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© Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen, 2014, ISSN 0172–5505
Susanne Metzner
Musiktherapie bei Depression:
Forschungsergebnisse aus klinischer Sicht
Music Therapy for Depression:
research results from the clinician’s perspective
Summary
Music therapy is an innovative approach in the treatment of depression. It could be better
established as part of a multimodal programme if the available clinical findings and research
weregathered and widely communicated. Based on an understanding of depression as psy-
chosomaticregulation of the emotions, and based on National Treatment Guidelines as well as
results from psychotherapy research, the article reviews studies on the effectiveness of music
therapy and discusses them with regard to scientific and clinical aspects. Knowledge gained and
desiderata to be addressed give rise to the next steps towards further development of clinical
practice and research.
Zusammenfassung
Musiktherapie stellt einen innovativen Ansatz in der Depressionsbehandlung dar und könnte als
Bestandteil eines multimodalen Behandlungsangebots stärker als bisher verankert werden, wenn
die bislang vorliegenden klinischen Erfahrungen und Forschungsergebnisse zusammengetragen
und vielfältig kommuniziert werden. In dem Beitrag werden ausgehend von einem Störungs-
verständnis von Depression als Psychosomatose der Emotionsregulation und auf der Grundlage
sowohl der Nationalen Behandlungsleitlinien als auch den Ergebnissen der Psychotherapiefor-
schung die bislang vorliegenden Studien zur Wirksamkeit von Musiktherapie gesichtet und unter
sowohl wissenschaftlichen als auch klinischen Aspekten diskutiert. Aus Erkenntnisgewinn und
Desiderata leiten sich die anstehenden Schritte zur weiteren Entwicklung von klinischer Praxis
und Forschung ab.
Keywords
Depressive disorders– regulation of affect and impulse– evidence of psycho- and music therapy–
research methodology– ongoing research tasks
Depressive Störungen zählen mit pro Jahr ein bis zwei Neuerkrankungen auf 100
Personen zu den häufigsten psychischen Störungen weltweit. Nach Schätzungen
der
WHO
rückt die unipolare Depression von Platz 3 der 10 häufigsten Volks-
krankheiten im Jahr 2004 auf Platz 1 im Jahr 2030 (WHO 2008, S. 51). Das Risiko,
im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, liegt national wie inter-
national bei 16–20 %. Epidemiologischen Daten zufolge (referiert nach
DGPPN
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Musiktherapie bei Depression 17
etal. 2009, S. 48–50) treten Depressionen in jedem Lebensalter auf. Frauen sind
häufiger betroffen als Männer, Personen ohne enge Bezugspersonen erkranken
eher. Aufgrund von sozialen Stigmatisierungen sind besonders die Menschen, die
an der schweren Form der Depression erkrankt sind, in Gefahr, nicht ausreichend
therapeutisch behandelt zu werden, wie eine internationale Studie zeigt (Lasalvia
etal. 2012). Die Autoren schlussfolgern (ebda. S. 7), dass neue Behandlungsansätze
dringend erforderlich seien. Musiktherapie könnte hier ein innovativer Ansatz sein,
wenn die bislang vorliegenden klinischen Erfahrungen und Forschungsergebnisse
zusammengetragen und vielfältig kommuniziert werden.
Depression
Stichpunkte zur Pathogenese, Diagnostik und Behandlung
Der Begriff Depression umfasst kein homogenes Krankheitsbild, vielmehr handelt
es sich um eine Gruppe depressiver Störungen, die, wenn man die Internationale
Klassifikation von Störungsbildern ICD-101 zugrunde legt, den affektiven Stö-
rungen zugeordnet werden und in die depressive Episode (F32.) und die rezidi-
vierende depressive Störung (F33.) mit jeweils unterschiedlichen Schweregraden
und mit oder ohne psychotische Symptome sowie den anhaltenden affektiven
Störungen (F33.) unterteilt werden. Die deskriptiv-phänomenologische Erfassung
und Klassifikation hat Vorteile bezüglich epidemiologischer Aussagen und sicherer
Verständigung unter Experten, aber es besteht die Gefahr, dass dabei ätiologische
Zusammenhänge aus dem Blickfeld geraten, die insbesondere für die Psychothe-
rapie von Belang sind. So liegt die Herausforderung in der klinischen Diagnostik
der Depression darin, »neben der Erfassung der aktuell im Vordergrund stehenden
Symptomatik (Querschnittssymptomatik) weitere Faktoren zu berücksichtigen, die
sich dem bisherigen Verlauf der Erkrankung ergeben (Längsschnittdiagnostik).
Eine wesentliche Voraussetzung für die Entscheidung zu angemessenen thera-
peutischen Interventionen basiert auf der Verknüpfung von Querschnitt- und
Längsschnittdiagnostik und einer Sichtweise, die es ermöglicht, den aktuellen
Zustand des Patienten (›state‹) im Lichte langfristiger Entwicklungsprozesse zu
betrachten. Ein solches diagnostisches Vorgehen ist bestrebt, Züge der Primär-
persönlichkeit des Patienten (›trait‹) und spezifische Merkmale des bisherigen Ver-
laufs der depressiven Erkrankung zu erfassen« (Böker 2011, S. 31). So haben der
Ersterkrankungsbeginn, die Schwere und Anzahl der Episoden, die Remissionen,
Rezidive, Zyklen und Intervalle, die unterschiedlichen Symptomausprägungen,
psychosoziale Risiken und die bei Depressionen oft umfangreiche Komorbidität,
familiäre Häufungen, Ressourcen und Bewältigungsstrategien einen Einfluss auf
die Wahl des therapeutischen Vorgehens, das sich zudem nach dem jeweiligen
theoretischen Erklärungsansatz des Störungsbildes stark unterscheiden kann.
1 DIMDI (eds)(2009)
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Bei depressiven Störungsbildern ist von einem Zusammenwirken (neuro-) bio-
logischer, psychischer und sozialer Faktoren auszugehen. Böker (2011, S. 66 ff.)
sieht in der Depression eine Psychosomatose der Emotionsregulation. Bei diesem
Modell »wird die Depression als ein psychobiologischer Zustand verstanden, der in
verschiedenen Stufen abläuft, auf denen es jeweils zu Wechselwirkungen seelischer
und biologischer (neurobiologischer) Prozesse kommt. Es berücksichtigt neben
der gemischten biologischen und psychosozialen Vulnerabilität den Einfluss der
Persönlichkeit, aktuelle und chronisch belastende Lebensereignisse und dadurch
induzierte psychobiologische Stressreaktionen, die mit neurophysiologischen Stö-
rungen, kognitiven Störungen, Störungen der Psychomotorik (Stupor) und dys-
funktionellen Bewältigungsstrategien einhergeht« (a. a. O., S. 69).
Aus psychodynamischer Sicht wird Vulnerabilität im Zusammenhang mit frü-
hen Lebenserfahrungen gesehen, d. h. Interaktionserfahrungen mit den primären
Objekten, die u. a. von fehlender Affektabstimmung, mangelnder Spiegelung, unsi-
cherer Bindung, gravierenden Verlusterfahrungen und Trennungsängsten oder
auch von Überbehütung gekennzeichnet sind. Agid etal. (1999), Crook etal. (1980),
Barnes etal. (1985) und Slavich etal. (2011) zufolge haben depressive Patienten
im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen in ihrer Kindheit zwei- bis dreimal
so häufig Verlusterlebnisse. Green (1993) sowie Reck etal. (2002) rekonstruieren,
dass die frühen Beziehungserfahrungen oftmals von fehlgelaufenen affektiven
Abstimmungsprozessen zwischen den primären Bezugspersonen und dem später
depressiv werdenden Kind geprägt sind. Kernthemen der Depression liegen somit
in den Bereichen Affekt- und Impulsregulierung sowie Regulierung des Selbst- und
des Selbstwertgefühls.
Das Modell der Depression als Psychosomatose der Emotionsregulation kann
als Ausgangspunkt sowohl für die pharmakologische als auch die psychothera
-
peutische Behandlung dienen. In der S3-Leitlinie ›Unipolare Depression‹ (
DGPPN
etal. 2009, S. 89)2 wird ein auf der Differentialdiagnostik beruhender Algorith-
mus zur Staffelung und Stufung unterschiedlicher Behandlungsansätze zugrunde
gelegt. Demzufolge werden leichte oder mittelschwere depressive Episoden mit
Psychotherapie oder Pharmakotherapie behandelt, schwere depressive Episoden
dagegen mit der Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie. Im
Kontext psychosomatisch-psychotherapeutischer Behandlung im Krankenhaus ist
darüber hinaus auch ein multimodales Therapie-Angebot vorgesehen, das neben
regelhafter Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergotherapie, ggf. begleitender
antidepressiver Pharmakotherapie vor allem auch sog. komplementäre Verfahren
(u. a. Musiktherapie) umfasst (a. a. O., S. 86). Damit ist dokumentiert, dass die Viel-
falt und Komplexität depressiver Krankheitsbilder sowie die damit verknüpften
Erlebens- und Beziehungsmuster einschließlich psychosozialer Belastungsfaktoren
und Ressourcen differenzierte Behandlungsansätze erfordern.
Die klinischen Erfahrungen mit Musiktherapie bei Depression dürften weitaus
höher einzuschätzen sein, als sich dies in der Anzahl der Veröffentlichungen wider-
2 Im Folgenden lediglich als ›S3-Leitlinie‹ bezeichnet
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Musiktherapie bei Depression 19
spiegelt. Musiktherapie ist in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken eta-
bliert, wo 50–70 % der behandelten Patienten unter depressiven Störungen leiden
(a. a. O.). Wenn es sich um schwere, rezidivierende oder chronifizierte depressive
Störungsbilder höheren Schweregrades handelt, sind Musiktherapeuten so wie alle
anderen Therapeuten vor besondere Herausforderungen gestellt. Die Patienten
sind oft psychomotorisch erstarrt, halten einem enormen inneren Druck stand
und leiden unter einem veränderten Zeitgefühl und/oder Gefühlen der Fremdheit
oder Sinnlosigkeit. Die Voraussetzung für ein Gelingen der Affekt- und Impuls-
regulierung sowie Regulierung des Selbst- und des Selbstwertgefühls (s. o.) mit
Hilfe von (musikalischen) Interaktionen sind die Flexibilität und Geduld des The-
rapeuten für einen psychophysischen Mitvollzug von sehr basalen Lebensabläufen.
Dazu gehören das innere Grundtempo, die Spannungs- und Bewegungsabläufe, die
feinen Abstimmungen bei Phrasierung und Rhythmizität von gemeinsamen oder
abwechselnden Interaktionen, die Gestaltung des Annäherns und Auseinanderge-
hens sowie der Pausen. Daher scheint gerade die improvisatorische Musiktherapie
dazu prädestiniert, feinste Kontaktabstimmungen zu steuern und mannigfaltige
Re-Synchronisierungsprozesse anzuregen (vgl. Metzner und Busch 2013), aber die
plausible Darstellung solcher Prozesse in Schriftform ist kaum möglich.
Laut S3-Leitlinie richtet sich die Wahl der geeigneten Behandlungsalternative
zuerst nach klinischen Faktoren wie der Symptomschwere und dem Erkrankungs-
verlauf, aber auch ausdrücklich nach der Patientenpräferenz (a. a. O., S. 74). Als
allgemeine Behandlungsziele gelten neben der Symptomreduktion und möglichst
vollständiger Remission u. a. die Verringerung des Suizidrisikos und die Wiederher-
stellung der beruflichen sowie psychosozialen Leistungsfähigkeit. Während in The-
rapiestudien zumeist Verbesserungen auf Depressivitätsskalen das entscheidende
Remissionskriterium sind, hebt die S3-Leitlinie die subjektive Dimension hervor
und benennt als spezifische Therapieziele auch eine bejahende Lebenseinstellung,
die sich durch Vitalität, Selbstbewusstsein und Lebenswillen auszeichnet, die Rück-
kehr zum herkömmlichen psychosozialen Funktionsniveau sowie Verbesserungen
bei der Bewältigung des Alltags und der Beziehungsqualität zu engen Bezugsper-
sonen (ebd.). All dem geht als conditio sine qua non die Besserung und Sicherung
des therapeutischen Zugangs im unmittelbaren therapeutischen Kontakt voran.
Psychotherapieforschung bei depressiven Störungsbildern
Wirksamkeit von Behandlungsansätzen wissenschaftlich zu beforschen und nach-
zuweisen, liegt vor allem im Interesse der betroffenen, depressiv erkrankten Men-
schen selbst. In Deutschland sind 2009 die Ergebnisse der in den letzten Jahr-
zehnten durchgeführten Outcome-Studien zur Psychotherapie bei Depression in
die S3-Leitlinie eingeflossen. Die dort verwendeten Primärquellen werden auch
bei Böker (Böker etal. 2010, S. 161, Böker 2011, S. 195 ff.) referiert und können aus
Platzgründen hier nur zusammenfassend referiert werden.
In der S3-Leitlinie ›Unipolare Depression‹ (DGPPN etal. 2009) wird der Stellen-
wert psychotherapeutischer Interventionen in der Depressionsbehandlung generell
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sehr unterstrichen, indem zumindest bei leichtem oder mittlerem Schweregrad der
depressiven Störung Psycho- oder Pharmakotherapie als gleichberechtigte Alterna-
tiven vorgesehen sind. Dies beruht auf empirischen Untersuchungen zur Kurzzeit-
psychotherapie, nach denen die Psychodynamische Psychotherapie, die Kognitive
Ve rh a l te n st h e ra p ie u nd d ie In t er p e r so n el l e P s yc h ot h e ra p ie i m Ve r gl e i ch mi t me d i -
kamentöser Therapie als gleichwertig anzusehen sind. Bei höherem Schweregrad
rezidivierender Depressionen sowie bei komorbid vorhandenen Persönlichkeits-
störungen ergab sich hingegen die statistische Überlegenheit einer psychotherapeu-
tisch-pharmakologischen Kombinationsbehandlung gegenüber der Monotherapie.
Allerdings wird bei einem großen Anteil depressiver Patienten nur eine partielle
und auch keine lang anhaltende Besserung erzielt. So genügte keine der unter-
suchten Kurzzeitpsychotherapien, um bei der Mehrzahl der Patienten eine voll-
ständige Remission herbeizuführen und diese länger als 18 Monate aufrechtzuerhal-
ten (Böker etal. 2010, S. 151). Zwar haben neuere Studien gezeigt, dass depressiv
Erkrankte, die im Anschluss an eine erfolgreiche Pharmakomonotherapie mittels
Cognitve Behavioural Therapy (
CBT
) behandelt wurden, im Sechsjahresverlauf
eine signifikant geringere Rezidivrate aufwiesen, doch ob dies auch bei schweren
und komplexen depressiven Störungsbildern zu erzielen ist, gilt als offen (ebd.).
Als negative Prädiktoren für den Behandlungserfolg müssen jedenfalls u. a. die
Schwere der Symptomatik bei Behandlungsbeginn, die zusätzliche Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung und ein geringeres Kohärenzgefühl im Sinne des saluto
-
genetischen Modells nach Antonovsky (1993, zit. nach Böker etal. 2010, S. 156)
angenommen werden.
Im Bereich der Langzeitpsychotherapieforschung liegen vor allem naturalistische
und katamnestische Studien zur psychoanalytischen Therapie vor (DGPPN etal.
2009, S. 126, Böker 2011, S. 206 ff.). Der Therapieerfolg besteht neben der relevanten
Symptomreduktion auch in der Verbesserung der Lebensanpassung und der inter-
personellen Problematik. Ähnlich gut schnitt auch die Langzeitverhaltenstherapie
ab. In beiden Therapiegruppen lag die Rückfallquote nach 7Jahren bei nur 19 %
(ebd.). Leichsenring und Rabung (2008) konnten zudem in einer Meta-Analyse
den Vorteil psychodynamischer Langzeittherapie im direkten Vergleich mit allen
kurzfristig angelegten Therapien hinsichtlich der generellen Wirksamkeit, der
persönlichkeitsstrukturellen Veränderung sowie der formulierten Therapieziele
nachweisen, was auch für die komplexen depressiven Störungen zutrifft.
Forschungsstand Musiktherapie bei Depression
Die folgenden Ausführungen beruhen auf einer Kombination aus Datenbankre-
cherche (PubMed, Psyndex, PsycINFO, Suchworte *music and *depression) und
ergänzender Handrecherche. Auf die umfassende Wiedergabe der Ergebnisse wird
hier verzichtet, da es darum geht, die wesentlichen Aspekte des Themas zu erfassen
und eine ausreichend gesättigte Einbettung in den oben dargestellten Kontext eines
komplexen Störungsbildes einerseits und den Stand der vergleichbaren Psycho-
therapieforschung andererseits zu gewährleisten.
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Gold etal. (2009) konnten in ihrer musiktherapeutischen Meta-Analyse, in
die ein breites Spektrum an Studien eingeflossen ist (RCT, CCT, auch unkontrol-
lierte Studien, Anzahl der Patienten N=691) den Dosis-Wirkungszusammenhang
bei schweren psychischen Störungen einschließlich Depression als Erstdiagnose
zeigen. Zusammengefasst zeigten sich kleine Effekte bereits bei 3 bis 10 Sitzungen,
mittlere Effekte zwischen 10 und 24Stunden und größere Effekte zwischen 16 und
51Stunden in Bezug auf das allgemeine Zustandsbild, die Negativsymptomatik,
die depressive Symptomatik und das Funktionsniveau der musiktherapeutisch
behandelten Patienten.
In einem Cochrane Systematic Review von Maratos etal. aus dem Jahre 2008
wurden 16 Studien zu Musiktherapie bei Depression als relevant erachtet, jedoch
nur 5 Studien (RCT und CCT) erfüllten die strengen methodologischen Einschluss-
kriterien (Chen 1992, Hanser 1994, Hendricks 2001, Radulovic 1997, Zerhusen 1995).
Die Sample-Größe variierte zwischen 19 und 68 erwachsenen, überwiegend älteren
Patienten (14–85Jahre) mit Depressionen unterschiedlichen Schweregrades (leicht
bis schwer, einschließlich psychotischer Symptomatik). Heterogenität war sowohl in
Bezug auf den psychotherapeutisch-theoretischen Referenzrahmen (kognitiv oder
analytisch orientiert), die musiktherapeutische Methodik (Musikrezeption vs. aktives
Musizieren) als auch das Setting (Behandlungsdauer und -frequenz; Gruppen- und
Einzeltherapie) zu verzeichnen. In vier Studien zeigte sich Musiktherapie in Kombi-
nation mit Standardbehandlung zur alleinigen Standardbehandlung überlegen. In der
fünften Studie, in der Musiktherapie als Kontrollgruppe fungierte, wurden keine signi-
fikanten Effekte im Vergleich zur Standardbehandlung gefunden. Die Autoren kamen
2008 zu dem Schluss, dass weitere Effektforschung erforderlich ist, um signifikante
Effekte musiktherapeutischer Behandlung bei Depression nachweisen zu können.
Eine randomisierte kontrollierte Studie (zweiarmig) zu einem psychoanaly-
tisch orientierten, improvisatorischen Musiktherapiekonzept zur Behandlung von
Depression als Erstdiagnose legten Erkkilä etal. (2011) vor. Die deutschsprachige
Darstellung von Methodologie und Ergebnissen erfolgte durch Fachner & Erkkilä
(2013). Eingeschlossen waren alle Schweregrade depressiver Störungen (F32. und
F33. nach ICD-10 auch bei Komorbidität), ausgeschlossen wurden Patienten, bei
denen anamnestisch wiederkehrende schwere Suizidalität gegeben war oder psy-
chotische Symptome diagnostiziert wurden. Aus dem Sample (N=79) wurden 33
erwachsene Patienten (»working age«) randomisiert einem ambulanten, zweimal
wöchentlich stattfindenden einzelmusiktherapeutischen Setting bei speziell ausge-
bildeten Musiktherapeuten zugewiesen und erhielten bis zu 20 Sitzungen zusätzlich
zur vorhandenen Standardbehandlung. Im Vergleich zu den 46 Patienten mit aus-
schließlich Standardbehandlung zeigten sich in fünf verschiedenen psychiatrischen
Tests bei den Musiktherapiepatienten gleich nach Ende der Behandlung sowie im
Follow-up nach drei Monaten deutliche Verbesserungen in Bezug auf die depressive
und Angst-Symptomatik sowie das allgemeine Funktionsniveau.
Albornoz (2011) legte eine
RCT
(zweiarmig) zur Wirkung von aktiver (improvi-
satorischer) Gruppenmusiktherapie auf die Depressivität von erwachsenen Patien-
ten mit Abhängigkeitsstörungen als Erstdiagnose im stationären Setting vor. Das
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Sample war mit 24 männlichen Patienten im Alter von 16–60Jahren klein, Aus
-
schlusskriterien waren gravierende Kommunikationsstörungen (Aphasie), kogni-
tive Einschränkungen, Schwerhörigkeit und keine Behandlung mit Antidepressiva.
Während die Post-Messungen bei der Selbsteinschätzung (Beck Depressionsin-
ventar) in der Behandlungsgruppe keine Unterschiede zur Vergleichsgruppe mit
ausschließlich Standardbehandlung nach drei Behandlungszyklen (insgesamt 9
Monate) ergaben, zeigten sich bei der Fremdeinschätzung mittels Hamilton-De-
pression-Rating-Skala signifikante Effekte, was laut Albornoz durch die unter-
schiedlichen Profile der Skalen zu erklären sei.
Bemerkenswert ist bei beiden musiktherapeutischen Studien analog zu den
Psychotherapiestudien die geringe Anzahl von Drop-outs nach Behandlungsbe-
ginn. Diese Beobachtung ist Grundlage für eine laufende Multicenter-Studie (siehe
RCT-Protokoll von Gold etal., 2005), bei der es um ressourcenorientierte Musik-
therapie bei Patienten mit Diagnosen im Spektrum von F1–6 nach ICD-10 bei
ausgesprochen geringer Therapie-Motivation geht.
Erkkilä etal. (2011, S. 138) bemerken die Unabhängigkeit der gefundenen Effekte
von der Therapeutenvariable. Wie sich dies mit der Aussage über die Nähe des Stu-
diendesigns zu naturalistischen Bedingungen der klinischen Praxis (a. a. O., S. 134)
verbindet, wird nicht ganz ersichtlich. Anscheinend soll nahegelegt werden, dass
die gemessenen positiven Effekte dem Faktor Musik zugeordnet werden, wobei
wiederum die Messinstrumente eigentlich keine diesbezüglichen Rückschlüsse
erlauben und auch andere Interpretationen dieses Ergebnisses denkbar wären.
Als Nebendiagnose spielt Depression nicht nur in der Musiktherapie bei Abhän-
gigkeits- und anderen psychiatrischen Störungen (u. a. Thaut 1989, Cevasco 2005),
sondern auch bei verschiedenen somatischen Erkrankungen eine Rolle, so u. a.
bei onkologischen Patienten (u. a. Burns 2009, Walden 2001, Cassileth etal. 2003,
Bonde 2004, Thompson 2011) und bei neurologischen Patienten (u. a. Magee etal.
2002, Clair etal. 2012). In den unterschiedlichen, überwiegend kontrollierten kli-
nischen Studien, oft mit geringen Samplegrößen, aber teilweise gestützt durch
zusätzliche qualitative Erhebungen, ließen sich positive Effekte von Musikrezeption
und -produktion bei Erwachsenen bei der Reduktion von Depressivität nachweisen.
Brandes (2010) untersucht in einer vierarmigen RCT-Vergleichsstudie mit
erwachsenen Patienten (N=203) die Wirkung von drei verschiedenen Audiopro-
grammen (zwei Musikprogramme und Naturgeräusche) im ambulanten Setting.
Im Vergleich zu einer Wartegruppe konnte die (teilweise) signifikante Reduktion
der Depressivität in den Gruppen, die die Musikprogramme rezipierten, nach-
gewiesen werden. Bei dieser Intervention handelt es sich nicht um Musiktherapie
im Sinne der sog. Kasseler Thesen (1998). Aber ganz unabhängig davon ist eine
Transferierbarkeit auf die Wirkung von Musiktherapie deswegen nicht von beson-
derem Belang, weil aufgrund der Zusammensetzung des Samples (Patienten mit
leichteren bis mittleren depressiven Störungen) nicht ausgeschlossen werden, dass
es sich nicht um Musikwirkungen, sondern um unspezifische Effekte, Spontan-
besserungen oder Placebowirkung handeln könnte, wie das auch beim Großteil
der Antidepressiva-Wirkung gesehen wird (DGPPN etal. 2009, S. 23).
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Musiktherapie bei Depression 23
Diskussion und Fazit
Ein bisher ungelöstes Problem in der quantifizierenden Musiktherapieforschung
ist die Entwicklung eines adäquaten Kontrolldesigns. Dies hängt auch mit der
Seltenheit von Musiktherapie im medizinischen Versorgungssystem zusammen,
vor allem aber mit dem im Vergleich zu Pharmastudien ungleich höheren und
kaum finanzierbaren Aufwand, Psychotherapeuten in einem nicht primär verfüg-
baren Therapieverfahren für eine komparative Studie zu gewinnen. Unabhängig
davon, ob eine Studie eher idealen Experimentalbedingungen folgt oder pragma-
tisch konzipiert ist (siehe hierzu Gold etal. (2011) wäre bei der Einbeziehung von
Kontrollgruppen zu bedenken, dass der Effekt von Musiktherapie mit dem Grad
der ›Aktivität‹ der Kontrollbedingung variieren würde, wie Metaanalysen zu zahl-
reichen randomisiert-kontrollierten Psychotherapie-Studien zeigen (vgl. DGPPN
etal. 2009, S. 24).
Eine spezifische Wirkung von Musiktherapie lässt sich aus den vorhandenen Stu-
dien zwar nicht ableiten, gleichwohl ist die Annahme, dass Musiktherapie densel-
ben unspezifischen Wirkprinzipien folgt, wie Wampold (2001) es für unterschied-
liche Psychotherapiemodelle ausgearbeitet hat, berechtigt. Die Erklärungsansätze
für die Wirkung musiktherapeutischer Interventionen sind zudem an vorhandenen
Psychotherapiekonzepten orientiert (z. B. Erkkilä etal. 2011, S. 137). Vor diesem
Hintergrund könnte man sogar so weit gehen, eine Wirksamkeitsäquivalenz von
psychotherapeutisch fundierter Musiktherapie und anderen Kurzzeitpsychothe-
rapien bei Depression grundsätzlich anzunehmen, wie sie beispielsweise in die
Meta-Analyse von Cujipers etal. (2008) eingeschlossen waren. Allerdings wäre
dann auch davon auszugehen, dass, so wie oben erwähnt, eine nachhaltige Wirkung
eher nicht anzunehmen ist.
Kritiker könnten wiederum argumentieren, dass die o. g. weitgehend überein-
stimmenden musiktherapeutischen Forschungsergebnisse ein Zeichen für unzurei-
chend sensitive Forschungsmethoden oder unzureichende Messkriterien sind (vgl.
Böker 2010, S. 166). So wird beispielsweise die Verwendung des vor allem wegen
seiner Einfachheit sehr verbreiteten Messinstruments
HDRS
(hier angewendet von
Albornoz 2011) als Basis der Wirksamkeitsmessung laut S3-Leitlinie ›Unipolare
Depression‹ (
DGPPN
etal. 2009, S. 23) grundsätzlich bezweifelt. Dies mag nur
ein Detail sein, aber letztlich bilden die in RCT-Studien ermittelten Effektgrößen
tatsächlich nichts anderes ab als durchschnittliche Veränderungen. Die hohe Relia-
bilität und interne Validität der Studien beruht im Wesentlichen auf einer welt-
weit geltenden, rein deskriptiven Diagnostik nach
ICD
-10 oder
DSM
-IV, die auf
wenige formale Kriterien (Intensität, Dauer, Wechsel mit manischen Zuständen)
beschränkt ist.
Insgesamt wird der Spagat deutlich, in dem sich die musik- und psychotherapeu-
tische Depressionsforschung befindet: Während das im aktuellen gesundheitspoli-
tischen Kontext vorherrschende Paradigma verlangt, den Wirksamkeitsnachweis
durch
RCT
-Studien zu erbringen, d. h. das Auffinden von Ursache-Wirkungszu-
sammenhängen unabhängig von patienten- oder therapeutenspezifischen Variab-
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len, bedarf die klinische Praxis eines Erkenntnisgewinns über die Varianz in der
Gruppe der Depressionen, wie Mentzos (2010, S. 126) ausführt, um möglichst früh-
zeitig die musiktherapeutischen Interventionen auf die konkreten Bedürfnisse
von Patienten abstimmen zu können. Gold etal. (2005, S. 2) meinen zwar, dass
Musiktherapie in der Regel nicht diagnosespezifisch konzipiert wird, doch diese
Argumentation dient den Autoren lediglich dazu, den Einschluss eines breiten
Spektrums unterschiedlicher Diagnosen in ein RCT-Design zu legitimieren, und
entspricht nicht der tatsächlichen klinischen Praxis von qualifizierten Musikthera-
peuten, die die Ätiologie und Symptomausprägungen sowie die Wechselwirkungen
unterschiedlicher psychosozialer Einflussfaktoren auf das depressive Störungsbild
differenziert berücksichtigen. Dies geht u. a. aus der groß angelegten Untersuchung
von Odell-Miller (2007) ebenso hervor wie aus publizierten Einzelfalldarstellungen
(z. B. Murphy 1991, Nolan 1991, 2003, Hannibal 2003, Metzner 2007).
Ein Konsens über den Sinn von RCT-Studien für die klinische Versorgung
(effectiveness) konnte im übrigen auch in dem international zusammengesetzten
Expertengremium zur Abfassung der S3-Leitlinie nicht erreicht werden (DGPPN
etal. 2009, S. 23 ff.). Gegen eine Bedeutung für die klinische Praxis spricht, dass die
für Forschungszusammenhänge entwickelten Therapie-Manuale nur äußerst selten
praxisrelevant sind (vgl. Lambert etal. 2004) und dass einflussreiche Faktoren, wie
etwa Motivation, Erwartungshaltung oder Selbstbestimmung seitens des Patienten,
die theoriegeleiteten Überzeugungen aufseiten des Therapeuten (der sog. Allegi-
ance-Effekt) sowie die Passung innerhalb der therapeutischen Beziehung mittels
der in hohem Maße standardisierten Studien nicht abzubilden sind.
Somit haben wir durch die beiden neueren musiktherapeutischen
RCT
-Studien
(Albornoz 2011, Erkkilä etal. 2011) einen richtungsweisenden Anhaltspunkt darü-
ber, dass ein die Standardbehandlung ergänzendes Musiktherapieangebot sowohl
im Gruppen- als auch im Einzelsetting sinnvoll sein kann. Durch Studien dieser
Art wird der Musiktherapie nicht nur Aufmerksamkeit sondern Respekt zuteil, wie
sich z. B. in einem Übersichtsartikel im (konservativen) Nervenarzt von Gühne
etal. (2012) zeigt. Was RCT-Studien jedoch nicht hergeben, ist ein Erkenntnisge-
winn darüber, was für die klinische Praxis zum Einsatz von Musik in der Therapie
von höchster Wichtigkeit ist, nämlich Einblick in musikinduzierte Wirkzusam-
menhänge in der Depressionsbehandlung zu vermitteln. Hier führt in einem ers-
ten Schritt der interdisziplinäre Austausch mit Musikpsychologen weiter. Deren
wissenschaftliche (einschließlich neurophysiologische) Erkenntnisse zur Wirkung
von Musik auf emotionale, kognitive und soziale Prozesse liegen in beträchtlicher
Anzahl vor, wären allerdings im Hinblick auf ihre Transferierbarkeit zu diskutieren
(Metzner und Busch 2013). In einem weiteren Schritt bedarf es versorgungsnaher
Feldforschung mit einem Fokus auf die musikalischen Prozesse und deren Ein-
fluss auf die zu behandelnden Kernthemen bei Depression, d. h. die Affekt- und
Impulsregulation, das Selbst- und das Selbstwertgefühl. Erst wenn über diese
Prozesse mehr Aufschluss besteht, werden die mit großem Aufwand betriebenen
RCT-Studien qualitativ untermauert sowie ihre externe Validität erhöht.
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Musiktherapie bei Depression 25
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Prof. Dr. Susanne Metzner, Professorin für Musiktherapie, Leiterin der Masterstudiengänge
Methoden musiktherapeutischer Forschung und Praxis sowie Interdisziplinäre Therapie in der
psychosozialen Versorgung an der Hochschule Magdeburg-Stendal, Breitscheidstr. 2, 39114
Magdeburg, Susanne.Metzner@hs-magdeburg.de
Mein herzlicher Dank gilt Prof. Dr. Heinz Böker (Zürich) und Dr. med. Michael Dümpelmann
(Tiefenbrunn) für die sehr hilfreichen Kommentare zu diesem Beitrag sowie Prof. Dr. Veronika
Busch (Bremen) für einen intensiven und sorgfältigen Austausch zu allen Fragen die Musik-
wirkung betreffend.
