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Tratamiento de tromboembolia pulmonar aguda

Authors:
  • Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Baja California
  • UMAE Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI

Abstract

Acute pulmonary embolism (APE) is considered a cardiovascular emergency and is one of the most important causes of morbidity and mortality in hospitalized patients. Pulmonary embolism diagnosis has to be made early in the course of the disease and its management installed immediately. Pulmonary embolism management includes hemodynamic support, anticoagulation, thrombolysis and embolectomy. We present an overview of the treatment of APE.
Arch Cardiol Mex 2012;82(1):48-53
1405-9940/$ - see front matter © 2012 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
www. elsevier.com.mx
Correspondencia: Dr. Tomás Pulido Zamudio. Departamento de Cardioneumología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez. Juan Badiano No. 1 - 4º Piso, Colonia Sección XVI. México D. F. 14080, México. Tel. 55 5573 2911, ext. 1355. Correo elec-
trónico: pultom@cardiologia.org.mx
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Tratamiento de tromboembolia pulmonar aguda
Tomás Pulido,1 Luis Felipe Reyes-Fuentes,1 Miguel Beltrán-Gámez,2 Armando
Rodríguez,1 Carolina Rosado,1 Karina del Valle-Zamora,1 Paulina Ramírez-Neria,1 Paola
de la-Garza,1 Jorge Téllez,1 Julio Sandoval.1
1 Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México D.F., México.
2 ISSSTECALI (MBG), Tijuana, Baja California.
Recibido el 4 de agosto de 2010; aceptado el 1 de noviembre de 2011.
PALABRAS CLAVE
Tromboembolia pulmonar;
Revisión; Tratamiento in-
tervencionista; Tratamien-
to médico; México.
KEYWORDS
Pulmonary embolism; Re-
view; Interventional the-
rapy; medical treatment;
Mexico.
Resumen
La tromboembolia pulmonar (TEP) es considerada como una urgencia cardiovascular, repre-
senta una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados.
El diagnóstico debe realizarse lo más tempranamente posible, y su tratamiento instaurarse
de manera inmediata. El manejo de la embolia pulmonar aguda, incluye medidas de soporte,
apoyo hemodinámico, utilización de anticoagulantes y en el caso del paciente inestable, trom-
bólisis o embolectomía. En el presente artículo, se revisan las generalidades en el tratamiento
de los pacientes con TEP.
Management of acute pulmonary thromboembolism
Abstract
Acute pulmonary embolism (APE) is considered a cardiovascular emergency and is one of the
most important causes of morbidity and mortality in hospitalized patients. Pulmonary embo-
lism diagnosis has to be made early in the course of the disease and its management installed
immediately. Pulmonary embolism management includes hemodynamic support, anticoagula-
tion, thrombolysis and embolectomy. We present an overview of the treatment of APE.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda 49
Introducción
La tromboembolia pulmonar (TEP) esta considerada como
una urgencia cardiovascular, y constituye una de las prin-
cipales causas de morbi-mortalidad, en pacientes hospita-
lizados.1,2 En Estados Unidos la incidencia se ha calculado
en 600 000 casos por año, con una mortalidad entre 50
000 y 100 000 casos.3 Se han publicado dos registros re-
cientemente, que nos han dado más información al res-
pecto. En el registro MAPPET, la mortalidad fue de 31%4
y en el registro de cooperación internacional de embolia
pulmonar (ICOPER, por sus siglas en Inglés),5 la mortalidad
a tres años fue de 17%. México participó en este registro
con 189 pacientes y en un seguimiento a tres meses, la
mortalidad fue de 23%.2 Nuestro grupo evaluó de forma
retrospectiva, las autopsias realizadas en nuestra institu-
ción en un período de diez años, encontrando que la TEP
masiva fue la tercera causa de muerte.6 Muchas de estas
muertes ocurren en las primeras horas del evento embó-
lico, por lo que el tratamiento debe de instalarse de ma-
nera rápida y adecuada. El tratamiento inicial dependerá
de la magnitud de la embolia, es decir, si el paciente se
encuentra hemodinámicamente estable o si existe inesta-
bilidad hemodinámica y/o disfunción ventricular derecha
(TEP masiva). Así, en una embolia pulmonar no complica-
da con el paciente estable se deberán de dar medidas de
soporte y manejo con anticoagulantes, mientras que en el
paciente inestable hemodinámicamente, el tratamiento
deberá realizarse con trombólisis o embolectomía.
Soporte respiratorio
En los casos en que exista hipoxemia, aunque no se haya
conrmado la TEP, ésta se deberá corregir con oxígeno
suplementario. Si además de hipoxemia existen datos de
insuciencia respiratoria, se debe considerar la intuba-
ción orotraqueal y el inicio de asistencia mecánica venti-
latoria. Es importante tomar en cuenta, los cambios he-
modinámicos que acompañan al inicio de la ventilación
mecánica, como es la disminución del retorno venoso.7
Soporte hemodinámico
El manejo hemodinámico deberá instituirse de forma rá-
pida en aquellos pacientes, que se presentan con hipo-
tensión (denida como una presión sistólica ≤ 90 mmHg,
o con un descenso ≥ 40 mmHg con respecto a la TA basal).
En pacientes con falla ventricular derecha (FVD), la hipo-
tensión persistente produce una disminución del gradien-
te de perfusión coronaria lo que provoca un desequilibrio
entre el aporte y la demanda de oxígeno, provocando la
aparición de isquemia. Se deberá iniciar con la adminis-
tración intravenosa de cristaloides (solución salina isotó-
nica), con el objeto de mejorar el retorno venoso y por
ende el gasto cardiaco.7,8 Sin embargo, su administración
debe de realizarse con cuidado, sobretodo en pacientes
que tienen falla ventricular derecha severa con un ven-
trículo derecho muy dilatado, ya que se corre el riesgo
de producir una sobrecarga de volumen y con esto agra-
var la dilatación.9,10 Además, la administración de líquidos
intravenosos, puede también aumentar la tensión de la
pared del VD, disminuyendo la relación entre el aporte y
el consumo de oxígeno, empeorando la isquemia.9,10 Si a
pesar de la administración inicial de líquidos parentera-
les, el paciente sigue hipotenso, se deberá iniciar apoyo
con medicamentos vasopresores e inotrópicos.
Aunque se pueden utilizar la norepinefrina, la dopami-
na y la epinefrina. En nuestra experiencia, preferimos la
utilización de norepinefrina, ya que ésta es la que menos
produce taquicardia. Aunque no hay estudios especícos
en TEP, se ha demostrado que la norepinefrina mejora la
función del VD por su efecto inotrópico, además de me-
jorar la perfusión coronaria del mismo, al aumentar la
presión arterial sistémica.7,11 La indicación para el uso
de este medicamento, es la hipotensión refractaria a la
administración inicial de volumen. La utilización de inotró-
picos se limita a la presencia de un índice cardiaco dismi-
nuido. En este caso, el medicamento de elección es la do-
butamina.12 En un estudio pequeño de pacientes con TEP,
admitidos a la terapia intensiva, la administración de do-
butamina incrementó el gasto cardiaco, mejoró el trans-
porte de oxígeno y la oxigenación tisular, manteniendo
una PaO2 constante.13 Uno de los efectos secundarios de
la dobutamina es la vasodilatación, por lo cual su admi-
nistración puede asociarse a hipotensión y taquicardia.
Sin embargo, en un estudio de diez pacientes con TEP,
la dobutamina incrementó el gasto cardiaco en 35% con
respecto al basal, sin modicaciones en frecuencia car-
diaca o presión arterial.12 Los efectos deletéreos de la
dobutamina, pueden minimizarse combinándola con no-
repinefrina.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes siguen siendo la piedra angular en el
tratamiento de la TEP aguda, desde que se publicara
el trabajo clásico de Barrit y Jordan, a principios de los
años sesenta, en donde se demostró la disminución de la
mortalidad, en pacientes tratados con heparina no frac-
cionada (HNF) comparados con pacientes sin tratamien-
to.14 Los objetivos del manejo con anticoagulantes, son
prevenir la muerte y los eventos recurrentes con un riesgo
aceptable de complicaciones hemorrágicas.15 Los medica-
mentos que con mayor frecuencia se utilizan son los in-
hibidores directos de la trombina (HNF, heparina de bajo
peso molecular HBPM y fondaparinux) y los antagonistas
de la vitamina K (anticoagulantes orales). El tratamiento
con anticoagulantes parenterales debe iniciarse de mane-
ra inmediata, cuando exista la sospecha deTEP aguda, si
es que no existen contraindicaciones para su utilización.
Tanto la HNF como la HBPM, reducen fenómenos de
retrombosis, al inhibir la trombina circulante, pero no ac-
túan sobre la trombina ligada al trombo. Impiden la agre-
gación plaquetaria y de la brina ligada al trombo, con lo
que evitan su crecimiento y permiten que la brinolisis
endógena actúe in vivo.16,17 Si se utiliza HNF, la dosis ini-
cial será de 80 mg/kg de peso en bolo, seguidos de una
infusión de 18 mg/kg/h, para mantener un tiempo parcial
de tromboplastina activado (TPTa) entre 1.5 y 2.5 veces
el control, de acuerdo a las Guías sobre el Diagnóstico y
Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar Aguda de la
Sociedad Europea de Cardiología.15 El TPTa debe medirse
antes de iniciar la heparina, de cuatro a seis horas pos-
terior al inicio y tres horas después, de cada ajuste de
Pulido Zamudio T et al
50
dosis.15 Se sugiere no incrementar la infusión por arriba
de 1 667 unidades por hora, considerando que esto equi-
valdría a niveles de heparina, de al menos 0.35 IU/mL,
aunque el TPTa no se encuentre en rango terapéutico.15
Las HBPM se une a la antitrombina III, con lo que ca-
taliza la inactivación del factor Xa de la coagulación. Por
esta razón, tienen relativamente más actividad anti-Xa,
que anti-trombina y por ello, menos efecto en el TPTa.
Las HBPM deben de administrarse cuidadosamente, en
pacientes con nefropatía y depuración calculada de crea-
tinina menor de 30 mL/min, su dosis debe ser ajustada de
acuerdo a los niveles de anti-Xa. La dosis de enoxaparina
es de 1 mg/kg de peso, cada doce horas por vía subcutá-
nea, o 1.5 mg/kg de peso cada 24 horas. La dosis de tin-
zaparina es de 175 U/kg cada 24 hrs.18 Diversos estudios
han comparado la seguridad y efectividad de la HNF con la
HBPM,19-22 y al menos, un meta-análisis demostró que am-
bas son igual de efectivas y seguras.23 Debido al riesgo de
trombocitopenia inducida por heparina (mucho más fre-
cuente con HNF, aunque puede presentarse también con
HBPM), se recomienda monitorizar la cuenta plaquetaria
frecuentemente.15
El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa,
que se administra por vía subcutánea, las dosis aprobadas
para TEP aguda son 5 mg cada 24 hrs (en pacientes meno-
res de 50 kg), 7.5 mg cada 24 horas (en pacientes entre 50
y 100 Kg), y 10 mg cada 24 horas (en pacientes mayores
de 100 kg).15 Un estudio abierto controlado, que compa-
ró fondaparinux con HBPM, no encontró diferencia entre
tasa de recurrencia de evento embólico o sangrado.24 No
se ha reportado trombocitopenia con este medicamento,
por lo que no es necesario monitorizar el nivel de pla-
quetas. El fondaparinux se encuentra contraindicado en
pacientes con insuciencia renal severa.15
El tratamiento con anticoagulantes parenterales o
subcutáneos, debe ser seguido por la administración de
antagonistas de vitamina K. Éstos producen su efecto, al
interferir con la interconversión cíclica de la vitamina K
con su epóxido, lo cual limita la carboxilación de los fac-
tores de coagulación dependientes de ésta (II, VII, IX, X) y
de las proteínas C y S.25 Por lo anterior, los anticoagulan-
tes orales pueden tener un efecto protrombótico y nunca
deben utilizarse como terapia inicial. En nuestro medio,
los anticoagulantes orales más utilizados son la warfarina
y el acenocumarol. El monitoreo se hace con el tiempo
de protrombina (TP), el cual debe reportarse ajustado al
índice normalizado internacional (INR, por sus siglas en
inglés). Los antagonistas de la vitamina K, deben iniciarse
los más pronto posible, de preferencia al mismo tiempo
que los anticoagulantes parenterales. Éstos últimos debe-
rán suspenderse, cuando se haya alcanzado un INR entre
2.0 y 3.0, por dos días consecutivos. El tratamiento con
antagonistas de vitamina K en TEP aguda, deberá mante-
nerse por lo menos de tres a seis meses y deberá indivi-
dualizarse, de acuerdo a los factores de riesgo que tenga
el paciente (ver más adelante).15,25
Trombólisis
La terapia brinolítica tiene como objetivo acelerar la li-
sis del trombo, en pacientes con TEP aguda, siendo una
terapia efectiva en pacientes seleccionados. Diversos es-
tudios controlados, han mostrado una mejoría en parámetros
hemodinámicos y en la función ventricular derecha,26-32
aunque sólo un estudio ha demostrado su superioridad al
evaluar la supervivencia, en pacientes con TEP masiva e
inestabilidad hemodinámica tratados con trombólisis, al
compararse con pacientes tratados con anticoagulación con-
vencional.33 Los brinolíticos aprobados para tratamien-
to de la TEP masiva, son la estreptoquinasa, uroquinasa
(que no se encuentra disponible en nuestro país) y alte-
plasa, las dosis aprobadas se muestran en la Tabla 1. El
tenecteplase es un brinolítico de reciente aprobación,
para síndromes coronarios agudos y enfermedad vascular
cerebral isquémica, que poco a poco ha ganado acepta-
ción en el manejo de TEP aguda masiva, con un perl de
seguridad muy similar a los trombolíticos ya existen-
tes.34,35 Actualmente, se está llevando a cabo un estudio
multicéntrico internacional, para evaluar la ecacia y se-
guridad del tenecteplase en pacientes con TEP aguda. La
indicación para la utilización de la terapia brinolítica,
es el paciente con alto riesgo para TEP, que se presenta
con choque cardiogénico y/o hipotensión arterial persis-
tente.15 Aunque no se recomienda la utilización de trom-
bolíticos en pacientes con estabilidad hemodinámica, se
puede considerar su uso, si el paciente tiene evidencia de
disfunción ventricular derecha y no existe riesgo de he-
morragia.15 En ausencia de inestabilidad hemodinámica o
disfunción ventricular derecha, la terapia trombolítica no
está indicada. Las complicaciones hemorrágicas mayores
se presentan en 13% de los casos y la hemorragia intracra-
neal en 1.9%15, y hay mayor riesgo de presentarlas cuando
existen comorbilidades. Las contraindicaciones absolutas
y relativas se presentan en el la Tabla 2.
Tabla 1. Esquemas aprobados de trombólisis
• rt-PA100mg/2horas.Menordosissielpesoesde<60Kg.
• Uroquinasa4400U/Kgenbolo,seguidopor4400U/Kg/Horapor12o
24hs.
• Estreptoquinasa250,000Ucomobolo,seguidopor100,00U/hr/24hs.
Abreviaturas: Rt-PA= activador de plasminógeno tisular.
Tabla 2. Contraindicaciones para trombólisis absolutas
Absolutas Relativas
• Neoplasiaintracraneana
o NeoplasiaEVC
• Traumaocirugíareciente
• Sangradoactivo
• Diátesishemorrágicaconocida
• EVC,QXoTraumaSNCenlosdos
mesesprevios
• Sangradoimportanteenlos
últimos2meses
• Hipertensiónmalcontrolada
(200/110)
• Cirugíamayoren<10días
• Traumareciente
• Endocarditisy/oPericarditis
• Embarazo
• Retinopatíahemorrágica
• Aneurisma
Abreviaturas: EVC= enfermedad vascular cerebral. QX= cirugía. SNC=
sistema nervioso central.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda 51
Embolectomía
La embolectomía se reere a la fragmentación o extracción
mecánica del trombo, y puede ser percutánea o quirúrgi-
ca. Este método está indicado, en aquellos pacientes con
TEP e inestabilidad hemodinámica, en los que existe
contraindicación para la utilización de brinolíticos, o
cuando la trombólisis no ha sido exitosa.
La embolectomía percutánea consiste en la introducción
de un catéter, a través de un acceso venoso hasta alcanzar
la arteria pulmonar, con el n de fragmentar o aspirar el
trombo. Los fundamentos para la realización de este proce-
dimiento son los siguientes: 1. El alivio de la poscarga es la
intervención más importante en el manejo de la disfunción
ventricular derecha causada por TEP masiva; 2. la obstruc-
ción central produce un mayor incremento de la impedancia,
al vaciamiento del ventrículo derecho y 3. la eliminación de
la obstrucción central (aspiración) o su desplazamiento
hacia la periferia (fragmentación), disminuye considerable-
mente la impedancia del VD.7
Aunque la embolectomía no quirúrgica fue planteada
desde hace algún tiempo por el Dr. Greeneld, en los últi-
mos años ha tomado auge gracias al desarrollo de catéteres
y equipos diseñados, especialmente para esta indicación.36,37
La fragmentación del trombo con catéteres para angioplastía
o “cola de cochino”, se han empleado con éxito en series
pequeñas, por otro lado dentro de los dispositivos especícos
para DVD se encuentran el Angiojet Xpeedior® (Possis), y el
Aspirex® (Straub Medical).38,39 La fragmentación consiste en
llevar un catéter “cola de cochino”, hasta la arteria pulmo-
nar que se encuentra obstruida, para posteriormente realizar
movimientos de introducción y extracción, con el n de frag-
mentar el trombo central y producir microembolias distales.39
La aspiración del trombo se lleva a cabo con un dispositivo
especial (por ejemplo, catéter Aspirex®). Recientemente,
Eid-Lidt y colaboradores40 publicaron su experiencia en 18
pacientes con TEP masiva e inestabilidad hemodinámica, que
fueron tratados con fragmentación y aspiración, teniendo un
porcentaje de éxito de 89%, denida como mejoría en la sa-
turación de oxígeno y presión arterial sistémica. Dentro de
las complicaciones de la embolectomía percutánea, se han
reportado la perforación o disección de estructuras cardio-
vasculares, el taponamiento cardiaco, hemorragia pulmonar,
arritmias cardiacas, pérdida sanguínea.7
La embolectomía quirúrgica consiste en la extracción
directa del trombo, a través de una esternotomía media,
con el apoyo de circulación extracorpórea. Además de la
inestabilidad hemodinámica y contraindicación para bri-
nolisis farmacológica, otras indicaciones para la embolec-
tomía quirúrgica son la presencia de trombo en cavida-
des derechas o atrapado en un foramen oval.41 Leacche y
colaboradores publicaron los resultados de 47 pacientes
sometidos a embolectomía quirúrgica,42 donde tres pa-
cientes murieron en el transoperatorio, siendo la super-
vivencia a un año de 86%. Las indicaciones para embo-
lectomía quirúrgica fueron: contraindicación para terapia
brinolítica en 45% de los pacientes, falla del tratamiento
médico en 10% y disfunción ventricular derecha en 32%.42
Este método implica el contar con un equipo quirúrgico
multidisciplinario, disponible las 24 horas del día. La elec-
ción de embolectomía percutánea o quirúrgica dependerá
de los recursos y experiencia, con que cuente el centro.
Interrupción de vena cava inferior
Los ltros de vena cava inferior proveen una protección,
al interrumpir el paso de trombos provenientes del sis-
tema venoso profundo de miembros inferiores, hacia la
circulación pulmonar. Las indicaciones para este pro-
cedimiento son: falla en el tratamiento anticoagulante
para prevenir la recurrencia, contraindicación para el
uso de anticoagulantes o complicaciones por su uso.7,15
Otra indicación sería posterior a la realización de embo-
lectomía, ya que la situación de gravedad en la que se
encuentran los pacientes, hace que una nueva embolia
por pequeña que sea, ponga en riesgo la vida.7 Existen
los ltros de vena cava inferior temporales, que pue-
den utilizarse en pacientes de riesgo alto o intermedio,
que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico.
En estudios recientes, no se ha encontrado diferencia en
cuanto al benecio de utilizar ltros temporales o per-
manentes.43
Nuevos anticoagulantes
Recientemente se han desarrollado nuevos fármacos
para la profilaxis o tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa, que actúan sobre el factor Xa
(idraparinux, rivaroxaban o apixaban) o la trombina
(dabigatran).44
El idraparinux tiene una estructura similar al fondapa-
rinux pero con una vida media más prolongada, por lo que
la administración es semanal. En estudios clínicos, demos-
tró la misma efectividad para prevenir enfermedad trom-
boembólica venosa en pacientes con brilación auricular,
y recurrencia en pacientes con trombosis venosa profun-
da, sin embargo se encontró mayor riesgo de sangrado por
lo que su desarrollo se ha detenido. Actualmente, se está
desarrollando un protocolo clínico fase III de su versión
biotinilada (idrabiotaparinux).45,46 El rivaroxaban es un po-
tente inhibidor del factor Xa, que se administra de forma
oral y que ha sido aprobado en la Unión Europea y Méxi-
co, para prolaxis de enfermedad tromboembólica veno-
sa en pacientes sometidos a cirugía de rodilla o cadera.
Actualmente, se están llevando a cabo estudios clínicos
fase III para tratamiento de trombosis venosa profunda.44
El dabigatran es un inhibidor directo de la trombina de
administración oral, aprobado también por la Unión Euro-
pea, Canadá y México, entre otros países, con las mismas
indicaciones que el rivaroxaban y que actualmente se está
estudiando para su uso en el tratamiento de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar.44 Debido a
que la mayoría de estos fármacos, tienen una dosis ja y
no hay necesidad de monitorizar su efecto con exámenes
de sangre, pueden ser más convenientes que la warfari-
na. No obstante, su utilización más allá de la prolaxis
de enfermedad tromboembólica venosa, es decir, en el
tratamiento de la enfermedad de manera aguda, aún está
por denirse.44
Recomendaciones para el tratamiento de la
TEP aguda
Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología ha
publicado sus recomendaciones para el diagnóstico y
Pulido Zamudio T et al
52
tratamiento de la TEP aguda15, éstas se pueden resumir de
la siguiente forma:
En pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo:
Iniciar anticoagulación con HNF a la brevedad po-
sible.
Si existe hipotensión, ésta debe ser corregida para
prevenir la progresión de falla cardiaca derecha.
Se recomienda el uso de medicamentos vasopre-
sores, en pacientes con hipotensión.
Se puede utilizar dobutamina o dopamina en pa-
cientes con TEP, bajo gasto cardiaco y normoten-
sión.
No se recomienda el manejo agresivo con solucio-
nes parenterales.
Se debe administrar oxígeno en pacientes con
baja saturación.
En pacientes con TEP de alto riesgo y con choque
cardiogénico o hipotensión persistente, se reco-
mienda el uso de brinolíticos.
La embolectomía quirúrgica se deberá utilizar en
pacientes con alto riesgo de TEP y en donde la
brinolisis está absolutamente contraindicada.
La embolectomía percutánea se recomienda en
pacientes con alto riesgo de TEP, como alternativa
a la embolectomía quirúrgica, cuando la brinoli-
sis está absolutamente contraindicada.
En pacientes con TEP sin riesgo elevado:15
Se deberá iniciar anticoagulación de manera in-
mediata, incluso mientras se lleva a cabo el pro-
ceso diagnóstico.
Se recomienda la utilización de HBPM o fondapa-
rinux, como manejo inicial en pacientes con TEP
sin riesgo elevado.
En pacientes con riesgo elevado para sangrado y
en aquellos con insuciencia renal, se recomienda
como inicio, la utilización de HNF manteniendo un
TPTa 1.5 a 2.0, veces el control.
El manejo inicial con HNF, HBPM o fondaparinux
se debe de mantener, por lo menos cinco días y
reemplazarse con antagonistas de vitamina K,
sólo después de alcanzar un INR óptimo (2.0), en
dos días consecutivos.
No se recomienda el uso de brinolíticos en pa-
cientes con bajo riesgo para TEP, pero puede con-
siderarse en aquellos pacientes con disfunción
ventricular derecha, en ausencia de hipotensión.
No se recomienda la utilización de brinolíticos,
en pacientes con riesgo bajo para TEP.
Duración de la anticoagulación
Independientemente de la presencia de factores de riesgo
o no, después de un primer evento de TEP la anticoagu-
lación se debe mantener por lo menos tres meses.15 De
acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología,15 pacientes
con un factor de riesgo transitorio y un primer evento de
TEP (por ejemplo, cirugía ortopédica), deberán mante-
nerse anticoagulados por tres meses, lo que contrasta con
las recomendaciones del American College of Chest Phy-
sicians, que recomienda mantener la anticoagulación oral
por lo menos seis meses.47 Es práctica de nuestro grupo,
anticoagular a estos pacientes por lo menos seis meses y
evaluar de forma continua, la presencia o aparición de
nuevos factores de riesgo. En pacientes con cáncer y un
primer evento de TEP, se recomienda por ambas socieda-
des, anticoagular a los pacientes con HBPM de tres a seis
meses. Después de este periodo, la terapia con HBPM o
antagonistas de vitamina K se mantendrá, por el tiempo
en que el cáncer se considere activo y de manera indivi-
dualizada.15,47 Aquellos pacientes con un factor de riesgo
hereditario, como presencia de anticoagulante lúpico,
mutación del factor V Leiden, deciencia de proteína C
o S o mutación del gen de la protrombina, la anticoagula-
ción se deberá mantener de forma indenida, evaluando
cada caso de manera individual.15,47
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... We have read with interest the review article by Pulido et al. 1 Early risk stratification is the cornerstone for success and effective therapy in acute pulmonary embolism (PE). Submassive (intermediate-risk) PE (20---25% of all PE events) represents a subgroup of patients with significant in-hospital mortality between 6 and 8%. 2 Submassive PE has been defined as patients presenting with preserved systemic normotension with objective evidence of right ventricular (RV) dysfunction, RV enlargement documented by transthoracic echocardiography (TTE), computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) and elevated biomarkers of myocardial injury (troponins I or T and brain natriuretic peptide). ...
Article
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Non-thrombotic PE does not represent a distinct clinical syndrome. It may be due to a variety of embolic materials and result in a wide spectrum of clinical presentations, making the diagnosis difficult. With the exception of severe air and fat embolism, the haemodynamic consequences of non-thrombotic emboli are usually mild. Treatment is mostly supportive but may differ according to the type of embolic material and clinical severity.
Article
Full-text available
To test the efficacy of thrombolytic therapy in massive pulmonary embolism, we conducted a prospective randomized controlled trial. Eight patients were randomized to receive either 1,500,000 IU of streptokinase in 1 hour through a peripheral vein followed by heparin or heparin alone. All patients had major risk factors for deep vein thrombosis (DVT) and were considered to have high clinical suspicion for pulmonary embolism (PE). At baseline all patients had a similar degree of systemic arterial hypotension, pulmonary arterial hypertension, and right ventricular dysfunction. The time of onset of cardiogenic shock in both groups was comparable (2.25 0.5 hours in the streptokinase group and 1.75 0.96 hours in the heparin group). The four patients who were randomized to streptokinase improved in the first hour after treatment, survived, and in 2 years of follow-up are without pulmonary arterial hypertension. All four patients treated with heparin alone died from 1 to 3 hours after arrival at the emergency room (p=0.02). Post-thrombolytic therapy the diagnosis of PE was sustained in the streptokinase group by high probability V/Q lung scans and proven DVT. A necropsy study performed in three patients in the heparin group showed massive pulmonary embolism and right ventricular myocardial infarction, without significant coronary arterial obstruction. The results indicate that thrombolytic therapy reduces the mortality rate of massive acute pulmonary embolism.
Article
Low-molecular-weight heparin, compared with unfractionated heparin, has a higher bioavailability and a more prolonged half-life. There are limited data comparing the use of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for the treatment of deep vein thrombosis. We have compared fixed-dose, subcutaneous low-molecular-weight heparin given once daily with adjusted-dose intravenous heparin given by continuous infusion in a multicenter double-blind clinical trial for the initial treatment of patients with proximal vein thrombosis. Clinical outcomes were objectively documented. Six of 213 patients receiving low-molecular-weight heparin (2.8%) and 15 of 219 patients receiving intravenous heparin (6.9%) developed new episodes of venous thromboembolism (p = 0.07; 95% confidence interval for the difference, 0.02%-8.1%). During initial therapy, major bleeding occurred in one patient receiving low-molecular-weight heparin (0.5%) and in 11 patients receiving intravenous heparin (5.0%), a risk reduction of 91% (p = 0.006). This apparent protection against major bleeding was lost during long-term therapy. Minor bleeding complications were rare. During the period of the study, 10 patients receiving low-molecular-weight heparin (4.7%) died, as compared with 21 patients receiving intravenous heparin (9.6%), a risk reduction of 51%(p = 0.049). This study shows that low-molecular-weight heparin is at least as effective as classic intravenous heparin therapy and that there was a reduction in deaths and bleeding complications. Furthermore, low-molecular-weight heparin was more convenient to administer. The simplified therapy with low-molecular-weight heparin given by once-daily subcutaneous injection without monitoring may allow patients with uncomplicated proximal deep vein thrombosis to be cared for as outpatients. Key Words: Low-molecular-weight heparin—Unfractionated heparin—Deep vein thrombosis—Deaths—Bleeding complications.
Article
Background: The management of heparin therapy in patients who have a subtherapeutic activated partial thromboplastin time (APTT) despite high doses of heparin is problematic because the risk of heparin-associated bleeding increases with dose. Results of experimental studies in animals indicate that when the APTT response to heparin is blunted by infusion of procoagulants, dose escalation can be avoided without compromising efficacy, by monitoring treatment with a heparin assay.Methods: A randomized, controlled trial was conducted in which patients with acute deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or axillary vein thrombosis who required 35 000 U or more of intravenous heparin by continuous infusion during the previous 24 hours were allocated to have their heparin therapy monitored either by anti-factor Xa levels (targeted range, 0.35 to 0.67 U/mL) or by the APTT (targeted range, 60 to 85 seconds). Both ranges were equivalent to a heparin level of 0.2 to 0.4 U/mL by protamine titration.Results: Three (4.6%) of 65 patients in the anti-factor Xa group experienced recurrent venous thromboembolism compared with four (6.1%) of 66 patients in the APTT group (difference, 1.5%; confidence interval, —6.7% to 8.4%) (P=.7). There were four bleeding events (6.1%) in the APTT group compared with one (1.5%) in the anti— factor Xa group (difference, 4.6%; confidence interval, —3.3% to 7.5%) (P=.4). During the period of heparin therapy before warfarin treatment was begun, the patients in the APTT group required a statistically significantly greater amount of heparin compared with the patients in the anti—factor Xa group. The daily mean APTT was subtherapeutic in patients in the anti—factor Xa group, and it was within the therapeutic range in the APTT group. The daily mean anti—factor Xa levels for both groups were within the therapeutic range.Conclusion: The heparin assay is a safe and effective method for monitoring heparin treatment in patients with acute venous thromboembolism whose APTT remains subtherapeutic despite large daily doses of heparin. In such patients, dosage escalation can be avoided if the heparin level is therapeutic.(Arch Intern Med. 1994;154:49-56)
Article
Thirteen patients with acute pulmonary embolism were treated in a randomized double-blind fashion either with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) 40 to 80 mg, usually in combination with heparin, or with placebo plus heparin. The drug was administered intravenously over 40 to 90 minutes. Nine patients received rt-PA, and four received placebo. A lytic effect was observed 1.5 and three hours after the onset of therapy with rt-PA based upon elevated levels of fragment-D dimers. Among the patients who received rt-PA, there was a modest improvement of the total pulmonary resistance 1.5 hours after the start of therapy, but the angiograms showed no significant changes in two hours. After 24 hours, the lung scans showed a trend toward greater improvement with rt-PA, but the rate of improvement in comparison to control subjects was not statistically significant. Massive bleeding occurred in one patient. The observations in this study suggest that rt-PA has little effect in two hours on angiographic clot burden, but may produce some improvement in hemodynamics. The treatment, however, is not without risk.
Article
Objectives: The present study investigated current management strategies as well as the clinical course of acute major pulmonary embolism. Background: The clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism who present with overt or impending right heart failure has not yet been adequately elucidated. Methods: The 204 participating centers enrolled a total of 1,001 consecutive patients. The inclusion criteria were based on the clinical findings at presentation and the results of electrocardiographic, echocardiographic, nuclear imaging and cardiac catheterization studies. Results: Echocardiography was the most frequently performed diagnostic procedure (74%). Lung scan or pulmonary angiography were performed in 79% of clinically stable patients but much less frequently in those with circulatory collapse at presentation (32%, p < 0.001). Thrombolytic agents were given to 478 patients (48%), often despite the presence of contraindications (193 [40%] of 478). The frequency of initial thrombolysis was significantly higher in clinically unstable than in normotensive patients (57% vs. 22%, p < 0.001). Overall in-hospital mortality rate ranged from 8.1% in the group of stable patients to 25% in those presenting with cardiogenic shock and to 65% in patients necessitating cardiopulmonary resuscitation. Major bleeding was reported in 92 patients (9.2%), but cerebral bleeding was uncommon (0.5%). Finally, recurrent pulmonary embolism occurred in 172 patients (17%). Conclusions: Current management strategies of acute major pulmonary embolism are largely dependent on the degree of hemodynamic instability at presentation. In the presence of severe hemodynamic compromise, physicians often rely on the findings of bedside echocardiography and proceed to thrombolytic treatment without seeking further diagnostic certainty in nuclear imaging or angiographic studies.