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La prise en charge rééducative globale de patients présentant un syndrome fémoro-patellaire : la lutte contre l’effondrement du membre inférieur par le renforcement du moyen fessier The overall rehabilitation of patients with patellofemoral pain syndrome: The fight against the lower limb collapse by strengthening the gluteus medius

Article

La prise en charge rééducative globale de patients présentant un syndrome fémoro-patellaire : la lutte contre l’effondrement du membre inférieur par le renforcement du moyen fessier The overall rehabilitation of patients with patellofemoral pain syndrome: The fight against the lower limb collapse by strengthening the gluteus medius

Abstract and Figures

Le syndrome fémoro-patellaire est une pathologie provoquant des douleurs antérieures du genou et une mauvaise cinématique patellaire. Nous nous intéressons dans cet article, au syndrome fémoro-patellaire primaire. Il existe des facteurs locaux provoquant la douleur (souffrance de l’os sous-chondral, rétraction du retinaculum latéral, inflammation du corps adipeux infra-patellaire), mais aussi des facteurs proximaux (hanche, bassin) et distaux (cheville, pied) qui expliquent la mauvaise biomécanique du membre inférieur et son affaissement, notamment lors du squat unipodal. Depuis les années 1980, le gold standard de la prise en charge du SFP est le renforcement du vaste médial oblique du quadriceps (VMO), afin de lutter contre la subluxation latérale de la patella lors de la flexion de genou. Cependant, ces dernières années, avec les progrès des moyens d’investigations biomécaniques et neuromusculaires, de nombreuses publications proposent de renforcer les muscles abducteurs de la hanche dans le SFP. Cela permet une prise en charge globale du patient et une correction posturale de l’ensemble du membre inférieur, permettant de soulager cette pathologie complexe et difficile à traiter. Le renforcement des muscles abducteurs de hanches (moyen fessier) apparaît être le meilleur moyen pour lutter contre l’effondrement postural unipodal du membre inférieur, responsable de nombreuses pathologies touchant l’appareil locomoteur, et est donc une nouvelle stratégie rééducative, supportée et validée par des études scientifiques.
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www.sciencedirect.com
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
Mise
au
point
La
prise
en
charge
rééducative
globale
de
patients
présentant
un
syndrome
fémoro-patellaire
:
la
lutte
contre
l’effondrement
du
membre
inférieur
par
le
renforcement
du
moyen
fessier
The
overall
rehabilitation
of
patients
with
patellofemoral
pain
syndrome:
The
fight
against
the
lower
limb
collapse
by
strengthening
the
gluteus
medius
A.
Rambauda,,b,
R.
Philippotc,d,
P.
Edouardd,e
aCentre
de
kinésithérapie
du
pôle
sportif,
42,
rue
Évrard,
42350
La
Talaudière,
France
bInstitut
de
formation
en
masso-kinésithérapie
Saint-Michel,
4,
rue
Jules-Vallès,
42030
Saint-Étienne
cedex
2,
France
cService
de
chirurgie
orthopédique,
CHU
de
Saint-Étienne,
42055
Saint-Étienne
cedex
2,
France
dLaboratoire
de
physiologie
de
l’exercice
(LPE
EA
4338),
université
de
Lyon,
42023
Saint-Étienne
cedex,
France
eService
de
physiologie
clinique
et
de
l’exercice,
unité
de
médecine
du
sport,
hôpital
Bellevue,
CHU
de
Saint-Étienne,
boulevard
Pasteur,
42055
Saint-Étienne
cedex
2,
France
Disponible
sur
Internet
le
13
novembre
2013
Résumé
Le
syndrome
fémoro-patellaire
est
une
pathologie
provoquant
des
douleurs
antérieures
du
genou
et
une
mauvaise
cinématique
patellaire.
Nous
nous
intéressons
dans
cet
article,
au
syndrome
fémoro-patellaire
primaire.
Il
existe
des
facteurs
locaux
provoquant
la
douleur
(souffrance
de
l’os
sous-chondral,
rétraction
du
retinaculum
latéral,
inflammation
du
corps
adipeux
infra-patellaire),
mais
aussi
des
facteurs
proximaux
(hanche,
bassin)
et
distaux
(cheville,
pied)
qui
expliquent
la
mauvaise
biomécanique
du
membre
inférieur
et
son
affaissement,
notamment
lors
du
squat
unipodal.
Depuis
les
années
1980,
le
gold
standard
de
la
prise
en
charge
du
SFP
est
le
renforcement
du
vaste
médial
oblique
du
quadriceps
(VMO),
afin
de
lutter
contre
la
subluxation
latérale
de
la
patella
lors
de
la
flexion
de
genou.
Cependant,
ces
dernières
années,
avec
les
progrès
des
moyens
d’investigations
biomécaniques
et
neuromusculaires,
de
nombreuses
publications
proposent
de
renforcer
les
muscles
abducteurs
de
la
hanche
dans
le
SFP.
Cela
permet
une
prise
en
charge
globale
du
patient
et
une
correction
posturale
de
l’ensemble
du
membre
inférieur,
permettant
de
soulager
cette
pathologie
complexe
et
difficile
à
traiter.
Le
renforcement
des
muscles
abducteurs
de
hanches
(moyen
fessier)
apparaît
être
le
meilleur
moyen
pour
lutter
contre
l’effondrement
postural
unipodal
du
membre
inférieur,
responsable
de
nombreuses
pathologies
touchant
l’appareil
locomoteur,
et
est
donc
une
nouvelle
stratégie
rééducative,
supportée
et
validée
par
des
études
scientifiques.
©
2013
Elsevier
Masson
SAS.
Tous
droits
réservés.
Mots
clés
:
Genou
;
Syndrome
fémoro-patellaire
;
Rééducation
;
Biomécanique
du
membre
inférieur
Abstract
The
patellofemoral
pain
syndrome
(PPS)
is
characterized
by
anterior
knee
pain
and
poor
patellar
kinetics.
In
this
review,
we
focus
on
primary
PPS.
Several
local
factors
are
known
to
provoke
knee
pain
(subchondral
bony
disorders,
retraction
of
the
lateral
retinaculum,
inflammation
of
the
infrapatellar
adipose
pad).
Furthermore,
proximal
factors
involving
the
hip
and
pelvis
as
well
as
distal
factors
involving
the
ankle
and
foot
explain
the
impact
on
lower
limb
mechanics,
for
instance
on
single-stance
squat.
In
the
1980s,
the
gold
standard
management
strategy
for
PPS
was
to
strengthen
the
vastus
medialis
in
order
to
counter
lateral
subluxation
of
the
patella
during
knee
flexion.
More
recently,
with
improved
techniques
for
neuromuscular
biomechanical
investigations,
several
publications
propose
reinforcing
the
hip
abductor
muscles
for
PPS.
This
offers
a
more
global
approach
by
correcting
the
posture
of
the
entire
lower
limb
to
provide
relief
from
this
difficult-to-treat
complex
syndrome.
Strengthening
the
hip
abductors
(gluteus
medius)
appears
to
be
the
best
way
to
eliminate
the
single-stance
lower
limb
postural
failure
leading
to
several
musculoskeletal
disorders.
This
new
approach
to
rehabilitation
is
a
validated
evidence-based
therapeutic
strategy.
©
2013
Elsevier
Masson
SAS.
All
rights
reserved.
Keywords:
Knee;
Patellofemoral
pain
syndrome;
Rehabilitation;
Lower
limb
biomechanics
Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
:
alexandre.rambaud.kine@gmail.com
(A.
Rambaud).
0762-915X/$
see
front
matter
©
2013
Elsevier
Masson
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Tous
droits
réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2013.10.005
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
233
1.
Introduction
Avec
une
prévalence
de
53
pour
10
000
personnes
dans
l’étude
de
Wood
et
al.
[1],
le
syndrome
fémoro-patellaire
(SFP)
est
l’une
des
pathologies
les
plus
fréquentes
du
membre
inférieur
(entre
25
et
43
%
en
consultation
de
médecine
du
sport)
[2–4].
On
note
une
prédominance
chez
les
femmes
(1,6
fois
plus
impor-
tant
chez
la
femme,
d’après
Taunton
et
al.
[4]).
Elle
évolue
vers
un
mode
chronique
dans
70
%
à
90
%
des
cas
[5].
Le
syndrome
fémoro-patellaire
se
définit
traditionnellement
par
des
douleurs
antérieures
du
genou
qui
ne
sont
ni
d’origine
articulaire,
tendineuse
ou
ligamentaire,
et
peuvent
être
déclen-
chées
par
l’accroupissement,
la
montée
et/ou
descente
des
escaliers
et/ou
lors
de
la
position
assise
prolongée
[3,6].
La
topographie
et
l’expression
de
ces
douleurs
sont
très
variables.
Le
SFP
se
caractérise
aussi
par
un
désordre
biomécanique
de
l’articulation
fémoro-patellaire
et
plus
globalement
du
membre
inférieur.
Depuis
les
années
1980,
le
gold
standard
de
la
prise
en
charge
du
SFP
est
le
renforcement
du
vaste
médial
oblique
du
qua-
driceps
(VMO)
afin
de
lutter
contre
la
subluxation
latérale
de
la
patella
lors
de
la
flexion
de
genou
[7–12].
Cependant,
ces
dernières
années,
avec
les
progrès
des
moyens
d’investigations
biomécaniques
et
neuromusculaires,
de
nombreuses
publica-
tions
proposent
de
renforcer
les
muscles
abducteurs
de
la
hanche
[13–18].
Mode
ou
nouvelles
stratégies
rééducatives
basées
sur
les
preuves
scientifiques
?
Faut-il
tirer
un
trait
sur
le
renforcement
du
vaste
médial
oblique
et
sur
la
rééducation
clas-
sique
?
Nous
allons
tenter
de
répondre
à
ces
deux
questions,
en
commenc¸ant
par
définir
le
cadre
nosologique,
puis
nous
insis-
terons
sur
l’importance
de
l’anatomie
et
de
la
biomécanique
du
membre
inférieur
dans
la
physiopathologie
des
SFP
afin
de
mieux
appréhender
les
stratégies
rééducatives.
Enfin,
nous
pro-
poserons
une
nouvelle
prise
en
charge
conforme
aux
données
actuelles
et
validées
par
des
études
scientifiques.
2.
Définition
du
syndrome
fémoro-patellaire
(SFP)
Pour
les
Anglo-saxons,
le
SFP
est
appelé
«
Patello
Femoral
Pain
Syndrome
»
et
appartient
à
la
famille
des
«
douleurs
anté-
rieures
de
genou
»
[19,20].
Ces
dernières
se
caractérisent
par
leur
situation
«
autour
»
et
«
sur
»
la
patella,
et
apparaissent
en
statique
et/ou
en
dynamique.
Elles
peuvent
s’accompagner
de
craquements,
de
pseudo-blocages
et
de
sensations
d’accrochage
[21].
En
statique,
la
position
assise
prolongée
(syndrome
du
cinéma)
provoque
des
douleurs
antérieures
du
genou,
des
sensations
de
genou
«
serré
»,
caractéristiques
du
syndrome
fémoro-patellaire.
En
dynamique,
elles
apparaissent
lors
des
activités
de
montée
et/ou
descente
d’escaliers,
et
pendant
le
sport,
notamment
la
course
à
pied
[21].
L’origine
des
douleurs
serait
une
souffrance
de
l’os
sous-
chondral
par
hyperpression
de
la
facette
latérale
patellaire
contre
la
joue
externe
du
fémur
[22,23],
ainsi
qu’une
souffrance
des
tis-
sus
péripatellaires,
provoquée
par
le
«
maltraking
»
ou
défaut
de
cinématique
patellaire
lors
de
la
flexion
de
genou.
Il
engendre-
rait
des
douleurs
et
des
craquements
allant
jusqu’à
la
sensation
de
blocage
du
genou
et
de
pseudo-luxation
patellaire
[12,24].
Nous
traitons
dans
cet
article
du
syndrome
fémoro-patellaire
primaire,
et
sont
exclus
ceux
secondaires
provoqués
par
les
luxa-
tions
patellaires
vraies,
les
dysplasies
fémoro-patellaires
mais
aussi
les
pathologies
traumatiques,
les
pathologies
d’origine
articulaire,
les
pathologies
de
croissance
(Sinding
Larsen
Johansson,
Osgood
Schlatter)
et
les
tendinopathies
de
l’appareil
extenseur
[25,26].
Le
diagnostic
de
SFP
primaire
peut
être
posé
lorsque
la
symp-
tomatologie
présentée
par
le
patient
est
concordante
avec
les
signes
fonctionnels
et
cliniques
précités,
et
que
les
diagnostics
différentiels
ci-dessus
ont
été
éliminés.
3.
Contexte
anatomique
et
biomécanique
3.1.
Contexte
anatomique
La
patella
est
un
os
sésamoïde,
suspendu
entre
le
tibia
et
l’os
iliaque,
reposant
sur
le
fémur.
À
sa
face
postérieure,
elle
possède
un
important
cartilage
(supérieur
à
5
mm)
et
une
crête
[27]
lui
permettant
de
fonctionner
en
compression
et
en
friction
avec
la
trochlée
fémorale.
Elle
permet
aussi
d’augmenter
le
bras
de
levier
du
muscle
quadriceps,
en
particulier
lors
de
son
action
excentrique.
On
dénombre
6
mouvements
patellaires
[27,28]
:
3
rotations
(valgus/varus,
bascule,
flexion/extension)
et
3
translations
dans
le
plan
frontal,
horizontal
et
sagittal
(Fig.
1).
Des
éléments
pas-
sifs
(ligaments,
congruence
osseuse
et
retinaculum
[29])
et
des
éléments
actifs
(tendons
et
muscles)
permettent
de
stabiliser
la
patella
en
statique
et
lors
de
ces
mouvements
dynamiques
(Fig.
2).
Le
tendon
patellaire,
tendu
de
l’apex
de
la
patella
à
la
tubéro-
sité
tibiale
antérieure,
fait
partie
des
éléments
passifs
de
stabilité
de
l’articulation
fémoro-patellaire
(FP).
Il
est
orienté
en
bas
et
en
dehors.
Cette
obliquité
est
objectivée
par
l’angle
Q
(Fig.
3)
:
il
est
formé
par
l’intersection
entre
la
droite
passant
par
le
centre
de
la
patella
et
l’épine
iliaque
antéro-supérieure
(EIAS)
et
la
droite
passant
par
le
centre
de
la
patella
et
la
tubérosité
tibiale
antérieure
(TTA)
[24,28,30,31].
Cet
angle
Q
nous
renseigne
sur
le
valgus
de
genou
ainsi
que
sur
la
translation
et
la
bascule
laté-
rale
de
la
patella.
Les
valeurs
définies
comme
normales
sont
un
angle
inférieur
ou
égal
à
15chez
les
hommes
et
à
20chez
les
femmes
[28].
La
patella
est
asservie
au
quadriceps.
Chaque
chef
musculaire
lui
donne
une
direction
:
le
vaste
latéral
(VL)
a
une
action
latéra-
lisante,
le
droit
fémoral
et
le
vaste
intermédiaire
ascensionnent
la
patella,
et
le
vaste
médial
(formé
du
vaste
médial
longitu-
dinal
(VML)
et
du
vaste
médial
oblique
(VMO))
a
une
action
médialisante
sur
la
patella
(Fig.
2).
Le
VMO
peut
aussi
être
considéré
comme
un
chef
musculaire
indépendant
car
certains
auteurs
décrivent
un
plan
fibreux
entre
le
VMO
et
le
VML
ainsi
qu’une
innervation
spécifique
du
VMO
[32,33].
3.2.
Contexte
biomécanique
Le
genou
en
extension,
la
rotule
est
légèrement
en
translation
latérale
avec
une
bascule
latérale
(rotation
latérale
par
rapport
à
l’axe
sagittal).
Il
existe
une
faible
congruence
de
l’articulation
234
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
Fig.
1.
Les
6
mouvements
patellaires
(figure
réalisée
avec
Sketchup).
Fig.
2.
Les
structures
anatomiques
de
stabilité
passive
de
l’articulation
fémoro-
patellaire
et
les
différentes
actions
des
chefs
du
muscle
quadriceps.
Les
structures
passives
sont
le
retinaculum
latéral
(RL),
le
fascia
lata
(FL)
partageant
des
fibres
avec
le
RL,
et
le
retinaculum
médial
(RM)
composé
du
MPFL
(medial
patel-
lofemoral
ligament),
le
MPML
(medial
patellomeniscal
ligament)
et
le
MPTL
(medial
patellotibial
ligament).
Les
chefs
du
muscle
quadriceps
sont
:
le
droit
antérieur
et
le
vaste
intermédiaire,
le
vaste
latéral
(VL)
et
le
vaste
médial
divisé
en
2
chefs,
le
vaste
médial
oblique
(VMO)
et
le
vaste
médial
longitudinal
(VML)
(figure
réalisée
avec
Sketchup). Fig.
3.
L’Angle
Q
:
mesure
entre
l’axe
du
quadriceps
et
le
tendon
patellaire.
Il
est
formé
par
l’intersection
d’une
ligne
provenant
de
l’épine
iliaque
antéro-
supérieure
(EIAS)
et
d’une
ligne
passant
par
l’axe
médian
de
la
patella
(figure
réalisée
avec
Sketchup).
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
235
fémoro-patellaire
(FP)
car
la
trochlée
fémorale
est
peu
creusée
à
sa
partie
supérieure
et
frontale
et
les
retinaculums
latéral
et
médial
ne
sont
pas
tendus
[29].
La
stabilité
de
l’articulation
FP
est
essentiellement
active
et
assurée
par
les
différents
chefs
musculaires
du
quadriceps
[25].
Lors
de
la
flexion
de
genou,
entre
0
et
30,
il
existe
une
instabilité
latérale
de
l’articulation
FP,
source
de
luxation
chez
certains
patients
[22].
En
effet,
la
patella
n’est
pas
encore
enga-
gée
dans
la
trochlée,
et
sur
le
plan
ligamentaire
les
retinaculums
latéral
et
médial
ne
sont
pas
encore
en
tension.
Les
forces
de
sollicitations
externes,
quantifiées
par
l’angle
Q,
sont
prédo-
minantes
du
fait
du
valgus
physiologique
du
membre
inférieur
et
de
la
résultante
des
forces
des
chefs
du
quadriceps.
Toute-
fois,
des
moyens
actifs
empêchent
cette
translation
latérale
:
le
VMO
et
VML
[32,33].
Grâce
à
l’obliquité
des
fibres
du
VMO
(entre
40
et
50d’angle
de
pennation),
il
est
l’acteur
principal
pour
lutter
contre
cette
subluxation
latérale
physio-
logique.
À
partir
de
30de
flexion
du
genou,
la
patella
est
guidée
par
la
trochlée
et
par
les
éléments
péripatellaires
de
stabilité.
La
rotation
médiale
du
tibia
lors
de
la
flexion,
ainsi
que
la
mise
en
tension
des
retinaculums
contribuent
à
augmenter
la
stabilité
de
la
patella.
Ainsi,
la
zone
de
30de
flexion
du
genou
représente
une
zone
charnière,
avec,
en
début
de
flexion
de
genou,
une
instabilité
FP
relative,
puis
ensuite
une
stabilité.
Dans
cette
zone,
nous
observons
le
maltracking
(translation
latérale
et
bascule
latérale
en
début
de
flexion
de
genou,
puis
translation
médiale),
typique
du
SFP
[28,34].
Par
ailleurs,
on
retrouve
très
souvent,
à
l’examen
clinique,
des
douleurs
à
la
palpation
du
retinaculum
latéral
(RL)
[25]
qui
se
tend
lors
de
la
flexion
de
genou
[29,35].
Une
rétraction
des
éléments
latéraux
de
stabilité
passive
de
l’articulation
FP
(fas-
cia
lata
et
retinaculum
latéral)
va
augmenter
les
contraintes
de
celui-ci,
car,
lors
de
la
flexion
de
genou,
il
existe
une
transla-
tion
médiale
de
la
patella,
provoquée
par
une
joue
externe
de
la
trochlée
fémorale
plus
haute
ainsi
que
la
rotation
médiale
automatique
du
tibia.
Cette
rétraction
du
retinaculum
latéral
va
augmenter
la
bascule
de
la
patella
et
donc
diminuer
le
ratio
des
contraintes
entre
la
facette
médiale
et
latérale
de
la
patella
[30,36,37].
De
plus,
il
a
été
rapporté
une
augmentation
des
terminaisons
libres
des
fibres
nerveuses
de
la
douleur
dans
le
retinaculum
latéral
chez
les
patients
souffrant
de
SFP
[22].
Ceci
explique
sans
doute
la
localisation
et
l’expression
de
la
douleur
au
niveau
du
retinaculum
latéral,
majorée
lors
de
la
flexion
de
genou
prolongée.
La
patella
est
stabilisée
en
arrière
par
le
corps
adipeux
infra-patellaire
(ou
Hoffa).
Ce
dernier
est
situé
sous
le
tendon
patellaire
et
fait
partie
intégrante
des
articulations
fémoro-tibiale
et
FP
car
il
est
en
contact
direct
avec
leur
synovie
par
sa
partie
postérieure
[38].
Il
stabilise
aussi
l’articulation
fémoro-tibiale
lors
de
la
flexion/extension
et
joue
un
rôle
de
matelas
pour
le
tendon
patellaire
lors
de
la
flexion
de
genou.
Dans
le
SFP,
le
mal-
tracking
patellaire
vient
irriter
le
corps
adipeux
infra-patellaire
[39,40].
De
part
son
hyper-vascularisation
et
innervation,
il
est
souvent
responsable
des
douleurs
rétro-patellaires
et
donne
la
sensation
de
«
barre
sous
la
patella
»,
ou
la
sensation
de
«
genou
serré
»
[41–43].
Sur
le
plan
morphostatique,
chez
des
patients
souffrant
du
SFP,
on
retrouve
très
souvent
un
angle
Q
plus
important
que
les
valeurs
précédemment
définies.
En
dynamique,
lors
d’un
squat
unipodal,
ils
présentent
une
adduction
et
une
rotation
médiale
plus
importante,
majorant
l’angle
Q
(appelé
angle
Q
dynamique)
[24,31].
Cela
signe
un
effondrement
global
du
membre
infé-
rieur
avec
une
bascule
controlatérale
du
bassin
accompagnée
d’un
valgus
de
genou
plus
important
qui
engendre
un
shift
laté-
ral,
un
tilt
médial
et
une
rotation
médiale
de
la
patella.
Au
niveau
du
pied,
on
observe
une
rotation
médiale
du
tibia,
une
augmentation
du
valgus
de
la
sous-talienne,
responsables
d’un
affaissement
global
du
pied
[24,30].
Ce
même
schéma
est
aussi
retrouvé
à
la
marche,
la
descente
d’escalier
et
lors
de
la
course
à
pied.
Le
maltracking
et
l’affaissement
du
membre
inférieur
participent
à
la
diminution
de
l’enveloppe
de
fonction
de
l’articulation
FP
[44–46]
(Fig.
4).
Cette
enveloppe
représente
la
quantité
d’activité
que
le
genou
peut
supporter.
Au-delà,
les
douleurs
sont
exacerbées
et
l’impotence
fonctionnelle
apparaît.
Mais
n’oublions
pas
les
facteurs
extrinsèques
qui
peuvent
aussi
diminuer
cette
enveloppe
[47]
(la
course
à
pied,
l’accroupissement,
les
escaliers,
la
position
assise).
Lors
du
bilan
initial,
il
est
nécessaire
d’identifier
ces
facteurs
de
risques
pour
proposer
des
conseils
d’hygiène
de
vie
adaptés
et
d’économie
articulaire.
Lors
de
la
reprise
sportive,
le
patient
doit
respecter
une
augmentation
progressive
des
contraintes
articulaires
sur
plusieurs
semaines.
Ainsi,
le
SFP
est
engendré
par
une
mauvaise
biomécanique
du
genou
mais
plus
généralement
par
l’affaissement
global
du
membre
inférieur
et
du
bassin.
4.
Stratégies
rééducatives
4.1.
Le
renforcement
sélectif
du
vaste
médial
oblique
Dans
les
années
1980,
le
gold
standard
de
la
prise
en
charge
du
SFP
était
le
renforcement
du
vaste
médial
oblique.
En
effet,
il
avait
été
constaté
que
la
patella
avait
tendance
à
se
subluxer
en
latéral
et
que
le
VMO
était
le
moyen
actif
pour
lutter
contre
les
forces
de
translation
latérale.
Moller
et
al.
en
1986
[48],
Chester
et
al.
en
2008
[49]
et
Chen
et
al.
en
2012
[50],
ont
démontré
que
la
contraction
du
vaste
latéral
(VL)
était
plus
rapide
et
celle
du
vaste
médial
oblique
(VMO)
plus
tardive,
lors
de
la
marche
et
du
squat
unipodal
chez
les
patients
atteints
de
SFP,
renforc¸ant
la
subluxa-
tion
latérale
de
la
patella.
Il
existerait
donc
un
asynchronisme
de
contraction
entre
le
VMO
(corrigeant
la
translation
laté-
rale)
et
le
VL
(augmentant
la
translation
latérale)
lors
de
la
marche
et
lors
du
squat
unipodal
chez
les
patients
souffrant
de
SFP.
Ainsi,
les
rééducateurs
ont
proposé
de
renforcer
le
vaste
médial
oblique
en
stimulant
le
moins
possible
le
vaste
latéral.
Mais
de
nombreuses
études
ont
rapporté
qu’il
est
impossible
de
renforcer
le
VMO
seul.
Que
ce
soit
en
chaîne
cinétique
ouverte
ou
fermée,
il
n’existe
aucune
position
préférentielle
pour
recruter
exclusivement
ce
dernier
[49,51,52].
236
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
Fig.
4.
Les
mécanismes
de
la
douleur
du
syndrome
fémoro-patellaire.
4.2.
Approche
globale
de
la
prise
en
charge
du
syndrome
fémoro-patellaire
La
variation
de
l’angle
Q
dynamique
pendant
la
flexion
de
genou
est
responsable
du
«
maltracking
»
[28]
qui
augmente
les
contraintes
latérales
sur
la
patella,
provoquant
une
souffrance
du
compartiment
externe
du
genou
et
du
corps
adipeux
infra-
patellaire
[31,39].
Ainsi,
lors
de
la
prise
en
charge,
le
patient
doit
prendre
conscience
de
l’affaissement
de
son
membre
infé-
rieur
lors
de
la
flexion
et
devra
lutter
contre
l’apparition
de
l’augmentation
de
l’angle
Q.
Cet
affaissement
se
traduit
par
une
rotation
médiale
et
une
adduction
de
hanche,
entraînant
un
valgus
du
genou
et
une
rotation
latérale
de
l’articulation
fémoro-tibiale,
provoquant
un
valgus
de
la
sous-talienne
et
un
affaissement
de
l’arche
interne
du
pied
[24,30].
Ce
même
schéma
est
aussi
retrouvé
à
la
marche,
lors
de
la
descente
d’escaliers
et
de
la
course
à
pied.
Pendant
l’évaluation
cli-
nique,
il
semble
donc
pertinent
de
s’intéresser
plus
globalement
à
la
biomécanique
patellaire
en
étudiant
également
les
articula-
tions
proximales
(hanche,
bassin)
et
distales
(cheville,
pied)
du
membre
inférieur
[6,43].
4.2.1.
Prise
en
charge
des
facteurs
favorisants
proximaux
(hanche
et
bassin)
Il
a
été
rapporté
une
mauvaise
cinématique
de
hanche
chez
les
patients
souffrant
de
SFP,
avec
une
rotation
médiale
et
une
adduction
majorée
de
la
hanche
lors
de
l’appui
unipodal
[24,30,43].
De
plus,
il
a
également
été
noté
un
retard
de
contrac-
tion
du
moyen
fessier
lors
de
cette
phase
d’appui
unipodal,
à
la
marche
et
en
course
à
pied
[53].
À
partir
de
ces
constats
physio-
pathologiques,
de
nombreux
travaux
scientifiques
ont
proposé,
depuis
2010,
d’inclure
des
exercices
renforc¸ant
les
fessiers
dans
les
programmes
de
prise
en
charge
rééducative
[13–15,18,54].
Dans
ce
contexte
scientifique,
il
nous
semble
pertinent
de
proposer,
lors
de
la
prise
en
charge
initiale
de
ces
patients,
des
exercices
de
genoux
tendus
et
en
décharge
(CCO),
visant
simplement
à
renforcer
les
muscles
fessiers
(voir
Fig.
5
:
fiche
auto-rééducation).
Ainsi,
l’augmentation
de
«
l’irritation
»
de
l’articulation
FP
est
évitée
car
il
n’y
a
pas
de
mobilisation
du
genou.
De
plus,
cela
permet
de
montrer
aux
patients
que
certains
exercices
ne
vont
pas
majorer
leur
douleur
;
ils
ne
se
retrouvent
donc
pas
en
situation
d’échec.
Le
travail
de
renfor-
cement
des
muscles
fessiers
peut
ensuite
être
progressivement
augmenté
avec
des
charges
additionnelles.
Puis,
nous
proposons
de
travailler
globalement
le
membre
inférieur
en
chaîne
ciné-
tique
fermée
(CCF)
par
des
exercices
de
squat,
en
correction
du
membre
inférieur,
de
fac¸on
progressive.
À
cela
peuvent
s’associer,
comme
dans
toutes
pathologies
touchant
l’attitude
morphostatique,
des
exercices
d’auto-
rééducation
(voir
Fig.
5
:
fiche
auto-rééducation),
qui
devront
être
réalisés
quotidiennement
et
évoluer
progressivement
selon
les
progrès
du
patient.
4.2.2.
Prise
en
charge
des
facteurs
locaux
favorisant
la
douleur
(genou)
La
douleur
peut
avoir
des
topographies
très
diverses.
C’est
pourquoi,
pour
mieux
la
traiter,
il
faut
en
comprendre
l’origine.
Il
a
été
suggéré
que
la
douleur
dans
le
SFP
proviendrait
de
la
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
237
Fig.
5.
Fiche
d’auto-rééducation
destinée
aux
patients.
Exercices
d’auto-rééducation
proposés.
Trois
séries
de
10
mouvements
par
membre
inférieur.
Le
patient
remplit
tous
les
jours
la
fiche
en
notant
la
difficulté
et
la
douleur
après
la
séance.
Inspiré
de
Selkowitz
et
al.
Which
exercises
target
the
gluteal
muscles
while
minimizing
activation
of
the
tensor
fascia
lata?
Electromyographic
assessment
using
fine-wire
electrodes.
J
Orthop
Sports
Phys
Ther
2013:43;2:54–64.
souffrance
du
cartilage
fémoro-patellaire
;
or,
nous
savons
main-
tenant
qu’elle
provient
de
la
souffrance
de
l’os
sous-chondral
[22,43,44].
Le
retinaculum
latéral
(RL)
est
aussi
responsable
de
nom-
breuses
douleurs
lorsqu’il
est
rétracté.
Il
partage
des
fibres
avec
le
fascia
lata.
Il
semble
donc
pertinent
de
proposer
une
prise
en
charge
rééducative
luttant
contre
les
rétractions
du
retinaculum
latéral
du
tenseur
du
fascia
lata
(TFL).
Ainsi,
nous
proposons
des
exercices
renforc¸ant
le
moyen
fessier
et
le
grand
fessier,
mais
sollicitant
le
moins
possible
le
TFL
[55]
(Fig.
5
:
fiche
d’auto-rééducation).
Le
corps
adipeux
infra-patellaire
semble
aussi
être
respon-
sable
des
douleurs
antérieures
de
genou
[41,42]
et
perturbe
la
contraction
du
quadriceps
[42],
et
donc
celle
du
VMO,
ce
qui
vient
renforcer
le
SFP.
Il
est
donc
très
important
d’en
tenir
compte
et
de
veiller
à
ce
que
les
exercices
ne
majorent
pas
ces
douleurs.
L’équilibre
des
tensions
musculaires
sur
le
genou
est
très
important
pour
son
bon
fonctionnement,
et
encore
plus
pour
celui
de
l’articulation
FP.
Il
convient
donc
de
chercher
les
hypo-
extensibilités
du
quadriceps,
en
particulier
du
droit
fémoral,
des
ischio-jambiers,
du
tenseur
du
fascia
lata,
des
adducteurs
et
du
triceps
sural
[56],
pour
pratiquer
des
étirements
ciblés
sur
les
muscles
«
raides
».
L’exploration
musculaire
isocinétique
a
permis
de
mettre
en
évidence
certains
déséquilibres
entre
les
muscles
agonistes
et
antagonistes
du
genou
[57–59].
En
effet,
Lecoq
et
al.
[57]
ont
mis
en
évidence
une
faiblesse
des
fléchisseurs
de
genou.
Patil
et
al.
[60],
par
EMG,
ont
trouvé
une
différence
de
recrutement
des
ischio-jambiers
internes
par
rapport
aux
ischio-jambiers
externes
chez
les
patients
souffrant
de
douleurs
antérieures
de
genou.
Cela
nous
montre
que
le
SFP
modifie
le
rapport
entre
VMO
et
VL,
mais
aussi
entre
ischio-jambiers
internes
et
externes.
Ainsi,
il
ne
faut
pas
négliger
les
ischio-jambiers
qui
jouent
un
rôle
important
dans
la
biomécanique
du
genou.
Les
outils
isocinétiques
de
rééducation
permettent
de
renforcer
et
d’évaluer
la
force
musculaire.
Ils
ont
aussi
l’avantage
de
faci-
liter
un
renforcement
musculaire
excentrique
du
quadriceps
et
des
muscles
ischio-jambiers
qui
présentent
un
déficit
quasi
sys-
tématique
dans
le
SFP
[59],
et
ce,
dans
des
amplitudes
choisies.
Il
semble
donc
intéressant
de
proposer
une
évaluation
isociné-
tique
dans
certains
cas
difficiles,
en
prenant
en
compte
le
risque
de
faire
décompenser
les
douleurs
du
SFP.
4.2.3.
Prise
en
charge
des
facteurs
favorisants
distaux
(cheville
et
pied)
Powers
et
al.
[24,30]
se
sont
intéressés
à
la
biomécanique
globale
du
membre
inférieur,
montrant
une
rotation
interne
et
adduction
du
fémur
augmentant
lors
de
l’appui
unipodal,
chez
les
patients
souffrant
de
SFP.
Ceci
s’accompagnait
aussi
d’un
effondrement
de
la
voûte
plantaire
et
d’un
«
faux
pied-plat
»
[24,43].
Collins
et
al.
[61]
préconisaient
des
orthèses
de
série
pour
améliorer
le
traitement.
En
France,
les
podologues
pro-
posent
des
orthèses
sur
mesure,
améliorant
la
biomécanique
générale
du
membre
inférieur
en
corrigeant
le
valgus
calca-
néen.
En
effet,
il
semblerait
que
l’articulation
subtalaire
influe
238
A.
Rambaud
et
al.
/
Journal
de
Traumatologie
du
Sport
30
(2013)
232–239
sur
la
biomécanique
patellaire
[62,63].
Il
nous
semble
important
d’associer
une
prise
en
charge
de
la
statique
podale,
potentiali-
sant
la
rééducation
et
luttant
contre
l’effondrement
du
membre
inférieur
lors
de
l’appui
unipodal.
5.
Conclusion
Actuellement
en
kinésithérapie,
pendant
la
phase
aiguë,
nous
proposons
aux
patients
des
soins
antalgiques,
des
étirements
et
le
renforcement
du
vaste
médial
oblique
en
électrostimula-
tion,
souvent
en
décharge.
Puis,
on
intègre
progressivement
un
travail
en
chaîne
cinétique
fermée
des
membres
inférieurs
en
sous-maximal
et
de
la
proprioception
[64].
Cette
prise
en
charge
donne
des
résultats
satisfaisants
car,
sans
le
savoir,
elle
renforce
le
moyen
fessier.
Avec
les
nouvelles
stratégies
rééducatives
du
SFP,
les
exer-
cices
évoluent.
Durant
la
prise
en
charge,
il
est
nécessaire
de
veiller
à
la
bonne
horizontalité
du
bassin
et
de
prévenir
l’apparition
de
toute
rotation
médiale
de
hanche
lors
du
squat
unipodal.
Lors
de
la
phase
aiguë,
nous
continuons
les
soins
antal-
giques
et
les
étirements.
Le
renforcement
en
décharge
est
ciblé
sur
le
grand
et
moyen
fessier
et
non
sur
le
VMO
et
la
mise
en
place
d’exercices
d’auto-rééducation
accompagne
cette
période
délicate.
La
phase
de
remise
en
charge
se
fait
comme
dans
la
rééducation
classique,
en
ajoutant
des
exercices
de
renforcement
du
moyen
fessier
et
du
grand
fessier
et
en
étant
très
attentifs
à
la
correction
posturale.
Le
renforcement
des
muscles
abducteurs
de
hanche
est
donc
une
nouvelle
stratégie
rééducative,
supportée
et
validée
par
des
études
scientifiques
[13,14,18].
Nous
proposons
de
l’intégrer
aux
techniques
déjà
utilisées.
De
plus,
nous
suggé-
rons
que
la
prise
en
charge
des
patients
souffrant
de
SFP
doit
être
plus
globale
et
s’intéresser
au
bassin,
hanche,
genou,
cheville
et
pied.
L’effondrement
postural
est
aussi
responsable
de
nom-
breuses
autres
pathologies
:
tendinite
du
fascia
lata
[54],
douleurs
lombaires
[65,66],
pathologie
de
hanche
[67,68]
et
facteurs
favo-
risant
la
rupture
du
LCA
[69,70].
Renforcer
le
moyen
fessier
est
le
meilleur
moyen
pour
lutter
contre
l’effondrement
postu-
ral
unipodal
du
membre
inférieur,
responsable
de
nombreuses
pathologies
touchant
l’appareil
locomoteur,
et
d’en
prévenir
l’apparition.
Nous
ne
rééduquons
pas
un
patient
souffrant
d’un
SFP,
mais
un
patient
présentant
une
mauvaise
posture
du
bassin
et
du
membre
inférieur,
responsable
d’un
effondrement
de
ce
dernier
lors
de
la
flexion
de
genou
en
charge.
Déclaration
d’intérêts
Les
auteurs
déclarent
ne
pas
avoir
de
conflits
d’intérêts
en
relation
avec
cet
article.
Références
[1]
Wood
L,
Muller
S,
Peat
G.
The
epidemiology
of
patellofemoral
disorders
in
adulthood:
a
review
of
routine
general
practice
morbidity
recording.
Prim
Heal
Care
Res
Dev
2011;12:157–64.
[2]
DeHaven
KE,
Lintner
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