[Modified mini-Hardinge access for hip prosthesis implantation in the supine position.]

Article (PDF Available)inOperative Orthopädie und Traumatologie 26(2) · April 2014with58 Reads
DOI: 10.1007/s00064-012-0183-6 · Source: PubMed
Abstract
Total hip arthroplasty with a minimal-incision technique that can be performed in the widely used supine position. The accustomed and good overview of this position allows safe positioning of the implant and combines this with the advantage of a soft tissue preserving technique. All standard instruments and implants can be further applied. Primary and secondary coxarthrosis, femoral head necrosis. Revision surgery, severe anatomic deformity, implantation of hip resurfacing arthroplasty. Supine position. The skin incision runs from the innominate tubercle proximally and falls slightly in the dorsal direction (20-30°). Incision of the iliotibial tract and exposure of the vastogluteal muscle sling. Starting from the greater trochanter, the sinewy onset of the minimal and medium gluteal muscle is split with an arched-shaped incision, which also falls proximally in the dorsal direction. Exposition of the joint capsule, longitudinal incision and resection of the ventrolateral parts. Dislocation of the hip by a combined adduction and external rotation movement. Osteotomy of the femoral neck and resection of the femoral head are performed in a figure-of-four position without adduction. To prepare the acetabulum and to insert the cup, the leg is placed in neutral position with a slight flexion of 20° in the hip. Preparation of the femur and implantation of the stem is again performed in a figure-of-four position in adduction. Reduction of the hip and stepwise wound closure. Mobilization on postoperative day 1. Starting with half weight bearing and after completed wound healing rapid increase to full weight bearing. Intensive physiotherapy and rehabilitation. Thrombosis prophylaxis according to guidelines. The mini-incision approach has successfully been used in our clinic for years. Between September 2004 and November 2005, the less-invasive technique was evaluated in a randomized controlled trial with 51 patients (52 hips). Compared to the standard approach a significantly shorter incision length (8.9 vs. 14.0 cm) and a slightly lower blood loss (502 vs. 660 ml) were observed for the modified mini-Hardinge. Moreover, the mini-incision group showed slightly better functional results in the early course. A higher rate of implant malpositioning or a higher peri- and postoperative complication rate was not observed.
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Operative Orthopädie
und Traumatologie
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Oper Orthop Traumatol2014 · 26:171–183· DOI 10.1007/s00064-012-0183-6
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
F.Mazoochian· F.Schmidutz· A.Fottner· V.Jansson
Modifizierter Mini-Hardinge-Zugang zur
Implantation von Hüftgelenksprothesen in
Rückenlage
F. Schmidutz
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Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:171–183
DOI 10.1007/s00064-012-0183-6
Eingegangen: 1. September 2011
Überarbeitet: 10. Mai 2012
Angenommen: 8. August 2012
Online publiziert:5. April 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
F. Mazoochian · F. Schmidutz · A. Fottner · V. Jansson
Orthopädische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität
München (LMU), Campus Großhadern, München
Modifizierter Mini-Hardinge-
Zugang zur Implantation von
ftgelenksprothesen in Rückenlage
Zusammenfassung
Operationsziel. Implantation einer Hüftendoprothese mittels Kurzinzision unter Beibehal-
tung der weitverbreiteten Rückenlagerung. Die gewohnt gute Übersicht dieser Lagerung er-
laubt eine sichere Positionierung der Implantate und kombiniert diese mit den Vorteilen einer
weichteilschonenden Operationstechnik. Alle Standardinstrumente und -implantate nnen
weiterhin angewandt werden.
Indikationen. Primäre und sekundäre Koxarthrosen, Hüftkopfnekrosen.
Kontraindikationen. Revisionseingriffe, ausgeprägte anatomische Deformitäten, Implanta-
tion einer Oberflächenersatzprothese.
Operationstechnik. Rückenlagerung. Hautschnitt zieht vom Tuberculum innominatum nach
proximal und fällt leicht nach dorsal ab (20°–30°). Inzision des Tractus iliotibialis und Dar-
stellung der vastoglutealen Muskelschlinge. Vom Trochanter major aus kurzstreckige Spal-
tung des sehnigen Ansatz des M. gluteus medius und minimus mit ebenfalls nach dorsal ab-
fallendem, leicht bogenförmigem Schnitt. Exposition der Gelenkkapsel, longitudinale Inzi-
sion und Resektion der ventrolateralen Anteile. Hüftluxation durch Adduktions- und Außen-
rotationsbewegung. Die Schenkelhalsosteotomie und Hüftkopfresektion erfolgt in Vierer-
position ohne Adduktion. Zur Azetabulumpräparation und Pfannenimplantation wird das
Bein in Neutralstellung mit 20°-Hüftflexion gelagert. Die Femurpräparation und Schaftim-
CME Zertifizierte Fortbildung
F. Mazoochian und F. Schmidutz haben zu gleichen Teilen zu dem Manuskript beigetragen.
springermedizin.de/
© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Redaktion
M. Hessmann, Fulda
Zeichner
R. Himmelhan, Heidelberg
171Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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CME
plantation erfolgt erneut in Viererposition mit Adduktion. Reposition und schichtweiser Wundver-
schluss.
Weiterbehandlung. Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag. Beginnend mit halbem Körperge-
wicht und nach abgeschlossener Wundheilung zügiger Übergang zur Vollbelastung. Intensive Kran-
kengymnastik und Rehabilitation. Thromboseprophylaxe entsprechend den Leitlinien.
Ergebnisse. Die Zugangstechnik wird seit vielen Jahren in unserer Klinik erfolgreich angewandt.
Zwischen September 2004 und November 2005 wurde die Operationstechnik in einer randomisier-
ten Studie an 51 Patienten (52 Hüften) evaluiert. Verglichen mit dem Standardzugang zeigte der mo-
difizierte Mini-Hardinge-Zugang eine signifikant kürzere Schnittlänge (8,9 vs. 14,0 cm) und einen
etwas geringeren Blutverlust (502 vs. 660 ml). Zudem wies die Patientengruppe mit der Kurzinzision
geringfügig bessere frühfunktionelle Ergebnisse auf. Vermehrte Implantatfehllagen oder eine erhöh-
te peri- und postoperative Komplikationsrate wurden nicht beobachtet.
Schlüsselrter
Koxarthrose · Hüftgelenksprothese · Kurzinzision · Hardinge Zugang · Behandlungsergebnis
Modified mini-Hardinge access for hip prosthesis
implantation in the supine position
Abstract
Objective. Total hip arthroplasty with a minimal-incision technique that can be performed in the
widely used supine position. The accustomed and good overview of this position allows safe positio-
ning of the implant and combines this with the advantage of a soft tissue preserving technique. All
standard instruments and implants can be further applied.
Indications. Primary and secondary coxarthrosis, femoral head necrosis.
Contraindications. Revision surgery, severe anatomic deformity, implantation of hip resurfacing ar-
throplasty.
Surgical technique. Supine position. The skin incision runs from the innominate tubercle proximal-
ly and falls slightly in the dorsal direction (20–30°). Incision of the iliotibial tract and exposure of the
vastogluteal muscle sling. Starting from the greater trochanter, the sinewy onset of the minimal and
medium gluteal muscle is split with an arched-shaped incision, which also falls proximally in the dor-
sal direction. Exposition of the joint capsule, longitudinal incision and resection of the ventrolateral
parts. Dislocation of the hip by a combined adduction and external rotation movement. Osteotomy of
the femoral neck and resection of the femoral head are performed in a figure-of-four position without
adduction. To prepare the acetabulum and to insert the cup, the leg is placed in neutral position with
a slight flexion of 20° in the hip. Preparation of the femur and implantation of the stem is again per-
formed in a figure-of-four position in adduction. Reduction of the hip and stepwise wound closure.
Postoperative management. Mobilization on postoperative day 1. Starting with half weight bearing
and after completed wound healing rapid increase to full weight bearing. Intensive physiotherapy and
rehabilitation. Thrombosis prophylaxis according to guidelines.
Results. The mini-incision approach has successfully been used in our clinic for years. Between Sep-
tember 2004 and November 2005, the less-invasive technique was evaluated in a randomized con-
trolled trial with 51 patients (52 hips). Compared to the standard approach a significantly shorter in-
cision length (8.9 vs. 14.0 cm) and a slightly lower blood loss (502 vs. 660 ml) were observed for the
modified mini-Hardinge. Moreover, the mini-incision group showed slightly better functional re-
sults in the early course. A higher rate of implant malpositioning or a higher peri- and postoperati-
ve complication rate was not observed.
Keywords
Coxarthrosis · Total hip replacement · Mini-incision · Hardinge approach · Treatment outcome
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
CME
Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags
F  kennen Sie die Vor- und Nachteile der minimal- und gering-invasiven H-TEP-Implantati-
on.
F  wissen Sie um die perioperativen Risiken und die jeweiligen Gefahrenstellen dieser
Technik.
F  kennen Sie die notwendige Vorbereitung inkl. Lagerung, welche für die gering-invasive
Implantation einer H-TEP in Rückenlage notwendig sind.
F  wissen Sie, worauf es bei der Schnittführung, Extremitenlagerung und Instrumenten-
platzierung ankommt, um die einzelnen Schritte korrekt durchzuführen.
F  kennen Sie die spezifische Nachbehandlung.
Vorbemerkungen
Nach der anfänglichen Euphorie für minimal-invasive Techniken (MIS) in der Hüftendoprothetik
ist mittlerweile eine gewisse Ernüchterung eingetreten [1]. Die Gründe hierfür liegen vor allem in
den von einigen Studien berichteten höheren Komplikationsraten mit Implantatfehllagen, Nerven-
läsionen, Wundheilungsstörungen und Infektionen [2, 3, 4, 5, 6]. Dennoch scheinen MIS-Techni-
ken auch Vorteile durch ein geringeres Muskel- und Weichteiltrauma, insbesondere in der frühen
Mobilisation, zu erzielen [7, 8, 9]. Hinsichtlich der exakten Definition des Begriffs minimal-invasiv“
besteht allerdings immer noch kein definitiver Konsens und der Begriff wird weiterhin sehr diver-
gent gewählt [10]. Mittlerweile scheint sich eine jedoch eine Schnittlänge von <10 cm durchzusetzen,
wobei streng genommen keine Muskelablösungen bei MIS-Techniken vorgenommen werden sollten,
was jedoch bei vielen Zugängen nicht immer zu realisieren ist [10]. Erschwert werden viele MIS-Ver-
fahren durch die oft stark eingeschnkte Übersicht [11], aufwendige oder komplizierte Lagerungs-
techniken [12, 13] und die Notwendigkeit von speziellem Instrumentarium [13, 14]. All diese Ver-
änderungen stellen potentielle Fehlerquellen dar und sind vermutlich einige der Gründe für die er-
hte Komplikationsrate in einigen Studien.
Im Folgenden wird eine Operationstechnik vorgestellt, welche sich von dem bekannten Hardin-
ge-Zugang ableitet [15]. Sie wird mittels einer Kurzinzision durchgeführt und zeichnet sich insbe-
sondere durch wenige Veränderungen am bekannten Operationsablauf aus, was sowohl dem Ope-
rateur als auch dem gesamten Operationsteam entgegenkommt. Durch Beibehaltung der ckenla-
gerung entstehen für das Operationsteam keine wesentlichen Veränderungen in der Lagerung und
den Operationsvorbereitungen. Auch entfallen spezielle Instrumente und hinsichtlich der verwend-
baren Implantate besteht grundsätzlich keine Einschränkung. Gleichzeitig bleibt dem Operateur die
gute und ihm bekannte intraoperative Orientierung der Rückenlagerung erhalten. Hierdurch dürfte
sowohl die Lernkurve, welche ufig zur erhöhten Komplikationsrate beitrug [2, 13], für dieses Ver-
fahren relativ flach ausfallen und ebenfalls im weiteren Verlauf Komplikationen vermeiden.
Operationsprinzip und -ziel
Korrekte Implantation einer Hüftgelenksprothese in gering-invasiver Technik. Durch die
Beibehaltung der weitverbreiteten Rückenlagerung sowie aller Standardinstrumente ist
diese Operationstechnik schnell und sicher erlernbar. Gleichzeitig ermöglicht das reduzier-
te Weichteiltrauma eine schnellere Mobilisation und einerzere Rehabilitationszeit.
Vorteile
F  Beibehaltung der weitverbreiteten und gewohnten Rückenlagerung,
wodurch die gute räumliche Orientierung dieser Lagerung erhalten
bleibt und das Risiko von Implantatfehllagen reduziert wird
F Beibehaltung der gewohnten Standardinstrumente und -implantate, wodurch zusätzliche Feh-
lerquellen vermieden werden
F Kontrolle der Beinlänge intraoperativ leicht durchführbar
Die Technik weicht nur gering vom
bekannten Operationsablauf ab
Lagerung und Operationsvorbe-
reitungenssen kaum verändert
werden
Es sind keine speziellen Instrumen-
te nötig
Die gute Orientierung in Rücken-
lagerung reduziert das Risiko von
Implantatfehllagen
Zusatzmaterial online
Die elektronische Version dieses
Beitrags (zu finden unter: dx.doi.
org/10.1007/s00064-012-0183-6)
enthält als „Supplementary Material“
zusätzlich ein Video zur Operations-
technik.
173Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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CME
F Intraoperative Durchleuchtungskontrollen zur Bestigung der korrekten Implantatlage prob-
lemlos möglich
F Zugang bei Bedarf problemlos erweiterbar
F Geringeres Weichteiltrauma ermöglicht eine schnellere Mobilisation und kürzere Rehabilita-
tionszeiten
F Bessere kosmetische Ergebnisse durch rzere Schnittführung
Nachteile
F Verminderte Sicht durch einen kleineren Zugang
F Ausreichend Erfahrung des Operateurs in der Hüft endoprothetik erforderlich
F Gefahr von Wundheilungsstörung durch zu starken Hakenzug
F  Risiko den Fokus zu sehr auf die Kosmetik zu legen
Indikationen
F Primäre Koxarthrosen
F Sekundäre Koxarthrosen
F durch Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Epiphysiolysis capitis femoris oder Trauma
F Hüftnekrosen
F Keine Altersbeschränkung
Kontraindikationen
F Schwere anatomischen Deformitäten und Anomalien
F Große Revisionseingriffe
F Vernarbungen und Verwachsungen im Operationsgebiet
F Gelenkinfektionen
F Adipositas per magna (relative Kontraindikation)
F Implantation eines Oberflächengelenkersatzes
Patientenaufklärung
F Allgemeine Operationsrisiken wie Nerven- und Geßverletzung, Nachblutung, Thrombose,
Embolie, Infektion
F Spezielle Operationsrisiken wie Schaftfraktur, Luxation, Beinlängendifferenz, Prothesenlo-
ckerung, Prothesenbruch, Implantatverschleiß, Infektion mit ggf. notwendiger Explantation,
Weichteilverletzungen durch Hakenzug
F Folgeeingriffe verursacht durch o. g. Komplikationen
F Umstieg auf einen Standardzugang oder Erweiterung des Eingriffs
F Postoperative Nachsorge wie Teilbelastung, Thromboseprophylaxe, regelmäßige Nachkontrol-
len
Operationsvorbereitungen
F Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung
F Bewegungsumfang beider Beine (Neutral-Null-Methode)
F Beinlängendifferenz oder Gelenkkontraktur
F Muskeldefizite im Seitenvergleich
F Neurologischer und vaskulärer Status
F Dokumentation der Hüftfunktion z. B. mittels Harris-Hip-Score (HHS) oder Western Ontario
and McMaster Universities Arthritis Index“ (WOMAC)
F Präoperative Laborkontrolle insbesondere Entzündungsparameter, Gerinnungsstatus und Blut-
bild
F Präoperativentgenaufnahmen: Beckebersicht und axiale Ebene
F Präoperative Prothesenplanung
Durch starken Hakenzug kann es zu
Wundheilungsstörungen kommen
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
CME
F Infektionsprophylaxe durch perioperative Antibiotikagabe („single shot“)
F Überprüfung der Operationsfähigkeit des Patienten
Instrumentarium
F Kein spezielles Instrumentarium und keine speziellen Implantate erforderlich
Beispiel
F Basisinstrumentarium je nach verwendetem Hüftprothesenschaft/-pfanne
F Prothesenschaft/-pfanne, Inlay und Kopf in den verschiedenen Standardgrößen
F Zwei gerade und drei gebogene Hohmann-Hebel
F Verschiedene Haken z. B. scharfer Haken, Langenbeck-Haken oder Einzinkerhaken für eine er-
leichterte Hüftgelenksluxation
F Oszillierende Säge und Standardfräser (eine gewinkelte Fräse ist nicht notwendig),
F Plastiklle um den Fräser bietet zusätzlichen Schutz vor Weichteilschäden
F Standardeinschläger bzw. Eindrehinstrumentarium des jeweils verwendeten Pfannentyps
F Standardraspel entsprechend der Herstellerangaben
F ntgenbildverstärker zur intraoperativen Kontrolle der Prothesenposition empfohlen
Anästhesie und Lagerung
F Intubationsnarkose oder Spinalanästhesie
F Rückenlagerung auf einem strahlendurchlässigen Tisch
F Fixierung des Arms der operierten Seite in einer Armschlinge (. Abb. 1)
F Die zu operierende Hüftseite wird so gelagert, dass ca. 1/4 der Gesäßhälfte den Operationstisch
überragt (. Abb. 1).
F Hautdesinfektion des gesamten zu operierenden Beins
Abb. 1 8 Rückenlagerung auf einem strahlendurchlässigen Operations-
tisch. Der Arm der zu operierenden Seite wird in einer Armschlinge über
dem Kopf fixiert. Diefte überragt den Tischrand mit ca. 1/4 der Gesäß-
hälfte, wodurch das Gewebe besser nach dorsal verdrängt werden kann und
die Schaftpräparation in der Viererposition erheblich erleichtert wird
Abb. 2 7 Gründliche Hautdesinfek-
tion und steriles Abdecken des Ope-
rationstisch und des Rumpfbereichs
bis zum Bauchnabel. Das zu operie-
rende Bein muss frei beweglich ge-
lagert sein und wird nach dem Ab-
waschvorgang bis oberhalb des
Kniegelenks durch ein steriles Sack-
tuch abgedeckt. Das verbleibende
Hautareal kann zusätzlich mit einer
Inzisionsfolie abgeklebt werden
175Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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CME
F Steriles Abdecken des Beins mit der entsprechenden Rumpfhälfte bis Nabelhöhe. Das zu ope-
rierende Bein sollte in der Hüfte und dem Kniegelenk frei beweglich sein und bis oberhalb des
Kniegelenks mit einem Sacktuch steril abgedeckt werden (. Abb. 2).
F Transparente Inzisionsfolie (fakultativ)
Operationstechnik
(. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Abb. 4 9 Durchtrennung der Sub-
kutis und Präparation der Ober-
schenkelfaszie. Der Tractus iliotibia-
lis wird darstellt und anschließend
auf Höhe des Trochanter major in-
zidiert. Die weitere Spaltung mit
einer Schere orientiert sich am Ver-
lauf und der Länge des Hautschnitts
(7–10 cm; ebenfalls mit 20–30° leicht
abfallend nach proximal dorsal zie-
hend). Das darunterliegende Fettge-
webe wird stumpf mobilisiert. Hier-
durch werden die darunterliegen-
den neurovaskulären Strukturen ver-
drängt und bei der weiteren Präpara-
tion geschont
Abb. 3 9 a, b Der Hautschnitt er-
folgt in Abhängigkeit vom Weich-
teilmantel am gestreckten Bein auf
einer Länge von 7–10 cm. Distal be-
ginnt der Hautschnitt am Tubercu-
lum innominatum, welches leicht
über den Trochanter major aufge-
sucht werden kann. Die Schnittfüh-
rung verläuft dann nach dorsal pro-
ximal und fällt dabei leicht um 20
30° zur Femurlängsachse ab. Größe-
re Abweichungen sollten vermieden
werden, da dies die Präparation der
Pfanne und des Schafts deutlich er-
schweren kann
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
CME
Abb. 5 7 Darstellung der vastoglu-
tealen Schlinge bestehend aus M.
gluteus medius und vastus latera-
lis (a). Vorsichtige Inzision der seh-
nigen Anteile des M. gluteus medi-
us mit einer Diathermienadel. Der
Schnitt beginnt am Übergang des
oberen zum mittleren Drittels des
Trochanter major und wird von distal
nach proximal dorsal ausgeführt. Da-
bei fällt er um etwa 20–30° nach dor-
sal ab und nimmt einen bogenförmi-
gen Verlauf (b). Der distale Anfang
des Schnitts beginnt ausschließlich
im weißlich imponierenden Sehnen-
gewebe und sollte genügend Ab-
stand zum muskulären Gewebe auf-
weisen. In diesem Bereich spaltet
der Schnitt nur den sehnigen An-
satz des M. gluteus medius (b). Der
M. vastus lateralis wird dabei kom-
plett geschont. Am proximalen En-
de der Schnittführung wird der mus-
kuläre Anteil des M. gluteus medius
und der darunterliegende M. gluteus
minimus erreicht. Der muskuläre An-
teil des M. gluteus medius wird nun
auf einer Länge von maximal 2 cm in
Faserrichtung gespalten. Anschlie-
ßend wird der sehnige Ansatz des M.
gluteus medius vorsichtig subperios-
tal um den Trochanter herum nach
ventral abgelöst und der darunterlie-
gende sehnige Anteil des M. gluteus
minimus ebenfalls mit abgelöst. Die
Anteile des M. gluteus medius und
minimus verbleiben dabei in einem
Verbund, was eine sichere Refixie-
rung beim Wundverschluss ermög-
licht. c Abstand der Schnittführung
zum N. gluteus superior. Ein Vorteil
der dorsalen Schnittführung (d) ist,
dass ein deutlich größerer Abstand
zum N. gluteus superior im Vergleich
zur ventralen Schnittführung (v) be-
steht. Hierdurchsst sich das Risiko
einer Nervenschädigung verringern
[16] und somit ein postoperatives
Trendelenburg-Hinken leichter ver-
meiden. v ventral, m medial, d dorsal
177Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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CME
Abb. 6 8 Die Muskelschlinge wird nun in einem Verbund nach ventral ver-
drängt. Dazu wird am medialen Schenkelhals ein Hohmann-Haken plat-
ziert und ein zweiter Hohmann-Haken am Pfannenrand bei 11:00 Uhr ein-
gesetzt. Restliche Fasern werden vorsichtig mittels Diathermienadel oder
Skalpell vom Femur gelöst. Die Gelenkkapsel ist nun gut einsehbar und der
Schenkelhals sollte umfahrbar sein. Noch nicht abgelöste Fasern werden
stumpf oder mittels Rasparatorium abpräpariert. Mit der Hilfe von geboge-
nen Hohmann-Haken wird die Gelenkkapsel dargestellt und am ventrola-
teralen Anteil in longitudinaler Richtung inzidiert. Die lateralen und ventra-
len Anteile der Kapsel werden reseziert
Abb. 7 8 Hüftluxation durch vorsichtige Adduktions- und Außenrotations-
bewegung. Bei schwierigen Verhältnissen kann ein Einzinkerhaken das Ma-
növer erleichtern. Überführen des Beins in die Viererposition (90°-Außen-
rotation ohne Adduktion, 90°-Flexion im Kniegelenk) mit einer streng waa-
gerechten Stellung des Unterschenkels zum Boden. Die Osteotomie des
Schenkelhalses erfolgt mit einer oszillierenden Säge entlang der präopera-
tiv geplanten Stelle unter dem Schutz von 2 Hohmann-Haken am media-
len und lateralen Schenkelhals. Danach kann der Hüftkopf problemlos ent-
fernt werden
Abb. 8 9 Das Bein wird nun gestreckt gelagert und die Hüfte um 20° ge-
beugt. Dies wird erreicht, indem das ipsilaterale Knie mit einer sterilen Rol-
le leicht angehoben wird. Exposition der Hüftpfanne mit 3 gebogenen Hoh-
mann-Haken. Der erste Hohmann-Haken wirdr rechte Hüften bei 5:00 Uhr
und für linke Hüften bei 07:00 Uhr eingesetzt. Mit diesem Hohmann-Ha-
ken lässt sich auch das Femur zur besseren Pfannenübersicht noch weiter
nach unten verdrängen. Der zweite Hohmann-Haken wird am Pfannenrand
bei 11:00 Uhr und der Dritte bei 02:00 Uhr platziert. Die Pfanne kann somit
sehr gut dargestellt werden und das Labrum acetabulare sowie verbliebe-
ne Kapselreste können entfernt werden. Störende Osteophyten und das Bin-
degewebe aus der Fossa acetabuli sollten zu diesem Zeitpunkt entfernt wer-
den. Die Pfannenpräparation erfolgt mit einer Standardfräße. Hier ist anzu-
merken, dass auch gewinkelte Instrumente, wie Fräse und Einschläger, ver-
wendet werden können, um der temporären Überdehnung der Weichteile
am distalen Pol entgegenzuwirken. Allerdings wird der Effekt durch den grö-
ßeren Wellendurchmesser der gewinkelten Fräse etwas vermindert und die
Positionierung der Pfanne ist durch die gewinkelten Instrumente deutlich er-
schwert. Anschließend werden fakultative Maßnahmen (Zystenauffüllung,
Pfannendachplastiken) ebenso wie das Einbringen der Originalkomponen-
ten in gewohnter Weise durchgeführt
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
CME
Abb. 9 8 Nach Implantation der Pfanne wird das Bein erneut mit
90°-Außenrotation und maximaler Adduktion in der Hüfte in die Viererposi-
tion gebracht. Dabei wird das Kniegelenk 90° flektiert und der Unterschen-
kel in eine waagerechte Position zum Boden gebracht. Diese Position er-
möglicht eine gute Orientierung und erleichtert die korrekte Schaftplat-
zierung in 10°-Antetorsion. Eine gute Darstellung des koxalen Femurs wird
durch vorsichtiges Platzieren von 2 Hohmann-Haken erreicht. Ein breiter,
gebogener Hohmann-Haken wird zwischen die Glutealmuskulatur und den
Trochanter major gebracht. Der zweite Hohmann-Haken wird medial des
Femurs platziert. Durch vorsichtigen Druck auf beide Hohmann-Haken las-
sen sich die Weichteile verdrängen und das koxale Femurende gut darstel-
len. Der Markraum kann wahlweise mit einem scharfen Löffel oder einem
Kastenmeißel eröffnen werden
Abb. 10 8 Nach der Markraumeröffnung wird das Femur stufenweise mit
den Formraspeln bis zur optimalen Gße aufgeraspelt. Dazu können die
üblichen Standardraspeln der verschiedenen Implantate verwendet wer-
den. Bei Geradschaftprothesen empfiehlt es sich, etwas lateral zu beginnen,
da hierdurch sichergestellt ist, dass die Präparation des Prothesenkanals in
Längsrichtung der Femurachse erfolgt. Anschließend Reposition mit einer
Probeprothese und Kontrolle der Beinlänge im Seitenvergleich. Überprüfen
auf Luxationsstabilität und auf ein mögliches Impingement. Zudem emp-
fehlen wir zu diesem Zeitpunkt die radiologische Kontrolle der Komponen-
tenposition mittels Bildwandler in 2 Ebenen sowie deren Dokumentation
für die Patientenakte
Abb. 11 8 Bei gutem Alignement und Luxa-
tionsstabilität wird die Orginalprothese einge-
bracht, der gewünschte Hüftkopf aufgesteckt
und vorsichtig die abschließende Reposition
durchgeführt. Dabei muss darauf geachtet wer-
den, dass kein Gewebe zwischen Inlay und Hüft-
kopf interponiert
Abb. 12 8 Vor dem Wundverschluss Spülung
des Operationsgebiets mit physiologischer
Kochsalzlösung. Danach wird die Glutealmus-
kelschlinge (M. gluteus medius und minimus)
mit Einzelknopfnähten wieder adaptiert. Zusätz-
lich kann diese am Trochanter major mit trans-
ossären Nähten fixiert werden. Da durch den
proximal dorsalen Schnitt am Trochanter major
ausreichend sehniges Gewebe vorhanden ist,
bedarf es in den meisten Fällen jedoch keiner
transossären Refixation. Subfaszial wird ebenso
wie subkutan eine Redondrainage eingebracht
und dazwischen der Tractus iliotibialis mittels
Einzelknopfnaht verschlossen. Subkutannaht
und anschließender Hautverschluss mittels fort-
laufender Intrakutannaht. Anlage eines steriler
Wundverbands sowie eines Kompressionsver-
bands. Abschließend führen wir in unserer Kli-
nik eine optionale Röntgenkontrolle in a.-p.-Pro-
jektion durch
179Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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CME
Postoperative Behandlung
F Lagerung des operierten Beins in einer Schaumstoffschiene mit leichter Hüftbeugung
F Medikamense Schmerztherapie und Ossifikationsprophylaxe
F Lokale Kryotherapie zur Schmerztherapie und abschwellenden Behandlung
F Krankengymnastische und physikalische Behandlung
F Beginn der Mobilisation des Patienten ab dem 1. postoperativen Tag. Teilbelastung mit ca. hal-
bem Körpergewicht bis zur Wundheilung unter Zuhilfenahme von 2 Unterarmgehstzen im
Vierpunktgang. Anschließend Vollbelastung
F Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin entsprechend den Leitlinien
F Entfernung der beiden Redondrainagen am 2. postoperativen Tag
F Wundkontrolle mit Verbandwechsel am 3. postoperativen Tag und anschließend jeden 2. Tag
F Entfernung des Nahtmaterials zwischen dem 12. und 14. postoperativen Tag
F Klinische und radiologische Kontrolle nachWochen und 12 Monaten
Fehler, Gefahren, Komplikationen
F Üblichen Risiken einer konventionellen Hüftprothesenimplantationen
F Ausreichend Erfahrung auf dem Gebiet der Hüftendoprothetik sollte beim Operateur vorhan-
den sein, da der verkleinerte Zugangsweg trotz Beibehaltung der Rückenlagerung und der Stan-
dardinstrumente ein erhöhtes Risiko einer Implantatfehlpositionierung birgt.
F Fokus wird zu sehr auf die Kosmetik gerichtet. Bei auftretenden Problemen frühzeitig Schnit-
terweiterung in Erwägung ziehen, da sonst das Risiko eines Gewebsschadens oder einer Fehl-
positionierung deutlich ansteigt.
F Wundheilungsstörungen durch zu starken Hakenzug oder forciertem Einsatz der Fräse/Raspeln
Ergebnisse
Der modifizierte Mini-Hardinge-Zugang in Rückenlage wird seit vielen Jahren in unserer Klinik so-
wohl von erfahrenen Operateuren als auch von in der Ausbildung befindlichen Kollegen angewandt.
Die beschriebene Operationstechnik wurde zwischen September 2004 und November 2005 in einer
prospektiven und randomisierte Studie (52 Hüftprothesen) in unserer Klinik evaluiert [17]. Vergli-
chen wurde der vorgestellte modifizierte Mini-Hardinge-Zugang mit dem lateralen Standard-Zu-
gang nach Bauer (beide in Rückenlagerung; . Tab. 1, [15, 18]).
Wesentliche Unterschiede zwischen den beiden Zugängen bestehen in der beim modifizierten Mi-
ni-Hardinge-Zugang deutlich verkürzten und nach dorsal abfallenden Schnittführung. Die Spaltung
des Tractus iliotibialis erfolgt ebenfalls in verkürzter Länge und nach dorsal abfallend. Auch die an-
Bei Problemen ist frühzeitig eine
Schnitterweiterung durchführen
100
Mini-Hardinge
Standard
*
*
80
60
HHS (Punktzahl)
40
20
0
präoperativ Entlassung 6 Wochen 12 Wochen
Abb. 13 8 Verlauf des HHS in der Standard- und der Mini-Hardinge-Patien-
tengruppe (* signifikant; p≤0,05)
10
Mini-Hardinge
Standard
*
*
8
6
WOMAC (Punktzahl)
4
2
0
präoperativ Entlassung 6 Wochen 12 Wochen
Abb. 14 8 Verlauf des WOMAC in der Standard- und der Mini-Hardinge-Pa-
tientengruppe (* signifikant; p≤0,05)
180
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
CME
schließende Muskelspaltung ist nach dorsal ausgerichtet
und bewahrt so einen möglichst gren Abstand zum N.
gluteus superior. Die Spaltung der muskulären Anteile
fällt beim vorgestellten Mini-Hardinge- deutlich gerin-
ger aus als beim Bauer-Zugang, da er sich ausschließlich
sich auf den M. gluteus medius und minimus beschränkt
und den M. vastus lateralis unberührt belässt.
Da eine Verblindung des Operateurs nicht möglich
ist, wurden die Prothesen jeder Gruppe durch je einen
Hüftendoprothetiker mit jahrelanger Erfahrung in der
jeweiligen Zugangstechnik implantiert (modifizier-
ter Mini-Hardinge-Zugang durch V. Jansson und Stan-
dard-Bauer-Zugang durch F. Mazoochian). Die Länge
des Hautschnitts fiel in der Mini-Hardinge-Gruppe mit
8,9 cm gegenüber 14,0 cm bei der Standardgruppe sig-
nifikant kürzer aus. Zudem war ein etwas geringer int-
raoperativer Blutverlust zu beobachten (502 vs. 660 ml;
. Tab. 2). Laborchemisch (Myoglobin, Kreatinkinase,
Hämoglobin und Hämatokrit) zeigten sich postoperativ
keine wesentlichen Unterschiede.
Perioperativ traten in beiden Zugangsgruppen keine
Komplikationen auf. Postoperative wurde lediglich bei einem Patienten der Standardgruppe eine ver-
zögerte Wundheilung beobachtet, was darauf hinweist, dass auch bei dem modifizierten Mini-Har-
dinge-Zugang kein erhöhter Hakenzug auftritt. In beiden Gruppen trat jeweils eine postoperative
Luxation auf. In der Mini-Hardinge-Gruppe war dies auf eine forcierte Außenrotation bei 90°-Hüft-
flexion am 10. postoperativen Tag zurückzuführen und in der Gruppe mit dem Standard-Bauer-Zu-
gang auf Fußballspielen 3 Monate postoperativ. Beide Hüften wurden geschlossen reponiert und der
weitere Verlauf gestaltete sich komplikationsfrei. Implantatfehllagen wurden in keiner der Gruppen
beobachtet und hinsichtlich der Positionierung zeigte sich kein signifikanter Unterschied.
Der präoperative Funktionsstatus der Hüfte (HHS und WOMAC) war in beiden Gruppen gleich.
Postoperativ wies die Gruppe mit dem modifizierten Mini-Hardinge allerdings durchgehend höhe-
re und teilweise sogar signifikant bessere Werte als die Standardgruppe auf (. Abb. 13, 14). Aller-
dings handelt es sich hierbei um frühfunktionelle Ergebnisse bis maximal 12 Wochen nach dem Ein-
griff und einige Studiendaten weisen darauf hin, dass im längerfristigen Verlauf meist kein Unter-
schied mehr nachweisbar ist. Dennoch decken sich die bessern frühfunktionellen Ergebnisse auch
mit unserer langjährigen Erfahrungen mit dieser Technik. Durch das geringere Weichteiltrauma ge-
lingt zumeist eine gute und sehr rasche Mobilisation der Patienten.
Eine erhöhte Rate an Implantatfehllagen oder Komplikationen konnte dagegen mit diesem Zu-
gang bisher nicht beobachtet werden. Dagegen berichten Studien mit minimal-invasiver Technik
teilweise über eine erhöhte Komplikationsrate [3, 6, 19]. Unsere positiven Ergebnisse führen wir
insbesondere auf die gute Übersicht des Zugangs und die gewohnten Orientierung der Rückenla-
ge zurück, welche bei anderen Zugangstechniken eingeschränkter ist [6, 11]. Durch die vorgestell-
te Operationstechnik ist die Implantatplatzierung deutlich vereinfacht und zusätzliche Fehlerquel-
len durch aufwendige Lagerungen oder Spezialinstrumente entfallen. Ebenso kommt die Rückenla-
gerung dem Anästhesisten entgegen, da diese auch intraoperativ einen guten Zugang zum Patienten
erlaubt. Gleichwohl lässt sich auch mit dem vorgestellten modifizierten Mini-Hardinge-Zugang ein
deutlich reduzierter Hautschnitt erreichen. Allerdings besteht ein überwiegender Konsens, dass die
Länge des Hautschnitts nicht zwangsläufig mit dem postoperativen Ergebnis korreliert [20, 21, 22].
Daher sollte die Schonung des darunterliegenden Weichteilgewebes und eine korrekte Positionierung
der Implantate das primäre Ziel darstellen. Bei sachgerechter Anwendung nnen nach unserer An-
sicht die Implantate mittels der vorgestellten Operationstechnik sicher platziert werden. Gleichzei-
tig lässt sich das Muskel- und Weichteilgewebe schonen und ermöglicht so eine rasche postoperati-
ve Mobilisation mit einer guten Hüftfunktion.
Beim Mini-Hardinge ist die Spaltung
der muskulären Anteile geringer
Der Hautschnitt war in der Mini-
Hardinge - kürzer als in der Stan-
dardgruppe
Das geringere Weichteiltrauma
ermöglicht eine gute und rasche
Mobilisation
Auch der Anästhesist profitiert von
der Rückenlagerung des Patienten
Primäres Ziel sind die Schonung des
Weichteilgewebes und die korrekte
Implantatpositionierung
Tab. 1 Demographische Daten der
Patienten
Mini-Hardinge Standard
Patienten/
Hüften (m/f)
25/26 (11/14) 26/26
(9/17)
Alter 61±6 58±11
Gewicht 80±15 80±14
Größe 173±8 174±8
BMI 27±5 26±4
Tab. 2 Intraoperative Daten der beiden
Patientengruppen
Mini-Hardinge Standard
Schnitt-
länge (cm)
8,9±0,9 (5–11) 14,0±2,0
(11–18)
Blutverlust
(ml)
502±405 (100–
1000)
660±401
(150–
1800)
Operations-
dauer (min)
77±17 (50–120) 91±33
(50–140)
181Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
|
CME
Korrespondenzadresse
Dr. F. Schmidutz MD, M.Sc.
Orthopädische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU), Campus Großhadern
Marchioninistr. 15, 81377 München
florian.schmidutz@med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. F. Schmidutz, F. Mazoochian, A. Fottner und V. Jansson geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle im vorliegenden Manuskript beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-
Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeite-
ten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Alle Patienten, die über Bildmate-
rial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gege-
ben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Be-
treuers vor.
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182
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Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
183Operative Orthodie und Traumatologie 2 · 2014
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?Welchen wesentlichen Vorteil haben mi-
nimal- oder gering-invasive Techniken
zur Hüft-TEP-Implantation im Vergleich
zu konventionellen Techniken?
o
Erleichterte Implantatpositionierung
o
Geringeres Muskel- und Weichteiltrauma
o
Reduzierte Wundheilungsstörungsrate
o
Weniger intraoperative Nervenläsionen
o
Verminderte frühpostoperative Revisio-
nen
?Verschiedene Studien berichten über
eine höhere Komplikationsrate bei mi-
nimal- oder gering-invasiven Techniken.
Welche gliche Ursache wird hier dis-
kutiert?
o
Partielle Entfernung der Gelenkkapsel
o
Zu frühe Mobilisation der Patienten
o
Eingeschränkte Übersicht im Operations-
gebiet
o
Erhöhter intraoperativer Blutverlust
o
Kürzere Operationsdauer
?Was sollte streng genommen bei mini-
mal-invasiven Techniken nicht durchge-
hrt werden?
o
Lagerung auf der Seite
o
Einlage von Drainagen
o
Schnittlänge > 5 cm
o
Ablösen von Muskulatur
o
Rückenlagerung
?Was stellt eine Kontraindikation für eine
minimal-/gering-invasive Technik dar?
o
Gelenkinfektion
o
Hohes Alter
o
Hüftkopfnekrose
o
BMI kleiner 20
o
Sekundäre Coxarthrose
?Worin liegt der wesentliche Vorteil der
hier vorgestellten gering-invasiven Ope-
rationstechnik inckenlagerung im
Vergleich zu anderen minimal-/gering-
invasiven Techniken?
o
Kaum Veränderungen zum konventionel-
len Ablauf
o
Eine intraoperative Röntgenkontrolle ist
nicht notwendig
o
Deutlich verbesserte Sicht auf das Opera-
tionsfeld
o
Auf die Beinlängenkontrolle kann verzich-
tet werden
o
Abdecktechnik erleichtert Assistenz wäh-
rend der Operation
?Was ist ein wesentlicher Vorteil der vor-
gestellten dorsalen Schnittführung
gegenüber der ventralen Schnittfüh-
rung?
o
Geringeres intraoperatives Infektionsrisiko
o
Größerer Abstand zum N. gluteus superior
o
Leichter identifizierbare anatomische Leit-
strukturen
o
Geringeres Risiko für Wundheilungsstö-
rungen
o
Vermindertes Luxationsrisiko bei Außen-
rotation
?Welche Struktur wird bei dem vorgestell-
ten Zugangsweg vollständig geschont?
o
M. gluteus medius
o
Gelenkkapsel
o
Tractus iliotibialis
o
M. vastus lateralis
o
M. gluteus minimus
?Welche Aussage zu den postoperati-
ven Behandlungsmnahmen bei mi-
nimal-/gering-invasiven Techniken trifft
nicht zu?
o
Redondrainagen werden am 2. postopera-
tiven Tag entfernt.
o
Eine Thromboseprophylaxe sollte gemäß
den Leitlinien erfolgen.
o
Die physikalische Behandlung sollte zeit-
nah begonnen werden.
o
Die Mobilisation kann ab dem 1. postope-
rativen Tag begonnen werden.
o
Auf eine Ossifikationsprophylaxe kann
verzichtet werden.
?Wie sollte die postoperative Mobilisation
bei minimal-/gering-invasiven Techniken
bis zur Wundheilung erfolgen?
o
Direkte Vollbelastung
o
Eingeschränkte Bettruhe
o
Vollständige Entlastung
o
20-kg-Teilbelastung
o
Halbes Körpergewicht
?Welche diagnostische Maßnahme ist
zur Operationsvorbereitung am ehesten
notwendig?
o
Computertomographie
o
Langzeit-EKG
o
Röntgen-Beckenübersicht
o
Differentialblutbild
o
Echokardiographie
Diese zertifizierte Fortbildung ist
12Monate auf springermedizin.de/
eAkademie verfügbar.
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Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des
Zertifizierungszeitraums können Sie diese
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Bitte beachten Sie:
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Es ist immer nur eine Antwort möglich.
Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei
D
springermedizin.de/eAkademie
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: A group of 42 primary total hip arthroplasties performed through an abridged surgical incision (group 1) was prospectively compared to a cohort of 42 primary total hip arthroplasties performed through a standard surgical incision (group 2). The length of the incision was 8.8 +/- 1.5 cm for group 1 and 23.0 +/- 2.1 cm for group 2. The groups were not significantly different with respect to age, height, preoperative Harris Hip scores (HHS), estimated blood loss, or length of hospital stay (P>.05). Group 1 patients had a lower body mass index than group 2 patients (P<.01). Length of surgery was slightly less for group I (P =.02). A 0% incidence was found of infection, nerve palsy, component malposition, and aseptic loosening in both groups. No dislocations occurred in group 1, and one dislocation occurred in group 2. Patients in group 1 have expressed considerable enthusiasm regarding the cosmetic appearance of the surgical incisions, and their postoperative HHS are slightly higher than those of group 2 (P =.042). Total hip arthroplasty can be performed safely and effectively through an abridged surgical incision, but this investigation confirms no dramatic clinical benefit other than cosmetic appeal.
    Article · Aug 2004
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Patients without prior hip surgery and body mass index lower than 30 undergoing primary total hip arthroplasty were eligible to participate in a randomized prospective study comparing a minimally invasive with a standard approach. The patients were randomized to receive incisions of 8 cm (group A, n = 28) or 15 cm (group B, n = 32). The groups were similar demographically. Patients in group A had significantly less intraoperative blood loss (P < .003) and less total blood loss (P < .009). Fewer patients in group A limped at 6 weeks (P < .04). Operative time, transfusion requirements, narcotic usage, length of hospital stay, achievement of rehabilitation milestones, cane usage, and complications were similar in both groups. There was no difference between the groups at 1- and 2-year follow-up. Compared with a standard incision, patients who underwent a minimally invasive total hip arthroplasty demonstrated decreased blood loss and limped less at 6-week follow-up.
    Article · Feb 2005
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Minimally invasive total hip arthroplasty has stirred substantial controversy with regard to whether it provides superior outcomes compared with total hip arthroplasty performed through longer incisions. The orthopaedic literature is deficient in well-designed scientific studies to support the clinical superiority of this approach. The objective of this study was to compare the results of a single mini-incision approach with those of a standard-incision total hip arthroplasty in the early postoperative period. Two hundred and nineteen patients (219 hips) admitted for unilateral total hip arthroplasty between December 2003 and June 2004 were randomized to undergo surgery through a short incision of <or=10 cm or a standard incision of 16 cm. All patients were blinded to the size of the incision for the duration of the hospital stay. The anesthetic, analgesic, and postoperative physiotherapy protocols were standardized, with the staff also blinded to the technique used. A single surgeon, who had performed more than 300 short-incision hip replacements prior to the start of this study and who performs an average of 415 primary total hip replacements a year, performed all procedures through a single-incision posterior approach using a cementless cup and cemented stem. The two groups were matched for age, grade according to the system of the American Society of Anesthesiologists, and body mass index. No significant difference was detected with respect to postoperative hematocrit, blood transfusion requirements, pain scores, or analgesic use. We found no difference in early walking ability or length of hospital stay and no difference in component placement, cement-mantle quality, or functional outcome scores at six weeks. The patient variables significantly associated with a probability of early discharge independent of incision length were patient age and preoperative hemoglobin levels (p < 0.05). The surgical scars contracted significantly over six weeks (p < 0.05) but by a similar proportion of 11% to 12% in both groups. Minimally invasive total hip arthroplasty performed through a single-incision posterior approach by a high-volume hip surgeon with extensive experience in less invasive approaches to the hip is safe and reproducible. However, it offers no significant benefit in the early postoperative period compared with a standard incision of 16 cm. As it is not known whether lower-volume and less-experienced surgeons can achieve similar results, the mini-incision technique merits further study before wide dissemination and implementation of this family of surgical approaches can be recommended.
    Full-text · Article · Apr 2005
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