Risposte emozionali e regolazione delle emozioni nei disturbi alimentari.

Full text

Edizioni Erickson – Trento
Ricerche
Risposte emozionali e regolazione
delle emozioni nei Disturbi
dell’Alimentazione
Caterina Lombardo, Monica David, Alessandra Moreschini e Gemma Battagliese – Dipar-
timento di Psicologia, Sapienza Università di Roma
Lucrezia Maccioli e Assunta Pierotti – Associazione onlus per i disordini alimentari e del peso «Il
Pellicano», Perugia
Aldo Stella – Associazione onlus per i disordini alimentari e del peso «Il Pellicano», Perugia; Università
per gli stranieri di Perugia
Riassunto
Il presente studio ha confrontato l’uso dell’Expressive Suppression e della Cognitive Reappraisal,
misurati attraverso il questionario ERQ (Gross e John, 2003), da parte di pazienti con Disturbi
dell’Alimentazione e partecipanti di controllo. I risultati evidenziano che le pazienti con Disturbi
dell’Alimentazione, in particolare con Bulimia Nervosa, adottano più frequentemente strategie
di regolazione delle emozioni disfunzionali (Expressive Suppression) e meno frequentemente
strategie di regolazione funzionali (Cognitive Reappraisal). Inoltre, le pazienti riferiscono anche
una maggiore tendenza a iperalimentarsi in presenza di emozioni negative. Coerentemente
con quanto evidenziato dalla letteratura precedente, è possibile che l’uso di strategie
disfunzionali di regolazione delle emozioni favorisca lo sviluppo e la cronicizzazione dei Disturbi
dell’Alimentazione attraverso la più frequente esperienza di emozioni negative, per la cui gestione
si ricorre all’iperalimentazione. Tuttavia, sarebbero necessari studi longitudinali per approfondire
e confermare queste conclusioni.
Parole chiave: Disturbi dell’Alimentazione, Emozioni Negative, Strategie di Regolazione
delle Emozioni, Soppressione Espressiva, Rivalutazione Cognitiva.
Abstract
Emotional responses and emotion regulation in eating disorders
This study compares the use of Expressive Suppression and Cognitive Reappraisal strategies, measured
through ERQ (Gross and John, 2003), by patients with Eating Disorders and healthy controls. Results
highlight that patients with Eating Disorders, and especially those with Bulimia, report higher use
of suppression and lower use of reappraisal when compared to controls. Moreover, they also report
experiencing greater urges to overeat in presence of negative emotions when compared to controls.
Consistent with existing literature, it is possible to interpret these results as an indication that the use
of dysfunctional strategies promotes the development and maintenance of eating disorders, through the
promotion of a more frequent experience of negative emotions, which, in turn, is associated with the
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urge to overeat, as a strategy for regulating them. However, longitudinal studies are needed in order to
confirm this speculation.
Keywords: Eating Disorders, Negative Emotions, Emotion Regulations, Expressive
Suppression, Reappraisal.
INTRODUZIONE
I Disturbi dell’Alimentazione (DA) colpiscono circa lo 0,5%-3,0% della popolazione
generale, con un’incidenza maggiore nel genere femminile rispetto a quello maschile e
con un picco di insorgenza tra i 16 e i 20 anni (Stice, Marti e Rohde, 2013).
Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Text Revision (DSM-IV-TR,
APA, 2004) suddivide i Disturbi dell’Alimentazione in tre principali categorie diagnostiche:
l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) e i Disturbi dell’Alimentazione Non
Altrimenti Specificati (DANAS). Quest’ultima categoria include i Disturbi dell’Alimenta-
zione che non soddisfano i criteri per Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Tra i DANAS,
il Binge Eating Disorder (BED) costituisce il sottotipo più ampiamente studiato e per il
quale sono stati inseriti all’interno del DSM-IV-TR (APA, 2004) i criteri diagnostici di
prova per poter uniformare la ricerca epidemiologica ancora necessaria. In particolare il
Binge Eating Disorder è caratterizzato da frequenti abbuffate, distinguibili dalla Bulimia
Nervosa a causa dell’assenza delle condotte di compenso (Treasure, Claudino e Zucker,
2010).
Diversi ricercatori condividono un modello eziopatogenetico dei Disturbi dell’Alimen-
tazione di tipo multifattoriale e probabilistico, sebbene lo stato attuale di conoscenza delle
variabili che possono essere considerate fattori di rischio causali risulti ancora incompleto
(Striegel-Moore e Bulik, 2007). La letteratura scientifica indica una combinazione di fattori
genetici, biologici e temperamentali che interagiscono con le circostanze ambientali e che,
insieme, concorrono nell’aumentare il rischio di sviluppare un Disturbo dell’Alimentazione
(Klump et al., 2009).
Tra i fattori che la letteratura recente indica come determinanti nella genesi e nel man-
tenimento dei Disturbi dell’Alimentazione vi sono l’esperienza e la regolazione delle emo-
zioni: le persone a rischio per questi disturbi spesso presentano difficoltà nella regolazione
delle emozioni, sperimentano frequentemente emozioni negative molto intense e utilizzano
il cibo per regolarle (Polivy e Herman, 2002; Bardone-Cone e Cass, 2006; Macht, 2008).
Nelle persone che non hanno problemi con il cibo, che Macht (2008) indica come
Normal Eaters, l’esperienza di emozioni negative o la presenza di eventi stressanti può
associarsi a un aumento, a una riduzione o a nessun cambiamento della quantità di cibo
assunto. Oltre ai Normal Eater l’autore identifica altre due tipologie di persone: i Restrictive
Eaters e gli Emotional Eaters.
I primi a parlare di Restrictive Eater sono stati Herman e Mack (1975) ed Herman
e Polivy (1975), nell’ambito della teoria sulla restrizione-disinibizione (si vedano, ad
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esempio, Polivy e Herman, 1985), che prevede che queste persone siano costantemente
protese a limitare l’introito calorico e a evitare alcuni cibi ipercalorici. Alcuni eventi (ad
esempio la percezione di avere mangiato troppo o più del voluto, l’esperienza di emozio-
ni, in particolare negative) sono capaci di interrompere questo rigido controllo cognitivo
e innescare l’episodio di iperalimentazione. Si riconosce facilmente in questo gruppo di
persone uno «schema di pensiero dicotomico», che prevede un’alternanza di eccessi e
privazioni: in alcuni periodi la persona riesce a tenere sotto controllo la quantità di cibo
ingerita, ma appena devia dal percorso intrapreso si lascia andare all’altro eccesso (si veda,
ad esempio, Apfeldorfer, 1991).
La relazione fra restrizione e disinibizione può essere facilmente rilevata non solo
nelle persone con obesità ma anche in tutte le fasce di peso e può spiegare gli episodi di
abbuffata che si riscontrano in tutti i Disturbi dell’Alimentazione, inclusa l’anoressia.
Sono presenti, però, nella letteratura scientifica alcuni risultati contrastanti che lasciano
pensare che il quadro teorico della restrizione-disinibizione non spieghi completamente
tutti i pattern di relazioni fra emozioni e comportamento alimentare. Per questo motivo
Macht (2008) identifica anche gli Emotional Eater, ovvero coloro che, pur non esercitando
un rigido controllo cognitivo sulla loro alimentazione, sono particolarmente sensibili agli
effetti delle emozioni. Fra i primi a parlare di Emotional Eating possiamo citare Arnow,
Kenardy e Agras (1995), autori di un questionario per la misurazione di questo costrutto.
Rivedendo la letteratura scientifica sull’alimentazione emozionale, Macht (2008) conclude
che gli Emotional Eater risponderebbero all’attivazione di emozioni negative, non aumen-
tando in generale la quantità di cibo assunto (abbuffate) ma con uno specifico aumento del
consumo di cibi dolci o grassi.
La stretta relazione fra esperienza emozionale e comportamento alimentare è oggi
documentata da molti studi empirici e riassunta in rassegne e meta-analisi. Infatti, i ri-
sultati di alcuni studi rilevano anche che l’alimentazione viene usata dalle persone con
questi disturbi come regolatore degli stati affettivi (Evers, Marijn Stok e Ridr, 2010), in
particolare come strumento per evitare o inibire l’esperienza emozionale (si vedano, ad
esempio, Schmidt e Treasure, 2006). Un adulto capace di regolare le proprie emozioni
è in grado di generare nuove esperienze emozionali, di reinterpretare e modificare pen-
sieri e situazioni potenzialmente angoscianti (Gross e Thompson, 2007), di controllare
i comportamenti impulsivi quando sperimenta emozioni negative e di rispondere alle
richieste ambientali con un vasto repertorio di strategie socialmente accettabili, ma suf-
ficientemente flessibili da permettere di soddisfare sia obiettivi individuali che esigenze
situazionali (Gratz e Roemer, 2004).
La capacità di regolare le proprie emozioni, comunque, non si limita solo alla regola-
zione delle emozioni negative ma riguarda anche quelle positive, aumentandone o dimi-
nuendone l’intensità o modificandone la qualità in funzione del contesto o degli obiettivi
del momento. Inoltre, la letteratura scientifica ha dimostrato che l’uso di alcune di queste
strategie (ad esempio il problem solving, la modulazione dell’attenzione, la rivalutazio-
ne cognitiva) si associa a un maggiore benessere mentre l’uso di altre (ad esempio la
soppressione espressiva) si associa a peggiori esiti per la salute e addirittura comporta
un’amplificazione dell’esperienza che si vuole attenuare.
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Alcuni studi riportano nelle ragazze con Disturbi dell’Alimentazione minore consape-
volezza delle emozioni e maggiore difficoltà nella loro regolazione (si vedano, ad esempio,
Harrison, Sullivan, Tchanturia e Treasure, 2009), uso prevalente o esclusivo di strategie di
regolazione emozionale disfunzionale, come la soppressione o l’evitamento delle emozioni
(Oldershaw et al., 2012), e minore ricorso a strategie adattive come la rivalutazione cogni-
tiva e il problem solving (Aldao e Nolen-Hoeksema, 2010). Inoltre, sembra che le pazienti
con Disturbi dell’Alimentazione usino il cibo per regolare o inibire le proprie emozioni
(Bekker e Spoor, 2008) e mettano in atto comportamenti come la restrizione alimentare,
le abbuffate e le condotte di compenso per ridurne l’intensità o per spostare l’attenzione
lontano dalle emozioni negative (Torres et al., 2011).
Alcuni autori (Polivy e Herman, 1993; Ricca et al., 2012) definiscono alimentazione emo-
zionale la tendenza a mangiare in risposta alle emozioni negative (ansia, depressione, rabbia,
solitudine, noia, ecc.) ed evidenziano come si possa considerare l’alimentazione emozionale
come un possibile fattore di rischio scatenante dell’abbuffata sia nella Bulimia Nervosa che
nel Binge Eating Disorder (Macht, 2008; Clyne, Latner, Gleaves e Blambied, 2010).
Una recente meta-analisi (Aldao, Nolen-Hoeksema e Schweizer, 2010) mostra che nei
Disturbi dell’Alimentazione la gravità della psicopatologia è predetta dalla soppressione
emozionale (r = 0,59). In altri termini una porzione rilevante di varianza degli indici di
dimensione dell’effetto viene spiegata dall’abitudine a inibire l’espressione delle emozioni.
Poiché questa meta-analisi evidenzia che l’uso di strategie di disregolazione emozionale
come l’evitamento o la soppressione è associato alla maggior parte delle psicopatologie
esaminate, e non solo ai Disturbi dell’Alimentazione, si potrebbe ipotizzare che la dis-
regolazione delle emozioni sia responsabile dell’insorgenza della psicopatologia e della
comorbilità fra vari disturbi.
A questo proposito Waller, Corstorphine e Mountford (2007) sostengono che l’evita-
mento delle emozioni può essere ottenuto bloccando l’emozione o prima o nel momento in
cui essa si manifesta. Il primo tipo di evitamento potrebbe essere legato a comportamenti
restrittivi e potrebbe speculativamente favorire lo sviluppo di comportamenti compulsivi
di controllo del cibo e del peso tipici dell’anoressia nervosa. Il secondo tipo di regolazione
si riscontrerebbe nei pazienti con Bulimia Nervosa, che ricorrerebbero a comportamenti
impulsivi di iperalimentazione per inibire le emozioni una volta che queste hanno raggiunto
la consapevolezza e innescherebbero comportamenti compulsivi di compenso come strate-
gia di controllo. Si potrebbe infine ipotizzare che, a differenza della bulimia, nel paziente
con Binge Eating Disorder il ricorso al cibo sia una manifestazione più compulsiva che
impulsiva. Coerentemente con alcune di queste ipotesi la letteratura evidenzia che le perso-
ne con Bulimia Nervosa mostrano una maggiore impulsività quando vengono confrontate
con pazienti con anoressia e con soggetti di controllo (Fischer, Smith e Cyders, 2008) e
che l’impulsività è un predittore di esito negativo del trattamento nella Bulimia Nervosa
(Feltman e Ferraro, 2011).
L’obiettivo generale del presente studio è stato verificare se i pazienti affetti da Disturbi
dell’Alimentazione, rispetto ai controlli, ricorrono più frequentemente a strategie di rego-
lazione emozionali disfunzionali e meno frequentemente a strategie di regolazione delle
emozioni funzionali.
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METODO
Partecipanti
Hanno partecipato allo studio 65 pazienti con diagnosi di Disturbi dell’Alimentazione
(età media = 27,88; DS = 9,2; BMI medio = 23,28; DS = 7,71). Tutte le pazienti sono state
reclutate presso un’associazione onlus con sede a Perugia e sono state confrontate con
un gruppo di controllo, costituito da 52 studentesse (età media = 24,87; DS = 5,89; BMI
medio = 20,66; DS = 1,34) reclutate fra gli iscritti alla Facoltà di Medicina e Psicologia
dell’Università Sapienza di Roma, che hanno accettato volontariamente di prendere parte
allo studio. Tutte le partecipanti incluse nel gruppo di controllo sono donne che si sono
definite «sane».
Sono state escluse dal gruppo delle studentesse di controllo 10 partecipanti che non
rispondevano ai criteri di inclusione descritti di seguito: punteggi inferiori al cut-off cli-
nico nei questionari sintomatologici descritti nella sezione «Strumenti di misura», ovvero
punteggi < 10 nell’EAT-26 e < 30 nel DEQ; e indice di massa corporea (BMI) nella norma.
Strumenti di misura
L’intensità della sintomatologia dei Disturbi dell’Alimentazione è stata valutata attra-
verso i seguenti strumenti:
– Disordered Eating Questionnaire (DEQ; Lombardo et al., 2004). Il DEQ è un que-
stionario formato da 24 item, basato sui criteri diagnostici indicati nel DSM-IV e nel
DSM-IV-TR. Include 3 sezioni: la prima (Sezione A) comprende 18 item che valutano
la frequenza con cui i soggetti adottano una serie di comportamenti alimentari disturbati
(restrizione del cibo assunto o delle calorie consumate, mangiare di nascosto, ecc.). I
soggetti devono rispondere su una scala a sei punti che va da «mai» a «più di una vol-
ta al giorno». Inoltre, questa sezione include anche 4 item che valutano la frequenza
di comportamenti di compenso (vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici o altri
farmaci per dimagrire). La seconda sezione (B) comprende 6 item che valutano preoc-
cupazioni e pensieri intrusivi rispetto a peso, cibo, calorie e aspetto fisico. La risposta
richiede una valutazione di quanto ogni item descrive la propria esperienza, scegliendo
una risposta su una scala Likert a 7 punti che va da 0 a 6, dove 0 indica «per niente»
e 6 «del tutto». Tutte le domande si riferiscono ai 3 mesi precedenti. L’ultima sezione
(C) include domande concernenti dati personali come età, peso e altezza autovalutati e,
nel caso delle donne, le domande riguardano anche l’età della prima mestruazione, la
regolarità del ciclo mestruale nei tre mesi precedenti e l’eventuale uso di contraccettivi
orali. Lo studio di validazione del questionario (Lombardo et al., 2004), condotto su
1.578 adolescenti, ha evidenziato una struttura unifattoriale del questionario che include
tutti gli item della sezione A, eccetto i 4 item riguardanti i comportamenti di compenso,
e tutti quelli della sezione B. Sommando il punteggio di tutti gli item inclusi nel fattore,
si ottiene un punteggio di scala la cui attendibilità (valutata con l’alpha di Cronbach)
è 0,90. La frequenza dei comportamenti di compenso è calcolata separatamente, som-
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mando le risposte dei 4 item esclusi dal punteggio totale. Gli item della sezione C non
sono inclusi nel punteggio totale. Il cut-off clinico è 30.
– Eating Attitude Test-26 (EAT-26; Garner et al., 1982; versione italiana a cura di Dotti
e Lazzari, 1998). L’EAT-26 è un questionario per l’autovalutazione dei sintomi co-
munemente associati all’Anoressia e alla Bulimia. Comprende 26 item le cui risposte
vanno date su una scala di frequenza a 6 punti (da «sempre» a «mai»), che identificano
3 dimensioni: la restrizione alimentare, la bulimia e le preoccupazioni per il cibo
e il controllo orale. È possibile anche calcolare un punteggio totale. Dal momento
che, nella versione italiana del test, la struttura fattoriale e le tre scale non risultano
perfettamente sovrapponibili a quella originaria, è stato usato il punteggio totale. Un
punteggio più alto indica una maggiore intensità della sintomatologia dei Disturbi
dell’Alimentazione. Per tale strumento gli autori indicano due cut-off clinici: punteggi
uguali o superiori a 10 indicano una probabilità media che sia presente un Disturbo
dell’Alimentazione; punteggi uguali o superiori a 20 indicano un’elevata probabilità
che sia presente un Disturbo dell’Alimentazione.
– Countour Drawing Rating Scale (CDRS, Thompson e Gray, 1995). Il CDRS chiede al
soggetto di valutare la forma corporea ideale e quella attuale, scegliendo tra 9 possibili
silhouette appropriate per genere ed età, che vanno dall’estremo sottopeso a un rilevante
sovrappeso. La differenza tra l’ideale corporeo e la forma attuale è considerata una mi-
sura di insoddisfazione corporea. Il punteggio del CDRS varia da -8 (estremo desiderio
di essere più magro/a) a 8 (estremo desiderio di essere più grasso/a).
Per la valutazione dell’esperienza e disregolazione delle emozioni, ai soggetti che
hanno partecipato allo studio sono stati somministrati i seguenti strumenti:
– Questionario sulla Regolazione Emozionale (ERQ, Gross e John, 2003; versione italiana
di Balzarotti, John e Gross, 2010). Si tratta di una breve scala self-report di 10 item
costruita al fine di valutare le differenze individuali nei due processi di regolazione
emozionale (la valutazione cognitiva e la soppressione espressiva), attraverso due sotto-
scale corrispondenti a due differenti strategie di regolazione emozionale: Cognitive
Reappraisal (6 item) ed Expressive Suppression (4 item).
– Emotional Eating Scale (EES; Arnow, Kenardy e Agras, 1995; versione italiana a cura
di Lombardo e San Martini, 2005). Si tratta di un questionario autosomministrato che
valuta i rapporti tra emozioni e alimentazione. È composto di 25 item le cui risposte
vanno date su una scala tipo Likert a 5 punti (da «nessun desiderio di mangiare» a «un
irresistibile desiderio di mangiare»). Comprende 3 sottoscale che misurano la tendenza a
iperalimentarsi in presenza di emozioni di tipo depressivo (EES_D), di rabbia (EES_R)
e di incertezza, confusione e ansia (EES_A).
PROCEDURA
Tutti i partecipanti (pazienti e controlli) hanno compilato i questionari individualmente
in autocompilazione. L’ordine dei questionari era alternato casualmente. La diagnosi cli-
nica è stata svolta dall’équipe di psichiatri, psicologi clinici e nutrizionisti della struttura
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presso cui i pazienti sono stati reclutati. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico del
Dipartimento di Psicologia.
Analisi statistiche
Le analisi statistiche effettuate hanno risposto a tre obiettivi. Il primo obiettivo è con-
frontare un gruppo di pazienti con Disturbi dell’Alimentazione con un gruppo di controllo
composto di studentesse che riferisce di essere «sane». I due gruppi (pazienti con Disturbi
dell’Alimentazione e gruppo di controllo) sono stati innanzitutto confrontati per età at-
traverso un’analisi della varianza (ANOVA) a una via. Per verificare che i due gruppi,
assunti come differenti sulla base di criteri sintomatologici, fossero effettivamente differenti
(manipulation check), le caratteristiche sintomatologiche sono state confrontate attraverso
tre Analisi della Covarianza, considerando come variabile indipendente il Gruppo, come
variabili dipendenti i punteggi riportati nei questionari sintomatologici (DEQ, EAT-26,
CDRS) e come covariata l’età. Le stesse analisi sono state ripetute per valutare se i due
gruppi differivano nell’utilizzo di strategie di regolazione emozionale funzionale (sca-
la di Cognitive Reappraisal dell’ERQ) e disfunzionale (scala di Expressive Suppression
dell’ERQ), e nella tendenza a iperalimentarsi in presenza di emozioni negative come
ansia (scala di ansia dell’EES), depressione (scala di depressione dell’EES) rabbia (scala
di rabbia dell’EES).
Il secondo obiettivo è valutare se sottogruppi diagnostici differiscono per le stesse varia-
bili precedentemente descritte. In questo caso le analisi della covarianza (ANCOVA) sono
state svolte confrontando tre sottogruppi: Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo (ANR),
Bulimia Nervosa di tipo Purgativo (BNP) e gruppo di controllo. In presenza di effetti
significativi, sono stati effettuati i confronti post-hoc di Scheffé.
Infine, le pazienti accolte che hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo dell’Alimenta-
zione Non Altrimenti Specificato sono state confrontate con un gruppo di studentesse che
avevano riportato punteggi superiori al cut-off clinico nei questionari sintomatologici, pur
non essendo in cura per Disturbi dell’Alimentazione. In questo caso i confronti statistici
sono stati effettuati attraverso il t-test per campioni indipendenti.
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con il programma SPSS 13.
RISULTATI
Analisi descrittive
Il numero e il BMI medio delle pazienti nelle varie categorie diagnostiche, le diffe-
renze per età e BMI tra il gruppo delle pazienti e il gruppo delle studentesse di controllo
sono evidenziati nella tabella 1. Il gruppo delle pazienti riporta un’età e un indice medio
di massa corporea (BMI) più elevati di quelli del gruppo di controllo. Il BMI più alto e
la forte variabilità dello stesso nel gruppo clinico riflettono la presenza delle pazienti con
BMI molto basso e delle pazienti con BMI molto alto (valore minimo = 13,56 e valore
massimo = 48,44).
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Tabella 1 – Descrizione del campione per età e BMI
Pazienti Gruppo di
controllo F(gdl) p
Anoressia
Nervosa
di tipo
Restrittivo
(ANR)
(N = 23;
34,8%)
Binge
Eating
Disorder
(BED)
(N = 9;
13%)
Bulimia
Nervosa con
condotte
di svuo-
tamento
(BNP)
(N = 19;
29%)
Bulimia
Nervosa
senza
condotte
di svuo-
tamento
(BNR)
(N = 2;
2,9%)
Disturbi
dell’Alimen-
tazione Non
Altrimenti
Specificati
(NAS)
(N = 11;
17,4%)
(N = 52)
Body Mass
Index
(BMI)
M = 17,7
(DS = 2,1)
M = 34,3
(DS = 9,0)
M = 18,9
(DS = 2,8)
M = 18,9
(DS = 2,8)
M = 24,6
(DS = 6,8)
M = 23,28 (DS = 7,71) M = 20,66
(DS = 1,34) 5,823(1,100) 0,018
Età M = 27,88 (DS = 9,20) M = 24,87
(DS = 5,89) 4,024(1,111) 0,045
Differenze fra i gruppi riguardo l’intensità della sintomatologia
Le differenze tra il gruppo dei pazienti e quello dei controlli, relativamente all’intensità
dei sintomi riportati nei questionari sintomatologici utilizzati, possono essere visualizzate
nella tabella 2.
Le pazienti con Disturbi dell’Alimentazione riportano punteggi mediamente più alti
rispetto al gruppo di controllo al DEQ e all’EAT-26; risultati simili si ottengono anche
quando si considera come variabile dipendente la frequenza dei comportamenti di compen-
so riportati nel DEQ: infatti, il gruppo delle pazienti riferisce di ricorrere a comportamenti
compensatori più frequentemente rispetto al gruppo di controllo.
L’analisi della varianza, che ha valutato se il gruppo delle pazienti e quello dei controlli
differivano in merito all’insoddisfazione corporea, ha evidenziato che le pazienti sono più
insoddisfatte del loro corpo e dichiarano di volere essere più magre di quanto non siano
già rispetto al gruppo di controllo.
Sono state condotte altre analisi della covarianza confrontando il gruppo di controllo
non più con il gruppo clinico nel suo insieme ma con i gruppi diagnostici più numerosi
(Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo e Bulimia Nervosa con condotte di svuotamento).
Per quanto riguarda il DEQ, dai confronti post-hoc emerge che tutti i gruppi ottengono
punteggi significativamente diversi tra loro (tutte le p < 0,001) e, in particolare, il gruppo
delle pazienti con Bulimia Nervosa con condotte di svuotamento riporta i punteggi più
alti, il gruppo delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo punteggi intermedi,
il gruppo di controllo i punteggi più bassi.
Anche relativamente alla frequenza dei comportamenti di compenso, dai confronti
post-hoc emerge che tutti i gruppi ottengono punteggi significativamente diversi tra loro
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Tabella 2 – Differenze fra i gruppi riguardo l’intensità della sintomatologia, le strategie
di regolazione delle emozioni e l’alimentazione emozionale
Pazienti
(N = 65)
Anoressia
Nervosa
di tipo
Restrittivo
(N = 23)
Bulimia
Nervosa
con con-
dotte
di svuota-
mento
(N = 19)
Gruppo di
controllo
(N = 52)
Pazienti vs
Gruppo di controllo
Anoressia Nervosa
di tipo
Restrittivo vs Bulimia
Nervosa con condotte
di svuotamento vs
Gruppo di controllo
F(gdl) pF(gdl) p
DEQ_
Disordered
Eating
Questionnaire
M = 51,38
(DS = 23,3)
M = 48,78
(DS = 23,89)
M = 64,89
(DS = 13,06)
M = 13,23
(DS = 7,73) 126,91(1,109) < 0,001 121,73(2,84) < 0,001
DEQ_
Compensi
M = 2,05
(DS = 2,76)
M = 1,72
(DS = 2,37)
M = 3,83
(DS = 2,66)
M = 0,19
(DS = 0,14) 29,79(1,109) < 0,001 39,99(2,84) < 0,001
EAT_Eating
Attitude Test
M = 27,17
(DS = 16,39)
M = 34,61
(DS = 18,24)
M = 30,72
(DS = 12,42)
M = 1,79
(DS = 1,66) 129,78(1,109) < 0,001 104,88(2,84) < 0,001
CDRS
Countor
Drawing
Rating Scale
M = -2,05
(DS = 2,76)
M = -1,72
(DS = 2,37)
M = -3,83
(DS = 2,66)
M = -1,08
(DS = 1,01) 6,70(1,109) 0,011 16,43(2,84) < 0,001
ERQ
Cognitive
Reappraisal
M = 14,91
(DS = 5,55)
M = 15,29
(DS = 6,31)
M = 15,27
(DS = 4,88)
M = 28,25
(DS = 6,99) 112,27(1,107) < 0,001 37,76(2,79) < 0,001
ERQ
Expressive
Suppression
M = 24,14
(DS = 8,61)
M = 25,94
(DS = 6,95)
M = 22,67
(DS = 9,57)
M = 9,96
(DS = 4,22) 108,49(1,107) < 0,001 56,23(2,79) < 0,001
EES
Emotional
Eating Scale
Depressione
M = 17,50
(DS = 12,13)
M = 8,78
(DS = 8,46)
M = 24,44
(DS = 9,56)
M = 12,12
(DS = 5,78) 7,47(1,105) 0,007 23,46(2,80) < 0,001
EES
Emotional
Eating Scale
Rabbia
M = 13,14
(DS = 10,32)
M = 7,17
(DS = 7,01)
M = 17,19
(DS = 10,14)
M = 7,32
(DS = 5,86) 11,31(1,105) < 0,001 12,49(2,80) < 0,001
EES
Emotional
Eating Scale
Ansia
M = 10,93
(DS = 8,02)
M = 6,22
(DS = 5,95)
M = 14,00
(DS = 7,33)
M = 6,46
(DS = 4,29) 10,45(1,105) 0,002 12,22(2,80) < 0,001
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(tutte le p < 0,001) e, in particolare, il gruppo delle pazienti con Bulimia Nervosa con con-
dotte di svuotamento riporta il numero più alto di comportamenti di compenso, il gruppo
delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo punteggi intermedi e il gruppo di
controllo il numero più basso di comportamenti di compenso.
Le analisi relative ai punteggi ottenuti nell’EAT-26 mostrano che entrambi i gruppi
delle pazienti riportano punteggi più alti rispetto a quelli conseguiti dal gruppo di controllo,
mentre non differiscono tra loro (p = 0,890).
Relativamente all’insoddisfazione corporea, i risultati evidenziano che le pazienti con
Bulimia Nervosa con condotte di svuotamento riportano livelli maggiori (p < 0,001) di
insoddisfazione corporea, rispetto sia al gruppo di controllo che alle pazienti con Anoressia
Nervosa di tipo Restrittivo. Diversamente, non sono emerse differenze statisticamente si-
gnificative tra il gruppo delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo e il gruppo
di controllo. In tutte le analisi della covarianza effettuate la variabile età, utilizzata come
covariata, non è risultata in nessun caso statisticamente significativa.
Confronto tra pazienti e gruppo di controllo sulle strategie di regolazione delle
emozioni
I due gruppi (pazienti vs controlli) sono stati confrontati sulla base dell’utilizzo pre-
valente di strategie di regolazione emozionale, usando come variabili dipendenti i pun-
teggi ottenuti all’Emotion Regulation Questionnaire. I risultati evidenziano differenze
statisticamente significative tra i due gruppi sia per ciò che attiene la scala di Expressive
Suppression che per quanto riguarda la scala di Cognitive Reappraisal. In particolare, il
gruppo delle pazienti riporta punteggi più bassi di Cognitive Reappraisal, indicativi di un
minore uso di questa strategia funzionale di regolazione delle emozioni rispetto al gruppo di
controllo. Diversamente, il gruppo delle pazienti riporta punteggi più elevati di Expressive
Suppression, indicativi di un maggiore uso di questa strategia disfunzionale di regolazione
delle emozioni, rispetto a quello dei controlli.
Anche quando si confrontano le due strategie di regolazione delle emozioni nei gruppi
delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo, con Bulimia Nervosa con condotte di
svuotamento e di controllo, i risultati evidenziano differenze statisticamente significative sia
per scala di Cognitive Reappraisal che per la scala di Expressive Suppression. Dai confronti
post-hoc emerge che il gruppo di controllo riporta punteggi alla scala di Cognitive Reappraisal
significativamente più alti rispetto a quelli ottenuti dalle pazienti con Bulimia Nervosa con
condotte di svuotamento e con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo (entrambe le p < 0,001),
mentre i due gruppi delle pazienti non differiscono tra di loro (p = 0,944). Per quanto riguarda
i punteggi ottenuti nella scala di Expressive Suppression, il gruppo delle pazienti con Bulimia
Nervosa con condotte di svuotamento e quello delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo
Restrittivo non differiscono tra loro (p = 0,136) e riportano un punteggio significativamente
più elevato rispetto a quello ottenuto dal gruppo di controllo (entrambe le p < 0,001).
In tutte le analisi della covarianza effettuate la variabile età, utilizzata come covaria-
ta, non è risultata in nessun caso statisticamente significativa. Le medie e le deviazioni
standard, le F e le p sono riportate nella tabella 2.
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Confronto fra gruppi riguardo l’alimentazione emozionale
Sono state condotte tre analisi della covarianza che hanno considerato come variabile
indipendente il Gruppo (pazienti vs controlli) e come variabili dipendenti i punteggi nelle
tre sottoscale dell’Emotional Eating Scale. Sono emersi risultati significativi per tutte e tre
le sottoscale. Nelle tre sottoscale il gruppo delle pazienti riporta punteggi più elevati rispet-
to a quelli riferiti dal gruppo di controllo, indicativi di una maggiore tendenza da parte delle
pazienti a iperalimentarsi in presenza di emozioni di tristezza-depressione, rabbia e ansia.
Per valutare se emergessero differenze significative tra specifiche classi diagnostiche e
il gruppo di controllo in merito alla tendenza a mangiare in presenza di emozioni, sono state
condotte tre analisi della covarianza che hanno considerato come variabile indipendente i
Gruppi (pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo vs pazienti con Bulimia Nervosa
con condotte di svuotamento vs controlli) e come variabili dipendenti i punteggi nelle tre
scale dell’EES. Sono emersi risultati significativi per tutte e tre le sottoscale.
Dai confronti post-hoc emerge che tutti i gruppi sono diversi tra loro (p < 0,05) e,
in particolare, le pazienti con Bulimia Nervosa con condotte di svuotamento riportano
punteggi più elevati, indicativi di una maggiore tendenza a iperalimentarsi in presenza
di emozioni di tipo depressivo, i controlli ottengono punteggi intermedi e le pazienti con
Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo riportano punteggi inferiori.
Relativamente alla tendenza a iperalimentarsi in presenza di emozioni di rabbia, dai
confronti post-hoc emerge che le pazienti con Bulimia Nervosa con condotte di svuota-
mento riportano punteggi significativamente più elevati rispetto a quelli ottenuti dal gruppo
di controllo e dal gruppo delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo. Questi
ultimi due gruppi non differiscono tra loro (p = 0,779).
La stessa cosa si ottiene quando si valuta la tendenza a iperalimentarsi in presenza di
emozioni di ansia: le pazienti con Bulimia Nervosa con condotte di svuotamento ottengono
punteggi significativamente più elevati sia rispetto al gruppo di controllo sia rispetto al
gruppo delle pazienti con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo (p < 0,001), mentre questi
ultimi due gruppi non differiscono tra loro (p = 0,686).
In tutte le analisi della covarianza effettuate la variabile età, utilizzata come covaria-
ta, non è risultata in nessun caso statisticamente significativa. Le medie e le deviazioni
standard, le F e le p sono riportate nella tabella 2.
Confronto tra sottogruppi con sintomatologia sottosoglia o non altrimenti
specificata
Le 11 pazienti accolte presso la struttura che ha reclutato i pazienti e che hanno ricevuto
una diagnosi di Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato (NAS; età media
= 27,2; DS = 6,3; BMI medio = 24,6; DS = 6,8) sono state confrontate con il gruppo delle
10 studentesse di controllo che hanno compilato i questionari, ma che sono state escluse
dal gruppo di controllo considerato per le analisi precedenti in quanto presentavano sin-
tomatologia superiore al cut-off clinico (età media = 23,3; DS = 8,9; BMI medio = 21,2;
DS = 2,7).
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Dalle analisi condotte è emerso che i due gruppi non differiscono rispetto a nessuna
delle variabili sintomatologiche rilevate, ma differiscono sulla base delle strategie di re-
golazione emotiva di Cognitive Reappraisal ed Expressive Suppression e sulla base della
tendenza a iperalimentarsi in presenza di emozioni di depressione. I risultati sono riportati
nella tabella 3.
Tabella 3 – Confronto tra pazienti con Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti
Specificato e controlli con sintomatologia sottosoglia
Pazienti con Disturbo
dell’Alimentazione Non
Altrimenti Specificato
(N = 11)
Gruppo di controllo
con sintomatologia
sottosoglia
(N = 10)
T(gdl) p
BMI M = 24,67 (DS = 6,86) M = 21,26 (DS = 3,79) -1,30(16) 0,211
DEQ M = 55,10 (DS = 21,85) M = 46,42 (DS = 10,62) -1,13(18) 0,273
DEQ_compensi M = 1,80 (DS = 3,71) M = 1,30 (DS = 2,54) -0,352(18) 0,729
EAT-26 M = 21,80 (DS = 10,58) M = 18,50 (DS = 13,91) -0,597(18) 0,558
CDRS M = -2,60 (DS = 1,34) M = -1,80 (DS = 3,71) -0,641(18) 0,529
ERQ_Reappraisal M = 15,70 (DS = 4,37) M = 25,00 (DS = 8,40) 3,08(17) 0,007
ERQ_Suppression M = 24,50 (DS = 10,20) M = 14,11 (DS = 5,46) -2,72(17) 0,015
EES_Depressione M = 21,50 (DS = 9,90) M = 11,70 (DS = 5,77) -2,70(18) 0,015
EES_Rabbia M = 15,70 (DS = 9,23) M = 9,90 (DS = 7,84) -1,52(18) 0,147
EES_Ansia M = 11,60 (DS = 6,22) M = 7,30 (DS = 3,80) -1,87(18) 0,079
DISCUSSIONE
Questo studio è stato condotto per valutare se pazienti con Disturbi dell’Alimentazione
usano preferenzialmente strategie disfunzionali di regolazione delle emozioni e, di conse-
guenza, tendono a iperalimentarsi in presenza di emozioni negative. Coerentemente con
quanto riportato in letteratura (Aldao, Nolen-Hoeksema e Schweizer, 2010; McNamara,
Chur-Hansen e Hay, 2008) per ciò che attiene alle strategie di regolazione delle emozioni,
i risultati del presente studio evidenziano che il gruppo delle pazienti, rispetto al gruppo di
controllo, ricorre più frequentemente a strategie di regolazione delle emozioni disfunzionali
come la soppressione espressiva e meno frequentemente a strategie funzionali come la rivalu-
tazione cognitiva. Le pazienti, inoltre, riferiscono una maggiore tendenza ad assumere grandi
quantità di cibo in presenza di emozioni negative come rabbia, ansia e tristezza-depressione.
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Questo dato è coerente con la letteratura precedente (Macht, 2008; Ricca et al., 2012),
che evidenzia che nelle pazienti affette da Disturbi dell’Alimentazione le emozioni negative
sono frequentemente antecedenti di episodi di iperalimentazione. Questa tendenza, tuttavia,
non caratterizza tutte le pazienti ma soltanto quelle con una diagnosi di Bulimia Nervosa di
tipo Purgativo. Questo sottogruppo, infatti, riferisce una maggiore tendenza a iperalimen-
tarsi in presenza di emozioni negative come rabbia, ansia e tristezza-depressione, mentre
il sottogruppo con Anoressia Nervosa di tipo Restrittivo non manifesta questa tendenza e,
anzi, riporta punteggi più bassi del gruppo di controllo nella scala che misura la tendenza
a iperalimentarsi in presenza di tristezza-depressione. È possibile che, come suggeriscono
Waller, Costorphine e Mountford (2007), queste pazienti attuino un vero e proprio evita-
mento cognitivo delle emozioni di tristezza e depressione bloccando l’emozione prima che
questa si manifesti, mentre le pazienti con Bulimia Nervosa di tipo Purgativo ricorrano a
comportamenti impulsivi come l’abbuffata per inibire le emozioni una volta che queste
hanno raggiunto la consapevolezza.
I pazienti che hanno preso parte allo studio hanno ricevuto una diagnosi indipendente
di Disturbo dell’Alimentazione effettuata da un gruppo di psichiatri appartenenti all’as-
sociazione onlus con sede a Perugia che ha collaborato allo studio.
Ulteriore attenzione meritano il sottogruppo delle pazienti che hanno ricevuto diagnosi
di Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato e il relativo gruppo di controllo,
ovvero le studentesse che riportano una sintomatologia superiore al cut-off clinico, pur
non riferendo di essere in cura per questi disturbi. Tra i due gruppi non sono emerse diffe-
renze statisticamente significative su nessuna misura di comportamento o atteggiamento
disturbato nei confronti del cibo o del corpo, sebbene l’ultimo gruppo presenti punteggi
sistematicamente inferiori al gruppo delle pazienti con un Disturbo dell’Alimentazione
Non Altrimenti Specificato. Tuttavia le pazienti ricorrono più frequentemente a strategie
di regolazione delle emozioni disfunzionali, come la soppressione espressiva, e tendono a
iperalimentarsi in presenza di emozioni di tristezza-depressione. Il gruppo di controllo, in-
vece, ricorre più frequentemente a strategie di regolazione delle emozioni funzionali come
la rivalutazione cognitiva e tende a sperimentare meno frequentemente emozioni negative
associate al cibo. La presenza di differenti forme di gestione delle emozioni negative e la
possibilità di accedere ad altre risorse personali potrebbero rendere il gruppo di controllo
più protetto e meno incline a chiedere aiuto e a impegnarsi in un trattamento in quanto i
sintomi potrebbero essere meno invalidanti.
Alla luce dell’insieme dei risultati del presente studio, coerenti con la letteratura prece-
dente, è possibile avanzare l’ipotesi che l’uso di strategie disfunzionali di regolazione delle
emozioni possa essere considerato o un fattore di rischio per i Disturbi dell’Alimentazione
oppure un fattore che favorisce la co-occorrenza di varie manifestazioni sintomatologi-
che. Al contrario l’uso di strategie funzionali potrebbe costituire un fattore di protezione.
Tuttavia questa conclusione necessita di ulteriori approfondimenti, data la natura correla-
zionale e trasversale dei dati analizzati. Studi futuri che implichino l’impiego di disegni
longitudinali sono necessari per confermare le interpretazioni avanzate.
Prima di concludere occorre riconoscere alcuni limiti di questo studio. Un limite po-
trebbe essere relativo al fatto che il BMI è stato calcolato sulla base di dati autoriferiti.
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Tuttavia, dal momento che lo studio di validazione del DEQ (Lombardo et al., 2011), da
cui sono state ottenute le informazioni relative al peso e all’altezza, indica un coefficiente
di correlazione di r = 0,95 fra il BMI calcolato sulla base dei dati autoriferiti e quello
calcolato sulla base dei dati obiettivi, confidiamo nel fatto che la stima da noi ottenuta sia
una stima affidabile del BMI reale delle partecipanti.
Un secondo limite è la differenza di età fra i pazienti e il gruppo di controllo. Tuttavia
questa differenza di età è stata controllata statisticamente e i risultati delle analisi con-
fermano il ruolo delle emozioni a prescindere dalle differenze di età. Un ulteriore limite
del presente studio è ravvisabile nella limitata numerosità del campione e, soprattutto, dei
soggetti inclusi all’interno della categoria dei pazienti con un Disturbo dell’Alimentazione
Non Altrimenti Specificato. Estendendo le stesse analisi anche ad altri soggetti, sarà inte-
ressante osservare se i risultati ai quali è giunto il presente studio si manterranno oppure
se emergeranno ulteriori differenze.
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Presentato il 17 luglio 2012, accettato per la pubblicazione il 15 gennaio 2013
Corrispondenza
Caterina Lombardo
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Psicologia
Via dei Marsi 78
00185, Roma
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