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Social thinking in health in Latin America: revisiting Juan Cesar Garcia

Authors:

Abstract

The article reconstitutes the social thinking in health by Argentine physician and sociologist Juan César García (1932-1984), analyzing the main publications approaching his work and activities. The article situates his thinking in the two fields that marked his production: social medicine and the social sciences from the 1960s to the late 1980s. The article highlights his work with the Pan American Health Organization and his perspective of analyzing social medicine and the social sciences by relating them not only to the Latin American historical, social, economic, and political context, but also to historical materialism: linking medicine to the social structure; the influence of the social structure on the production and distribution of diseases; internal analysis of the production of medical services; and the relationship between training of health personnel and the medical field. As demonstrated, even today his work can be a reference for the discussion of such themes as medical education, health personnel training, the role of science and technology, the social sciences in medical education, and historical aspects of public health.
O pensamento social em saúde na América
Latina: revisitando Juan César García
Social thinking in health in Latin America: revisiting
Juan César García
El pensamiento social en salud en Latinoamérica:
releyendo a Juan César García
1
Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, Brasil.
Correspondência
E. D. Nunes
Universidade Estadual de
Campinas.
Cidade Universitária,
Campinas, SP
13081-970, Brasil.
evernunes@uol.com.br
Everardo Duarte Nunes
1
Abstract
The article reconstitutes the social thinking in
health by Argentine physician and sociologist
Juan César García (1932-1984), analyzing the
main publications approaching his work and
activities. The article situates his thinking in the
two fields that marked his production: social
medicine and the social sciences from the 1960s
to the late 1980s. The article highlights his work
with the Pan American Health Organization and
his perspective of analyzing social medicine and
the social sciences by relating them not only to
the Latin American historical, social, economic,
and political context, but also to historical ma-
terialism: linking medicine to the social struc-
ture; the influence of the social structure on the
production and distribution of diseases; internal
analysis of the production of medical services;
and the relationship between training of health
personnel and the medical field. As demonstrat-
ed, even today his work can be a reference for the
discussion of such themes as medical education,
health personnel training, the role of science and
technology, the social sciences in medical educa-
tion, and historical aspects of public health.
Social Medicine; Social Sciences; Medical
Education
Resumo
O artigo elabora uma reconstituição do pensa-
mento social em saúde do médico e sociólogo
argentino Juan César García (1932-1984), ana-
lisando os principais trabalhos que trataram
da sua obra e das suas atividades. Situa o seu
pensamento nos dois campos que marcaram sua
produção: a medicina social e as ciências sociais
de 1960 até a segunda metade dos anos 80. Des-
taca-se a sua participação junto à Organização
Pan-Americana da Saúde e a sua perspectiva de
analisar a medicina social e as ciências sociais
relacionando-as não somente ao contexto his-
tórico, social, econômico e político latino-ame-
ricano, mas dentro do enfoque do materialismo
histórico: vinculação da medicina à estrutura
social; influência da estrutura social na produ-
ção e distribuição da doença; análise interna da
produção de serviços médicos; relação da forma-
ção de pessoal de saúde com o campo médico.
Destaca que a sua obra pode ser, ainda hoje, refe-
rência quando se discutem temas como a educa-
ção médica, a formação de profissionais em saú-
de, o papel da ciência e da tecnologia, as ciências
sociais no ensino médico, e aspectos históricos
da saúde pública.
Medicina Social; Ciências Sociais; Educação
Médica
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00020613
1752
REVISÃO REVIEW
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PENSAMENTO SOCIAL EM SAÚDE
1753
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(9):1752-1762, set, 2013
Introdução
Revisitar Juan César García no quadro do pensa-
mento social em saúde na América Latina leva-
nos a situar, mesmo que de forma bastante geral,
a questão do que entendemos por pensamento
social e em especial o latino-americano na mo-
dernidade.
Não se pretende retomar a construção do
pensamento social na modernidade, mas tomar
como ponto de partida a ideia de que essa cons-
trução é sociohistórica e tem como “principal
preocupação a análise da realidade social, que ne-
cessita ser compreendida para ser transformada
1
(p. 53). Ao mesmo tempo, essa ideia central tem
de ser retrabalhada quando se volta para uma
realidade específica – a América Latina. Recorro
ao texto de Ianni
2
(p. 1) que, ao desvendar os
enigmas do pensamento social latino-america-
no, alerta que devido à sucessão e contempora-
neidade de situações mais ou menos similares, em
diferentes países, são muitos os que se empenham
em compreender e explicar, equacionar formula-
ções alternativas, relativamente a problemas e di-
lemas da realidade histórica, em suas implicações
socioculturais e político-econômicas. Prossegue
o sociólogo, dizendo: é muito provável que essas
peculiaridades da história e do pensamento, em
suas realizações e frustrações, sejam o que há de
mais característico da modernidade latino-ame-
ricana e caribenha. Uma modernidade entre bar-
roca e mágica, indo-americano e afro-americana,
ibérica e ocidental, original e esquizofrênica”.
Associar essas duas dimensões – construção
de um pensamento social em saúde e a realidade
latino-americana – ao protagonismo de Juan Cé-
sar García é um ponto de partida para esta apre-
sentação. Ao iniciá-la com as noções anteriores,
assumo que essas são as marcas do projeto e das
realizações de García ao longo de suas atividades
e de sua produção científica. Para ele, projetos
e realizações não podiam ser desvinculados de
um campo teórico de reflexões, mas, ao mesmo
tempo, deviam ser situados em um contexto
histórico, geográfico, social, cultural, político e
econômico, e este aspecto destaca-se, especial-
mente, a partir da segunda fase de sua produção
intelectual (1966-1984).
Sem a possibilidade de aprofundar esse con-
texto, e correndo o risco da superficialidade, não
se pode deixar de apontar que de 1930-1960, o
que caracteriza a região do ponto de vista político
é a chamada Era do Populismo, apresentando,
segundo Grinschpun
3
, governos carismáticos e
paternalistas, controladores dos movimentos so-
ciais em uma economia que ficou conhecida co-
mo modernização conservadora”: Getúlio Var-
gas, no Brasil; Lázaro Cárdenas, no México; Juan
Domingo Perón, na Argentina; e Velasco Ibarra,
no Equador, são exemplos desses governantes.
Também, a partir do início dos anos 1950 até o
final dos 1970, muitos países atravessaram uma
fase de grande instabilidade política: são 16 gol-
pes militares (ocorreram em diferentes momen-
tos), duas revoluções socialistas – Cuba, 1959 e
Nicarágua, 1979, instalação do governo socialista
no Chile (1970-1973). Do ponto de vista da evo-
lução econômica, ao longo do século XX, como
analisa Bandeira
4
(p. 13), essa pode ser vista co-
mo uma sucessão de períodos de expansão e de
crise, ao mesmo tempo em que revela profundas
transformações na estrutura econômica dos pa-
íses da região. Segundo a autora, entre 1960 e
1970, a taxa de crescimento média do produto da
maior parte das economias era superior a 5% ao
ano. Esse desempenho se relacionava, em grande
medida, ao rápido desenvolvimento industrial e
às condições externas favoráveis. Os choques da
segunda metade dos anos 70 e início dos 80 encer-
ram essa fase, com uma recessão generalizada a
partir de 1982”.
Foi a partir da segunda metade dos anos 1980
que o trabalho de García passou a ser revisita-
do de várias formas – analisando a sua produ-
ção científica
5
, organizando coletâneas de tex-
tos
6,7,8
, apresentando teses
9,10
, relatando a sua
trajetória sociobiográfica
11
, relacionando o seu
pensamento aos debates e movimentos da medi-
cina social na América Latina
12,13,14,15,16,17
, ana-
lisando os impactos da pesquisa sobre educação
médica
18,19
, relatando a sua atuação na Organi-
zação Pan-Americana da Saúde (OPAS)
9,10,20,21
,
realizando ciclos de debates, seminários e con-
ferências (Fundación Internacional de Ciencias
Sociales “Juan César García, Quito/Equador,
criada em 1984).
Embora a trajetória intelectual e a produção
científica de García tenham sido mais analisadas
a partir de 1984, seus trabalhos e sua influência se
estendem a partir da segunda metade dos anos
1960, tanto no campo da medicina social como
no das ciências sociais em saúde. A referência a
esses dois campos é importante porque constitui
as fronteiras que delimitam os principais traba-
lhos de García em seus estudos sobre as relações
saúde/sociedade. Aliás, o próprio García
22
iria
destacar que muitos foram os nomes adotados
para caracterizar essas relações: medicina social,
ciências sociais aplicadas à saúde, ciências sociais
em saúde e sociomedicina, que se desdobrariam
em abordagens disciplinares com base nas ciên-
cias sociais em sociologia médica, economia da
saúde, antropologia médica e baseando-se nas
ciências médicas em epidemiologia social, epi-
demiologia crítica, higiene social, nova saúde pú-
blica. Sem dúvida, é evidente que o pensamento
Nunes ED
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social que se constrói na América Latina está en-
trecortado por esses distintos balizamentos.
Dessa forma, tomando-se, inicialmente, co-
mo ponto de referência as ciências sociais em
saúde vamos situar, de forma geral, a produção
nos anos 1950/1960, considerando-se que García
inicia sua produção nos anos 1960.
Retomo como primeiras observações o fato
de que até os anos 1960 a produção latino-ame-
ricana, usando a expressão de Antônio Cândi-
do
23
, ao tratar da literatura, constituía-se de
manifestações” (“manifestações literárias” para
distingui-las dos sistemas literários”, articula-
ção entre autor, obra e público) sobre as ques-
tões do social em saúde. Essas manifestações
foram levantadas num dos primeiros estudos
sobre a produção das ciências sociais (então
chamadas ciências da conduta) em saúde
24
e
estavam relacionados a descrições de padrões
sociais e culturais que afetam a saúde em peque-
nas comunidades campesinas e indígenas; havia
poucos trabalhos sobre enfermidades e alguns
voltados para projetos de mudanças planejadas
em algumas comunidades. Essa primeira fase
dos estudos apresenta uma produção de caráter
antropológico e trabalha a chamada “medicina
tradicional”. No Brasil, deve-se destacar na dé-
cada de 1950 o papel dos folcloristas, dos antro-
pólogos que trabalharam no Serviço Especial de
Saúde (SESP) e sociólogos que se dedicaram à
educação sanitária e aos estudos de comunida-
de. A presença mais intensa e a produção mais
sistemática das ciências sociais em geral, e em
saúde, no final dos anos 1950 e início dos 1960,
serão resultado de vários fatores: a instituciona-
lização da sociologia, a emergência dos projetos
desenvolvimentistas e a inclusão das ciências do
comportamento/ciências sociais no currículo de
ensino médico. Nesse cenário começam a apare-
cer os primeiros trabalhos de García.
Um ponto já citado, mas que volto a enfatizar
é que aliando a sua trajetória intelectual às suas
atividades podemos traçar o próprio desenvol-
vimento da medicina social e de muitos aspec-
tos pioneiros no campo das ciências sociais em
saúde.
Perfil
Juan César García nasceu em Necochea, Argenti-
na, em 7 de maio de 1932. Hoje, graças ao traba-
lho de pesquisas feitas na Argentina e com docu-
mentação inédita
11
é possível reconstituir alguns
aspectos até então pouco conhecidos e divulga-
dos sobre as suas origens e vida estudantil. Como
nos contam Galeano et al.
11
, Juan César vinha
de uma família de baixos recursos econômicos;
o pai trabalhava no campo e a mãe nos afazeres
domésticos. Fez a escola secundária no Colégio
Nacional de Necochea, à época dirigida por um
socialista, e conviveu com seu tio (Julio Laborde)
que foi dirigente do Partido Comunista de Mar
Del Plata, secretário do Comitê Central do parti-
do e jornalista. De Necochea, a família mudou-se
para La Plata, a fim de que Juan César cursasse a
universidade, cidade onde a família permaneceu
de 1950-1959. Juan César completou o curso de
medicina e participou da vida acadêmica (Centro
de Estudiantes Necochenses, com a criação de
um periódico universitário), realizou a residência
em Pediatria (Hospital de Niños de la Plata “Sor
María Ludovica”) e exerceu atividades no Centro
de Salud de Berisso, participando de um estu-
do sobre as condições sanitárias de “pueblos” e
cidades do interior. Iniciou o curso de jornalis-
mo na Escuela de Periodismo, e não concluiu.
Para esses autores, essa seria a primera ruta”,
seguida da “secunda ruta, marcada pelo curso
de sociologia na FLACSO (Facultad Latinoameri-
cana de Ciencias Sociales) de Santiago de Chile/
Chile, realizado de 1960-1961, tendo lá perma-
necido até 1964, passagem pela Universidade de
Harvard em 1965, e incorporação na OPAS, em
Washington DC/Estados Unidos, em 1966, onde
permaneceu até o seu falecimento, em 1984.
Como já apontamos, situamos a sua trajetó-
ria intelectual a partir de um momento inicial das
produções em ciências sociais e medicina social
começadas em 1961. Tomando essa data como
referência do seu primeiro trabalho, estabelece-
mos uma divisão em dois momentos, 1961-1971
e 1972-1984, caracterizando os temas e algumas
das principais propostas teóricas dos trabalhos.
Essa cronologia permite que se apresente mes-
mo de forma resumida uma análise dos princi-
pais trabalhos produzidos.
Os primeiros estudos foram feitos quando
García, entre 1960 e 1961, cursou ciências so-
ciais, com uma bolsa de estudos na FLACSO. Em
diversos momentos ele se refere a esse período,
quando chegou inclusive a ser, por indicação de
Peter Heinz, diretor da Escuela Latinoamericana
de Sociología, parte do corpo docente em Teoria
Social. A sua participação em uma investigação
sobre as relações do ambiente de trabalho sobre
o comportamento dos indivíduos, que era um
projeto internacional, o indicaria para Harvard,
em 1965. Destaco, nesse momento, alguns traba-
lhos que se voltaram para o estudo das relações
médico/paciente – dissertação de mestrado na
Escuela Latinoamericana de Sociología
25
. Nessa
época, García conviveu com vários estudantes
(na sua turma foram 19 diplomados, 15 homens
e quatro mulheres) que se tornariam referên-
cias em seus campos de pesquisa, como Aníbal
PENSAMENTO SOCIAL EM SAÚDE
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Quijano (1928), peruano, com estudos sobre co-
lonialismo e nacionalismo; Cecília Muñoz, psi-
cóloga colombiana, pesquisas em psicanálise,
infância e adolescência; Hugo Zemelman (1931),
chileno, professor no México, com temas de pes-
quisas em movimentos sociais, metodologia e
epistemologia; Carlota Rios, chilena, advogada,
que se dedicaria ao direito sanitário, com quem
Juan César se casaria. Há inúmeros relatos sobre
a FLACSO, mas destaco: Péres Brignoli
26
, Fuen-
zalida
27
, e Franco
28
.
Dois outros trabalhos sobre as bases socio-
lógicas das relações médico/paciente e o com-
portamento das elites médicas também foram
publicados no início dos anos 1960
29,30
. Lem-
bramos que naquele momento o tema do rela-
cionamento médico/paciente era destaque na
sociologia médica norte-americana, mostrando
a atualidade das pesquisas de García.
Ainda nessa década e início dos anos 70,
outros estudos e pesquisas de García se orien-
tam para a educação médica
31,32,33
, estudante
de medicina
34
, ensino das ciências sociais
35
, e
doenças
36
.
Todos esses trabalhos abrem uma ampla dis-
cussão sobre o ensino, a busca de paradigmas
para as ciências sociais (às vezes muito próximos
dos modelos médicos) que pudessem atrair o in-
teresse dos alunos para os aspectos sociais e toda
uma discussão sobre a formação de recursos hu-
manos em saúde que culminaria com o livro La
Educación Médica en la América Latina
37
. Antes,
García
31
, usando o tempo como variável, elabo-
ra uma tipologia das escolas médicas em: inova-
doras, as que respondem rapidamente às novas
ideias, as que respondem mais lentamente, e as
procrastinadoras ou resistentes às mudanças.
De um modo geral, pode-se dizer que nesse
período, como analisa Franco
38
(p. x), de uma
afinidade inicial com as correntes então moder-
nas da sociologia e da filosofia, em especial o fun-
cionalismo neopositivista, avança para o estru-
turalismo que no campo da saúde é representado
pelos trabalhos de Michel Foucault e se aproxima
a uma interpretação dialética da realidade”. Na
mesma linha de pensamento, Galeano et al.
11
(p.
295) apontam que nestes trabalhos iniciais dos
anos 60, García recolhe categorias da sociologia
norte-americana, mas também uma análise crí-
tica do enfoque centrado na ‘resolução de proble-
mas práticos da medicina. Deve-se acrescentar
que García conhecia profundamente a literatura
funcionalista em medicina, levando-o a organi-
zar uma coletânea de textos traduzidos para o
espanhol e não publicados
39
. Nessa coletânea
aparecem textos de Parsons, Simmons, Such-
man, Blackwell, Wilson e outros que são pionei-
ros da sociologia médica (anos 1950 e 1960) com
definições e categorias de análises que foram da
maior importância na aproximação das ciências
sociais com a medicina, tais como: sick role, ill-
ness behavior, sick role stage etc.
Sem dúvida, o fato de ter-se tornado consul-
tor da OPAS, em 1966, também concorreu para
que as atividades de García se voltassem para
a formação de profissionais de saúde, visto que
ele se juntou ao departamento de recursos hu-
manos dessa instituição. Não se pode falar desse
departamento sem a menção a José Roberto Fer-
reira
20
que, em entrevista para o Projeto História
da Cooperação Técnica em Recursos Humanos
em Saúde no Brasil, traça a história do depar-
tamento, no qual trabalhou durante 22 anos.
Nesse depoimento, ele relata as diversas trans-
formações pelas quais o departamento passou
durante diferentes administrações da OPAS, e
destaca os seminários que foram organizados
sobre Educação em Saúde que reunia diretores
de escolas, profissionais de saúde, durante dois
a três meses na sede da Organização, em Wa-
shington DC. Salienta o papel importante nessas
atividades de Juan César García, Miguel Marques
e Jorge Andrade.
Nessa época, o projeto de investigação que
se desenhava, sob o patrocínio da Fundação Mil-
bank, era o de estudar a medicina preventiva e
social na América Latina que se transformaria
em um estudo sobre a educação médica, antes
mencionado. Esse trabalho que constitui um
marco das pesquisas em educação médica, re-
aliza uma equilibrada análise empírico-teórica
tomando como referência a pesquisa em 100
escolas médicas (de um total de 151) traçando
um quadro sobre as suas atividades de ensino e
seus planos curriculares. Descreve os agentes de
ensino – estudantes e corpo docente, sendo que
dos primeiros elabora um perfil com base nas
etapas que os levaram a se decidir pela carreira
médica. Depreende que estudantes e corpo do-
cente constituem dois grupos bem definidos e
com interesses diferentes
37
. Para o autor, essa
análise – infraestrutura – se completa com a da
supraestrutura – a escola médica (forma institu-
cional para a produção de médicos).
A década de 70 apresentaria dois outros fatos
marcantes que foram a realização da 1
a
Reunião
de Cuenca, Equador, e a divulgação do trabalho
Las Ciencias Sociales en Medicina
40
.
Data desse momento a perspectiva de ana-
lisar a medicina social e as ciências sociais rela-
cionando-as não somente ao contexto histórico,
social, econômico e político latino-americano,
mas dentro do enfoque do materialismo histó-
rico. Destaco os seguintes pontos: vinculação da
medicina à estrutura social; influência da estru-
tura social na produção e distribuição da doença;
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análise interna da produção de serviços médicos;
relação da formação de pessoal de saúde com
o campo médico. Para García, existem três pro-
cessos que se inter-relacionam: a produção de
conhecimentos científicos, de pessoal de saúde
e de serviços de saúde, que variaram historica-
mente e produziram dois tipos de serviços: o ar-
tesanal e o burocrático.
Durante a década de 1970, além dos trabalhos
citados, são publicados artigos sobre as origens
da medicina social
41
, o conceito e a história da
medicina comunitária
42
, a escolha da enferma-
gem como profissão
43
, a articulação da medicina
e da educação na estrutura social
44
.
O curto período de 1980-1984 foi de inten-
sa produção, marcado pela preocupação de um
maior aprofundamento da abordagem histórico-
dialética e a utilização de extensa documentação
– documentos oficiais da década de 1970 (Plano
Decenal de Saúde para as Américas e informes
sobre política de saúde do Banco Mundial). Des-
tacam-se os estudos sobre a história das institui-
ções de pesquisa na América Latina
45
e sobre as
relações entre a medicina e o estado, de 1880 a
1930
46,47
. No primeiro, salienta que as influên-
cias externas na orientação das investigações se
apresentam de forma menos direta à medida que
a ciência adquire uma maior autonomia em rela-
ção a outros setores da sociedade como a econo-
mia e a política
45
(p. 92). No segundo, trabalha a
vinculação da medicina ao capitalismo; e fatores
na criação dos departamentos nacionais de saú-
de. Ao analisar o papel da Comissão Internacio-
nal de Saúde da Fundação Rockefeller e suas vin-
culações com os programas sanitários, enfatiza
os aspectos econômicos das fundações em suas
ações na erradicação das enfermidades infeccio-
sas. Análise crítica sobre os modelos teóricos de
análise das fundações, incluindo a vinculação às
questões econômicas, pode ser vista em Faria
48
.
Também nesse período aparecem três estudos
teóricos, um sobre as correntes de pensamento
no campo da saúde
49
, outro sobre o conceito
de trabalho em medicina
50
, e um terceiro sobre
a doença da preguiça e a fadiga patológica
51
.
Destaque-se, ainda, a preocupação com o cam-
po científico e sua construção, que aparecem no
amplo levantamento sobre as ciências sociais
52
e
sobre a investigação no campo da saúde na Amé-
rica Latina
53
.
Em 1983, García organiza a 2
a
Reunião de Ci-
ências Sociais em Saúde, em Cuenca/Equador,
cujos trabalhos serão publicados por Nunes
5
incluindo o último estudo escrito por García
22
.
Os trabalhos apresentados nesse seminário
traduzem o avanço que o campo das ciências
sociais teve uma década após a 1
a
Reunião de
Cuenca (1972), refletindo quanto havia se desen-
volvido o ensino, as disciplinas do social, as áre-
as temáticas, trabalhos que marcam a profunda
influência exercida por García junto aos grupos
de profissionais da saúde e de cientistas sociais
do continente. Com cerca de 30 participantes, a
reunião foi realizado de 29 de novembro a 3 de
dezembro, debatendo as tendências e perspec-
tivas das ciências sociais pós-anos 1970, além de
um extenso panorama sobre as ciências sociais,
com uma série de dados e análises, estudos es-
pecíficos sobre as realidades nacionais de qua-
tro países: Brasil, Equador, México, Venezuela; as
disciplinas: antropologia, economia, psicologia
social, sociologia; as áreas temáticas: epidemio-
logia, trabalho, mortalidade infantil, doenças
tropicais, profissionais de saúde, tecnologia em
saúde, planejamento em saúde, organização dos
serviços, pessoal de saúde, enfermagem, ensino,
problemas metodológicos.
Em janeiro de 1984, Juan César realiza a sua
última viagem. Vai à Argentina e, como relata José
Romero Teruel
54
, seu companheiro de trabalho
em Washington e dessa viagem, ali reencontrou
amigos que retornavam ao país, em processo ini-
cial de redemocratização, visitou a universidade,
o Conselho de Ciências e Técnicas, o Ministro de
Saúde (Aldo Neri), caminhou pelas ruas centrais
de Buenos Aires e visitou livrarias. Ao regressar
aos Estados Unidos, com fortes dores articulares,
foi internado em um hospital e depois transferi-
do para a sua residência e não voltou mais ao seu
escritório na OPAS.
Em junho de 1984, gravemente enfermo, Gar-
cía escreveu o seu último trabalho
22
– espécie
de testamento no qual faz uma reflexão sobre a
medicina social, as ciências sociais e o papel da
OPAS, que é entregue a mim poucos dias antes de
seu falecimento em 8 de junho. Em 12 de junho,
seu corpo foi transportado para a Argentina onde
foi sepultado.
O legado
Profundamente identificado com a América La-
tina, suas contradições e problemas, García per-
correu todo o continente em inúmeras viagens e
trouxe uma contribuição ao pensamento social
em saúde, que no seu conjunto e em aspectos
específicos sobrevive após quase trinta anos de
sua morte. Como vimos, foi durante as décadas
de 1960, 1970 e 1980 que se desenvolveu na Amé-
rica Latina o aparato conceitual que seria indis-
pensável na construção da medicina social em
muitos países, e esta foi, sem dúvida, uma das
suas realizações. Buscando encontrar uma base
comum a esse processo, Iriarte et al.
55
apontam
que três são os eixos centrais na construção de
PENSAMENTO SOCIAL EM SAÚDE
1757
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um pensamento em saúde na América Latina: (1)
Considerar a população e as instituições sociais
como totalidades cujas características transcen-
dem as dos indivíduos que as compõem” (p. 130)
e neste sentido, as principais características ana-
líticas são: reprodução social, classe social, pro-
dução econômica, cultura, etnia, gênero etc.; (2)
Conferir “centralidade e tornar explícita a teoria
em todo o processo de investigação ou de inter-
venção em torno de um problema” (p. 130); e (3)
Abordar “a causalidade de forma mais complexa
na qual as condições sociais e históricas são consi-
deradas como determinantes estruturais, ou seja,
que existem antes do problema analisado e sua
compreensão permite especificar as dimensões do
mesmo (p. 131).
Sem dúvida, no contexto latino-americano
da segunda metade dos anos 1960 até a primei-
ra metade dos anos 1980, apesar de condições
adversas como regimes de exceção, ditaduras
militares, repressão às liberdades individuais,
abriu-se um amplo debate sobre as questões de
saúde, em especial como assinala Arango
15
de
discussão, estudo, investigação e formação de re-
cursos humanos na América Latina, (que) se ar-
ticulou a partir das ciências sociais em um amplo
trabalho de análise crítica e propostas teórico-
metodológicas reconhecidas por seus aportes para
a construção de um pensamento social em saúde,
transcendendo ao biologismo e ao funcionalismo
hegemônico”.
Nesse cenário, muitos se destacaram e trou-
xeram contribuições das mais importantes para
repensar o social em saúde e aplicá-lo” às difí-
ceis e desiguais realidades do continente latino-
americano, mas ao revisitar Juan César García a
sua presença se destaca como pensador inovador
e articulador de grupos e instituições. Isso estará
presente quando se discute a educação médica,
a formação de profissionais em saúde, o papel da
ciência e da tecnologia, as ciências sociais no en-
sino médico, aspectos históricos da saúde públi-
ca na América Latina, os movimentos em saúde.
Almeida
19
, ao analisar as relações entre tecnolo-
gia e medicina e seus impactos sobre a educação
médica, tomando como eixo o desenvolvimento
latino-americano de educação médica nas duas
últimas décadas do século XX, destaca o trabalho
de García nos anos 70. Ao estabelecer um parale-
lo na forma como ele havia estudado o processo
de formação de médicos e as novas realidades
assinala: “... as escolas médicas, principalmente
através dos seus hospitais universitários, incor-
poram condutas e relações que servem como po-
derosos instrumentos de reprodução do modelo
dominante de organização dos serviços de saúde e
práticas profissionais
19
(p. 71). Ressalta, porém,
que a OPAS e a Federación Panamericana de Aso-
ciaciones de Facultades y Escuelas de Medicina
(FEPAFEM) não ficaram alheias à “incorporação
tecnológica indiscriminada” e lançaram um aler-
ta crítico sobre esta questão. Certamente, a rea-
lidade latino-americana do final dos anos 1960
quando foi realizado o estudo de García sobre
a educação médica e a do século XXI tem de ser
considerada, mas os reflexos daquela pesquisa
ainda são evidentes. Em 1992, Ferreira
56
escre-
veu sobre o impacto dessa investigação. Como
bem analisa, “o estudo de Juan César García rom-
peu com as práticas condutistas e o enfoque sistê-
mico prevalente em sua época, desenvolvendo um
estudo histórico-estruturalista, que como ele mes-
mo sublinhava: ‘mais que intervir na evolução dos
processos com fins utilitários imediatos, havia que
rastrear sua compreensão e a identificação dos fa-
tores que os dinamizavam
56
(p. 11). Ao ressaltar
a forma como esse trabalho foi concebido e rea-
lizado, especialmente quando se refere à influên-
cia hegemônica do padrão de prática na forma-
ção médica, no contexto das transformações do
processo produtivo, escreve: César García nos
deixou como legado esta forma de enfocar o objeto
de estudo, a qual permitiu e segue possibilitando
aos estudiosos da matéria em toda a América La-
tina, gerar um mais amplo conhecimento de toda
essa problemática
56
(p. 12).
Da mesma forma, a contribuição de García
para o campo dos estudos sobre ciência e ten-
dências da pesquisa biomédica e social e do de-
senvolvimento científico e tecnológico não pode
ser marginalizada, e abriu espaço para um me-
lhor conhecimento da situação na América Lati-
na. Ressalte-se o pioneirismo das contribuições
trazidas ao repensar a questão dos indicadores
da produção científica, quando analisou, a partir
de 1978, a situação de 11 países da América Lati-
na
53
e da primeira sistematização bibliográfica
sobre as ciências sociais em saúde
52
. Pelegrini
57
ao reconstituir a formação da área de política
científica na OPAS destaca que esta área esteve
inicialmente vinculada à de recursos humanos,
e por volta de 1981 se institucionalizou dentro da
Organização, graças aos esforços de García.
Sem dúvida, essa atividade era o coroamento
de uma preocupação que atravessou toda a ativi-
dade de García – a divulgação do conhecimento,
para a qual ele se serviu de várias formas: tradu-
zindo e enviando cópias de artigos, escrevendo
cartas e sugerindo leituras e realizando levan-
tamentos bibliográficos. Era assim que ele fazia
chegar aos amigos as suas sugestões. Lembro que
em 1971, em uma das cartas ele sugeria que se
fizessem exercícios sobre a metodologia utiliza-
da pelos grandes mestres” das ciências sociais,
selecionando e realizando um exercício sobre o
primeiro capítulo de O Capital. Além de pedir
Nunes ED
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(9):1752-1762, set, 2013
comentários, fazia sugestões para outros traba-
lhos, por exemplo, a Psicologia de las Masas, de
Freud, e “também (por que não?) seria útil ana-
lisar a forma de trabalho de Sherlock Holmes na
novela ‘Estudo em Escarlate, de Arthur Conan
Doyle
6
(p. 30). Felizmente, parte dessas cartas
foi organizada por Barreto
58
, referente ao ano
de 1973. Nelas afloram sugestões de leituras de
autores como Bourdieu, Passeron, Boltanski,
Berlinguer, Laura Conti, Ivan Illich, Bachelard e
outros, e de pesquisas. Muitas vezes aparecem
críticas, como, por exemplo: “Durante los últimos
meses he estado leyendo vários artículos y mono-
grafias sobre historia de la medicina y de la educa-
ción médica en América Latina. En la mayoría de
ellos prima un estilo panfletário en que se afirman
cosas para las cuales no se presentan pruebas o se
distorsionan hechos. Esto es aún más lamentable
porque los autores presentan un cuerpo teórico
(en líneas generales) adecuado” (García, carta de
5 de julho de 1973).
Sem dúvida, são inegáveis as contribuições
de García para a construção de um pensamento
social em saúde do ponto de vista teórico concei-
tual, com uma contribuição pioneira e original.
Ao lado, ou conjuntamente, a esse percurso
no campo acadêmico, ressalta-se o protagonis-
mo de García como articulador na formação de
quadros para o campo da saúde e, como destaca
Figueiroa
59
, preocupação presente a partir dos
seus primeiros trabalhos quando compara e dis-
cute teoricamente a prática médica em países
desenvolvidos e subdesenvolvidos, apontando o
elevado prestígio do médico nas sociedades sub-
desenvolvidas e o caráter mercantilista de certas
especializações
30
. Anos depois, García & Ver-
derese
43
pesquisariam a questão da escolha da
enfermagem como profissão, um dos primeiros
estudos empíricos sobre a profissão na América
Latina. Destaque-se a sua presença marcante no
encaminhamento da organização dos primeiros
cursos de pós-graduação em medicina social no
México, 1973, e Rio de Janeiro, 1974.
Os pontos abordados dimensionam a exten-
são e a qualidade da produção de García, com te-
mas que não perderam a sua atualidade e, numa
tentativa de ilustrar com as próprias palavras do
autor a sua participação para o campo científico
da saúde, selecionamos alguns trechos que são
marcas do seu pensamento.
El intento de hacer la história de la ciência
en los países de América Latina no solo tiene por
objeto resaltar la contribución de la regiõn al de-
sarrollo de la ciência sino, fundamentalmente,
descubrir las leyes que rigem la producción cien-
tífica. En este último sentido, el análisis histórico
forma parte de cualquier estúdio de la situación
de la ciência
45
(p. 79).
Las prácticas en el campo de la salud y en el
de la investigación, sus relaciones recíprocas y com
la estructura social, y las categorias que surgen,
formando la trama sobre la cual se teje el discurso
sobre dichas prácticas, adquieren sentido com el
estúdio de la totalidad social
45
(p. 79).
Estimamos, también, que la producción de
conocimientos científicos constituye una prácti-
ca central de la Universidad y um componente
fundamental del proceso de enseñanza-aprendi-
zage [...] La participación de la Universidad en
la prestación de servícíos debería vincularse com
la investigación y dar lugar a proposiciones de
nuevas prácticas profesionales que satisfagan co-
lectivamente las necesidades de la población
60
(p. 314-5).
Certamente, como reconhecido por todos os
estudiosos da medicina social latino-americana
e da saúde coletiva no Brasil, as três últimas déca-
das, que coincidem com o período desta análise
sobre García, foram de extraordinário crescimen-
to tanto na produção científica como no ensino,
em especial o de pós-graduação, e na extensão
às políticas de saúde. Portanto, consolida-se a
construção de um pensamento social em saú-
de com as características regionais que lhe são
próprias, com a participação de diversos campos
disciplinares como a história, as ciências sociais,
a economia, a demografia, a epidemiologia, a
epistemologia, que trarão novos arranjos me-
todológicos e teóricos. Nesse sentido, uma das
críticas à abordagem de García foi o fato de ter
enfatizado as macroanálises estruturais e, como
escreve Mercado-Martínez
61
, rejeitando a
orien-
tação interpretativa (interacionismo simbólico,
fenomenologia e etnometodologia, entre outras)
como válida para estudar fenômenos sociais e
médico-sanitários, não destacando as pesquisas
qualitativas. Como vimos em outros momentos
desta exposição, nos anos 1970 e 1980 a grande
questão era oferecer uma interpretação totalizante
dos fenômenos sociais e o arcabouço teórico en-
contrado era o oferecido pelo marxismo, que pro-
duziu extensa literatura na América Latina, além
dos trabalhos de García; por exemplo, no Brasil
os estudos sobre o trabalho médico e educação
médica; no Equador sobre as relações classe social
e perfil epidemiológico; no México sobre o proces-
so de trabalho; na Argentina a
reprodução social
e muitos outros.
Nesse sentido, inegavelmente,
constata-se a relevância das abordagens histórico-
estruturais de García.
Penso que Granda
16
ao fazer um retrospecto
sobre a medicina social na América Latina, sin-
tetizou de maneira muito feliz a abordagem que
García imprimiu a este campo: o compromisso po-
lítico com a mudança, a saúde-doença como fato
social, a importância da ciência na construção do
PENSAMENTO SOCIAL EM SAÚDE
1759
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(9):1752-1762, set, 2013
campo, a responsabilidade do estado no campo da
saúde, cuja validade não foi contestada ao longo
dos anos. Mais ainda, como lembra Mercer
62
, um
dos primeiros a abordar a medicina social como
campo intelectual, na perspectiva de Bourdieu,
Juan César ao encerrar a reunião de Cuenca, 1983,
não somente disse que a partir daquele momento
aquele ciclo se encerrava, mas que os próximos
encontros iriam ser caracterizados pelo pluralismo.
Isso implicava conservar a identidade da medici-
na social refinando seus recursos explicativos, mas
também a manutenção de uma ampla convocató-
ria e a disposição de escutar e compartilhar espaços
com o diferente, que não é necessariamente o ini-
migo
62
(p. 13).
Conclusões
Recentemente, o sociólogo canadense Marcel
Fournier
63
(p. 172), grande especialista na obra e
vida de Émile Durkheim e Marcel Mauss, comen-
tou a citação do próprio Durkheim que o homem
é sua obra, acrescentando o seguinte: a obra é, no
entanto, tanto uma expressão direta de uma vida
quanto um reflexo de uma sociedade ou uma época.
A vida e a obra estão interligadas com a sociedade,
mas também distantes dela. O desafio para o bi-
ógrafo social é reconstruir o contexto, a ‘superfície
social’ no qual os indivíduos atuam em uma plu-
ralidade de setores ou campos, em cada momento.
Essa reflexão Fournier deriva de sua própria ativi-
dade como sociólogo que trabalha com a biografia
como forma de conhecimento sociológico. Sem
a pretensão de elaborar a sociobiografia de Gar-
cía, que em grande parte pode ser encontrada em
Galeano et al.
11
, fizemos algumas aproximações
iluminadas pela abordagem de Fournier. De forma
geral, elas se orientaram para os seguintes pontos:
descrição cronológica da vida e trabalhos, o que
evita uma abordagem (exclusivamente) temática;
apresentação da obra como um todo e em certa
extensão dos colaboradores, assim como os deba-
tes sobre os trabalhos; contextualização institucio-
nal do autor.
Sem dúvida, o rico material pesquisado por
García, sua correspondência, os documentos
oficiais e as entrevistas de muitos de seus con-
temporâneos ainda constituem fonte para outras
abordagens além daquelas tratadas nesta apre-
sentação. Mas, o que gostaria de deixar neste
final é que além da obra, que foi a tônica desta
apresentação, Juan César sobressai no panorama
da medicina social como o intelectual crítico e
objetivo, sempre pronto a compartilhar seu co-
nhecimento e ideias, extremamente generoso e
amigo.
Resumen
El artículo presenta una reconstrucción del pensamien-
to social en salud del médico y sociólogo argentino Juan
César García (1932-1984), analizando los principales
estudios sobre su trabajo y sus actividades. Sitúa su
pensamiento en los campos que marcaron su produc-
ción: la medicina social y las ciencias sociales desde
1960, hasta mediados de los 80, participación en la Or-
ganización Panamericana de la Salud y se hace hinca-
pié en su perspectiva para analizar esos campos en re-
lación con el contexto histórico, social, económico y po-
lítico latinoamericano, dentro del enfoque materialista
histórico: vinculación de la medicina con la estructura
social, influencia de la estructura social en la produc-
ción y distribución de la enfermedad, el análisis interno
de la producción de servicios médicos; formación del
personal en el campo de la salud. Destaca que la obra
de García puede ser hoy referencia cuando se habla de
temas como la educación médica, la formación de pro-
fesionales de la salud, el papel de la ciencia y la tecno-
logía, las ciencias sociales en la educación médica, los
aspectos históricos de la salud pública.
Medicina Social; Ciencias Sociales; Educación Médica
Nunes ED
1760
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(9):1752-1762, set, 2013
Agradecimentos
Este trabalho é resultado parcial do Projeto História da
Saúde Coletiva e da Sociologia da Saúde, que conta com
o financiamento do CNPq (bolsa de produtividade Pes-
quisador IA). Uma versão inicial foi apresentada no 10
o
Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Porto Alegre,
Rio Grande do Sul, Brasil, em novembro de 2012.
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Recebido em 31/Jan/2013
Aprovado em 15/Mai/2013
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El presente artículo, de carácter inédito, fue originalmente una conferencia dictada el 19 de julio de 2007 en Salvador de Bahía, Brasil, en el marco de las “Conferencias Juan César García”, máxima distinción de los congresos de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social. En él, se analiza las corrientes de pensamiento que han impregnado las acciones en salud de las comunidades académicas latinoamericanas durante los siglos XX y XXI, desde el enfoque del derecho a la salud. El papel jugado por organismos de Naciones Unidas, particularmente las agencias especializadas en Salud, en especial la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), merece ser estudiado. El análisis de los campos de conocimiento responsables del tratamiento de la problemática de salud en nuestra región, de la conformación del campo de la salud internacional y de las grandes desigualdades en el mundo actual y su impacto en salud dan cuenta de la necesidad urgente de incorporar una nueva visión de salud internacional. Es preciso romper con los criterios de ayuda paternalista y dependiente, que no contribuyen al desarrollo de las potencialidades de los países en desarrollo, con el objetivo de colocarlos en condiciones de contribuir a la construcción de un mundo mejor, saludable y seguro.
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This article analyzes the trajectory of Juan César García, one of the referential figures of the Latin American social medicine movement. The question that inspired this work sought to uncover in what moment and in what circumstances García incorporated a Marxist framework into his way of thinking about health problems. Following the methodological guidelines proposed by Pierre Bourdieu, we used the concept of "life trajectories" to reconstruct a life path that divides in various directions: from his birthplace in Necochea to the city of La Plata, from there to Santiago de Chile and, finally, his numerous trips from Washington DC to a large part of Latin America. In order to trace these paths, we carried out semi-structured interviews with key informants: family members, friends, and colleagues from Argentina, Brazil, Ecuador and Cuba. We also analyzed the books included in his personal library, donated after his death to the international foundation that carries his name, and documents from different personal archives.
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Este artículo analiza la trayectoria de Juan César García, uno de los referentes del movimiento latinoamericano de medicina social. La pregunta que desencadenó este trabajo buscó indagar el momento y las circunstancias en que García incorporó para sí la matriz del marxismo para pensar los problemas de salud. De esta manera, siguiendo los lineamientos metodológicos propuestos por Pierre Bourdieu, utilizamos la noción de "trayectoria de vida" para reconstruir un recorrido vital que se bifurca en varias rutas, de su Necochea natal a la ciudad de La Plata, desde allí hasta Santiago de Chile y, finalmente, sus innumerables viajes desde Washington hacia gran parte de América Latina. Para ello, realizamos entrevistas semiestructuradas con informantes clave, familiares, amigos y colegas de Argentina, Brasil, Ecuador y Cuba. Asimismo, analizamos los títulos de su biblioteca personal, donada a la fundación internacional que lleva su nombre, y documentos de distintos archivos particulares.
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The article reconstitutes the social thinking in health by Argentine physician and sociologist Juan César García (1932-1984), analyzing the main publications approaching his work and activities. The article situates his thinking in the two fields that marked his production: social medicine and the social sciences from the 1960s to the late 1980s. The article highlights his work with the Pan American Health Organization and his perspective of analyzing social medicine and the social sciences by relating them not only to the Latin American historical, social, economic, and political context, but also to historical materialism: linking medicine to the social structure; the influence of the social structure on the production and distribution of diseases; internal analysis of the production of medical services; and the relationship between training of health personnel and the medical field. As demonstrated, even today his work can be a reference for the discussion of such themes as medical education, health personnel training, the role of science and technology, the social sciences in medical education, and historical aspects of public health.
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Resumen La investigación cualitativa es un campo de saberes y prácticas cada vez más difundido en el área de la salud en América Latina. Pocos trabajos, sin embargo, se han preocupado por evaluar la producción generada en la región sobre el tema o las particularidades teóricas u operacionales de los estudios llevados a cabo. Este trabajo examina la investigación cualitativa en salud generada en los países latinoamericanos desde una perspectiva crítica. Se identificaron tres movimientos regionales en el campo de la salud con una perspectiva crítica e interesados en la investigación cualitativa: la medicina social, los movimientos de base y los estudios socio-culturales. Se hace una caracterización de tales movimientos, se describen las formas como han establecido vínculos con la investigación cualitativa, se presentan ejemplos de estudios empíricos en cada movimiento y se mencionan algunas críticas de que han sido objeto.
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INTRODUCCION Existen grandes variaciones en la demanda por estudios entre las diferentes carreras que integran el área de la salud. La medicina, por ejemplo, atrae a una gran proporción de los que desean seguir estudios universitarios, mientras que otras profesiones de la salud tienen dificultades en reclutar estudiantes. Eso hace que la demanda diferen-cial repercuta directamente sobre la planificación de los recursos humanos en salud y dificulte el alcanzar las metas establecidas para un período determinado. La enfermería es una de las profesiones del sector salud que siente en forma más aguda el problema de la demanda diferencial, especialmente cuando la formación de personal se deja al libre juego de la oferta y demanda. El estudio de los factores que intervienen en la decisión de estudiar enfermería puede resultar útil para definir claramente el problema que afronta la mayoría de los países de la América Latina, elaborar esquemas alternativos, e influenciar sobre el reclutamiento de un mayor número de estudiantes. La Organización Panamericana de la Salud, por medio de su Sección de Enfermería, realizó un estudio en 1971-1972 con el propósito de analizar la situación existente y las tendencias relacionadas con la formación de enfermeras universitarias en América Latina. Una parte del estudio comprendió la organización, administración, currículos, recursos y funcionamiento de las escuelas. 4 La otra tuvo por objeto conocer la percepción que tenían los estudiantes de su programa educacional y analizar el proceso de decisión de estudiar enfermeria.
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Texto disponível em www.iea.usp.br/artigos As opiniões aqui expressas são de inteira responsabilidade do autor, não refletindo necessariamente as posições do IEA/USP.
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Some of the problems in teaching of social sciences at the medical schools were presented, together with the proposal of educational models to improve teaching in this field. The teaching of a discipline in a university career can not be planned without taking the guiding models of the general education into account, and then the specific disciplines are added. Up to the present, curricula do not show the unifying conceptual framework needed for this. Most of the health profession schools´ curricula in Latin America separate basic sciences from clinical sciences as well as the different prevention levels. Taking into consideration the advantages of integrated teaching in the above-mentioned aspects, the use of integrated educational models or paradigms was put forward. Leavell and Clark´s paradigms were provided as examples of educational models that might be used to design health profession curricula; at the same time, another model was suggested for the social sciences.
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The present article underlined some contributions by the Latin American medical and social thinking that have been barely mentioned in the existing documents about health promotion. However, the theoretical and methodological contributions made by a number of social scientists from these countries have achieved significant advances in the fields of medical sociology, social epidemiology, group health, research-action, just to mention some areas of knowledge. Likewise, various sociopolitical events that took place in this continent since the 60`s have significantly influenced several statements based on the social nature of health, thus enriching the way of thinking and the way of acting - in the light of counter hegemonic political positions - for the defense of the public health seen as a fundamental human right.