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Abstract and Figures

O Gelfoam®, produto utilizado em pacientes com paralisias unilaterais de prega vocal, foi aplicado em uma cantora que apresentava insuficiência glótica por atrofia de prega vocal e que necessitava prosseguir em suas atividades profissionais com urgência. O produto foi aplicado por via percutânea e transluminar em consultório e, em seguida, foram realizadas avaliações vocais para acompanhamento e comprovação da eficácia do tratamento. Foram realizadas duas séries com intervalo de um ano, ambas com duas aplicações a cada 28 e 30 dias respectivamente. O resultado foi positivo, permitindo que a paciente retornasse às suas atividades e concluísse o trabalho durante o período em que o Gelfoam®, mesmo sofrendo absorção progressiva, permitiu coaptação glótica compatível com as exigências do uso da voz.
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Gelfoam® applications as an
emergency treatment in glottic
insufficiency in singer
Resumo / Summary
O Gelfoam®, produto utilizado em pacientes com parali-
sias unilaterais de prega vocal, foi aplicado em uma cantora
que apresentava insuficiência glótica por atrofia de prega vocal
e que necessitava prosseguir em suas atividades profissionais
com urgência. O produto foi aplicado por via percutânea e
transluminar em consultório e, em seguida, foram realizadas
avaliações vocais para acompanhamento e comprovação da
eficácia do tratamento. Foram realizadas duas séries com in-
tervalo de um ano, ambas com duas aplicações a cada 28 e
30 dias respectivamente. O resultado foi positivo, permitin-
do que a paciente retornasse às suas atividades e concluísse
o trabalho durante o período em que o Gelfoam®, mesmo
sofrendo absorção progressiva, permitiu coaptação glótica
compatível com as exigências do uso da voz.
Paulo A. L. Pontes1, Vanessa P. Vieira2
Aplicações de Gelfoam® como
tratamento de emergência na
insuficiência glótica em cantora
1 Professor Titular de Otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da
Universidade Federal de São Paulo UNIFESP  EPM.
2 Fga. com Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo 
UNIFESP- EPM. Fonoaudióloga do Instituto da Laringe  INLAR.
Instituto da Laringe  INLAR São Paulo
Endereço para Correspondência: Rua Dr. Diogo de Faria, 171 Vila Clementino São Paulo 04037-000
Tel (0xx11)5549-2188  Fax (0xx11)5575-7649  E-mail: ppontes@inlar.com.br ou vpedrosa@inlar.com.br
Artigo recebido em 07 de abril de 2003. Artigo aceito em 24 de abril de 2003.
Gelfoam®, a product referred to patients presenting
unilateral vocal fold paralysis, was applied to a female singer
who showed glottic insufficiency by vocal fold atrophy and
who needed urgently to proceed with her professional
activities. The product was applied through percutaneous
and translumination viae, in clinic, and followed by vocal
assessments to confirm the efficacy of the treatment. There
were realized two series with one year of interval, both
with two applications, respectively 28 and 30 days. The
result was positive allowing the patient to return to her
activities and to conclude her work during the period that
Gelfoam®, that was in progressive absorption, permitted a
glottic coaptation compatible with the necessities of the
voice use.
CASE REPORT
RELATO DE CASO
Rev Bras Otorrinolaringol.
V.70, n.3, 410-4, mai./jun. 2004
Palavras-chave: laringe, insuficiência, implante, Gelfoam®
Key words: larynx, insufficiency, implant, Gelfoam®
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INTRODUÇÃO
O Gelfoam® (esponja gelatinosa absorvível) tem sido
utilizado muitos anos em cirurgias na área de
Otorrinolaringologia, especialmente em Otologia, para a
acomodação de tecidos e, por vezes, em hemostasia.
Recentemente passou a ser utilizado também para a correção
da insuficiência glótica nos casos de paralisias unilaterais de
prega vocal, com ou sem aspiração1-3. Nestes casos o objetivo
é obter a medialização da borda livre da prega vocal
paralisada durante o período em que se deve aguardar sua
recuperação funcional. Por ser um material absorvível, a
expectativa é de que haja coincidência ou proximidade entre
a sua absorção e o reinício da atividade muscular. Se a
absorção ocorrer mais rápido que o necessário, pode-se
reaplicar o produto. Com base nesta experiência pensamos
poder utilizá-lo também para a correção de insuficiências
glóticas não decorrentes de paralisias, durante um curto
período em que o paciente necessita melhor suporte vocal
para responder a uma maior solicitação nas suas atividades.
O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados
obtidos com a utilização do Gelfoam® para a correção da
insuficiência glótica por alterações estruturais em cantora,
quando foi exigida urgência na melhora da voz.
RELATO DO CASO
E.C, sexo feminino, 46 anos, casada, natural e
procedente de S.P., cantora, procurou atendimento
otorrinolaringológico no Instituto da Laringe pela primeira
vez em 1989, com queixa de rouquidão intermitente, pigarro
e cansaço vocal seis anos. Nesta época já havia sido
submetida a vários tratamentos medicamentosos e à
fonoterapia, referindo boa melhora da voz (porém ainda
insuficiente para a sua atividade), mas não do catarro.
Cantora de música popular vinte anos, a paciente
fazia aulas de canto lírico para colocação da voz. Negava
antecedentes familiares, tabagismo, etilismo, exposição a ar
condicionado e asma brônquica. Apresentava rinite alérgica
e referiu ter sido tratada com prednisolona. O exame revelou
pregas vocais delgadas, levemente arqueadas, com presença
de sulco vocal estria maior superficial bilateral, maior à
esquerda, e fenda fusiforme anterior.
Como conduta inicial foi realizado tratamento clínico
para alergia e fonoterapia, com evolução instável e sem
alterações à laringoscopia até o início de 1993. Em
fonoterapia fez exercícios de voz cochichada, exercícios de
vibração incluindo o som basal e exercícios baseados no
método proposto pela fonoaudióloga Estill. Foram também
pesquisados aspectos hormonal e digestivo, com resultados
normais.
Optou-se então por tratamento cirúrgico, com as
possibilidades de injeção de colágeno ou tireoplastia tipo I
bilateral4; decidiu-se pela tireoplastia, que foi realizada em
Janeiro de 1993. Após um mês, apresentou condrite e foi
medicada com antibiótico, o que resultou na redução do
processo inflamatório e na formação de fibrose em terço
médio de prega vocal direita. Apesar da complicação, houve
melhora da qualidade vocal, permanecendo apenas a
dificuldade nas freqüências agudas da tessitura vocal no canto.
Dois meses após a cirurgia, foi observada à
laringoscopia reação granulomatosa na prega vocal esquerda,
sendo realizada microcirurgia de laringe neste mesmo mês
para exérese do granuloma, quando se constatou a extrusão
da placa de silicone, que foi removida neste ato; uma pequena
área da cartilagem ficou exposta à esquerda da comissura
anterior na região subglótica. Encontrou-se também uma
ponte de mucosa delgada em terço anterior de prega vocal
direita, que foi removida. Com quatro dias de pós-operatório
havia ocorrido a cicatrização e a voz readquiriu boa
qualidade, permanecendo dificuldade apenas no canto, na
exceção dos sons agudos. Iniciou novamente fonoterapia,
obtendo melhora acentuada da voz com redução da fenda e
vibração na face subglótica das pregas vocais. Retornou para
as aulas de canto, na expectativa de estender a tessitura até
o falsete.
Em setembro de 1993 fez aplicação de Gelfoam® na
prega vocal esquerda com o objetivo de reduzir a fenda, e
em conseqüência, auxiliar a fonoterapia. Após dois meses
conseguia cantar, sem rouquidão, com desaparecimento
quase total da fenda anterior e vibração simétrica da mucosa
das pregas vocais. As freqüências mais graves apresentavam
estabilidade, mas com algumas quebras de sonoridade nas
freqüências agudas. Pôde então retornar às atividades
profissionais como cantora de música popular. A voz
manteve-se estável e sem restrições ao seu uso até maio de
95, quando retornou para controle, referindo excelente
melhora no canto, fazendo shows e cantando até 40 músicas
em cada apresentação.
Fez novo retorno em agosto de 1998, referindo ter
tido síndrome do pânico, da qual melhorou sob medicação.
Após ficar oito meses sem cantar, ao retornar às atividades
normais, voltou a sentir dificuldades. No exame laringológico
observou-se aumento acentuado da fenda, atrofia de mucosa
e saliência na borda da prega vocal esquerda durante a
abdução. Foi orientada a retomar as aulas de canto. A causa
da atrofia não foi determinada, mantendo-se a hipótese de
ação medicamentosa ou atrofia por desuso, visto que, com
o retorno às atividades, houve melhora da voz.
Em agosto de 2001 retornou referindo piora da voz
nos últimos meses. Este período coincidiu com a gravação
de um novo álbum, que já estava no final, sem conseguir
concluí-lo devido à piora vocal. Ao exame observou-se placa
de fibrose na comissura anterior e aumento da fenda
fusiforme (Figura 1). Nesta consulta foi realizada avaliação
fonoaudiológica do comportamento vocal, na qual se
observou qualidade vocal soprosa, áspera e tensa de grau
moderado a severo e bitonalidade discreta, tempos máximos
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de fonação reduzidos (7 a 9 segundos), inícios das emissões
bruscos, relação s/z de 1,9, ressonância laringo-faríngea, com
predominância laríngea; pitch grave, loudness reduzido,
modulação com restrição discreta, tipo articulatório adequado,
coordenação pneumofonoarticulatória inadequada, quebra
de sonoridade nas freqüências agudas, redução discreta da
aspereza e da soprosidade durante o canto e registro modal
de cabeça. Na avaliação acústica da vogal /µ/ sustentada
obteve-se f0 de 184 Hz, sinal acústico de crepitação ao final
da emissão, harmônicos presentes até 1800 Hz, com
presença de intenso ruído acima dessa região, quebras e
flutuações de freqüência durante a emissão (Figura 2). Na
espectrografia de uma frase cantada apresentou regiões de
tensão, quebras durante as zonas de passagem, diplofonia,
aumento de ruído nas vogais e instabilidade de emissão
(Figura 3).
Foi então indicada aplicação de Gelfoam® na prega
vocal direita como tratamento de emergência para fechar a
fenda glótica e, com isso, reduzir os desvios fonatórios.
O Gelfoam® foi previamente preparado com
hidratação progressiva, usando-se solução fisiológica, até se
obter a consistência pastosa, e foi aplicado em profundidade
na prega vocal direita na região correspondente à fenda
fusiforme. A aplicação foi realizada utilizando seringa de
pressão de Brunning e agulha de 30-8. A introdução da agulha
na prega vocal fez-se pela via percutânea e transluminar,
penetrando-se pelo lado oposto, na região da membrana
cricotireóidea. O direcionamento e a profundidade da agulha
foram monitorados sob visão através da videonasofibroscopia
(Figura 4). A anestesia foi tópica, na região endolaríngea,
com utilização de Xylocaína spray 10%, e local com o mesmo
produto, sob a forma injetável a 2% na região cutânea.
Figura 1. Imagem laríngea antes da aplicação do Gelfoam® Figura 2. Emissão sustentada do /ε/ antes da aplicação do Gelfoam®.
Figura 3. Emissão de frase cantada antes da aplicação do Gelfoam®. Figura 4. Imagem laríngea com agulha durante aplicação do
Gelfoam®.
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Após a colocação do Gelfoam® (Figura 5) realizou-
se nova avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz,
em que se encontrou qualidade vocal do tipo soprosa
moderada, áspera e tensa discreta, desaparecimento da
bitonalidade, aumento dos tempos máximos de fonação
(de 13 a 15 segundos), ataques vocais bruscos, pitch
agudo, loudness adequada e quebras de sonoridade
presentes apenas em freqüências muito agudas. No canto
apresentou redução acentuada da soprosidade e aspereza
com emissão mais nítida nas freqüências mais graves, ainda
apresentando tempos de fonação encurtados para o canto,
conseguindo emitir no máximo quatro palavras por
inspiração. Na espectrografia observou-se harmônicos bem
definidos com alcance até 5.400 Hz, sem presença de
ruído entre suas faixas, oscilograma com configuração mais
homogênea e boa definição das faixas dos formantes
(Figura 6). Na espectrografia da mesma frase cantada
anteriormente feita cinco dias após a aplicação, observou-
se maior estabilidade nas vogais, redução do ruído,
desaparecimento da diplofonia e manutenção da tensão
(Figura 7).
A paciente voltou às atividades profissionais referindo
conseguir cantar bem, mas sem exigir muito dos agudos.
Após um mês e vinte dias iniciaram os sinais de absorção
com piora da qualidade vocal, o que exigiu nova aplicação
de Gelfoam®, cujo efeito perdurou até o término das
gravações, o que ocorreu em trinta dias.
Em dezembro de 2002 a demanda vocal se mostrou
intensa devido aos shows de fim de ano e novamente foi
aplicado o Gelfoam em duas fases com intervalo de 30 dias,
permitindo a continuidade do trabalho.
DISCUSSÃO
Este caso mostrou que a aplicação de Gelfoam® em
prega vocal móvel com alteração estrutural mínima e ainda
associada a cicatrizes pós-operatórias possibilitou a correção
da suficiência glótica oferecendo ao paciente, de forma
imediata, uma melhora da sua qualidade vocal para o
desempenho da sua atividade profissional em um período
de aproximadamente 60 dias.
Este procedimento, além desta finalidade, possibilitou
a observação do comportamento vocal da paciente,
mediante correção dos defeitos pelo método de injeção
de substâncias. Ficou definido que a paciente se submeteria
à nova cirurgia da laringe para inclusão de material não
absorvível ou de baixa absorção, com o objetivo de se
alcançar resultado permanente semelhante ao obtido com
o Gelfoam®.
Neste caso em particular a escolha do material a ser
implantado pouco dependerá de sua viscosidade, visto que
da mesma forma que o Gelfoam®, o mesmo deverá ser
aplicado em profundidade, mantendo-se a mucosa intacta
na situação atual.
Figura 5. Imagem laríngea após a aplicação do Gelfoam®.
Figura 6. Emissão sustentada do /ε/ após a aplicação do Gelfoam®.
Figura 7. Emissão de frase cantada após a aplicação do Gelfoam®.
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A tireoplastia fica descartada, considerando-se a
ocorrência das reações adversas por ocasião do primeiro
intento.
CONCLUSÃO
O emprego de Gelfoam®, além das indicações
habituais nas paralisias unilaterais de prega vocal, demonstrou
ser eficiente na correção de insuficiência glótica por alterações
estruturais em profissional da voz, com melhora da
performance vocal, em curto espaço de tempo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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acute vocal fold immobility with aspiration. Laryngoscope 2001;
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diskectomy and fusion. Laryngoscope 2000; 110:43-6.
3. Schramm VL, May M, Lavorato AS. Gelfoam paste injection for
vocal cord paralysis:temporary rehabilitation of glottic
incompetence. Laryngoscope 1978; 88:1268-73.
4. Isshiki N, Morita H, Okamura H, Hiramoto M. Thyroplasty as a
new phonosurgical technique. Acta Otolaryngol 1974; 78:451-
3.
Article
Objective: The anterior approach to the cervical spine now serves as the surgical access of choice for cervical spine disease. Vocal fold paralysis (VFP) may follow the procedure as a complication. The authors describe their experience with patients having VFP after anterior cervical diskectomy and fusion (ACDF), with an emphasis on outcome and prognosis. Study design: Retrospective. Methods: Medical records of patients who underwent ACDF between January 1987 and February 1998 were reviewed. Further detailed review of the patients with documented VFP after surgery was then performed. Results: Over the given time period 411 ACDFs were performed and 21 patients with this complication were identified (5%). All 21 patients had right-sided approaches. Eighteen patients had right VFP, 2 had left VFP, and 1 had bilateral VFP. Symptoms included hoarseness (18), persistent cough (7), aspiration (13), and dysphagia (7). The patient with bilateral VFP presented with stridor and respiratory distress requiring tracheotomy. The complete records of 17 patients with 18 VFPs were available for review. Fifteen of 18 VFPs (83.3%) had complete resolution within 12 months. One patient had recovery after 15 months. All patients were treated conservatively with speech and swallowing therapy. One patient required Gelfoam injection and another medialization thyroplasty, both for aspiration symptoms. Conclusions: The data suggest that at least 80% of VFP after ACDF will recover within 12 months of the procedure. The authors recommend regular follow-up and speech therapy for symptomatic patients. Medialization should be considered in patients with aspiration or persistent problems.
Article
A control rate of approximately 80% has been obtained in 45 cases of juvenile nasopharyngeal angiofibroma treated by a single moderate dose of radiotherapy at the Princess Margaret Hospital, Toronto. The remaining patients ultimately achieved control, generally after further irradiation. Immediate side-effects of the treatment have been minimal, and no late complications have been observed. In 2–20 years' follow-up, no irradiation-induced tumors have been found. Superiority of irradiation in these cases over surgery is emphasized, as well as the importance of using sophisticated techniques to limit the volume of tissues irradiated and protect vulnerable radiosensitive structures. Because tumor regression can be expected to continue for many months after treatment has been completed, a policy of observation following radiotherapy is recommended.
Article
Vocal cord paralysis frequently results in open glottic incompetence with aspiration, an ineffective cough, and poor voice production. Glottic competence can be restored temporarily be injecting the true vocal cord with Gelfoam paste. This clinical use of Gelfoam for temporary rehabilitation is indicated in : 1) situations in which paralysis may be temporary, 2) patients for whom an open operative procedure must be delayed, and 3) circumstances in which it is desirable to determine the effect of vocal cord injection prior to placement of nonabsorbable material. The injection of Gelfoam paste results in minimal tissue reaction. Absorption is gradual over a period of six to ten weeks, allowing time for some glottic compensation. The injection may be repeated without adverse effects until the paralysis resolves or intervention of a permanent nature is indicated.
Article
In an attempt to examine the surgical possibility of changing the vocal cord position and tension by reforming the thyroid cartilage, an experimental study was made using 10 adult dogs. Hoarseness produced by section of the recurrent laryngeal nerve was generally much improved by vertical incision on the thyroid ala and slipping in of the lateral cartilage segment. Four types of thyroplasty were proposed from the functional viewpoint. Their effects on the vocal cord are (1) lateral compression, (2) lateral expansion, (3) relaxation (shortening) and (4) stretching (lengthening) respectively. Possible indications for each type of thyroplasty were described with reference to specific laryngeal diseases. The advantages of thyroplasty were emphasized namely, that the intervention inside the thyroid cartilage is minimal and therefore fine and reliable adjustment is possible during surgery. Thyroplasty thus offers a new possibility in phonosurgery.
Article
To determine the efficacy of immediate bedside or office percutaneous, trans-thyroidal injections of a bioabsorbable gelatin material (Gelfoam, Upjohn Co., Kalamazoo, MI) to decrease the risk of aspiration resulting from acute vocal fold immobility. Retrospective review of patients presenting with acute vocal fold immobility and aspiration or high aspiration risk at an urban, tertiary care university hospital. All patients were evaluated by videostroboscopy, functional endoscopic evaluation of swallowing (FEES), and objective voice measures. Patients with acute vocal fold immobility and evidence of aspiration on history or FEES were given the option of medialization by Gelfoam injection. Injections were performed percutaneously in the office or at the bedside under laryngoscopic guidance. FEES was repeated after injection to verify improvement in aspiration. Eleven patients underwent Gelfoam injection for treatment of aspiration and vocal fold immobility. All were significantly improved on post-injection FEES study. All patients were returned to an oral diet, avoiding the need for long-term enteral access. Percutaneous Gelfoam injections is a rapid, temporary solution to the common problem of aspiration resulting from acute vocal fold immobility.
Vocal fold Paralysis after anterior cervical diskectomy and fusion
  • J F Morpeth
  • M F Willians
Morpeth JF, Willians MF. Vocal fold Paralysis after anterior cervical diskectomy and fusion. Laryngoscope 2000; 110:43-6.
Gelfoam paste injection for vocal cord paralysis: temporary rehabilitation of glottic incompetence
  • Schramm VL