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200 FMC. 2011;18(4):200-4
Caso clínico
La pérdida puede ser vivida como un acontecimiento que
puede poner a prueba, a veces de manera traumática, las
concepciones que el individuo tiene de la vida y del mundo.
La naturaleza del duelo, como experiencia humana, debe ser
conocida por los médicos. Las historias de pérdida reflejan
un complejo proceso por el que las personas se adaptan a
una nueva realidad. Este proceso es a la vez personal, fami-
liar, social y cultural. Los autores subrayan en este artículo
la dimensión familiar del duelo.
El duelo, es decir, “el proceso psicológico que se pone en
marcha a causa de la pérdida de una persona amada” (Bowl-
by)4, es un proceso que afecta de manera fundamental a la
red de relaciones de la persona que muere y a cada individuo
que forma parte de ella. El proceso de duelo depende básica-
mente de factores culturales, de pertenencia social, de géne-
ro y del grado de espiritualidad del sujeto.
Si el hombre es un ser viviente insertado en una comuni-
dad, si el ser humano no puede existir solo, es evidente que
la pérdida de un allegado atente contra el sujeto, no sólo por
la dura confrontación con su repentina ausencia, sino ade-
más porque cuestiona su identidad.
Se podría suponer que las reacciones ante la pérdida son,
en parte, innatas. La anticipación de posibles pérdidas empu-
ja al sujeto a preservar a sus allegados y, así también, a la
comunidad y a él mismo.
Freud fue el primero en hablar y reflexionar sobre el due-
lo en su trabajo Duelo y melancolía. El duelo sería el proce-
so normal que resulta de la pérdida de un objeto –en el senti-
do psicoanalítico de persona importante para el sujeto–. El
allegado al fallecido debe desinvestir al objeto perdido para
volver a investir la energía libidinal sobre otro objeto7.
Según otros psicoanalistas –Racamier15–, la experiencia
de duelo es también el resultado de un aprendizaje de la pri-
mera separación con la madre. Este “duelo originario” cons-
tituye, a lo largo de nuestra vida, un rastro complejo, vivo y
duradero, de lo que estaremos listos “a aceptar perder como
precio de todo descubrimiento”.
Este aprendizaje de la pérdida desarrolla en cada indivi-
duo una competencia más o menos grande para hacer frente
a los duelos futuros, y es la clave de todo movimiento de di-
ferenciación: así, las condiciones de la travesía del duelo ori-
ginario y la cicatriz que conservamos, determinan la capaci-
Un caso de duelo familiar
Roberto Pereira Terceroa y Marco Vannottib
aMédico Psiquiatra. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Director de la Escuela Vasco-Navarra de Terapia Familiar. Bilbao. Vizcaya. España.
bMédecin adjoint, PD et MER. Policlinique Médicale Universitaire. DUPA. Service de Psychiatrie de Liaison. Lausanne. Suiza.
Cuestiones para recordar
● El duelo es un proceso que no sólo se vive de forma
individual sino que se produce también a nivel familiar.
● Habitualmente se tiende a reconocer a una única persona
como portadora del duelo, lo que puede suponer que el
resto de la familia tenga dificultades para afrontar el suyo
propio.
● La pérdida de un miembro de la familia trae consigo una
nueva organización familiar, que conlleva cambios en sus
reglas y en las funciones de sus miembros.
● Es importante tener en cuenta que un duelo no elaborado
puede tener repercusiones sobre otros miembros de la
familia, aunque éstos no hayan vivido de forma directa la
muerte.
● El duelo patológico puede surgir por numerosas razones.
Sin embargo, hay que prestar atención a un uso abusivo
de este tipo de duelo porque algunos duelos puede que
hayan quedado parcialmente cumplidos o incumplidos, sin
necesidad de ser patológicos.
● Los rituales ejercen un papel importante durante el duelo,
ya que favorecen la asunción de la pérdida y dan lugar a un
contexto donde se expresan las emociones.
Caso clínico
Duelo • Pérdida • Rituales • Relaciones familiares.
Palabras clave:
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dad de efectuar los grandes y pequeños duelos y de atravesar
las diferentes crisis que, inevitablemente, puntuarán nuestra
existencia6.
Los estudios más frecuentes describen únicamente la re-
acción individual del duelo, eludiendo los aspectos interrela-
cionales del proceso. El acento puesto sobre los aspectos in-
dividuales de las observaciones sobre el duelo coincide con
un cambio en la cultura que, en nombre del individualismo
utilitarista contemporáneo, parece privilegiar las necesidades
egocéntricas del individuo y poner en un segundo plano la
solidaridad: “El contexto cultural en Estados Unidos percibe
el duelo como una experiencia individual aislada”16. El inte-
rés exclusivo por los aspectos individuales del duelo acaba-
ría eludiendo los aspectos relacionales, culturales y sociales
que desempeñan un papel importante en las características,
el tipo y la duración del duelo. El duelo puede concebirse
como una experiencia que se articula entre lazos de afecto e
interdependencia entre humanos. La muerte implica no sólo
procesos de elaboración intrapsíquica sino también la des-
aparición de una parte del contexto social requerido para
permitirle al superviviente comprender, validar y organizar
sus percepciones cognoscitivas y sus relaciones sociales10,5.
Transición del punto de vista
individual hasta el punto de
vista familiar
Para Parkes12, la reacción de duelo debe entenderse como
una transición psicosocial, que serían aquellos cambios vita-
les que requieren que las personas revisen profundamente su
concepción del mundo. Estos cambios o transformaciones
son duraderos en sus efectos o sobrevienen bruscamente, lle-
vando consigo la necesidad de cambios rápidos y permanen-
tes de una cantidad masiva de reglas, hábitos, rituales, pre-
misas y construcciones de la realidad. Cuantas más
numerosas y de mayor importancia sean las reglas que se de-
ben cambiar, más doloroso y difícil será el duelo y más tiem-
po y energía requerirá. Sin embargo, la reacción ante la pér-
dida no depende únicamente de la magnitud de la transición
psicosocial, sino también de los vínculos existentes entre el
difunto y el superviviente –en este sentido, conecta con las
teorías de Bowlby–2,3,4. Como consecuencia, el desarrollo
del duelo, su duración y complicación dependerá de la mag-
nitud del cambio resultante de la pérdida y de los vínculos
biológicos o afectivos entre el fallecido y el superviviente13.
Para Freud asistimos comúnmente a la resolución del due-
lo, pero no es inmediata; se realiza más bien lentamente y
necesita una cierta dosis de energía psíquica7. El duelo pre-
tende desvincular al difunto del superviviente. Si el proceso
de duelo no se produce normalmente o se impide su natural
evolución de alguna manera, el individuo entra en un duelo
patológico. Consideramos un duelo como patológico cuando
no se transforma en el curso del tiempo y tiene una duración
mayor de dos años. Los duelos patológicos se manifiestan
comúnmente por: rituales estereotipados, visitas obstinadas
al cementerio o una incapacidad para ir, numerosas fotos del
muerto colocadas en las paredes de las viviendas o por el he-
cho de conservar la urna con las cenizas en el salón o el dor-
mitorio.
Estas familias cultivan así la creencia de que el muerto no
murió. Conviene, sin embargo, distinguir entre la creencia de
orden espiritual –del tipo: su alma vela por nosotros desde el
paraíso– que permite guardar un lazo simbólico con el falle-
cido y la creencia que niega la realidad de la muerte.
La negación de la muerte es un factor que puede favorecer
el desarrollo del duelo patológico. Por las estrategias de evita-
ción, las personas en duelo tienden a aislarse y a no hablar del
muerto evitando el dolor intenso que esto produce. Sin embar-
go, esta actitud dificulta el “trabajo de duelo” e incluso su re-
solución11. Así, la evocación constante del fallecido o la nega-
ción de la muerte y el sentimiento asociado a ésta impiden el
proceso de separación. Aunque la literatura clásica considera
la negación como un síntoma de duelo complicado o incum-
plido, algunos estudios relativizan este punto de vista.
Las razones por las cuales el duelo se vuelve patológico
son numerosas. Una de ellas es la ausencia de los rituales del
duelo. En el pasado, estos rituales estaban claramente codifi-
cados: la viuda, por ejemplo, se vestía de negro durante un
período convencional, luego podía “aliviarse” con ropas gri-
ses o moradas. Así, gracias a esta codificación de la vesti-
menta, sabían donde se hallaba en su proceso de duelo, in-
cluida ella misma.
Las respuestas individuales al duelo se asemejan a mu-
chos síntomas de la depresión. Conviene, sin embargo, no
confundir la reacción normal del duelo con un estado depre-
sivo. Esta distinción es a veces difícil, debido a que con fre-
cuencia un duelo constituye el acontecimiento desencade-
nante de un estado depresivo. Es importante hacer la
distinción porque en principio no es útil tratar con medica-
ción los síntomas asociados al duelo. Al amortiguar median-
te tranquilizantes o antidepresivos el afecto doloroso del
allegado, corremos el riesgo de eliminar la reacción emocio-
nal necesaria para el trabajo de duelo y favorecer así el desli-
zamiento hacia un duelo patológico.
Duelo familiar
Si el duelo se centra sobre un solo miembro de la familia,
habitualmente el que mantiene una relación más próxima o
dependiente con el difunto, se les niega a otros miembros no
sólo la posibilidad de acceder a la ayuda terapéutica, sino
también, la posibilidad de expresar abiertamente sus emo-
ciones, dado que todos ellos deben dedicarse al cuidado del
que está “oficialmente” en luto.
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La reorganización familiar va a depender también del ci-
clo vital de la familia. Los roles jugados por el fallecido pue-
den ser redistribuidos entre el resto de los miembros de la
familia, pueden ser asumidos por uno de ellos (hijo parenta-
lizado), o pueden ser mantenidos “en conserva” a la espera
de la incorporación en la familia de un nuevo miembro que
lo asuma. En definitiva, la familia debe realizar una adapta-
ción progresiva y dolorosa a una nueva realidad en la que el
fallecido estará ausente.
Repercusiones del duelo sobre la familia
Entre las repercusiones de un duelo no elaborado conviene
recalcar las de su transmisión a través de las generaciones.
Como bien se ha descrito recientemente en un artículo de
Cuendet6, un niño puede ser el portador sintomático de un
duelo no elaborado por uno de sus padres. El síntoma de un
niño reviste en efecto, múltiples facetas. Lleva en primer lu-
gar el rastro de una “delegación”17. Este término se refiere al
hecho de que el niño, percibiendo con una fuerza incoercible
las señales que reflejan los temores, los deseos y los fantas-
mas de sus padres, puede sentirse investido de una “misión”
que tiene que cumplir ante ellos. Desempeñando su misión,
que vive como imperiosa y respondiendo lealmente a la de-
legación percibida el niño espera a cambio cubrir su necesi-
dad de ser querido19. Se trata, entonces, de ayudar a los pa-
dres a llorar a su muerto, a separarse después de haber
expresado su cólera o haber elaborado las razones de su
idealización, con el fin de reinvestir al propio niño.
Para ilustrar esta delegación querríamos evocar una viñeta
clínica que presentaremos luego de forma más detallada (cf.
3.4.). Nos limitaremos aquí a esbozar muy esquemáticamen-
te la evolución del proceso. Un niño percibe el dolor incon-
solable de su madre: ésta había perdido a su hermano en la
primera infancia. El duelo personal y familiar –sobrevenido
mucho tiempo antes de su nacimiento–, persistente y no ela-
borado, ha sido bien percibido por parte de este niño que
quiere ayudar y consolar a su madre, e intuye, relativamente
rápido, que sólo puede hacerlo poniéndose en el lugar del tío
muerto en la primera infancia. Piensa que sólo de esa mane-
ra su madre podrá quererlo, ya que el niño tiene el senti-
miento de ser incapaz de consolarla o de aliviarla. La madre,
por su parte, no pudo elaborar –debido a la reacción de sus
propios padres– el duelo de su hermano; proyectó así su tris-
teza sobre el niño en cuestión. La mujer en duelo se deshace
de su herida escogiendo, inconscientemente, a un niño “pre-
destinado” como ligazón. El niño predestinado es utilizado
como sustituto para enmascarar el vacío. Incluso llega a lle-
var los atributos del muerto (nombre, ciertas características,
“cualidades o defectos” del muerto), como si el muerto se
reencarnara en un miembro de la familia.
El tabú o el secreto que rodea a la muerte hace que la vida
psíquica se restrinja, así como la “mentalización” de las emo-
ciones. El síntoma pone en escena lo que no puede decirse6.
Esta asunción “en exclusiva” del papel del duelo, produce
frecuentemente problemas, a medio o largo plazo, en otros
miembros de la familia, en particular en un duelo patológi-
co.
Definición del duelo familiar
Partiendo de la definición del duelo de Bowlby4, Pereira13
define el duelo familiar como el “proceso familiar que se po-
ne en marcha a raíz de la pérdida de uno de sus miembros”.
La pérdida o la amenaza de pérdida de un miembro de la fa-
milia es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema fa-
miliar. El equilibrio de una familia se ve perturbado cuando
se añade un miembro, por un nacimiento o una nueva alian-
za; y, con más razón, cuando la muerte priva a la familia de
uno de sus miembros. La amplitud de este shock puede va-
riar con relación a la importancia funcional de la persona
perdida y al clima emocional del momento1.
La familia pone en marcha una serie de mecanismos de-
fensivos, reforzados socioculturalmente, que tienen como
objetivo su mantenimiento. Subrayaremos seis de estos me-
canismos de ajuste:
1. Reagrupación de la familia nuclear.
2. Intensificación del contacto con el resto de la familia o
con las personas afectivamente cercanas de la familia (ami-
gos, etc.).
3. Disminución de la comunicación con el medio ambien-
te exterior.
4. Apoyo social a la continuidad de la familia.
5. Exigencia de tregua en los conflictos familiares “anti-
guos”: reconciliación.
6. Conductas de debilidad que reclaman protección.
Reorganización familiar durante el duelo
Varios autores han señalado cómo la muerte de un miembro
de la familia supone la muerte de la familia misma, siendo
entonces el objetivo del duelo establecer las bases de un nue-
vo sistema familiar, que surge del anterior, pero que no será
el mismo8.
En el proceso de duelo el mantenimiento de canales ade-
cuados de comunicación con el medio externo facilita el ac-
ceso de las redes exteriores de apoyo y soporte.
La reorganización familiar va a depender de una serie de
factores, dentro de los cuales se halla la importancia del des-
aparecido en el seno de la familia. La desaparición de un
miembro que ocupa un papel pasivo y periférico en el siste-
ma familiar no es igual a la de otro que desempeña un papel
activo y central14.
Una “muerte esperada” permite anticipar progresivamente
una reorganización de la vida familiar y hacer frente al acon-
tecimiento doloroso con una preparación mayor. En cambio,
una muerte inesperada requiere un cambio inmediato de las
reglas de funcionamiento.
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sieron la hipótesis de que el dolor por la pérdida había em-
pujado a los supervivientes a querer detener el tiempo y el
crecimiento de cada uno, para poder permanecer todos jun-
tos. Animaron desde entonces a la familia a visitar la tumba
del tío mítico e idealizado para despedirse definitivamente
de él y enterrar su fantasma. En la medida en que, por un
juego sutil de delegaciones, Michel encarnaba el mito de es-
te tío muerto, la ceremonia se acompañó de una declaración
solemne de los padres según la cual su deseo era que Michel
continuará viviendo y creciendo.
Al final del tratamiento, de una duración de 11 meses,
Michel ganó peso y reinició su crecimiento y sus abuelos de-
jaron de reservar un sitio vacío para el muerto en la mesa.
Es evidente que para la madre, el shock y la confusión
marcaron el momento de la separación de su hermano ma-
yor. No había gozado del sostén necesario por parte de sus
padres para elaborar su propio duelo. Éstos fueron acapara-
dos en exceso por su dolor y su desesperación y la dejaron
sola en su tristeza y desesperación de niña. Si los padres no
pudieron aceptar la muerte de su hijo, con más razón tampo-
co Annie pudo entrar en una fase de aceptación. No fue posi-
ble la reintegración y, por lo tanto, la familia continuó vi-
viendo como si el desaparecido todavía estuviese allí.
Las relaciones de apego en la familia de la madre fueron
muy ambivalentes. Todo pasaba como si los padres, con el
fin de sobreproteger a la madre, sutilmente le hubieran son-
sacado confianza y atención, por el temor de ser abandona-
dos de nuevo por su hija. Es una constelación que a menudo
se encuentra entre los padres que pierden a uno de sus niños.
Michel se vio afectado por el shock ocurrido 30 años an-
tes de su nacimiento. A partir de su llegada al mundo vivió
en la confusión persistente del suyo, que comprometió en
gran parte su derecho a existir por sí mismo. Básicamente,
se podría afirmar que nació en un mundo familiar que ape-
nas acababa de perder a uno de los suyos. Se convirtió así,
hasta cierto punto, en el protagonista y objeto de la búsqueda
de sus abuelos y su madre. Además, nadie le había explicado
lo que había pasado realmente en el momento de la muerte.
Esta ignorancia, mantenida involuntariamente, contribuía a
crear un clima en el cual se consideraba al difunto como pre-
sente. El entorno, simultáneamente, pedía a Michel que ocu-
para, emocionalmente, el lugar del desaparecido. Así pues,
su derecho a la vida se ponía en duda, como lo prueban los
síntomas de Michel: no querer crecer, pensar en morir. El
vínculo de Michel con su madre era también ambivalente.
No se había beneficiado, a su pesar, del compromiso de sus
padres. Tampoco ella había podido, en consecuencia, acor-
dar un vínculo incondicional con Michel y como sus padres
con ella, estaba temerosa de que sus hijos pudieran abando-
narla.
El shock y la confusión marcaron a los padres de la ma-
dre. El compromiso que tenían respecto a su hijo mayor era
muy importante. Se había esperado mucho de éste; personi-
Relato de una situación de duelo familiar
Desde hace algunos meses, y sin razones aparentes, Michel,
un adolescente de 14 años de edad, inquieta a sus padres por
su comportamiento anoréxico. Desde hace poco, además, pa-
rece atormentado con la idea de la muerte y hace afirmaciones
suicidas que alarman a sus padres y al médico que le trata20.
Cada encuentro con los abuelos maternos es la ocasión
para recordar al hermano de la madre, fallecido por casuali-
dad a la edad de 7 años, y a quien aún se le reserva un sitio
en la mesa durante la comida dominical. La madre de Mi-
chel, Annie, que también aparece ligeramente deprimida, su-
frió profundamente durante su infancia al ver a sus padres
inconsolables y demasiado ocupados por el recuerdo del hijo
muerto como para cuidar bien de ella. Pero Annie sufrió es-
pecialmente por no ser reconocida en sus esfuerzos por con-
solar la pena de sus padres. Este sufrimiento se ocultó a Mi-
chel, al igual que se había ocultado a los abuelos.
Existe un vínculo entre los síntomas actuales de Michel y
la muerte de su tío. Los síntomas del adolescente parecen, en
efecto, una renuncia a la vida, nacida de sufrimientos ente-
rrados, pero también, y paradójicamente, una demanda tácita
de que le sea confirmado su derecho a vivir.
Así, mediante la anorexia, Michel resucita en cierto modo
al niño cuya muerte provocó en su madre un duelo durante
su infancia. Pero esta función reparadora no agota el sentido
del síntoma. La depresión –latente en la madre y declarada
en el hijo– también contenía una parte de hostilidad. Hostili-
dad de Annie con respecto a sus propios padres que la des-
cuidaron, sin que pudiera manifestar su frustración o su có-
lera por temor a perder definitivamente el vínculo de afecto
que el duelo prolongado de sus padres ya había debilitado.
Hostilidad de Michel frente a su madre –que, al igual que
sus propios padres, no podía dar a su niño signos claros de
su deseo de que él viva– pero también frente a su padre, que
no se decidía a terminar con el proceso de traer al presente
una y otra vez al fantasma del tío muerto. El síntoma de Mi-
chel tiene aquí la dimensión de un emplazamiento provoca-
dor que se podría traducir en estos términos: “Si quieres a un
muerto, lo tendrás”.
La etapa inicial del tratamiento consistió en reconstruir la
historia de la familia a través de las generaciones, haciendo
explícitos los dolores y duelos que allí se habían producido.
Para retirar al adolescente de las proyecciones y previsiones
que pesaban sobre él, los terapeutas procuraron sacar a la su-
perficie el sufrimiento de los padres y elaborar su propia an-
gustia de separación. El proceso terapéutico hizo emerger
conductas y significados alternativos: los terapeutas anima-
ron a los padres a comprometerse incondicionalmente al la-
do de un niño que podría morir (al igual que el hermano de
la madre, era el hijo mayor de la fratría). Los padres, en
efecto, temían secretamente tal duelo.
Los terapeutas intentaron dar un nuevo sentido a la evoca-
ción reiterada del muerto efectuada por los abuelos. Propu-
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pulsa a veces a los supervivientes a querer detener el tiempo
y su crecimiento. Puede animarlos a realizar los rituales so-
ciales del duelo, para alejarse definitivamente del difunto y
enterrar su fantasma.
En este artículo, se habló de fases o etapas del duelo. Nos
gustaría hacer hincapié en el carácter orientador de tal es-
tructuración. Por una parte, en el proceso de duelo, algunas
fases pueden ser recurrentes: pueden atravesarse y después
de un tiempo de estado latente, aparecer de nuevo, lo que
implica una nueva elaboración. Por otra parte, saltarse una
etapa no impide necesariamente el proceso del duelo.
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ficaba, como muchacho, las esperanzas parentales más sóli-
das. La quiebra de este compromiso causó una ruptura defi-
nitiva en ellos, sobre todo teniendo en cuenta que la muerte
fue repentina, tras un accidente. Al temer sumergirse en
emociones demasiado intensas, negaron el afecto doloroso:
esta estrategia –inútil y destructiva– llevó a los padres a evi-
tar el proceso de duelo. La reorganización familiar se conge-
ló en el tiempo. Incluso después del matrimonio y la mater-
nidad de la madre, los rituales familiares continuaron
haciendo presente al difunto; se evitó todo lo que habría per-
mitido despedirse de él sabiamente. Todo ocurrió como si no
hubiera podido establecerse una nueva estructura familiar y
la figura del difunto tuvo una influencia directa –por su incó-
moda presencia– sobre el funcionamiento de ésta a través de
las generaciones.
La intervención terapéutica se orientaba, sobre todo, a esti-
mular la despedida del fallecido, para dejar a los supervivien-
tes la oportunidad de vivir su vida. Así pues, la instauración de
diferentes rituales permitió detener la influencia directa del
fantasma sobre el joven Michel. Eso fue posible también por
una transformación de los vínculos de afecto entre los padres
y el niño. Así, se favoreció la reafirmación de la pertenencia
de cada uno al nuevo sistema familiar e incluso los abuelos
aceptaron el principio de una nueva etapa familiar.
Conclusión
Mucha gente que vive duelos se encuentra aislada. Los alle-
gados no están a gusto frente a las emociones de la persona
enlutada (sobre todo la tristeza y la cólera). Se sienten impo-
tentes y prefieren evitar encontrarse con ella y hablar sobre
lo que está viviendo. Sin embargo, las personas que están
pasando por un duelo tienen la necesidad de hablar, de tener
personas que les procuren apoyo y consuelo cerca de ellos.
Ese puede ser también el papel del médico, sobre todo del
que se ocupó de asistir al difunto.
Es necesario que el médico preste atención no sólo al pa-
ciente que parece asumir el papel del “duelista”, sino a toda
la familia, que puede verse afectada de manera inmediata,
por las repercusiones emocionales de la pérdida, y también
de forma aplazada, por los cambios en la organización fami-
liar que tienen lugar durante el duelo.
El médico puede ayudar a sus clientes y allegados a ela-
borar el duelo. Puede aliviar el dolor de la pérdida que im-
