15269
Friedberg, F., Sohl, S. & Schmeizer, B. (2007). Publication trends in chronic
fatigue syndrome: Comparisons with bromyalgia and fatigue: 1995–2004.
Journal of Psychosomatic Research, 63, 143-146.
García-Campayo, J. & Pascual, A. (2006). Aprender a vivir con bromialgia.
Barcelona: Edika-Med.
García-Campayo, J. Rodero, B., Alda, M., Sobradiel, N., Montero, J. & Moreno,
S. (2008). Validación de la versión española de la escala de la catastrozación
ante el dolor. Medicina Clínica, 131 (13), 487-492.
Geisser, M., Strader, D., Petzke, F., Gracely, R., Clauw, D. & Williams, D.
(2008). Comorbid somatic symptoms and functional status in patients
with bromyalgia and chronic fatigue syndrome: sensory amplication as
a common mechanism. Psychosomatics, 49, 235-242.
Glassa, J., Parkc, D., Mineard, M. & Crofforde, L. (2005). Memory beliefs and
function in bromyalgia patients. Journal of Psychosomatic Research, 58, 263-269.
González, M.T. & Landero, R. (2006). Síntomas psicosomáticos y teoría
transaccional del estrés. Ansiedad y estrés, 12 (1), 45-61.
González, M.T. & Landero, R. (2007). Factor Structure of the Perceived Stress
Scale (PSS) in a sample from Mexico. The Spanish Journal of Psychology, 10
(1), 199-206.
González, M. & Mendoza, E. (2010). Spanish version of The Prospective and
Retrospective Memory Questionnaire (PRMQ-S). The Spanish Journal of
Psychology: [en prensa]
González, M.T., García-Campayo, J. y Landero, R. (2010). The role of stress
transactional theory on the development of bromyalgia: A structural
equation model. [Artículo enviado para publicación]
Hollon, S.D. & Kendall, P.C. (1980). Cognitive self-statements in depression:
Development o fan automatic thoughts questionnaire. Cognitive therapy and
research, 4 (4), 383-395.
Lazarus, R. y Folkman, S. (1984). Stress, coping and adaptation. New York: Springer.
Marks, D. Sykes, C & McKinley, J. (2003). Health psychology: overview and
professional issues. En I. Weiner. Handbook of Psychology. New Jersey: John
Wiley y Sons.
140
Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
Mónica Teresa González-Ramírez y René Landero-Hernández
Martínez, E. González, O. & Crespo, J.M. (2003). Fibromialgia: denición,
aspectos clínicos, psicológicos, psiquiátricos y terapéuticos. Salud mental-
salud global, III (4), 1-8.
Martínez, F., Pérez, I., Cuatrecasas, J. M., Chamorro, J., Martí, N., & Reig, A.
(2006). Tratamiento de bromialgia mediante hipnosis. Cuadernos de Medicina
Psicosomática, 79/80, 53-60.
Moioli , B. &¨Merayo, L. A. (2005). Efectos de la intervención psicológica
en dolor y el estado emocional de personas con bromialgia. Revista de la
Sociedad Española del Dolor, 12, 476-484.
Monterde, S., Salvat, I., Montull, S. & Fernández-Ballart, J. (2004). Validación de
la versión española del Fibromialgia Impact Questionnaire. Revista Española
de Reumatología, 31 (9), 507-13.
Osma, J., Crespo, E., Ferrando, E., Sala, M. & García Palacios, A. (2008).
Programa cognitivo-comportamental para el tratamiento de la bromialgia:
Datos preliminares. Inter psiquis, 1 (2008). Revisado en marzo de 2009. Dis-
ponible en: http://www.psiquiatria.com/imprimir.ats?34346
Rivera, J., Alegre, C., Ballinac, F.J., Carbonelld, J., Carmonae, L., Castelf, B.,
Colladog, A., Esteveh, J.J., Martínezi, F.G., Torneroj, J., Vallejok, M.A.
& Vidall, J. (2006). Documento de consenso de la Sociedad Española de
Reumatología sobre la bromialgia. Reumatología Clínica, 2, S55-66.
Rossy, L. A., Buckelew, S. P., Doit, N., Hagglund, K. J., Thayer, J. F., McIntosh,
M. J., et al (1999). A meta-analysis of bromyalgia treatment interventions.
Annals of Behavioral Medicine, 21, 180-191.
Sansonea, R.A., Levengoodc, J.V. & Sellbomd, M. (2004). Psychological aspects
of bromyalgia; Research vs. clinician impressions. Journal of Psychosomatic
Research, 56 (2), 185-188.
Smith, G., Della Sala, S., Logie, R.H. & Maylor, E.A. (2000). Prospective and
retrospective memory in normal aging and dementia: a questionnaire study.
Memory, 8, 311-321.
Soldatos, C. R., Dikeos, D. G. & Paparrigopoulos, T. J. (2000). Athens Insomnia
Scales: validation on an instrument based on ICD – 10 criteria. Journal of
Psychosomatic Research, 48 suppl 6, 555-560.
Sullivan, M.J., Thorn, B., Haythornthwaite, J.A., Keefe, F., Martin, M., Bradley,
L.A., et al. (2001). Theoretical perspectives on the relation between
catastrophizing and pain. Clinical Journal of Pain, 17, 52-64.
Sullivan, M., Bishop, S. & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale:
development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532.
Theadom, A., Cropley, M. y Humphrey, K.L. (2007). Exploring the role of
sleep and coping in quality of life in bromyalgia. Journal of Psychosomatic
Research, 62 (2), 145-151.
141
Evaluación del estrés y el impacto de la bromialgia después
de autoaplicar técnicas cognitivo-conductuales
Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte. Nº 26: 119-141, 2010
Thieme, K., Flor, H. & Turk, D.C. (2006). Psychological pain treatment in
bromyalgia syndrome: Efcacy of operant behavioural and cognitive
behavioural treatments. Arthritis Research y Therapy, 8 (4), R121. Revisado
en febrero de 2009. Disponible en: http://arthritis-research.com/
content/8/4/R121
Valero, L. (2003). El consejo psicológico a través de Internet: Datos de una
experiencia institucional. Apuntes de Psicología, 21 (1). Revisado en octubre
de 2007. Disponible en: http://www.cop.es/delegaci/andocci/index2.
asp?id=76
Villanueva V. L., Valía J. C., Cerdá G., Monsalve V., Bayona M. J. & Andrés, J.
de. (2004). Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión.
Revista de la Sociedad Española del Dolor, 11 (7), 430-443.
Werner, R. Pelicioni, M. & Chiattone H, (2002). La Psicología de la Salud
Latinoamericana: hacia la promoción de la salud. International Journal of
Clinical and Health Psychology, 2 (1), 153-172.