Use of autologous fat grafting in aesthetic lower extremity reconstruction

Abstract

Lower extremity reconstruction is probably one of the most challenging and difficult disciplines in Plastic and Aesthetic Surgery. With independence of the original ethiology (postraumatic, oncologic or congenital), and after various surgical steps, this group of patients usually looks for some aesthetic improvement of residual sequel. These may consist of diverse forms of trophic changes, asymmetries or distortions.
Autologous fat grafting represent an extremely relia- ble and safe technique in those cases in which patients ask for some aesthetic improvement of their residual se- quels. Due to their potential to create volumes and im- prove the quality of tissues affected from different kinds of atrophy or fibrosis, the use of fat grafting in these cases should be seriously considered as an alternative.
Three cases of aesthetic improvement of lower extre- mity sequels of diverse origin and treated with autolo- gous fat grafting are presented. The follow up period was at least of one year after last treatment. All of them nee- ded at least 2 treatments to achieve an acceptable result the patient.

Full text

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Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 39-Supl. 1-2013/Pag. S
Resumen
La reconstrucción del miembro inferior constituye,
probablemente, una de las disciplinas más complejas y de
más difícil ejecución en el ámbito de la Cirugía Plástica
Estética, independientemente de la etiología inicial del
problema (postraumática, oncológica o congénita) y, nor-
malmente, tras varios tratamientos quirúrgicos, el paciente
puede solicitar la mejora estética de las secuelas residua-
les. Estas pueden consistir, entre otras, en problemas de
trofismo, asimetrías o distorsiones cicatriciales.
Los injertos de tejido adiposo suponen una opción ex-
tremadamente válida y segura en los casos en los que estos
pacientes solicitan una mejora estética de sus secuelas.
Dado su potencial para crear volúmenes y para mejorar el
trofismo de los tejidos afectados por diversas formas de fi-
brosis o atrofias, su utilidad debe ser considerada como
una seria opción a considerar.
Presentamos en este artículo 3 casos de reconstrucción
estética del miembro inferior, por diversas causas, resuel-
tos mediante el uso de injertos de tejido adiposo y revisa-
dos durante al menos un año. En todos ellos fueron
necesarias al menos 2 sesiones para conseguir un resul-
tado aceptable para el paciente.
Palabras clave
Injerto graso, Grasa autóloga,
Lipoinyección, Reconstrucción
miembro inferior.
Código numérico
15841-46-460
Abstract
Lower extremity reconstruction is probably one of the
most challenging and difficult disciplines in Plastic and
Aesthetic Surgery. With independence of the original
ethiology (postraumatic, oncologic or congenital), and
after various surgical steps, this group of patients usually
looks for some aesthetic improvement of residual sequel.
These may consist of diverse forms of trophic changes,
asymmetries or distortions.
Autologous fat grafting represent an extremely relia-
ble and safe technique in those cases in which patients
ask for some aesthetic improvement of their residual se-
quels. Due to their potential to create volumes and im-
prove the quality of tissues affected from different kinds
of atrophy or fibrosis, the use of fat grafting in these cases
should be seriously considered as an alternative.
Three cases of aesthetic improvement of lower extre-
mity sequels of diverse origin and treated with autolo-
gous fat grafting are presented. The follow up period was
at least of one year after last treatment. All of them nee-
ded at least 2 treatments to achieve an acceptable result
the patient.
Key words
Fat grafting, Autologous fat,
Lipofilling,
Lower extremity reconstruction.
Numeral Code
15841-46-460
Monreal. J.
Utilidad del los injertos de tejido adiposo en la
reconstrucción estética del miembro inferior
Use of autologous fat grafting in aesthetic lower
extremity reconstruction
Monreal. J.*
* Cirujano plástico. Práctica Privada. Hospital San Rafael, Madrid, España.

Monreal. J.
Introducción
La reconstrucción del miembro inferior es probable-
mente una de las disciplinas más amplias y con aspectos
más diversos de la Cirugía Plástica. El origen de los pro-
blemas, susceptibles de reconstrucción inmediata o dife-
rida, es extremadamente amplio; desde traumatismos
complejos o secuelas de cirugía oncológica, a defectos
congénitos o degenerativos. Muchos de estos pacientes
requieren múltiples cirugías para conseguir resultados
adecuados y, principalmente, resultados funcionales que
les permitan desarrollar una actividad diaria lo más nor-
mal posible. Como no podría ser de otra manera, uno de
los principales objetivos del tratamiento o al menos, uno
de los aspectos que deben respetarse obligatoriamente en
estos pacientes es el lograr una adecuada calidad de los
tejidos blandos. Proporcionar esta calidad asegurará la
longevidad de la reconstrucción y la calidad de vida de
los pacientes.
Es evidente que pueden existir diferencias significati-
vas en la calidad de las secuelas derivadas de cada tipo de
cirugía o patología. Un traumatismo complejo que ha ne-
cesitado uno o varios colgajos para su reconstrucción, de-
jará secuelas diferentes a una atrofia muscular pura
causada por una poliomielitis. No obstante, muchos de
estos pacientes tienen en común varios factores: asime-
trías notorias entre ambos miembros inferiores, diversos
grados de atrofia de tejidos blandos y falta de complianza
de la cubierta cutáneo-fascial. Estas circunstancias, uni-
das a la particular anatomía vascular del miembro infe-
rior, son los principales condicionantes para lograr
mejoras estéticas.
Tradicionalmente, la mayoría de los tratamientos qui-
rúrgicos que han pretendido mejorar la simetría y/o el
contorno de los miembros inferiores, han supuesto tam-
bién la implantación de prótesis o la realización de col-
gajos (1-4). Estos abordajes pueden mejorar los contor-
nos o los volúmenes, pero no tienen mayor influencia en
la calidad de los tejidos ya deteriorados. Además, se ca-
racterizan por ser técnicas quirúrgicas agresivas que a
menudo son rechazadas por unos pacientes que ya han
pasado por episodios quirúrgicos de consideración y que
añaden nuevas cicatrices.
Aunque se suponga que los injertos de tejido adiposo
están ya establecidos como una técnica quirúrgica de so-
brada solvencia para tratar defectos de volumen, con un
potencial regenerador indiscutible (6), no existen muchos
artículos en la literatura médica que afronten su empleo
como medio para conseguir mejoras estéticas en el
miembro inferior (6,7). Incluso es aún menor el número
de artículos que repasan su utilidad en secuelas de pato-
logías congénitas, postraumáticas o iatrogénicas (8).
En este artículo presentamos los resultados obtenidos
con el tratamiento mediante injertos de tejido adiposo en
3 pacientes con diversas secuelas postquirúrgicas de
miembros inferiores, que solicitaban una mejora estética.
Material y Método
Presentamos 3 casos clínicos en los que los pacientes
sufrían asimetrías notorias como consecuencia de ciru-
gías previas. El propósito, así como las secuelas de las
cirugías originales, se comenta al analizar cada caso. A
todos los pacientes se les explicó la necesidad de realizar
al menos 2 sesiones de infiltración de injertos grasos con
el fin de superar la falta de elasticidad de los tejidos y
evitar la generación de complicaciones. Todas las ciru-
gías se realizaron bajo anestesia intrarraquídea y en régi-
men ambulatorio. Las zonas donantes de grasa fueron: el
abdomen, los flancos y la cara interna de los muslos,
cambiando de zona con cada nueva sesión. Los cuidados
postoperatorios consistieron en profilaxis antibiótica y
presoterapia independiente durante 2 semanas para la
zona donante y durante 8 semanas para la zona receptora.
Por lo demás, la técnica quirúrgica empleada ya ha
sido tratada en otros artículos (9,10), y su descripción so-
brepasa el objeto del presente trabajo. La distribución de
los injertos se realizó aprovechando todo el espesor de
los tejidos, sin incluir musculatura y de forma perimetral
cuando se trataron las regiones gemelares. Ninguno de
los pacientes sufrió episodios adversos o edema posto-
peratorio prolongado. Todos ellos volvieron a sus activi-
dades habituales al sexto día de postoperatorio.
CASO 1. Paciente de 33 años de edad, mujer, que
presentaba secuelas de múltiples cirugías en miembros
inferiores, a las que fue sometida durante la infancia, para
tratar una malrotación congénita que afectaba a ambas
rodillas y a ambos tobillos. El resultado de las interven-
ciones originales fue satisfactorio en tanto que normalizó
la bipedestación y la deambulación de la paciente. Las
secuelas estéticas consistían en la presencia de cicatrices
longitudinales en la superficie anterior de ambas rodillas
que se extendían al 1/3 distal de los muslos y al 1/3 pro-
ximal de las piernas. Presentaba también una notoria asi-
metría en el contorno perimetral y en los volúmenes de
ambas piernas. La cobertura de tejidos blandos era total-
mente normal, aunque presentaba una considerable falta
de complianza y distensibilidad en la envoltura cutáneo-
fascial de la pierna derecha.
El estudio mediante resonancia nuclear magnética
(RNM) no reveló ninguna anomalía vascular de impor-
tancia, aunque confirmó la extrema atrofia y asimetría de
los paquetes musculares de ambas piernas.
Dado que la paciente solicitaba mejorar la simetría,
optamos por la planificación de, al menos, 2 sesiones de
injertos de tejido adiposo que, distribuidos de forma pe-
rimetral y asimétrica, ayudarían a tal fin y mejorarían la
plasticidad de los tejidos blandos.
Durante la primera sesión inyectamos 270 cc de tejido
adiposo en la pierna derecha, 170 cc en la pierna izquierda
y 20 cc distribuidos en las cicatrices. La distribución de
los injertos fue totalmente perimetral en la pierna derecha
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Utilidad del los injertos de tejido adiposo en la reconstrucción estética del miembro inferior
y selectiva en la izquierda; las cicatrices se injertaron en
todo su espesor con el fin de nivelarlas y mejorar su tex-
tura. No realizamos infiltración intramuscular a ningún
nivel. El límite, en cuanto al volumen total injertado, lo
impuso la elasticidad de la cobertura tisular de la pierna
derecha, deteniendo la infiltración al producirse el primer
signo de blanqueamiento de la piel.
A los 6 meses, procedemos a la segunda sesión en la
que infiltramos 320 cc perimetrales en la pierna derecha,
170 cc en la izquierda y 120 cc adicionales en las cicatrices.
Las imágenes pre y postoperatorias (Fig. 1) revelan
una notoria y estable mejoría en los contornos, en los vo-
lúmenes y en la simetría de ambas extremidades inferio-
res tras 16 meses de postoperatorio. Es especialmente
interesante la apreciación que la paciente tuvo sobre la
mejoría experimentada en la calidad y en el aspecto de
las cicatrices.
CASO 2. Paciente de 50 años, mujer, que solicita una
mejora en la simetría de sus piernas después de la ex-
plantación de una “teórica” prótesis de gemelo que le
había sido implantada 25 años antes por otro cirujano. La
prótesis explantadada, también por otro cirujano, había
causado un notorio deterioro de los tejidos circundantes
secundario a una rotura del implante de larga evolución.
Como consecuencia, existía una extensa fibrosis con afec-
tación de piel y gastrocnemio medial que recorría toda la
extensión del contorno interno de la pierna derecha.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - Supl. 1 de 2013
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Fig. 1. Caso 1. Imágenes preoperatorias (columna izquierda), postoperatorias después de la primera sesión (columna central) y 16 meses tras la segunda
sesión (columna derecha). Nótese la mejora en las cicatrices tras la segunda sesión.

Monreal. J.
El examen mediante RNM confirmó los hallazgos de la
exploración y no reveló anomalías vasculares profundas.
La primera sesión de tratamiento consistió en la im-
plantación perimetral de 250 cc de tejido adiposo, distri-
buidos perimetralmente en toda la extensión de la región
gemelar y en el 1/3 distal de la pierna izquierda. En nin-
gún caso realizamos infiltración intramuscular, pero sí
fue obligatorio el uso juicioso de agujas convencionales
para poder infiltrar de forma adecuada las zonas de fi-
brosis pétrea. A los 4 meses realizamos una segunda se-
sión de infiltración grasa en la que se injertamos otros
250 cc con igual distribución.
Tras un año de evolución, quedaban zonas de adhe-
rencias en el 1/3 inferior de la pierna (Fig. 2), pero me-
joró de forma estable tanto el volumen como el contorno
de la misma y, lo más importante, también mejoró a jui-
cio de la paciente la calidad de la cobertura cutánea.
CASO 3. Paciente de 21 años, mujer, que presentaba
secuelas de quemadura subdérmica en el muslo iz-
quierdo. Originalmente, había sido tratada mediante des-
bridamiento y cobertura con injertos de piel mallados.
Tras un primer tratamiento mediante expansión cutánea
con el fin de eliminar la piel injertada, planificamos 3 se-
siones de infiltración de injertos de tejido adiposo para
nivelar el espesor y obtener simetría.
Durante la primera sesión injertamos 26 cc de tejido adi-
poso, seguidos de 40 cc más a los 8 meses y de 50 cc más
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - Supl. 1 de 2013
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Fig. 2. Caso 2. Imágenes preoperatorias (fila superior) y postoperatorias (fila inferior) 12 meses después de la segunda sesión.

Prousskaia Peregudova, E., Gabilondo Zubizarreta, F.J., Salvador Sanz J. F.
al año de la segunda sesión. Únicamente durante la última
sesión realizamos implantación intramuscular en el defecto,
al haber conseguido en las 2 sesiones anteriores la libera-
ción y expansión de las adherencias cicatriciales En la Fig.
3 se pueden apreciar las imágenes preoperatorias y posto-
peratorias, con estabilidad en volumen y contorno com-
probadas en el seguimiento realizado a 15 años (Fig. 3).
Resultados
Tratándose de un tratamiento dirigido a lograr au-
mento de volumen en un área cilíndrica como es la
pierna, es relativamente fácil medir el incremento logrado
en el perímetro mediante una cinta métrica y valorar la
estabilidad con el paso del tiempo. Como en todos los
casos de injertos de grasa, en los presentados también se
estableció un protocolo de revisión cada 2 meses aproxi-
madamente, para valorar si se producía alguna reducción
del perímetro conseguido.
Estimamos como punto inicial de valoración el con-
trol realizado después de los primeros 15 días de la in-
tervención para descartar el falso incremento de volumen
derivado de los fenómenos inflamatorios propios del pos-
toperatorio inmediato. Hasta el cuarto mes de postopera-
torio (desde la última sesión) hubo una perdida media
estimada del 20% del incremento inicial. A partir del
cuarto mes no hubo diferencias significativas en el perí-
metro de las áreas tratadas.
Factores subjetivos (para el paciente) como la mejora
en la simetría, la textura y calidad de los tejidos y las ci-
catrices, mejoraron de forma significativa. Un hecho muy
valorado por los pacientes fue la facilidad con la que se
desarrolló el postoperatorio, lo que sin duda refuerza la
percepción positiva por su parte del resultado.
Discusión
Los injertos de tejido adiposo continúan siendo, sin
duda, un cambio de paradigma extremadamente intere-
sante en el ámbito de la Cirugía Plástica, tanto Repara-
dora como Estética. El número de aplicaciones
potenciales aumenta sin cesar y gracias a su uso rutinario,
las aplicaciones vigentes se afianzan cada día más.
Aunque el uso de prótesis puede estar justificado en la
reparación de los defectos complejos del miembro infe-
rior (1), su empleo no deja de tener importantes limita-
ciones en aquellos casos no estéticos. Quizá los más
significativos sean una cobertura habitualmente defi-
ciente y un riesgo elevado de síndrome compartimental
debido a alteraciones vasculares preoperatorias y/o a la
falta de complianza en los tejidos donde se alojan.
Es especialmente interesante y tiene difícil parangón,
disponer de un tipo de tratamiento que combine la me-
jora volumétrica con efectos biológicos y regeneradores
en los tejidos. Mojallal y col. (8) analizan una serie de 20
casos de origen traumático, congénito e iatrogénico, tra-
tados mediante injertos de tejido adiposo con excelentes
resultados. Erol y col. fueron quizá, pioneros en la apli-
cación de los injertos de grasa en el tratamiento de di-
versos problemas del miembro inferior (6). No obstante,
la técnica que presentan no es puramente un injerto de
grasa ya que incorpora restos tisulares de otro origen y
las imágenes presentadas corresponden a tratamientos
puramente estéticos. Está claro que el uso de injertos
compuestos o de colgajos (2-4) puede mejorar determi-
nados defectos localizados, pero carece de un efecto fun-
damental que, particularmente en algunos de estos
pacientes es muy necesario: potencial regenerador. Por
otro lado suelen precisar la realización de nuevas cicatri-
ces o la ampliación de las ya existentes, lo que supone
mayor agresividad.
La implantación sin manipulación de inyectables sin-
téticos como el ácido hialurónico, puede ser una alterna-
tiva útil, de fácil ejecución y de pronta recuperación, pero
sigue careciendo de efectos biológicos demostrados e im-
plica la necesidad de tratamientos periódicos de repeti-
ción de por vida. Además, el uso de materiales sintéticos
en tejidos blandos con microvascularización comprome-
tida puede crear complicaciones adicionales como infec-
ción o extrusión.
Es importante tener en cuenta que aquellos pacientes
que ya han sido sometidos a múltiples intervenciones qui-
rúrgicas, aceptan con dificultad nuevas operaciones com-
plejas que tengan postoperatorios complicados,
incorporen prótesis o añadan más cicatrices a las ya exis-
tentes.
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Fig. 3. Caso 3. Imagen preoperatoria del defecto original (izquierda). Imagen postoperatoria tras cobertura mediante expansores y antes del relleno con in-
jertos grasos (centro). Imagen postoperatoria 15 años después de la tercera sesión de injertos de tejido adiposo (derecha).

Monreal. J.
Los injertos de tejido adiposo suponen una alternativa
juiciosa y valiosa para este tipo de pacientes. Conjugan la
mejora estética con la regeneración de los tejidos con re-
sultados muy duraderos. Adecuadamente realizados, pre-
sentan un índice muy bajo de complicaciones y mejoran
notablemente la microvascularización de los tejidos. No
obstante, hemos de tener en cuenta varios aspectos que
pueden influir en los resultados y en la generación de
complicaciones. Al tratar zonas con una complianza o
elasticidad comprometida, es imprescindible planificar
varias sesiones de tratamiento para realizar una expan-
sión seriada; es por tanto extremadamente importante
huir de las sobrecorrecciones que no añadirán más que
riesgos evitables, como la necrosis masiva del injerto o el
síndrome compartimental. No es necesario recordar que
la vascularización de las porciones más distales del
miembro inferior es delicada en condiciones normales y
puede ser muy frágil en presencia de cambios postqui-
rúrgicos o postraumáticos.
Aunque el uso de cánulas romas de tamaño adecuado
reduce considerablemente la posibilidad de una inyec-
ción grasa intravascular, es preciso recordar en todo mo-
mento la anatomía de la zona y tomar las precauciones
adecuadas, que deberán ser extremas cuando por causa
de la calidad de los tejidos o de las cicatrices existentes,
se haga imprescindible el uso de cánulas con bisel cor-
tante.
El enriquecimiento de los injertos con concentrados
de células procedentes de la fracción estromal vascular
(FEV) (11) puede suponer un avance significativo para
mejorar el potencial regenerador en tejidos deteriorados
por fibrosis o adherencias, pero creemos que no mejora
(aumenta) el volumen de tejido que se puede inyectar. El
principal componente limitante, que suele ser la falta de
complianza en un ámbito vascular delicado, solo es su-
perable actualmente mediante expansiones seriadas si no
queremos añadir cicatrices adicionales o prótesis.
Conclusiones
La elección del tratamiento más adecuado en los casos
de reconstrucción estética del miembro inferior debe
pasar por el análisis detenido de las características pre-
sentes en cada paciente. Las asimetrías, su localización,
la calidad y cualidad de la cobertura de tejidos blandos y
la presencia o no de cicatrices, son factores decisivos.
Aunque existen más opciones terapéuticas con las que
resolver estos casos, los injertos de tejido adiposo cum-
plen con varios requisitos importantes. A saber: menor
agresividad, eficacia en la generación de volúmenes y po-
tencial regenerador de los tejidos dañados. Deberían ser
considerados por tanto como una alternativa a tener en
cuenta en este tipo de pacientes.
La estabilidad a largo plazo de los resultados obteni-
dos con su uso no parece diferenciarse de la lograda en
otras áreas anatómicas, aunque será interesante realizar
seguimientos a más largo plazo para valorar cambios de-
rivados del envejecimiento o de los cambios de peso de
los pacientes.
Dirección del autor
Dr. Juan Monreal
Londres, 54 - 1º D
28850 Torrejón de Ardoz, Madrid, España
e-mail: juanmonreal@gmail.com
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