No opiates against cannabis hyperemesis syndrome

Article (PDF Available)inDMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 139(8):375-7 · February 2014with64 Reads
DOI: 10.1055/s-0033-1360065 · Source: PubMed
Abstract
History and clinical findings: An otherwise healthy 25-year-old patient with heavy cannabis-abuse suffered from an undiagnosed cannabis hyperemesis syndrome (CHS) over years, which characteristically was resistant to usual antiemetics. In an apparently last attempt at healing, opiates (morphine, methadone) were administrated and improved the CHS, however, this led to an at least as equally distressing and painful opiate withdrawal syndrome. Treatment and course: In the controlled cannabis abstinence during the 2-week inpatient treatment of opiate addiction syndrome the CHS has not recurred. Conclusion: Opiates are not suited for the treatment of CHS because they are addictive and lead to respiratory depression in overdose.
Deutsche
Medizinische Wochenschrift
DMW
8 | 2014
139. Jahrgang | www.thieme-connect.de/ejournals | www.thieme.de/dmw
3Sonderdruck
Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages
3Keine Opiate gegen das
Cannabis-Hyperemesis-Syndrom
No opiates against cannabis hyperemesis syndrome
U. Bonnet, U. Stratmann, K. Isbruch
375
Kasuistik | Case report
Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!
Keine Opiate gegen das
Cannabis-Hyperemesis-Syndrom
No opiates against cannabis hyperemesis syndrome
Autoren U. Bonnet1U. Stratmann1K. Isbruch1
Institut 1Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel,
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen
Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Ein sonst kör-
perlich und laborchemisch gesunder 25-jähriger,
schwer cannabisabhängiger Patient litt über Jah-
re an einem unerkannten Cannabis-Hypereme-
sis-Syndrom (CHS). Nachdem die üblichen Antie-
metika erfolglos blieben, reagierten seine Be-
schwerden positiv auf Opiate (Morphin, Metha-
don). Allerdings entwickelte sich daraufhin ein
nicht weniger quälendes Opiatentzugssyndrom.
Therapie und Verlauf: Während der kontrollier-
ten Cannabis-Abstinenz im Rahmen der 2-wö-
chigen stationären Opiatentzugssyndrom-Be-
handlung trat das CHS nicht wieder auf.
Folgerung: Opiate sind wegen der Gefahr der Ab-
hängigkeitsentwicklung und Gefahr der Atemde-
pression bei Überdosierung nicht zur Behand-
lung des CHS geeignet.
Einleitung
Mit diesem Fallbericht soll gezeigt werden, dass
in bester Absicht durchgeführte Behandlungs-
maßnahmen von zyklischem Erbrechen und hef-
tigen epigastrischen Schmerzen die eigentlich
zugrundeliegende Suchterkrankung der Betroffe-
nen auch noch verschlechtern können, wenn der
Zusammenhang zwischen den dramatischen
„abdominellen Krisen“ und einem chronischen
Cannabis-Konsum unerkannt bleibt.
Kasuistik
Anamnese
Der 25-jährige, zur stationären Entzugssyn-
drombehandlung von Methadon aufgenommene
Patient berichtete über die typischen Symptome
eines schweren Cannabis-Hyperemesis-Syn-
droms (CHS). Laut den mitgebrachten Entlas-
sungsbriefen war er innerhalb der letzten 4 Jahre
mehrfach in kurzfristiger stationärer Behandlung
gewesen. Grund waren immer monatlich plötz-
lich auftretende etwa 2 bis 4 Tage anhaltende
körperlichen Krisen mit massivem Erbrechen
und epigastrischen Schmerzen.
Körperliche Untersuchung
Eine Erklärung für die Beschwerden des Patien-
ten (70kg, 173cm) lieferte weder die körper-
liche Untersuchung noch bildgebende Verfahren
(Röntgen-Thorax, Abdomen-Übersicht, Abdomen-
CT) noch die über 10 durchgeführten Endoskopien
des oberen Gastrointestinaltrakts und Abdomen-
Sonographien.
Klinisch-chemische Untersuchungen
Auch aufwändige Labor-Diagnostik inklusive
Porphyrie-Ausschluss brachten keine Erklärung
für die Beschwerden, die auf übliche Antiemeti-
ka nicht angesprachen. Eher als Folge des Erbre-
chens wurde eine milde Helicobacter-pylori-ne-
gative Gastritis eingeordnet.
Sonstige Befunde
Seinen seit dem 15. Lebensjahr beinahe täglich
und in den letzten Jahren auch hochdosiert
durchgeführten Cannabis-Konsum von täglich
bis zu 10 g Marihuana mit zum Teil starkem Ge-
halt an Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC; z.B.
„Haze“-Abkömmlinge) verschwieg er perma-
nent. Er hätte recherchiert, dass Cannabis eigent-
lich antiemetisch wirken müsse, sodass er sei-
nem Hochkonsum einen „therapeutischen Ef-
fekt“ zuschrieb und diesen demzufolge sogar
Kasuistik | Case report
Gastroenterologie,
Suchtmedizin
Schlüsselwörter
qCannabis
qHyperemesis
qBauchschmerzen
qheißes Baden
qOpiate
Keywords
qcannabis
qhyperemesis
qabdominal pain
qhot bathing
qopiates
eingereicht 09.09.2013
akzeptiert 22.11.2013
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0033-1360065
Dtsch Med Wochenschr
00
2014;
139
00
: 375–377 · © Georg Thie-
me Verlag KG · Stuttgart · New
York · ISSN 0012-0472
1439-4413
Korrespondenz
Prof. Dr. med. Udo Bonnet
Klinik für Psychiatrie, Psycho-
therapie und Psychosomatik,
EvK Castrop-Rauxel
Grutholzallee 21
44577 Castrop-Rauxel
eMail udo.bonnet@uni-due.de
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
376 Kasuistik | Case report
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 375–377 · U. Bonnet et al., Keine Opiate gegen …
auch in den stationären Behandlungen während der Ausgänge
„prophylaktisch“ weiterbetrieb. Zufällig hatte er entdeckt, dass
seine Beschwerden durch heißes Duschen gelindert werden
konnten. Andere illegale Drogen, Benzodiazepine oder in abhän-
giger Weise Alkohol hätte er nicht konsumiert.
Schließlich sei sein Leidensdruck wegen inzwischen beinahe
wöchentlich auftretender „abdomineller Krisen“ so stark gewor-
den, dass von hausärztlicher Seite offenbar als letzter Heilver-
such Morphin-Infusionen eingesetzt wurden, die dann tatsäch-
lich auch das Erbrechen und die abdominellen Schmerzen posi-
tiv beeinflusst hätten. Jedoch entwickelte sich im Laufe von drei
Monaten nach regelmäßigen, zuletzt mehrfach wöchentlichen
Infusionen ein nicht weniger quälendes Opiatentzugssyndrom
(v.a. massive innere Unruhe, Infektionsgefühl mit ständigem
Naselaufen, Mattheit, Schlafstörung mit Beinunruhe, Muskel-
und Glieder-Schmerzen, kolikartige Bauchschmerzen), sodass
eine kurzfristige vorübergehende ambulante Methadon-Substi-
tution (20mg/Tag) notwendig wurde. Im Verlauf der Opiat-Be-
handlung sei das spontane Erbrechen dann immer milder ge-
worden und schließlich genauso wie die epigastrischen Schmer-
zen gar nicht mehr aufgetreten, sodass er auch weniger Canna-
bis (3–4g/Tag) hätte konsumieren müssen.
Therapie und Verlauf:
Zur Abdosierung von Methadon kam der Patient schließlich in
die stationäre Behandlung, wo dann unter Berücksichtigung der
Anamnese, des Verlaufs und der Ausschlussdiagnosen die Diag-
nose des CHS gestellt wurde. Im Urin wurden Methadon und
Cannabis nachgewiesen. Die körperliche sowie neurologische
Untersuchung, Labor-Routine und das EKG des Patienten waren
unauffällig. Die Körpertemperatur war und blieb im weiteren
Verlauf normal. In der kontrollierten Abstinenz der 2-wöchigen
stationären Opiatentzugssyndrom-Behandlung trat das CHS
nicht wieder auf. Vielmehr zeigte sich als Folge des jahrelangen
Cannabiskonsums eine ausgeprägte Antriebs- und Motivations-
störung, die ihn auch daran gehindert hätte, tragfähige soziale
Kontakte und Beziehungen zu pflegen und eine Ausbildung er-
folgreich zu beenden [3]. Solche Folgestörungen erfordern eine
mehrmonatige abstinenzstabilisierende rehabilitative Entwöh-
nungsbehandlung, die der Patient dann auch in einer darauf
spezialisierten Fachklinik antrat [2, 3].
Diskussion
Seit der Erstbeschreibung im Jahre 2004 in Süd-Australien wer-
den weltweit immer mehr Berichte zum Cannabis-Hypereme-
sis-Syndrom (CHS) publiziert [1, 4,5,7,8,10,12,14]. Dabei han-
delt es sich um einen nach langjährigem, in der Regel hochdo-
siertem Cannabiskonsum vorkommenden klinischen Komplex
bestehend aus
3zyklisch auftretendem Erbrechen verbunden mit oft
ausgeprägten epigastrischen Schmerzen,
3pathognostische Verbesserung durch heißes Duschen oder
Baden,
3Therapieresistenz üblicher Antiemetika wie z.B. Metoclopramid,
Domperidon, Promethazin oder Ondansetron und
3kompletter Remission der Symptomatik während der
Cannabis-Abstinenz [1, 4,8].
Wegen der akuten Dynamik und oft dramatischen Symptomatik
der zyklisch auftretenden „abdominellen Krisen“ haben die Pa-
tienten in der Regel mehrfach das gesamte ambulante und sta-
tionäre Notfallhilfesystem ihrer Region durchlaufen [4, 8,14].
Auffallend ist der auch nach aufwändiger internistischer und
neurologischer Zusatzdiagnostik nicht zu findende richtungs-
weisende pathologisch-somatische Befund, sodass auch eine
psychogene zyklische Hyperemesis naheliegt [4]. Begleitend
findet sich oft eine milde Ösophagitis oder Gastritis mit negati-
vem Helicobacter-pylori-Nachweis in den Biopsaten, wobei Pro-
tonenpumpen-Hemmer das CHS nicht bessern [8].
Wenn der chronische Cannabiskonsum jedoch in der Anamnese
angegeben oder im Urin nachgewiesen wird und die Patienten
anschließend zum Cannabisverzicht motiviert werden können,
wird in der Regel erst jetzt die Diagnose CHS sicher gestellt wer-
den können, da die zyklischen „abdominellen Krisen“ mit ab-
klingendem Cannabiskonsum charakteristischerweise ver-
schwinden und in der langfristigen Abstinenz dann auch nicht
wieder auftreten [4, 8,14].
Bis dahin kann das zyklische Erbrechen sogar so ausgeprägt
sein, dass ein akutes prärenales Nierenversagen und schwere
Elektrolytentgleisungen drohen [5]. Es sind auch Fälle von Haut-
verbrennungen und exorbitanten Wasserrechnungen bekannt,
da die Betroffenen zufällig oder über Ratschläge innerhalb der
Peer Group entdeckt haben, dass heißes Duschen und Baden das
Erbrechen und die damit verbundenen abdominellen Schmer-
zen stark lindert [4, 7]. Viele Patienten entwickeln hier ein
Zwangsverhalten [8, 12,13,14,15]. So wird von einem Patienten
berichtet, der im letzten Jahr vor der Diagnosestellung etwa 300
von 365 Tagen in der Badewanne verbracht haben soll [15].
Im Gegensatz zur bekannten antiemetischen Wirkung von me-
dizinischem Cannabis und dessen psychotropen Hauptinhalts-
stoffes THC tritt das CHS erst relativ spät unter chronischem
Einfluss höherer Cannabismengen auf [1, 6,8,11,14]. Die Patho-
physiologie dieser paradoxen Reaktion ist nicht bekannt. Die
meisten Hypothesen dazu berücksichtigen Einflüsse von Canna-
bis auf das autonome Nervensystem (Peristaltik-Hemmung,
Gastroparese, Vasodilatation) und zentrale Nervensystem (Mo-
dulation thermoregulatorischer und rhythmusbildender Zent-
ren im Hypothalamus, des Brechzentrums und Zwang-steuern-
der Netzwerke z.B. in den Basalganglien) [4, 5,8,13]. Erst die
Zunahme des Cannabis-Konsums in den letzten 15–20 Jahren in
Kombination mit dem züchtungsbedingt kontinuierlich anstei-
genden THC-Gehalt im Marihuana soll das CHS zunehmend de-
maskiert haben [1, 2,4,8,13].
Unerkannt führt das CHS wegen der frequenten Notaufnahmen
und oft aufwändig durchgeführten Diagnostik zu erheblichen
Kosten. Die Abstinenz-Einleitung und Suchtbehandlung ist die
einzig erfolgreiche Strategie [4, 8,13]. Dieser Fall zeigt, wie ein
unkonventioneller Heilversuch mit Opiaten das bis dahin thera-
pieresistente CHS zunächst besserte. Jedoch verschlechterte sich
die eigentlich zugrundeliegende Suchterkrankung durch die
Entwicklung eines ausgeprägten Opiatentzugssyndroms, sodass
eine Methadonsubstitution notwendig wurde. Vor diesem Hin-
tergrund sind Opiate zur Behandlung des CHS wegen der Gefahr
der Integration in die Abhängigkeitserkrankung nicht geeignet.
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
377
Kasuistik | Case report
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 375–377 · U. Bonnet et al., Keine Opiate gegen …
Neueste Berichte beschreiben in Notfällen eine zufriedenstel-
lende Linderung des CHS durch Lorazepam oder Haloperidol,
deren häufige Gabe allerdings auch mit einer Abhängigkeitsent-
wicklung bzw. extrapyramidalen Nebenwirkungen behaftet ist
[6, 9].
Es kann spekuliert werden, ob die Opiate das CHS symptoma-
tisch eher durch direkten Einfluss auf die Pathophysiologie oder
vielmehr indirekt über eine Linderung des Cannabis-Cravings
und einer damit verbundenen Konsumreduktion erreichten [2].
Zweifellos gilt nach wie vor, dass auch klinisch dramatisch ver-
laufende Akuterkrankungen – insbesondere ohne fassbare ätio-
logische Genese – nie dauerhaft mit Opiaten behandelt werden
dürfen, da zusätzlich zur Grundstörung eine Abhängigkeitser-
krankung entstehen wird. Dieser Fallbericht möchte dazu bei-
tragen, dass das CHS bekannter wird, damit zukünftig nicht ziel-
führende Behandlungsversuche, z.B. mit Opiaten, vermieden
werden.
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzi-
elle Verbindung mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem
Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkur-
renzprodukt vertreibt).
No opiates against cannabis hyperemesis syndrome
History and clinical findings: An otherwise healthy 25-year-old
patient with heavy cannabis-abuse suffered from an undiag-
nosed cannabis hyperemesis syndrome (CHS) over years, which
characteristically was resistant to usual antiemetics. In an ap-
parently last attempt at healing, opiates (morphine, methadone)
were administrated and improved the CHS, however, this led to
an at least as equally distressing and painful opiate withdrawal
syndrome.
Treatm ent a nd course : In the controlled cannabis abstinence
during the 2-week inpatient treatment of opiate addiction syn-
drome the CHS has not recurred.
Conclusion: Opiates are not suited for the treatment of CHS be-
cause they are addictive and lead to respiratory depression in
overdose.
Literatur
1Allen JH, de Moore GM, Heddle R et al. Cannabinoid hyperemesis: cyc-
lical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut
2004; 53: 1566–1570
2Bonnet U, Scherbaum N. Cannabisbezogene Störungen. Teil I: Phar-
makologie, Epidemiologie und Therapieverfahren. Fortschr Neurol
Psychiat 2010; 78: 297–305
3Bonnet U, Scherbaum N. Cannabisbezogene Störungen. Teil II: Psychi-
atrische und somatische Folgeschäden und Komorbiditäten. Fortschr
Neurol Psychiatr 2010; 78: 360–367
4Bonnet U, Chang D-I, Scherbaum N. Cannabis-Hyperemesis-Syndrom.
Fortschr Neurol Psychiat 2012; 80: 98–101
5Bramstedt J, Dißmann R. Akutes prärenales Nierenversagen und Elek-
trolytentgleisungen durch das Cannabis-induzierte Hyperemesis-
Syndrom. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1720–1722
6Cox B, Chhabra A, Adler M et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome:
case report of a paradoxical reaction with heavy marijuana use. Case
Rep Med 2012; 2012: 757696
7Fleig S, Brunkhorst R. Hyperemesis and a high water bill. Z Gastroen-
terol 2011; 49: 1479–1481
8Galli JA, Sawaya RA, Friedenberg FK. Cannabinoid hyperemesis syn-
drome. Curr Drug Abuse Rev 2011; 4: 241–249
9Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Haloperidol for treatment of cannabi-
noid hyperemesis syndrome. Am J Emerg Med 2013; 31: 1003.e5–6
10 Lieb M, Palm U, Nicolaus M et al. Cannabisinduzierte Hyperemesis.
Psychiatr Prax 2011; 38: 147–149
11 Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R et al. Therapeutic
use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomi-
ting among cancer patients: systematic review and meta-analysis.
Eur J Cancer Care 2008; 17: 431–443
12 Mohammed F, Panchoo K, Bartholemew M et al. Compulsive showe-
ring and marijuana use – the cannabis hyperemesis syndrome. Am J
Case Rep 2013; 14: 326–328
13 Patterson DA, Smith E, Monahan M et al. Cannabinoid hyperemesis
and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysio-
logical explanation. J Am Board Fam Med 2010; 23: 790–793
14 Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML et al. Cannabinoid hyper-
emesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc 2012; 87: 114–
119
15 Wallace D, Martin AL, Park B. Cannabinoid hyperemesis: marijuana
puts patients in hot water. Aust Psychiatry 2007; 15: 156–158
Konsequenz für Klinik und Praxis
3Zyklisch auftretende Übelkeit mit Brechattacken und epigast-
rischen Schmerzen können durch einen chronischen Cannabis-
Konsum ausgelöst werden, der sich via Suchtanamnese oder
Drogenscreening im Urin identifizieren lässt.
3Einzig die Abstinenz-Einleitung und Suchtbehandlung
führt zur stabilen Remission der o.g. Beschwerden.
3Opiate fördern komplizierte Verläufe und sind deshalb
nicht zur Behandlung des CHS geeignet.
Abstract
Sonderdruck für private Zwecke des Autors
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Introduction: Chronic nausea and vomiting have a detrimental impact on quality of life. When standard diagnostic investigations fail to provide a definitive diagnosis, patients are often attributed as having a functional gastrointestinal disorder such as cyclic vomiting syndrome. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS) is a relatively recently described entity presenting with symptoms similar to cyclic vomiting syndrome. Methods: We carried out a retrospective cohort study of all patients attending a tertiary neurogastroenterology and secondary care gastroenterology clinic from 2013 to 2015. Data were obtained by review of clinical notes, letters and electronic patient records. Results: We identified 10 cases of CHS (five men, mean age 27 years, range 19-51), who hitherto had been labelled with a variety of alternative diagnoses. All patients had symptoms that were episodic and refractory to medical therapy. Patients had experienced symptoms for a mean of 19.3±11.09 months before diagnosis. The median length of cannabinoid use was 42 months (interquartile range: 15-81.8). Eight patients (80%) had a history of compulsive hot water bathing (hydrophilia). The patients had a median follow-up of 9.5 months (range 1-20), during which symptoms recurred in three patients who returned to regular cannabis use. Conclusion: CHS is an underappreciated cause of recurrent nausea and vomiting and is frequently misdiagnosed. Healthcare providers should have a low index of suspicion for diagnosing CHS and the clinical history in such patients should routinely include direct questioning on cannabis use. The prognosis is very good upon cessation of cannabis intake.
    Article · Oct 2015