Ordnat införande av metoder i klinisk verksamhet En studie av försök med dialogmöten inom Landstinget i Östergötland

Abstract

Denna rapport redovisar hur Landstinget i Östergötland, under medverkan av representanter för Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings universitet, under åren 2010 till 2012 utvecklade och prövade ett program där forskningsbaserad kunskap sammanställdes och presenterades vid dialogmöten bland kliniska enheter i landstinget. Avsikten var att anpassa ett program som prövats i provinsen Alberta i Kanada, ” The Alberta Ambassador Program”, till svenska förhållanden. Den styrgrupp som under Metodrådet ansvarade för programmet genomförde 2012 sammanlagt 14 dialogmöten vid sjukhuskliniker och vårdcentraler i Östergötland.

Rapportens syfte är att med hjälp av ett ramverk för ”knowledge brokering” - en form för kunskapsöverföring i hälso- och sjukvård - analysera utvecklingen och genomförandet av programmet för ordnat införande av metoder (”Östgötamodellen”) och jämföra med den kanadensiska modellen samt diskutera eventuella skillnader och likheter mellan modellerna.

Full text

Ordnat införande av metoder
i klinisk verksamhet
En studie av försök med dialogmöten
inom Landstinget i Östergötland
Peter Garpenby Ann-Charlotte Nedlund
CMT Rapport 2013:2
Omslag och layout: Sussanne A. Larsson 2002.
Tryckeri: LiU-Tryck, Linköpings universitet
LIU CMT RA/1302
ISSN 0283-1228
eISSN 1653-7556

Adress:
Linköpings universitet
Institutionen för medicin och hälsa
Avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys
CMT
581 83 LINKÖPING
Besöksadress:
CMT
Hälsans hus, ing 15, pl 13
Vid Universitetssjukhuset
Linköping
Tel vxl: 010-103 0000
Hemsida: http://www.cmt.liu.se/

FÖRORD
Denna studie som pågick under flera år förde med sig en ansenlig insamling av
data genom olika metoder: observation, enkäter och intervjuer. Vi vill rikta ett
tack till ledamöterna i landstingets dåvarande Metodråd och till styrgruppen som
ansvarade för försöket med dialogmöten och till alla deltagare i dialogmöten
som tog sig tid att besvara vår enkät. Ett särskilt tack till Magnus Falk för
allehanda hjälp i samband med studien och till Sandra Hall vid Närsjukvårdens
FoU-enhet och Magnus Husberg vid HSA för hjälp med web-enkät och statistik.
Linköping 2013-08-27
Peter Garpenby
Ann-Charlotte Nedlund

INNEHÅLL
SAMMANFATTNING ....................................................................................... 1
ABSTRACT ......................................................................................................... 3
1. BAKGRUND .................................................................................................. 5
1.1 Syfte ................................................................................................................ 7
1.2 Material och metod ....................................................................................... 7
A. Observation ................................................................................................. 7
B. Enkät ........................................................................................................... 8
C. Intervjuer .................................................................................................... 9
1.3 Teoretisk ram ............................................................................................... 11
2. ANALYS AV ”AMBASSADÖRSPROGRAMMET” I ALBERTA ...... 15
2.1 Problemet i försöket .................................................................................... 16
2.2 Miljön/kontexten i försöket ........................................................................ 17
2.3 Kunskap i försöket ...................................................................................... 18
2.4 Interventionen i försöket ............................................................................ 20
2.5 Användningen hos målgruppen av kunskapen/kompetensen ................ 21
3. ANALYS AV FÖRSÖKET MED ORDNAT INFÖRANDE I
ÖSTERGÖTLAND ........................................................................................... 22
3.1 Problemet i försöket .................................................................................... 23
Identifiera problemet ..................................................................................... 23
Tydliggöra problemet .................................................................................... 24
Tillämpa problemet ....................................................................................... 26
Ompröva problemet....................................................................................... 26
3.2 Miljön/kontexten i försöket ........................................................................ 27
Information om miljön ................................................................................... 27
Karaktäristik av miljön ................................................................................. 28
Karaktäristik av organisationen ................................................................... 29
Karaktäristik av försöket som forskning ....................................................... 31
3.3 Kunskap i försöket ...................................................................................... 33
Lokalisering av kunskap ................................................................................ 33
Sammanställning av kunskap ........................................................................ 34
Bedömning av kunskap .................................................................................. 36

Fokusering av kunskap .................................................................................. 40
Begränsningar för kunskap ........................................................................... 41
3.4 Interventionen i försöket ............................................................................ 42
Klargörande av interventionen ..................................................................... 42
Diskussion kring interventionen .................................................................... 42
Integrera interventionen i målgruppens uppdrag ......................................... 44
Att göra interventionen möjlig att upprepa................................................... 44
Att hantera information för intervention ....................................................... 45
Att anknyta interventionen till experter ........................................................ 45
Stödresurser för interventionen..................................................................... 45
Att stötta målgruppen genom interventionen ................................................ 45
3.5 Användningen hos målgruppen av kunskapen/kompetensen ................ 46
Användningens konsekvenser i praktiken ..................................................... 46
Direkt användning i praktiken ...................................................................... 48
Indirekt användning i praktiken .................................................................... 49
Politisk användning för målgruppen av kunskap .......................................... 49
Spridning av kunskap från försöket .............................................................. 49
Att behålla kunskap och erfarenheter från försöket ..................................... 50
4. VAD TYCKTE DE SOM GENOMFÖRDE FÖRSÖKET? ................... 51
4.1 Problemet ..................................................................................................... 51
4.2 Miljön ........................................................................................................... 52
4.3 Kunskapen ................................................................................................... 52
4.4 Interventionen .............................................................................................. 53
4.5 Användningen .............................................................................................. 55
5. SLUTSATSER ............................................................................................. 57
5.1 Vilken form av ”knowledge brokering” representerade försöken? ....... 57
5.2 Problemet i försöket .................................................................................... 57
5.3 Miljön i försöket .......................................................................................... 58
5.4 Kunskap i försöket ...................................................................................... 58
5.5 Interventionen i försöket ............................................................................ 60
5.6 Användningen av kunskap i försöket ........................................................ 61
6. DISKUSSION .............................................................................................. 62
REFERENSER .................................................................................................. 65

Bilaga 1 ......................................................................................................... 67

1
SAMMANFATTNING
Denna rapport redovisar hur Landstinget i Östergötland, under medverkan av
representanter för Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings
universitet, under åren 2010 till 2012 utvecklade och prövade ett program där
forskningsbaserad kunskap sammanställdes och presenterades vid dialogmöten
bland kliniska enheter i landstinget. Avsikten var att anpassa ett program som
prövats i provinsen Alberta i Kanada, ” The Alberta Ambassador Program”, till
svenska förhållanden. Den styrgrupp som under Metodrådet ansvarade för
programmet genomförde 2012 sammanlagt 14 dialogmöten vid sjukhuskliniker
och vårdcentraler i Östergötland.
Rapportens syfte är att med hjälp av ett ramverk för ”knowledge brokering” - en
form för kunskapsöverföring i hälso- och sjukvård - analysera utvecklingen och
genomförandet av programmet för ordnat införande av metoder
(”Östgötamodellen”) och jämföra med den kanadensiska modellen samt
diskutera eventuella skillnader och likheter mellan modellerna.
Materialet till studien är insamlat genom observation av möten med de grupper
som ansvarade för initiering, utveckling och genomförande av programmet,
genom en web-enkät till deltagarna i de dialogmöten som ingick i programmet,
samt genom intervjuer med nyckelpersoner.
Rapporten visar att försöket i Östergötland hade inslag från olika former av
”knowledge brokering”, t.ex. ”linkage and exchange” som betonar mötet mellan
forskning och praktik, men tyngdpunkten kom alltmer att förskjutas mot
”knowledge management” som innebär att ta fram och sprida kunskap av visst
slag. Ett stråk av en tredje form, ”capacity building”, som går ut på att hjälpa
praktisk verksamma att formulera frågor som kan besvaras med hjälp av
forskning, förekom men var aldrig särskilt framträdande i försöket.
En väsentlig skillnad mellan de två försöken var att man i Alberta eftersträvade
indirekta effekter av interventionen genom att deltagarna i rollen som
”opinionsledare” skulle föra informationen vidare. I Östergötland eftersträvades
en direkt påverkan på beteendet inom kliniska enheter.
En stor del av försöket i Östergötland handlade i utvecklingsfasen om att ta fram
och bedöma kunskapsunderlag kring ett specifikt läkemedel (pregabalin/Lyrica).
Sammanställning av ”evidens” i denna form är i sig inte något märkligt utan
förekommer i många olika sammanhang. Bland deltagarna i efterföljande
dialogmöten kan vi avläsa ett varierande intresse för det aktuella fallet. Det
viktiga är snarare att försöket avsåg användning av ”dialogmöten” för att få
deltagarna att reflektera över sitt eget handlade och eventuellt agera för att

2
förändra. Vi kan avläsa ett betydande intresse bland deltagarna för arbetsformen.
Det finns därför anledning att fråga sig hur man kan gå vidare med inslag av
”dialog” för att sammanföra vetenskaplig ”evidens” med vardaglig praktik. Vi
menar att ”mellanled” kan spela en viktig roll för att möjliggöra en sådan
dialogisk process.

3
ABSTRACT
During 2010 to 2012 Östergötland County Council together with the Department
of Medical and Health Sciences at Linköping University developed and tested a
programme, The Östergötland Model, where research-based knowledge were
compiled and presented in dialogic meetings among clinical units within the
county council. The intention was to adapt and adjust a Canadian model of
dialogic intervention, “The Alberta Ambassador Program”, to a Swedish health-
care context. This was done in order to better understand how research-based
knowledge and practise-based knowledge can be systematically integrated in a
real-world health care context.
The working group, which was commissioned by the Advisory Board on
Medical Technology at Östergötland County Council to manage this
programme, organised 14 dialogic meetings at clinical units and health centres
during 2012.
The aim of this report is to analyse and discuss the development and the
implemention of the local programme, The Östergötland Model, based on an
analytical framework for “knowledge brokering” – a form for knowledge
transition in health care. The findings will also be compared with the Canadian
model in order to identify differences and similarities between these two models.
The main data source is observations of the meetings of the Advisory Board and
its working group, supplemented with a web questionnaire and semi-structured
interviews with key participants.
The report shows that the programme in Östergötland had elements from the
different forms of “knowledge brokering”. One was “linkage and exchange”
that emphasises the meeting between research and practise. However, as the
programme was carried out the element “knowledge management” became more
pronounced since a lot of work was put into establishing and disseminating a
certain kind of knowledge. A third element, “capacity building” which is
supporting practising clinicians to formulate issues that can be answered by
research-based knowledge, can be identified but was never particularly
prominent in the programme.
A marked difference between the two programmes was that in Alberta the aimed
effects was in a sense indirect by giving participants the role as opinion leaders
with the task to communicate information and knowledge in the health care
system. As a contrast, in Östergötland the ambition was to directly influence the
behaviours at specific clinical units.

4
Even though a great part of the work in the initial phase of the programme
concerned the development of a document presenting evidence on the medical
effects, this was not the central aim of the programme in Östergötland.
Moreover, to compile evidence is not anything unique but rather an ordinary
process in the health-care context. Instead, the most important part of this
programme is the dialogic meeting where the participants were given the
opportunity to reflect over their own way of acting and possibly to change in
direction of a more systematic integration of research-based knowledge and
practice-based knowledge in their clinics and health centres. Among the
participants this form of implementing knowledge proved to be of great interest.
Therefore, as this report shows, there are good reasons to reflect over how new
forms of dialogue can be incorporated into the health-care organisation and thus
form a process where both research-based and practice-based knowledge are
integrated. This report argues that mediating bodies have an important role in
facilitating such a dialogic process.

5
1. BAKGRUND
Den moderna hälso- och sjukvården bygger på flera olika typer av kunskaper
som används för att hjälpa enskilda individer med varierande problem.
Sjukvården använder, förutom dokumenterad vetenskaplig kunskap (resultat av
och sammanställningar från biomedicinsk forskning och annan forskning) även
praktisk kunskap (”hur-kunskap”) som i bästa fall kan förvärvas genom övning.
Därutöver förekommer ”tyst” erfarenhetsbaserad kunskap i form av
människokännedom och sådan kunskap som utgår från egna observationer av
vad som fungerar i praktiken.
Även om ingen förnekar att hälso- och sjukvården är kunskapsbaserad har med
tiden en föreställning vuxit fram att det existerar ett avstånd (”gap”) mellan
praktik och forskning, dvs. mellan beslutsfattare på olika nivåer i detta system
(klinisk verksamhet men också andra beslutsnivåer såsom tjänstemannaledning
och politisk ledning) och den forskning som med vetenskapliga metoder
genererar resultat som kan bli nyttig kunskap i detta system. Ett begrepp i
sammanhanget är evidensbaserad hälso- och sjukvård (”evidence–based health
care” eller EBHC) där fokus ligger på klinisk praktik. Ett annat begrepp är
evidensbaserad policy (”evidence-based policy” eller EBP) där tanken är att
forskning ska underbygga också andra beslut inom sektorn hälso- och sjukvård,
även de som faller på politiska beslutsfattare. Förekomsten av och omfattningen
av ett ”gap” mellan forskning och praktik (oavsett om det är klinisk eller politisk
praktik som avses) är dock inte oomtvistad (Dopson och Fitzgerald 2009).
Problematiken gäller bl.a. synen på beslutsfattandet (vilka underlag som bör och
kan underbygga beslut) och inte minst vilken kunskap som existerar och hur
denna blir till legitim kunskap i sitt specifika sammanhang. Hur vet vi att detta
är den rätta kunskapen i detta sammanhang och kan ”utsnitt” av vetenskaplig
kunskap isoleras från ett större sammanhang där andra former av kunskap också
förekommer och hur kan kunskap av olika slag anpassas till en specifik
organisation?
Beroende på hur problemet med ett ”gap” mellan forskning och praktik har
kommit att uppfattas och beskrivas har också olika lösningar och strategier
presenterats. Starkt förenklat kan sägas att i en typ av lösning står effektiv
sammanställning av och överföring av kunskap från forskning till praktik i
centrum, medan en annan typ av lösning går ut på att öka interaktionen mellan
producenter av och användare av kunskap. En tredje inriktning handlar om att
integrera olika slags kunskap (från både forskning och praktik) i den aktuella
organisationen.1
1 För en översikt se Best, Hiatt, Norman 2008 och Best och Holmes 2010, Se också Teoretisk ram.

6
Om uppfattningen är att det finns möjlighet att fastställa en för situationen bästa
kunskap ligger det nära till hands att föredra den första typen av lösning. Om
läget däremot uppfattas som mer komplicerat – att det kan finns flera former av
lämplig kunskap och även en konflikt mellan dessa – ligger det nära till hands
att välja någon av de andra lösningarna.
Oberoende av hur problembilden för kunskapsbaserad hälso- och sjukvård
beskrivs – vilket sker på ett starkt förenklat sätt ovan - är det angeläget att bättre
förstå hur man systematiskt kan integrera forskningsbaserade och
praktikbaserade kunskapsprocesser.
Linköpings universitet, genom institutionen för medicin och hälsa (IMH), har
tillsammans med Landstinget i Östergötland, uppmärksammat denna
problematik, vilket 2009 resulterade i ett forskningsprojekt (Integral).2
Projektets syfte var att undersöka förutsättningarna för att integrera forsknings-
och praktikbaserade processer i hälso- och sjukvården. Ett delprojekt som avsåg
landstingets Metodråd hade till huvudsyfte att undersöka hur rådet agerade som
”mellanled” mellan landstingsledning och klinisk verksamhet. Ett mellanled
som agerar i gränslandet mellan olika intressenter inom en samhällssektor är
inget nytt fenomen men har kommit att uppmärksammats allt mer inom
forskningen (Tenbensel 2002; Davies 2007; Nedlund 2012). Davies (2007) som
studerat nya organisationsformer i offentlig sektor menar att tendensen att inrätta
mellanled är tydlig, med avsikt att sammansmälta olika intressen, skapa en mer
konsensusbetonad process, samtidigt som mellanledets integritet, särskilt i
förhållande till politiska beslutsfattare, upprätthålls.
Ett annat inslag i delprojektet om Metodrådet var att följa hur rådet initierade
och genomförde en ny strategi för att påverka införandet av nya metoder i hälso-
och sjukvården. I det senare fallet var avsikten att anpassa ett program som
prövats i provinsen Alberta i Kanada, ”The Alberta Ambassador Program”,
(Rashiq m.fl. 2006) till svenska förhållanden.
Denna rapport redovisar hur Landstinget i Östergötland, under medverkan av
representanter för IMH, under åren 2010 till 2012 utvecklade och prövade ett
eget program där forskningsbaserad kunskap sammanställdes och presenterades
vid dialogmöten3 bland kliniska enheter i landstinget.4 Den styrgrupp som under
2 Det fullständiga namnet på forskningsprojektet är ”Integral – Lärande inom hälso- och sjukvården genom
organisatoriskt stöd för integration av forsknings- och praktikbaserade innovationsprocesser.” Projektet erhöll
2009 finansiering genom Vinnvård, ett samarbetsprogram som stödjer forskningsprojekt som syftar till
förbättringar inom vård och omsorg.
3 Vi benämner den typ av möten som genomfördes i både Östergötland och Alberta ”dialogmöten”, utan att ta
ställning till hur mycket dialog de innehöll eller vilken slags dialog.
4 Ledamöterna i en styrgrupp som på uppdrag av Metodrådet utvecklade och genomförde strategin har från sitt
perspektiv i en rapport beskrivit innehållet i försöket (Falk m.fl. 2013).

7
Metodrådet ansvarade för programmet genomförde 2012 sammanlagt 14
dialogmöten vid sjukhuskliniker och vårdcentraler i Östergötland.
1.1 Syfte
Ett första syfte är att med hjälp av ett ramverk för ”knowledge brokering” - en
form för kunskapsöverföring i hälso- och sjukvård - analysera utvecklingen och
genomförandet av programmet för ordnat införande av metoder
(”Östgötamodellen”) inom Landstinget i Östergötland 2010-2012. Ett andra
syfte är att använda ramverket för att jämföra ”Östgötamodellen” med en
kanadensisk modell (”Alberta Ambassador Program”) och problematisera
eventuella skillnader och likheter mellan modellerna.
1.2 Material och metod
Materialet till studien är insamlat genom observation av möten med grupper som
ansvarade för initiering, utveckling och genomförande av ett program för ordnat
införande av metoder i Landstinget i Östergötland, genom en web-enkät till
deltagarna i de dialogmöten som ingick i programmet, samt genom intervjuer
med nyckelpersoner. För en översikt av datainsamlingen i relation till
utvecklingen och genomförandet av programmet, se tabell 1.
A. Observation
Under perioden januari 2010 till augusti 2011 genomfördes observation vid 12
möten med arbetsutskottet inom Metodrådet och vid ett tillfälle (mars 2010)
observerades ett möte med det samlade Metodrådet.5 Arbetsutskottet bestod av
fyra ledamöter med organisatorisk tillhörighet i landstinget (tre) och
universitetet (en) samt en sekreterare från landstinget. Vid mötet i januari 2010
godkände Metodrådets arbetsutskott att forskningspersonal (Integral)
fortsättningsvis skulle vara närvarade vid alla möten tills vidare och även följa
arbetsprocessen vid utveckling av en strategi för införande av nya metoder. I
början av 2011 övergick ansvaret för att utveckla och genomföra programmet
till en styrgrupp med representanter för landsting och universitet. Från mars
2011 till januari 2013 observerades 17 möten med styrgruppen. Vid sex av dessa
möten deltog experter från tre av landstingets expertgrupper knutna till
läkemedelskommittén.
5 Under den observerade perioden samlades hela Metodrådet vid endast ett tillfälle (mars 2010). I övrigt sköttes
alla ärenden under perioden av arbetsutskottet. Metodrådet inom Landstinget i Östergötland upplöstes i augusti
2011 och ersattes av ett nytt regionalt metodråd för sydöstra sjukvårdsregionen.

8
Metoden som användes var en öppen observation i den meningen att alla
närvarande kunde se att observationen pågick (”the observer as participant”).
Vid inledningen till det första mötet informerade observatören om syftet med
studien och om den fortsatta hanteringen av materialet.
Anteckningar fördes under alla mötesdagar. Endast verbal kommunikation
noterades (icke-verbal kommunikation bedömdes inte relevant i denna studie).
Metoden kan karaktäriseras som icke-strukturerad observation, d.v.s. det fanns
inget formulär för att i förväg strukturera observationsanteckningarna. Inlägg
från de närvarande i lokalen noterades i kronologisk ordning. Inga samtal om
innehållet i gruppens arbete fördes med deltagarna under eller vid sidan av
möten under denna tid.
Omedelbart efter varje möte renskrevs anteckningarna på dator i MS Word. Att
observera genom denna metod medför att processen från början kartläggs
selektivt (inlägg och samtal vid mötet spelades inte in elektroniskt eller på annat
vis). Alla ord som sägs kan inte noteras – sammanfattningar av diskussioner
måste göras. Avsikten var att få en översiktlig uppfattning om vad som utmärkte
arbetet och hur deltagarna agerade i olika situationer. Det innebar att vissa
inlägg och diskussioner noterades mer översiktligt, medan andra noterades mer
detaljerat. Materialet har analyserats deduktivt genom tematisk analys med
utgångspunkt i en modell för ”knowledge brokering”.
B. Enkät
Under perioden januari till oktober 2012 genomfördes inom ramen för det
studerade programmet 14 dialogmöten vid sju sjukhuskliniker och sju
vårdcentraler i Östergötland. I samband med dessa möten informerades
deltagarna om att en studie pågick och de ombads att besvara en web-enkät som
skulle skickades ut någon eller några dagar efter respektive möte och ytterligare
en enkät efter 10 veckor. Deltagare som kunde tänka sig att delta ombads lämna
namn och e-postadress skriftligt. Totalt noterades på detta sätt 115 namn och e-
postadresser. En web-enkät i två versioner utvecklades tillsammans med FoU-
enheten för närsjukvården inom Landstinget i Östergötland. Den första
versionen omfattade 13 frågor som förutom bakgrundsfrågor om yrke och
evidensbaserad kultur på arbetsplatsen innehöll bedömning av genomförandet av
mötet, det skriftiga materialet, innehållets trovärdighet och relevansen för den
svarande och den egna arbetsplatsen (se bilaga 1). En andra version av enkäten
omfattade fyra frågor där den svarande fick bedöma om innehållet i mötet hade
resulterat i spridning vid den egna enheten, som underlag för diskussioner och
ändrade kliniska ställningstaganden.

9
Den första versionen besvarandes av 69 personer, med visst internt bortfall
(svarsfrekvens 60 procent) och den andra versionen besvarades av 36 personer
(svarsfrekvens 31 procent). Vid sjukhusklinikerna svarade 66 procent och vid
vårdcentralerna 47 procent på enkät 1.
Data har bearbetats som enkel jämförande statistik i SPSS X och Excel.
C. Intervjuer
I juni 2012 genomfördes semistrukturerade intervjuer med fem nyckelpersoner i
försöket. Av dessa ingick fyra i styrgruppen varav en hade medverkat vid de
möten då Metodrådet behandlat ärendet. Bland de fyra fanns också en person
som hade rollen som ”ambassadör” vid vissa dialogmöten. Den femte
intervjupersonen ingick i en av expertgrupperna och hade dessutom rollen som
”ambassadör” vid vissa dialogmöten.
Vid intervjuerna användes en intervjuguide som utgick från en modell för
”knowledge brokering.” Intervjuerna som varade mellan 20 och 40 minuter
spelades in elektroniskt (mp3) och transkriberades till textfil (MS Word).
Materialet från intervjuerna analyserades deduktivt tematiskt efter modellen för
”knowledge brokering”.

10
Tabell 1. Kronologisk redovisning av aktivitet inom delprojekt i Integral i relation till
försöket.
Försöket med ordnat införande i Östergötland
Delprojekt inom Integral
2009
Maj: IMH erhåller anslag från Vinnvård för
Intergralprojektet
2010
2010
Januari: Metodrådet diskuterar försöket för
första gången
Januari: Observation av Metodrådets möten
påbörjas
Maj: Pregabalin (Lyrica) nämns inom
Metodrådet för första gången som lämpligt
exempel i försöket
Augusti: Metodrådet fastställer att pregabalin
(Lyrica) ska användas som exempel i försöket
September: Metodrådet får dragning om
pregabalin (Lyrica) av landstingets
läkemedelsgrupp
November: Ansvarig vid avdelningen för klinisk
farmakologi utpekas. Arbetet med
evidensdokument påbörjas
December: En projektledare utpekas
2011
2011
Mars: Styrgruppen har sitt första möte
Mars: Observation av styrgruppens möten
påbörjas
Maj: Styrgruppen möter för första gången
”expert”.
Augusti: Styrgruppen möter expertgrupperna för
psykiatri och smärta
Augusti: Observation av Metodrådets möten
avslutas.
Oktober: Andra mötet med expertgrupp
psykiatri.
December: Andra mötet med expertgrupp
smärta
2012
2012
Januari: Sista mötet med expertgrupperna för
psykiatri och smärta.
Januari: Första dialogmötet genomförs vid
sjukhusklinik
Januari: Första utskick av web-enkät 1.
Februari: Första dialogmötet genomförs vid
primärvårdsenhet.
April: Första utskicka av web-enkät 2.
Maj: Sista dialogmötet vid primärvårdsenhet.
Juni: Intervjuer med nyckelpersoner.
Oktober: Sista dialogmötet vid sjukhusklinik.
Oktober: Sista utskick av web-enkät 1.
Oktober: Styrgruppen påbörjar arbetet med egen
rapport.
November: Styrgruppen skickar ut förfrågan om
aktivitet till enheter via e-post.
December: Sista utskick av web-enkät 2.
2013
2013
Februari: Försöket presenteras vid
implementeringskonferens i Linköping
Januari: Observation av styrgruppens möten
avslutas.

11
1.3 Teoretisk ram
Tillståndet i hälso- och sjukvården har under de senaste två decennierna
problematiserats i termer av brister i hur organisationen och dess medarbetare
tar till sig och tillämpar vetenskaplig kunskap. Bakgrunden är att finna i den
evidensbaserade rörelsen, med rötter tillbaka till Cochranes bok (1972), som
sedan 1990-talet präglat tänkandet kring hur hälso- och sjukvård ska praktiseras.
Men också intresset för att utvärdera och kontrollera medicinska teknologier,
med ursprung i USA på 1970-talet, har påverkat. Ett evidensbaserat (baserat på
vetenskaplig kunskap) beslutsfattande har lyfts fram som eftersträvansvärt och
som lösning på åtminstone vissa vitala problem inom hälso- och sjukvård.
Strategier för bättre användning av kunskap i praktisk sjukvård har diskuterats
och även tillämpats i många länder (”knowledge to action” eller ”KTA”).
Märkligt nog har inte dessa initiativ alltid präglats av någon större systematik
och ”evidensbasering” (Graham och Tetroe 2007). Den första generationen av
strategier för hur kunskap skulle inkorporeras i praktiken var enkelriktad (linjär)
från kunskapsproducent till användare. Kunskap uppfattas här som en ”produkt”
möjlig att överföra till olika miljöer (den är generaliserbar) och nyckelfrågan är
hur förflyttningen från producent till användare bäst ska organiseras. En andra
generation av strategier betonar ett mer dubbelriktat utbyte och partnerskap
mellan olika intressenter. I detta sammanhang uppfattas kunskap som mer
mångfacetterad med ursprung i både forskning och praktik. En tredje generation
av strategier sätter in kunskapsanvändning i ett systemperspektiv som betonar
relationer mellan organisationer och aktörer. Här är det organisationen med sin
specifika förutsättning som står i centrum och kunskap uppfattas inte som ett
från organisationen fristående fenomen (Best, Hiatt, Norman 2008; Best,
Trochim, Haggerty m.fl. 2008; Best och Holmes 2010).
Det arbetssätt som innebär att man använder en ”kunskapsmäklare”
(”knowledge broker”) kan hänföras till både den första och andra generationen
av strategier för kunskapsanvändning. Det är ett praktiskt arbetssätt, där
mäklaren, som kan vara en person eller organisation, agerar för att underlätta
användning av forskningsresultat bland praktiskt verksamma i sjukvården i en
vardaglig miljö.6 Kunskapsförmedling där en person eller organisation utgör
mellanled mellan forskning och praktik ingår i ett större komplex av aktiviteter
som är tänkta att bidra till bättre forskningsanvändning (som internationellt går
under namn som ”knowledge transfer”, ”knowledge use” alternativt ”knowledge
implementation”). Det speciella för aktiviteten med kunskapsmäklare är
positionen som ”mellanhand”, men det som denne ägnar sig åt är inte unikt för
just denna metod eller arbetsform (som att sammanställa, överföra, förmedla och
underlätta tillämpning av kunskap). Ibland har mellanhanden i ”kunskaps-
6 Ursprunget till kunskapsförmedling i den aktuella formen (”knowledge brokering”) finns inom privat sektor,
men intresset att använda arbetsformen i offentlig sektor har ökat de senaste 10-15 åren (Roth 2003).

12
mäklandet” mer rollen att underlätta interaktion mellan parter än att förmedla
själva kunskapen. Det är inte i alla sammanhang ens självklart att den kunskap
som ska användas av de personer som mäklaren möter alltid behöver vara
forskningsbaserad (Roth 2003). Det måste framhållas att förmedling av kunskap
där en ”mäklare” används ingalunda är en helgjuten och entydig aktivitet för att
skapa en hälso- och sjukvård som bättre tar till vara kunskap av olika slag.
Tre modeller för kunskapsmäklande
Ward m.fl. (2009) har efter en genomgång av litteraturen på området identifierat
tre olika former för ”mäklande” av kunskap. I den första varianten, ”knowledge
management”, ligger tyngdpunkten på att underlätta framtagande, spridning och
användning av kunskap. I denna form av ”mäklande” är det kunskapen som står
i centrum: uppgiften är antingen att utifrån praktiska problem hitta lämplig
kunskap som pekar fram mot en lösning (i vissa fall att stimulera till
kunskapsbildning/forskning) eller att hitta nya vägar för att göra kunskap
tillgänglig för användare genom lämplig ”förpackning” och spridning. I den
andra formen, ”linkage and exchange”, framhävs betydelsen av mötet mellan
forskning och praktik. Det kan ske genom att underlätta interpersonell
kommunikation i liten eller större skala. Betoningen i denna form ligger inte på
kunskapen utan på mötet mellan människor och kommunikation dem emellan.
Slutligen, har vi den form som kallas ”capacity building”, där avsikten är att
förbättra förmågan bland praktiker/beslutsfattare att använda kunskap. Det kan
ske genom att lära praktiker formulera sina vardagsproblem i forskningsfrågor
som sedan kan besvaras genom hänvisning till forskningsresultat. En annan
variant är att lära forskare framföra sitt budskap i mötet med praktiker.
Ett land där kunskapsmäklande inom hälso- och sjukvård har tilldragit sig
intresse är Kanada där flera försök har genomförts. År 2003 gav CHSFR7 ut en
rapport som syftade till att tydliggöra fenomenet ”kunskapsmäklande” genom att
kartlägga tillämpningar nationellt och uppmuntra till användning av denna
metod. Där trycks fram för allt på att ”kunskapsmäklande” handlar om att
sammanföra människor, att bygga relationer, att kartlägga behov av kunskap och
utbyta idéer. Men man kan säga att i den beskrivning som görs i rapporten
återfinns inslag hämtade från alla tre former som redovisas ovan (CHSFR 2003).
De svagheter med arbetsformen ”kunskapsmäklande” som beskrivs är dels att
det inte alls är självklart vad inslaget av kunskapsförmedling ska innefatta och
dels att det ofta saknats utvärderingar av effekter av detta arbetssätt. Med dessa
brister i åtanke har en forskargrupp vid University of Leeds i England arbetat
7 CHRF står för Canadian Health Services Research Foundation och är en s k non-profit organization med
uppgift att bygga nätverk mellan olika intressenter inom det kanadensiska sjukvårdsystemet, initiera utbildning
och forskning och försöksverksamhet. Se http://www.cfhi-fcass.ca.

13
med att ta fram ett generellt ramverk som kan användas vid genomförande av
interventioner och utvärdering av ”kunskapsmäklande” (Ward m.fl. 2009). Efter
en litteraturstudie utarbetades ett ramverk som därefter testades praktiskt i ett
antal arbetsgrupper som hade uppgiften att pröva ”kunskapsmäklande” varefter
modellen reviderades utifrån denna praktiska erfarenhet.8 Modellen består av
fem komponenter som är centrala inom alla former av kunskapsanvändning.
Dessa är (a) att identifiera kommunicera och renodla det aktuella problemet, (b)
att överväga egenskaper kring den kunskap som ska användas, (c) att analysera
den miljö (kontext) där kunskapen ska användas, (d) att planera och genomföra
åtgärder för överföring och tillämpning av kunskapen, (e) att överväga hur
kunskapen kan användas.
Vi anser att det ramverk som finns redovisat i Ward m.fl. (2010) har stora
fördelar när det gäller att granska arbetsformer med inslag av
”kunskapsanvändning”. ”Kunskapsmäklande” kan ibland framstå som ett ganska
diffust arbetssätt då själva förmedlingen kan omfatta många olika aktiviteter.
Ramverket från universitetet i Leeds tar upp de huvudsaliga komponenterna som
kan sägas ingå i alla former av kunskapsöverföring (”knowledge transfer”).
Dessa komponenter kan förekomma i olika former, som inslag i interaktion
mellan olika aktörer vid olika tidpunkter. Detta ska inte uppfattas som att alla
inslag måste förekomma vid alla tillämpningar eller att de måste uppträda i en
viss tidsföljd. Ward m.fl. (2010) pekar på nödvändigheten av flexibilitet för
kunskapsförmedlare och användare av kunskap. Ramverket är alltså ingen
checklista som alla försök med ”kunskapsmäklande” måste följa. Men genom att
ställa aktiviteter i försöket mot komponenterna i detta ramverk får man en god
uppfattning om var tyngdpunkten ligger. Vår avsikt är att använda ramverket för
att inledningsvis analysera det kanadensiska försök som stod som förebild till
det svenska, den s.k. ”Albertamodellen”, varefter det svenska försöket, den s.k.
”Östgötamodellen”, analyseras efter samma ramverk.
8 Detaljer kring framtagandet av modellen finns redovisade i Ward m.fl. 2010. Författarna använder uttrycket
”template” som snarats kan översättas med ”mall”. Vi har dock valt ”ramverk” som svenskt begrepp. De
beskriver sitt syfte som att ”produce a template to help researchers, practitioners and decision makers plan and
evaluate initiatives for transferring knowledge into action.” (Ward m.fl. 2010: 6)

14
Tabell 2. Ramverk för utvärdering av försök med dialogmöten baserat på Ward m.fl.
2010.
Problemet i försöket
Identifiera problemet (problemen)
Hur identifieras problemet?
Vem medverkar vid identifiering av problemet?
Tydliggöra och fördjupa problemet
Hur tydliggörs problemet?
Vem medverkar när problemet tydliggörs?
Tillämpa problemet
Hur tillämpas problemet?
Vem medverkar i detta?
Ompröva och utveckla problemet
Hur omprövas och utvecklas problemet?
Vem medverkar i detta?
Miljön/kontexten i försöket
Aktivt utforska miljön
Hur samlas information in om miljön för
försöket?
Vem medverkar i detta?
Karaktäristik av miljön
Vad utmärker miljön miljön/deltagarna?
Karaktäristik av organisationen
Vad utmärker den aktuella organisationen?
Karaktäristik av försöket som forskning
Vad utmärker det aktuella försöket i
forskningstermer?
Kunskap i försöket
Lokalisera kunskapen
Vilken kunskap lokaliseras, av vem och hur?
Urval och sammanställning av kunskap
Vem sammanställer kunskap och hur?
Bedömning av kunskap
Vem bedömer kunskapen och hur?
Fokusering av kunskap
Vem riktar kunskapen till målgruppen och hur?
Praktiska begränsningar kring kunskap
Vilka begränsningar visar sig vid
kunskapsinhämtning och sammanställning?
Interventionen i försöket
Klargörande av interventionen, roller,
ansvar och syfte
Vem medverkar i klargörandet och hur sker det?
Diskussion och reflektion av interventionen
Sker diskussion och reflektion och vem
medverkar?
Integrera interventionen i målgruppens
uppdrag
Hur sammanförs interventionen med målgruppens
uppdrag?
Göra interventionen möjlig att upprepa
Hur möjliggörs återanvändning av erfarenheter?
Hantera information
Hur hanteras sådan information som behövs för
att stödja interventionen och av vem?
Anknyta till experter
Hur integreras expertkunskap i interventionen?
Hitta/underlätta stöd vid
beslut/implementering
Hur skapas stödresurser vid försöket?
Utveckla målgruppens kapacitet
Hur stöttas målgruppen i att utveckla sin
kapacitet?
Användning hos målgruppen av kunskap/kompetens
Användningens praktikaliteter
Hur ser användningens konsekvenser ut i
praktiken
Direkt användning i praktiken
Hur används kunskap i praktiken?
Indirekt användning i praktiken
Hur används kunskap indirekt?
Politisk användning
Hur används kunskap för att påverka målgruppens
uppdrag och organisation?
Vidare spridning av kunskap från försöket
Hur sprids kunskap från försöket till andra
intressenter?
Bibehållen användning
Hur bibehålls kunskap och erfarenheter från
försöket hos målgruppen?

15
2. ANALYS AV
”AMBASSADÖRSPROGRAMMET” I ALBERTA
Ambassadörsprogrammet, ”The Alberta Ambassador Program”, syftade till att
utveckla en modell som kunde tjäna som förebild vid förmedling av
forskningsbaserad kunskap (”research transfer”) inom olika ämnesområden.
Specifikt hade dock försöket syftet att öka medvetenheten bland kliniskt
verksamma och andra lokala beslutsfattare om befintlig vetenskaplig evidens vid
handläggningen av kronisk smärta och att påverka attityden generellt bland
kliniker att använda forskningsbaserad evidens. Försöket genomfördes i en
första omgång under perioden april 2004 till mars 2005 i provinsen Alberta i
Kanada.9 Totalt deltog 130 kliniskt verksamma och administratörer i 11 möten i
åtta av de nio distrikten i provinsen Alberta. Försöket följdes och utvärderades
av Barrington Research Group Inc., genom dokument, intervjuer och enkäter
före och efter interventionen (för en översikt över aktörer i försöket se Tabell 3).
I flera av de publikationer som beskriver försöket med spridning av HTA-
resultat inom området kronisk smärta (det som blev ”Albertamodellen)”
framhålls en svensk förebild, nämligen SBU:s ambassadörsprogram (Rashiq
m.fl. 2006; Scott 2007). Det framgår dock att det kanadensiska försöket var en
anpassning av den svenska förebilden efter regionala önskemål; det är alltså
ingen kopia av den svenska modellen med regionala s.k. ambassadörer som har
använts för att sprida innehållet i SBU:s studier. Vid utvecklingen av
”Albertamodellen” fanns även andra förebilder med bakgrund i litteraturen om
”knowledge translation”, problembaserat lärande (”problem-based learning”)
men framför allt visioner om ”knowledge brokering” som var synnerligen
aktuella i Kanada vid den tidpunkt då försöket utvecklades och genomfördes.
Flera försök med ”knowledge brokering” pågick i provinsen Alberta vid denna
tidpunkt (CHRF 2012). I den kanadensiska utvärderingsrapporten om
”Ambassadörsprogrammet” i Alberta nämns uttryckligen att detta ”expanded on
the Swedish model [SBU:s ambassadörsprogram] by incorporating the
principles of knowledge brokering.” I Albertaförsöket skulle därför gruppen
ambassadörer tilldelas roller i enlighet med sådana principer (Barrington
Research Group 2005:1,4). Det finns alltså skäl att analysera det kanadensiska
försöket efter ett ramverk som har skapats just för att granska ”knowledge
brokering”, d.v.s. det som utarbetats av Ward m.fl. (2010) och som tidigare
presenterats i teoriavsnittet.
9 En andra omgång påbörjades 2006 och modellen med ambassadörer inom detta kliniska område har levt vidare
i senare upplagor. Vid Institute of Health Economics i Alberta, Kanada finns material från olika
försöksomgångar samlat. Se: http://www.ihe.ca/research/--the-alberta-ambassador-program/ (Hämtad 2012-11-
13).

16
I nedan redovisade analys av försöket i Alberta utgår vi från Rashiq m.fl. (2006)
och Taenzer m.fl. (2006) som ger en allmän bild och Scott m.fl. (2007) som
visar arbetet med sammanställning av evidens inom ramen för försöket, samt
beskrivningen i Barrington Research Group (2005) som är huvudrapporten vid
utvärderingen av försöket. Utvärderingen baserades på en enkät till deltagarna
omedelbart före mötet och en enkät sex veckor efter mötet, intervjuer med
”ambassadörer” och med deltagare.10 Det som beskrivs är det första försöket
med utveckling och tillämpning av ett ambassadörsprogram i Alberta, Kanada
(ej senare omgångar av detta program).
Tabell 3. Översikt över aktörer i försöket i Alberta.
Aktörer i utvecklingsarbetet
Styrgrupp (”Steering Committee”) vars sammansättning dock är oklar.
Rådgivningsgrupp (”Advisory Committee”) med deltagare som representerade olika
intressenter och med kompetenser bl.a. i spridning av kliniska riktlinjer och utbildning.
Aktörer vid dialogmöten
Tre kliniska ambassadörer och två forskningsambassadörer (när interventionen
genomfördes fanns två ambassadörer med olika kompetens närvarande vid varje
möte).
Deltagare vid dialogmöten från 8 av 9 nio områden (”health regions”) i provinsen
Alberta där de största yrkesgrupperna var sjuksköterskor (ca 27 procent), läkare (ca. 21
procent) och rehabpersonal (ca. 18 procent).
2.1 Problemet i försöket
Det är inte möjligt att spåra motiven till att just kronisk smärta valdes som ämne.
När den regionala sjukvårdsförvaltningen (Alberta Health and Wellness)
presenterade bakgrunden till försöket tryckte man på förekomsten av regionala
nätverk inom detta kliniska område, tillgång till en stor mängd HTA dokument
inom området och variationer i klinisk praxis inom området kronisk smärta.
Ämnet kronisk smärta och dess hantering aktualiserades också genom en riktad
befolkningsenkät och hade diskuterats vid ett endagsseminarium 2003 i Alberta,
där en punkt var en hur man skulle kunna utveckla en strategi för bättre
kompetens inom området (”fund a strategy to develop ‘pain’ expertise in
Alberta”). Det fanns vid denna tidpunkt två genomförda prevalensstudier och
10 Bland deltagarna valdes fem personer ut för intervjuer som via enkäter rapporterat störst tillfredsställelse med
försöket och fem som rapporterat minst tillfredsställelse (Barrington Research Group 2005).

17
två specifika HTA-studier, som enligt uppgift hade genomförts efter initiativ av
regionala kliniker och andra beslutsfattare. Vid mötet 2003 mobiliserades stöd
för att utveckla strategier för att sprida resultat från forskning.
Efter att Ambassadörsprogrammet hade beslutats var det främst ledamöter i
styrgrupp, rådgivningsgrupp och de kliniska- och de forskningsinriktade
ambassadörerna som påverkade detaljfrågorna, t.ex. att fokusera exklusivt mot
”chronic low back pain”. Men även en ledande allmänläkare på landsbygden
anges som viktig i sammanhanget. Ambassadörerna, särskilt de kliniska,
adderade inslag som de ansåg kunde vara av intresse för kliniskt verksamma i
primärvården.
Hur ett problem beskrivs och formuleras kan relateras till inblandade gruppers
uppfattningar och hur arbetsfördelningen mellan dessa ser ut, dvs. vem som har
utrymmet att definiera problemet. Det är genomgående svårt att med ledning av
tillgängligt material fastställa exakt hur arbetsfördelningen såg ut mellan de
olika grupperingar som var inblandade i försöket. Vi vet att det tillsattes en
mindre styrgrupp (”Steering Committee”) vars sammansättning dock är oklar.
Därutöver förekom en – som det anges i en källa – bredare rådgivningsgrupp
(”Advisory Committee”) med deltagare av olika intressenter och kompetenser,
där vissa detaljer om sammansättningen finns. Här fanns även kompetens i
spridning av kliniska riktlinjer och utbildning representerade.11 Till försöket
knöts tre kliniska ambassadörer och två forskningsambassadörer. Om dessa
ingick i styrgruppen är inte känt – men det är ett rimligt antagande. När
interventionen genomfördes fanns två ambassadörer med olika kompetens
närvarande vid varje möte.12
2.2 Miljön/kontexten i försöket
Lämpliga deltagare i försöket pekades ut av de regionala sjukvårdscheferna (The
RHA Medical Directors) som uppfyllande kravet att vara lokala opinionsledare
(”local opinion leaders”) inom kronisk smärta. De utpekade fick därefter en
inbjudan att delta i försöket som kom att omfatta 130 personer där majoriteten
utgjordes av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och apotekare (53
11“In order to develop, implement and test the model, an advisory committee was established with
representatives from all of the relevant stakeholder groups in the province, including the authors, the Alberta
College of Physicians and Surgeons, the Alberta Medical Association and a representative from one of the rural
Alberta health regions. Consultants with expertise in dissemination of clinical practice guidelines, continuing
medical education and adult learning complemented the advisory committee.” (Taenzer m.fl. 2006).
12“A team that included a clinical ambassador who was a well-recognized provincial leader in continuing
education related to pain management, and a research ambassador who was available to explain how the
evidence presented was derived from the research literature, conducted each workshop.” (Taenzer m.fl. 2006).

18
procent) medan läkarna utgjorde 21 procent, administratörer 15 procent och
personal i psykiatri 7 procent. Av samtliga deltagare uppgav 86 procent att de
var kliniskt verksamma med smärtpatienter. Interventionen, d.v.s. de möten där
deltagarna fick information om och interagerade kring frågor om kronisk smärta
omfattade 11 möten på 9 olika platser. De som deltog i dessa möten var utvalda
för att de ansågs ha ett intresse för frågor om kronisk smärta (Scott m.fl. 2007).
Som en del av utvärderingen fick deltagarna en tid före mötet besvara en enkät
där de bl. a. fick karaktärisera den miljö där de var verksamma, t.ex. om den
inbjuder till kunskapsinhämtning. Dessa enkäter lämnades dock in i samband
med mötet och resultaten kan därför inte ha varit tillgängliga förrän efter
genomförda möten.
Vid mötet fick deltagarna inledningsvis information om syftet med mötet och
om tillståndet inom smärtområdet i provinsen samt information om
utvärderingen.
De ansvariga i styrgrupp, rådgivningsgrupp och särskilt de kliniska
ambassadörerna var angelägna om att anpassa innehållet i de planerade
dialogmötena efter lokala förhållanden (se nedan). Det finns fog för att påstå att
det skedde en kontextanpassning av försöket. Det blev särskilt uppenbart då
rådgivare med klinisk erfarenhet konfronterades med planerna för hur
evidensmaterialet skulle utvecklas. De kliniska ambassadörerna betonade vikten
av att evidensmaterialet skulle ha en stor bredd, d.v.s. omfatta i princip alla
terapier som de kliniskt verksamma kunde tänkas överväga att använda (Scott
m.fl. 2010).
2.3 Kunskap i försöket
Som framgått ovan fanns vid inledningen av försöket resultat från två
prevalensstudier och två HTA studier och tanken var att sprida kunskap om
dessa (en inställning som fanns när projektet planerades). Därutöver genomförde
en regional HTA enhet en databassökning för att identifiera systematiska
litteraturgranskningar. Efter diverse diskussioner mellan olika parter kom dessa
att omfatta studier kring 18 olika kliniska interventioner.
I utgångsläget var ambitionen att utgå från systematiska litteraturgranskningar
som visar medicinska effekter av interventioner. Sammanställningen av kunskap
gjordes av HTA forskare [benämndes ”Research Ambassadors”] i samråd med
en panel av smärtspecialister och en allmänläkare [där s.k. ”Clinical
Ambassadors” ingick]. Avsikten var initialt att söka efter litteraturgranskningar
som visade effekter av i princip alla interventioner avseende kronisk icke

19
cancerrelaterad smärta. Denna ambition övergavs efter överläggning med
panelen. Istället valdes granskningar av interventioner som tillämpades av
kliniker utanför sjukhus och kliniker vid sjukhus utanför storstäder, fram för allt
av läkare i glesbygd (Scott m.fl. 2007). Man hade alltså ett mer pragmatiskt
fokus med betoning på hur klinisk praxis utanför större sjukhus såg ut.
Framtagandet av kunskapsunderlag byggde på att paneler bedömde vilka
behandlingar som var mest aktuella bland de kliniskt verksamma och att
underlag fanns framtaget innan deltagarna samlades. Detta gjordes innan den
första serien av dialogmöten (Scott m.fl. 2007:682).
Underlaget utarbetades genom fortgående diskussioner och förhandlingar mellan
forsknings- och kliniska ambassadörer och där flera kompromisser förekom
(Scott m.fl. 2007; Barrington Research Group 2005). HTA-forskarna
efterfrågade hög metodologisk kvalitet på studierna medan de kliniska
företrädarna efterfrågade en stor bredd av materialet kring olika slags kliniska
metoder. Frågan om definition av kronisk smärta vållade diskussion och ledde
till en pragmatisk lösning. De kliniska företrädarna ville t.ex. utöka
exempelsamlingen av metoder vilket innebar att tidskriteriet för sökande av
studier ändrades från 2000 till 1990 (Scott m.fl. 2007). På grund av tidsbrist
tvingades man dock utesluta sökandet efter studier av vissa interventioner som
de kliniska företrädarna fann relevanta.
En annan kompromiss var att HTA-forskarna fick avstå från att använda de mer
omfattande modeller för att gradera kvalitet på studier (rating scales) som
används vid litteraturgranskningar och istället tillämpa en enkel skala (good,
average, poor). Möjligheten att göra entydiga konklusioner var också ett
problem eftersom olika metoder jämförs med olika alternativ. De kliniska
ambassadörerna fick avgöra hur detta skulle lösas när resultat skulle presenteras.
Två olika kulturer möttes i detta arbete, kliniker som var nöjda med de olika
typer av evidens som kunde uppbringas och HTA forskare som var inställda på
att använda strikta kriterier för att utesluta studier som inte ansågs hålla måttet
(Scott m.fl. 2007). De kliniska ambassadörerna blev dock på ett nytt sätt
uppmärksammade på kvalitetsbrister i studier och sammanställningar, vilket gav
viktig input i de kommande mötena med kliniker (Scott m.fl. 2007).
Underlag togs fram för 18 olika interventioner som sedan kondenserades till
korta koncisa sammanställningar (”evidence in brief”). Dessa utarbetades av
kliniska ambassadörer och forskningsambassadörer tillsammans efter
jämkningar och kompromisser. De kliniska ambassadörerna formulerade
slutsatser (”treatment recommendations”) baserade dels på sammanställningen
av vetenskaplig evidens och dels utifrån egen klinisk erfarenhet. När
sammanställningarna användes under dialogmöten blev det dock tydligt att det

20
förekom luckor i materialet då frågorna från deltagarna inte kunde besvaras med
ledning av materialet. Det var därför en utmaning för de kliniska
ambassadörerna att balansera mellan den forskningsbaserade evidensen och
praktisk erfarenhet bland kliniker (Scott m.fl. 2007). Avsikten var att de 18
dokumenten i kortform skulle finnas tillgängliga för deltagarna och kunna
användas vid behov då frågor kom upp bland deltagarna.
2.4 Interventionen i försöket
Interventionen i form av dialogmöten planerades av styrgruppen tillsammans
med rådgivningsgruppen och fick sin slutliga form efter diskussioner med
ambassadörsgruppen. Ursprungligen tänkte man sig halvdagsmöten, men denna
tanke fick överges och man stannade för möten på 1,5 timme. Dessa möten
skulle inte vara föreläsningstillfällen för experter utan skulle vara interaktiva,
med en komprimerad presentation av ett kliniskt fall och därefter en diskussion
som utgick från deltagarnas behov av information. Deltagarna fick lämna förslag
på lämplig behandling och i samband med detta presenterades tillgänglig
evidens varvid de korta sammanställningarna delades ut. Ett provmöte (en pilot)
genomfördes i Canmore, Alberta i september 2004, med 16 kliniskt verksamma
för att testa arbetsformen. Mötet videofilmades så att rådgivningsgruppen kunde
se det i efterhand. Utvärderingsteamet från Barrington Reasearch Group, som
genomförde en enkät i samband med provmötet, delgav också sina intryck,
varefter arbetsformen justerades. Man valde bl. a. att avsätta mer tid till att ge en
bakgrund och motiv till varför smärtbehandling hade valts som ämne.
Ett resultat av provmötet var att de ansvariga blev medvetna om vikten att
standardisera strukturen för de följande dialogmötena. Vid varje möte skulle en
klinisk ambassadör och en forskningsambassadör medverka. Den kliniska
ambassadören ledde mötet medan forskningsambassadören presenterade den
vetenskapliga evidensen och svarade på frågor kring denna. Försöket som sådant
hanterade inte behovet av stödresurser bland deltagarna eller behov av särskild
förmåga. Förhoppningen var att deltagarna skulle agera som kliniska
opinionsledare, dvs. sprida kunskapen vidare till andra aktörer, men utan att få
tillgång till några ytterligare resurser.
Av den enkät som delades ut före mötet (besvarades av 99,2 procent av
deltagarna) framgår att 78 procent var där av intresse för smärtbehandling och
75 procent uppgav som ett ytterligare skäl till deltagande att de vill lära sig mer
om att tillämpa bästa möjliga evidens.13 Bland deltagarna uppgav 67 procent att
13 Det var således möjligt att i denna fråga markera flera svarsalternativ i enkäten.

21
de arbetade i en miljö där ledningen uppmuntrade till användning av bästa
möjliga evidens (Barrington Research Group 2005).
Allteftersom interventionen pågick väcktes tanken att avsluta varje möte med att
låta deltagarna utarbeta en handlingsplan (”the action planning component”).
Deltagarna fick frågan vad de med ledning av dagens information och
diskussion skulle vilja göra annorlunda framöver. Men redan under piloten
visade det sig svårt att motivera deltagarna att vid slutet av mötet sätta samman
en formell handlingsplan. Genom den andra enkäten vet vi att 30 procent av
deltagarna uppgav att ingen handlingsplan hade utvecklats medan övriga uppgav
att en plan hade utvecklats. Av svaren i enkäten framgår dock att formen och
ambitionsnivån på handlingsplanen kunde variera (Barrington Reserarch Group
2005).
2.5 Användningen hos målgruppen av
kunskapen/kompetensen
Deltagarna i de dialogmöten som genomfördes var selekterade eftersom de i
första skedet valdes ut som lämpliga opinionsledare då de ansågs övertygade om
betydelsen av att vetenskaplig evidens bör användas för att motivera
behandlingsrekommendationer. I utvärderingen ansåg 10 procent av deltagarna
att de hade stor möjlighet att påverka kollegor, medan 66 procent angav att de
hade någon möjlighet att påverka. Bland deltagarna menade 52 procent att de
kunde påverka administratörer i någon utsträckning och 7 procent i stor
utsträckning. Det är svårt att få någon uppfattning om hur deltagarna har kommit
att använda kunskap och erfarenhet från första omgången av dialogmöten. I
enkäten som besvarades efter mötet uppgav närmare 80 procent att de delat med
sig av skriftlig information (som de erhöll före mötet) till kollegor.
Försök med en ”ambassadörsmodell” i form av dialoggrupper bland kliniskt
verksamma har levt vidare i Albertaprovinsen i Kanada, om än i modifierad
form.14 .
14 14 Se vidare: http://www.ihe.ca/research/--the-alberta-ambassador-program/--overview/. Hämtad 2013-05-15.

22
3. ANALYS AV FÖRSÖKET MED ORDNAT
INFÖRANDE I ÖSTERGÖTLAND
Bakgrunden till försöket i Östergötland stod att finna i ett forskningsprojekt
(tidigare omnämnt i Introduktion) där avsikten var att i en delstudie följa hur
Metodrådet inom Landstinget i Östergötland bl.a. arbetade för att utveckla en
strategi för ordnat införande. Förebilden var det kanadensiska försöket, den s.k.
Albertamodellen, men tanken var aldrig att denna modell skulle följas i detalj,
dvs. kopieras, utan att se hur Metodrådet skulle gå till väga för att applicera
modellen på svenska förhållanden. Albertmodellen tjänade som inspiration men
Metodrådet var inte på något sätt tvingat att i alla detaljer följa modellen.
Kunskap om Albertamodellen fördes in i Metodrådet via ledamöter som hade
anknytning till forskningsprojektet. I grova drag kom Metodrådet att under 2010
vid en serie möten diskutera och ta beslut om genomförandet av ett försök och
staka ut vissa huvuddrag i genomförandet. Under 2011 övergick ansvaret till en
styrgrupp, med annan sammansättning än Metodrådet, som ansvarade för
utvecklingen av evidensunderlag och detaljplanering av dialogmöten vid
kliniska enheter (sjukhuskliniker och vårdcentraler). Väsentliga delar av
styrgruppens arbete skedde genom att man konsulterade ”experter” hämtade
huvudsakligen från landstingets expertgrupper för psykiatri och smärta. Under
2012 genomfördes 14 möten runt om i länet där en person med anknytning till
respektive expertgrupp (”ambassadör”) presenterade evidensunderlaget
tillsammans med expertgruppens rekommendationer (för en översikt över
aktörer i försöket se Tabell 4 och en kronologisk redovisning av processen se
Tabell 5). Planeringen av försöket i Metodrådet och i styrgruppen följdes av
forskare från Linköpings universitet (IMH) via observation av möten (se avsnitt
Material och Metod) och interventionen studerades via en web-enkät till
deltagarna i dialogmötet. Efter försöket intervjuades även flertalet ledamöter i
styrgruppen och de s.k. ambassadörerna.

23
Tabell 4. Översikt över aktörer i försöket i Östergötland
Aktörer i utvecklingsarbetet
Metodrådets arbetsutskott (arbetsutskottet till landstingets Metodråd – en permanent
grupp med fem ledamöter från Landstinget i Östergötland och Linköpings universitet;
drog upp riktlinjerna för försöket).
Styrgruppen (en ad hoc grupp med representanter från Landstinget i Östergötland och
Linköpings universitet, som ansvarade för utvecklingen av flera evidensdokument;
planerade försöket i detalj och deltog individuellt vid dialogmöten).
Läkemedelskommitténs expertgrupp inom psykiatri (en permanent grupp med
huvudsakligen läkare som företräder klinisk verksamhet inom ett sjukdomsområde)
Läkemedelskommitténs expertgrupp inom smärta & neurologi (en permanent grupp
med huvudsakligen läkare som företräder klinisk verksamhet inom ett sjukdoms-
område).
Aktörer vid dialogmöten
Moderator (en ”moderator” från styrgruppen presenterade försöket, modererade
diskussionen och skötte viss dokumentation).
Ambassadör (en ”ambassadörer” med förankring i styrgrupp alternativt expertgrupp
presenterade bakgrund (statistik), innehållet i sammanfattande evidensunderlag och
deltog i diskussionen).
Deltagare vid dialogmöten från sju sjukhuskliniker och sju vårdcentraler (en stor
majoritet av dessa var läkare)15
3.1 Problemet i försöket
Identifiera problemet
Det är mycket svårt att ringa in ett entydigt problem som präglade försöket
under hela processen, alltså från det att projektet initierades i Metodrådet, till att
ansvaret togs över av styrgruppen och till att interventionen genomfördes bland
de kliniska enheterna. Istället kan flera problem observeras som olika aktörer
anknöt till vid olika tillfällen.
När Metodrådet16 samlades i början av 2010 presenterades grunddragen i
Albertamodellen av en ledamot som representerande universitetet. Fokus lades
15 Av de som svarade på enkät 1 och 2 uppgav ca. 80 procent att de var specialistläkare, ST- eller AT-läkare.
Bland de ca. 15 procent som uppgav att de var chefer fanns troligen också många läkare. Av de svarande uppgav
ca. 5 procent att de tillhörde annan yrkesgrupp.

24
då på att försöket skulle handla om att utveckla en form av ”dialog”, men utan
att det närmare preciserades vad som avsågs med ”dialog”, dvs. hur mycket,
exakt mellan vilka parter och hur denna skulle genomföras.
I presentationen framskymtade ett problem; nämligen att syftet med försöket
redan var formulerat i ett forskningsprojekt där både universitetet och
landstinget samverkade. I projektet var Metodrådets roll att utveckla former för
att öka nyttiggörandet i hälso- och sjukvården av kvalitetssäkrad kunskap.
Metodrådet skulle i detta arbete utveckla en svensk version av ett i Kanada
redan prövat program (”Albertmodellen”) för att därigenom bidra till
forskningsprojektets genomförande (se vidare nedan under rubriken
Karaktäristik av försöket som forskning).
Tydliggöra problemet
Redan vid mötet i januari 2010 hade rådet bestämt att försöket skulle avse en
specifik medicinsk metod. Diskussionerna i Metodrådet kom att handla om att
hitta en metod som var lämplig för försöket, d.v.s. där det var möjligt att hitta
”genomarbetad dokumentation” och vetenskaplig evidens som var lämpad för
att presenteras i ”dialogform”. Det går att fixera en tidpunkt då den metod som
kom att ligga till grund för försöket först lanserades. Vid mötet i maj 2010 lyftes
pregabalin (Lyrica) fram som en lämplig metod att använda som exempel i
försöket.
När pregabalin (Lyrica) lanserades som möjlig kandidat i försöket hade
Metodrådet redan tvingats överge en annan metod. Vid januarimötet
diskuterades Apolipoprotein (ApoB), en diagnostisk metod som används för att
bestämma kolesterol och relaterade lipidvärden. ApoB övergavs dock sedan det
visat sig att denna metod förlorat i aktualitet bland kardiologer. Tanken var först
att pröva metoden som ett exempel på ”ordnat införande” mellan sjukhus och
primärvård. Under en period våren 2010 fanns dock ingen självklar metod
lämplig för försöket, innan pregabalin (Lyrica) lanserades.
En ledamot som representerande landstingsledningen menade att pregabalin
(Lyrica), som förskrivs för flera olika tillstånd (t.ex. epilepsi, fibromyalgi,
depressioner, kronisk smärta), kunde vara lämpligt av flera skäl: (a) det hade
skett en betydande ökning i förskrivningen inom landstinget, (b) det fanns
tecken på att primärvården hade svårigheter att ”hantera” läkemedlet då detta
skrivs ut av specialister i andra delar av sjukvården, samt (c) att det var ett
läkemedel som karaktäriserades av komplexitet, d.v.s. det användes på många
16 I praktiken var det inte hela Metodrådet utan arbetsutskottet som var samlat när riktlinjerna för försöket drogs
upp under 2010. Se också Material och Metod del A Observation.

25
olika tillstånd och i bakgrunden fanns dessutom en missbruksproblematik.
Genom den diskussion som följde och det faktum att pregabalin (Lyrica)
lanserades av landstingsledningens representant sattes också ”dialogformen” i
försöket in i ett perspektiv som en av flera ”styrformer” inom landstinget. Ett
annat problem som kunde identifieras var således: att hitta en ”styrform” för att
komma tillrätta med ökad förskrivning i de fall denna inte var motiverad. Därför
väcktes också i Metodrådet tanken på att effekterna av försöket skulle kunna
följas upp genom statistik på förskrivningen av det aktuella läkemedlet.
Två viktiga förutsättningar betonades när rådet slutligen i augusti 2010
fastställde att pregabalin (Lyrica) skulle bli den metod som skulle ingå: a) att det
fanns en evidensgrund att sammanställa och presentera och b) att det skulle vara
möjligt att följa upp förskrivningen över tid för att se om en beteendeförändring
var möjlig att åstadkomma. Albertmodellen placerades in i denna ambition som
en form för ”dialogmetod” som skulle kunna ge stöd till verksamheterna att
diskutera användningen av pregabalin (Lyrica). Området bedömdes också som
intressant eftersom det illustrerade gränssnittet och kostnadsansvaret mellan
primärvård och specialistvård. Det diskuterades också görligheten att med hjälp
av statistik se vilka vårdcentraler som hade relativt störst kostnad och snabbast
ökning av förskrivning.
Metodrådet formulerade syftet för försöket som att ”tillsammans med
läkemedelskommittén få en mer evidensbaserad och kostnadseffektiv
användning av pregabalin (Lyrica)”. Därmed anknöt man till flera problem som
återfanns hos olika delar inom landstinget med olika ansvarsområden.
Från Metodrådets sida innebar försöket en nyorientering som gav upphov till
diskussioner om rådets roll inom landstinget. Från att tidigare mest ha ägnat sig
åt granskning av nya metoder, innebar engagemanget i försöket att rådet nu bröt
ny mark, genom att tydligare anknyta till en annan del i sitt uppdrag, nämligen
att verka för evidensbaserad vård inom landstingets organisation. Metodrådets
ställning i relation till landstingsledningen (politisk/tjänstemannaledning) kom
också i blickpunkten, när försökets konturer blev tydliga, vilka resurser som
behövde avsättas (för evidenssammanställning) och vilka verksamheter som
berördes. Detta föranledde rådet att betona vikten av dialog med olika parter,
såsom läkemedelskommittén, verksamhetschefer och inte minst primärvården,
som var tänkt att involveras direkt i försöket. I detta skede blev ytterligare ett
problem synbart: Metodrådets ambition att vara till nytta för både
landstingsledning och de kliniska verksamheterna men utan att gå vid sidan av
sitt mandat.

26
Tillämpa problemet
Från 2011 övertog styrgruppen ansvaret för att driva försöket framåt och
etablerade under våren kontakt med relevanta expertgrupper inom landstinget.
Inom styrgruppen fanns en medvetenhet om att man i inledande möten med
expertgrupperna måste klargöra syftet med försöket. Bakgrunden i form av
Integralprojektet och inspirationskällan från Kanada redovisades liksom det
problem som hade accentuerats i Metodrådet, nämligen att förskrivningen av det
aktuella läkemedlet hade ökat i länet. Men styrgruppen valde att för experterna
betona att syftet med försöket inte var att hålla nere förskrivningen av pregabalin
(Lyrica) respektive att försöket inte syftade till en ”besparingskampanj”.
När man i ett senare skede kom in på den planerade interventionen lyfte
experterna ett problem. Det skedde i termer av ”psykologi” vid presentationen
av evidens då det hävdades att kliniker ofta har en bestämd åsikt och är präglade
av egna erfarenheter. Man kunde således förvänta sig en del svårigheter att få
dessa att bli överens och att få dem att överväga en eventuell förändring i terapin
(se vidare nedan under rubriken Diskussion kring interventionen).
Ompröva problemet
När styrgruppen summerade sina erfarenheter i augusti 2012, då flertalet
dialogmöten var genomförda, konstaterade man att alla deltagare inte hade
uppfattat förskrivning av pregabalin (Lyrica) som ett relevant problem, där
särskilt primärvården utmärkte sig. Detta ansåg styrgruppen berodde på att man
hade inkluderat även ”lågförskrivare” i försöket (se vidare nedan om
Interventionen i försöket). I gruppen noterade ledamöterna också att det bland de
kliniska enheterna hade uttryckts viss kritik mot dokumentet för att det
fokuserade för mycket på enbart pregabalin (Lyrica) och för lite på de kliniska
alternativen.
Ett problem som hade noterades redan i Metodrådet och som också
uppmärksammades när styrgruppens ledamöter vid ett senare möte
sammanfattade sina intryck, var relationen mellan sjukhus och primärvården.
Det som styrgruppen tog fasta på var dock att man från sjukhusklinikerna
menade att det var ett problem att primärvården inte i tillräcklig utsträckning
fortsatte med att förskriva pregabalin (Lyrica) trots att läkare vid sjukhuset hade
satt in preparatet. Värt att notera är att denna problematik är den omvända mot
vad som framfördes i Metodrådet; att primärvården hade problem att sätta ut
läkemedlet efter att det först förskrivits vid sjukhuskliniker.
Vid detta möte noterade också styrgruppen att det hade skett både en utveckling
och en förändring i försöket jämfört med inspirationskällan, Albertamodellen,

27
och att detta delvis berodde på att man tvingats anpassa försöket till tillgängliga
resurser.
3.2 Miljön/kontexten i försöket
Information om miljön
Metodrådet utgick i sin diskussion kring försöket inte från förutsättningar i
miljön, utan rådet sökte efter en lämplig metod som kunde ligga till grund för en
intervention. Det var inte miljön inom landstinget som stod i centrum. När
pregabalin (Lyrica) hade identifierats diskuterade rådet visserligen i termer av
problem bland förskrivarna, men inte kring vilken kunskap som dessa
efterfrågade för att komma till rätta med problemet. Medverkan av olika aktörer
inom landstinget ansågs vara tvunget att förankras inom organisationen. Men
denna uppgift låg inte på Metodrådet, som saknade sådant mandat, utan den
kanaliserades genom en ledamot som representerade landstingsledningen.
Metodrådet betonade dock vikten av att få in olika slags kunskap i försöket
genom Läkemedelskommitténs expertgrupper. I styrgruppen betonades vikten
av att få in ”expertkunskap” i försöket. Förutom medverkan av de tre
expertgrupperna vid utvecklingen av kunskapsunderlagen var gruppernas
kunskaper om den faktiska användningen av det aktuella preparatet i klinisk
miljö viktiga. Styrgruppen utgick från föreställningen att pregabalin (Lyrica)
förskrevs huvudsakligen inom tre stora diagnosområden och att man därför
borde ha med expertgrupper som representerade dessa tre områden och personer
som hade kunskap om användningen i vården. Det var först vid mötet med en av
expertgrupperna som läget klarnade vad gällde klinisk användning av preparatet
för behandling av epilepsi; att det användes mycket sparsamt vid sådan diagnos
och att det för detta ändamål enbart skrevs ut vid sjukhus. Med Expertgrupp
smärta berörde styrgruppen vilka frågor som skulle komma upp vid dialogmöten
med kliniker, t.ex. hur mycket det var rimligt att då involvera sig i diskussioner
om alternativ till pregabalin (Lyrica).
Förutom att tillgodose kravet på kunskap om tillämpningen av det aktuella
läkemedlet var det viktigt för styrgruppen att expertgrupperna också bestod av
representerar från olika delar av länet. Dels ville man ha en bedömning av
dokumentet från olika delar av länet i syfte att skapa legitimitet för innehållet
och dels fick man därigenom viss inblick i de praxisskillnader som förekom i
länet. Styrgruppen diskuterade flera gånger vikten av ett brett deltagande, t.ex.
att ha med någon från Norrköping. Vid något tillfälle ansåg en ledamot i
styrgruppen att ”vi måste ligga på för att få med dessa”. Trots denna ambition

28
visade det sig svårt att säkra en idealisk representation, t.ex. inom expertgrupp
psykiatri vad gällde deltagande från västra länsdelen.
Styrgruppen fick dock balansera sin ambition att dra nytta av expertgruppernas
kunskaper mot de krav man de facto kunde ställa på grupperna i form av
medverkan. Inom styrgruppen uttrycktes vid ett tillfälle att man inte hade
möjlighet att ” begära för mycket av expertgrupperna” och att dessa ”inte fick
belastas för hårt”. Dessutom fanns rent praktiska problem med att få till stånd
möten med expertgrupperna. En konsekvens av svårigheterna att få till möten
och därmed input från expertgrupperna blev att styrgruppen kommit en bra bit
på väg med insamlingen av underlag för evidensdokumenten innan
expertgrupperna kopplades in. Fördelen med detta var att expertgrupperna kunde
ta ställning till något konkret – ett utkast till dokument. Nackdelen var att
styrgruppen först efter det att utvecklingen av dokumenten påbörjats fick nya
insikter i hur den faktiska kliniska användningen av läkemedlet såg ut inom
landstinget.
Styrgruppen fick dock vara selektiv i hur man skulle förhålla sig till den input
som expertgrupperna erbjöd. Vid mötet i januari 2012 med Expertgrupp
psykiatri väcktes frågan vilken roll privatpraktiserande läkare spelade i att
generera kostnader för det aktuella läkemedlet. Från expertgruppens sida
påpekades betydelsen av att också nå ut till privata enheter eftersom dessa
framställdes som stora förskrivare (något som dock motsägs av den
förskrivningsstatistik som styrgruppen hade fått ta del av; se nedan). Frågan om
att inkludera privata enheter fördes aldrig vidare inom styrgruppen – i detta
skede var grunden för interventionen redan lagd.17
I expertgrupperna ingick främst personer med klinisk erfarenhet från
sjukhusbaserade specialiteter medan kunskap om situationen i primärvården
tillfördes försöket genom de två ledamöter i styrgruppen som hade sin
förankring i denna miljö. Ingen av ledamöterna i vare sig styrgrupp eller
expertgrupp var dock bekanta med förhållanden i samtliga de enheter som var
tänkta att ingå i försöket.
Karaktäristik av miljön
I Metodrådet uttrycktes på ett tidigt stadium ett intresse för att inkludera
primärvården i försöket och då i termer av att dessa enheter skulle ”kunna lära
sig” något av försöket. Frågan om hur man skulle kunna göra ett urval bland
primärvårdsenheter väcktes i Metodrådet – men det var först inte tydligt hur
17 Man kan notera att bland de primärvårdsenheter som kom att ingå i försöket fanns även privata enheter. Men
det var antagligen inte dessa som åsyftades i diskussionen mellan styrgrupp och expertgrupp.

29
detta skulle ske. När pregabalin (Lyrica) beslutats som lämplig metod framgick
att läkemedlet hittills förskrivits mest vid sjukhuskliniker men att förskrivningen
ökade i primärvården vilket var ytterligare ett motiv till att ha med både sjukhus
och vårdcentraler i försöket. I detta läge väcktes tanken att välja vårdcentraler
efter kostnad (störst kostnad) eller efter principen störst ökning av
förskrivningen. När pregabalin (Lyrica) hade valts ut som metod konstaterades
att exemplet var intressant för att det handlade om ”gränssnittet” mellan
primärvård och specialistvård vid sjukhus.
Hur valdes de enheter ut som skulle delta i försöket? Urvalet av enheter kom att
begränsas när styrgruppen var så tydligt fokuserad på förskrivningsmönster som
utgångspunkten för deltagande. Jämfört med Metodrådets ursprungliga
intentioner innebar detta att gruppen deltagare snävades in. Deltagandet
avgjordes således inte av individers intresse av att få tillgång till visst slag av
information. De enheter som slutligen medverkade i interventionen inkluderades
efter selektion i två steg: förskrivningsmönster och positiv inställning som kom
till uttryck genom tillfrågade chefers medgivande (chefer vid vissa enheter
tackade nej).18 På så sätt kom enheternas intresse mer att drivas utifrån
gruppnivå.
När styrgruppen träffades i augusti 2012 hade de flesta planerade möten
genomförts. Inom gruppen konstateras att de genomförda mötena utvecklades
olika och att deltagarnas intresse tolkades som mycket varierande: från stort
intresse till markerat ointresse. Vid mötet påpekades att man tvingats modifiera
den ursprungliga tanken att bedriva interventionen hos ”storförskrivare” då även
”lågförskrivare” hade inkluderats eftersom enheter i den förstnämnda kategorin
hade tackat nej till deltagande.
Karaktäristik av organisationen
När pregabalin (Lyrica) först fördes på tal i Metodrådet var bakgrunden att det
kommit ”signaler” från primärvården att detta läkemedel blivit svårt att
”hantera”. Den bild som målades upp var att specialistvården vid sjukhus skriver
ut förpackningar av läkemedlet och sedan skickar patienten vidare till
primärvården. Vid ett senare möte i Metodrådet noterade dock en ledamot att det
inte hade kommit några reaktioner från verksamheten angående pregabalin
(Lyrica) (”kanske har de inte uppmärksammat den ökade förskrivningen eller
förstår hur det påverkar deras budget”).
18 Vi vet inget om skälen till att vissa enheter valde att stå utanför. Huvudskälen handlade antagligen om tidsbrist
och att frågan om förskrivning av pregabalin (Lyrica) bedömdes som mindre relevant för enheten.

30
Både Metodrådet och senare styrgruppen hade dock kunskap om att
användningen av detta läkemedel påverkades av förändrade ersättningssystem
inom landstinget. Landstinget började 2002 föra ut kostnadsansvaret för
läkemedel till förskrivande enheter. Det gjordes då en indelning i
”allmänläkemedel” och ”klinikläkemedel” där kostnadsansvaret, oberoende av
vem som var förskrivare, placerades på primärvård respektive sjukhuskliniker, i
det senare fallet med särskilda regler om specialister utanför klinik förskriver.19
År 2010 infördes ytterligare en kategori, ”fokusläkemedel”, med ett absolut
förskrivaransvar för kostnader. Innan 2010 var pregabalin (Lyrica) ett
klinikläkemedel men gjordes då om till fokusläkemedel (d.v.s. även om
läkemedlet förskrivs av sjukhusläkare eller fristående specialist är det
primärvården där patienten är listad som bär kostnaden).
I september 2010 initierade Metodrådet en dragning om läkemedel där
enhetschefen vid landstingets läkemedelsgrupp särskilt berörde pregabalin
(Lyrica). Från att ha förskrivits främst vid sjukhus hade detta läkemedel med
tiden blivit mer vanligt bland primärvårdens patienter. Genom
omklassificeringen till fokusläkemedel fanns förhoppningen inom landstinget att
man därmed skulle kunna hålla kontroll över förskrivningen.20 Dock kom
förskrivningsökningen inom landstinget att bli markant under 2009/10 i
jämförelse med övriga landet. Från statistiken gick att utläsa att förskrivningen
främst skedde inom landstingets egna enheter – sjukhuskliniker och
vårdcentraler – och inte vid privata enheter med offentlig finansiering. De
dominerande diagnoserna var generaliserad ångest och neuropatisk smärta, med
en liten förskrivning som antiepileptika. Dessutom uttrycktes misstankar om en
förskrivning för fibromyalgi, d.v.s. en diagnos där läkemedlet inte är godkänt i
Sverige. Vid mötet diskuterades möjligheten att mer i detalj kunna följa var
läkemedlet förskrivs.
Vid samma möte, september 2010, restes frågan ”hur för man dialog med
förskrivargruppen”, men frågan besvarades inte direkt och kom i stor
utsträckning att falla bort i det fortsatta arbetet med att utveckla och genomföra
försöket. Tankar framfördes om att skriva ihop ett kortfattat dokument kring
olika förskrivningsområden utifrån erfarenhetsbaserad kunskap, för vidare
diskussion. Det är oklart exakt vad som avsågs med erfarenhetsbaserad kunskap.
Frågan om hur olika slags kunskap skulle hanteras diskuterades inte vidare utan
sedan drogs arbetet igång med att sammanställa ”evidens” från litteraturen.
Miljön för försöket var landstinget i Östergötland, en komplex organisation där
flera parallella processer pågick samtidigt. Styrgruppen hade att ta hänsyn inte
bara till interna processer utan också att förhålla sig andra externa processer med
19 I det fallet tar landstinget centralt kostnaden, inom Hälso- och sjukvårdsnämndens budget.
20 Särskilt viktigt då missbrukspotentialen för läkemedlet kommit att uppmärksammas.

31
betydelse för försöket. Deltagarna vid de planerade dialogmötena kunde
naturligtvis bli påverkade av information från andra källor som kontinuerligt
utvecklades och uppdagades för aktörerna. Bland sådana fanns en redan gjord
översikt av Läkemedelsverket avseende epilepsi och en under försöket pågående
total genomlysning av pregabalin (Lyrica) från Tandvårds- och läkemedels-
förmånsverket (TLV).
Karaktäristik av försöket som forskning
Anledningen till att försöket med en dialogmetod aktualiserades var att
landstinget ingick i ett forskningsprojekt tillsammans med Linköpings
universitet som våren 2009 fick anslag från Vinnvård, ett samarbetsprogram
mellan Vinnova, Vårdalstiftelsen, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner
och Landsting. I projektet Integral21 ingick ett delprojekt om Metodrådet i
Östergötland som syftade till ett ökat nyttiggörande av kvalitetssäkrad kunskap i
vård och omsorg. Redan i ansökan omtalades att projektet skulle följa när
Metodrådet prövade nya arbetsformer för implementering av ny kunskap genom
ett program utvecklat i Kanada. ”I korthet innebär detta att man utnyttjar fakta
och interaktion kring ett väsentligt kliniskt problem. En viktig komponent är att
genomföra workshops i nära anslutning till deltagarnas arbetsplats. Deltagarna
utmanas till att aktivt ta del av ett bestämt material.” Data skulle samlas genom
deltagande och intervjuer.22
Det fanns en tidsmässig ram inom vilken försöket borde genomföras eftersom
projektperioden för Integral var 2009-2012. Det fanns också en förebild i
Albertamodellen som hade beskrivits i projektplanen. Men i forskningsprojektet
ingick att studera hur Metodrådet agerade som ”mellanled” inom landstinget,
vilket då kunde innebära att de ursprungliga intentionerna i projektansökan
knappast kunde vara helt styrande, utan mycket väl kunde modifieras när
Metodrådet tog ställning i frågan. Forskningsprojektet handlade inte om att
genomföra en viss förutbestämd typ av intervention även om den kanadensiska
förebilden hela tiden fanns med i bakgrunden. En komplikation var att
Metodrådet under 2009 inte hade möjlighet att diskutera hur försöket skulle
genomföras. Det var först 2010 som rådet tog tag i frågan och då började leta
efter en lämplig metod. Efter diverse försök att hitta en lämplig metod stannade
man för Lyrica. Först under senare delen av 2010 formerades en styrgrupp som
fick ansvaret för att i detalj utforma försöket. Hela 2011 gick åt till att förbereda
underlaget för dialogmöten och det första genomfördes i januari 2012, och hela
serien avslutades först hösten 2012. Det innebar att försöket, relaterat till
forskningsprojektets tidsplan, drog ut på tiden oroväckande länge. De personer
21 Det fullständiga namnet på projektet var Integral genom organisatoriskt stöd för integration av
forskningsbaserade och praktikbaserade innovationsprocesser.
22 Källa: Ansökan Integral, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet, 2008-12-08.

32
som vakade över att försöket skulle passa in i forskningsprojektet hade motiv för
att inte dra ut på tiden onödigt mycket. Ett exempel var när Metodrådet
diskuterade möjligheten att dra in hela sydöstra sjukvårdsregionen i försöket,
genom att utveckla ”evidens” tillsammans med Jönköpings läns landsting och att
exportera modellen till landstingen i Kalmar och Jönköping.23 Denna tanke
övergavs med argumentet att försöket måste kunna genomföras så snabbt som
möjligt, under hänsyn till att det ingick i Integral.
Tabell 5. Kronologisk redovisning av de olika stegen i försöket i Östergötland.
Försöket med ordnat införande i Östergötland
2010
Januari: Metodrådet diskuterar försöket för första gången.
Maj: Pregabalin (Lyrica) nämns inom Metodrådet första gången som lämpligt exempel
i försöket.
Augusti: Metodrådet fastställer att pregabalin (Lyrica) ska användas som exempel i
försöket.
September: Metodrådet får dragning om pregabalin (Lyrica) av landstingets
läkemedelsgrupp.
November: Ansvarig vid avdelningen för klinisk farmakologi utpekas. Arbetet med
evidensdokument påbörjas.
December: En projektledare utpekas.
2011
Mars: Styrgruppen har sitt första möte.
Maj: Ett första möte mellan styrgruppen och en representant för expertgrupperna.
Augusti: Styrgruppen möter expertgrupperna för psykiatri och smärta
Oktober: Andra mötet med expertgrupp psykiatri.
December: Andra mötet med expertgrupp smärta
2012
Januari: Sista mötet med expertgrupperna för psykiatri och smärta.
Januari: Första dialogmötet genomförs vid sjukhusklinik
Februari: Första dialogmötet genomförs vid primärvårdsenhet.
Maj: Sista dialogmötet vid primärvårdsenhet.
Oktober: Sista dialogmötet vid sjukhusklinik.
Oktober: Styrgruppen påbörjar arbetet med en egen rapport.
November: Styrgruppen skickar ut förfrågan om aktivitet till enheterna
(sjukhuskliniker och vårdcentraler) via e-post.
2013
Februari: Försöket presenteras vid implementeringskonferens i Linköping
23 Ambitionen ska förstås mot bakgrund av intresset att skapa ett regionalt metodråd och därigenom öka
samverkan inom sydöstra sjukvårdsregionen. En diskussion om detta pågick redan inom Landstinget
Östergötland och det var något som i högsta grad berörde landstingets eget Metodråd.

33
3.3 Kunskap i försöket
Lokalisering av kunskap
I detta fall avses kunskap som ska ligga till grund för eller användas vid
interventionen. Man kan också tänka sig kunskap som grund för att ringa in det
problem som ska leda fram till målet för försöket – i den mån det förekommer
behandlas det i avsnitten ovan.
Vid mötet i februari 2010 talades i Metodrådet helt ospecifikt om att det i
försöket skulle ingå ett ”informationsdokument”. Även betydelsen av att ha
”evidens” som grund nämndes, men även här i ospecifika termer. En viktig
principiell fråga som berördes var vilken auktoritet som skulle ställas bakom
”evidensen”. Två alternativ presenterades och diskuterades där man a) tänkte sig
att ett beslut av Metodrådet grundat på ”evidens” kunde mynna ut i en av
landstinget fastställd formell rekommendation, som därefter – på något sätt -
skulle överföras till verksamheten, alternativt b) att ett beslut i Metodrådet skulle
vara utgångspunkt enbart för en formaliserad diskussion med verksamheten. I
detta skede hade inte rådet särskilt mycket information om Albertamodellen och
hade inte lagt tid på att mer ingående analysera modellen (vad i denna som
kunde vara styrkor och svagheter i förhållande till de förutsättningar som var vid
handen i Östergötland för att utforma ett försök). När rådet framöver i grova
drag bestämde om utformningen av försöket var det inte självklart
Albertamodellen som var vägledande.
När Metodrådet i maj 2010 för första gången lyfte pregabalin (Lyrica) som en
möjlig metod att ingå i försöket var en samverkan med landstingets
läkemedelskommitté i fokus. Vid detta tillfälle var rådet inne på att kommittén
skulle framställa ”en rapport” kring det aktuella läkemedlet, men justerade
senare detta till att man skulle göra arbetet tillsammans. Man talade då inte i
specifika termer kring innehåll, utan att det skulle vara ett dokument där
”sakkunniga” skulle medverka.
Vid rådets möte i september 2010, när metoden i försöket var fastställd (Lyrica)
hade man en mer omfattande diskussion om det som benämndes ”dokumentet”.
En ledamot i rådet var inne på att man skulle ta hjälp av några av
läkemedelskommitténs expertgrupper som skulle skriva ihop ”ett kort
dokument” med slutsatser utifrån ”erfarenhetsbaserad kunskap”. Frågan väcktes
då hur högt ribban måste läggas för att dokumentet skulle kunna få ”legitimitet”.
Om det nu var så att läkemedlet var ”komplext” och även förskrevs utanför
indikation, vilket rådet tidigare fått inblick i (se ovan under Karaktäristik av
organisationen), restes frågan om hur man skulle förhålla sig till detta. Frågan
väcktes visserligen men löstes egentligen inte av rådet. I detta skede framhölls

34
inom rådet att inom försöket skulle även ”erfarenhetsbaserad information” ingå.
Exakt vad som avsågs med detta specificerades emellertid inte. En ledamot
menade att det skulle kunna ta för lång tid om expertgrupperna började tänka i
termer av ”systematisk litteraturöversikt”. Det kunde gott räcka med ”ett
informationspapper”. Rådet var dock överens om att försöket måste ha en
”kunskapsbas” men det var i detta läge oklart vad den skulle innefatta.
Under senare delen av 2010 utsågs en person vid Avdelningen för klinisk
farmakologi som ansvarig för att utveckla ett evidensunderlag. Metodrådet tog
här hjälp av landstingets tjänstemannaledning för att få igång denna process. Ett
glapp uppstod dock mellan det att en ansvariga för att söka fram underlag
utpekades vid Avdelningen för klinisk farmakologi i slutet av 2010 och
formeringen av den styrgrupp, som övertog ansvaret för försöket från
Metodrådet. Styrgruppen hade sitt första möte i mars 2011 då medlemmarna fick
ta del av en mall för hur en kondenserad sammanställning av ”evidens” kunde se
ut i den form som använts vid försöket i Alberta, Kanada och som gick under
namnet ”evidence-in-brief”. Inom styrgruppen betonades vikten av att ha ett
”multidisciplinärt” deltagande vid utvecklingen av evidensmaterialet. Vid denna
tidpunkt hade dock ingen mer ingående diskussion förts om vilken ”kunskap”
som skulle sammanställas. Styrgruppen utgick från att det fanns tre godkända
förskrivningsgrupper för pregabalin (Lyrica) (fördelade på 8 indikationer).
Dessa ”förskrivningsgrupper” eller ”huvudområden” (psykiatri, neurologi och
smärta) blev styrande dels för hur sammanställningen kom att struktureras och
dels för valet av vilka ”experter” som inbjöds till att samverka med styrgruppen.
Vid mötet lanserades tanken på att utveckla tre eller fyra större dokument som
därefter skulle kortas ned till versioner som motsvarade ”evidence-in-brief”
(d.v.s. hårt kondenserade koncisa sammanställningar av kunskapsläget på
maximalt en A4-sida).
Sammanställning av kunskap
Vid mötet i november 2010 diskuterade Metodrådet tidsplanen för detta arbete.
Ambition var då att ett utkast till dokument skulle finnas tillgängligt (dock inte i
slutlig form) i januari 2011 (ambitionen var att dokumentet skulle uppfylla
kravet ”pedagogiskt bra” eftersom det skulle läsas av ”hyfsat informerade” som
inte har ett renodlat forskningsintresse). Vid mötet med Metodrådet i december
2010 meddelades att arbetet med evidensunderlaget hade påbörjats och
dessutom att en namngiven distriktsläkare med anknytning till FoU-enheten för
närsjukvården var utsedd som projektledare. Då var önskemålet att en första
version av evidensunderlaget skulle finns tillgänglig i februari 2011.
Att sammanställningen av kunskap handlade om att leta efter studier i
vetenskapliga databaser stod tidigt klart. Vid Avdelningen för klinisk

35
farmakologi hade detta arbete påbörjats redan innan styrgruppen var formerad.
Styrgruppen – där också representanter för samma avdelning ingick – fick dock
direkt ta tag i frågan om vad man skulle leta efter, hur sammanställningen skulle
genomföras och vad den skulle resultera i.
När det gällde frågan hur aktuella studier skulle sammanställas enades
styrgruppens redan vid sitt första möte om att det vore lämpligt att ha en ”SBU-
struktur” som förebild. Bakgrunden till detta ska sökas i det som redan togs upp
som en fråga i Metodrådet, nämligen att tillförsäkra försöket ”legitimitet”. Från
styrgruppens perspektiv kunde detta ske efter två linjer: att sammanställa
evidensen efter en mall som var välkänd och accepterad i medicinska kretsar och
att i de lägen bedömningar måste ske luta sig mot ”experter” med lokal
förankring (mer om detta senare). I detta läge valde styrgruppen att använda det
internationellt utarbetade GRADE-systemet för att klassificera styrkan på det
vetenskapliga underlaget.24 Genom detta val anknöt man till en nationellt och
internationellt erkänd mall, men gjorde därmed också ett val som innebar att
man begränsade urvalet av kunskap. Att använda GRADE innebar att i försöket
inte inkludera alla studier som fanns inom området, utan de studier som
uppfyllde kravet att vara ”starka” främst att de var gjorda som randomiserade
kliniska studier (RCT). Det fanns dock inte tid och möjlighet att gå till
grundlitteraturen för tillämpning av GRADE utan projektet använde den kortare
sammanställning som ingår i en av SBU utgiven s.k. metodbok eller handbok.25
Styrgruppen insåg också att det ställde krav på att de som senare skulle ut till de
kliniska enheterna för att förklara grunden för evidensen också kunde något om
GRADE. Styrgruppen förordade också ett förhållningssätt, där man skulle vara
tydlig med att det var GRADE- mallen som användes.
Styrgruppens val att inkludera rekommendationer i de sammanfattande
evidensunderlagen26 krävde i sin tur tillgång till data om kostnadseffektivitet för
behandlingsalternativ (något som senare kom att påpekas upprepade gånger av
expertgrupperna; se nedan). Frågan ställdes i ett tidigt skede till den ansvariga
för underlaget om man förutom studier om medicinska effekter även hittat
studier om ”kostnadseffektivitet” för pregabalin (Lyrica). Att identifiera sådana
studier visade sig vara svårt. Styrgruppen kunde dock i detta fall luta sig mot
den översikt om bl.a. Lyrica som TLV offentliggjorde i december 2011. Därmed
sparades en hel del tid i försöket men styrgruppen fick också beakta risken att i
24 GRADE används av bl.a. Staten beredning för medicinsk utvärdering, SBU, för att gradera evidens vid
kunskapssammanställningar.
25 Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok. http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-
vard/Utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--En-handbok/ Hämtad: 2013-03-06.
26 Vi väljer att fortsättningsvis benämna de kondenserade versionerna (som motsvarade ”evidence-in-brief” i
Albertamodellen) ”sammanfattande evidensunderlag”. Totalt utvecklades inom försöket med ”Östgötamodellen”
fyra sådana korta dokument. De utgick från ett större grunddokument där f f a redovisningen av
litteratursökningen tog stort utrymme.

36
för hög grad tvingas referera till TLV:s rapport. Detta bedömdes vara olämpligt
då den skriftliga informationen och presentationen skulle utgå från det arbete
som styrgrupper gjort tillsammans med lokalt förankrade experter.
I ambitionen att säkerställa så att dokumenten var ”klanderfria” enades
styrgruppen om att även låta tillverkaren av det aktuella läkemedlet (Pfizer) yttra
sig över sammanställningen av studier, för att förvissa sig om att inget väsentligt
underlag fattades.
När styrgruppen vid sitta andra möte i maj 2011 diskuterade blanketten för
evidensunderlaget kom man in på frågan vad som skulle sammanställas. I detta
läge rådde viss osäkerhet inom styrgruppen när man t.ex. diskuterade vilken typ
av ”smärta” som skulle inkluderas. Frågan var hur mycket man borde fastställa i
nuläget och hur mycket som skulle lämnas öppet till experterna att avgöra. Det
gällde främst vilka indikationer som skulle ingå i arbetet och hur evidensen
kring dessa skulle redovisas. Styrgruppen var dock inne på att man vid mötet
med experterna senare i maj måste ha ett förslag som dessa kunde ta ställning
till. Blanketten för sammanställning av evidens uppfattade styrgruppen som en
viktigt grund för dialog med experterna. Man konstaterade att förebilden till de
sammanfattande evidensunderlagen var mycket kortfattad, vilket ställde större
krav på arbetet. Det ökade rimligtvis kravet på bedömningar, hur man skulle
uttrycka sig kortfattat men korrekt, och det ställde också större krav på
samarbetet med experterna.
Styrgruppens plan för arbetet bestod av två steg där det första skulle vara att
sammanställa kunskap i ett dokument och kondensera detta i ett antal
sammanfattande evidensunderlag. Därefter ett andra steg då materialet skulle
presenteras vid sjukhuskliniker och vårdcentraler. Styrgruppens förhoppning
inledningsvis var att det första steget skulle vara klart till sommaren 2011.
Bedömning av kunskap
Vid sitt första möte i mars konstaterade styrgruppen att det var svårt att bedöma
relevansen av olika studier för ”avnämare”, d.v.s. den krets som skulle bli
föremål för dialogmöten. Vilka den kretsen skulle omfatta var dock vid denna
tidpunkt inte helt klart. Inom styrgruppen insåg man tydligt att det behövdes
”något slags råd” för att arbetet skulle kunna drivas framåt. Man sneglade mot
läkemedelskommitténs expertgrupper som grund till detta ”råd” men med en
flexibel sammansättning så att ytterligare ”experter” kunde inkluderas. Som det
skulle visa sig kom styrgruppen att använda expertgrupperna i fyra syften: (a) att
bedöma den kliniska relevansen för det vetenskapliga underlaget och därmed
också påverka hur sökandet efter evidens kom att bedrivas, (b) att få experterna
att ställa sig bakom en rekommendation som skulle inkluderas i de

37
sammanfattande evidensunderlagen, (c) att genom sina insikter om faktisk
klinisk användning av Lyrica påverka urvalet av deltagande enheter och därmed
utformningen av interventionen, samt (d) att genom sin förankring i klinisk
verksamhet i länet medverka till att ge försöket ”legitimitet”, något som redan
Metodrådet var angeläget om. Vid ett möte i maj 2011 diskuterade styrgruppen
hur man skulle säkra ”auktoriteten” i underlagen, mot bakgrund av risken att
sammanställningen kunde ifrågasättas.
Styrgruppen behövde alltså luta sig mot experterna för att bl.a. kunna avgöra
vilken kvalitet på underlagen som var rimlig. Att stäva mot ”SBU-kvalitet”
framstod dock för styrgruppen som orealistiskt (även om man ville använda en
metod för evidensgradering som SBU rekommenderade), men samtidigt måste
materialet framstå som vederhäftigt. Styrgruppen insåg också att man för att
säkerställa en positiv inställning till försöket bland experterna inte kunde belasta
dessa med för mycket arbete, samtidigt som man var beroende av dessa. Denna
balansgång kom att prägla arbetet framöver. Konfronterad med expert-
gruppernas åsikter – även om här fanns skillnader – att redovisa allt mer av
detaljer och bakgrund fick styrgruppen flera gånger markera att man inte i alla
stycken kunde följa ”SBU-standard” eller sikta mot en artikel i den ansedda
medicinska tidskriften Lancet.
När expertgrupperna fick klart för sig att de förväntades kunna bidra med
rekommendationer om klinisk användning – ett slags landstingets officiella
policy – lyftes kravet att även kunna grunda ställningstagandet på uppgifter om
kostnadseffektivitet. Detta upprepades vid ett flertal tillfällen vid möten mellan
styrgrupp och expertgrupper.
Det blev således ett mer omfattande arbete med att både söka efter underlag och
att bolla texter med expertgrupperna än vad styrgruppen först föreställt sig. Att
expertgrupperna hade involverats för sent och kunde tänkas känna sig
förbigångna var en synpunkt som kom upp i styrgruppen.
Innan sommaren 2011 träffade gruppen en neurolog med inriktning mot epilepsi
– en av de indikationer där Lyrica var godkänt. Styrgruppen fick vid detta möte
dels klart för sig den obetydliga förskrivningen av preparatet inom området
epilepsi och insåg dels en del svårigheter som kunde finnas i skärningspunkten
mellan befintlig evidens och faktisk praxis i vården. Styrgruppen var i detta läge
medveten om att försöket krävde en anpassning till förskrivarnas verklighet, och
att man fick akta sig för att ”slå dem på fingrarna” med hjälp av ”evidens”. Man
drog därför slutsatsen att nästa möte med experterna, som var planerat till
augusti, måste förberedas bättre. En konsekvens av detta första möte var att man
helt enkelt valde bort epilepsi som ett område där evidens skulle presenteras för
de kliniska enheterna.

38
Styrgruppen träffade expertgruppen psykiatri i slutet av oktober 2011.
Experterna uppmanades förhålla sig till evidensdokumentet. De fick inblick i
vilka underlag som fanns för detta dokument. Vad olika studier som inkluderat
olika doser visat, studier med medelhög och hög kvalitet enligt SBU:s modell
för studiekvalitet. Det stod klart att det var brist på studier där det aktuella
läkemedlet jämfördes mot alternativ. Från expertgruppens sida ifrågasattes om
det var relevanta doser som redovisades i vissa studier. Styrgrupp och
expertgrupp diskuterade vilka de kliniskt relevanta jämförelserna var avseende
olika preparat. Vilka basala frågeställningar som gäller för klinisk handläggning.
Och att det vanligtvis inte finns kunskap om långtidseffekter vid behandling.
För styrgruppen blev det tydligt att det fanns en poäng med att lägga fast
kriterier för bedömning innan man började söka efter studier! En omfattande
diskussion om vilket vetenskapligt stöd som finns för att pregabalin (Lyrica) har
en bättre effekt än något annat preparat. Från expertgruppens sida undrade man
hur rekommendationen avseende pregabalin (Lyrica) skulle förhålla sig till
landstingets egen rekommendationslista för läkemedel. Från styrgruppen
framfördes att dessa två rekommendationer inte bör vara motsägelsefulla. Vid
detta tillfälle fick styrgruppen motivera expertgruppen att framöver lägga ner så
mycket arbete på att bedöma underlaget att detta skulle räcka för att experterna
skulle kunna enas om en rekommendation.
När styrgruppen vid ett senare tillfälle träffade Expertgrupp smärta fördes
diskussionen rakt in i den kliniska verkligheten i form av ”neuropatisk smärta” -
ett svårt tillstånd där experterna framhöll läkarens önskan att kunna
rekommendera något möjligt preparat och där pregabalin (Lyrica) var ett
alternativ tillsammans med två andra preparat. Expertgruppen fick uppmaningen
att dels bevaka innehållet i dokumentet för att se om det fanns brister och dels på
grundval av sammanställningen av evidens formulera en rekommendation. Från
expertgruppens sida efterfrågades studier som visar kostnadseffektivitet. Precis
som vid mötet med psykiatrigruppen påpekades att det saknades studier som
jämför relevanta preparat. Expertgruppen menade att man i alla fall måste kunna
ställa pregabalin (Lyrica) mot relevanta alternativ om man skulle kunna uttala
sig på ett kliniskt motiverat sätt. Frågan var då om det gick att hitta sådana
studier.
Styrgruppen och expertgrupperna hade enats om att ta fram ett grunddokument
och sammanfattande evidensunderlag som täckte fyra diagnoser: generaliserat
ångestsyndrom (GAD), perifer neuropatisk smärta, central neuropatisk smärta
och fibromyalgi. Men styrgruppen insåg efter sitt första möte med de två
expertgrupperna att det fanns en uppenbar risk att arbetat med dokumentet
skulle dra ut på tiden eftersom experterna efterfrågade jämförelser med flera
olika – som de bedömde kliniskt relevanta – preparat. Det stod nu klart för

39
styrgruppen att expertgruppernas åsikter i detta avseende inte kunde negligeras
om man önskade få grupperna att på slutet formulera en rekommendation.
Styrgruppen tänkte sig totalt två möten med expertgrupperna. Slutsatsen var att
styrgruppen tvingades justera tidsplanen för det första dialogmötet till någon
gång mellan slutet av november och mitten av december 2011.
I början av oktober träffade styrgruppen på nytt Expertgrupp smärta och bland
personer i den sistnämnda hördes nu röster för att snäva in området, att avgränsa
smärtområdet, så att man inte behövde gå igenom alltför många studier. Med
ledning av de befintliga studierna var det svårt att dra konklusiva slutsatser.
Styrgruppen arbetade nu tillsammans med expertgruppen för att formulera
relevanta kliniska frågeställningar, hur pregabalin (Lyrica) föll ut jämfört med
andra läkemedel. Expertgruppen var i detta läge inte alls intresserad av
placebostudier.
En särskild problematik var behandling av fibromyalgi eftersom pregabalin
(Lyrica) inte var godkänt i Sverige för denna diagnos. Frågan som ställdes var
om man i så fall ö h t kan formulera en rekommendation även om man vet att
preparatet faktiskt förskrivs. Tveksamhet uttrycktes särskilt som expertgruppen
menade att studierna på detta område inte var övertygande.
Vid mötet i oktober 2011 mellan styrgruppen och Expertgrupp psykiatri
diskuterades missbruksrisk för pregabalin (Lyrica), doser vid olika
ångesttillstånd, kunskap om långtidseffekter, om studierna tar hänsyn till
samsjuklighet (om personer med flera diagnoser exkluderats i studier) och hur
resultaten kan generaliseras. Styrgruppen påpekade att det var viktigt att i
dokumentet också peka på vad man inte vet. Vid detta möte enades styrgruppen
och expertgruppen om att formulera sig i termer av ”vad vi vet” och ”vad vi inte
vet”. I det senare fallet handlade det om att inom kliniskt relevanta fält påpeka
att det inte fanns studier som gav grund för långtgående slutsatser.
Styrgruppen hade i ett tidigt skede diskuterat vem som skulle stå bakom de
rekommendationer som man tänkte sig skulle inkluderas i de sammanfattande
evidensunderlagen. Man kom fram till att principen borde vara att styrgruppen
och expertgrupperna gemensamt stod bakom rekommendationerna. I praktiken
var dock styrgruppen helt beroende av expertgruppernas åsikter vad gällde
innehållet i rekommendationen.
De sista mötena med expertgrupperna för psykiatri och smärta skedde under
första delen av januari 2012 (10 dagar före det första dialogmötet med kliniska
enheter). Man var nu framme vid ett läge då en rekommendation måste
formuleras. Man gick först igenom dokumenten punkt för punkt och
formulerade vad som skulle stå under ”vad vi vet” och ”vad vi inte vet”.

40
Expertgruppen insåg att uppdraget var att formulera en rekommendation men
samtidigt gardera sig så att inte uttalandet blev för vidlyftigt. Från Expertgrupp
psykiatri ville man inte skriva något som kunde uppfattas som att man försökte
mästra de kliniska enheterna genom att ha synpunkter på praxis.
Vid mötet i januari 2012 kom styrgruppen i dialog med Expertgrupp psykiatri in
på frågan om hur långt man borde gå i rekommendationerna. Styrgruppen hade
redan från första mötet med experterna hävdat att rekommendationer skulle
fogas till de kondenserade versionerna. Man kunde naturligtvis tänka sig ett
alternativ där slutsatserna överläts till de kliniska enheterna att komma fram till
under den ”dialog” som var tänkt att ingå i mötesformen. Expertgrupperna var
noga med att inte skrivningen i rekommendationerna skulle gå i riktning mot ett
tonläge där man föreskrev något för kollegor, utan skrivningen ändrades i
riktning mot att man i vissa situationer kan ”överväga” ett byte av preparat.
Fokusering av kunskap
Att rikta kunskapen till målgruppen kan avse dels att göra avgränsningar av vem
som ska ingå i målgruppen och dels att avgöra innehållet i den information som
ska förmedlas till målgruppen. Avgörandet i dessa avseenden skedde genom ett
samspel mellan styrgruppen och experterna.
Efter att styrgruppen via expertgrupperna fått bättre insikt i den kliniska
användningen av det aktuella preparatet beslutade styrgruppen att, förutom
presentationer vid vårdcentraler, lägga tyngdpunkten på presentationer av
information bland enheter inom områdena psykiatri och smärta. Tidigt i
processen (efter ett första möte med experter) valde styrgruppen att avstå från att
utveckla ett särskilt dokument för epilepsi eftersom man inte ansåg detta
motiverat, då det aktuella läkemedlet förskrevs i liten utsträckning för denna
diagnos och dessutom enbart vid neurologiska mottagningar vid sjukhus. I nästa
fas valde styrgruppen, efter att ha hört expertgrupperna, att koncentrera
innehållet i dokumentet mot generaliserat ångestsyndrom respektive neuropatisk
smärta.
Vid ett möte i början av maj 2011 diskuterade styrgruppen hur pregabalin
(Lyrica) används i praktiken, mot bakgrund av att preparatet ofta är en
tilläggsbehandling men att det också kan vara alternativ till andra läkemedel.
Denna insikt var högst relevant med tanke på hur de sammanfattande
evidensunderlagen skulle presenteras i en klinisk kontext. Frågan som kom upp
var hur långt man skulle gå i att ställa (pregabalin (Lyrica) i relation till olika
alternativ.

41
Styrgruppen kom efter diskussion med expertgrupperna fram till att innehållet i
dokumentet (och därmed också i de kondenserade versionerna) skulle avse
pregabalin (Lyrica) jämfört med andra kliniskt relevanta läkemedel. Vid den
första litteratursökningen hittades studier där läkemedlet jämförts med placebo.
Men expertgrupperna hävdade att flera relevanta kliniska alternativ för
jämförelser med pregabalin (Lyrica) måste finnas med och att placebostudier
inte var meningsfulla i detta sammanhang. Urvalet av kliniska frågeställningar
(avgränsning till vissa indikationer) var ett sätt att rikta kunskapen till
målgruppen. Men den mest fundamentala delen var utformningen av
rekommendationerna. Hur omfattade skulle den kliniska frågeställningen vara
och vad ska redovisas: effekt i förhållande till alternativ, kostnadseffekt, och
även biverkningar? Diskussionen mellan styrgruppen och Expertgrupp smärta
handlade om att förutse vilka frågor som skulle komma upp i mötet med de
kliniska enheterna. Hur långt skulle man gå i att diskutera alternativ till
pregabalin (Lyrica)? En sådan diskussion riskerade att bli komplicerad eftersom
den kunde leda in på flera alternativa behandlingar till pregabalin (Lyrica).
Begränsningar för kunskap
De kliniskt relevanta problemen i samband med användning av pregabalin
(Lyrica) – förmedlad av expertgrupperna och de ledamöter i styrgruppen som
var kliniskt verksamma – sammanföll inte alltid med det som kunde visas med
hjälp av studier som hade lokaliserats och bedömts efter den beslutade mallen
(GRADE). Den centrala frågan blev då om försöket syftade till att underlätta
lösningen av kliniska problem eller att visa var det finns evidens (”vad vi vet”)
eller var evidens saknas (”vad vi inte vet”). Styrguppen ställdes inför flera
dilemman, välbekanta inom evidensbaserad medicin (EBM):
 Det fanns helt enkelt inte studier som visade effekter för det aktuella
läkemedlet för vissa tillstånd och som uppfyllde kraven på god evidens.
 Studiernas resultat medgav inga säkra slutsatser vid användningen av det
aktuella preparatet i de fall patienterna uppvisar flera symtom.
 Det blev svårt att generalisera resultaten utifrån studier där
studiepopulationen avvek markant från den kliniska patientgruppen.
 Det var inte möjligt att uttala sig om långtidseffekter av behandling när
studierna var gjorda under kort tid (8-12 veckor).
 Det fanns inte studier som kunde ge stöd för uttalanden om ”utsättning”
av preparat, d.v.s. under vilka förhållanden man kunde ta bort preparatet
från specifika patienter.

42
Styrgruppen betonade hela tiden att det var viktigt att trycka på ”vad vi inte vet”,
vilka jämförelser som saknades och vad studierna inte täckte. I slutfasen av
arbetet med dokumentet och de korta versionerna var både styrgrupp och
expertgrupperna inne på hur man bäst kunde gardera sig mot att säga för
mycket, vilket inte nödvändigtvis skulle hjälpa kliniker att lösa faktiska kliniska
problem.
3.4 Interventionen i försöket
Klargörande av interventionen
Metodrådet tog aldrig ställning till hur försöket skulle genomföras i detalj och än
mindre till hur möten med de kliniska enheterna skulle utformas. Ansvaret för
att precisera genomförandet delegerades i november 2010 till två ledamöter
(från universitet och landstingsledning). Dessa personer kom också att ingå i den
styrgrupp som senare formerades. Vid den tidpunkten fanns intresse av att få
med någon från FoU-enheten för närsjukvården i den fortsatta diskussionen och
tanken var att den vägen identifiera en lämplig projektledare. Vid samma möte
påtalade en ledamot (universitet) att avsikten med försöket nu var att först söka
evidens, att sedan ställa denna mot praktiken och att få med enheter som
representerade ”gränssnittet” mellan sjukhus och primärvård.
Det var styrgruppen som stod för klargörandet av utformningen av försöket. I
styrguppen diskuterades första gången i augusti 2011 hur den planerade serien
av dialogmöten skulle genomföras. Däremot diskuterades syftet med försöket
inte särskilt utförligt, utan detta ämne dök upp i styrgruppen från tid till annan,
utan att syftet helt tydligt klargjordes. Det klarlades implicit genom valet av
design för genomförandet. Diskussionerna med expertgrupperna påverkade
också styrgruppen (se ovan), men när det gällde utformningen av interventionen
fanns bestämda uppfattningar hos medlemmar av styrgruppen.
Diskussion kring interventionen
När försöket diskuterades i Metodrådet blev frågan om urval tidigt (redan vid
mötet februari 2010) inriktad mot att studera primärvården. Redan innan
pregabalin (Lyrica) hade valts ut som metod diskuterade rådet möjligheten att ta
fram statistik som skulle möjliggöra att följa förändringar bland alla
vårdcentraler respektive de vårdcentraler där intervention med ”dialogmodell”
skulle ske. Idén framfördes att studera 6-7 vårdcentraler i samband med
information om ApoB.

43
I augusti 2010 slog Metodrådet fast att ett dokument kring metoden skulle
sammanställas och att en insats skulle göras riktad mot ett ospecificerat antal
vårdcentraler (”mot några vårdcentraler”). Metodrådet planerade samråd med
Läkemedelskommittén och några av dess expertgrupper som var relevanta (t.ex.
smärtområdet).
Vid mötet i augusti 2011 i styrgruppen var avsikten att genomföra dialogmöten
vid enheter för psykiatri och smärtbehandling, preliminärt tre stycken per
område, samt vid ett opreciserat antal vårdcentraler. Förhoppningen var att
kunna göra en första presentation i november-december detta år. Vid mötet i
oktober fortsatte diskussionen om interventionen, dels om urvalet av enheter och
tanken var att inkludera 10 vårdcentraler, som skulle väljas efter principen
”högförskrivare”. Urvalet av deltagande enheter kom, jämfört med ursprungliga
avsikter, att begränsas. Urvalet skedde inte utifrån enheternas/deltagarna intresse
av att få information om det aktuella läkemedlet, utan utgångspunkten var
istället att välja enheter efter förskrivningsmönster. I praktiken skedde också en
selektion, inte på individnivå utan på enhetsnivå, eftersom lokala chefer måste
ge sitt medgivande till ett deltagande i försöket och företrädare för vissa enheter
tackade nej till att delta.
Inför det första dialogmötet i slutet av januari 2012 släppte styrgruppen tanken
på att använda sig av både en ”forskningsambassadör” (som presenterade fakta)
och en ”klinisk ambassadör” (som ansvarade för den efterföljande
diskussionen). Istället bestämdes att en ”ambassadör” skulle fylla båda dessa
roller. Däremot ansåg styrgruppen att det var bäst att därutöver låta en person
med klinisk bakgrund delta som kunde leda dialogmötet. Ambitionen var att
åstadkomma en enhetlig presentation av fakta men hur detta skulle säkerställas
var till en början osäkert. I praktiken skedde det genom att personkretsen som
medverkade vid dialogmöten begränsades.
När styrgruppen träffades i januari 2012 lades en ”plan” fram för hur
diskussionen vid möten skulle föras. Avsikten var att först fråga deltagarna om
dessa, efter att de tagit del av informationen, höll med om kunskapsläget, att
därefter höra deras uppfattning om hur verksamheten påverkades av det aktuella
läkemedlet, om deltagarna ansåg att de kunde uppnå konsensus kring ett
förhållningssätt till läkemedlet och om de ansåg att det fanns ett behov av
förändring i förskrivning och slutligen om gruppen var beredd att ta ställning till
någon förändring vid enheten.
Värt att notera var att det vid ett möte mellan styrgruppen och Expertgruppen för
psykiatri fördes en diskussion om innehållet i dialogmöten. Frågan gällde hur
mycket innehållet skulle styras i förväg! Från styrguppens sida drevs
uppfattningen att diskussionen vid dialogmötet skulle mynna ut i ett

44
ställningstagande om behov av förändring i den egna verksamheten (alltså i en
form av handlingsplan). Avsikten skulle vara att leda diskussionen vid enheterna
mot vad som inom styrgruppen uttrycktes som ”gruppkonsensus”. Helst skulle
man vid dialogmötet få ner några punkter på ett papper om hur enheten skulle
agera fortsättningsvis. Inom expertgruppen höjdes dock röster för att inte styra
diskussionen vid kommande möten för hårt. I korthet gällde diskussionen om
syftet med försöket skulle vara att uppmuntra till att använda evidens eller att gå
längre i avsikt att påverka praxis för pregabalin (Lyrica). Här fanns
uppenbarligen olika uppfattningar. I praktiken var det dock styrgruppen som
slutligen bestämde huvudlinjerna för utformningen av dialogmöten. Från
styrgruppen liksom expertgruppen uttrycktes uppfattningar om att praxis i
vården var förbunden med individers åsikter och egna personliga erfarenheter.
Detta framfördes som ett argument för att man måste vara pedagogisk när det
gällde att lägga fram ”evidens” som avvik från hur faktisk praxis såg ut eftersom
försöket riskerade att ifrågasättas. Efter att det första dialogmötet hade
genomförts den 20 januari 2012, träffades styrgruppen och beslutade då om
vissa justeringar: att framförandet måste anpassas så att det skulle bli mer tid
över till diskussion, att presentationen av statistiken om förskrivning inte fick
dominera mötet, och att presentationen därför totalt sett borde komprimeras
ännu mer. Betydelsen av att någon vid de kliniska enheterna tog ansvar för det
fortsatta agerandet påpekades också, d.v.s. ett tydligt ansvar för det fortsatta
agerandet vid enheten med anledning av dialogmötet. Samtidigt var styrgruppen
medveten om att ambitionsnivån vid de kliniska enheterna kunde variera i detta
avseende. Det fanns ingen möjlighet att inom ramen för försöket kräva ett visst
förhållningssätt bland enheterna.
Integrera interventionen i målgruppens uppdrag
När styrgruppen träffades i augusti 2012 hade de flesta möten som planerats
redan genomförts. Man konstaterade att dialogmötena hade utvecklades väldigt
olika och slog fast att deltagarnas intresse för mötet tycktes variera: från ett visat
stort intresse till ett markerat ointresse. Samtidigt konstaterade styrgruppen att
man hade tvingats modifiera den ursprungliga tanken att enbart genomföra
interventionen hos ”högförskrivare”. Man hade tvingats inkludera ”låg-
förskrivare” eftersom en del enheter tackade nej till deltagande. Styrgruppens
tolkning var att detta delvis kunde förklara ointresset, då enheter inom särskilt
primärvården kände sig berörda av informationen i begränsad utsträckning, då
förskrivningen av det aktuella läkemedlet var jämförelsevis liten.
Att göra interventionen möjlig att upprepa
Fokus i arbetet inom styrgruppen låg på att över huvud taget, inom rimligt tid, få
möjlighet att genomföra en första serie av dialogmöten. Att göra en andra serie

45
med samma inriktning diskuterades aldrig. Däremot fanns inom styrgruppen en
förhoppning om att få till stånd en fortsättning i någon form, och att dialogmöten
var en framkomlig väg. Ett uppenbart problem som uppmärksammades inom
ramen för försöket var dock att arbetet med att utveckla egna sammanställningar
av evidens med tillräckligt god kvalitet och relevans för kliniker var mycket
tidskrävande.
Att hantera information för intervention
Ett problem som styrgruppen var medveten om var att patienter som behandlas
med pregabalin (Lyrica) kan ha flera symtom. Samtidigt som det i stort sett
saknades studier om läkemedlet är effektivt för denna grupp. Styrgruppen var
medveten om att olika slags frågor kunde komma fram vid möten där svaren inte
gick att utläsa ur den evidens man sammanställt. Styrgruppen var efter sin
interaktion med expertgrupperna medveten om det inte går att förutse alla slags
frågor ur ett kliniskt perspektiv. Styrgruppen liksom expertgrupperna kunde bara
spekulera om vilka ämnen som skulle komma att aktualiseras vid genomförandet
av dialogmöten. Beroende på vad som händer vid dessa möten får vi ompröva
sättet att lägga fram informationen, menade ledamöterna i styrgruppen.
Att anknyta interventionen till experter
En viktig källa till integration av expertkunskap under interventionen var alla de
möten som styrgruppen höll med expertgrupperna inom de områden som var
relevanta för det aktuella läkemedlet (expertgrupperna för psykiatri, smärta och
neurologi). De två personer som valdes ut till att fungera som ”ambassadörer”
vid dialogmöten hade anknytning till expertgrupperna, där en av dessa också
ingick i styrgruppen.
Stödresurser för interventionen
En stödresurs för att uppnå mer långsiktiga effekter av dialogmöten kan vara
förankring hos lokala chefer. Det kan behövas särskilda resurser lokalt för att
bearbeta informationen, planering för eventuella åtgärder och genomdriva dessa.
Styrgruppen hade inga sådana diskussioner med lokala chefer och kunde inte
vara behjälplig på det sättet.
Att stötta målgruppen genom interventionen
Styrgruppen förfogade inte över några resurser för att stödja de deltagande
enheterna efter det att dialogmötet hade genomförts. Styrgruppen försökte dock
hålla kontakten med de enheter som förklarat att de tänkte agera med anledning
av informationen. Styrgruppen skickade därför ut ett brev till dessa enheter

46
under hösten 2012. Avsikten var att ta reda på om och hur enheterna hade gått
vidare i sina ambitioner, vad man åstadkommit. Brevet utformades med
alternativa frågor beroende på vilket ambitionsnivå respektive enhet hade lagt
sig på.
3.5 Användningen hos målgruppen av
kunskapen/kompetensen
Användningens konsekvenser i praktiken
I de inledande diskussionerna i Metodrådet var ett perspektiv att
”dialogmodellen” (som försöket inledningsvis kallades) skulle uppfattas som en
bland flera ”styrformer” för att från landstingsledningens sida påverka
beteenden inom verksamheterna. I detta sammanhang efterfrågades möjligheten
att genom statistik följa förändringar i förskrivningen av det aktuella läkemedlet.
Metodrådet enades slutligen om att syftet med försöket skulle vara att stödja en
”evidensbaserad och kostnadseffektiv användning av Lyrica”. I det perspektivet
var försöket begränsat till att avse en specifik metod och i syftet som rådet
formulerade fanns ingen uttalad ambition att påverka förskrivningen i någon
särskild riktning. Men initialt var det just ökningen i förskrivning som
diskuterades och som användes som argument för att pregabalin (Lyrica) var ett
lämpligt exempel. Samtidigt framfördes i rådet åsikten att en central komponent
i Albertamodellen var dialog som gav deltagarna möjlighet att reflektera om
förhållandet mellan tillgänglig evidens och klinisk praxis. Man kan således se att
i Metodrådet fanns två perspektiv: a) att använda försöket för att påverka
förskrivningen alternativt b) att ge stöd till deltagarna genom dialogmöten för att
dessa skulle kunna agera mer evidensbaserat.
När styrgruppen övertog ansvaret för genomförandet framfördes redan vid det
första mötet i mars 2011 uppfattningen att syftet var att uppmuntra till en mer
evidensbaserad vård. Eftersom en specifik metod, nämligen pregabalin (Lyrica),
redan var bestämd som ”fall” kom den fortsatta diskussionen i styrgruppen att i
mycket hög grad knytas till denna metod och inte till hur man kunde underlätta
ett evidensbaserat agerande mer generellt i vården. Vid ett av de senare mötena
mellan styrgruppen och expertgrupperna hävdades från en av experterna att
försöket kunde stärka en redan påbörjad diskussion inom en specifik klinisk
enhet kring pregabalin (Lyrica). I det fallet knöts försöket till en redan påbörjad
intern process vid en av de enheter som var tänkta att ingå i försöket. Detta
perspektiv blev en naturlig följd av att man avsåg välja enheter som hade ett
särskilt intresse för läkemedlet, genom att de betraktades som ”högförskrivare”.

47
När styrgruppen i början av 2013 summerade erfarenheterna av genomförandet
av dialogmöten menade en ledamot att syftet inte i första hand hade varit ett få
till en beteendeförändring (ämnet kom upp p.g.a. svårigheten att med hjälp av
statistik kunna se faktisk förändring i förskrivningen vid alla enheter). Istället
borde försöket, enligt denna ledamot, bedömas efter deltagarnas syn på
mötesformen.
Det finns alltså anledning fråga sig vilka faktorer som kunde tänkas påverka
förutsättningarna för användning av den kunskap som förmedlades via
dialogmöten under 2012. Först och främst gäller detta sådana faktorer som
deltagarnas intresse för det ämne som stod i centrum vid presentationen och som
fanns kondenserat i dokument, om de fann informationen relevant i sin egen
miljö och hur presentationen genomfördes. Det mest centrala måste dock vara
bedömningen av ämnets relevans. En aldrig så excellent presentation kan riskera
att inte få genomslag om åhörarna bedömer ämnet vara mindre intressent.
Vet vi något om motivet bland deltagare för att delta vid dialogmötet? Var det så
att deltagarna var ute efter information om ett läkemedel (Lyrica) eller hade de
förhoppningar om att lära sig mer om ett evidensbaserat förhållningssätt?
Genom enkät I vet vi att nästan hälften av de svarande (48 procent) uttryckte
intresse för att utveckla en mer evidensbaserad praktik medan något färre (38
procent) uppgav att det var intresset för pregabalin (Lyrica) som fick dem att
delta. En mindre grupp (14 procent) uppgav andra skäl, främst att de var
anmodade att delta. En något större andel verksamma vid sjukhuskliniker (50
procent) än inom primärvård (41 procent) uppgav intresse för evidensbaserad
vård som motiv. Detta kan inte tolkas som att det skulle finans ett mindre
intresse för läkemedlet som sådant bland deltagarna från sjukhusen, endast att de
önskade framhålla att de var intresserade av evidensbaserad praktik.
Vad vet vi om deltagarnas syn på mötesformen? Om vi går till enkäten ser vi att
88 procent av de svarande (enkät I) ansåg att den form av presentation som
dialogmötet representerade var värdefull i ganska eller mycket hög grad. Vid
såväl sjukhuskliniker (92 procent) som i primärvård (76 procent) fanns ett
betydande antal som i ganska eller mycket hög grad fann mötesformen
värdefull. Det var ytterst få svarande vid sjukhuskliniker som ansåg
mötesformen i liten grad eller inte alls värdefull (4 procent) medan det bland de
svarande från primärvården fanns en något större grupp (12 procent) som
menade att presentationsformen var värdefull endast i liten grad eller inte alls.
Totalt menade 77 procent av de svarande att de var ganska eller mycket nöjda
med expertens (”ambassadörens”) inledande presentation och 79 procent var
ganska eller mycket nöjda med det skriftliga sammanfattande evidensunderlaget.

48
Om vi går vidare till att se hur deltagarna uppfattade innehållet i presentationen
framgår att 81 procent ansåg att det i ganska eller mycket stor utsträckning var
relevant för egna kliniska ställningstaganden. Man kan också se att en något
större andel (49 procent) vid sjukhus fann presentationen i mycket hög grad
relevant, jämför med de svarande inom primärvård (35 procent). Det fanns
också en grupp svarande som inte fann presentationen särskilt relevant, men de
var så få att det inte går att fastställa om det finns några skillnader i detta
avseende mellan sjukhus och primärvård.
En intressant fråga är också om kunskap av detta slag avsätter resultat oberoende
av hur den mottagande miljön ser ut eller om förutsättningarna för att använda
informationen varierar bland deltagarna beroende på var de arbetar. En liten
indikation på detta kan vi få genom svaren på några av frågorna i enkät I. Av de
svarande ansåg 72 procent att ledningen vid den enhet (klinik eller vårdcentral)
där de arbetade i ganska eller mycket hög grad uppmuntrade till användning av
bästa möjliga evidens för att förbättra vården. Bland de svarande menade dock
endast 21 procent att det i mycket hög grad fanns förutsättningar vid den egna
enheten att använda bästa möjliga evidens, medan 37 procent menade att det var
så i ganska hög grad. En intressant observation med ledning av svaren i enkät I
är sambandet mellan deltagarnas syn på i vilken grad ledningen uppmuntrar till
användning av evidens och deras egen bedömning av om presentationen vid
dialogmötet var värdefull. Av dem som bedömde dialogmötet som mycket
värdefullt återfanns en stor andel (70 procent) som också menade att de arbetade
vid en enhet där ledningen i mycket hög grad uppmuntrar dem att tänka
evidensbaserat.
Direkt användning i praktiken
Vi har tidigare sett att intresset för att genom försöket påverka förskrivningen av
det aktuella läkemedlet fanns med som en aspekt – som kom till uttryck redan i
Metodrådet. När styrgruppen i januari 2013 fick tillgång till förskrivnings-
statistik för pregabalin (Lyrica) visade det sig svårt se ett tydligt mönster i de
förändringar i förskrivning som kunde observeras efter genomförandet av serien
av dialogmöten under 2012. Vissa förändringar var möjliga att se inom de
sjukhusbaserade enheterna inom psykiatrin men inte inom primärvården,
eftersom det aktuella läkemedlet förskrivs i så små volymer utanför sjukhus. Det
visade sig också svårt att tolka observerade förändringar eftersom det aktuella
läkemedlet används vid dubbeldiagnoser, t.ex. för patienter med både smärta
och ångest.27
27 För mer detaljerade uppgifter om förändringar i förskrivning se Falk m.fl. 2013.

49
Indirekt användning i praktiken
Till en indirekt användning av den kunskap som förmedlades genom
dialogmöten kan räknas större intresse bland deltagarna för att fortsättningsvis
agera evidensbaserat i olika sammanhang. Vi har inget material för att kunna
bedöma de långsiktiga effekterna av försöket i detta avseende. Genom att enkät
II besvarades av enbart 31 procent av deltagarna blir det svårt att uttala sig om
informationen har fått spridning eller om mötena har gjort andra avtryck i
verksamheten. Av de svarande (enkät II) uppgav 55 procent att innehållet i
presentationen (muntligt och skriftligt) i ganska eller mycket hög grad hade fått
spridning inom den egna enheten. Vi kan också se att 39 procent menade att
materialet i ganska eller hög grad använts vid diskussioner inom enheten. Dessa
resultat ska givetvis tolkas med största försiktighet och kan inte anses ge en
rättvisande bild av faktisk användning.
Politisk användning för målgruppen av kunskap
Det är väldigt svårt att se om försöker har satt några avtryck i vidare mening i
andra delar av landstingets organisation. I begreppet politisk användning finns
frågor om hur landstinget över huvud taget organiserar sig för att införa nya
metoder, sprida kunskap, följa upp användning, föra dialog mellan olika
aktörsgrupper etc. Man bör hålla i minnet att försöket i Östergötland - till
skillnad från försöket i Alberta – inte var tänkt att förse blivande
”opinionsledare” med underlag. Ambitionen var endast att påverka inom
specifika kliniska enheter.
Spridning av kunskap från försöket
Spridning av kunskap i olika former skedde genom försöket – inte bara till de
som deltog i dialogmöten. Kunskap om Albertmodellen förmedlades till
ledamöterna i Metodrådet och styrgruppen. I styrgruppen tillägnade sig
ledamöterna kunskap genom utvecklingen av evidensunderlaget (genom
interaktion med expertgrupperna och genom att tillämpa GRADE). Efter mötet
med kliniskt verksamma vid vårdenheter fick styrgruppen en återkoppling som
resulterade i ny kunskap. Styrgruppen sammanställde även en egen rapport där
man beskriver dels processen och dels egna lärdomar.28 Styrgruppen lade stor
vikt vid denna form för att kommunicera erfarenheter av försöket inom
landstinget.
28 Se Falk m.fl. 2013.

50
Att behålla kunskap och erfarenheter från försöket
I samband med att interventionen (den planerade serien av dialogmöten)
diskuterades i styrgruppen framhöll man vikten av att de enheter som deltog
skulle uppmuntras till att dels i slutet av mötet diskutera behov av eventuell
förändring och dels på papper skriva ner en form av åtgärdsplan. Det var dock
inte alla ledamöter i styrgruppen som trodde på möjligheten att få enheterna att
göra en åtgärdsplan. Inslaget av åtgärdsplan fanns med i den ursprungliga
Albertamodellen, men var inget som diskuterades av styrgruppen förrän i ett
sent skede när genomförandet av interventionen närmade sig. Styrgruppen hade
ambitionen att varje deltagande enhet skulle utpeka en ”kontaktperson” som
kunde ansvara för att driva frågan om förändring vidare inom enheten. I
november 2012 skickade styrgruppen ut ett meddelande via e-post till de enheter
som hade redovisat att de avsåg att utveckla en ”åtgärdsplan”. I ett tidigare
skede hade styrgruppen diskuterat om man skulle hålla ett uppföljningsmöte vid
varje enhet, men denna plan fick av resursmässiga skäl stryka på foten.
Styrgruppen ställde i meddelandet fyra frågor till kontaktpersonen vid
kliniker/vårdcentraler. I januari 2013 fanns svar från sju enheter; fyra
sjukhuskliniker och tre vårdcentraler. Det är dock svårt att med ledning av
svaren på frågorna utläsa om det finns förutsättningar för att kunskapen från
försöket ska kunna bibehållas över längre tid och ge avtryck i verksamheten i
någon form.

51
4. VAD TYCKTE DE SOM GENOMFÖRDE
FÖRSÖKET?
Detta avsnitt baseras på intervjuer med ledamöter i styrgruppen och med
ambassadörer efter att flertalet möten i försöket hade genomförts.
4.1 Problemet
Informanterna ger inte ett samlat uttryck för att de uppfattat ett entydigt problem
som bakgrund till försöket. Vissa av de intervjuade framhåller att i bakgrunden
fanns en ambitionen att kunna bidra till att landstinget skulle bli bättre på att föra
ut evidensbaserad kunskap i praktiken och mer aktiv med kunskapsöverföring,
och anknyter i sitt resonemang till forskningsprojektet (Integral). Underförstått i
detta ligger att det kunde finnas ett problem inom landstinget med avseende på
tillhandahållande och användning av evidensbaserad kunskap. Men det finns
också de som anser att försöket handlade om att ta reda på om det fanns ett
problem i användningen av det aktuella läkemedlet eller att problemet handlade
om att testa om en specifik arbetsmodell (Albertmodellen) var möjlig att
tillämpa i landstinget.
”Det här har ju kretsat mycket kring hur ett landsting ska kunna, på ett effektivt
sätt, bli mer proaktivt och på ett effektivt sätt jobba med _ _ _ ska vi kalla det
implementeringsfrågor eller kunskapsöverföringsfrågor.” (I4)
”Jag uppfattade det som att det var osäkert om det var något verkligt problem,
utan snarast en osäkerhet om Lyrica används på ett rationellt sätt.” (I2)
Anledningen till att det aktuella läkemedlet (pregabalin-Lyrica) valdes som
exempel i försöket var enligt de intervjuade att det hade uppmärksammats bland
beslutsfattare inom hälso- och sjukvård mot bakgrund av ökad förskrivning,
misstankar om att användningen inte var förankrad i evidens och att det förekom
en förskrivning utanför indikation. En intervjuperson menar att valet av ett
enskilt läkemedel styrdes av en ambition att göra försöket mer hanterbart
eftersom det då kom att handla om ett avgränsat område.
Bland de intervjuade med insikt i styrgruppens arbete finns en samlad bild av att
gruppen hade stor frihet att bedriva sitt arbete med att utforma försöket mer i
detalj. Från Metodrådet kom en idé och ett uppdrag, men uppdraget var inte
särskilt tydligt beskrivet. Hur styrgruppen kom att tolka uppdraget och omsätta
det i praktik påverkades mycket av vilka som ingick i styrgruppen och deras
erfarenheter och kompetenser.

52
Genom landstingsledningens positiva inställning till försöket gavs möjlighet att
genomföra det i praktiken – vårdens organisation blev tillgänglig – men
styrgruppen erhöll inga egentliga resurser, i form av personal eller finansierad
tid, för arbetet. Det kom istället att grundas i intresse och entusiasm för
uppgiften bland de inblandade, men trots detta kom försöket att påverkas av att
det byggde på en skör organisation.
”Det var mer pragmatiska lösningar av intresserat folk.” (I2)
”Det fanns intresse och nyfikenhet, men ingen större vana att göra det här.”
(I4)
4.2 Miljön
Beträffande miljön för försöket framhåller intervjupersonerna att personalen i
dagens hälso- och sjukvård är intresserad av att diskutera sin praktik mot
bakgrund av evidens men att arbetet är så krävande att det inte självklart finns
tid över för detta. Ett försök av detta slag är beroende av hur lokala chefer ställer
sig till ett deltagande och presenterar motivet för deltagande.
4.3 Kunskapen
Sammanställningen av kunskap i form av ett samlat dokument och de
kondenserade versionerna präglades enligt informanterna av begränsningar i
personella resurser och bredd i expertis. Trots detta blev resultatet bra men det
tog mer tid i anspråk än nödvändigt för att slutföra detta arbete.
De inblandade fick lära sig principerna för att gradera evidens under arbetets
gång men tidsplanen påverkades också av vissa svårigheter att få respektive
expertgrupp att enas om vad som skulle ingå i sammanställningen.
Att experterna hade en viktig roll i arbetet med att bedöma kunskapen är de
intervjuade med förankring i styrgruppen överens om. Sammansättningen av den
grupp av experter som ska bedöma materialet är i många stycken avgörande för
resultatet, menar en informant. Stora krav ställdes på experterna och trots att
dessa inte var finansierade för denna insats visade de ett stort intresse. Även om
interaktionen mellan styrgrupp och experter drog ut på tiden, beroende på att
arbetsformen innehöll moment av ”exploaterande”, framhåller flera informanter
att det avlöpte bättre än de förutsåg.

53
”Jag var orolig att de [experterna] skulle finna området för snävt, men de
visade ett väldigt engagemang och ingen tveksamhet i att vara med.” (I1)
”Vissa saker är inte självklara och det finns frågetecken, som inte bara beror på
studierna, utan man måste diskutera och då kan man tycka olika.” (I3)
I frågan om i vilken grad de skriftliga sammanställningarna var anpassade efter
den kliniska miljö där de kom att testas finns inga entydiga uppfattningar bland
de intervjuade. De var nog ganska bra, menar vissa, eftersom många deltagare
uttryckte en sådan uppfattning. En annan informant vill inte göra en egen
bedömning alls utan lämnar detta att avgöras genom utvärderingen baserad på
deltagarnas uppfattningar. Några intervjupersoner framhåller den svårighet som
låg i att få det enskilda materialet att passa till sin målgrupp. Alla deltagare kan
inte vara intresserade av alla detaljer och deltagarna från primärvården
konfronterades med många olika sammanställningar, medan det var enklare att
rikta materialet till målgrupper vid sjukhusen.
”Min uppfattning eller jag tror att vi kom ganska långt i just den delen, att
formulera underlagen på ett sätt som är användbart i den kliniska vardagen.”
(I2).
”Alla läkare är väl inte intresserad av alla detaljer, men man måste ha ett
material med fördjupning för att kunna förmedla hela bilden.” (I5)
4.4 Interventionen
Bland informanterna framhålls att det var en utmaning att få tillgång till
sjukvårdspersonal för att göra en presentation och genomföra en diskussion
kring en så pass specifik frågeställning som var fallet. Trots att ambitionen i
avsatt tid för mötet reducerades jämfört med tidiga planer var det inte helt lätt att
få alla önskade enheter att sätta av tid till detta, även om det inte fanns något
principiellt motstånd mot att delta i försöket.
Flera intervjupersoner – dock inte alla – menar att de hela tiden var medvetna
om att Albertamodellen var en förebild. Men samtidigt uttrycker flera
informanter att det skedde en anpassning till vad som var möjligt att göra i
praktiken i den egna miljön. Den slutliga formen för försöket kom att präglas av
olika tankar och impulser där andra mer lokala förebilder också spelade en roll.
Att inkludera statistik över förskrivning i presentationen var viktigt, menar en
intervjuperson, eftersom detta gjorde deltagarna mer intresserade av ämnet.

54
”Jag tror att vi släppte mycket från Albertamodellen, men den har funnits med
hela tiden.” (I1)
Intervjupersonerna uttrycker att det vid ett försök av detta slag inte är givet att
alla deltagare kan vara intresserade av innehållet, och man pekar också på att det
fanns tecken på ointresse bland vissa deltagare. Förklaringarna till detta står,
enligt intervjupersonerna, att finna dels i det faktum att vissa enheter i liten grad
förskriver pregabalin (Lyrica) och att förberedelserna vid enheterna kan variera
– det spelar en roll hur mötet presenteras av chefer vid de enheter som ska ingå i
försöket. Men det fanns också exempel där deltagarna efterfrågade mer
uppgifter och ville att ambassadören skulle tillhandahålla detta.
Mötesformen fungerade enligt informanterna ganska bra där några trycker på
betydelsen av att statistik över förskrivning fungerade som en ”tankeväckare”
medan andra betonar värdet av att diskussion fanns med som en komponent i
mötet. En informant menar att även om det fanns ett färdigt evidensunderlag var
programmet för mötet inte alldeles tydligt fastställt, utan det fick snarast växa
fram över tid, medan en annan informant anser att det fanns en genomtänkt
presentation. Ett problem som noteras var att viss upprepning i innehållet
förekom där flera kondenserade versioner av dokumentet presenterades.
Den största modifieringen av försöket var att man av resursskäl fick avvika från
Albertamodellen, menar vissa informanter. Efter att serien med möten hade
påbörjats skedde en del smärre förändringar. Tanken att det vid varje enhet
skulle finnas en utpekad kontaktperson som kunde ta ansvar för att
sammanställa resultatet av diskussionen vid mötet och dessutom driva beslutade
förändringar vid enheten visade sig vara för ambitiös och inte helt realistisk.
Istället fick en vid mötet närvarande ledamot av styrgruppen fungera som
”sekreterare” för att fånga upp vad deltagarna kom fram till i sin diskussion. Vi
kunde ha förberett enheterna bättre inför mötet då det gäller att presentera syfte
och frågor, menar en informant. Några av de intervjuade anser att styrgruppen
efter de första genomförda mötena kunde ha gjort en egen utvärdering av hur
genomförandet fungerade. En informant menar att det vid de enskilda mötena
skedde en anpassning beroende på vad i innehållet deltagarna var särskilt
intresserade av. Sådant var svårt att riktigt ha klart för sig i förväg.
Vid genomförandet av försöket hade de två ambassadörerna en nyckelroll vid
mötet för den muntliga presentationen av innehållet, anser informanterna. Idealt
sett borde det ha varit tre ambassadörer som täckte områdena psykiatri, smärta
och primärvård, men det visade sig svårt att rekrytera lämplig person till
smärtområdet. Det finns olika meningar bland intervjupersonerna hur
ambassadörernas insatser fungerade. Mötesformen där mycket information
skulle presenteras på kort tid och därefter ligga till grund för diskussion ställde

55
krav på ambassadörerna. Instruktionerna till ambassadörerna var inte uttalade
vilket gjorde att mötet blev beroende av deras kompetens och lyhördhet för
deltagarnas reaktioner.
”Det är en väldigt känslig situation det där, hur det [innehållet] presenteras, _
_ _ man får vara väldigt noga med att inte komma i en docerande stil eller
skriva någon på näsan, hur det ska vara.” (I2).
4.5 Användningen
Vissa intervjupersoner anser att detta koncept – det som faktiskt genomfördes –
lämpar sig bättre för sjukhuskliniker än för primärvården. Men denna åsikt avser
dock inte huvuddelarna i konceptet, med presentation av evidens i kombination
med diskussion, utan det faktum att man valde en metod istället för en diagnos,
som i Albertamodellen. Detta gjorde att frågan riskerade att uppfattas som för
smal och därmed inte självklart intressant bland deltagarna från primärvården.
Att i detta avseende följa Albertamodellen hade dock blivit ännu mer
resurskrävande och därmed inte realistiskt.
Informanterna anser att grunddragen i arbetsformen borde vara attraktiv för ett
landsting. En aspekt i detta är att landstinget har en viktig uppgift att
komplettera och balansera kunskap som kommer från företag och
intressegrupper. Man samtidigt är intervjupersonerna medvetna om att ett
landsting har begränsade resurser att arbeta på detta sätt. Östergötland är ett
relativt stort landsting med ett universitetssjukhus men har trots detta begränsade
person- och kunskapsresurser. Det finns så många frågor där kombinationen av
sammanställning av evidens, presentation och diskussion bland kliniska enheter
vore värdefull. Det är dock inte realistiskt att tro att ett landsting skulle orka med
att driva möten av detta slag på bred front. Utmaningen ligger i att kunna
identifiera områden där insatser av detta slag vore särskilt värdefulla.
”Jag är övertygad om att det evidensbaserade arbetssättet har sin plats och
borde ha det mer än vad det har.” (I2)
Styrkan i den arbetsform som försöket representerar är enligt informanterna att
man lokalt med hjälp av egna experter kunde ta fram ett dokument av god
kvalitet som tjänade som grund för viktiga diskussioner bland de kliniskt
verksamma. Den samlade kunskap som dokumentet representerar är
utgångspunkten för att kunna genomföra en presentation som kan ligga till
grund för en diskussion. En informant trycker särskilt på sambandet mellan det
gedigna underlaget och det innovativa inslaget, att avsätta förhållandevis mycket
tid till diskussion.

56
”Och det tror jag är den viktigaste delen, att om man vill förändra något, så
måste man själv kunna sitta och reflektera och få uttrycka kritik eller tveksamhet
kring underlag, eller frågor och så.” (I5)
En uppenbar svaghet i denna modell är enligt de intervjuade att förberedelserna
tar i anspråk stora resurser i form av tid för de inblandade, samt att det också för
deltagarna är svårt att avsätta tid för medverkan. En annan nackdel är att formen
egentlig skulle kräva en bättre uppföljning för att få till stånd aktivitet bland
enheterna efter mötet.
”Där kanske man måste ha mer genomtänkt strategi, någon slags hjälp till
kliniken att gå vidare på något sätt. Jag vet inte, i form av dokument eller nytt
möte eller påminnelse eller något sådant.” (I5)
Möjliga förbättringar i arbetsformen, som nämns av de intervjuade, är förutom
att ha något slags uppföljningsmöte för enheterna, att man kan överväga om det
skulle räcka med ett enklare material som inte behöver bygga på noggrant
granskade vetenskapliga studier, att möjligen utgå från ett tydligare men smalare
problem.

57
5. SLUTSATSER
I detta avsnitt jämförs försöken i Östergötland och Alberta med avseende på
anknytning till ”kunskapsmedling” dels mot bakgrund av de olika former för
”knowledge brokering” som redovisas i Ward m.fl. (2009) och dels de
komponenter som omnämns i Ward m.fl. (2010) (se vidare Teoretisk ram).
Jämförelsen påverkas av att underlagen för att beskriva och analysera de två
försöken skiljer sig åt (se vidare Material och Metod).
5.1 Vilken form av ”knowledge brokering”
representerade försöken?
Försöket i Östergötland hade i mer eller mindre grad inslag från alla tre former
av ”knowledge brokering” som nämns av Ward m.fl. (2009). I forsknings-
projektet Integral, som utgjorde grunden till försöket, var ansatsen av formen
”linkage and exchange” d.v.s. där betonades mötet mellan forskning och praktik.
I viss mening var frågan om ”dialog” hela tiden levande inom försöket men
tyngdpunkten kom alltmer att förskjutas mot ”knowledge management” d.v.s. att
ta fram och sprida kunskap av visst slag vilket placerade frågan om användning
av kunskap i förgrunden. Ett stråk av den tredje formen, ”capacity building”,
som går ut på att hjälpa praktiskt verksamma att formulera frågor som kan
besvaras med hjälp av forskning, förekom men var aldrig särskilt framträdande i
försöket. En skillnad är således att ”Albertamodellen” låg ännu närmare
”linkage and exchange”, genom att betona vikten av att forskningen skulle vara
ett stöd till praktiskt verksamma att besvara deras egna frågor och att lösa
vardagsnära problem.
5.2 Problemet i försöket
Inom såväl försöket i Östergötland som i tillämpningen av ”Ambassadör-
programmet” i Alberta spelade insikter om regionala variationer i klinisk praxis
en roll, som ledde de ansvariga i riktning mot ett specifikt läkemedel respektive
mot smärtbehandling. I Östergötland hade läkemedlet uppmärksammats av
landstingsledningen och i Kanada fanns aktuella HTA-studier som gjorde att
fokus blev just smärtbehandling. En viktig skillnad var att man i Östergötland
utgick från en specifik metod – ett läkemedel som bedömdes som kontroversiellt
och som enligt landstingsledningen kunde betraktas som ett problem. Problemet
illustrerades genom statistik över förskrivning där olika enheter och delar av
länet jämfördes. I bakgrunden fanns en oro för att förskrivningen inte följde
”evidensläget”. Men försöket handlade också om att uppmärksamma praktiskt
verksamma i sjukvården på betydelsen av att kunna tolka evidens och dra

58
slutsatser. I det kanadensiska försöket utgick man från en bredare klinisk fråga,
behandlingen av smärta, och syftet var att hitta en strategi för att förbättra
kompetensen inom detta område genom visa hur erfarenhetsbaserad kunskap
kunde kompletteras med resultat från HTA-studier.
5.3 Miljön i försöket
De principer som styrde urvalet av personer (deltagare i försöket) som fick ta del
av informationen/kunskapen skilde sig märkbart åt mellan Östergötland och
Alberta. I det förstnämnda fallet skedde inte ett individuellt urval av deltagare
utan man valde istället kliniska enheter – sjukhuskliniker och vårdcentraler –
efter två principer; för klinikerna att de bedömdes vara inriktade mot att
behandla patienter inom relevanta indikationer (relaterat till läkemedlet) och för
vårdcentralerna att de representerade ”högförskrivare” av läkemedlet.29 Genom
att välja utifrån enheter riskerade man dock att förmedla information till
personer med mycket olika inställning till frågan om att delta i försöket och att
använda evidens. Det var chefer vid de kliniska enheterna som avgjorde frågan
om deltagande i försöket. I Alberta valdes personer ut som av chefer bedömdes
uppfylla kravet på att vara ”lokala opinionsledare” inom smärtområdet. Det fick
till följd att gruppen blev selekterad mot personer som rimligtvis hade ett starkt
intresse för den kliniska fråga som behandlades och kom att omfatta många fler
yrkesgrupper än i Östergötland.
I Östergötland liksom i Alberta användes en styrgrupp och en
”rådgivningsgrupp”, som gav försöket en blandning av praktiker och
forskningspersonal, med möjlighet att påverka detaljerna i försöket, och det gavs
utrymme att vrida försöket i riktning mot anpassning till faktisk klinisk
verklighet.
5.4 Kunskap i försöket
Påfallande stora likheter finns i utvecklingen och hanteringen av kunskapen i
försöken. Inledningsvis tänkte sig de ansvariga i Alberta att redovisa en mycket
bred uppsättning evidens (om medicinska effekter) inom smärtområdet, men
valde senare, efter inrådan från kliniska representanter, att snäva in området till
enbart sådana interventioner som behandlades utanför sjukhus. I Östergötland
skedde vissa avgränsningar genom att man gav upp tanken på att redovisa
resultat avseende epilepsiområdet, men försöket påverkades också av att man
valde indikationer aktuella inom såväl sjukhuskliniker som i primärvård. Men
29 Att rekrytera tio vårdcentraler som var ”högförskrivare” till en ”experimentgrupp” var den ursprungliga tanken
i försöket, men styrgruppen tvingades göra avvikelser när vissa vårdcentraler tackade nej till att delta.

59
experterna kom i stor utsträckning från sjukhussfären vilket riskerade att rikta
materialet särskilt mot detta kliniska område.
Eftersom man i båda försöken utgick från sammanställningar av vetenskapliga
studier som granskades efter vissa i förväg etablerade kriterier, tvingades man
till likartade överväganden och försöken ställdes i båda fallen inför likartade
svårighet. Tydligast i dessa avseenden var balansgången mellan att uppnå
acceptabel kvalitet i kunskapsunderlagen och att få en tillräcklig bredd i
redovisningen så att denna motsvarade den kliniska verkligheten. I Östergötland
tryckte experterna på för att man skulle inkludera fler kliniskt relevanta
behandlingsalternativ, precis som den kliniska panelen i Alberta gjorde. I det
senare fallet bevakade företrädare för ett HTA-perspektiv att granskningen av
studierna följde en standardiserad mall. Dessutom kom båda försöken att ställas
inför problemet att brister i studier (jämförelsealternativ och tidsram) medförde
att man inte fullt ut kunde besvara kliniska föreställningar om bästa form av
behandling. Kvalitetsbrister i materialet påverkade i båda fallen utrymmet för att
kunna ge fullödiga presentationer. I båda försöken fanns en medvetenhet om att
underlagen inte möjliggjorde besvarande av alla slags frågor som kunde komma
upp bland de kliniskt verksamma när informationen presenterades och
diskuterades.
Innehållet i de kondenserade redovisningarna fick ändras efter diskussioner
mellan styrgrupp och kliniska experter. Rekommendationernas innehåll kom
dock främst att påverkas av de kliniska experterna i både Östergötland och i
Alberta. I Östergötland blev dock uppgiften mer komplicerad eftersom man i
rekommendationerna tog ställning till olika alternativ i ”terapin”. I Alberta nöjde
man sig att ta ställning till evidensen för enskilda metoder och det var
mötesdeltagarna som själva fick dra slutsatser kring användning av olika
metoder i ”terapin”. Det gjorde att frågan om ”vad vi inte vet” blev än mer
accentuerad bland experterna i Östergötland.
I såväl Östergötland som i Alberta resulterade sammanställningen av kunskap i
ett antal kondenserade dokument som avslutades med en rekommendation. Men
genom skillnader avseende val av kliniskt problem kom utformningen av
rekommendationerna att skilja sig åt. I Östergötland var utgångspunkten ett
specifikt läkemedel som ställdes mot andra kliniska alternativ. Experterna ville
åstadkomma en uttömmande rekommendation för ett terapiområde beträffande
valet av läkemedel. Det var därför placebostudier uppfattades som irrelevanta
och experterna ville hellre ha tillgång till data om kostnadseffektivitet. I Alberta
där man utgick från ett bredare kliniskt problem, t.ex. ryggsmärta (low back
pain), kom varje enskild rekommendation att gälla en specifik terapi (totalt sett
med en mycket stor bredd). Här ingick alla resultat som bedömdes viktiga, även
placebokontrollerade studier, men inga data om kostnadseffektivitet. Man

60
behövde inte utforma rekommendationerna som jämförelser mellan alternativ
utan formuleringen av slutsatser om val mellan alternativ lämnades över till
deltagarna att diskutera sig fram till vid mötestillfället. En tydlig illustration av
att försöket i Alberta mer följde formen för ”linkage and exchange” jämfört med
Östergötland där överlämnandet av en rekommendation mer hade formen av
”knowledge management”.
5.5 Interventionen i försöket
I Östergötland var det styrgruppen som i stor utsträckning utformade
interventionen, d.v.s. de dialogmöten som skulle genomföras. Interventionen
fördes visserligen på tal inför experterna, men i praktiken var det styrgruppen
som bestämde, tillsammans med de två ”ambassadörerna” som kunde göra vissa
justeringar under mötets gång. I Alberta planerade styrgruppen interventionen
ihop med en grupp rådgivare och med ”ambassadörerna”. I båda fallen
anpassades längden på dialogmötet av praktiska skäl. I Kanada hade styrgruppen
först tänkt sig halvdagsmöten men insåg att detta inte var realistiskt utan valde
att korta ner tiden till 1,5 timme. I Östergötland måste styrgruppen anpassa
interventionen till rutiner vid de kliniska enheter som deltog, vilket innebar att
tiden för möten kom att variera från 45 minuter till 2 timmar; vilket rimligtvis
innebar att utrymmet för dialog kom att variera. I Alberta genomfördes ett
pilotmöte varefter vissa justeringar i genomförandet skedde. I Östergötland hade
inte styrgruppen möjlighet att göra en pilot utan justeringar fick ske med ledning
av erfarenheterna från de första mötena. Styrgruppen i Östergötland hade en
mall för hur mötet skulle genomföras, där statistik över förskrivning följdes av
presentation av evidens, där utdelningen av den kondenserade informationen
ingick, varefter diskussion följde där deltagarna kunde ställa sina erfarenheter
mot evidensläget. I Albert valde arrangören att låta mötet styras av de frågor och
förslag som kom från deltagarna varefter evidens lyftes fram selektivt i hopp om
att därigenom kunna besvara frågorna. Återigen ett exempel på olikheter med
avseende på form för ”knowledge brokering”. I Östergötland hamnade
styrgruppen i sin interaktion med expertgrupperna i frågor om hur långt man
rimligtvis borde gå i att dra slutsatser för den lokala miljön. Men frågan ställdes
aldrig på sin spets i diskussionerna mellan styrgrupp och experter. Inom
styrgruppen fanns föreställningen att deltagarna skulle uppmanas till att
åtminstone överväga om förändringar behövdes och i så fall komma överens om
vad som skulle ingå och hur detta skulle genomföras.

61
5.6 Användningen av kunskap i försöket
En väsentlig skillnad mellan de två försöken var att man i Alberta eftersträvade
indirekta effekter av interventionen genom att deltagarna i rollen som
”opinionsledare” skulle föra informationen vidare på bred front till olika delar
av hälso- och sjukvården, den kliniska såväl som den administrativa. I
Östergötland eftersträvades en direkt påverkan på beteendet inom enskilda
kliniska enheter. Med beteende kunde då avses dels förskrivningen av läkemedel
och dels mottagligheten för evidens i bred mening. I Östergötland fanns dock ett
intresse för att genom statistik kunna avläsa förändring i förskrivningsmönster.
I båda fallen fanns ambitionen att låta deltagarna utveckla en form av
handlingsplan – hur de skulle gå vidare med anledning av den kunskap de
tillägnat sig. Men liknande problem uppstod på båda ställen eftersom det visade
sig svårt att motivera alla deltagare att engagera sig i formella handlingsplaner.
Det är mycket svårt att dra några slutsatser om hur kunskapen kom att användas
i såväl Östergötland som Alberta. Visserligen fanns frågor kring användning i de
enkäter som deltagarna fick besvara en tid efter genomförandet av möten.
Deltagarna i Albertförsöket uppgav att de i stor utsträckning vidarebefordrat
information till kollegor. Då svarsfrekvensen på den andra enkäten i
Östergötland är problematisk finns inga möjligheter att uttala sig om faktisk
spridning av information. Om försöket fick någon ”politisk användning” är
oklart. Några sådana frågor fanns inte i enkäten i Östergötland. I Alberta uppgav
hälften av de svarande att de i någon grad hade kunnat påverka administratörer –
men det är omöjligt att veta vad detta svar står för rent konkret.
Erfarenheter från Albertamodellen har spridits genom internationella
publikationer och genom en omfattande redovisning via hemsidor på Internet.
Det var därigenom försöket i Alberta först uppmärksammades av de ansvariga i
Östergötland. I det senare fallet har en ambition uttalats att sprida erfarenheter
genom olika slags publikationer.

62
6. DISKUSSION
En anledning till att försöket i Östergötland kom att utgå från en specifik metod
– ett läkemedel – var att landstingets Metodråd tog på sig – att inom ramen för
ett forskningsprojekt - ansvara för utvecklingen av en strategi för ordnat
införande. Albertamodellen tjänade som inspiration vad gällde att testa en
”dialogform” där kliniskt verksamma skulle uppmuntras diskutera sin praktik
mot bakgrund av evidens. Men rådets ledamöter betraktade enligt sitt uppdrag
hälso- och sjukvården i termer av metoder. Vem som deltar i genomlysningen av
ett problem avgör och formar hur problemet kommer att genomlysas och
därmed uppfattas (Hoppe 2010). Detta förklarar varför man i ett tidigt skede
avvek från Albertamodellens breda fokus och smalnade in försöket mot en
metod. I provinsen Alberta var ursprunget till problemet förekomsten av många
HTA-studier som inte ansågs nå ut i klinisk verksamhet. Där valde man att utgå
från ett bredare kliniskt problem och frågan blev då hur detta kunde hanteras
bättre när deltagarna uppmuntrades till att ta ställning till resultat från många
olika HTA-studier.
När Metodrådet först uppmärksammade pregabalin (Lyrica) som möjligt ”fall”
handlade mycket av diskussionen om den totala ökningen i förskrivningen av
läkemedlet respektive den variation mellan enheter som kunde observeras med
hjälp av statistik. En komplikation som präglade problembilden var dock att
förskrivningen inte kunde knytas till diagnos. När försöket gick över till
styrgruppen försköts intresset mot ett annat problem och dess lösning. Det var
synligt i metodrådets diskussioner, men då som en diffus ambition att uppmuntra
”evidensbaserad vård”. Men det var först i mötet mellan styrgruppen och
experterna som problemet konkretiserades till att handla om den plats i den
kliniska terapin som pregabalin (Lyrica) borde inta i relation till andra preparat.
Expertgrupperna var medvetna om det första problemet (olikheter i
förskrivning) som också i mångt och mycket styrde urvalet av enheter. Men i
diskussionerna med expertgrupperna hamnade man i ett annat problem
(användningen av olika preparat i terapin). Lösningen av det senare problemet
påverkades dock av att man, efter att ha applicerat en granskningsmall, inte
lyckades lokalisera tillräckligt många studier av rätt kvalitet. I experternas
tolkning av problemet kom detta att snävas in till att bli preparatfokuserat. Det
var pregabalin (Lyrica) i relation till andra, som man bedömde, kliniskt
relevanta preparat. I Alberta hade man ett bredare fokus - alla relevanta terapier
och inte bara läkemedel. Man kan dock se att i både Östergötland och i Alberta
bidrog medverkan av ”kliniska experter” i förberedelserna till att antalet
terapialternativ som presenterades för mötesdeltagarna utökades, eftersom man
var angelägen om att ”dialogen” skulle knyta an till deltagarnas egen verklighet.

63
Sammanställningen av information i försöket påverkades efter hand alltmer av
ett kliniskt problem, betonat av experterna, som gick ut på att jämföra preparat.
Urvalet av de kliniska enheter som skulle inbjudas till att delta i försöket kom
dock att styras av ett annat problem. Styrgruppen ”ärvde” detta från Metodrådet;
att identifiera variationer i förskrivning och därmed peka ut ”högförskrivare”
och ”lågförskrivare” med hjälp av statistik.
I och med att problembilden i försöket var mångfacetterad från början blev
fortsättningen av försöket också komplicerad och designen av interventionen
kom att bli mångfacetterad, d.v.s. den kom att rymma drag från olika typer av
studier och influenser av olika deltagande aktörer.
I vilken utsträckning kom den ”modell” som slutligen växte fram i Östergötland
att ha inslag av ”knowledge brokering”? Vi noterade i föregående kapitel
(Slutsatser) att försöket hade inslag från olika former av ”knowledge brokering”
men framför allt från ”knowledge management”. Det innebar att den ”modell”
som blev resultatet också hade lånat drag av en annan känd form, nämligen
besök vid kliniska enheter i utbildningssyfte (”educational outreach visits”).30 I
denna form ligger fokus på att föra ut expertgranskad kunskap och inte att utgå
från det kunskapsbehov som uttrycks bland de verksamma i vården. Detta var i
sig inte så underligt eftersom flera ledamöter i styrgruppen tillhörde en miljö
(avdelningen för klinisk farmakologi) där man hade erfarenhet av den typen av
dialogmöten.
Utgångspunkten för försöket i Östergötland var inte att ta reda på vilken
kunskap som de kliniska enheterna efterfrågade. Att det kunde finnas ”problem”
med det aktuella läkemedlet förmedlades indirekt till Metodrådet. Styrgruppens
ledamöter fick insikt i faktiska kliniska förhållanden genom diskussioner
sinsemellan, där några hade klinisk förankring, liksom genom diskussioner med
expertgrupperna där de flesta deltagare var kliniskt verksamma. Försöket i
Albert framstår som mer ”anpassat” än motsvarigheten i Östergötland. Främst
genom att särskilda resurser avsattes till att samla kompetens för att skapa en
”Ambassadörmodell”, men också därför att deltagarna vid alla dialogmöten var
selekterade utifrån intresset för frågan (smärtbehandling). Försöket i
Östergötland byggde i stor utsträckning på befintliga strukturer (Metodrådet,
expertgrupper och en avdelning med kunskap om läkemedel) och vände sig
direkt till kliniskt verksamma vid sjukhuskliniker och vårdcentraler. Av den
30 Denna form för möten (EOV) beskrivs: “Educational outreach visits, defined as use of a trained person from
outside the practice setting who meets with healthcare professionals in their practice settings to provide
information with the intent of changing their performance. The information given may include feedback about
their performance. The intervention may be tailored based upon previously identified barriers to change. The
person delivering the EOV may be from the same organisation, if it is a multi-site organisation, but not from the
same practice site” (O’Brien m.fl. 2008).

64
anledningen ligger försöket i Östergötland närmare de ordinarie arbets-
processerna inom hälso- och sjukvårdens befintliga strukturer.
Det väsentliga i försöket var inte fallet i sig även om mycket i utvecklingsfasen
handlade om att ta fram och bedöma kunskapsunderlag kring ett specifikt
läkemedel (pregabalin/Lyrica). Att sammanställa ”evidens” på detta sätt är i sig
inget märkligt – det förekommer i många olika sammanhang. Bland deltagarna i
de efterföljande dialogmötena kan vi avläsa ett varierande intresse för det
aktuella fallet. Det viktiga är att försöket avsåg användning av ”dialogmöten”
för att få deltagarna att reflektera över sitt eget handlade och eventuellt agera för
att förändra. ”Kunskapsstyrning” har blivit ett modeord i den svenska hälso- och
sjukvårdssektorn, men det finns egentligen två olika tolkningar – att styra med
kunskap och att styra mot kunskap (Garpenby och Carlsson 1999). Vanligtvis
innebär ”kunskapsstyrning” den förstnämnda formen (nationella riktlinjer, SBU
rapporter etc.) Att arbeta med ”dialog” bland de kliniska verksamma ligger
närmare den sistnämnda formen. Vi kan avläsa ett betydande intresse bland
deltagarna för arbetsformen. Det finns därför anledning att fråga sig hur man
kan gå vidare med inslag av ”dialog” för att sammanföra vetenskaplig ”evidens”
med vardaglig praktik. Studien visar att Metodrådets funktion i landstinget, som
ett ”mellanled” mellan landstingsledning och klinisk verksamhet, spelade en
viktig roll för att möjliggöra dialogformer och styrning mot kunskap. Vi menar
således att just ”mellanled” kan spela en betydande roll i organiseringen för
ökad dialog mellan forskning och vardaglig praktik.

65
REFERENSER
Barrington Research Group (2005). Final Report. Evaluation of the Alberta
Health Technology Assessment (HTA) Ambassador Program. Calgary:
Barrington Research Group Inc., 31 March 2005.
Best A, Hiatt RA, Norman CD, (2008). Knowledge integration: Conceptualizing
communications in cancer control systems. Patient Education and Counseling
71: 319–327
Best, A., Trochim, W. Moor, G., Haggerty, J., & Norman, CD. (2008). “Systems
thinking for knowledge integration: New models for policy-research
collaboration”, I: Ferlie, E., Hyde, P., & McKee, L. (Eds.). Organizing and
Reorganizing: Power and Change in Health Care Organizations, Routledge,
London.
Best A, Holmes B. (2010). Systems thinking, knowledge and action: towards
better models and methods. Evidence & Policy, 6 (2): 145-59.
CHRF (2003). The theory and practice of knowledge brokering in Canada’s
health system. Ottawa: Canadian Health Services Research Foundation.
CHRF (2012). CHSRF’s Knowledge Brokering Program: A Review of
Conditions and Context for Success. Ottawa: Canadian Health Services
Research Foundation.
Cochrane A.L. (1972). Effectiveness and Efficiency: random reflections on
health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust.
Davies C. (2007). Grounding governance in dialogue? Discourse, practice and
the potential for a new public sector organizational form in Britain. Public
Administration, Vol. 85 (1): 47-66.
Dopson S, Fitzgerald L. (2009) Knowledge to Action? Evidence-Based Health
Care in Context. Oxford: Oxford University Press.
Falk M, Johansson Fredin S, Edström M, Bradley T, Tärning E, Carlsson P.
(2013). Från evidens till praktik – Utvärdering av ett arbetssätt för att utnyttja
evidens i vårdens förbättringsarbete. (manuskript).
Garpenby, P, Carlsson, P. (1999). Mot bättre vetande. Statens roll vid
kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. I: God vård på lika villkor? -
underlag till slutbetänkande. Bilaga 2-6. Bilagor till slutbetänkande av
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - HSU
2000. SOU 1999:66. Stockholm: Socialdepartementet.

66
Graham I.D., Tetroe, J. (2007), “How to translate health research knowledge
into effective healthcare action”, Healthcare Quarterly, 10:20-22.
Hoppe, R. (2010). The governance of problems: puzzling, powering and
participation. Bristol: The policy press.
Nedlund, A-C. (2012) Designing for Legitimacy: Policy work and the art of
juggling when setting limits in health care. Linköping: Linköping university.
O’Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J,
Kristoffersen DT, Forsetlund L, Bainbridge D, Freemantle N, Davis D, Haynes
RB, Harvey E (2008). Educational outreach visits: effects on professional
practice and health care outcomes (review). The Cochrane Library 2008, Issue 4.
Rashiq S, Barton P, Harstall C, Schopflocher D, Taenzer P, and the Alberta
Ambassador Program Team (2006). The Alberta Ambassador Program:
delivering Health Technology Assessment results to rural practitioners. BMC
Medical Education 6(21).
Roth J. (2003). Enabling knowledge creation: learning from an R & D
organization. Journal of Knowledge Management 7(1):32
Scott NA, Moga C, Barton P, Rashiq S, Schopflocher D, Taenzer P, Harstall C
(2007). Creating clinically relevant knowledge from systematic reviews: the
challenge of knowledge translation. Journal of Evaluation in Clinical Practice
13: 681-688.
Taenzer P, Harstall C, Rashiq S, Barton P, Schopflocher D. (2006). Evidence in
action, acting on evidence Using an ambassador program to improve the
management of chronic pain. http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/30685.html. Hämtad
2013-04-11.
Tenbensel T. (2002). Interpreting public input into priority-setting: the role of
mediating institutions. Health Policy, Vol. 62 (2): 173-194.
Ward V, House A, Hamer S. (2009). Knowledge Brokering: The missing link in
the evidence to action chain? Evidence & Policy 5(3): 267-279.
Ward V, Smith S, Carruthers S, Hamer S, House A. (2010). Knowledge
Brokering. Exploring the process of transferring knowledge into action. Final
Report, April 2010. Leeds Institute of Health Sciences, Leeds: University of
Leeds.

67
Bilaga 1
Tabell 1. Redovisning av bortfall och svarande för Enkät 1 i procent efter enhetstyp.
Bortfall
Svarat
Total
Antal
Sjukhusklinik
34%
66%
100%
79
Primärvård
53%
47%
100%
36
Alla
40%
60%
100%
115
Tabell 2. Min främsta anledning till deltagande i dialogmötet. Andel i procent efter
enhetstyp (Fråga 2, Enkät 1).
Annan
anledning,
nämligen
Intresse för
att utveckla
en mer
evidens-
baserad
praktik
Intresse för
information
om Lyrica
(pregabalin)
Total
Antal
Sjukhusklinik
15%
50%
35%
100%
52
Primärvård
12%
41%
47%
100%
17
Totalt
14%
48%
38%
100%
69
Tabell 3. Jag är nöjd med expertens inledande presentation. Andel i procent av
samtliga svarande (Fråga 5; Enkät 1).
1
2
3
4
5
Total
n
2
2
10
29
22
65
%
3%
3%
15%
45%
34%
100%
1= Inte alls, 5=I mycket hög grad.
Tabell 4. Jag är nöjd med det skriftliga sammanfattande evidensunderlaget. Andel i
procent av samtliga svarande (Fråga 9; Enkät 1).
1
2
3
4
5
Total
n
0
1
9
36
16
62
%
0%
2%
15%
58%
26%
100%
1= Inte alls, 5=I mycket hög grad.

68
Tabell 5. Jag bedömer att innehållet i presentationen är relevant för mina kliniska
ställningstaganden. Andel i procent efter enhetstyp (Fråga 12; Enkät 1).
1
2
3
4
5
Total
Sjukhusklinik
0%
4%
12%
35%
49%
100%
Primärvård
12%
6%
6%
41%
35%
100%
Alla
3%
5%
11%
36%
45%
100%
1= Inte alls, 5=I mycket hög grad.
Tabell 6. Fråga 13 (”På det hela taget uppfattar jag denna form av presentation som
värdefull”) och fråga 3 (”Ledningen vid min enhet (klinik, vårdcentral) uppmuntrar
till användningen av bästa möjliga evidens för att förbättra vården”). Andel i procent
av samtliga svarande.
Fråga 13
1
2
3
4
5
Total
Fråga 3
2
0%
33%
0%
33%
33%
100%
3
8%
8%
8%
33%
42%
100%
4
0%
0%
5%
43%
52%
100%
5
0%
7%
0%
22%
70%
100%
Alla
2%
6%
3%
32%
57%
100%
1= Inte alls, 5=I mycket hög grad.
Tabell 7. Fråga 11 (”Jag bedömer att innehållet i presentationen är relevant för min
enhet, klinik, vårdcentral”) och Fråga 3 (”Ledningen vid min enhet (klinik,
awvårdcentral) uppmuntrar till användningen av bästa möjliga evidens för att
förbättra vården”). Andel i procent av samtliga svarande.
Fråga11
2
3
4
5
Total
Fråga3
2
33%
0%
33%
33%
100%
3
18%
9%
46%
27%
100%
4
0%
10%
57%
33%
100%
5
4%
7%
26%
63%
100%
Alla
7%
8%
40%
45%
100%
1= Inte alls, 5=I mycket hög grad.

CMT RAPPORTSERIE/CMT DISCUSSION PAPERS
(Reports with titles in English in brackets are only available in Swedish)
1986:1 P Carlsson, B Jönsson: Makroekonomisk utvärdering av medicinsk teknologi - En studie av
introduktionen av cimetidin för behandling av magsår (Medical technology assessment in a
macroeconomic perspective - A study of the introduction of cimetidine for treatment of ulcers)
1986:2 L-Å Levin: Betablockerare som profylaktisk behandling efter akut hjärtinfarkt - en
samhällsekonomisk analys (Beta-blockers as prophylaxis after acute myocardial infarction - a
cost-effectiveness study)
1986:3 B Jönsson: Prevention som medicinsk teknologi - hälsoekonomiska aspekter (Prevention as a
medical technology - economic aspects)
1986:4 B Jönsson: Economic aspects of health care provision - is there a current crisis?
1986:5 B Jönsson: The economics of drug regulation
1986:6 P Carlsson, H-G Tiselius: Utvärdering av alternativa teknologier för behandling av
urinvägskonkrement - uppläggning av studien (Evaluation of alternative technologies for
treatment of upper urinary tract calculi - study design)
1986:7 S Björk, A Bonair: Att mäta livskvalitet (Quality of life measurements)
1986:8 G Karlsson: Samhällsekonomisk utvärdering av käkbensförankrade broar - en förstudie
(Economic evaluation of jaw-bone anchored bridges - a pilot study)
1986:9 Verksamhetsberättelse 1985/86 och plan för 1986/87
1986:10 P Carlsson, H-G Tiselius: Utvärdering av stötvågsbehandling av njursten - Redovisning av ett
års verksamhet (Evaluation of extracorporeal shockwave lithotripsy treatment for upper urinary
tract calculi - The first year experiences)
1986:11 B Jönsson: Health Economics in the Nordic Countries: Prospects for the Future
1986:12 B Jönsson: Cost Benefit Analysis of Hepatitis-B Vaccination
1987:1 P Carlsson, B Jönsson: Assessment of Extracorporeal Lithotripsy in Sweden
1987:2 P Carlsson, H Hjertberg, B Jönsson, E Varenhorst: The cost of prostatic cancer in a defined
population
1987:3 B Jönsson, S Björk, S Hofvendahl, J-E Levin: Quality of Life in Angina Pectoris. A Swedish
Randomized Cross-Over Comparison between Transiderm-Nitro and Long-acting Oral Nitrates
1987:4 Verksamhetsredovisning 1986/87 och plan för 1987/88
1987:5 B Jönsson: Ekonomiska konsekvenser av de nya behandlingsriktlinjerna för hypertoni
(Economic consequences of new guidelines of hypertension
1987:6 B Jönsson, G Karlsson: Cost-Benefit of Anesthesia and Intensive Care
1987:7 J Persson, L Borgquist & C Debourg: Medicinsk teknik i primärvården. En enkätstudie riktad
till vårdcentraler och medicintekniska avdelningar ( Medical devices in primary health care)
1988:1 J Persson (ed.): Innovation assessment in rehabilitation. Workshop proceedings

1988:2 C Debourg, L Borgquist & J Persson: Fördelning av hjälpmedel och kostnad på sjukdomsgrupp
(Aids for disabled and costs related to groups of diagnoses)
1988:3 BJönsson, G Karlsson & R Maller: Ekonomisk utvärdering av antibiotika (Economic evaluation
of antibiotics)
1988:4 Carlsson, P: Stötvågsbehandling av gallsten (ESVL-G) En konsekvensanalys av att införa
ESVL-G i den sydöstra sjukvårdsregionen (Extracorporeal shock Wave lithotripsy treatment of
biliary stones - A consequence analysis of an introduction of the technology in the south-east
health care region)
1988:5 Carlsson, P: Extrakorporal stötvågslitotripsi vid behandling av njursten och gallsten
(Extracorporeal shock wave lithotripsy in treatment of renal and biliary stones)
1988:6 Andersson, F & Gerdtham, U: En studie av sjukvårds- utgifternas bestämningsfaktorer i ett
internationellt och nationellt perspektiv (A Study of the Determinants of Health Expenditures in
a National and International Perspective)
1988:7 Bonair, A: Spridning av medicinsk teknologi - en internationell jämförelse (Diffusion of
medical technology - an international comparison)
1988:8 Andersson, F, Brodin, H & Stalfelt A-M: Kostnader för behandling av akut myeloisk leukemi -
En analys av kostnadsvariationer över tiden (The Cost of Treating Acute Myeloid Leukemia -
An Intertemporal Cost Analysis)
1988:9 Gerdtham, U, Andersson, F, Sögaard, J & Jönsson, B: Econometric analysis of health care
expenditures A cross-section study of the OECD-countries
1989:1 Persson J: Ethical codes in biomedical and clinical engineering - an international comparison
1989:2 Gerdtham U: Läkemedelsförsörjningen i Sverige (The Provision of Pharmaceuticals in Sweden)
1989:3 Andersson, F: Effektiv patenttid för nya läkemedelssubstanser registrerade i Sverige 1965-1987
(Effective Patent Life of New Chemical Entities Approved in Sweden between 1965 and 1987
1989:4 Rehnberg, C, Westerberg, I & Carlsson, P: Hälso- och sjukvård i Kanada. En analys av
organisation, styrning och finansiering (Health care in Canada - Organisation, Management and
Financing)
1989:5 Carlsson, P, Pedersen, K, Varenhorst, E: Ekonomisk utvärdering av prostatacancerscreening
med dubbelpalpation - En pilotstudie på vårdcentraler i Norrköping (Economic evaluation of
screening for prostate cancer with digital palpation)
1989:6 Falk, J, Haglund, J, Hultberg, T & Persson, J: Blodtrycksmätning i primärvården (Indirect
measurement of blood pressure in primary health care)
1989:7 Jönsson, B & Karlsson, G: Neonatal intensivvård av barn med mycket låg födelsevikt
(Economic aspects of neonatal intensive care of very-low-birth-weight infants)
1989:8 Jönsson, B, Horisberger B, Bruguera, M & Matter:L: Cost-benefit analysis of hepatit-B
vaccination. A Computerised decision model for Spain
1989:9 Jönsson, B: Medicinsk teknologi - utveckling, utnyttjande och utvärdering (Medical technology
- development, utilization and assessment)

1990:1 Johannesson, M, Borgquist, L, Elenstål, A, Jönsson, B, Tilling, B: Läkemedels- och
konsultationskostnad för hypertoni vid en vårdcentral (Hypertension treatment in an out-patient
setting: the costs of drugs and physician visits)
1990:2 Johannesson, M, Jönsson, B, & Gerdtham, U-G: Kostnads-effektanalys av behandling mot högt
blodtryck - en metodstudie (Cost-effectiveness analysis of hypertension treatment -
methodological issues)
1990:3 Gerdtham, U-G: Den förändrade åldersstrukturens effekt på sjukvårdskostnaderna (Implications
of the changing age structure on the health care costs)
1990:4 Jönsson, B: The cost of diabetes and the cost-effectiveness of interventions
1990:5 Johannesson, M & Jönsson, B: Cost-effectiveness analysis of hypertension treatment -
methodological issues
1990:6 Persson, J, Fagnani, F, Hutton, J, Jorgensen, T & Saranummi, N: Survey of Health Care
Systems and Potential of Information Technology
1990:7 Johannesson, M, Borgquist, L, Jönsson, B & Råstam, L: Kostnaderna för behandling av
hypertoni i Sverige - en analys av olika interventionsgränser och behandlingsmix (The costs of
hypertension treatment in Sweden - an analysis of various intervention strategies and mix of
treatment)
1990:8 Jönsson, B, Brorsson, B, Carlsson, P & Karlsson, G: Assisterad befruktning vid ofrivillig
barnlöshet. Hälsoekonomiska aspekter. (Artificial fertilization in case of unwanted childlessness
- economic aspects)
1991:1 Ekberg, K, Lindén, M & Persson, J: Medicinsk teknik och arbetsmiljö. Del I: Effekter på hälsa,
vårdkvalitet och säkerhet. Del II: Klinikvis redovisning. (Medical technique and working
environment Part I: Effect on health, quality of care and security. Part II: A record of
performance on clinic level)
1991:2 Garpenby, P: Ny organisation för psykiatrin i Östergötland - en studie av implementering inom
ett landsting. (A new organization of psyciatric care in Östergötland - a study of implementation
in a County Council)
1991:3 Johannesson, M, Hedbrant, J & Jönsson, B: A computer simulation model for cost-effectiveness
analysis of cardiovascular disease prevention
1991:4 Nordenfelt, L: Quality of Life and Health Promotion. Two Essays in the Theory of Health Care
1991:5 Carlsson, P, Garpenby, P, Bonair, A: Kan sjukvården styras? En rapport om spridning och
kontroll av medicinsk teknologi. (Is control of health care possible? A report on the diffusion
and control of medical technology.)
1991:6 Brodin, H: Köer till vård - Myt och verklighet.
(Queues in health care - myth and reality)
1991:7 Carlsson, P, Tiselius, H-G, Borch, K: Some aspects of extracorporeal shock wave lithotripsy for
renal and biliary stone treatment
1991:8 Rehnberg, C: Primärvård i privat entreprenad - En sammanfattning av ett års verksamhet i
Norrköping. (Primary Care on contract - a summary of the first year in Norrköping)

1992:1 Carlsson, P, Jönsson, B, Ahlstrand, C: Prevalence and costs of benign prostatic hyperplasia in
Sweden
1992:2 Persson, J (ed.): Advancing the role of biomedical engineering in health care technology
assessment. Proceedings of a joint session organized by IFMBE (International Federation for
Medical and Biological Engineering) and ISTAHC (International Society of Technology
Assessment in Health Care), at the ISTAHC Eighth Annual Meeting, Vancouver, June 14-20,
1992
1992:3 Jonsson, D, Zethraeus, N, Mansfield, M, Wålinder, J: Hälsoekonomisk analys av
klozapinbehandling vid farmakoterapifraktär scizofreni - en pilotstudie
1992:4 Bonair, A, Persson J: Innovation and technology transfer in health care. COMETT-ASSESS
General Overview
1992:5 Carlsson, P, Varenhorst, E, Pedersen, K: Assessment of screening for carcinoma of the prostate
- An introduction
1992:6 Carlsson, P, Ahlstrand, C, Jönsson, B. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia -
Manifestations, complications and costs
1992:7 Chowdhury, S, Persson, J. Videophones for Surgeon - Pathologist Consultations: A Pre-
implementation Study
1993:1 Johannesson M, Jönsson B. Ekonomisk utvärdering av osteoporos prevention
1993:2 Carlsson P, Hedbrant J, Pedersen K, Varenhorst E, Gray D. An evaluation of prostate cancer
screening using a decision analytic model
1993:3 Hass U, Persson J, Brodin H, Andersson A. Utvärdering av datorbaserade
hjälpmedelsteknologier - effekter och kostnader. En utvärdering initierad av REDAH-projektet
1993:4 Karlsson G. Att mäta behandlingsresultat inom sjukvården. En teoretisk jämförelse mellan
QALYs och HYEs. Arbetsrapport
1994:1 Garpenby P. Introduktion av metoder inom psykiatrin i Blekinge, Västmanland och
Östergötland - en jämförande studie
1994:2 Garpenby P, Carlsson P. Utvärdering och förslag till organisation av nationella register för
kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården
1994:3 Skargren E, Carlsson P, Gade M, Rosenbaum A, Tropp H, Öberg B, Ödman UM. En jämförelse
av två behandlingsstrategier - kiropraktik och sjukgymnastik - vid rygg/nackbesvär
1994:4 Lindvall P, Karlsson G. Primärvård under kommunalt huvudmannaskap. En första bild av
försöksverksamheten i Katrineholms kommun
1994:5 Rahmqvist M, Carlsson P. Ålder och andra faktorers betydelse för ohälsa och vårdutnyttjande
1994:6 Karlsson G, Lindvall P. Kommunal primärvård i Katrineholm. Vårdutnyttjande 1990-1992
1995:1 Lundh U. De äldre östgötarnas levnadsförhållanden, hälsa och erfarenheter av hälso- och
sjukvård
1995:2 Hass U, Karlsson G. Sambandet mellan kostnader för hjälpmedel och andra insatser för
personer med funktionsnedsättningar

1995:3 Lindvall P, Karlsson G, Rosén I. Primärvårdsförsöket i Katrineholm. En lägesbild av
verksamheten utifrån ett personalperspektiv
1995:4 Andersson A, Brodin H. Rehabilitering/habilitering av döva och dövblinda med ytterligare
funktionsnedsättningar - en ekonomisk pilotstudie
1995:5 Karlsson G, Andersson A. Hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning - en
hälsoekonomisk analys
1995:6 Hass U, Persson J, Brodin H, Andersson A. Brukarinflytande och hjälpmedelsval - betydelse för
hjälpmedelsförskrivning, livskvalitet och kostnader
1995:7 Karlsson G, Lindvall P, Rosen I. Kommunal primärvård i Katrineholm. Vårdutnyttjande,
vårdkvalitet och hälsa utifrån ett befolkningsperspektiv
1995:8 Jonsson D, Husberg M. Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering för personer sjukskrivna
mer än 30 dagar. En jämförande studie i Östergötland
1995:9 Jonsson D, Husberg M. Samhällsekonomiska aspekter på reumatisk sjukdom
1995:10 Holmberg H, Carlsson P. Primärvård i privat och offentlig regi - En uppföljning av
primärvårdsverksamheten i Norrköping
1995:11 Bäckman K, Jonsson D. Utvärdering av den särskilda ersättningen för rehabiliterings- och
behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården (Dagmar 485) i Östergötland åren 1991-1994
1995:12 Skargren E, Carlsson P, Gade M, Rosenbaum A, Tropp H, Öberg B, Ödman UM. Kostnads-
och effektanalys av behandling med kiropraktik eller sjukgymnastik vid rygg-/nackbesvär -
Uppföljning efter 6 månader
1996:1 Varenhorst E, Carlsson P, Hagström I, Holmberg H, Lindahl T, Löfman O, Noorlind Brage H,
Pedersen K, Wågermark J. Sex års erfarenhet med screening för prostatacancer - en pilotstudie
på vårdcentraler i Norrköping
1996:2 Ardeby O, Persson J, Borgquist L. Medicinsk teknik i primärvården - utveckling 1986-1995
1996:3 Rahmqvist M, Bäckman K. Landstingsenkät -95. Östgötarnas erfarenheter av primärvård,
sjukhusvård och tandvård
1996:4 Garpenby P. Att omsätta psykiatrireformen i handling - en första redovisning från Östergötland
1996:5 Konsensusuttalande. God strokevård i Östergötland. Landstinget i Östergötland i samarbete
med Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
1996:6 Hass U, Jonsson D. Uppföljning av kostnaderna för lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade under 1994 (LSS 1992/93)
1996:7 Garpenby P, Carlsson P. Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården - en
uppföljande studie
1996:8 Lindvall P. Introduktion av nya teknologier vid behandling av schizofreni under perioden 1935
- 1990
1996:9 Bäckman K, Brodin H. Äldres färdtjänstutnyttjande - bakgrundsfaktorer med exempel från
Norrköping
1996:10 Rahmqvist M, Bäckman K. Östgötarnas hälsa, levnadsvanor och läkemedelsförbrukning

1996:11 Ardeby O, Ausmeel H, Persson J. Internet som verktyg för hälso- och sjukvården - handledning
och exempel
1996:12 Persson J, Brodin H. Prototype tool for assistive technology cost and utility evaluation
1996:13 Holmberg H, Carlsson P, Varenhorst E, Kalman D. Ekonomiska konsekvenser av nya
medicinska metoder i vården av prostatacancer. - En beräkning av sjukvårdskostnader under
hela vårdperioden
1997:1 Jonsson D, Husberg M. Utvärdering av olika vårdalternativ inom mödrahälsovården i
Östergötland - Kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet
1997:2 Jonsson D, Husberg M. Uppföljning av kostnaderna för lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade under 1995 (LSS 1992/93)
1997:3 Rahmqvist M, Garpenby P. Kommunal primärvård i Katrineholm. Vårdutnyttjande, vårdkvalitet
och hälsa - en jämförelse mellan 1993 och 1996
1997:4 Larsson SA, Garpenby P, Lindvall P. Kommunal primärvård i Katrineholm. Perspektiv på
utveckling och samverkan
1997:5 Garpenby P, Lindvall P. Primärvård under kommunalt huvudmannaskap. CMTs analys av
försöket i Katrineholm
1997:6 Jonsson D, Rahmqvist M, Husberg M. Psykiska besvär bland långtidssjukskrivna i Östergötland
1997:7 Lindvall P. Interna budgetöverenskommelser vid Lasarettet i Motala - Rationell styrning eller
mode?
1997:8 Jonsson D, Husberg M. Samhällsekonomiska aspekter på användning av neuroleptika
1997:9 Rahmqvist M, Jonsson D. Psykisk ohälsa och vårdutnyttjande i Östergötland 1991 - 1995
1998:1 Lundh U, Sandberg J. De äldre östgötarnas levnadsförhållanden, hälsa och erfarenheter av
hälso- och sjukvård
1998:2 Hass U, Persson J, Brodin H, Andersson A. Utvärdering av datorbaserade
hjälpmedelsteknologier. En utvärdering initierad av REDAH-projektet. Slutrapport mars 1998
1998:3 Byrsjö J, Persson J. Information för hälso- och sjukvården vid Internet och CD-ROM - en
annoterad förteckning
1998:4 Andersson A, Levin L-Å. Sjukvård i hemmet - en litteraturgenomgång
1998:5 Sennfält K. Kostnadsnyttoanalys av behandlingar vid kronisk njursvikt. En pilotstudie
1998:6 Vimarlund V, Timpka T, Ferraz Nunez J, Jonsson, D. Utvärdering av yrkesrehabilitering
1998:7 Jonsson D, Husberg M, Foldemo A. Hälsoekonomisk utvärdering av psykiatrireformen i
Östergötland
1998:8 Garpenby P, Larsson SA. Att genomföra psykiatrireformen i vardagen - en uppföljande studie
från Östergötland
1998:9 Garpenby P, Byrsjö J. Den medicinska faktadatabasen MARS inom Socialstyrelsen - en
utvärdering

1998:10 Ceder M, Garpenby P. Patientinformation avseende bröstcancer och diabetes - en utvärdering
1998:11 Öberg B, Funkesson K. En beskrivning av rehabiliteringskedjan mellan kommun och landsting
i Östergötland. Patienters, anhörigas och personalens perspektiv
1998:12 Löfström L. Riskfaktorer och Resultat inom Hjärtkirurgin - från data till information och
åtgärder. En introduktion till litteratur och metoder
1999:1 Rahmqvist M, Johansson G. Patienttillfredsställelse i öppen och sluten sjukhusvård i
Östergötland 1997
1999:2 Hass U, Persson J. Utvärdering av ortoser och ortopedteknisk verksamhet
1999:3 Garpenby P, Larsson SA. Inställningen till vårdprogram bland personal inom barn- och
ungdomspsykiatrin – en lägesrapport från Östergötland
1999:4 Jonsson D, Husberg M. Hälsoekonomisk utvärdering av Rehabhuset von Platen – EU-projekt:
Socialfond mål 3
1999:5 Jonsson D, Husberg M. Samhällsekonomiska kostnader för reumatiska sjukdomar
1999:6 Garpenby P, Larsson SA. Hälsoinformation via Internet, bibliotek och
patientinformationscentraler – en systematisk litteraturgranskning
1999:7 Sennfält K, Carlsson P, Magnusson M. Kostnadsnyttoanalys vid behandling av kronisk
njursvikt, med fokus på hämodialys och peritonealdialys
1999:8 Rahmqvist M, Lindgren I, Larsson S. Hörselstudien 1998: Nytta av hörapparat och erfarenheter
av hörselvården i Östergötland
2000:1 Larsson SA, Schmidt A, Persson J. Dövblindas upplevelser och erfarenheter av projektet ”Nya
möjligheter i arbetslivet”. Delprojekt för dövblinda inom EU-projektet Horizon
2000:2 Bäckman K, Schmidt A, Carlsson P, Karlsson E. Hjärtsjukdomars samhällskostnader
2000:3 Garpenby P, Husberg M. Hälsoinformation idag och i morgon. Östgötarnas användning av och
förtroende för olika informationskällor
2000:4 Jonsson D, Husberg M. Samhällsekonomiska kostnader för reumatoid artrit och fibromyalgi
2000:5 Larsson SA, Jonsson D. Utvärdering av Dagmarmedel i Östergötland 1995-1999
2001:1 Lundh U. Äldres hälsa. En studie av befolkningen i Östergötland och Kalmar län
2001:2 Hellbom G, Samuelsson K, Jonsson D, Persson J. Instrument för resultatmätning vid
hjälpmedelsbaserad rehabilitering
2001:3 Bäckman K, Carlsson P, Karlsson E, Schmidt A. Cost of heart disease in Sweden
2002:1 Henriksson M, Carlsson P. Att mäta hälsorelaterad livskvalitet – en beskrivning av instrumentet
EQ-5D
2002:2 Götherström U-C, Persson J, Jonsson Dick. Samhällsekonomisk utvärdering av post- och
teletjänster för funktionshindrade – modellutveckling och tillämpning
2002:3 Rahmqvist M. Nytta av hörapparat och erfarenheter av hörselvården i Östergötland

2002:4 Husberg M, Larsson SA, Jonsson D, Persson J. Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering
vid Smärt- och Rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset i Linköping
2003:1 Roback K, Persson J, Hass U. Spridning och implementering av medicintekniska produkter.
Bakgrundsrapport
2003:2 Liss P-E. Metoder för bedömning och rangordning av vårdbehov – En översikt
2003:3 Götherström U-C, Persson J. Instrumentet IPPA för resultatmätning vid arbetslivsinriktad
rehabilitering
2003:4 Bernfort L, Nordfeldt S. AD/HD och relaterade tillstånd hos barn och ungdomar. Epidemiologi,
behandling och hälsoeffekter i Sverige, Norge och Danmark samt situationen i Östergötland
2003:5 Schmidt A, Husberg M, Bernfort L. Samhällsekonomiska kostnader för reumatiska sjukdomar
2003:6 Henriksson M, Carlsson P. Att läsa och kvalitetsgranska hälsoekonomiska modellstudier
2003:7 Garpenby P, Götherström U-C, Larsson, SA. Inställningen till vårdprogram bland personal
inom barn- och ungdomspsykiatrin i Östergötland
2004:1 Andersson A, Carlsson P, Lundborg M, Gunnarson A. Ohälsans kostnader. Kartläggning av
vårdutnyttjande för olika sjukdomsgrupper i Östergötland
2004:2 Bernfort L, Persson J. Bredbandstjänster för funktionshindrade - utvärdering av brukarnyttan
2004:3 Rahmqvist M. Kvalitet i vården ur patientens perspektiv: Variationer i betyg mellan olika
patientgrupper och vårdenheter
2004:4 Henriksson M, Lundgren F. Screening för pulsåderbråck i buken - en hälsoekonomisk
utvärdering
2005:1 Bernfort L, Persson J. Mobil videokommunikation för döva. Utvärdering av brukarnyttan
2005:2 Garpenby P, Husberg M. Hälsoinformation i vår tid. Östgötarnas användning av nya och gamla
informationskällor
2005:3 Bernfort L, Nordfeldt S. AD / HD i ett samhällsekonomiskt perspektiv
2005:4 Bernfort L, Fernell E. Hur påverkas vardagslivet av ADHD och närliggande
funktionsnedsättningar? Analys och sammanfattning av en enkätstudie riktad till riksförbundet
Attentions medlemmar
2006:1 Bartha E, Kalman S, Carlsson P. Postoperativ smärtlindring - till vilket pris? En
hälsoekonomisk modellanalys av två smärtlindringsmetoder
2006:2 Nordfeldt S, Arvidsson E, Bernfort L. Sjukvårdens och skolans insatser för barn med AD/HD -
föräldrars erfarenheter. En intervjustudie
2006:3 Mårtensson J, Carlsson P, Arvidsson E, Frank L, Lindström K, Borgquist L. Erfarenhet,
kunskap och inställning till prioriteringar - En intervjustudie med personal i primärvården
2006:4 Garpenby P. Procedurrättvisa och praktisk prioritering - tre fall från svensk hälso- och sjukvård
2006:5 Davidson T, Levin L-Å. Kostnaden för förmaksflimmer i Östergötland

2007:1 Garpenby P. Inställningen till vårdprogram bland personal inom barn- och ungdomspsykiatrin i
Östergötland - en kompletterande intervjustudie
2007:2 Jacobsson F. Monetära ersättningsprinciper i hälso- och sjukvård
2007:3 Persson J, Husberg M, Hellbom G, Fries A. Kostnader och effekter vid förskrivning av
rollatorer
2007:4 Rahmqvist M. Befolkningens hälsa och samhällets kostnader för vård och produktionsbortfall -
Resultat från ULF-studien 1996 och 2005
2007:5 Tinghög G, Carlsson P, Synnerstad I, Rosdahl I. Samhällskostnader för hudcancer samt en
jämförelse med kostnaderna för vägtrafikolyckor
2007:6 Arvidsson E, André M, Borgquist L, Carlsson P, Lindström K. Så resonerar läkare och
sjuksköterskor vid prioriteringar av patienter i primärvård
2007:7 Hallert, E, Husberg M, Schmidt A, Jonsson D. Sjukdomsförlopp, kostnader och livskvalitet vid
nydebuterad reumatoid artrit
2007:8 Heintz E. The cost-effectiveness of foetal monitoring with ST analysis (Master’s Thesis, IEI)
2008:1 Bistoletti P, Sennfält K. En hälsoekonomisk modellstudie av primärscreening mot
livmoderhalscancer med cellprov- och HPV DNA-test
2008:2 Schmidt A, Andersson A. Östgötars samhällskostnader för ohälsa fördelat på sjukdomsgrupper
- 2006
2008:3 Alwin J, Persson J, Krevers B. Teknik för personer med demens. En utvärderingsstudie av
teknikintervention för personer med demenssjukdom och deras närstående
2008:4 Davidson T, Levin L-Å. Närståendes konsekvenser – Hur kan de inkluderas i den
hälsoekonomiska analysen?
2008:5 Persson J, Arlinger S, Husberg M. Kostnader och effekter vid förskrivning av hörapparat
2008:6 Jacobsson F. Mål och mått. En dokumentation och utvärdering av en resultatbaserad ersättning
inom primärvården
2009:1 Roback K. Värmemätning för diagnos av begynnande fotproblem vid diabetes. Metodöversikt
samt försöksanvändning av fotindikatorn SpectraSole Pro 1000
2009:2 Bernfort L. Hälsoekonomiska utvärderingar – Vad menas och hur gör man?
2009:3 Rahmqvist M, Husberg M. Effekter av sjukvårdsrådgivning per telefon. En analys av
rådgivningsverksamheten 1177 i Östergötland och Jämtland
2009:4 Roback K, Carlsson P. Evidensgraderingssystemet GRADE. Ett sätt att granska vetenskaplig
kunskap om metoder och arbetssätt i hälso- och sjukvården
2010:1 Carlsson P, Alwin J, Brodtkorb T-H, Heintz E, Persson J, Roback K, Tinghög G. Nationellt
system för utvärdering, prioritering och införandebeslut av icke-farmakologiska
sjukvårdsteknologier – en förstudie

2010:2 Levin L-Å, Andersson D, Anell A, Heintz E, Hoffman M, Schmidt A, Carlsson P. Styrformer
för effektiv läkemedelsanvändning
2010:3 Davidson T, Husberg M, Janzon M, Levin L-Å. Kostnader och kostnadseffektivitet av ett
införande av dabigatran hos patienter med förmaksflimmer (preliminär version – ej för
spridning eller citering)
2011:1 Davidson T, Husberg M, Janzon M, Levin L-Å. Kostnader och kostnadseffektivitet av ett
införande av dabigatran hos patienter med förmaksflimmer
2011:2 Brodtkorb T-H, Alwin J, Heintz E, Roback K, Carlsson P. Förutsättningar för etablering av en
nationell prioriteringskommitté i hälso- och sjukvården. Erfarenheter från andra länder
2012:1 Bernfort L, Nyström Kronander U. Allergenspecifik immunoterapi vid behandling av allergisk
rinit. Behandlingseffekter, kostnader och kostnadseffektivitet
2012:2 Bernfort L (red) QALY som effektmått inom vården. Möjligheter och begränsningar
2013:1 Davidson T, Levin-L-Å, Bergström A. En pilotstudie av självtestning vid behandling med oral
antikoagulantia. Hälsoekonomiska aspekter
2013:2 Garpenby P, Nedlund A-C. Ordnat införande av metoder i klinisk verksamhet. En studie av
försök med dialogmöten inom Landstinget i Östergötland
Rapporterna kan beställas från CMT till en kostnad av 150 kronor exklusive moms. Kontakta vår
administratör på tel: 010-1034990. Vid beställningar av mer än 10 ex ges rabatt.