Was heißt "evidenzbasiert"?

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Musiktherapeutische Umschau Online
 Oktober 07
Deutsche Gesellschaft für Musiktherapie, Libauer Straße 17, 10245 Berlin
Internetredaktion
news@musiktherapie.de
• Stichwort Gesundheitspolitik
Was heißt „evidenbasiert“?
Thomas Hillecke und Andreas Dulger
Der Begriff Evidenzbasierung
Zuerst muss entgegen anders lautenden Vorstellungen festgestellt werden: Unter
evidenzbasierter Musiktherapie ist keine neue musiktherapeutische Schule zu verstehen. Der
Begriff ist abgeleitet aus der evidenzbasierten Medizin, die von Sackett et al. (1996)
beschrieben wird als der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der
gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der
medizinischen Versorgung individueller Patienten. Evidenzbasierung bedeutet, dass sich die
Ausübung der Praxis nach dem aktuellen Stand empirischer Erkenntnisse, also nach der
besten verfügbaren „Evidenz“ aus systematischer Forschung richten soll.
Dabei ist zu bemerken, dass der Evidenzbegriff (Evidenz; lat. Augenscheinlichkeit), der in der
Philosophie und Psychologie als die subjektive Gewissheit einer Gegebenheit oder das
unmittelbare Einleuchten eines Sachverhalts ohne methodische Bestimmung gebraucht wird,
nur wenig mit dem Begriff der evidenzbasierten Medizin gemein hat. Denn es ist gerade nicht
die subjektive Gewissheit, vielmehr der Grad der empirischen Bestimmtheit einer
Vorgehensweise, die zur Debatte steht. Pate stand der englische Begriff „evidence“ der u.a.
mit „Beweis“ oder „Beleg“ übersetzt werden kann. Evidenzbasierte Praxis setzt demnach
wissenschaftliche, also methodisch bestimmte Beweise und Belege voraus. Das heißt dann,
dass, um Evidenzbasierung zu realisieren, ein bestimmter Stand der Forschung und ein
bestimmter Grad der Elaboriertheit einer Disziplin unabdingbar ist. Nur wenn umfangreiche
klinisch relevante Forschungsergebnisse zur Verfügung stehen, kann darauf aufbauend
evidenzbasiert gearbeitet werden.
Evidenzbasierung ist begrifflich einem semantischen Netz zugeordnet, zu dem im Kontext von
Psychotherapie auch Begriffe wie „empirisch fundierte Therapie“ oder „empirical supported
treatment“ (Orlinsky et al. 2004) gehören. Im Rahmen der Medizin und Psychotherapie ist der
Begriff in der Nähe eines empirisch wissenschaftlichen Grundverständnisses von heilerischen
Tätigkeiten angesiedelt und bezieht sich auf die Begründung, also die Frage der
wissenschaftlich festgelegten Indikation: Ob, warum, wie und in welchen
Anwendungsbereichen sollten spezifische, (in diesem Falle) musiktherapeutische
Handlungsstrategien eingesetzt werden?
Evidenzkriterien
Zur Beurteilung der Validität einzelner Interventionsformen wird im Rahmen der
Evidenzbasierten Medizin auf so genannte Evidenzstufen oder Evidenzlevels
zurückgegriffen. Dabei stimmen die vorliegenden Systematiken (z.B. Donner-Banzhoff 2005,
Kleespies et al. 2005, Niederstadt 2001) nicht vollständig überein, folgen aber immer der
gleichen hierarchischen Logik.
Tabelle 1: Evidenzstufen / Evidenzlevels
Evidenzstufe Evidenzkriterien
Ia Vorliegen von mindestens einer systematischen Übersichtsarbeit (Metaanalyse) auf der
Basis methodisch hochwertiger randomisierter und kontrollierter Studien.
Ib Vorliegen von mindestens einer hochwertigen randomisierten und kontrollierten Studie mit
ausreichender Stichprobengröße.
IIa Vorliegen von mindestens einer hochwertigen kontrollierten Studie (nicht randomisierte
Kontrolle)
IIb Vorliegen von mindestens einer hochwertigen quasiexperimentellen Studie
III Vorliegen von mehr als einer hochwertigen nichtexperimentellen Studie (z.B. mehrere
hochwertige deskriptive Studien)
IV Expertenmeinungen, Grundlagenforschung, Konsensuskonferenzen

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Dieser Stufung zufolge liegt dann ausreichend Evidenz vor, wenn für eine Interventionsform
quantitative Übersichtsarbeiten, so genannte Metaanalysen ein positives Ergebnis bestätigen.
Wenn diese beste verfügbare Evidenz (Ia) nicht vorliegt, dann wird auf die nächst niedrigere
Stufe (Ib) zurückgegriffen usf.
Metaanalysen beruhen im Kontext der Evidenzbasierung eines Therapieverfahrens auf
randomisierten und kontrollierten empirisch-wissenschaftlichen Studien (randomized
controlled trial, RCT) und sind immer der quantitativen Forschung zuzurechnen, weil sie
statistische Verfahren der Zusammenfassung von einzelnen (RCT-) Studien einsetzen, um die
Wirkung einer Intervention als Effektstärke („d“ oder „ES“ = effect size) auszudrücken. Eine
Effektstärke erlaubt eine Aussage über den Unterschied zwischen den in
Experimentalgruppe(n) und Kontrollgruppe(n) erzielten Wirkungen.
Abb. 1: Effektstärke auch Effektgröße
ES mm
s
=
−
12
Legende: m1 = das arithmetische Mittel der behandelten Gruppe(n), m2 = das arithmetische
Mittel der Kontrollgruppe(n), s = die zusammengefasste (pooled) Standardabweichung (siehe
Kazdin 1994). Bis .2 spricht man von kleinen Effekten, bis .5 von mittleren Effekten und ab .8
von großen Effekten (Cohen 1988).
Metaanalysen sind heute trotz ihrer bekannten Grenzen und möglichen Fehlerquellen (Hillecke
et al. 1996, Argstatter et al. 2007) ein hoher Standard in der Medizin und Psychotherapie. Zur
Beurteilung ihrer methodischen Qualität liegen elaborierte Kriterien vor (Rustenbach 2003,
Higgins and Green 2005), die helfen, ihre Relevanz differenziert zu beurteilen.
Umstritten ist im Rahmen von Psychotherapie und Musiktherapie der Nutzen des RCTs, des
wichtigsten Forschungsdesigns für Einzelstudien. Während in der Medizinforschung die
randomisierte Doppelblindstudie als „gold standard“ bezeichnet wird, ist es im Rahmen von
Psychotherapie verbreitet, die nichtverblindete Form der randomisierten und kontrollierten
Studie als wichtigste Grundlage valider klinischer Forschung anzusehen. Hier ist aber Vorsicht
geboten, denn Forschungsdesigns, die aus Medikamentenstudien abgeleitet sind, können nur
teilweise auf psychotherapeutische Fragestellungen übertragen werden (Tschuschke 2005).
Dabei steht aber außer Zweifel, dass Psychotherapie und Musiktherapie dringend der
empirischen (-nomothetischen) Forschung bedürfen. Für die meisten Anwendungsfelder der
Musiktherapie können die aktuellen empirischen Standards der Psychotherapieforschung
herangezogen werden (zur Übersicht siehe Lambert 2004).
Musiktherapie und Evidenzbasierung
Für das Feld der Musiktherapie kann insgesamt festgestellt werden, dass es sich zunehmend
mit evidenzbasierten Vorgehensweisen auseinandersetzt und versucht, eine differenzierte
Einstellung diesbezüglich zu finden. Verglichen mit den Nachbardisziplinen Psychiatrie,
Psychotherapie und Neurologie kann man daher fragen: Wie weit ist die Musiktherapie auf dem
Weg zur Evidenzbasierung (Lopez 2005) fortgeschritten?
Inzwischen kann kaum übersehen werden, dass bereits umfangreiche empirische Studien in
der Musiktherapie sowie wissenschaftlich begründete Therapiemanuale vorliegen (z.B. Hillecke
und Wilker 20071), an denen sich Musiktherapeuten orientieren können. Die systematische
Übersicht über die inzwischen durch Metaanalysen erfassten Anwendungsbereiche der
Musiktherapie (Argstatter et al. 2007) verdeutlicht, dass der empirische Status quo der
Musiktherapie zwar noch nicht ausreichend ist, aber immerhin schon - vom Umfang der
vorliegenden Studien her betrachtet - der Psychotherapie-Metaanalyse von Smith et al. (1977,
1980) entspricht, die als erster Nachweis dafür gilt, dass Psychotherapie - im Ganzen
betrachtet - wirksam ist. So gesehen liegen für verschiedene musiktherapeutische
Anwendungsfelder Belege vor, die eine Wirksamkeit der Musiktherapie in durchschnittlich der
gleichen Effektstärke untermauern, wie dies bei Psychotherapie der Fall ist.
Evidenzbasierung ist für die Musiktherapie nur dann eine wichtige Kategorie, wenn sie sich als
„angewandte Wissenschaft“ und damit als akademische Disziplin im „Konzert“ mit anderen

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Partnern des Gesundheitssystems versteht. Dabei ist völlig irrelevant, ob es sich bei
bestimmten Anwendungen der Musiktherapie um so genannte alternative Behandlungsformen
handelt, die komplementär oder mit stärker humanistischer Orientierung im Gegensatz zur
Apparatemedizin stehen oder ob musiktherapeutische Interventionsformen
tiefenpsychologisch, behavioristisch oder neurowissenschaftlich zu beschreiben sind. Für das
evidenzbasierte Handeln ist von Bedeutung, inwiefern die Praxis der Musiktherapie durch
quantitative (und teilweise auch qualitative) empirische Ergebnis- und Verlaufsstudien
gestützt werden kann. Um evidenzbasiert praktisch arbeiten zu können (siehe auch
Greenhalgh 2000) ist es daher notwendig, dass der Musiktherapeut
• umfangreiche Kenntnisse über wissenschaftliche Verfahrensweisen erlangt hat
(forschungsmethodische Ausbildungsinhalte),
• dass er oder sie in der praktischen Anwendung die aktuelle wissenschaftliche Literatur
berücksichtigt (Literaturrecherche),
• dass Anwendungsfragen als wissenschaftliche Fragestellungen / Hypothesen formuliert
werden (Operationalisierung) und
• der Anwender mit der Methode des wissenschaftlichen Zweifels vertraut ist.
Unkritisch szientistische Haltungen, Kochbuchmedizin oder Elfenbeinturmforschung sind
definitiv nicht gemeint. Zu betonen ist vielmehr, dass die individuelle klinische Expertise
neben der bereits beschriebenen externen Evidenz die zentrale Rolle in der evidenzbasierten
Medizin spielt. Sackett et al. (1996) verstehen darunter das Können und die Urteilskraft von
Ärzten (oder allgemeiner Therapeuten). Beides kann nur durch Erfahrung und klinische Praxis
erworben werden. Es muss daher für die evidenzbasierte Praxis, die ja vom individuellen
Therapeuten durchgeführt wird, gelten, dass einerseits auf klinische Expertise und andererseits
auf die einschlägigen und qualitativ hochwertigsten Forschungsergebnisse zurückgegriffen
wird, um die bestmögliche Behandlung für Patienten zu realisieren.
Zum Thema Evidenzbasierung gehören aber nicht nur Antworten auf die Fragen, ob und
welche musiktherapeutische Anwendungen wirken, sondern auch Versuche, Antworten darauf
zu finden, wie Musik als therapeutisches Ingredient dabei hilft, Therapieziele zu erreichen
(Hillecke und Wilker 20072). Demnach beschäftigt sich die empirische Erforschung der
Musiktherapie als Grundlage einer evidenzbasierten Anwendung mit dem „pluralistischen“
Erstellen und quantitativen sowie interpretativen Zusammenfassen von wissenschaftlichen
Belegen bezüglich der therapeutischen Wirkung und Wirkweise von Musik (Hillecke et al.
2005). Insgesamt ist dabei die Angemessenheit der Forschungsmethoden für einen
bestimmten Gegenstand entscheidend und nicht das strenge Befolgen extern vorgegebener
Richtlinien (siehe auch Sackett et al. 1996).
Ein weiterer wichtiger Aspekt evidenzbasierten Arbeitens ist der Einsatz von Instrumenten des
Qualitätsmanagements (Wormit 2003), weil hierbei versucht wird, empirische
Forschungsmethoden für die Verlaufs- und Ergebnisoptimierung einzusetzen.
Primär bedeutsam erscheint, ob sich mit Musiktherapie intendierte Ziele zuverlässig und valide
erreichen lassen und nach wissenschaftlichen Standards gearbeitet wird. Diese Standards sind
im Rahmen der evidenzbasiertem Medizin explizit formuliert worden und umfassen folgende
Aspekte, die auf die Musiktherapie übertragen werden können:
• Kenntnisse im Bereich Literaturrecherche (z.B. Cochrane Library, Medline, Psyndex,
PsychInfo, music therapy world)
• Kenntnisse zur Beurteilung der Qualität einer wissenschaftlichen Publikation (empirisch
wissenschaftliche Kenntnisse und Kompetenzen)
• Kenntnisse, die das Übersetzten wissenschaftlicher Resultate in die musiktherapeutische
Praxis ermöglichen.
Die Auseinandersetzung mit Evidenzbasierung trägt gegenwärtig zur Weiterentwicklung der
Musiktherapie bei. Sie hilft dabei, sie aus der vorwissenschaftlichen Tätigkeitsbestimmung
heraus zu heben und befördert ihre Bedeutung im Gesundheitssystem sowie den Respekt

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anderer Disziplinen ebenso wie die notwendige interdisziplinäre Zusammenarbeit in Praxis und
Forschung.
Grenzen der Evidenzbasierung
Grundsätzlich darf Evidenzbasierung kein Ersatz für die kritische Reflektion sein. Denn „there is
no escape from philosophy“ (Slife 2004), was im Psychotherapiezusammenhang bedeutet,
dass das, was als evident gilt, notwendigerweise von empirisch nicht gesicherten
Grundannahmen abhängt, die wiederum argumentativ reflektiert und diskutiert werden
müssen, allerdings ohne dabei den bereits bestehenden Literaturcorpus zu missachten und den
empirischen Bezug zum Gegenstand Musiktherapie zu verlieren.
Weiterhin kritisch zu sehen ist, dass sich Ärzte und Therapeuten in der Praxis nicht selten in
der Lage finden, dass für bestimmte Erkrankungen und therapeutische Ziele keine oder keine
adäquaten wissenschaftlichen Studien in Form von externen Evidenzen vorliegen. Dies kann
jedoch nicht bedeuten, dass ihre therapeutische Verantwortung erlischt. Evidenzbasierte Praxis
hat demnach dort eine Grenze, wo das Spezifische, das Seltene, das Neue und Einzigartige
vom Therapeuten handelnd bewältigt werden muss. An dieser Grenze kann nur noch die
individuelle Expertise des Therapeuten weiterhelfen. Extreme Positionen wie der Rückzug auf
die Ansicht, dass jede einzelne Therapie einzigartig ist oder im Gegensatz dazu, dass nur das
therapeutisch Sinn macht, was umfangreich in verallgemeinerbarer Form wissenschaftlich
erforscht ist, sind in der Diskussion allerdings zu dogmatisch, um einerseits aus Erfahrung
lernen zu können und andererseits die Patientenorientierung nicht aus den Augen zu verlieren.
Ausblick
Die Musiktherapie befindet sich auf dem Weg, eine evidenzbasierte wissenschaftliche
Anwendungsdisziplin zu werden, manche Interventionen sind dabei schon weiter
fortgeschritten als andere. Will die Musiktherapie diesen Weg weiter beschreiten, dann sind in
folgenden Bereichen vermehrte Anstrengungen erforderlich:
1. Durchführung empirischer wissenschaftlicher Studien und Metaanalysen
2. stärkere Berücksichtigung von Forschungsergebnissen in der musiktherapeutischen
Praxis
3. Auf- und Ausbau von empirisch gestützten Qualitätsmanagementsystemen für die
musiktherapeutische Praxis
4. stärkere Auseinandersetzung mit Wegen des empirisch-wissenschaftlichen
Erkenntnisgewinns und damit verbunden die vertiefende Ausarbeitung selbstkritischer
wissenschaftlicher Positionen
Literatur
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sind möglich! Musiktherapeutische Umschau 24: 291-292.
Prof. Dr. Thomas Hillecke
Fakultät für Musiktherapie
SRH-Hochschule, Heidelberg
Maaßstr. 26
D-69123 Heidelberg
e-Mail: thomas.hillecke@fh-heidelberg.de
Dr. Andreas Dulger
Deutsches Zentrum für Musiktherapieforschung
Maaßstr. 26
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