BookPDF Available

Richtlijn vroegsignalering middelenproblematiek jongeren [Guideline for early screening on substance abuse and dependency by youth]

January 2010

Publisher: IVO

Authors:

Anke Snoek

Maastricht University

Elske Wits

IVO Addiction Research Institute

Dike van de Mheen

Tilburg University

Content uploaded by Anke Snoek

Content may be subject to copyright.

resultaten scoren

rIcHtlIJn

vroegsIgnalerIng mIddelenmIsbruIk of -afHankelIJkHeId bIJ Jongeren

vroegsIgnalerIng

rIcHtlIJn vroegsIgnalerIng mIddelenmIsbruIk of -afHankelIJkHeId bIJ Jongeren

RICHTLIJN

vRoegsIgNaLeRINg mIddeLeNmIsbRuIk of -afHaNkeLIJkHeId bIJ JoNgeReN

vRoegsIgNaLeRINg

Anke Snoek, Elske Wits, Dike van de Mheen i.s.m. Gloria Wilbers

IVO, september 2010

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 2

Middelenmisbruik en afhankelijkheid komen onder de bevolking betrekkelijk veel voor,

vooral tabaksverslaving en alcoholmisbruik. Daarnaast is een relatief kleine groep ver-

slaafd aan drugs zoals heroïne of cocaïne. Cannabis is de meest gebruikte illegale drug

onder jonge mensen. Bij deze groep is er een grotere kans op psychopathologie en het

risico van cannabisafhankelijkheid is aanwezig. Andere moderne en meer leefstijl gebon-

den drugs zijn XTC en GHB; GHB is een riskant middel dat in toenemende mate geleid

heeft tot ziekenhuisopnames en stijging van GHB verslaafden.

Middelenmisbruik is bij jongeren en jongvolwassenen (leeftijd tussen 12 – 23 jaar) veel

eerder riskant dan bij volwassenen, omdat zij zowel lichamelijk als psychisch in een

kwetsbare fase zitten. Het blijkt dat jongeren sneller afhankelijk raken dan volwassenen.

Ook kan bijvoorbeeld alcoholgebruik remmend werken op de ontwikkeling van belang-

rijke vaardigheden die in de puberteit worden gevormd, zoals impulscontrole.

Er is in de praktijk nog maar weinig samenhang in de aanpak van verslavingsproblemen

onder jongeren. Een groot probleem is dat verslavingsproblematiek in de (jeugd)ketens

van zorg, opvoeding en justitie vaak niet, (te) laat, onvoldoende of niet in nauwe relatie

met andere problemen wordt onderkend en adequaat aangepakt.

Daarom heeft Resultaten Scoren, het kwaliteitsprogramma van de verslavingszorg, het

initiatief genomen om een richtlijn te (laten) ontwikkelen op het gebied van vroegsigna-

lering.

Het doel van vroegsignalering is om problemen met middelen zo vroeg mogelijk op te

sporen en in te grijpen. De gouden regel is hier “hoe eerder misbruik/verslaving wordt

onderkend, des te gunstiger de kans op herstel is (mits de juiste interventies worden

uitgevoerd)”. Van hulpverleners en andere sleutelﬁguren die met jongeren werken vraagt

dat om de beheersing van een aantal “competenties”:

• Goede basiskennis over psychoactieve middelen en beloop van misbruik en verslaving

• Een attente, onbevooroordeelde attitude tegenover jongeren met verslavingsproblemen

(misbruik of afhankelijkheid)

• In staat zijn methoden van vroegsignalering toe te passen

• In staat zijn jonge cliënten te motiveren voor verandering: behandeling en verwijzingen

Voorwoord

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 3

Deze publicatie beschrijft hoe vroegsignalering in z’n werk gaat. Voorafgaand aan vroeg-

signalering is informatie nodig van alle bij de jongere betrokken organisaties en perso-

nen. Samenwerking op dit punt in de ketens van jeugdzorg, opvoeding & onderwijs (Cen-

tra voor Jeugd en Gezin, school), veiligheidshuis en het jongerenloket is essentieel.

Stappen die in dit opzicht van belang zijn: keuze van de speciﬁeke doelgroep, analyse van

de geldende norm voor gebruik (onder de 16 jaar is elk gebruik problematisch), proble-

men met middelen in kaart brengen door middel van een screener, motivatie voor ver-

andering in gang zetten, etc.

Er zijn recent meer publicaties op het terrein van vroegsignalering en (vroeg)interventie

uitgebracht. Het Partnership Vroegsignalering Alcohol (PVA) publiceerde onlangs een

protocol voor signalering, screening en kortdurende interventie van risicovol alcoholge-

bruik bij jongeren (Risselada & Schoenmakers, 2010). Bij de totstandkoming van deze

richtlijn en het PVA-protocol heeft onderlinge afstemming plaatsgevonden.

Preventie & vroegsignalering is van belang om persoonlijke en sociale schade van proble-

matisch gebruik van middelen te voorkomen of te verhelpen.

Daar biedt deze richtlijn uitstekende handvatten en adviezen voor die in de praktijk zijn

getoetst. Bovendien bevat de richtlijn aanwijzingen voor implementatie.

Ik wil daarom deze publicatie, een belangrijke bouwsteen op gebied van preventie, van

harte een goede toepassing in het veld toewensen.

Amersfoort, oktober 2010

Martinus Stollenga,

Voorzitter stuurgroep Resultaten Scoren

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 4

Inhoudsopgave

 Richtlijn

Samenwerking ......................................................................................................................................... 6

Samenvatting ........................................................................................................................................... 7

 DeelI.Achtergrondendoelvanderichtlijn ......................................................................12

Aanleiding en doelstelling ................................................................................................................ 12

Methode .................................................................................................................................................. 12

Deﬁnities .................................................................................................................................................13

Wie behoort tot de doelgroep van de richtlijn? ....................................................................... 13

Wat is verschil tussen protocol en richtlijn? .............................................................................14

Wat is riskant middelengebruik? ....................................................................................................14

1. Hoeveelheid ...........................................................................................................................................15

2. DSM-IV criteria ..................................................................................................................................... 15

3. De driehoek van Zinberg (1984) ..................................................................................................16

Conclusie ................................................................................................................................................16

 DeelII.Inhoudvanderichtlijn ................................................................................................. 18

Inleiding: opzet richtlijn, leeswijzer .............................................................................................. 18

Fase1.Oriënteren,inventariserenenafbakenen ........................................................... 20

1. Bepaal een doelgroep ........................................................................................................................ 20

1.1. Bepaal een doelgroep ........................................................................................................................ 20

1.2. Maak een analyse van de problematiek en de knelpunten bij de zorg aan

deze doelgroep .....................................................................................................................................22

1.3. Bepaal een meetbaar eﬀect van de vroegsignalering ...........................................................23

1.4. Evalueer de uitgangspunten (doelgroep, doel) periodiek .................................................... 23

2. Inventariseer de betrokken partijen en keteninitiatieven ....................................................23

2.1. Inventariseer de betrokken partijen ...........................................................................................23

2.2. Inventariseer de bestaande keteninitiatieven rondom de doelgroep .............................. 27

3. Maak een krachtenveldanalyse van de betrokken partijen ................................................. 28

3.1. Maak een analyse van de geldende norm rondom middelengebruik ............................. 29

3.2. Inventariseer de startpositie van de verschillende partijen ............................................... 29

3.3. Inventariseer de belangen van de verschillende partijen .................................................... 29

3.4 Bepaal of kan worden aangesloten bij bestaande keteninitiatieven ...............................30

 Fase2.Opstartenvroegsignalering ........................................................................................ 31

Optie 1: Aansluiten bij bestaande ketensamenwerking ....................................................33

1. Bepaal de mate van aandacht voor middelenproblematiek in de keteninitiatieven . 33

2. Randvoorwaarden ...............................................................................................................................33

2.1. Inventariseer de randvoorwaarden en afspraken van de bestaande keteninitiatieven .. 33

2.2. Bepaal de aansluiting met deze eisen ......................................................................................... 35

3. Introduceer (een intensievere aandacht voor) middelenproblematiek in de keten .. 35

3.1. Creëer steun voor de vroegsignalering van middelenproblematiek in de

keteninitiatieven .................................................................................................................................. 35

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 5

3.2. Probeer bij de partners draagvlak te creëren voor een gezamenlijke norm ............... 35

3.3. Bepaal doelen van de samenwerking en evalueer deze periodiek .................................. 35

4. Screening ................................................................................................................................................ 37

4.1. Inventariseer de gebruikte screeningsinstrumenten in de keteninitiatieven................37

4.2. Train medewerkers in de screener ............................................................................................... 38

4.3. Implementeer de screener in de relevante ketens ................................................................. 38

4.4. Evalueer de screener ......................................................................................................................... 39

5. Kies de juiste methodieken voor signaleren en motiveren ................................................. 39

5.1. Bepaal de rol van externe professionals. ...................................................................................39

5.2. Inventariseer of externe professionals getraind moeten worden ..................................... 40

5.3. Inventariseer of verslavingszorgmedewerkers getraind moeten worden ......................41

5.4. Inventariseer of er protocollen beschikbaar zijn waarin methodieken beschreven

staan ......................................................................................................................................................... 41

5.5. Train de methodieken ........................................................................................................................ 42

5.6. Implementeer de methodieken en stationeer eventueel medewerker(s) extern ....... 42

5.7. Evalueer de resultaten van de methodieken of samenwerking periodiek ....................42

6. Bepaal de vervolgstappen in de behandeling ........................................................................... 42

Optie 2: Opzetten van een nieuwe keten voor de doelgroep ......................................... 43

1. Bepaal de ketenpartners en de randvoorwaarden van samenwerking...........................43

1.1. Start de samenwerking .....................................................................................................................44

1.2. Zorg voor waarborging van de randvoorwaarden ................................................................... 45

1.3. Implementatie ....................................................................................................................................... 49

1.4. Maak de samenwerking zichtbaar zowel op management- als op uitvoerend niveau .. 49

1.5. Evalueer de samenwerking op strategisch niveau periodiek.............................................. 49

2. Bepaal een screeningsinstrument ................................................................................................. 50

2.1. Kies een screener ................................................................................................................................ 50

2.2. Train medewerkers in de screeningsinstrumenten ................................................................. 54

2.3. Implementeer de screener in de relevante ketens ................................................................. 54

3. Methodieken ......................................................................................................................................... 54

4. Bepaal de vervolgstap(pen) in de zorgtoeleiding ...................................................................55

Schematische weergave richtlijn vroegsignalering ................................................................. 57

 DeelIII.Implementatieentraining ......................................................................................... 61

Implementatieplan .............................................................................................................................. 61

1. Inleiding .................................................................................................................................................. 61

2. Implementatieplan van Grol en Wensink .................................................................................... 61

3. Resultaten van de pilot ..................................................................................................................... 62

Trainingsplan ......................................................................................................................................... 65

Dankwoord.............................................................................................................................................68

Literatuur ................................................................................................................................................ 70

Bijlage 1: Methode .............................................................................................................................. 79

Bijlage 2: Literatuurstudies .............................................................................................................. 82

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 6

Samenwerking

Graag willen wij alle instellingen bedanken die meegewerkt hebben aan de richtlijn:

Mondriaan

• Divisie Jongeren en Middelengebruik

• Ambulant team Jongeren & Middelengebruik

• Afdeling Preventie

• Jeugdpoli Wickraderheem

• Denktank Kinderen & Jeugdigen Mondriaan

• Sedna Zuid-Limburg

Novadic-Kentron

• Divisie Jeugd

Centrum Maliebaan

• Afdeling Preventie

Tactus Verslavingszorg

• Afdeling Preventie en consultancy

Brijder Verslavingszorg

• Divisie Zorg,

jeugd ambulant Noord- en Zuid-Holland

• Afdeling Preventie

• Divisie Leefstijl

Parnassia BAVO afdeling preventie

Meerkanten divisie jeugdverslaving

Halt Nederland

MOgroep Divisie Jeugdreclassering

Jongeren Informatie Punt

Bureau Jeugdzorg

• Rotterdam,

• Limburg, Kerkrade

Xonar

Gastenhof

Icarus

GGD Maastricht

Welzijnswerk

Atrium MC Heerlen

Jongerenloket (JoLo) Rotterdam

Gemini College

Flexus Jeugdplein,

expertteam middelengebruik

Partnership Vroegsignalering Alcohol

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 7

Samenvatting

De Richtlijn Vroegsignalering Middelenmisbruik of –afhankelijkheid bij Jongeren geeft op

organisatieniveau adviezen over hoe een systeem van vroegsignalering van middelenpro-

blematiek (en daarmee samenhangende problematiek) bij jeugdigen kan worden opge-

zet. Het is een richtlijn die in het eigen werkterrein van de verslavingszorg kan worden

toegepast en uitgewerkt, met of zonder externe partners. Een ‘richtlijn’ is een document

dat aanbevelingen, adviezen en instructies geeft als ondersteuning van besluitvorming in

de zorg (door professionals en cliënten). Richtlijnen gaan over wat er gedaan kan wor-

den, protocollen gaan over hoe het moet. De huidige richtlijn is ontwikkeld in opdracht

van Resultaten Scoren.

De richtlijn gaat in op de volgende aandachtsgebieden:

• Doelgroep en norm betreﬀende middelengebruik

• Screeningsinstrumenten

• De overgang van signaleren naar behandelen

• Methodieken ter motivatie voor behandeling

• Ketensamenwerking in vroegsignalering

• Ketensamenwerking in zorgtoeleiding en behandeling

Per aandachtsgebied worden afwegingen gepresenteerd die gemaakt kunnen worden,

lettend op de doelgroep en het beoogde doel van de vroegsignalering. De richtlijn geeft

adviezen over te gebruiken screeningsinstrumenten over risicogroepen die aandacht be-

hoeven, en handvatten voor het opzetten van een ketensamenwerking. Hoe deze advie-

zen in de praktijk vorm krijgen, is afhankelijk van de context. Zo kan bijvoorbeeld voor

de ene doelgroep of doelstelling een brede ketensamenwerking worden gestart met veel

deelnemende partijen, terwijl voor een andere doelgroep of doelstelling misschien één

ketenpartner voldoende is. De richtlijn is dus niet zozeer een rigide stappenplan, maar

eerder een checklist, een leidraad.

De richtlijn kent de volgende fasen:

Fase I: Oriënteren, inventariseren en afbakenen

Deze fase bestaat uit drie onderdelen:

1. Bepaal een doelgroep van het vroegsignaleren. De vraag stuurt de samenwerking.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 8

Dit betekent dat een differentiatie van doelgroepen moet plaatsvinden. Belangrijk is ook

om de geldende norm ten aanzien van middelengebruik onder de doelgroep en de be-

trokken partijen te inventariseren.

Voorbeelden van risicogroepen onder jongeren: resultaten van literatuurstudie (zie bijlage 2)

- Jonge delinquenten

- Jongeren die in contact zijn geweest met institutionele zorg (denk aan jeugdzorg, pleeggezinnen,

maatschappelijke opvang)

- Schooldrop-outs, spijbelaars en scholieren met sociale of studieproblemen

- Jongeren met een (licht) verstandelijke beperking

- Jongeren met psychische, emotionele of gedragsproblemen (gedragsstoornissen zoals ADHD

en conduct disorder, angststoornissen, depressie en suïcidepogingen).

- Jongeren die opgroeien onder ongunstige omstandigheden (lage sociaal-economische status,

dak- en thuisloosheid, kinderen van verslaafde ouders, kinderen van psychiatrische patiënten)

- Jongeren die op jonge leeftijd begonnen zijn met middelengebruik

2. Inventariseer de betrokken partijen en keteninitiatieven die betrokken zijn bij de doel-

groep en die nodig zijn om de zorgvraag te beantwoorden. Denk hierbij aan: het systeem

rondom de jongere, de eigen interne organisatie, externe partijen, de keten die zorg moet

dragen voor continuïteit van zorg.

3. Maak een krachtenveldanalyse van de betrokken partijen, analyseer de belangen van de

verschillende partijen.

Fase II: Het opstarten van vroegsignalering

Aan het begin van fase II wordt een keuze gemaakt tussen twee opties voor verbetering

van de vroegsignalering:

Optie 1: Het aansluiten bij bestaande keteninitiatieven: hier de middelenproblematiek op

de agenda zetten of verder uitwerken.

Optie 2: Het opzetten van een nieuwe samenwerking of keten, met als doel het signale-

ren van middelenproblematiek onder de doelgroep.

Dit is afhankelijk van de doelgroep en van het feit of de belangrijkste partners al georga-

niseerd zijn in een keten of niet. Een combinatie van beide opties is ook mogelijk: aan-

sluiten bij bestaande ketens en met een selecte groep een uitbreiding van de bestaande

keten opzetten.

Beide opties kennen dezelfde vier kernelementen, namelijk:

a. Samenwerken en de randvoorwaarden hiervoor

Ketenzorg tracht een betere afstemming tussen professionals te bereiken, met als doel

betere zorg voor de cliënt. Professionals hebben zich veelal gespecialiseerd op een be-

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 9

paald deelterrein, maar cliënten knippen hun zorgvraag vaak niet op in allerlei onderde-

len. De zorg voor jongeren met multiproblematiek omvat verschillende sectoren, circuits

en ketens. Het is onmogelijk en ongewenst om alle beroepskrachten, instellingen en

sectoren te bundelen in één keten. Wel is het van belang zicht te krijgen op deze keten,

bestaande initiatieven tot samenwerking, hiaten hierin, de mogelijkheden om hierbij aan

te sluiten of een nieuwe keten op te zetten, en de randvoorwaarden in de organisatie van

deze samenwerking.

b. Screening en diagnostiek

Screeningsinstrumenten bevorderen vroegtijdige herkenning van middelenproblematiek.

Om te zorgen dat binnen de keten zoveel mogelijk dezelfde taal wordt gesproken, is het

aan te bevelen om binnen de keten dezelfde instrumenten voor screening en diagnostiek

te gebruiken. Deze instrumenten moeten afgestemd zijn op de setting waarin zij gebruikt

gaan worden. Het instrument kan los geïmplementeerd worden, of opgenomen worden

in bestaande systemen voor screening en diagnostiek.

Resultaten van de literatuurstudie naar screeningsinstrumenten (zie bijlage 2)

Uit een analyse van de verschillende instrumenten voor screening en diagnostiek blijkt dat er veel

keuze is. De wetenschappelijke literatuur biedt geen eenduidigheid over welk screeningsinstrument

het beste zou zijn.

Screening De CAGE-AID (middelen) en de SDQ (psychiatrie) zijn geschikte instrumenten. Ook

de CRAFFT of POSIT zijn goede korte vragenlijsten voor screening. De AUDIT-4

is geschikt, maar deze screent alleen op alcoholproblemen.

Diagnostiek Geschikte instrumenten zijn de euroADAD (middelen), de Europ-ASI (middelen) en

de YSR (psychiatrie). Verwacht wordt dat als de MATE-jeugd (middelen) ontwikkeld

is, dit ook een goed instrument kan zijn.

c. Methodieken om hetgeen gesignaleerd is te bespreken en te motiveren voor zorg

Signaleren leidt niet automatisch tot het eﬀectief in gesprek gaan met de jongere en zijn

naasten en deze eventueel te motiveren voor zorg of geïndiceerde preventie. Hiervoor

zijn goede strategieën en methodieken nodig.

d. Toeleiden naar zorg

Vroegsignalering heeft als doel middelenproblematiek of de gevolgen ervan te voorko-

men. Daarom moet toegeleid worden naar de juiste zorg, of dit nu geïndiceerde preven-

tie is, begeleiding of behandeling.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 10

Fase 1. Oriënteren, inventariseren en afbakenen

Bepaal

een

doelgroep

Inventariseer de

betrokken partijen

en keteninitiatieven

Maak een krachtenveldanalyse en

inventariseer de geldende norm m.b.t.

middelengebruik bij de de partijen

Fase 2. Opstarten vroegsignalering (een combinatie van beide opties is mogelijk)

Optie 1. Aansluiten bij bestaande

ketensamenwerking

Optie 2. Opzetten van een nieuwe

keten voor de doelgroep

Bepaal de mate van aandacht voor mid-

delenproblematiek in de keteninitiatieven

Inventariseer de randvoorwaarden van de

bestaande keteninitiatieven

Introduceer (een intensievere aandacht

voor) middelenproblematiek

Bepaal het benodigde van screening

Bepaal het benodigde op het gebied van

methodieken voor motivatie

Bepaal de vervolgstap(pen) in

zorgtoelichting

Bepaal de ketenpartners en de randvoor-

waarden van samenwerking

Maak een keuze tussen het gezamelijk

screenen op meerdere problemengebie-

den, of voor enkel screenen op middelen-

problematiek

Bepaal een screeningsinstrument

Bepaal de juiste methodieken voor be-

spreken en motiveren

Bepaal de vervolgstap(pen) in zorgtoe-

leiding

Bepaal de uitkomstmaten bij de verschillende stappen.

Maak afspraken over hoe en wanneer deze gemeten gaan worden.

Evalueer de resultaten periodiek.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 11

Handige documenten met betrekking tot vroegsignalering

Brinkman, B., Voetee, C., Prinsen, B., Baat, M. de (2010). Jeugdketens sluitend verbinden. De samen-

werking Zorg- en adviesteam, Centrum voor Jeugd en Gezin, Veiligheidshuis. Den Haag: Ministerie

van Justitie en Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.

Postma, S. (2008). JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen. Bilthoven: RIVM.

Risselada, A., & Schoenmakers, T. (2010). Protocol voor vroegsignalering en kortdurende interventie

van alcoholproblematiek bij jongeren: school en vrije tijd. Rotterdam: IVO.

Van der Lely, N., & De Visser, M. (2009). Protocol alcohol en jeugd setting ziekenhuis. Delft: Partner-

ship Vroegsignalering Alcohol.

Verstuyf, G. (2007). Dossier vroeginterventie. Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugs-

problemen.

Handige documenten met betrekking tot behandeling

Ivens, Y. (2008). Cannabisbehandeling bij jongeren en jongvolwassenen (CB-J). Richtlijn en protocol

voor de behandelaar. Amersfoort: GGz Nederland / JellinekMentrum.

Miller, W., & Rollnick, S. (2005). Motiverende gespreksvoering: een methode om mensen voor te

bereiden op gedragsverandering: Uitgeverij Ekklesia.

Smit, E., Verdurmen, J., Monshouwer, K., & Bolier, L. (2008). Jongeren en verslaving - de eﬀectiviteit

van behandelinterventies voor jongeren. Een literatuurstudie en een inventarisatie van behande-

laanbod in Nederland. Amersfoort: Resultaten Scoren.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 12

Deel I

Achtergrond en doel van de richtlijn

Aanleiding en doelstelling

Middelenmisbruik is bij jongeren eerder risicovol dan bij volwassenen omdat zij zich in

een kwetsbare periode in hun ontwikkeling bevinden, zowel neurologisch, psychosociaal

als wat betreft opleiding. Het idee dat vroegsignalering en indicatiestelling noodzakelijk

zijn ter voorkoming van (een verergering van) middelenproblematiek bij jongeren wordt

breed gedeeld. Immers, hoe vroeger wordt opgetreden in het proces van problematisch

middelengebruik, hoe groter de perspectieven op gedragsverandering en de kans op

herstel (Verstuyf, 2007). Deze richtlijn biedt handvatten voor de vroegsignalering en

doorverwijzing van jongeren met middelenmisbruik of -afhankelijkheid.

Doel van deze richtlijn is om schade door middelenmisbruik of middelenafhankelijkheid

te voorkomen door zo vroeg mogelijk te signaleren en in te grijpen in het middelenmis-

bruik van jongeren, zodat zij tot gezonde groei kunnen komen. Zo kunnen onder andere

ook schoolproblemen, psychische problemen of bijvoorbeeld jeugdcriminaliteit worden

voorkomen of verminderd (King, Meehan, Trim & Chassin, 2006; Friedman, 1998).

Methode

De richtlijn is ontwikkeld volgens het Masterprotocol van Resultaten Scoren (Jansen &

Snoek, 2007). Dit houdt in dat er eerst een veldverkenning is geweest en een literatuur-

studie. Aan de hand hiervan is een concept richtlijn opgesteld, en deze is getoetst in de

praktijk. De literatuurstudie leverde weinig studies op naar vroegsignalering van midde-

lenproblematiek bij jongeren in zijn geheel, wel leverde de literatuurstudie belangrijke

inzichten op betreﬀende risicofactoren, risicogroepen en screeningsinstrumenten. Voor

de conceptrichtlijn stond de situatie model zoals deze in Limburg en omstreken is ont-

wikkeld door de divisie ‘Jongeren en middelengebruik’ van Mondriaan en haar ketenpart-

ners. Vervolgens is de richtlijn bij twee andere instellingen aan een externe toets onder-

worpen. Hierna is de richtlijn bijgesteld en ter beoordeling aan experts voorgelegd (expert

meeting). Ook is er een werkgroep van jeugdige cliënten bijeengekomen om het onder-

werp vroegsignalering te bespreken. Ten tweede is nauw samengewerkt met het Partner-

ship Vroegsignalering Alcohol, die het protocol Vroegsignalering van alcoholmisbruik

onder jongeren ontwikkelde.

Voor meer informatie over de methode: zie Bijlage 1. In Bijlage 2 zijn de resultaten van

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 13

de literatuurstudie te vinden. Voor informatie over de pilots, zie de losse digitale uitgave

Praktijktoetsen Richtlijn Vroegsignalering.

Deﬁnities

Wat is vroegsignalering

De World Health Organisation (WHO) deﬁnieert vroegsignalering als het vaststellen of

diagnosticeren van een stoornis in een vroeg ontwikkelingsstadium, als er nog een grote

kans op genezing is. Hierop volgt een tijdig ingrijpen in een verstoord – of dreigend ver-

stoord – ontwikkelingsproces. In deze richtlijn vertalen we dit als volgt: vroegsignalering

is het tijdig signaleren van (het ontstaan van) middelenmisbruik. Met ‘vroeg’ bedoelen we

vroeg in de levensloop van een mens, maar bovenal ook vroeg in het ontwikkelingspro-

ces van het probleem zelf (Hermanns et al., 2005). Vroegsignalering vindt plaats op een

moment dat er nog geen sprake is van een gediagnosticeerde stoornis (misbruik of af-

hankelijkheid van een middel) ondanks tekens, klachten en symptomen van potentieel

problematisch middelengebruik. De daaropvolgende ondersteuning is gericht op preven-

tie van middelenmisbruik en verslaving (zowel speciﬁek als geïndiceerd). We spreken van

geïndiceerde preventie (op individueel niveau) wanneer nog geen sprake is van midde-

lenmisbruik of verslaving. Wanneer vroegsignalering plaatsvindt, maar er bij een jongere

toch al sprake blijkt te zijn van middelenmisbruik of verslaving, dan noemen we dit

vroegtijdige diagnostiek. In dit geval is behandeling (groepsgewijs en/of individueel)

aangewezen. Deze richtlijn gaat (naast vroegsignalering) ook in op vroegtijdige diagnos-

tiek (zorgtoeleiding). Het toepassen van screeningsinstrumenten bevordert vroegtijdige

diagnostiek van middelenproblematiek. In deze richtlijn betreft het niet de screening van

de algemene populatie van jongeren, maar gaat het om gerichte screening wanneer de

aanwezigheid van (risicofactoren voor) middelenmisbruik of verslaving wordt vermoed.

Wie behoort tot de doelgroep van de richtlijn?

Gebruikers van de richtlijn zijn alle signaleerders en verwijzers van jongeren met mid-

delenproblematiek. Aangezien de richtlijn zich richt op ketensamenwerking om dit pro-

bleem aan te pakken, is de richtlijn geschikt voor alle settingen waarin vroegsignalering

plaatsvindt. Verder worden er nog settingenpeciﬁeke aandachtspunten gegeven.

De doelgroep van de richtlijn zijn jongeren tussen van 12 tot en met 23 jaar, die riskant

middelen gebruiken. Jongeren worden vaak gedeﬁnieerd aan de hand van leeftijdsgren-

zen. De vaststelling van deze grenzen verschilt echter per instelling en sector, en staat

niet de kalenderleeftijd maar de ontwikkelingsleeftijd of de sociaal-emotionele leeftijd

centraal. Grofweg wordt er onderscheid gemaakt tussen jonge-jongeren (ongeveer 12-

16) en oude-jongeren (ongeveer 16 tot 23). Een belangrijke ervaring die uit de veldver-

kenning naar voren kwam, is dat leeftijdsgrenzen er vaak voor zorgen dat jongeren tus-

sen wal en schip terechtkomen. De voorgestelde leeftijdsgrens in deze richtlijn is dus niet

rigide. Experimenteren met middelen begint niet precies op 12-jarige leeftijd en som-

mige ‘oudere jongeren’ kunnen erbij gebaat zijn als jongere en niet als ‘volwassenen’

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 14

behandeld te worden en omgekeerd. Om uitsluiting te voorkomen is het belangrijk naar

meer te kijken dan kalenderleeftijd alleen, hoewel voor jonge-jongeren wel een andere

maat geldt dan voor oudere jongeren. Maar, zoals Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009)

stelt: leeftijdsgrenzen zouden geen grenzen voor zorg moeten zijn.

Wat is het verschil tussen protocol en richtlijn

Met ‘richtlijn’ bedoelen wij een document dat aanbevelingen, adviezen en instructies

geeft als ondersteuning van besluitvorming in de zorg (door professionals en cliënten).

Richtlijnen gaan over wat er het beste gedaan kan worden, protocollen gaan over hoe het

moet. Een protocol is de verzameling werk- en handelingsinstructies voor de uitvoering

van behandeling of zorg door een hulpverlener en/of organisatie binnen het kader van

een richtlijn voor de behandeling van een gezondheids- (of gedrags-) probleem van een

cliënt. Protocollen reguleren het gedrag van medewerkers en organisaties tot op het ni-

veau van concrete handelingen (Jansen & Snoek, 2007).

Figuur 1. Paraplumodel richtlijnen en protocollen

De onderliggende richtlijn geeft op organisatieniveau adviezen over hoe een systeem van

vroegsignalering van middelenproblematiek en daarmee samenhangende problematiek

bij jeugdigen kan worden opgezet.

Wat is riskant middelengebruik?

Vroegsignalering onder jongeren gaat niet alleen om het signaleren van middelenmisbruik

of -afhankelijkheid, maar ook om riskant gebruik. Er is nog dan geen sprake van een ge-

diagnosticeerde stoornis, maar er zijn tekens, signalen en/of symptomen die wijzen op

riskant middelengebruik dat vooraf kan gaan aan of een sterk risico met zich meebrengt

voor middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Deze tekens, signalen of symptomen zijn:

• minder in aantal dan vereist bij de diagnose

• gedurende een kortere periode aanwezig

• minder intens en verstorend dan bij een diagnosticeerbare stoornis het geval is (Verstuyf,

2007).

multidisciplinaire richtlijn op diagnose-niveau

instellingsgebonden protocollen

instellingsoverschrijdende protocollen

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 15

De grens tussen middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid is lastig

te trekken. De verschillende fasen van gebruik (kennismaking, experimenteren, integra-

tie, gebruik op de voorgrond, niet meer zonder kunnen) lopen meestal subtiel in elkaar

over. Mede daardoor is het moeilijk om een harde maat te geven voor gebruik, misbruik

of afhankelijkheid, zeker bij jongeren. Wel zijn er handvatten om de ernst van het mid-

delengebruik in te schatten. Deze zijn:

1. Hoeveelheid

2. DSM-IV-criteria

3. Driehoek van Zinberg, een combinatie van:

- drug: welk middel

- persoon: (start)leeftijd, psychische en sociale problemen

- setting: welke setting

1. Hoeveelheid

De eerste maat is de hoeveelheid middelen die iemand gebruikt. De onderstaande crite-

ria voor problematisch drugsgebruik en adviezen voor verantwoord alcoholgebruik zijn

gebaseerd op het drinkadvies van jongeren van het Trimbos-instituut, te vinden op

“http://www.alcoholinfo.nl”, en het cannabisprotocol van Ivens (2008).

• Onder de 16: elk middelengebruik is problematisch

• Voor alcoholgebruik vanaf 16 is het advies:

- Drink minder dan de richtlijn verantwoord gebruik voor volwassenen, dat wil zeggen:

jongens drinken gemiddeld minder dan 2 glazen alcohol per dag, meisjes minder dan

1 glas alcohol per dag.

- Drink niet elke dag, hooguit één of twee avonden per week, maar vermijd piekdrinken

(het drinken van grote hoeveelheden op 1 dag).

- Drink niet als je nog aan het verkeer moet deelnemen of de volgende dag naar school

of werk moet

• Cannabisgebruik vanaf 16:

- Als iemand gedurende drie maanden minstens wekelijks cannabis gebruikt, is er

sprake van misbruik

Er zijn geen normen gevonden voor harddrugsgebruik, waarschijnlijk omdat dit in alle

gevallen als problematisch wordt gezien.

2. DSM-IV-criteria

De DSM stelt in de deﬁnitie van middelenmisbruik dat onaangepast gebruik niet een

voldoende criterium is, maar moet samengaan met signiﬁcante beperkingen veroorzaakt

door dat gebruik.

De DSM maakt onderscheid tussen middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid.

Middelenmisbruik verwijst naar een patroon van onaangepast gebruik dat signiﬁcante

beperkingen veroorzaakt zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste

een (of meer) van de volgende situaties:

• niet meer kunnen voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 16

• door gebruik van het middel in fysiek gevaarlijke situaties komen

• herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie

• voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen

op sociaal terrein veroorzaakt of verergerd door de eﬀecten van het middel.

Het criterium van middelenafhankelijkheid is dat er naast het misbruik ook sprake is van

minstens drie van de volgende kenmerken:

• tolerantie

• ontwenningsverschijnselen

• langer gebruik van het middel dan men van plan was

• weinig succesvolle pogingen om het gebruik te reguleren

• het besteden van veel tijd om aan het middel te komen

• voortzetten van gebruik ook al weet men dat het leidt tot problemen.

3. De driehoek van Zinberg (1984)

Zinberg stelt dat de risico’s van middelengebruik te verklaren zijn vanuit de interactie

tussen drie componenten: het middel zelf (drug), de persoon die het gebruikt (set), en

de omgeving (setting). Op basis van die drie componenten kan ingeschat worden hoe

risicovol het gebruik is.

Middel - Hoeveel verschillende middelen gebruikt een jongere

- Hoe vaak (frequentie) gebruikt hij of zij deze

- In welke hoeveelheid gebruikt hij of zij deze

Persoon - Leeftijd en leeftijd waarop gestart is met middelengebruik

- Psychische problemen

- Sociale problemen

Context - Waar? Tijdens het uitgaan of ook door de weeks of op school?

- Met wie? Is er druk vanuit de peergroep? Gebruikt iemand ook wel eens alleen

op zijn kamer?

- Op welke tijdstippen? Alleen ’s avonds, of ook ’s ochtends?

Conclusie

Gezien de mogelijk negatieve gevolgen van riskant middelenmisbruik voor jongeren richt

deze richtlijn zich niet alleen op het signaleren van middelenmisbruik of -afhankelijkheid

(DSM-IV criteria voor misbruik en -afhankelijkheid), maar ook op het signaleren van

riskant middelengebruik. Wat riskant middelengebruik is wordt bepaald door:

• de hoeveelheid en het type middel (zie drinkadvies voor jongeren van het Trimbos-

instituut; Driehoek van Zinberg);

• de kwetsbaarheid van de persoon die ze inneemt – met name (start)leeftijd en bijko-

mende psychische problemen (zie de driehoek van Zinberg);

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 17

• de invloed die het heeft op zijn of haar leven (zie de DSM-IV criteria);

• de context waarin iemand de middelen gebruikt (zie de driehoek van Zinberg).

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 18

Deel II

Inhoud van de richtlijn

Opzet van de richtlijn

Vroegsignalering van middelenmisbruik staat nooit op zichzelf. In deel I hebben we ge-

zien dat de ernst van de middelenproblematiek niet alleen moet worden ingeschat op

basis van hoeveelheid en type middelengebruik, maar ook op basis van kenmerken van

de persoon (o.a. bijkomende sociale en psychische problematiek) en de context van het

gebruik. Hiervoor is informatie nodig van alle bij de jongere betrokken instanties en de

omgeving van de jongere. Vervolgens dient de behandeling van jongeren met multipro-

blematiek in onderlinge samenwerking plaats te vinden: (oorzaken van) risicogedrag en

problematiek overlappen, en daarmee ook de behandeling. Het is soms moeilijk vast te

stellen wat de primaire problematiek is, wat tot gevolg heeft dat multidisciplinaire sa-

menwerking gedurende het begeleidings- of behandeltraject noodzakelijk blijft. Vroeg-

signalering van middelenmisbruik is tenslotte veelal onderdeel van vroegsignalering van

problemen in brede zin (denk bijvoorbeeld aan de rol van Zorg Advies Teams op scholen),

en maakt in dat geval deel uit van een breed georiënteerde zorgketen van signaleren,

toeleiden naar zorg of begeleiding, behandelen/begeleiden en nazorg (of vervolgzorg).

Op basis van deze overwegingen is ervoor gekozen in de richtlijn een sterke nadruk te

leggen op het in ketenverband verbeteren van de vroegsignalering van middelenmis-

bruik. De richtlijn bestaat uit twee fasen, welke hieronder kort worden geïntroduceerd.

Vervolgens wordt de richtlijn schematisch weergegeven. Tenslotte worden alle verschil-

lende stappen uitgebreid toegelicht.

Fase I: Oriënteren, inventariseren en afbakenen

In deze fase wordt een doelgroep bepaald. De vraag stuurt de samenwerking. Dit bete-

kent diﬀerentiatie. (Van Montfoort, 2009). Hiervoor is het nodig eerst risicogroepen in

beeld te krijgen en hier vervolgens een inventarisatie te maken van de betrokken par-

tijen en keteninitiatieven. Tot slot wordt een krachtenveldanalyse gemaakt van de be-

trokken partijen.

Aan het eind van fase I wordt een keuze gemaakt tussen twee opties voor vroegsignalering:

• Optie 1: Het aansluiten bij bestaande keteninitiatieven: hier de middelenproblematiek op

de agenda zetten of verder uitwerken.

• Optie 2: Het opzetten van een nieuwe keten met als doel het signaleren van middelen-

problematiek onder de doelgroep.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 19

Dit is afhankelijk van de doelgroep en van het feit of de belangrijkste partners al georga-

niseerd zijn in een keten of niet. Een combinatie van beide opties is ook mogelijk: aan-

sluiten bij bestaande ketens en met een selecte groep een uitbreiding van de bestaande

keten opzetten.

Fase II: Het opstarten van vroegsignalering

Hier zijn dus twee opties mogelijk, namelijk 1) aansluiten bij een bestaande keten of 2)

een nieuwe (aanvullende) keten opzetten. Het schema in de Samenvatting aan het begin

van deze rapportage geeft hiervan een overzicht. Beide opties kennen dezelfde vier

kernelementen, namelijk:

a. Samenwerken en de randvoorwaarden hiervoor

Ketenzorg heeft als doel om te zorgen voor een betere afstemming tussen professionals,

om te komen tot betere zorg voor de cliënt. Professionals hebben zich veelal gespeciali-

seerd op een bepaald deelterrein, maar cliënten knippen hun zorgvraag vaak niet op in

allerlei onderdelen (Rosendal, Ahaus & Huijsman, 2009). De zorg voor jongeren met mul-

tiproblematiek omvat verschillende sectoren, circuits en ketens. Het is onmogelijk en

ongewenst om alle beroepskrachten, instellingen en sectoren te bundelen in één keten

(Van Montfoort, 2009). Wel is het van belang zicht te krijgen op deze keten, bestaande

initiatieven tot samenwerking, hiaten hierin, de mogelijkheden om hierbij aan te sluiten

of een nieuwe keten op te zetten, en de randvoorwaarden en in de organisatie van deze

samenwerking.

b. Screenen

Screeningsinstrumenten bevorderen vroegtijdige herkenning van middelenproblematiek.

Om te zorgen dat binnen de keten zoveel mogelijk dezelfde taal wordt gesproken, is het

aan te bevelen om binnen de keten hetzelfde screeningsinstrument te gebruiken. Dit

screeningsinstrument moet afgestemd zijn op de setting waarin het gebruikt gaat wor-

den. Het screeningsinstrument kan los geïmplementeerd worden, of opgenomen worden

in bestaande screeningssystemen.

c. Methodieken om hetgeen gesignaleerd is te bespreken en te motiveren voor zorg

Signaleren leidt niet automatisch tot het eﬀectief in gesprek gaan met de jongere en zijn

naasten en deze eventueel te motiveren voor zorg of geïndiceerde preventie. Hiervoor

zijn goede strategieën en methodieken nodig.

d. Toeleiden naar zorg

Vroegsignalering heeft als doel middelenproblematiek of de gevolgen ervan te voorko-

men. Daarom moet toegeleid worden naar de juiste zorg, of dit nu geïndiceerde preven-

tie is, begeleiding of behandeling.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 20

Fase I

Oriënteren, inventariseren en afbakenen

1. Bepaaleendoelgroep

1. Bepaal een doelgroep 1.1. Bepaal een doelgroep

- Brede doelgroep

- Speciﬁeke doelgroep

1.2. Maak een analyse van de problematiek en de knelpunten bij

de zorg aan deze doelgroep (op doelgroepniveau, niet individueel)

1.3. Bepaal een meetbaar eﬀect van de vroegsignalering

1.4. Evalueer de uitgangspunten (doelgroep, doel) periodiek

1.1. Bepaal een doelgroep

De vraag stuurt de samenwerking. Dit betekent diﬀerentiatie van doelgroepen (Van

Montfoort, 2009). Hiervoor is het nodig eerst risicogroepen in beeld te krijgen. Gekozen

kan worden voor een brede doelgroep (bijvoorbeeld jongeren tussen de 11 en 18 jaar

die problematisch middelen gebruiken), of een speciﬁeke doelgroep (jongeren met LVG

en problematisch middelengebruik, uitgaande jongeren die problematisch middelenge-

bruiken).

De doelgroep kan bepaald worden aan de hand van:

• wetenschappelijke literatuur en mediaberichten

• praktijkanalyses van niet-bereikte en bereikte doelgroepen via een Rapid Assement &

Response (RAR)-analyse of een quickscan

• klankbordgroep van jongeren, naasten en betrokken professionals (outreachend en be-

handelend)

Wetenschappelijke literatuur

In wetenschappelijke literatuur is de laatste stand van zaken te vinden betreﬀende ken-

nis over risicofactoren en risicogroepen van jongeren die problematisch middelen ge-

bruiken. Om geschikte vindplaatsen voor vroegsignalering te bepalen is informatie uit de

praktijk noodzakelijk. Ten behoeve van deze richtlijn is een veldverkenning en literatuur-

studie uitgevoerd naar risicogroepen en vindplaatsen. Figuur 2 geeft een overzicht weer

van doelgroepen zoals die werden gevonden (zie Literatuurstudies, bijlage 2). Daarnaast

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 21

kunnen mediaberichten nieuwe trends weergeven die nog niet wetenschappelijk zijn

onderzocht, maar wellicht wel actie behoeven.

Figuur 2 Voorbeelden van risicogroepen onder jongeren: resultaten van een literatuurstudie

• Jonge delinquenten

• Jongeren die in contact zijn geweest met institutionele zorg (denk aan jeugdzorg, pleeg

gezinnen, maatschappelijke opvang)

• Schooldrop-outs, spijbelaars en scholieren met sociale of studieproblemen

• Jongeren met een (licht) verstandelijke beperking

• Jongeren met psychische, emotionele of gedragsproblemen (gedragsstoornissen zoals

ADHD en conduct disorder, angststoornissen, depressie en suïcidepogingen).

• Jongeren die opgroeien onder ongunstige omstandigheden (lage sociaal-economische

status, dak- en thuisloosheid, kinderen van verslaafde ouders, kinderen van psychiatrische

patiënten)

• Jongeren die op jonge leeftijd begonnen zijn met middelengebruik

• Jongeren met sensatie-zoekend of angstig gedrag

Informatie over de laatste stand van zaken is bijvoorbeeld te vinden op www.ggzken-

nisnet.nl, in digitale nieuwsbrieven van het Trimbos-instituut, in kranten en tijdschriften

en op Pubmed voor Engelstalige publicaties.

Praktijkanalyses

Anderzijds kunnen risicofactoren vastgesteld worden door middel van een praktijkana-

lyse: door onderzoek te doen of te laten doen naar enerzijds de bereikte jongeren en

anderzijds de jongeren die niet bereikt worden. Bij de bereikte jongeren kan een dos-

sieronderzoek misschien nieuwe trends en risicofactoren indiceren. Voor de niet-bereik-

te jongeren kan een RAR-analyse (Rapid Assesment & Response), of een ander type

quick-scan uitgevoerd worden. Dit zijn snelle manieren om risicogroepen in de regio in

kaart te brengen.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 22

Voorbeelden van uitgangsvragen bij onderzoek naar nieuwe risicogroepen

Bereikte jongeren die Welke problematiek wordt er gesignaleerd onder de jongeren die bereikt

problematisch worden door signaleringsteams? Welke middelen gebruiken ze, en is er

middelen gebruiken sprake van speciﬁeke bijkomende problematiek? Welke trends kunnen

hieruit afgeleid worden? Is er sprake van nieuwe verslavingen, bijvoor-

beeld GHB? (Zie Meerkerk et al. (2009) Nieuwe verslavingen in zicht).

Is het nodig extra preventieve maatregelen in te zetten voor deze groep?

Overleg met preventieteams.

Zijn er doelgroepkenmerken die instroom en doorstroom belemmeren

(denk aan LVG, psychiatrische comorbiditeit). Welke ketenpartners zijn

nodig om hierin te ondersteunen?

Niet bereikte jongeren Wat signaleren outreachende werkers? Welke jongeren worden niet

die problematisch bereikt voor middelenproblematiek en hoe komt dat? Welke ketenpartners

middelen gebruiken zouden hierin een rol kunnen spelen?

Worden er risicofactoren over het hoofd gezien?

Klankbordgroep

Tenslotte kan ook gebruik gemaakt worden van een klankbordgroep van jongeren, hun

naasten, outreachende preventiewerkers en andere professionals. Dit geeft soms een

actueler inzicht in de stand van zaken.

1.2. Maak een analyse van de problematiek en de knelpunten bij de zorg aan deze

doelgroep

Nadat de bereikte en niet-bereikte risicogroepen in kaart zijn gebracht, moet inzicht

worden verkregen in de vraag van speciﬁeke doelgroepen en moeten hun geprioriteerde

behoeften doorvertaald worden naar het zorgproces. Dit gebeurt op doelgroepniveau,

niet op individueel niveau. Dit is geen eenmalige activiteit, maar een lopend proces. Be-

langrijk is om hierin jongeren en hun naasten te betrekken. Veel jongeren kunnen zelf

goed aangeven wat vanuit hun perspectief goede ketenzorg is, zowel in vroegsignalering

als in behandeling. Vaak blijft echter lang onduidelijk wie deze vraag boven water haalt.

Het is belangrijk dat iemand het initiatief neemt om inzicht te krijgen in de vraag van een

speciﬁeke doelgroep en de geprioriteerde behoeften vertaalt naar het zorgproces en

concrete verbeteracties (Van der Aa & Minkman, 2007).

Handige hulpmiddelen

C.J. van der Avoort en T. Binkhorst (2007), Toolbox Instrumenten voor patiëntenparticipatie

in ketenzorg. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht:

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

Tool 2: Vraaggericht werken

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 23

1.3. Bepaal een meetbaar eﬀect van de vroegsignalering

Eﬀecten kunnen op verschillende niveau’s vastgesteld worden. Zo kan een eﬀect van de

verbeterde vroegsignalering zijn dat de aanmeldingen van jongeren met middelenproble-

matiek toenemen - omdat ze beter naar zorg toegeleid worden - in verhouding tot de

omvang van de problematiek in de regio (het bereik van de zorg neemt toe). Een eﬀect

zou ook kunnen zijn dat de aanmeldingen op de volwassenafdeling op den duur afne-

men.

1.4. Evalueer de uitgangspunten (doelgroep, doel) periodiek

Bepaal de momenten waarop de uitgangspunten geëvalueerd zullen worden. Dit kan ook

in overleg met de ketenpartners. Evalueer de uitgangspunten en koppel de resultaten

terug naar de betrokkenen. Geef de nieuwe werkwijze de tijd om eﬀectief te worden

bevonden. Bepaal of bijsturing nodig is op inhoud (de werkwijze is niet eﬀectief) of

uitvoeringsniveau (de werkwijze wordt niet op de juiste manier uitgevoerd/ is onvol-

doende of onjuist geïmplementeerd).

2. Inventariseerdebetrokkenpartijenenketeninitiatieven

2. Inventariseer de 2.1. Inventariseer de betrokken partijen die nodig zijn om de zorgvraag

betrokken partijen van de doelgroep te beantwoorden:

en keteninitiatieven - In het systeem rondom de jongere (familie, school, vrienden)

- In de interne organisatie

- Externe partijen

- Keten van continuïteit van zorg

2.2. Inventariseer de bestaande keteninitiatieven rondom de doelgroep

- Zijn de belangrijkste benodigde partners al vertegenwoordigd in

keteninitiatieven?

2.1. Inventariseerdebetrokkenpartijen

Om goede, integrale zorg te leveren zal in veel gevallen samengewerkt moeten worden

met verschillende ketenpartners en met het systeem rondom de jongere. Per cliënten-

groep moet worden nagegaan welke samenwerking nodig is met welke naast- of achter-

liggende instanties of personen. Inventariseer welke ketenpartners nodig zijn om de

zorgvraag van de doelgroep te beantwoorden. Het gaat om:

• De keten in de interne organisatie; is deze op orde?

• Wie zijn de belangrijkste externe partners?

• Het systeem rondom de jongere (familie, school, vrienden). Is er vanuit de zorg vol-

doende aandacht voor het systeem?

• Wat ontbreekt er nog in de keten van continuïteit van zorg: preventie, signaleren en

doorverwijzen, en behandeling?

Samenwerking binnen de organisatie, met andere organisaties en met naasten van de

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 24

jongere is nodig op het gebied van preventie, signaleren, doorverwijzen en behandelen.

Het systeem rond de jongere

Van der Vorst (2007) toonde aan dat ouders invloed hebben op het alcoholgebruik van

hun kinderen, en dan met name in de fase voordat jongeren beginnen met drinken. Ou-

derlijk drankgebruik komt hierbij naar voren als een stimulerende factor, ook als ouders

de intentie hebben om hun kinderen verantwoord te leren drinken. Frequent praten over

alcohol blijkt adolescenten eveneens aan te zetten tot alcoholconsumptie. Strenge alco-

holspeciﬁeke regels hebben echter een sterke preventieve werking op het alcoholgebruik

van adolescenten. Daarnaast blijkt dat alcoholspeciﬁeke opvoeding afhangt van de mate

van de algemene ouderlijke controle.

De naasten van jongeren hebben vaak veel zicht op veranderend gedrag van de jongeren.

Peers kunnen een belangrijke signalerende functie hebben bij middelenmisbruik. In de

eerste plaats is het vaak de omgeving die problemen signaleert in bijvoorbeeld de thuis-

situatie, op school, of op andere gebieden waarbij de middelenproblematiek in eerste

instantie niet als primair probleem wordt opgemerkt (Hulshoﬀ et al, 2009). Het betrek-

ken van het systeem kan erg waardevol zijn bij het signaleren van middelenmisbruik en

–afhankelijkheid, maar ook bij het veranderen van gedrag, het motiveren van zorg of het

herstel in de behandeling (Smit et al., 2008).

Het is dus belangrijk het systeem rondom de jongere in kaart te brengen, gedacht kan

worden aan: ouders, andere familie, vrienden, peers, school, huisarts, sportvereniging.

Vervolgens kan gekeken worden hoe deze partners bereikt kunnen worden voor preven-

tie, signalering, doorverwijzing en ondersteunen bij de behandeling.

De keten in de interne organisatie

Voordat toenadering gezocht wordt met externe organisaties is het belangrijk de interne

organisatie goed op orde te hebben. Samenwerken en zelf veranderen, noemt van Mont-

foort dit (2009). Bij de keten in de interne organisatie kan gedacht worden aan de ver-

schillende afdelingen binnen de instelling op het gebied van preventie, outreachend wer-

kers, de voordeur, ambulante behandeling, klinische behandeling en nazorg. Maar er kan

ook gedacht worden aan andere afdelingen binnen de instelling die gespecialiseerde zorg

bieden: bijvoorbeeld een dubbele diagnose afdeling, of een aanbod op de volwassenen-

afdeling. Eerst moeten de hiaten in de interne samenwerking in kaart gebracht zijn voor-

dat externe samenwerking gezocht wordt. Belangrijk is met de afdelingen tot een geza-

menlijke verantwoordelijkheid te komen.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 25

Good practice Atrium Medisch Centrum Heerlen: Werkgroep preventie alcoholmisbruik

bij jongeren

Soms ligt de voornaamste uitdaging niet in de externe samenwerking, maar in het op de agenda

zetten van alcoholproblematiek in de eigen organisatie. Het Partnership Vroegsignalering Alcohol

heeft een protocol voor ziekenhuizen ontwikkeld ter voorkoming van alcoholschade bij jongeren.

Dit protocol start bij de opname van een jongere met alcoholintoxicatie, waarin (spoedeisende)

medische hulp wordt geboden. De dag na opname wordt er een gesprek gevoerd met de jongere en

zijn ouders over de ernst en gevolgen van alcoholmisbruik en wordt de jongere en de ouders ook

psycho-sociale hulp geboden. Binnen zes weken na de opname wordt een afspraak gepland met

de ouders en jongere voor een screeningsgesprek bij de psycholoog. Na een aantal maanden vindt

een follow-up plaats.

Deze gestandaardiseerde werkwijze kan een enorm verschil maken in het verdere zorgproces en

de bewustwording van de jongere en de ouders over de ernst van de problematiek. Echter deze

werkwijze implementeren in de eigen organisatie kan veel voeten in de aarde hebben, aangezien

de organisatie omvangrijk is, en veel jongeren met alcoholintoxicatie op verschillende afdelingen

terecht komen, afhankelijk van het letsel. Dit goed coördineren, maar ook de administratie die erbij

betrokken is, vereist inzet en samenwerking. Desondanks heeft de werkgroep preventie alcoholmis-

bruik bij jongeren van het Atrium Medisch Centrum Heerlen een 90% compliance-rate bereikt: 90%

van de kinderen die wordt opgenomen voor alcoholintoxiﬁcatie wordt binnen 3 weken 2x gezien

en gesproken door de hulpverlening.

De werkgroep bestaat uit een multidisciplinair team te weten: 2 SEH verpleegkundigen, 2 kinder-

verpleegkundigen, 3 verpleegkundigen consulenten, 1 kinderpsycholoog en 1 kinderarts. Samen

zorgt het team dat het behandel- en begeleidingstraject vanaf SEH opvang, klinische opname en

poliklinische nazorg naadloos aansluit door middel van duidelijk gemaakte protocollaire afspraken

en de korte lijn voor onderling overleg. De nauwe betrokkenheid van de kinderpsycholoog vanaf

het moment van binnenkomst zorgt ervoor, dat er bij jongeren onderliggende verslavings- en/of

psychologische problemen snel worden herkend en verwijzing naar onze begeleidingspartners volgt.

Het team heeft een nauwe samenwerking met de divisie alcohol en middelen preventie van de Jeugd

Geestelijke Gezondheidzorg van de Mondriaan in Heerlen.

De keten van externe partners

Als de interne organisatie op orde is, kan gekeken worden naar samenwerking met ex-

terne partners. Om de externe partners te inventariseren kan gebruik gemaakt worden

van al bestaande sociale kaarten, of al bestaande keteninitiatieven (zie www.ketens-

netwerken.nl). Probeer zoveel mogelijk aan te sluiten bij de routes die ouders en kinde-

ren nu al volgen (Van Montfoort, p. 259).

Figuur 3 geeft een overzicht van organisaties die betrokken zijn bij de keten rondom het

signaleren van middelenmisbruik bij jongeren.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 26

Figuur 3. Betrokken organisaties bij middelenmisbruik bij jongeren

De keten van continuïteit van zorg: preventie, signaleren en doorverwijzen en

behandeling

Wat ontbreekt er nog in de keten van continuïteit van zorg? Een keten bestaat niet zozeer

uit losse ketenpartners, maar is gericht op continuïteit van zorg. Interne en externe part-

ners kunnen een geïntegreerde keten vormen op het gebied van:

• preventie

• signaleren en doorverwijzen

• behandeling

Maar er moet ook gezocht worden naar ketenpartners die de continuïteit in deze ketens

kunnen waarborgen. Uiteindelijk moet gekomen worden tot een gezamenlijke verant-

woordelijkheid.

Met een procesanalyse is dit goed in kaart te brengen. Dit is een analyse van het traject

Verslavingszorg

Keten jongere

en middelen

Jeugdzorg

Medisch

Overkoepende teams

Specialisten

Naaste

omgeving

School

Justitie

Jeugdgevangenis

Jeugdreclassering

Jongerenpolitie

Spijbelpolitie

Halt

Nazorg

Klinieken

Ambulant

Preventie

Straathoekwerk

Outreachend Bureau Jeugdzorg

Jeugdhulpverlening

Raad voor de

kinderbescherming

Huisarts Ziekenhuis

Alcoholpoli

Jeugdpoli

Schoolarts

JJP

Trimbos

preventie

ZAT-teams

Veiligheidshuis

Ortho

psychiatrie

OGGZ

GGZ

GGD

RIAGG

Thuiszorg

LVG

Jongerenwerk

Psychiatrie

Vangnet

bemoeizorg

Zwerfjongeren

Maatschappelijke

opvang

Maatschappelijke

werk

Gemeente

Ouders

Familie

Horeca

Vrienden

Peers Jongere zelf

Bureau vroegtijdig

schoolverlaters CWI voor

schoolverlaters

Schoolarts

Leerlingbegeleiders

Zorgsystemen

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 27

dat de patiënt doorloopt. De procesanalyse weerspiegelt de stappen in het ketenproces

en maakt duidelijk welke ketenspelers waar hun bijdrage leveren (Van de Aa & Minkman,

2007).

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht:

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 3: Procesanalyse

2.2. Inventariseer de bestaande keteninitiatieven rondom de doelgroep

De laatste jaren is er een groot aantal keteninitiatieven gestart. Belangrijk is om niet

enkel te inventariseren welke partijen betrokken zijn bij de doelgroep, maar ook welke

bestaande keteninitiatieven. Uitgangspunten bij deze inventarisatie zijn:

• Welke keteninitiatieven zijn er?

• Zijn de belangrijkste benodigde partners al vertegenwoordigd in keteninitiatieven?

• Is er mogelijkheid om aan te sluiten bij deze initiatieven?

Dit wordt ook verder uitgewerkt in stap 3.

Gedacht kan worden aan bijvoorbeeld ZAT-teams, het veiligheidshuis, het netwerk ‘wer-

ken met risicojongeren’, en het jongerenloket.

In een zorg- en adviesteam (ZAT) werkt een groot aantal zorgpartners samen met de school. Zij

zetten elk hun speciﬁeke expertise en wettelijke taken in en vullen elkaar daarbij aan om de func-

ties van het ZAT snel en doeltreﬀend te kunnen realiseren: goede hulp en ondersteuning bieden bij

door scholen gesignaleerde problemen bij jeugdigen en hun gezinnen. De samenstelling van een

ZAT-team verschilt in primair-, voortgezet- en middelbaar beroepsonderwijs. Maar ook op regionaal

niveau bestaan er verschillen in de samenstelling van de ZAT’s. Lokale omstandigheden kunnen

aanleiding geven om andere partijen in het ZAT op te nemen.

Voor het middelbaar beroepsonderwijs worden de volgende zorgpartners genoemd:

Kernpartijen: Medewerker bureau jeugdzorg, algemeen of schoolmaatschappelijk werk, leerplicht-

ambtenaar, medewerker GGZ, arts/verpleegkundige, politie, vertegenwoordiger REC-4.

Keuzepartijen: vertegenwoordiger verslavingszorg, vertegenwoordiger MEE.

Meer informatie op: www.zat.nl, of bij het Landelijk steunpunt ZAT, via (030) 230 64 81 oﬁnfozat@

nji.nl.

Waar de ZAT-teams zich vooral richten op scholen, opereren veiligheidshuizen vanuit de justitiële

invalshoek. Het algemene doel van het Veiligheidshuis is het creëren van een sluitende keten rond

zorg- en risicojongeren om te voorkomen dat ze uitvallen in geboden trajecten, shopgedrag gaan

vertonen of afglijden in de criminaliteit. Aanleiding voor het traject is vaak een strafbaar feit van een

cliënt die te maken kan hebben met problemen op andere terreinen, zoals huisvesting, verslaving,

werk en inkomen. Het Veiligheidshuis richt zich op de aanpak van deze multi-problematiek, die vaak

een structureel karakter heeft. Het concept Veiligheidshuis is in de gemeente Tilburg ontwikkeld.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 28

Veiligheidshuizen zijn nu in alle regio’s te vinden. De volgende partners worden genoemd.

Justitie-ketenpartners: Politie, parket Openbaar Ministerie, raad voor de Kinderbescherming, reclas-

sering Nederland, verslavingsreclassering, Reclassering Leger des Heils, Dienst Justitiële Inrichtingen

/ Penitentiaire Inrichten (PI), Bureau Jeugdzorg, slachtoﬀerhulp Nederland, Bureau Halt.

Overige partners/deelnemers: Gemeenten, gemeentelijke afdelingen Openbare orde en veiligheid,

gemeentelijke Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling, GGD, leerplichtambtenaren, GGZ-partners, Di-

verse zorginstellingen.

Meer informatie op: www.veiligheidshuis.nl.

Het netwerk ‘Werken met Risicojongeren’ is een initiatief van het Expertisecentrum Veiligheid van

Avans Hogeschool. Het is een landelijk online netwerk voor en door sociale professionals werkzaam

in diverse disciplines zoals jongerenwerk, jeugdzorg, GGZ/zorg, maatschappelijk werk, onderwijs,

arbeidstoeleiding, justitie en politie. Dit netwerk is nog in de opbouwfase. Meer informatie: www.

werkenmetrisicojongeren.nl.

Diverse steden hebben een jongerenloket, dit is een centraal punt waar jongeren tussen de 16 en

23 jaar gratis terecht kunnen voor hulp en advies bij het zoeken naar werk en/of opleiding. In

Rotterdam is het jongeren loket betrokken bij de Deelgemeentelijke Organisatie Sluitende Aanpak

(DOSA). Doel van DOSA was om een eind te maken aan de versnippering van de jeugdhulpverlening

in de gemeente Rotterdam. Hieraan gekoppeld is een persoonsgerichte aanpak (PGA). Hiervoor

leveren partijen als jongerenwerk, politie en jeugdzorg informatie over de jongeren aan voor een

integrale analyse.

Meer informatie op: www.jongerenloket.com en www.jongerenloketrotterdam.nl.

3. Maakeenkrachtenveldanalysevandebetrokkenpartijen

3. Maak een 3.1. Maak een analyse van de geldende norm rondom middelengebruik bij:

krachtenveldanalyse - De jongeren en peers

van de betrokken - De ouders

partijen - In de interne organisatie

- Onder externe partners

- Keteninitiatieven

3.2. Inventariseer de startpositie van de verschillende partijen met

betrekking tot de vroegsignalering van middelenproblematiek

3.3. Inventariseer de belangen van de verschillende partijen:

- Welke partijen delen de probleemanalyse (zie 1.2)?

- Welke strategieën kunnen (nu of in de toekomst) gebruikt worden om

de overige partijen te betrekken?

Maak een keuze tussen, of bepaal een combinatie van:

- Het aansluiten bij bestaande keteninitiatieven: hier de middelenproble-

matiek op de agenda zetten of verder uitwerken

- Het opzetten van een nieuwe keten met als doel het signaleren van

middelenproblematiek onder de doelgroep

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 29

3.1. Maak een analyse van de geldende norm rondom middelengebruik

Bij het signaleren van problematisch middelengebruik bij jongeren, speelt de norm een

belangrijke rol. Wat als problematisch wordt ervaren verschilt vaak in hoge mate tussen

verschillende partijen. De norm onder de doelgroep speelt een belangrijke rol bij de

strategieën die ingezet moeten worden bij het motiveren van de jongeren tot behande-

ling. Maar ook de norm van ouders en samenwerkende instanties betreﬀende middelen-

gebruik kan de samenwerking en zorgtoeleiding belemmeren. Belangrijk is om in beeld

te krijgen hoe de eigen norm verschilt met die van de betrokken partijen. Maak daarom

een analyse van de geldende norm rondom middelengebruik bij:

• de jongeren en peers

• de ouders

• de interne organisatie

• de externe partners

• keteninitiatieven

3.2. Inventariseer de startpositie van de verschillende partijen

Inventariseer de startpositie van de verschillende partijen met betrekking tot de vroeg-

signalering van middelenproblematiek:

• Hoe kan het systeem rondom de jongere (familie, school, vrienden) betrokken worden bij

vroegsignalering en toeleiding van zorg? Is de instelling toegankelijk voor het systeem?

• Is de keten in de interne organisatie op orde?

• Wat zijn de belangen van de belangrijkste externe partners m.b.t. het signaleren van mid-

delenproblematiek?

• Wat ontbreekt er nog in de keten van continuïteit van zorg: preventie, signaleren en

doorverwijzen, en behandeling?

• Wat zijn de voorwaarden en werkwijze van de bestaande keteninitiatieven?

3.3. Inventariseer de belangen van de verschillende partijen

Momenteel is zowel samenwerken als bezinning op de eigen rol en ‘markt’ van een zorg-

organisatie van belang (Van Montfoort, 2009). Bovendien hebben verschillende organi-

saties verschillende belangen, maar ook verschillende visies op hetzelfde probleem. Jus-

titie kijkt bijvoorbeeld vanuit het perspectief van recidivevermindering naar verslaving,

terwijl de verslavingszorg vanuit een zorgperspectief kijkt.

Belangrijk is daarom een analyse te maken van de verschillende belangen van de betrok-

ken partijen. Welke partijen delen de eerder opgestelde probleemanalyse (1.2), en welke

niet? Welke strategieën kunnen ingezet worden om opbouwend samen te werken met

partijen die de probleemanalyse niet delen, maar wel betrokken zijn? Welke knelpunten

worden er verwacht bij de samenwerking?

Een tool die hiervoor gebruikt kan worden is de concurrentieanalyse. Deze kijkt ook naar

de kracht van de eigen organisatie.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 30

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht: Kwali-

teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 10: Concurrentieanalyse

3.4. Bepaal of kan worden aangesloten bij bestaande keteninitiatieven

De resultaten van de voorgaande drie stappen zouden kunnen worden samengevat in de

volgende tabel:

Jongeren Ouders en Interne Externe Keten

en peers naasten organisatie organisatie initiatieven

Wat is de norm m.b.t.

middelengebruik?

Wat is de start-

positie m.b.t.

vroegsignalering

van middelen-

problematiek

Delen ze de

probleemanalyse

m.b.t. middelen-

gebruik uit 1.2?

Wat zijn de belangen

van de verschillende

partijen

Zijn de partijen

afdoende

vertegenwoordigd

in een keten

(zie 2.2.)

Welke strategieën

zouden gebruikt

kunnen worden

om de partijen

te betrekken?

Uit de ingevulde tabel blijkt waar zich de hiaten bevinden en waar de kansen en belem-

meringen voor verbetering van de vroegsignalering zich bevinden.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 31

Fase II

Opstarten vroegsignalering

Fase II bestaat uit het opstarten van de vroegsignalering.

Hiervoor zijn twee opties:

• Aansluiten bij bestaande ketensamenwerking

• Een nieuwe keten opzetten

Er kan ook gekozen worden voor een combinatie van beide opties gedeeltelijk aansluiten

bij een bestaande keten, en gedeeltelijk een nieuwe keten opzetten.

Beide opties kennen dezelfde kernelementen:

a. Samenwerken en de randvoorwaarden hiervoor

b. Screenen

c. Methodieken om hetgeen gesignaleerd is te bespreken en te motiveren voor zorg

d. Toeleiden naar zorg

Verschil tussen beide opties is de beginsituatie van waaruit de vroegsignalering wordt

opgestart.

• Indien er aangesloten wordt bij een bestaande ketensamenwerking zullen er al veel af-

spraken vastliggen met betrekking tot randvoorwaarden voor samenwerking, gebruikte

screeningsinstrumenten, methodieken en toeleiding naar zorg. Zaak is dan vooral om de

bestaande afspraken en praktijken te inventariseren en te kijken of hierin meer aandacht

moet zijn voor middelenproblematiek, en hoe dit vorm gegeven kan worden.

• Indien ervoor gekozen wordt een nieuwe keten op te zetten, zal er meer vanaf de grond

opgebouwd moeten worden, en zal er meer ruimte zijn om beslissingen te nemen op

bovengenoemde punten.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 32

Schematisch zien deze beide opties er als volgt uit:

Fase 1. Oriënteren, inventariseren en afbakenen

Bepaal

een

doelgroep

Inventariseer de

betrokken partijen

en keteninitiatieven

Maak een krachtenveldanalyse en

inventariseer de geldende norm m.b.t.

middelengebruik bij de de partijen

Fase 2. Opstarten vroegsignalering (een combinatie van beide opties is mogelijk)

Optie 1. Aansluiten bij bestaande

ketensamenwerking

Optie 2. Opzetten van een nieuwe

keten voor de doelgroep

Bepaal de mate van aandacht voor mid-

delenproblematiek in de keteninitiatieven

Inventariseer de randvoorwaarden van de

bestaande keteninitiatieven

Introduceer (een intensievere aandacht

voor) middelenproblematiek

Bepaal het benodigde van screening

Bepaal het benodigde op het gebied van

methodieken voor motivatie

Bepaal de vervolgstap(pen) in

zorgtoelichting

Bepaal de ketenpartners en de randvoor-

waarden van samenwerking

Maak een keuze tussen het gezamelijk

screenen op meerdere problemengebie-

den, of voor enkel screenen op middelen-

problematiek

Bepaal een screeningsinstrument

Bepaal de juiste methodieken voor be-

spreken en motiveren

Bepaal de vervolgstap(pen) in zorgtoe-

leiding

Bepaal de uitkomstmaten bij de verschillende stappen.

Maak afspraken over hoe en wanneer deze gemeten gaan worden.

Evalueer de resultaten periodiek.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 33

Optie1:Aansluitenbijbestaandeketensamenwerking

In deze uitwerking van fase II wordt aangesloten bij bestaande ketensamenwerking(en).

Hierbij is sprake van bepaalde vaststaande ketenafspraken waarbij aangesloten kan wor-

den voor middelenproblematiek, en die zo nodig aangevuld zouden kunnen worden. De

stappen zijn gericht op inventariseren van de bestaande werkwijze van de keteninitiatie-

ven, nagaan hoe middelenproblematiek hierin een plaats zou kunnen krijgen en wat

aanvullend nodig is.

1. Bepaaldematevanaandachtvoormiddelenproblematiekindeketeninitiatieven

1. Bepaal de mate 1.1. Inventariseer binnen de keteninitiatieven:

van aandacht voor - In welke mate er aandacht is voor middelenproblematiek

middelen- - Welke aanknopingspunten er zijn om deze aandacht te vergroten

problematiek in de (bijvoorbeeld een probleemanalyse)

keteninitiatieven - De norm in de keten betreﬀende middelenproblematiek

Inventariseer binnen de bestaande keteninitiatieven in welke mate er aandacht is voor

middelenproblematiek. Let hierbij speciﬁek op aanknopingspunten die er zijn om de

aandacht hiervoor te vergroten. Deze kunnen bijvoorbeeld te vinden zijn in de probleem-

analyse uit fase I, punt 2.1. Maar ook outreachende werkers zouden hiervoor belangrijke

signalen opgemerkt kunnen hebben. De norm rondom middelengebruik bij de partners

binnen het keteninitiatief, die in fase I, punt 3.1. is geïnventariseerd kan belangrijke in-

dicaties geven voor het al dan niet aanwezig van aanknopingspunten.

2. Randvoorwaarden

2. Randvoorwaarden 2.1. Inventariseer de randvoorwaarden en afspraken van de bestaande

keteninitiatieven op het gebied van:

- Zakelijke arrangementen

- Communicatie

- Technische hulpmiddelen

- Privacy en uitwisseling van informatie

- (Hoofd)verantwoordelijkheid en taken betreﬀende de cliënt

- Financiën

2.2. Bepaal in hoeverre deze aansluiten bij de eisen van de eigen

organisatie, waar verschillen zitten en welke strategie het meest gepast

is om met deze verschillen omgegaan

2.1. Inventariseer de randvoorwaarden en afspraken van de bestaande keteninitiatieven

Bestaande keteninitiatieven hebben vaak al een aantal randvoorwaarden en afspraken

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 34

vastgelegd (oﬀicieel of niet oﬀicieel). Bij het aansluiten bij deze ketens moet rekening

gehouden worden met deze eisen en hoe deze aansluiten bij de eigen werkwijze en de

eigen organisatie.

Zakelijke arrangementen

Vraag naar de zakelijke arrangementen en de beoogde prestatie-indicatoren, evenals de

manier waarop deze gemeten zullen worden.

Communicatie

Samenwerking staat of valt vaak met goede communicatie tussen de betrokken keten-

partners. Welke afspraken zijn er, oﬀicieel en oﬀicieus betreﬀende communicatie en te-

rugkoppeling gedurende het hele traject van de cliënt? Zijn er speciale netwerkbijeen-

komsten of presentaties om deze communicatie te verstevigen?

Technische hulpmiddelen

Soms wordt binnen een keten gebruik gemaakt van technische hulpmiddelen voor een

optimale en actuele uitwisseling van gegevens van de patiënt en diens traject. Sluiten

deze hulpmiddelen aan bij de eigen organisatie, indien nee, wat zou hiervoor nodig zijn

en wat zijn hiervan de kosten.

Privacy en uitwisseling van informatie

Het is voor professionals niet altijd duidelijk welke informatie over jongeren uitgewisseld

mag worden met andere sectoren. Veel professionals ondervinden hinder of aarzeling bij

het uitwisselen en/of opvragen van informatie over een jongere die ze in behandeling

hebben of krijgen. Vaak zijn binnen keteninitiatieven afspraken gemaakt over privacy en

het uitwisselen van informatie.

(Hoofd)verantwoordelijkheid en taken betreﬀende de cliënt

Belangrijk is dat er onderling afspraken zijn over de toewijzing van zorg, de hoofdverant-

woordelijke voor het behandeltraject en wie welke taken uitvoert betreﬀende de cliënt.

Financiën

Verschillende instanties hebben te maken met verschillende geldstromen. Dit kan de

samenwerking bemoeilijken. Wees hier alert op, en maak duidelijke afspraken, met name

ook over wie de cliënt toegewezen krijgt. Mogelijk wordt dit in de toekomst meer onder-

steund vanuit het Rijk. De Sociaal-Economische Raad pleit ervoor dat samenwerking

tussen instanties ﬁnancieel beloond gaan worden door het kabinet (Volkskrant, 26 okto-

ber 2009).

Indien op één of meer van deze punten geen afspraken zijn, en hieraan wel behoefte is,

vindt u handvaten voor het vormgeven van deze afspraken in Fase II, optie 2, punt 1.2.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 35

2.2. Bepaal de aansluiting met deze eisen

Bepaal in hoeverre de randvoorwaarden en afspraken aansluiten bij de eisen van de ei-

gen organisatie, waar verschillen zitten en welke strategie het meest gepast is om met

deze verschillen om te gaan. Inzicht in de randvoorwaarden verschaft ook inzicht in de

kosten en de tijdsinvestering die deelname vraagt. Koppel dit terug met het management

en ga indien nodig op zoek naar nieuwe mogelijkheden voor ﬁnanciering.

3. Introduceer(eenintensievereaandachtvoor)middelenproblematiekindeketen

3. Introduceer (een 3.1. Creëer steun voor de vroegsignalering van middelenproblematiek in

intensievere) aandacht de keteninitiatieven

voor middelen- 3.2. Probeer bij de partners draagvlak te creëren voor een gezamenlijke

problematiek norm voor middelenproblematiek voor de speciﬁeke doelgroep

in de keten 3.3. Bepaal doelen van de samenwerking en evalueer deze periodiek

3.1. Creëer steun voor de vroegsignalering van middelenproblematiek in de

keteninitiatieven

Introduceer het belang van het signaleren van middelenproblematiek in de keten. Ge-

bruik hiervoor de probleemanalyse en de eerdere gezochte aanknopingspunten. Ga hier-

in outreachend te werk. Koppel de resultaten goed terug, investeer in persoonlijke con-

tacten.

3.2. Probeer bij de partners draagvlak te creëren voor een gezamenlijke norm

Van Montfoort (2009) constateert dat verschillende instanties verschillende opvattingen

kunnen ontwikkelen omdat ze:

• andere informatie hebben

• de betrouwbaarheid van de informatie verschillend afwegen

• een andere norm hanteren over wat toelaatbaar is

Probeer bij de partners in de keten draagvlak te creëren voor een gezamenlijke norm

voor middelenproblematiek voor de speciﬁeke doelgroep. Probeer binnen de keteniniti-

atieven te komen tot een gezamenlijke taal en een gezamenlijke norm over wat verstaan

wordt onder problematisch middelengebruik van jongeren en wanneer er van welke

expertise gebruik gemaakt moet worden. Probeer aan te sluiten bij elkaars werkwijze. Dit

bevordert het gezamenlijke probleembesef en de samenwerking. Voor suggesties voor

een gezamenlijke norm, zie het hoofdstuk Deﬁnities: wat is problematisch middelenge-

bruik in dit rapport. Ook het werken met een gezamenlijke screeningsinstrument kan

bijdragen aan eenduidigheid (zie hiervoor hoofdstuk 4. Screeningsinstrumenten).

3.3. Bepaal doelen van de samenwerking en evalueer deze periodiek

Het Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009) geeft het advies dat de ketenaanpak vol-

doende tijd moet krijgen om ‘eﬀectief te worden’: ‘Het is niet aan te raden om een vast-

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 36

gesteld – rigide – tijdpad te stellen aan de ketenaanpak. Wanneer de gewenste resultaten

niet binnen één of twee jaar zichtbaar zijn, is dit nog geen reden om de aanpak volledig

te herzien of te stoppen. Evalueer de (keten) aanpak en de onderdelen daarbinnen, en

laat hierbij ruimte om bij te stellen of aan te scherpen. Het op korte termijn niet-slagen

van een traject zou niet direct moeten leiden tot het beëindigen van een aanpak. Eerst

moet gekeken worden naar de oorzaken van het niet-slagen van het traject. Hiervoor

dient de tussentijdse evaluatie. Op basis van deze evaluatie, waarbij tussentijdse resulta-

ten en eﬀecten worden gemeten, kan dan besloten worden om het traject een langere

doorlooptijd te geven, te stoppen, of de aanpak aan te passen’ (Integraal Toezicht Jeugd-

zaken 2009, p.22).

Figuur 4. Voorbeeld van een levensloopbeschrijving

Uit: Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009).

J wordt geboren Hunnebedschool

(BaO):

J reageert niet

goed op

verandering;

Cognitieve en

gedragsproble-

men

Rechter:

‘Dader(s)’

niet

veroordeeld

Huisarts:

vermoeden

PDD/NOS

Aanmelding

bij GGZ;

J doorverwezen

door huisarts

J naar

Terra College

VMBO

Audi-centrum

J is niet doof,

maar heeft

spraak/

taalachterstand

Behandeling

logopedist

gestopt

J naar

Diepeldoorn

(BaO)

vanwege

gepest

worden

1990 1992 1994 1996 1998 2000

1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Vermoeden

doofheid door

Consultatie-

bureau

Behandeling

bij logopedist

gestart

BJZ-

maatschappelijk

werk:

J zegt misbruikt

te zijn door

buurjongen

en vader van

een vriendin

Schoolarts

schrijft Ritalin

voor vanwege

ADHD.

BaO: aan

leerlingen

wordt uitgelegd

dat J ADHD heeft

en betekenis

hiervan

Huisarts

constateert

ontwikkelings-

achterstand

van 1,5 jaar

J besproken

Buurtnetwerk

Schoolarts

(26.9):

J opstandig.

Vermoeden

overgevoeligheid

voedings-

middelen-BAS

dieet.

Schoolarts

stoppen met

dieet, geen

oplossing.

Schoolarts:

allergietest,

geen

uitkomst

bekend

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 37

Het Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009) beveelt aan om met levensloopbeschrijvingen

te werken voor snel zicht op resultaten. Met dit instrument wordt aan de hand van een

casus inzichtelijk gemaakt of en hoe voorzieningen samenwerken. Aan de hand van de

levensloop van een jongere die kampt met het onderzochte probleem, wordt in detail

geconstrueerd wat gedaan is, waarom, door wie en met welk resultaat. Meer informatie

hierover is te vinden op www.jeugdinspecties.nl. Figuur 4 geeft hiervan een voorbeeld.

Handige hulpmiddelen

Integraal Toezicht Jeugdzaken. (2009). Werkende Ketens? Metarapportage over zes onderzoeken

naar ketensamenwerking. Utrecht: Integraal Toezicht Jeugdzaken.

- Hoofdstuk 4: De jongere centraal: levensloopbeschrijving

4. Screening

4. Bepaal het 4.1. Inventariseer de gebruikte screeningsinstrumenten in de

benodigde op keteninitiatieven

het gebied van - Is hierin (voldoende) aandacht voor middelenproblematiek?

screening - Zou hieraan nog een korte screener toegevoegd kunnen worden voor

middelenproblematiek?

4.2. Train medewerkers indien nodig in het werken met de screenings-

instrumenten

4.3. Implementeer de screeningsinstrumenten in de relevante

keteninitiatieven

4.4. Evalueer de screeningsinstrumenten (bruikbaarheid, resultaten)

4.1. Inventariseer de gebruikte screeningsinstrumenten

Het gebruik van een screener structureert de vroegsignalering van middelenmisbruik bij

jongeren. Voordeel van een screener is dat er dezelfde taal wordt gesproken en er meer

eenduidigheid is over de norm, en over wanneer er moet worden doorverwezen naar het

aanbod van de verslavingszorg. Omdat wordt aangesloten bij een bestaande keten wordt

hier alleen ingegaan op de mogelijkheid van implementatie van een screeningsinstru-

ment voor middelenproblematiek. Wanneer een nieuwe samenwerking/keten wordt op-

gezet (optie 2) kan ook worden nagedacht over een gezamenlijk instrument voor diag-

nostiek (zie Optie 2, 2.1)

Inventariseer welke instrumenten voor screening worden gebruikt binnen de keteniniti-

atieven. Is hierin aandacht voor middelenproblematiek, en is deze aandacht ook vol-

doende? Inventariseer of er vraag is naar een screener gericht op middelenproblematiek

en inventariseer aanknopingspunten voor het implementeren hiervan.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 38

Resultaten van de literatuurstudie naar instrumenten voor screening

Uit een analyse van de verschillende instrumenten blijkt dat er veel keuze is (zie voor het overzicht

de literatuurstudies, bijlage 2). De wetenschappelijke literatuur biedt geen eenduidigheid over welk

instrument het beste zou zijn.

Screening op alle middelen Hier sluiten wij aan bij de screener die Couwenbergh (2009)

aanbeveelt: de CAGE-AID (middelen). Ook de CRAFFT of

POSIT (Handboek verslaving, 2009) zijn goede screeners.

Screening op alleen alcohol Het protocol voor vroegsignalering en kortdurende behandeling

van alcoholproblematiek bij jongeren (school en vrije tijd) van

het Partnership Vroegsignalering Alcohol (Risselada & Schoen-

makers, 2010) raadt als screeningsinstrument de AUDIT-4 aan.

Let op: deze screent alleen op alcohol.

4.2. Train medewerkers in de screener

Voor de bovengenoemde screeningsinstrumenten is geen training nodig. Wel is belangrijk

dat medewerkers op de hoogte zijn van bij welk afkappunt zij doorverwijzen naar de

verslavingzorg en bij wie zij dan terecht kunnen. Een training en/of een goede schrifte-

lijke toelichting in de zin van korte aandacht voor de screener en het belang van scree-

nen van middelenproblematiek verhoogt wel de implementatie en de correcte uitvoering

en doorverwijzing. In Bijlage 2 Literatuurstudies vindt u bij de screeningsinstrumenten

een korte toelichting. Training in het gebruik van de screener kan onderdeel uitmaken

van de training in signaleren en motiveren die onder 5. Methodieken en in het Trainings-

plan wordt besproken.

Good practice Flexus Jeugdplein

Flexus Jeugdplein heeft contacten met scholen. Zij ondersteunen bij het ontwikkelen van een visie

op middelengebruik op scholen, hetgeen ook gecommuniceerd kan worden aan de ouders. Flexus

jeugdplein werkt aan de signaleringsmethodieken voor docenten, in het oog hebben voor ’er lijkt

iets aan de hand te zijn’. Belangrijk is dat docenten zich kunnen richten op hun primaire taak:

lesgeven, maar dat zij daarnaast weten op welke signalen zij moeten letten, en welke stappen ze

vervolgens kunnen nemen richting de zorgcoördinator of schoolmaatschappelijk werk, die de jon-

gere kunnen screenen.

4.3. Implementeer de screener in de relevante ketens

Zie hiervoor de implementatiestappen van Grol en Wensink en het implementatieplan

(Deel III: Implementatie en training).

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 39

4.4. Evalueer de screener (bruikbaarheid, resultaten)

Evalueer de screener op bruikbaarheid voor het voorafgesteld doel en op de resultaten

van de screener. Bepaal of bijsturing nodig is op inhoud (de screener is niet bruikbaar)

of uitvoeringsniveau (de screener wordt niet op de juiste manier uitgevoerd).

5. Kiesdejuistemethodiekenvoorsignalerenenmotiveren

5. Bepaal het 5.1. Beslis of externe professionals naast signaleren ook gedrag met

benodigde op jongeren zullen bespreken en hen zullen gaan motiveren tot verandering,

het gebied van en/of dat (getrainde) interne medewerker(s) worden gestationeerd bij

methodieken een externe organisatie.

5.2 Inventariseer of externe professionals getraind moeten worden in:

- methodieken om middelenproblematiek te signaleren, of deskundig-

heidsbevordering op het gebied van middelengebruik nodig hebben

- methodiek(en) om motivatie en probleeminzicht bij jongeren te verhogen

5.3. Inventariseer of verslavingszorgmedewerkers getraind moeten

worden in methodiek(en) om motivatie en probleeminzicht bij jongeren te

verhogen

5.4 Inventariseer of er protocollen beschikbaar zijn waarin strategieën of

methodieken beschreven staan (bijvoorbeeld van het PVA).

5.5. Train de methodieken

5.6. Implementeer de methodieken en stationeer eventueel

medewerker(s) extern

5.7. Evalueer de resultaten van de methodieken of samenwerking periodiek

5.1. Bepaal de rol van externe professionals

Ga na of externe professionals naast signaleren, ook gedrag met jongeren zullen bespre-

ken en hen zullen gaan motiveren tot verandering, en/of dat (getrainde) interne

medewerker(s) worden gestationeerd bij een externe organisatie. Maak een afweging of

de benodigde expertise en vaardigheden aangeleerd moeten worden onder externe pro-

fessionals of dat een interne medewerker gestationeerd wordt bij de externe organisatie.

Een combinatie van beide opties is ook mogelijk.

Good practice Novadic-Kentron

Bij verslavingszorginstelling Novadic-Kentron is een veldwerker voor vier uur verbonden aan een

justitiële instelling. Vanuit de justitiële instelling bleek toen dat de vraag naar ondersteuning veel

groter was. Signaleren alleen was niet genoeg, er was ook behoefte aan behandeling ter plaatse. Dit

was echter lastig te declareren bij de zorgverzekering, en behoorde niet tot de taakomschrijving van

de veldwerker. Uiteindelijk is het gelukt om verslavingszorg een vaste plek binnen de justitiële in-

stelling te geven, via de methode Open en Alert binnen de instelling en de mogelijkheid dat jongeren

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 40

een ambulant traject bij Novadic-Kentron volgen. Medewerkers van de JJI voeren zelf gesprekken

met de jongeren (screening) en verwijzen ze door.

5.2. Inventariseer of externe professionals getraind moeten worden

Inventariseer of externe professionals getraind moeten worden in:

• methodieken om middelenproblematiek te signaleren, of deskundigheidsbevordering op

het gebied van middelengebruik nodig hebben

• methodiek(en) om motivatie en probleeminzicht bij jongeren te verhogen

Een best practice methodiek zoals die ontwikkeld is door Flexus Jeugdplein (Rotterdam)

is erop gericht om als coach van de jongere buiten de hiërarchische relaties te blijven.

Good practice Flexus Jeugdplein

In hun methodiek bij het begeleiden van jongeren wordt een methode toegepast die gebaseerd is op

de instapmethodiek van de Thuislozen-Teams, waarbij een centraal element is dat de hulpverlener

van de jongere ‘buiten de hiërarchie blijft’, ofwel een hulpverlener die naast de jongere staat en de

jongere ondersteunt zonder daarnaast een rol te hebben naar bijvoorbeeld ouders of school. Daar

worden andere hulpverleners voor ingezet. Loyaliteit is erg belangrijk om de jongere te binden.

Meervoudige partijdigheid verstoort de behandelrelatie met de jongere.

Het signaleren van problemen leidt nog niet automatisch tot het op een constructieve

manier bespreken van deze signaleren met de jongeren. Hetgeen gesignaleerd is aan

problematisch middelengebruik moet bespreekbaar worden gemaakt met de jongere en

zijn of haar naasten om eventueel een hulpvraag te kunnen formuleren of de cliënt te

motiveren voor zorg. Gebrek aan motivatie en zelﬁnzicht van jongeren is een belangrijk

probleem. Er zijn veel jongeren die risicovol of problematisch gebruiken, maar de mees-

te van hen herkennen of erkennen dit niet. Zij staan daardoor niet open of zijn niet klaar

voor behandeling of hulp. Ook door ouders en andere naasten wordt het probleem niet

altijd onderkend. Gebrek aan motivatie hangt bij jongeren vaak samen met de korte duur

van het gebruik: ze ervaren weinig negatieve consequenties van hun gebruik, en vaak wel

directe positieve eﬀecten (het dempen van onlust, sensatie, verbeteren van inslapen).

Jongeren ervaren vaak nog weinig last van hun middelengebruik, waardoor ze nauwelijks

gemotiveerd zijn voor behandeling. Gebrek aan motivatie hangt vaak ook samen met de

ontwikkelingsfase: jongeren zijn niet altijd even vaardig in het overzien van de conse-

quenties van hun gedrag. Ook de norm in de peergroep van meestal ook andere gebrui-

kers draagt niet bij aan het probleembesef (Hulshoﬀ et al, 2009; Brusse, 2006).

Om gebrek aan probleembesef of motivatie te doorbreken, is het ook nodig dat mede-

werkers getraind zijn in de juiste methodieken. De voornaamste methodiek voor het

vergroten van motivatie en inzicht is motiverende gespreksvoering. Smit et al. (2007)

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 41

concluderen in een overzichtstudie dat motiverende gespreksvoering aanbevolen kan

worden als eerste screening bij hoogrisico groepen, om hen te bewegen in behandeling

te komen en therapietrouw te stimuleren. Motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick,

2005) is een cliëntgerichte benadering van hulpverlening zoals onder ander ontwikkeld

door Carl Rogers (Rogers, 1959). Deze methode biedt een referentiekader aan hulpver-

leners voor een interactiestijl die afgestemd is op de verschillende stadia van gedrags-

verandering en motiverend werkt. Motiverende gespreksvoering is gericht op het expli-

citeren en verhogen van de motivatie tot gedragsverandering. De gespreksstijl wordt

toegepast om mensen bewust te maken van hun middelengebruik en aan te zetten tot

vermindering hiervan. De techniek wordt met name aangeraden bij mensen die ambiva-

lent of onwillig staan tegenover gedragsverandering. Het is een cliëntgerichte en direc-

tieve methode, waarbij de zorgen en belangen van de cliënt centraal staan en er op een

doelbewuste manier aangestuurd wordt op het oplossen van ambivalentie. Uitgangspunt

bij de gesprekken zijn de aanwezige competenties van de jongere (Miller & Rollnick

2002). Miller en Rollnick (2005) gaan uit van vier algemene principes:

1. Druk empathie uit

2. Ontwikkel discrepantie

3. Beweeg mee met de weerstand

4. Ondersteun persoonlijke effectiviteit

Er zijn verschillende vragenlijsten om de motivatie van mensen met middelenproblema-

tiek te meten. Deze zijn echter niet speciﬁek voor jongeren ontwikkeld of aangepast.

Voor het inschatten van motivatie tot gedragsverandering bij alcohol- en andere drug-

problemen verwijst Verstuyf (2007) naar 2 instrumenten waarvan een Nederlandstalige

versie bestaat:

• De Nederlandstalige versie van de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D)

(L.Defuentes.Merillas et al, 2002). Dit is een vragenlijst met 12 items die kan afgenomen

worden voor de begeleiding start als tijdens het verloop. De afname van de test duurt

maar enkele minuten en de test blijkt betrouwbaar en valide.

• De University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA), Nederlandse verta-

ling (URICA-NL) (de Jonge et al., 2002). Deze vragenlijst werd zeer generiek opgesteld

waardoor ze gebruikt kan worden voor zowel problematische middelengebruik als voor

psychische stoornissen (Verstuyf, 2007).

5.3. Inventariseer of verslavingszorgmedewerkers getraind moeten worden

In 5.2 is het belang van motiverende gesprekstechnieken uiteengezet. Voor motiverende

gespreksvoering is een oﬀiciële training vereist (zie 5.5.).

5.4. Inventariseer of er protocollen beschikbaar zijn waarin strategieën of methodieken

beschreven staan

Ga na of er protocollen beschikbaar zijn waarin strategieën en/of methodieken worden

beschreven, bijvoorbeeld in kader van het Partnerschip Vroegsignalering Alcohol. Zij heb-

ben protocollen ontwikkeld voor de vroegsignalering in verschillende settingen, bijvoor-

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 42

beeld voor huisartsen en eerste lijn, ziekenhuizen, justitie, gemeenten en school en

straat. Zie voor meer informatie: www.vroegsignaleringalcohol.nl.

5.5. Train de methodieken

Indien gekozen wordt voor het trainen in motiverende gespreksvoering, hiervoor is een

oﬀiciële training vereist. Deze wordt op diverse plaatsen aangeboden, meer informatie is

gemakkelijk te vinden via Google.

Niet alleen hulpverleners kunnen getraind worden in motiverende gespreksvoering. Bij

het AMC is een training motiverende gespreksvoering gegeven aan ouders van problema-

tische cannabisgebruikers. De trainingen bestonden uit 12 sessies die 3 uur duurden. De

eerste analyses laten zien dat bij de ouders die de training volgden, ruim twee keer zoveel

kinderen stopten met cannabis dan in een controlegroep. Ook daalde de gebruikte hoe-

veelheid cannabis sterk: van 0,8 gram per keer naar 0,3 gram (ZonMw, mediator 6, 2009).

5.6. Implementeer de methodieken en stationeer eventueel medewerker(s) extern

Zie voor implementatie de implementatiestappen van Grol en Wensink (Deel III: Imple-

mentatie en training).

5.7. Evalueer de resultaten van de methodieken of samenwerking periodiek

Bepaal de momenten waarop de eﬀectiviteit van de nieuwe werkwijze geëvalueerd zal

worden, en koppel de resultaten terug naar de betrokkenen. Bepaal of bijsturing nodig is

op inhoud (de werkwijze is niet eﬀectief) of uitvoeringsniveau (de werkwijze wordt niet

op de juiste manier uitgevoerd/ is onvoldoende of onjuist geïmplementeerd).

6. Bepaaldevervolgstappenindebehandeling

Bepaal de vervolg- 6.1. Inventariseer de bestaande afspraken over zorgtoeleiding

stappen in de 6.2. Bepaal wat er verder nodig is op het gebied van zorgtoeleiding

behandeling 6.3. Bepaal de doelen van de zorgtoeleiding en evalueer deze periodiek.

Hoewel de ketensamenwerking al start bij de signalering, moet deze ook voortgezet

worden bij de toeleiding naar zorg en behandeling zodat continuïteit van zorg gewaar-

borgd wordt. Aangezien aangesloten wordt bij bestaande keteninitiatieven, zijn hierin

waarschijnlijk al afspraken gemaakt over zorgtoeleiding. Inventariseer deze en bepaal de

plaats van de eigen organisatie hierin (6.1.). Bepaal wat er verder nodig is op het gebied

van zorgtoeleiding (6.2.), en let hierbij vooral op of er afspraken gemaakt zijn over:

• of de problemen van de cliënt gelijktijdig of opeenvolgend behandeld gaan worden

• wie de hoofdbehandelaar is; of er een instellingsoverstijgende casemanager

• of er rekening mee wordt gehouden of het systeem van de cliënt ook hulp nodig heeft,

en zo ja, welke hulp.

Bepaal tot slot de doelen van de zorgtoeleiding, en evalueer deze periodiek (6.3.). Tips

hiervoor zijn te vinden in 3.3.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 43

Optie2:Opzettenvaneennieuweketenvoordedoelgroep

Het vorige hoofdstuk beschreef het starten van vroegsignalering vanuit het aansluiten bij

een bestaande keten. Het is echter ook mogelijk dat voor de vastgestelde doelgroep nog

geen (sluitende) keten aanwezig is. Hiervoor is het nodig een nieuwe keten op te zetten

rondom vroegsignalering. Dit hoofdstuk biedt hier handvaten voor. Een aantal stappen

komen overeen met het vorige hoofdstuk, en zullen hier ook naar terugverwijzen. De

invalshoek verschilt: het gaat niet meer enkel om inventariseren en aanvullen, maar om

het ontwikkelen van een nieuwe ketensamenwerking waarin uiteraard wel gebruik ge-

maakt kan worden van bestaande producten en best-practices.

1. Bepaal de ketenpartners en de randvoorwaarden van samenwerking

1. Bepaal de keten- 1.1. Start de samenwerking

partners en de - Selecteer een kerngroep van ketenpartners met wie u tot een

randvoorwaarden gezamenlijke probleemanalyse bent gekomen

van samenwerking - Indien nodig: Breid de kerngroep uit

- Probeer bij de partners draagvlak te creëren voor een gezamenlijke

norm voor middelenproblematiek voor de speciﬁeke doelgroep

- Sluit eventueel aan bij bestaande keteninitiatieven

1.2. Zorg voor waarborging van de randvoorwaarden en maak

afspraken over:

- Privacy en uitwisseling van informatie

- (Hoofd)verantwoordelijkheid en taken betreﬀende de cliënt

- Financiën

- Communicatie

- Zakelijke arrangementen

- Technische hulpmiddelen

1.3. Implementatie

1.4. Maak de samenwerking zichtbaar zowel op management- als op

uitvoerend niveau.

1.5. Evalueer de samenwerking op strategisch niveau periodiek

Ketenzorg heeft als doel om te zorgen voor een betere afstemming tussen professionals

om zo tot betere zorg voor de cliënt te komen. De zorg voor jongeren met multi-proble-

matiek omvat echter verschillende sectoren, circuits en ketens. Het is onmogelijk en

ongewenst om alle beroepskrachten, instellingen en sectoren te bundelen in één keten

(Van Montfoort, 2009). Wel is het van belang om alle ketens rondom jongeren met mid-

delenproblematiek en daaraan verwante problematiek globaal in beeld te krijgen. Een

totaalaanpak sluit niet altijd aan bij de vraag (Van Montfoort, 2009). Begin daarom met

een selecte groep van de belangrijkste ketenpartners. Breid van daaruit de samenwerking

uit.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 44

1.1. Start de samenwerking

Selecteer een kerngroep van ketenpartners

Een totaalaanpak sluit niet altijd aan bij de vraag (Van Montfoort, 2009). Bovendien is

ketensamenwerking een intensief proces. Begin daarom met een selecte groep van de

belangrijkste ketenpartners die in de regio veel te maken hebben met jongeren en mid-

delenmisbruik. De kerngroep kan bestaan uit vier of vijf organisaties. Bijvoorbeeld: Bu-

reau Jeugdzorg, een instantie van jeugdhulpverlening, een orthopedagogisch instituut,

een justitiële instelling, een verslavingszorginstelling, en/of een scholengemeenschap.

Belangrijk is dat alle partners tot een gezamenlijke probleemanalyse komen, of dat daar

naartoe wordt gewerkt. Gestart kan worden met een vast maandelijks overleg met de

belangrijkste ketenpartners. Dit contact kan aangevuld worden met extra contacten op

casusniveau.

Indien nodig: breid de kerngroep uit

Vanuit de kerngroep ketensamenwerking voor het signaleren van middelenmisbruik on-

der jongeren, kan een uitbreiding plaatsvinden van ketenpartners. Enerzijds zal dit via

een sneeuwbalmethode gebeuren: de verschillende ketenpartners breiden het initiatief

uit naar hun eigen netwerk. Anderzijds kan dit gericht gebeuren, bijvoorbeeld voor spe-

ciﬁeke risicogroepen, of voor speciﬁeke domeinen (preventie, signalering en verwijzing,

behandeling). Afhankelijk van de gekozen doelgroep en het doel van de samenwerking

kunnen gericht ketenpartners worden gezocht.

Probeer tot een gezamenlijke norm te komen

Van Montfoort (2009) constateert dat verschillende instanties verschillende opvattingen

kunnen ontwikkelen omdat ze:

• andere informatie hebben

• de betrouwbaarheid van de informatie verschillend afwegen

• een andere norm hanteren over wat toelaatbaar is

Probeer bij de partners in de keten draagvlak te creëren voor een gezamenlijke norm

voor middelenproblematiek voor de speciﬁeke doelgroep. Probeer binnen de keten te

komen tot een gezamenlijke taal en een gezamenlijke norm over wat verstaan wordt

onder problematisch middelengebruik van jongeren en wanneer er van welke expertise

gebruik gemaakt moet worden. Probeer aan te sluiten bij elkaars werkwijze. Dit bevor-

dert het gezamenlijke probleembesef en de samenwerking. Voor suggesties voor een

gezamenlijke norm, zie het hoofdstuk Deﬁnities: wat is problematisch middelengebruik in

dit rapport. Ook het werken met een gezamenlijke screener kan bijdragen aan eenduidig-

heid (zie hiervoor hoofdstuk 2. Screeningsinstrumenten).

Sluit eventueel aan bij bestaande keteninitiatieven

Bij het opzetten van een gezamenlijk systeem van vroegsignalering van middelen- en

bijkomende problematiek, kan aangesloten worden bij bestaande ketensamenwerking,

zowel landelijk als lokaal. Zoals bijvoorbeeld ZAT-teams, het veiligheidshuis, netwerk

‘werken met risicojongeren’, en het jongerenloket.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 45

Zie voor verdere uitleg over het zorg- en adviesteam (ZAT) en good practices in het kader

op pagina 29.

1.2. Zorg voor waarborging van de randvoorwaarden

Als de samenwerking gestart is, is het belangrijk de afspraken over onderlinge terugkop-

peling, korte lijnen, waarborging op managementniveau en waarborging bij personeels-

wisselingen te formaliseren. Kortom, zorg voor waarborging van de randvoorwaarden en

maak afspraken over:

• Zakelijke arrangementen

• Communicatie

• Technische hulpmiddelen

• Privacy en uitwisseling van informatie

• (Hoofd)verantwoordelijkheid en taken betreﬀende de cliënt

• Financiën

Zakelijke arrangementen

Ketenzorg brengt niet alleen alle betrokken professionals bijeen, maar legt ook nieuwe

verbindingen tussen de inhoud, de organisatie en de bekostiging van de zorg (Rosendal

et al., 2009). Waarborging van de ketensamenwerking heeft alles te maken met geld, tijd

en middelen. Zowel op managementniveau als op uitvoeringsniveau moet draagvlak zijn.

Het is goed om tijdig naar de zakelijke aspecten van ketens te kijken en deze vast te

leggen in een zakelijk arrangement. In een zakelijk arrangement is de dienstverlening van

de keten uitgangspunt, niet (meer) het domein van organisaties of sectoren (Van de Aa

& Minkman, 2007). Om het draagvlak bij de betrokkenen te verhogen is het goed om

prestatie-indicatoren te benoemen, zodat resultaten in maat en getal zichtbaar zijn en de

doelen gemonitord kunnen worden. Indicatoren zijn een noodzakelijk ingrediënt voor

borging, sturing en innovatie in een keten.

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht: Kwali-

teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 5: Zakelijke arrangementen

- Tool 4: Indicatoren

Communicatie

Ketenzorg staat of valt vaak met goede communicatie tussen de betrokken ketenpart-

ners. Verbinding en vertrouwen tussen partners in de keten is essentieel. Daarvoor moe-

ten partners elkaar kennen en een ’positief gevoel’ hebben bij de samenwerking. Hier-

voor is het nodig om tot een eﬀectieve communicatie te komen in ketens en netwerken,

tussen alle betrokkenen (Van de Aa & Minkman, 2007). Vooral terugkoppeling en korte

lijnen zijn belangrijk. Vooraf aan de ketensamenwerking is het belangrijk bijeenkomsten

te organiseren waarbij de betrokkenen worden geïnformeerd. Structureel overleg houdt

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 46

de contacten warm, terwijl contact op casusniveau de ervaring van de noodzaak van

ketensamenwerking versterkt. Netwerkbijeenkomsten kunnen helpen om de ‘bezieling’

in de keten te revitaliseren. Deze bijeenkomsten zijn nadrukkelijk niet alleen voor profes-

sionals. Van der Aa & Minkman (2007) leveren verschillende tools voor het verbeteren

van de communicatie en het verhelpen van communicatiestoornissen.

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht: Kwali-

teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 6: Interpersoonlijke communicatie

- Tool 7: Netwerkbijeenkomsten

- Tool 8: Verstoringen verhelpen

Technische hulpmiddelen Bij het opzetten van ketensamenwerking kunnen verschillende

technische hulpmiddelen ingezet worden. Het doel van keteninformatisering is het met

moderne ICT-middelen faciliteren van een optimale en actuele uitwisseling van gegevens

van de patiënt en diens traject en communicatie tussen zorgverleners onderling en met

de patiënt. Let wel, het invoeren van keteninformatisering is een geleidelijk proces (Van

der Aa & Minkman, 2007).

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht: Kwali-

teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 9: Keteninformatisering

Van der Aa, A. (2006). Praktische keteninformatisering. Samen werken aan gedeelde informatie in

ketens en netwerken. Hengelo: Stichting Ketennetwerk.

Privacy en uitwisseling van informatie

Het is voor professionals niet altijd duidelijk welke informatie over jongeren uitgewisseld

mag worden met andere sectoren. Veel professionals ondervinden hinder of aarzeling bij

het uitwisselen en/of opvragen van informatie over een jongere die ze in behandeling

hebben of krijgen.

Integraal toezicht Jeugdzaken (2009) stelt dat de afgelopen jaren de privacywetgeving

ruimer is geworden, zodat deze meer mogelijkheden biedt voor de informatieoverdracht

tussen professionals, terwijl de persoonsgegevens van de jongere toch beschermd blij-

ven. Echter, de communicatie over de verruimde regelingen schiet nog te kort. Profes-

sionals zijn vaak niet goed op de hoogte van de mogelijkheden binnen de privacyregelin-

gen. Onbekendheid met de mogelijkheden en ruimte binnen de privacyregelingen staat

een eﬀectieve ketensamenwerking nog steeds in de weg.

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 47

De rapportage Omgang met cliëntgegevens in de jeugdzorg (Ministerie van VWS, 2003)

geeft inzicht in welke gegevens wel of niet mogen worden uitgewisseld met collega’s en

professionals uit andere sectoren. Hieronder de paragraaf uit deze rapportage betref-

fende regels voor het uitwisselen van cliëntgegevens binnen een netwerk:

Regels voor het uitwisselen van cliëntgegevens binnen een netwerk

Voor een zorgvuldige omgang met cliëntgegevens binnen het netwerk geldt een aantal

regels. Deze regels gelden voor casuïstiekbespreking waarbij het noodzakelijk is dat ook

cliëntgegevens worden uitgewisseld.

1. Er worden alleen cliëntgegevens uitgewisseld als het doel van de cliëntbespreking niet

kan worden bereikt door een anonieme casusbespreking.

2. Het overleg heeft tot doel de belangen te behartigen van de cliënt die besproken wordt.

3. Alle deelnemers aan het overleg over de cliënt hebben een directe (behandel) relatie met

de cliënt.

4. Cliënten worden alleen ingebracht als zij daarvoor toestemming hebben gegeven aan de

beroepskracht die hun situatie wil bespreken. Is er geen toestemming gegeven dan wordt een

cliënt alleen ingebracht als er sprake is van een overmachtsituatie.

5. Een beroepskracht die een cliënt inbrengt geeft aan het begin van de bespreking eerst aan of

hij toestemming voor de bespreking heeft. Is er geen toestemming, dan legt hij de overige

deelnemers uit waarom hij meent dat er sprake is van een overmachtsituatie waarin de cliënt,

ondanks het ontbreken

6. van toestemming, toch besproken moet worden.

7. De cliëntgegevens die door de deelnemers worden verstrekt zijn noodzakelijk voor het dienen

van het belang van de cliënt, worden alleen verstrekt aan die deelnemers van het overleg die

deze gegevens nodig hebben voor hun taakuitoefening.

8. Iedere cliëntbespreking wordt afgesloten met: afspraken over acties of vervolgstappen die

naar aanleiding van de bespreking zullen worden ondernomen door een of meer van de

deelnemers. NB: Bij het maken van deze afspraken behoudt iedere deelnemer zijn eigen

professionele verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de zorg of voor de behandeling

van de cliënt, afspraken over de wijze waarop de cliënt wordt geïnformeerd over de inhoud

en de resultaten van het overleg.

9. De deelnemers aan het netwerk gaan zorgvuldig om met de cliëntgegevens die in het netwerk

worden verstrekt. Zij verstrekken deze gegevens alleen aan andere beroepskrachten van

buiten het netwerk als daarover in het netwerk afspraken zijn gemaakt, in dat geval worden

alleen die gegevens verstrekt die noodzakelijk zijn voor het dienen van het belang van de cliënt.

10. Verslagen van besprekingen in het netwerk beperken zich tot de afspraken die naar aanleiding

van de bespreking zijn gemaakt. Deze verslagen maken deel uit van het dossier dat de ver-

schillende beroepskrachten die aan het netwerk deelnemen over de cliënt hebben aangelegd.

NB: Omdat het verslag deel uitmaakt van het dossier heeft de cliënt in principe recht op

inzage in het verslag, voor zover het verslag hem betreft.

Uit: Omgang met cliëntgegevens in de jeugdzorg (Ministerie van VWS, 2003)

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 48

(Hoofd)verantwoordelijkheid en taken betreﬀende de cliënt

De Sociaal-Economische Raad (SER) pleit voor één loket voor probleemjongeren. De

toekomstige Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) zouden hierin kunnen voorzien. De SER

vindt dat alle instanties één lijn moeten trekken voor wanneer jongeren in aanmerkingen

komen voor zorg. Ook moet elke jongere een eigen hulpverlener krijgen die de zorg

coördineert. Een mogelijke werkwijze is dat de eerste instelling die de verantwoordelijk-

heid voor de behandeling van een jongere accepteert verantwoordelijk blijft voor het

hele behandeltraject (Volkskrant 26 oktober 2009). Bij Mondriaan is met de ketenpart-

ners afgesproken dat de instelling met expertise op het hoofdprobleem van de jongere

de jongere in behandeling krijgt. Maar de toewijzing zou ook via een centraal loket gere-

geld kunnen worden, in veel steden is al een jongerenloket. Belangrijk is in ieder geval

om onderling afspraken te maken over de toewijzing van zorg, de hoofdverantwoorde-

lijke voor het behandeltraject en wie welke taken uitvoert betreﬀende de cliënt.

Het Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009) beveelt aan om ouders en jongeren zich te

laten committeren aan de hulpverlening middels het tekenen van een (keten)contract. ‘In

een dergelijk contract wordt – in samenspraak met jongeren en ouders - opgenomen wat

de doelen van de hulpverlening zijn, hoe de hulpverlening opgezet wordt, en welke part-

ners betrokken zijn/worden bij de hulpverlening. Ook committeren de hulpverleners,

jongere en ouders zich eraan om het gewenste resultaat te behalen. Het bereiken van de

achttienjarige leeftijd, het aﬂopen van leerplicht en andere (huidige) belemmeringen

spelen dan geen rol meer’ (p.24).

Good practice divisie Jongeren en Middelengebruik Mondriaan en ketenpartners

De divisie Jongeren en Middelengebruik van Mondriaan heeft samen met een aantal ketenpartners

(waaronder Bureau Jeugdzorg, Xonar (jeugdhulpverlening) en Gastenhof (orthopedagogisch behan-

delinstituut)) een gezamenlijke screening van problematiek bij jongeren opgezet. Het uitgangspunt

van behandeling is:

De jongere krijgt de behandeling die hij/zij nodig heeft, daar waar de expertise voor het primaire

probleem ligt. Diagnostiek is hierin bepalend.

Is middelengebruik het primaire probleem, dan beschikt het behandelaanbod Jongeren en Midde-

lengebruik over de gewenste expertise en zal de behandeling, ook van co-morbiditeit, daar plaats-

vinden.

Is er primair sprake van orthopsychiatrische problematiek, dan wel psychiatrische problematiek, dan

zal de behandeling plaatsvinden bij een instelling die meer gespecialiseerd is in orthopsychiatrie.

Wanneer naast het primaire probleem nog andere problematiek speelt is er sprake van samenwer-

king en/of co-behandeling. Dit kan op de volgende manieren worden vormgegeven:

• Consultatie tussen professionals onderling, eenmalig of periodiek als onderdeel van de behandeling.

• Mee-behandelen op individueel niveau.

• Mee-behandelen op groepsniveau.

• Co-behandeling als geïntegreerde zorg waarbij de expertise op meerdere terreinen gekoppeld

worden.

In de beleidsnotitie ‘Behandelaanbod Jongeren en Middelengebruik’ (Wetsels & Wilbers, 2009) wor-

Resultaten Scoren - Vroegsignalering - 49

den de volgende randvoorwaarden voor de ketensamenwerking genoemd:

1. Diagnostiek is een bepalende factor t.a.v. de samenwerkingsvorm;

2. Een goede overleg- en communicatiestructuur;

3. Commitment en ﬂexibiliteit van alle partijen om de juiste zorg voor jongeren als een gezamenlijk

product te beschouwen.

Financiën

Verschillende instanties hebben te maken met verschillende geldstromen. Dit kan de

samenwerking bemoeilijken. Wees hier alert op, en maak duidelijke afspraken, met name

ook over wie de cliënt toegewezen krijgt. Mogelijk wordt dit in de toekomst meer onder-

steund vanuit het Rijk. De Sociaal-Economische Raad pleit ervoor dat samenwerking

tussen instanties ﬁnancieel beloond gaan worden door het kabinet.

1.3. Implementatie

Zie voor de implementatie Deel III: Implementatie en training.

1.4. Maak de samenwerking zichtbaar zowel op management- als op uitvoerend niveau

Na de implementatie bestaat er altijd risico op verwateren van de samenwerking. Maak

de samenwerking zichtbaar, expliciteer en formaliseer. Dit zowel op management- als op

uitvoerend niveau, en zowel binnen de eigen organisatie als naar externe partijen: toon

de gebundelde expertise aan en houd deze warm. Dit kan via nieuwsbrieven of netwerk-

bijeenkomsten.

Handige hulpmiddelen

Van der Aa, A., & Minkman, M. (2007). Tools voor ketenzorg. Naar actie en reactie! Utrecht: Kwali-

teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk.

- Tool 7: Netwerkbijeenkomsten

1.5. Evalueer de samenwerking op strategisch niveau periodiek

Het evalueren van de samenwerking kan op procesniveau (wat loopt wel en niet goed in

de samenwerking), en op uitkomstniveau (leidt de samenwerking tot betere zorg voor de

jongere).

Het Integraal Toezicht Jeugdzaken (2009) geeft het advies dat de ketenaanpak wel vol-