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Orthopaedic approach to pectus deformities: 32 years of studies

Authors:
  • Centro Clínico Orthopectus

Abstract and Figures

The authors summarize a 32-year experience in the study and in the non-operative approach of pectus carinatum and pectus excavatum. Data of 4,012 patients with pectus deformities were collected from 1977 to January 2009, allowing evaluation on the etiology, pathogenesis and treatment of these deformities. Growth disturbances of anterior chest wall bones and cartilages were detected in imaging studies. Heredity, and biomechanical factors, like respiratory disturbances and scoliosis were noticed in more than 40% of the patients. The method of dynamic remodeling of the thorax – compressive orthoses simultaneously to exercises practice – was indicated in 2453 patients. Concomitant treatment with bending brace was provided in patients with 20° to 52° scoliosis. Of pectus patients with treatment indication, 1717 returned for re-evaluation: 1632 children and adolescents and 85 adults. Good results were seen in 60.6% of children and adolescents and in 27% of adults treated. No scoliosis patient presented curve worsening, and a case of 52° presented an improvement of 20° in the scoliosis with the treatment. Disturbances in the growth of the sternum and costal arches, as well as biomechanical factors related to the pathogenesis of pectus deformities, demonstrate how these deformities are correlated to orthopaedics. Appropriate evaluation of the anterior chest wall and concomitant treatment with bending brace are recommended in the presence of scoliosis. The dynamic remodeling method of the thorax requires a protocol of medical actions for a successful treatment.
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ARTIGO 069
ARTIGO ATUALIZAÇÃO
AbORDAgEm ORTOPÉDICA DAS DEfORmIDADES
PECTuS: 32 ANOS DE ESTuDOS
ORTHOPAEDIC APPROACH TO PECTUS DEFORMITIES:
32 YEARS OF STUDIES
Sydney Abrão Haje1, Davi de Podestá Haje2
Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo
1 – Ortopedista Pediátrico e Fisiatra do Centro Clínico Orthopectus e do Hospital Regional da Asa Norte.
2 – Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto-SP. Ortopedista Pediátrico do Centro Clínico Orthopectus. Preceptor de
Ortopedia Pediátrica e Pé Adulto do Hospital de Base do Distrito Federal – Brasília-DF.
Correspondência: SMHN Quadra 2 Bloco A Edifício de Clínicas, salas 804-806, Brasília-DF, Brasil. CEP 70710-904. Telefax: (61) 3425-1408.
E-mail: orthohaje@orthopectus.com.br
RESUMO
Os autores resumem experiência de 32 anos no estudo e na
abordagem não cirúrgica das deformidades pectus carinatum
e pectus excavatum. Dados de 4.012 pacientes portadores
de deformidades pectus foram coletados de 1977 a janeiro
de 2009, permitindo avaliar sua etiologia, patogênese e tra-
tamento. Distúrbios de crescimento dos ossos e cartilagens
da parede torácica anterior foram detectados em exames de
imagem. A hereditariedade e fatores biomecânicos, como
distúrbios respiratórios e escolioses, mostraram-se presentes
em mais de 40% dos pacientes. O método dinâmico de remo-
delação do tórax – órteses compressivas simultaneamente à
prática de exercícios foi indicado em 2.453 pacientes. Tra-
tamento concomitante com colete inclinado foi instituído em
11 portadores de escoliose entre 20º e 52º. Dos portadores de
pectus que tiveram o tratamento indicado, 1.717 retornaram
para reavaliação: 1.632 crianças e adolescentes e 85 adultos.
Bons resultados foram observados em 60,6% das crianças e
adolescentes e em 27% dos adultos tratados. Nenhum caso
de escoliose apresentou piora da curva e um caso de 52° teve
melhora de 20º com o tratamento. Distúrbios no crescimento
do esterno e arcos costais, bem
como os fatores biomecânicos
que compõem a patogênese das deformidades pectus, demons-
tram como essas deformidades estão correlacionadas com a or-
topedia. Avaliação apropriada da parede torácica anterior e tra-
tamento concomitante com colete inclinado são recomendados
na presença de escoliose. O método dinâmico de remodelação
do tórax exige um protocolo de condutas médicas para que o
tratamento tenha êxito.
Descritores - Tórax em funil; Parede torácica; Remodelação
óssea; Aparelhos ortopédicos
ABSTRACT
The authors summarize a 32-year experience in the study and
in the non-operative approach of pectus carinatum and pectus
excavatum. Data of 4,012 patients with pectus deformities were
collected from 1977 to January 2009, allowing evaluation on
the etiology, pathogenesis and treatment of these deformities.
Growth disturbances of anterior chest wall bones and carti-
lages were detected in imaging studies. Heredity, and biome-
chanical factors, like respiratory disturbances and scoliosis
were noticed in more than 40% of the patients. The method of
dynamic remodeling of the thorax compressive orthoses si-
multaneously to exercises practice – was indicated in 2453 pa-
tients. Concomitant treatment with bending brace was provided
in patients with 20º to 52º scoliosis. Of pectus patients with
treatment indication, 1717 returned for re-evaluation: 1632
children and adolescents and 85 adults. Good results were seen
in 60.6% of children and adolescents and in 27% of adults
treated. No scoliosis patient presented curve worsening, and
a case of 52º presented an improvement of 20º in the scoliosis
with the treatment. Disturbances in the growth of the sternum
and costal arches, as well as biomechanical factors related to
the pathogenesis of pectus deformities, demonstrate how these
deformities are correlated to orthopaedics. Appropriate evalu-
ation of the anterior chest wall and concomitant treatment with
bending brace are recommended in the presence of scoliosis.
The dynamic remodeling method of the thorax requires a pro-
tocol of medical actions for a successful treatment.
Keywords -
Funnel chest; Thoracic wall. Bone remodeling;
Orthotic devices
ARTIGO 145
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Rev Bras Ortop. 2009;44(3):186-90
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INTRODUÇÃO
Prevalência e aspectos psicológicos As deformi-
dades da parede torácica anterior, designadas universal-
mente como deformidades pectus, são observadas com
frequência na prática médica. Garcia et al(1) relatam um
caso de pectus excavatum para cada 300 nascidos vivos
e Haje et al(2) descrevem um caso de pectus para cada
100 escolares examinados. Entretanto, essas deformida-
des são geralmente escondidas pelos pacientes devido a
problemas psicológicos, tornando-as desconhecidas. O
infortúnio de se portar uma deformidade pectus influen-
cia todas as áreas da vida. De acordo com Einsiedel e
Clausner, os efeitos psicológicos são maiores após os
11 anos de idade, quando se observam sentimentos de
constrangimento, ansiedade social, vergonha, limitada
capacidade para atividades e comunicação, negativismo,
intolerância, frustração e até mesmo reações depressi-
vas(3). Por outro lado, o suporte médico adequado ao
portador de uma deformidade pectus contribui para o
restabelecimento da saúde mental do paciente, reabili-
tando-o ao convívio social normal e trazendo alívio para
sua família(4). Diante do grande sofrimento psíquico que
as deformidades muitas vezes acarretam a seus porta-
dores, faz-se necessário que o médico, especialmente
o ortopedista, tenha conhecimentos sobre a formação
dos ossos e cartilagens da parede torácica anterior, a
etiologia, a patogênese e as opções de tratamento dos
diversos tipos de deformidade pectus.
Anatomopatologia e formação embriológica do
esterno e arcos costais – Muitos autores já utilizaram o
termo “suturas” para definir linhas radiotransparentes no
esterno em crescimento(5-13), mas é importante destacar
que suturas existem apenas no crânio e que a formação
e o crescimento da parede torácica anterior são endocon-
drais(14-16); há a presença de placas de crescimento carti-
laginosas entre os segmentos do esterno em crescimento
e nas junções costocondrais(17-22). A formação do esterno
ocorre a partir de duas bandas longitudinais de mesoder-
ma, provenientes da região dos ombros, que se unem no
sentido craniocaudal à medida que acontece um processo
de condrificação. Cartilagens costais provenientes da co-
luna vertebral se fundem ao esterno em formação e pla-
cas cartilaginosas de crescimento se desenvolvem nesses
locais de encontro das cartilagens costais com o esterno,
sendo responsáveis pelo crescimento esternal(23,24). Pla-
cas de crescimento costais também existem na junção
costocondral dos arcos costais. Na abordagem dos ossos
longos das crianças e adolescentes, o cirurgião ortopédi-
co evita lesar placas cartilaginosas de crescimento, pois
sabe que tal lesão acarretará uma deformidade no futuro.
Tal cuidado, entretanto, parece inexistir em relação ao
tórax, tendo em vista que, dentre as dezenas de técnicas
cirúrgicas descritas para tratar as deformidades pectus,
não existe aquela que mencione atenção às placas de
crescimento esternais e costais(19).
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
Distúrbios no crescimento dos ossos e das cartilagens
da parede torácica anterior são descritos na literatura
como agente etiológico(21,22). Assim sendo, as deformi-
dades pectus têm tendência para progressão natural no
pico de crescimento da adolescência(23,24). Fatores bio-
mecânicos como distúrbios respiratórios, escolioses e
cifoses contribuem para a patogênese das deformidades
pectus(22-24).
Casuística dos autores e classificação (tipos de de-
formidades pectus) De 1977 a janeiro de 2009, foram
examinados 4.012 pacientes portadores de deformidades
pectus, sendo 73% do sexo masculino e 27% do femi-
nino. Conforme previamente descrito, as deformidades
foram classificadas de acordo com a localização anatô-
mica da área protrusa ou da área deprimida(19,23,25). Sem-
pre que a deformidade predominante foi uma protrusão
na região esternal, junção condroesternal ou cartilagem
costal adjacente ao esterno, ela foi classificada como pec-
tus carinatum. A presença exclusiva de uma depressão
esternal caracterizou o pectus excavatum. Classificamos
o pectus carinatum em três tipos básicos, conforme a lo-
calização anatômica do ápice da protrusão: pectus cari-
natum inferior (PCI), pectus carinatum lateral (PCL) e
pectus carinatum superior (PCS). O pectus excavatum
foi classificado, de acordo com a extensão da depressão,
em tipos localizado (PEL) e amplo (PEA). Além dos tipos
básicos de pectus, tipos mistos de deformidades também
foram detectados, sendo o diagnóstico firmado sempre
pela deformidade predominante(23,24). Nesses casos se
deve anotar, em adição ao diagnóstico principal, a(s)
deformidade(s) secundária(s), como, por exemplo: PCS
+ PEL + PCL esquerdo; PCL direito + PEL; PEA + PCL
esquerdo, PCI+PCL direito, etc. Saliências dos rebordos
costais na parte inferior da parede torácica anterior, quan-
do presentes, foram registradas para acompanhamento
adequado e definição terapêutica. O pectus carinatum
mostrou-se mais frequente em nossa casuística, estando
presente em 3.111 pacientes (78%), com o diagnóstico de
PCI sendo feito em 1.785 (45%), de PCL em 1.126 (28%)
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e de PCS em 200 (5%). Já o pectus excavatum mostrou-se
presente em 901 pacientes (22%), sendo o diagnóstico de
PEL feito em 529 (13%) e o de PEA em 372 (9%).
Exames de imagem para análise etiológica Ra-
diografias do esterno em perfil/oblíqua foram rotineira-
mente realizadas e analisadas conforme critérios descri-
tos por Haje et al(22). Tomografia computadorizada (TC)
multislice da parede torácica anterior foi feita em 94
pacientes e a reconstrução coronal utilizada para melhor
interpretar possíveis distúrbios envolvendo a formação,
o crescimento e o desenvolvimento do esterno e das
cartilagens costais, ou seja, para análise etiológica. A
reconstrução coronal da TC multislice permitiu melhor
visualização das placas cartilaginosas do esterno e da
morfologia do corpo esternal do que as radiografias,
possibilitando ainda a visualização das cartilagens cos-
tais e facilitando a interpretação de distúrbios que en-
volvam a formação, o crescimento e o desenvolvimento
do esterno e arcos costais. Nesse exame, puderam ser
detectadas imagens sugestivas de distúrbios na forma-
ção, como: 1) ossificação e fusão do xifoide ao corpo;
2) irregularidade látero-lateral na morfologia do corpo
esternal; 3) assimetria das cartilagens costais nos hemi-
tórax; 4) ossificação e fusão do manúbrio ao corpo; 5)
irregularidade nas placas cartilaginosas de crescimento
do esterno; 6) fusão incompleta das bandas longitudinais
de origem embrionária do esterno; 7) fusão de todos os
segmentos do corpo esternal; 8) impressão de alarga-
mento do corpo esternal. Na Figura 1 são mostrados
esses aspectos em dois portadores de pectus idiopático
– forma de pectus esta detalhada a seguir.
Formas de ocorrência Os autores investigaram
em cada paciente de sua casuística eventual doença es-
quelética concomitante e procedimento operatório pré-
vio sobre o esterno. Três formas de ocorrência foram
detectadas: a patológica, a iatrogênica e a idiopática. A
patológica, que ocorre na presença de doenças que têm
associação com distúrbios de crescimento de maneira
geral, como síndrome de Marfan, displasias ósseas e os-
teogenesis imperfecta, foi diagnosticada em 11 pacientes
de nossa casuística (0,3%). A iatrogênica, devido à lesão
e ao desarranjo anatômico das placas de crescimento es-
ternais, foi detectada em 22 pacientes (0,5% do total de
nossos casos), sendo 21 casos após procedimento opera-
tório cardíaco e um caso após punção esternal neonatal.
A forma idiopática, isso é, aquela que acomete pessoas
que têm boa condição de saúde geral, foi observada em
3.979 dos pacientes estudados (99,2%).
História clínica e exames para análise da pato-
gênese Os pacientes e/ou responsáveis foram ques-
tionados quanto à presença de outros casos na família
(hereditariedade) e fatores biomecânicos que pudessem
influenciar o crescimento e o desenvolvimento da pare-
de torácica anterior, como distúrbios respiratórios (asma,
pneumonia, hipertrofia de adenoide, sinusite e rinite
alérgica). Exames físicos e, quando necessários, radioló-
gicos, foram rotineiramente feitos para pesquisa de des-
vios da coluna vertebral (cifoses torácicas exacerbadas
e/ou escolioses). O relato de outros casos de pectus na
família aconteceu em 47% dos pacientes. Distúrbios res-
piratórios prévios, como asma, pneumonia, hipertrofia
de adenoide, sinusite e rinite alérgica, foram relatados
por 50% dos pacientes. Exacerbação da cifose torácica
mostrou-se presente em 14% dos casos. Escoliose de 5°
a 19° foi detectada em 1.685 pacientes (42% dos casos)
e entre 20° e 52º em 52 pacientes (1,3% dos casos).
Figura 1 – Exemplos de aspectos encontrados na reconstrução
coronal de TC multislice do tórax em adolescentes portadores
de (A) pectus carinatum superior (PCS) e (B) pectus excavatum
amplo (PEA), ambos com 13 anos de idade. Os aspectos 3)
assimetria das cartilagens costais nos hemitórax e 8) impressão
de alargamento do corpo esternal são encontrados em ambos,
enquanto os aspectos 1) ossificação e fusão do xifoide ao cor-
po, 4) ossificação e fusão do manúbrio ao corpo e 7) fusão de
todos os segmentos do corpo esternal são visíveis apenas em
(A) e os aspectos 2) irregularidade látero-lateral na morfologia
do corpo esternal, 5) irregularidade nas placas cartilaginosas
de crescimento do esterno, e 6) fusão incompleta das bandas
longitudinais de origem embrionária do esterno são percebidos
apenas em (B).
ABORDAGEM ORTOPÉDICA DAS DEFORMIDADES PECTUS: 32 ANOS DE ESTUDOS
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TRATAMENTO CONSERVADOR /
MÉTODO DR
Tratamento com órteses compressivas dinâmicas
(CDT – compressor dinâmico de tórax) foi inicialmente
descrito em 1979 para o pectus carinatum(11,13,26). Órte-
ses compressivas com velcros ou fechos nas laterais têm
sido descritas como opções terapêuticas conservadoras
efetivas para crianças com tipos flexíveis de pectus ca-
rinatum(27-31). Tratamento com órteses CDT que têm
parafusos nas laterais, em vez de velcros ou fechos,
e possibilitam compressão gradual de áreas protrusas
– passou a ser descrito por Haje et al não só para o pec-
tus carinatum, mas também para o pectus excavatum, a
partir de 1992(19,23,32). Em 2006, os autores sintetizaram
a descrição de seu método com a publicação do termo
Dynamic Remodeling (DR) method – método dinâmico
de remodelação – ou método DR, para designar o uso
de órteses CDT simultaneamente à prática de exercí-
cios que promovam aumento da pressão intratorácica(33).
Tal método implica equilíbrio de forças sobre o tórax:
enquanto a(s) órtese(s) exerce(m) pressão externa di-
nâmica sobre áreas protrusas ou salientes, a execução
de exercícios, simultaneamente ao uso de uma ou duas
órteses CDT, promove pressão interna sobre áreas depri-
midas, proporcionando a remodelação da caixa torácica
como um todo.
Tratamento conservador / método DRDos 4.012
pacientes examinados, 2.453 tiveram indicação para iní-
cio do tratamento pelo método DR. Desses, 2.278 eram
crianças e adolescentes, ou seja, pacientes com idade
máxima de 19 anos, e 175 eram adultos. A prescrição
de órteses para adultos aconteceu apenas para pacientes
extremamente incomodados com o aspecto estético de
seu tórax e foi sempre precedida de explicação sobre
as dificuldades do tratamento na vida adulta. para
indivíduos em crescimento, o critério foi o seguinte: na
infância, para portadores de PCS (tipo de deformidade
rígida desde a infância); na pré-adolescência, para por-
tadores de PEL e PEA; e na adolescência, para pacientes
portadores de PCI e PCL (tipos de deformidades mais
flexíveis). Na infância, portadores de PCI, PCL, PEL
e PEA apenas receberam prescrição de órtese na pre-
sença de história de distúrbio respiratório frequente ou,
eventualmente, quando a deformidade se apresentou de
moderada a severa ou progressiva. A não prescrição de
órteses aconteceu para deformidades discretas ou para
crianças muito jovens, portadoras de PCI, PCL, PEL e
PEA, sem história de distúrbio respiratório, sendo, nes-
ses casos, indicados apenas documentação fotográfica
e acompanhamento.
Fotografias clínicas do tórax de cada paciente foram
rotineiramente realizadas, sempre de um mesmo ângulo
oblíquo-lateral, para acompanhamento. Para avaliação
dos resultados do tratamento, classificamos a melhora
observada, baseados na análise das fotos, em índices de
melhora (IM), sendo (3) igual a melhora boa ou exce-
lente, (2) moderada, (1) discreta e (0) nenhuma.
Melhora observada com o método DR Dos 2.453
pacientes que tiveram indicação para início do tratamen-
to pelo método dinâmico de remodelação (2.278 crian-
ças/adolescentes e 175 adultos), 1.717 retornaram para
reavaliação: 1.632 crianças e adolescentes e 85 adultos.
As crianças e adolescentes compuseram, portanto, 95%
dos pacientes que aderiram ao tratamento, enquanto os
adultos, apenas 5%.
Das 2.278 crianças e adolescentes que iniciaram tra-
tamento, 1.632 (71,6% das que tiveram indicação para
tal) retornaram e foram acompanhadas por tempo de
seguimento médio de um ano e sete meses (mínimo de
um mês, máximo de 18 anos e cinco meses). A Tabela
1 mostra os índices de melhora obtidos para crianças e
adolescentes com o método DR em cada tipo de defor-
midade, em valores absolutos e com os percentuais em
cada grupo. O percentual geral de crianças e adolescen-
tes com melhora (3) e (2) foi de 60,6%.
Dos 175 adultos que iniciaram tratamento, 85 (48,6%
entre aqueles que tiveram indicação para tal) retornaram
para reavaliação em tempo de seguimento médio de um
ano (mínimo um mês, máximo quatro anos e cinco me-
Tabela 1 – Índice de melhora (IM) com tratamento pelo método
dinâmico de remodelação do tórax (método DR) em crianças e
adolescentes. Distribuição dos 1.632 pacientes que retornaram
para reavaliação do tratamento de acordo com o tipo de defor-
midade. O número de pacientes e os IM obtidos para cada tipo
de deformidade são expressos pelos números menores, e os
respectivos percentuais, pelos números maiores, em negrito.
Pacientes com IM 3 e IM 2 (totais em destaque) compuseram
60,6% dos casos.
Índice de melhora
454 PCL
781 PCI
69 PCS 178 PEL 150 PEA 1632 Total
IM 3 142 31,3%
388 49,7%
5 7,3% 11 6,2% 2 1,3% 548 33,6%
IM 2 139 30,6%
216 27,7%
15 21.7% 40 22.5% 30 20.0% 440 27,0%
IM 1 87 19,2%
89 11,4%
29 42,0% 82 46,0% 79 52,7% 366 22,4%
IM 0 86 18,9%
88 11,2%
20 29,0% 45 25,3% 39 26,0% 278 17,0%
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ses). A tabela 2 apresenta os índices de melhora obtidos
para adultos com o método DR em cada tipo de defor-
midade, em valores absolutos e com os percentuais em
cada grupo. O percentual geral de adultos com melhora
(3) e (2) foi de 27%.
O tempo de seguimento mínimo de um mês foi
adotado porque, com esse tempo, muitas vezes se
observa melhora ou até mesmo hipercorreção(33) para
carinatum flexível, mas, isso não significa que o trata-
mento deva ser interrompido. Quanto menor o tempo
de tratamento, maior a probabilidade de recorrência,
sendo o acompanhamento médico fundamental para a
adequada remodelação da parede torácica anterior. Se
saliências de rebordos costais se formam ou se exacer-
bam com a compressão de uma protrusão esternal, a
adição de órtese CDT II deve acontecer ao tratamento.
A retirada(s) da(s) órtese(s) deve ser feita de maneira
gradual e a alta médica deve acontecer após certe-
za de estabilização da correção. Exemplo de paciente
com pectus excavatum tratada com sucesso pode ser
visto na figura 2.
Irritação cutânea nos locais onde as almofadas do
CDT fazem pressão foi observada, em maior ou me-
nor intensidade, em todos pacientes que utilizaram a
órtese de maneira correta. Tal irritação pode ser mi-
nimizada com orientação adequada em acompanha-
mento médico periódico e desaparece naturalmente
com a interrupção ou término do tratamento. Hiper-
correção da deformidade original foi detectada em 61
casos, complicação essa corrigida em todos os casos
por meio de condutas individualizadas, descritas em
publicação prévia(33).
De 52 pacientes portadores de deformidades pectus
e escoliose entre 20º e 52º, 11 receberam também tra-
tamento concomitante com colete inclinado de Brasília
ou CIB(34). Nesses casos, a(s) órtese(s) CDT(s) foi/fo-
ram utilizada(s) por quatro horas diárias, o programa
de exercícios do método DR feito em uso das mesmas,
incluindo-se alongamentos da coluna na vertical e fle-
xões laterais em maior número de vezes para o lado que
apresentava melhora da curva nas inclinações laterais de
radiografias pré-tratamento, e a utilização do CIB feita
pelo resto do dia (Figura 3). Dos 11 pacientes portadores
de deformidades pectus e escoliose de valor angular
entre 20º e 52º, que receberam, além do tratamento pelo
método DR, também tratamento concomitante com co-
lete inclinado de Brasília ou CIB, oito apresentaram me-
lhora igual ou superior a 5º na curva escoliótica, sendo
a melhora em um dos casos igual a 20º (Figura 4).
Tabela 2 – Índice de melhora (IM) com tratamento pelo método
dinâmico de remodelação (método DR) em adultos. Distribuição
dos 85 pacientes que retornaram para reavaliação do tratamento
de acordo com o tipo de deformidade. O número de pacientes
e os IM obtidos para cada tipo de deformidade são expressos
pelos números menores, e os respectivos percentuais, pelos
números maiores, em negrito. Pacientes com IM 3 e IM 2 (totais
em destaque) compuseram 27% dos casos.
Índice de
melhora
23 PCI 15 PCL 4 PCS 27 PEL 16
PEA
85
Total
IM 3 5 21,7% - - 1 3,7% - 6 7,0%
IM 2 6 26,1% 5 33,3% 1 25,0% 4 14,8% 1 6,2% 17 20,0%
IM 1 6 26,1% 7 46,7% 3 75,0% 14 51,9% 7 43,8% 37 43,6%
IM 0 6 26,1% 3 20,0% - 8 29,6% 8 50,0% 25 29.4%
Figura 2 – Pré-adolescente do sexo feminino portadora de pec-
tus excavatum localizado, aos 10 anos de idade (A) e um ano
após tratamento pelo método DR (B). A melhora observada (IM
3) denota a assiduidade da paciente no uso da órtese CDT II e
na execução dos exercícios, que relatou realizar regularmente.
Figura 3 Paciente utilizando órteses CDT e colete inclinado de
Brasília (CIB)(34) para tratamento concomitante de deformidade
pectus e escoliose.
ABORDAGEM ORTOPÉDICA DAS DEFORMIDADES PECTUS: 32 ANOS DE ESTUDOS
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Figura 4 – Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade, por-
tadora de severa escoliose toracolombar dextroconvexa, de 52°
com limites em T6 e L1, Risser 1 e discreto PCL na parte anterior
de seu tórax, associado a saliências moderadas dos rebordos
costais (A, C, E, G). Ela havia recebido indicação cirúrgica
devido à gravidade da curva. Optou por tentar primeiro o trata-
mento concomitante com as órteses CDT e colete mostrados na
figura 8. Executou com regularidade os exercícios do método DR,
sem retirar as órteses CDT, diariamente. Utilizou as órteses CDT
cerca de quatro horas por dia e o colete cerca de 19 horas por
dia. Ela recebeu ao longo do tratamento três coletes novos, feitos
por molde gessado. A melhora clínica 33 meses após início do
tratamento, mostrada em B, D, F, e a comprovação radiológica
de redução da curva para 32°, mostrada em H, afastaram a
indicação cirúrgica.
CONDUTAS MÉDICAS PARA SUCESSO
DO MÉTODO DR
O método DR requer critérios e supervisão médica
adequada ver resumo de nosso protocolo básico de
condutas (Anexo 1). A supervisão médica deve ser pro-
longada, pois pode levar um ou mais anos para que uma
correção se estabilize, dependendo de como o paciente
execute o tratamento ao longo do tempo. O tratamento
com órteses CDT I e/ou CDT II deve ser iniciado de
acordo com a idade e o tipo de deformidade, conforme
anteriormente detalhado. As órteses devem ser cons-
truídas de forma individualizada, de acordo com molde
gessado e prescrição médica detalhada, com o formato
das almofadas marcado no molde e suas medidas es-
pecificadas em prescrição médica. As hastes anterior e
posterior devem ser de alumínio para permitir ajustes
com a progressão do tratamento, pois o paciente cresce
e/ou tem a forma de seu tórax modificada pelo trata-
mento. As hastes laterais devem ser feitas por pequenos
tubos com porcas na sua extremidade anterior. Parafusos
que sejam rosqueados nesses tubos devem ser sempre
utilizados como mecanismo de compressão, pois seu
apertar gradual, à medida que as estruturas osteocarti-
laginosas cedem, confere dinamicidade ao tratamento.
Os exercícios complementam a dinâmica do tratamento,
trabalhando os movimentos da caixa torácica e promo-
vendo pressão interna em áreas deprimidas da parede
torácica anterior. Instruções prévias sobre o método DR
devem ser fornecidas ao paciente e seus responsáveis,
comparando-o ao tratamento ortodôntico, ou seja, a um
tratamento que deve ser prolongado, para remodelação
gradativa da caixa torácica, visando estabilização da
correção e ausência de riscos de recidiva. O paciente
deve ser instruído a, nos primeiros meses (dois a quatro
meses para o carinatum e seis a 12 meses para o excava-
tum), usar a órtese continuamente, inclusive para dormir,
só retirando-a para o banho e a natação. Tal orientação é
muito importante, inclusive para que o paciente se adap-
te à presença da órtese, pois, quanto maior o período
sem a órtese, maior o incômodo em sua recolocação e
menor a aceitação de continuidade do tratamento.
A compressão ideal pelo aperto dos parafusos, até
que a órtese fique firme no tórax do paciente, deve ser
determinada pelo médico no ato da consulta de coloca-
ção da mesma. O paciente deve ser instruído a afrouxar,
mas não retirar a órtese, em caso de incômodo ou dor.
Após alívio dos sintomas, ele deve ser instruído a aper-
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tar novamente os parafusos até o grau anteriormente de-
terminado. O progresso no grau de aperto e compressão
deve acontecer de acordo com a tolerância do paciente.
Raramente, é indicada medicação para controle de dor.
O acompanhamento médico deve ser feito a cada dois
ou três meses no primeiro ano e a cada quatro meses
a seguir. Eventualmente, a construção de nova órtese
por novo molde gessado pode ser necessária. Um dos
ajustes frequentemente necessários à medida que o pa-
ciente cresce e seu tórax se altera com o tratamento é o
alargamento látero-lateral. Tal alargamento faz-se pela
abertura dos ângulos da haste posterior e também da
haste anterior. A diminuição do comprimento dos pa-
rafusos e das hastes laterais ou adiantamento da dobra
dos ângulos da haste anterior podem ser necessários para
possibilitar compressão adicional. Muitas vezes ocorre
encurvamento na parte mediana das hastes anterior e/ou
posterior, tornando-se necessário que o médico prescreva
retificação dessas peças, além de duplicação das mesmas
para reforço, para que a compressão volte a ser eficiente.
Tais modificações e ajustes proporcionam possibilidade
de aperto adicional a parafusos que já haviam penetrado
por completo nas hastes laterais. Pode-se também fazer
necessária alteração no posicionamento, no tamanho e
na forma das almofadas.
A prescrição de exercícios com a órtese no corpo
é fundamental. Os exercícios devem ser ensinados e
listados por fisioterapeuta treinado, e o paciente deve re-
alizá-los diariamente. Exercícios em aparelho peck deck
(crucifixo) em academias também devem ser prescritos
e feitos três vezes na semana, sempre com o paciente
em uso da(s) órtese(s) CDT. A prescrição médica deve
enfatizar que tais exercícios, feitos sob a supervisão de
educador físico, têm como objetivo não a hipertrofia
muscular, mas sim a movimentação da caixa torácica, e
que, portanto, a carga dos exercícios não deve ser exa-
gerada, devendo-se priorizar um programa que aumente
prioritariamente e de maneira gradativa não a carga,
mas sim o número de repetições, de acordo com a idade
do paciente. Musculação, natação ou outros exercícios
isoladamente não corrigem uma deformidade pectus.
Podem apenas eventualmente disfarçá-la pela hipertro-
fia muscular. A prática de musculação sem a utilização
concomitante de uma órtese CDT pode agravar uma
protrusão torácica e contribuir para seu enrijecimento.
Uma depressão esternal também pode tornar-se mais
rígida e ter seu aspecto agravado se houver desenvolvi-
mento excessivo dos peitorais. A remodelação corretiva
do pectus excavatum, portanto, só acontece quando uma
compressão dos rebordos costais potencializa o aumento
da pressão intratorácica provocada pelos exercícios. A
natação, entretanto, deve ser prescrita, sem a órtese, em
qualquer idade, nos estilos costas e livre ou crawl
, visando a manutenção da maleabilidade torácica e a
melhora do condicionamento físico, com consequente
melhor postura do tronco, ajudando a combater a
postura, que pode agravar a deformidade pectus.
O paciente deve ser instruído a, no dia em que for à
academia, realizar os exercícios aprendidos e, no dia em
que não for, realizá-los em casa, sempre com a órtese no
corpo. Para minimizar a irritação cutânea, usar roupa
justa de tecido de algodão sob a órtese ou fazer capas
de malha de algodão com elástico nas bordas, vesti-las
nas almofadas e trocá-las diariamente por outras limpas.
A irritação cutânea e eventual hipercorreção são con-
troladas pelo acompanhamento médico adequado, sem
necessidade de interrupção do tratamento. Raramente há
necessidade de uso de medicação tópica e, quando isso
acontece, o paciente deve ser instruído a ficar duas horas
sem a órtese, retirando a oleosidade de creme ou pomada
com álcool antes de recolocá-la. Haje e Haje descre-
veram as condutas a serem adotadas para controle da
hipercorreção(33). Fotografias clínicas devem ser feitas,
sempre de um mesmo ângulo, antes, durante e depois
do tratamento, abrangendo exclusivamente o tronco do
paciente. O arquivamento apropriado dessas fotos clíni-
cas documenta a evolução do caso, dando suporte para
interpretação e conduta clínica, além de servir de estí-
mulo para o paciente seguir adiante com o tratamento.
O tratamento deve ser feito por um trabalho de equipe
composta por médico, técnico em órtese e fisioterapeuta,
com o médico coordenando todo o processo.
De acordo com Haje, portadores de pectus podem
ter escolioses discretas e flexíveis e cifoses posturais
melhoradas apenas pelo método DR(23). Nossos acha-
dos sugerem que escolioses mais graves, entre 20º e
52º, quando associadas a deformidades pectus, possam
beneficiar-se da associação de tratamento concomitante
de colete e método DR, mas isso necessita maiores es-
tudos para comprovação futura. O presente estudo não
visou pormenorizar os achados referentes à etiologia e
à patogênese e, muito menos, analisar detalhadamente
os achados dos exames de imagem e dos resultados do
tratamento concomitante de escolioses. Visa sim, pro-
porcionar a transmissão da experiência dos autores na
abordagem das deformidades pectus, abrindo caminhos
ABORDAGEM ORTOPÉDICA DAS DEFORMIDADES PECTUS: 32 ANOS DE ESTUDOS
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para novas pesquisas no assunto e tornando o tratamento
que preconizam executável por todos os médicos inte-
ressados e, em especial, os ortopedistas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nossos resultados quanto à etiologia e à patogêne-
se são altamente sugestivos de distúrbios na formação,
crescimento e desenvolvimento das estruturas osteocar-
tilaginosas da parede torácica anterior, demonstrando
o vínculo das deformidades pectus com a ortopedia.
A opção de tratar conservadoramente as deformidades
pectus tem como base os princípios de Nicolas Andry,
considerado “o pai da ortopedia”, e os efeitos desse tra-
tamento podem ser explicados pela lei da remodelação
óssea de Julius Wolff. Forças terapêuticas aplicadas re-
gularmente sobre ossos e cartilagens deformados podem
produzir uma remodelação gradual no sentido benéfico,
corretivo, e isso pode ser especialmente observado na
parede torácica anterior, uma região maleável.
O tratamento das deformidades pectus implica com-
preender conceitos ortopédicos básicos. Portanto, a na-
tureza das deformidades pectus é relacionada à ortopedia
e o seu estudo deve fazer parte do currículo de assuntos
ortopédicos. A simples prescrição de uma órtese não
significa tratar uma deformidade pectus. Um protoco-
lo de condutas deve ser obedecido para um tratamento
correto e bem-sucedido.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos médicos Moacir Silva
Neto, Guilherme de Souza e Cássia, Gustavo Reis Al-
ves de Oliveira, Rodrigo Coimbra Batista e Tito Lívio
Mundim, pelo auxílio na interpretação das tomogra-
fias computadorizadas multislices demonstradas neste
trabalho. Agradecem também ao colega Rubens Paiva
Souza, pelo auxílio no levantamento dos casos de por-
tadores de pectus e escoliose que receberam o trata-
mento concomitante.
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REFERÊNCIAS
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Rev Bras Ortop. 2009;44(3):191-8
... 4,5 Previous reports have shown that flexibility and application of a standard treatment protocol are important factors to achieve good results. 3,6,7 There are no publications on PE treatment with braces and exercises apart from those by Haje et al., [4][5][6][7][8] which describe short term results. Most of the musculoskeletal system deformities (like clubfoot, teeth deformities, scoliosis, pectus, etc.) can relapse after a short period or during growth when treated by conservative or surgical methods. ...
... 4,5 Previous reports have shown that flexibility and application of a standard treatment protocol are important factors to achieve good results. 3,6,7 There are no publications on PE treatment with braces and exercises apart from those by Haje et al., [4][5][6][7][8] which describe short term results. Most of the musculoskeletal system deformities (like clubfoot, teeth deformities, scoliosis, pectus, etc.) can relapse after a short period or during growth when treated by conservative or surgical methods. ...
... The study only evaluated the treatment of localized PE patients with a depressed area restricted to the midline region along the nipple line. 7,8 Patients with the broad type of PE, in which the depression was located above and below the nipple line, were excluded, whether the nipple area was affected or not, 7,8 and their treatment results will be shown in another study. Deformity severity was classified subjectively, based on aesthetics, by the first or second authors as mild, moderate, or severe, as shown in Figure 1. ...
Article
Full-text available
Objective: Pectus excavatum is a deformity that affects aesthetics and causes emotional disorders. Surgical correction is well established, but conservative treatment is less common. We investigated the long-term results of using a brace and performing specific physical exercises to treat localized pectus excavatum, a type of deformity in which the depressed area is restricted to the midline region along the nipple line. Methods: We selected 115 patients (mean age 12.8 years), with a minimum follow-up of 36 months, who were evaluated more than one year after the end of treatment and skeletal maturity. Results were correlated with deformity flexibility, severity, regular use of the device, and performance of specific exercises. The chi-square (χ2) and the Cochran-Mantel-Haenszel tests were used for statistical analysis. Results: Treatment was successful in 58% of patients, however, when exercises were performed and the brace was used regularly by patients with flexible deformities, the rate increased to 83% (p = 0.005). Severity and adherence to treatment greatly impacted successful treatment (p = 0.009 and < 0.001, respectively). Conclusion: The proposed treatment method was effective for correction or partial correction of the deformity in motivated patients followed up until skeletal maturity, especially when started early in milder and more flexible deformities. Level of Evidence V, Expert opinion.
... They may also present with a retrosternal pain, easy tiredness, dyspnea, and palpitations, sometimes confused with emotional symptoms. There are several serious psychological alterations in these patients, including depression, anxiety, inferiority complex, shame in the practice of collective sports, body distortion, affective relationship difficulty, and social phobia, which lead to an important grievance in their life 18,19 . ...
Article
Introduction : We report pectus carinatum management over a 10+year period. Methods : Staged management, with initial bracing and operation for failure or special circumstances, was employed. A newer brace and a minimally invasive operation for PC (the Abramson procedure) were introduced during the study period. Results : Of 695 consenting patients from 2008 to 2018, 265 (38%) were observed. Of 430 treated, 339 (79%) had bracing only; 65 (15%) underwent surgery without a trial of bracing, while 26(5%) underwent surgery after a failed attempt at bracing. Of 364 bracing patients, 144 (40%) were successful, 77 (21%) are ongoing, 25 (7%) failed, and 118 (32%) dropped out. Recurrence was noted in 17 (5%), an average 5.4 months later. Two (0.4%) overcorrected to pectus excavatum (PE). Successful patients experienced a 50% decrease in pressure of correction (POC) beginning one month after starting treatment. Brace failure patients did not. Reported compliance with brace utilization (hours/day) was similar. Surgery was required in 91 patients. Open operations were performed in 61 (67%), Abramson operations in 23 (25%), and Nuss procedure in 7 (8%) who developed excavatum over correction following bracing or who had mixed deformity, with excavatum one one side of the sternum and carinatum on the other. Twenty-four (36%) of the surgeries for PC occurred after an attempt at bracing. All obtained good initial results by operation. No recurrence was noted after open operation and 3 (13%) after Abramson. Open complications included 1 (2%) infection. Abramson's operation required 11 (48%) revisions, 6 (26%) early bar removals, and had 3 (13%) infections. Conclusion : Brace treatment for PC can be guided by pressure of correction, which fell by more than half in successfully treated patients. POC did not fall in patients who failed. If POC does not fall, surgery should be considered. Open repair of Pectus Carinatum is generally successful, while the Abramson operation has a significant rate of complications with the implants currently available in the U.S. Levels of Evidence : Level III – Retrospective comparative study.
Article
Background The stability of the pectus bar is an important determinant of the success of pectus excavatum repair surgery. In practice, several different types of fixation method are in use for stabilizing pectus bars. The aim of this study was to compare the performance of the bridge fixation system with previous fixation systems for stabilizing pectus bars. Methods We performed a retrospective review of 1760 pectus excavatum repair cases conducted in the Thoracic Department of Choray Hospital and its satellite hospitals, between 2007 and 2017. We compared the results of 560 patients who had the bridge fixation system with the previous 1200 patients who had other fixation techniques. Results The bridge fixation system with 2 bars in 560 patients gave better results in terms of bar stabilization, operative time, and postoperative complications, compared to the previous 1200 patients who had other stabilization techniques. The average skin-to-skin surgery time using the bridge fixation system was 55 min. Of the 560 cases, only one patient showed trivial one bar dislocation, and one had a postoperative complication (pneumothorax). Conclusions We found the bridge fixation system to be superior not only in terms of stabilizing the bars but also for minimizing the time of surgery and postoperative complications, compared to other fixation systems. The bridge fixation system with 2 bars showed excellent results. Use of 3 bars is not necessary. One bar was used in the other fixation techniques and the results were found to be inferior compared to those using 2 bars.
Article
Background: Pectus excavatum is characterized by a depression of the anterior chest wall (sternum and lower costal cartilages) and is the most frequently occurring chest wall deformity. The prevalence ranges from 6.28 to 12 cases per 1000 around the world. Generally pectus excavatum is present at birth or is identified after a few weeks or months; however, sometimes it becomes evident only at puberty. The consequence of the condition on a individual's life is variable, some live a normal life and others have physical and psychological symptoms such as: precordial pain after exercises; impairments of pulmonary and cardiac function; shyness and social isolation. For many years, sub-perichondrial resection of the costal cartilages, with or without transverse cuneiform osteotomy of the sternum and placement of a substernal support, called conventional surgery, was the most accepted option for surgical repair of these patients. From 1997 a new surgical repair called, minimally invasive surgery, became available. This less invasive surgical option consists of the retrosternal placement of a curved metal bar, without resections of the costal cartilages or sternum osteotomy, and is performed by videothoracoscopy. However, many aspects that relate to the benefits and harms of both techniques have not been defined. Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of the conventional surgery compared with minimally invasive surgery for treating people with pectus excavatum. Search methods: With the aim of increasing the sensitivity of the search strategy we used only terms related to the individual's condition (pectus excavatum); terms related to the interventions, outcomes and types of studies were not included. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Embase, LILACS, and ICTPR. Additionally we searched yet reference lists of articles and conference proceedings. All searches were done without language restriction.Date of the most recent searches: 14 January 2014. Selection criteria: We considered randomized or quasi-randomized controlled trials that compared traditional surgery with minimally invasive surgery for treating pectus excavatum. Data collection and analysis: Two review authors independently assessed the eligibility of the trials identified and agreed trial eligibility after a consensus meeting. The authors also assessed the risk of bias of the eligible trials. Main results: Initially we located 4111 trials from the electronic searches and two further trials from other resources. All trials were added into reference management software and the duplicates were excluded, leaving 2517 studies. The titles and abstracts of these 2517 studies were independently analyzed by two authors and finally eight trials were selected for full text analysis, after which they were all excluded, as they did not fulfil the inclusion criteria. Authors' conclusions: There is no evidence from randomized controlled trials to conclude what is the best surgical option to treat people with pectus excavatum.
Article
Full-text available
Congenital deformities of the anterior thoracic wall are characterized by unusual development of the costal cartilages. All these medical conditions are frequently associated with a variety of breast deformities. Several surgical techniques have been described for correcting them, going from sternochondroplasty to, nowadays, minimally invasive techniques and silicone prosthesis implantation. The present article reports the case of a young female patient who presented bilateral mammary ptosis and moderate pectus excavatum that caused a protrusion between the eighth and the tenth ribs and consequent esthetic disharmony. The proposed surgical treatment included not only subglandular breast implants of polyurethane, but also resection of part of the rib cartilage and a bone segment from the eighth, ninth and tenth ribs by means of a single submammary incision in order to make the scar minimally visible. Correction through a single incision benefited the patient and provided an excellent esthetic result. The techniques used to repair bilateral mammary ptosis and pectus excavatum by plastic and thoracic surgery teams, respectively, have been shown to be efficient for correcting both deformities. An excellent esthetic and functional result was obtained, with consequent reestablishment of the patient's self-esteem.
Article
Full-text available
Pectus excavatum (PE) is a posterior depression of the sternum and adjacent costal cartilages and is frequently seen by primary care providers. PE accounts for >90% of congenital chest wall deformities. Patients with PE are often dismissed by physicians as having an inconsequential problem; however, it can be more than a cosmetic deformity. Severe cases can cause cardiopulmonary impairment and physiologic limitations. Evidence continues to present that these physiologic impairments may worsen as the patient ages. Data reports improved cardiopulmonary function after repair and marked improvement in psychosocial function. More recent consensus by both the pediatric and thoracic surgical communities validates surgical repair of the significant PE and contradicts arguments that repair is primarily cosmetic. We performed a review of the current literature and treatment recommendations for patients with PE deformities.
Article
Thirty-six manubriosternal composites from skeletally immature cadavers were examined morphologically and radiographically. Sternebral ossification followed certain patterns. The manubrium (first sternebra) usually had one primary ossification center and one or two smaller centers. These usually were caudad to the major center (longitudinally bifid). The second sternebra invariably had only one ossification center. The third and fourth sternebrae had latitudinal (right-left) bifid ossification centers, undoubtedly a result of the original formation of the sternum from two longitudinal mesenchymal anlagen. Occasionally the fourth sternebra exhibited longitudinally bifid ossification. The usual pattern was ossification of four sternebrae, although a fifth was intermittently present. The xiphisternum (not a true sternebra) was infrequently ossified.