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Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa: ¿Una indicación beneficiosa?

Authors:
294
Abdomen abierto en la sepsis intraabdominal severa.
¿Una indicación beneficiosa?*
Drs. DARWIN IÑAGUAZO S.
1
, MARÍA J. ASTUDILLLO A.
1
1
Hospital Teófilo Dávila, Machala, Ecuador.
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 3, Junio 2009; pág. 294-300
*Recibido el 9 de Diciembre de 2008 y aceptado para publicación el 10 de Marzo de 2009.
Correspondencia: Dr. Darwin Iñaguazo S.
CDLA. El portal de los esteros: Villa 43. Machala, Ecuador.
E-mail: inaguazo@easynet.net.ec
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Introducción
Actualmente los avances en el manejo clínico y
quirúrgico de las patologías infecciosas resultan
alentadores, sin embargo, la sepsis abdominal con-
tinúa acompañándose de una alta mortalidad. La
incidencia de sepsis severa en los EE.UU. es de 3
casos por 1.000 habitantes
1
. Según un análisis eu-
ropeo la frecuencia de sepsis en las Unidades de
Cuidados Intensivos en el 2002 se cuantificó en
37,4%, con un porcentaje del 22% para el abdomen
como sitio de origen más frecuente
2
. Una alternati-
va quirúrgica coadyuvante en el tratamiento para
tratar de modificar el curso de la enfermedad, es
precisamente el abdomen abierto.
Esta técnica consiste en el cierre diferido de la
cavidad abdominal después de una laparotomía,
como alternativa de manejo para los casos de sepsis
abdominal traumática y no traumática. El manejo
del abdomen abierto ha presentado varias modifi-
caciones desde que se inició su uso, en la segunda
guerra mundial, hasta la actualidad. El objetivo de
este procedimiento es evitar la formación de focos
sépticos múltiples y proteger la pared disminuyen-
do el daño que presenta ésta por cierres sucesivos.
En nuestro país, la frecuencia de trauma abdomi-
nal con lesiones cada vez más complejas, es alta. El
abdomen abierto, como técnica utilizada para la pre-
vención y manejo de las complicaciones sépticas
post-traumáticas, forma parte de los protocolos de
intervención de estos pacientes y su cobertura in-
cluye, además, los casos de sepsis abdominal no
traumática. Sin embargo, las complicaciones secun-
darias a esta técnica son igualmente importantes
porque ocasionan deterioro de la estabilidad hemo-
dinámica e incremento de la morbi-mortalidad del
paciente.
El propósito de este trabajo es presentar un do-
cumento que incluya una reseña histórica y cono-
cimientos actualizados sobre la terapia quirúrgica
de la sepsis, con especial énfasis en las indicacio-
nes y complicaciones de la aplicación de la Bolsa
de Bogotá.
Antecedentes históricos
El tratamiento de la sepsis abdominal es priori-
tariamente quirúrgico, controlando la fuente de in-
fección, remoción y drenaje de productos tóxicos;
aliado a la antibióticoterapia, soporte ventilatorio y
hemodinamia adecuada
3
.
El desarrollo y posteriores modificaciones de esta
alternativa quirúrgica se inician en los años 1905 y
1906, cuando Price y luego Torek demostraron la
reducción de la mortalidad en pacientes con
apendicitis, luego de realizar el desbridamiento y
lavado de la cavidad peritoneal. Luego, en 1935,
Sperling and Wagensteen notificaron el empleo del
abdomen abierto para prevenir el síndrome compar-
timental abdominal, hechos que fueron posterior-
mente reconocidos por Gross y formulados en su
escrito “Chimney Technique for Gastroschisis”. Du-
rante el conflicto bélico de la segunda guerra mun-
dial surge como opción terapéutica, la realización
del abdomen abierto para los heridos de guerra con
lesiones abdominales. Y es Olgivie en 1940 quien,
utilizando compresas húmedas estériles y vase-
linadas inicia la primera descripción de esta técni-
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ca. Estas gasas o compresas quedaban fijadas a la
aponeurosis con catgut.
El propósito de Olgivie estuvo dirigido a prote-
ger las vísceras intraabdominales y evitar la retrac-
ción de la fascia, proporcionando al paciente una
adecuada mecánica ventilatoria. En 1960, Artz utili-
za la irrigación intraoperatoria con antibióticos y
Schummer la irrigación continua postoperatoria
intraperitoneal con el uso de catéteres. En 1967,
Schuster publica su experiencia con el empleo de la
malla de teflón y cierre por etapas del onfalocele:
cobertura inicial de las vísceras, operaciones seria-
das y reconstrucción diferida de la pared abdomi-
nal
4
. Posteriormente, Smith propuso la utilización
de la malla de marlex.
Steimberg, en los años 70 fue el primero en pro-
poner el tratamiento de la cavidad peritoneal como
un absceso, dejándola abierta durante 48-72 horas.
En 1973, Mansberger pregona una forma alternati-
va de cierre temporal de la pared, a través de una
cobertura visceral con lámina de Silastic
5
. En 1975,
Hudspeeth propugnó el desbridamiento radical del
peritoneo y la remoción del material fibrino-puru-
lento que recubre las asas intestinales. En 1979, los
franceses Hay & Maillard difundieron el concepto
de "ventre laisses ouvert" al publicar su experien-
cia de 64 casos de peritonitis. Teichmann y
Wittmann, en 1980, propusieron el lavado de la ca-
vidad abdominal explorándola diariamente a través
de una cremallera colocada en la malla de marlex.
En Latinoamérica, la aportación más importante
a la técnica del abdomen abierto fue el empleo de la
lámina de polivinilo en 1984. Fue idea original de
un cirujano del Hospital San Juan de Dios de Bo-
gotá, O. Borráez, quien utilizó la lámina de la solu-
ción hidroelectrolítica para cubrir temporalmente los
órganos intraabdominales. Posteriormente, este he-
cho fue difundido en Estados Unidos por K. Mattox,
quien la denominó: Bolsa de Bogotá. En Chile, Juan
Reyes (1984), Juan Lombardi (1985) y Federico
Hernández (1986); fueron los pioneros en publicar
los resultados de la laparostomía o abdomen abierto.
La utilización de prótesis que protejan los órga-
nos intraabdominales con mínimas complicaciones
es la principal inquietud que enfrenta el cirujano que
realiza esta técnica, utilizándose mallas de materiales
absorbibles, no absorbibles y de origen animal.
Actualidad en el abdomen abierto
Los beneficios que se presentan con la técnica
de abdomen abierto se evidencian por la mejor evo-
lución del cuadro séptico y disminución del rango
de mortalidad, en comparación con el tratamiento
cerrado. Hay menor incidencia de abscesos intra-
abominales; sin embargo, algunos expertos indican
que los beneficios son controversiales y que este
procedimiento facilita la diseminación de infección
micótica. Las indicaciones actuales son las siguien-
tes:
1. Cirugía de control de daños
6
.
2. Sepsis intraabdominal severa.
3. Síndrome compartimental abdominal.
4. Cierre de la pared abdominal a tensión
7
.
5. Pérdida masiva de la pared abdominal.
Cirugía de control de daños
Es una estrategia quirúrgica que describe ciru-
gías de salvamento por fases durante un período
de inestabilidad fisiológica y que es aplicable a pro-
cedimientos traumáticos y no traumáticos. Estas fa-
ses son: laparotomía inicial, reanimación en UCI y
reoperación programada
8
. El abdomen abierto es la
técnica clásica para la cirugía de control de daños
9
.
Los antecedentes que nos llevan a escoger esta
técnica son:
1. Trauma abdominal penetrante con hipotensión
arterial sistólica menor de 90 mmHg.
2. Politraumatismo grave por accidente de tránsito
y aplastamiento.
3. Fractura pélvica compleja con lesión intraabdo-
minal.
4. Múltiples víctimas que requieren tratamiento qui-
rúrgico y limitación extrema de recursos.
5. Transfusiones mayores de 4.000 ml de concen-
trado eritrocitario o más de 5.000 ml si se utilizó
la combinación de concentrado de eritrocitos y
sangre total.
6. Parámetros de laboratorio: a) pH–de 7,2; b) hi-
potermia–de 34 °C; c) TPT (tiempo parcial de
tromboplastina) + de 60 s y base exceso > - 8.
7. Parámetros clínicos como la inestabilidad hemodi-
námica.
Los objetivos de la laparotomía inicial son el
control de la hemorragia, el control de la contami-
nación y el cierre temporal del abdomen. La reani-
mación en UCI persigue el recalentamiento central
del paciente, proporcionar apoyo ventilatorio y co-
rregir la coagulopatía. La tercera fase, incluye una
reoperación para eliminar el empaquetamiento
intraabdominal y la reparación definitiva de las le-
siones con cierre abdominal en un ambiente fisioló-
gico estable
10
. Actualmente la cobertura de la ciru-
gía de control de daños incluye a los pacientes
críticos con sepsis intraabdominal, hemorragia
retroperitoneal y pancreatitis aguda grave.
Sepsis intraabdominal severa
El tratamiento de las infecciones intraabdominales
es sin duda uno de los más importantes retos que
enfrenta el cirujano general. El diagnóstico de la
peritonitis es dependiente del criterio clínico del mé-
ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA. ¿UNA INDICACIÓN BENEFICIOSA?
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dico. El manejo requiere de laparotomías repetidas,
asociadas con el control de la fuente de infección,
remover la contaminación con lavados peritoneales,
antibióticoterapia y soporte hemodinámico
11
. Es im-
portante categorizar tres aspectos: a) la infección
de órganos específicos, como apendicitis y colecis-
titis; b) la peritonitis resultante de la extensión de
la infección a la cavidad peritoneal; c) abscesos
intraabdominales consecuencia de la resolución in-
completa de la peritonitis
12
(Figura 1).
Las causas son variadas, así en los países de
bajos ingresos las más frecuentes son: apendicitis,
perforación duodenal y perforación tífica. En los
países del occidente, la apendicitis y la perforación
colónica, son las entidades más comunes y, en los
niños la peritonitis primaria y la apendicitis son las
causas más frecuentes
13
. La sepsis abdominal
postquirúrgica aparece en el 2% de los pacientes
intervenidos y en el 23% de los pacientes opera-
dos por sepsis intraabdominal. Los abscesos intra-
abdominales son múltiples en el 15-30% aproxima-
damente. En este sentido, la relaparotomia está in-
dicada cuando hay signos de irritación peritoneal,
progresión de falla orgánica múltiple sin causa que
lo explique, dehiscencia de las suturas con elimina-
ción de líquido purulento y aire libre en las radio-
grafías.
Actualmente están disponibles 2 estrategias para
el manejo de estos pacientes que implican la utiliza-
ción de la técnica del abdomen abierto: la relapa-
rotomia planeada o reparo abdominal por etapas,
que consiste en realizar lavados diarios de la cavi-
dad peritoneal hasta obtener la esterilización de la
misma, dejando los órganos abdominales cubiertos
por una prótesis y, la relaparotomia a demanda, la
cual implica realizar un primer procedimiento, inten-
tando cerrar la pared abdominal si fuera posible, y
evaluando clínicamente para futuras reexplora-
ciones
14
.
Al revisar la literatura internacional no existe evi-
dencia suficiente que demuestre que la técnica del
abdomen abierto disminuye la mortalidad; sin em-
bargo, algunos autores que realizaron estudios como
Lamme en el 2004 y Schein en el 2002, recomiendan
al abdomen abierto como principio básico de mane-
jo de los pacientes sépticos, observándose una
evolución favorable del cuadro clínico y disminu-
ción relativa de la mortalidad
15
en grupos seleccio-
nados.
Síndrome compartimental abdominal
La presión intraabdominal es el estado de pre-
sión que hay en la cavidad abdominal
16
. En condi-
ciones fisiológicas normales su valor normal es cero,
aunque, puede sufrir ligeros aumentos en situacio-
nes como la defecación, tos o vómitos. En diciem-
bre del 2004, la World Society of the Abdominal
Compartment Syndrome (WSACS), emitió las si-
guientes definiciones: Hipertensión intraabdominal:
cuando la presión intraabdominal es > 12 mmHg,
clasificándose en: grado I (12-15 mmHg), grado II
(16-20 mmHg), grado III (21-25 mmHg), grado IV
(> 25 mmHg). El síndrome compartimental abdomi-
nal, se evidencia cuando la presión intraabdominal
se eleva > 20 mmHg y está asociada a disfunción
de órganos
17
, afectando el funcionamiento del ce-
rebro, corazón, pulmón, riñón e intestino. La
hipertensión intraabdominal se presenta en el 35%
de los pacientes en UCI y, el síndrome comparti-
mental abdominal en el 5%
18
. La mortalidad en es-
tos pacientes es de 35,3% cuando el lactato sérico
es > de 4 mmol/l (Figura 2):
Los pacientes que presentan alto riesgo de de-
sarrollar hipertensión intraabdominal y síndrome
compartimental abdominal son:
1. Pacientes con trauma abdominal abierto o cerra-
do.
2. Pacientes que requieren resucitación con altos
volúmenes de fluidos (pancreatitis aguda, shock
séptico, trauma, quemaduras severas).
3. Pacientes con contenido intraluminal incremen-
tado (gastroparesia, íleo).
4. Pacientes con contenido intraabdominal incre-
mentado (hemoperitoneo o neumoperitoneo,
ascitis o disfunción hepática), o que cursan con
complicaciones postquirúrgicas.
La descompresión abdominal está indicada cuan-
do la presión intraabdominal es mayor de 20 mmHg,
con un pH < de 7,32 y signos evidentes de
disfunción multiorgánica: PCO
2
> 50 mmHg, diure-
sis < 0,5 ml/kg/h
19
. Las medidas iniciales incluyen
la colocación de una sonda nasogástrica o rectal, o
la realización de paracentesis para evacuar líquido
o ascitis
20
. El no cierre de la fascia abdominal, re-
sultando el abdomen abierto, es el mayor avance
en el manejo de los pacientes con lesiones críticas.
Su beneficio es prevenir o reducir la hipertensión
intraabdominal y su consecuencia más grave, el sín-
drome compartimental abdominal. Las técnicas pre-
feridas involucran los apósitos con succión negati-
va protegiendo la aponeurosis y los bordes de la
piel
21
. Sin embargo, algunos autores manifiestan que
el cierre temporal del abdomen, especialmente con
el vacuum pack no previene el desarrollo del sín-
drome compartimental abdominal.
Cierre temporal de la pared abdominal
La cubierta temporal del abdomen debe ser
biológicamente inerte, sencilla, rápida, que presen-
te protección a las vísceras, aponeurosis y piel, y
que permita la reexploración de la cavidad abdomi-
DARWIN IÑAGUAZO S. y col.
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nal rápidamente. Los materiales empleados para este
fin son:
Bolsa de Bogotá. Fue implantada por Borráez en
Colombia hace aproximadamente 20 años. Se refiere
a la bolsa estéril de líquidos endovenosos de
polivinilcloruro
22
o la bolsa estéril recolectora de
orina
23
. Es fácil, rápida de colocar y económica; se
la fija a los bordes de la herida o a la aponeurosis.
Sin embargo, la recolocación repetida origina pérdi-
da de tejido considerable. Algunos autores prefie-
ren esta técnica porque los recambios se realizan al
pie de la cama del paciente, además, de las ventajas
antes citadas. Una variante a esta técnica, consiste
en colocar una bolsa de polietileno por debajo del
peritoneo cubriendo el contenido intraabdominal;
luego, ésta se extrae por contrabertura a 5 cm por
debajo del ángulo inferior de la herida, cerrando la
piel por encima del plástico
24
.
Las complicaciones reportadas incluyen la
evisceración, fístulas intestinales y drenaje masivo
de líquidos. Los cuadros clínicos de sepsis que se
benefician con esta técnica corresponden a trauma
abdominal grave, pancreatitis aguda grave, peri-
tonitis secundaria y terciaria, y luego de descom-
primir la cavidad abdominal en el síndrome compar-
timental abdominal (Figura 3).
Nuestra experiencia radica en la utilización de la
Tabla 1. Resultados comparativos del uso de la Bolsa de Bogotá
Autor Año n pacientes Indicaciones Mortalidad
%
Jardines
41
2000 80 Sepsis 35
Vega Rivera
42
2001 22 Sepsis 40
Usandivaras
43
2002 113 Sepsis 35
Expósito
44
2002 25 Sepsis 48
Sánchez
6
2004 12 Sepsis Traum. 25
Torres-Neto
45
2007 12 Sepsis 33,3
Iñaguazo Sánchez 2008 27 Sepsis Traum. 40,7
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Figura 3. Cierre temporal del abdomen con la Bolsa de
Bogotá en la Cirugía de Control de Daños, en un pacien-
te con trauma abdominal grave.
Figura 2. Edema de las asas intestinales que ocasiona
Hipertensión Intraabdominal.
Figura 1. Perforación colónica secundaria a pancreatitis
aguda grave.
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Bolsa de Bogotá para el manejo de los pacientes
con trauma severo y cuadros sépticos no traumá-
ticos; empleando la funda estéril de las soluciones
parenterales (cloruro de sodio) la que fijamos a la
aponeurosis con prolene # 1. Para fines estadísti-
cos realizamos un análisis desde los años 2003 al
2007, que incluyen 27 pacientes: 25 de sexo mascu-
lino (92,6%) y 2 de sexo femenino (7,4%); la edad
promedio fue de 46 años. La perforación colónica
fue la causa más frecuente de sepsis intraabdominal
con el 43%. El promedio de lavados fue de 3,6/
paciente, cada 24 horas. La estancia hospitalaria
promedio fue de 25,7 días.
Las complicaciones postquirúrgicas más relevan-
tes fueron las fístulas intestinales (22,2%) y la
evisceración (18,5%). De los 27 pacientes 11 falle-
cieron, lo que corresponde a un 40,7% de mortali-
dad. El APACHE II > de 15, las lesiones colónicas
y la edad mayor de 40 años, se consideraron facto-
res predictores de mortalidad. Los métodos esta-
dísticos empleados fueron la prueba χ
2
y el test T
Student’s; con un nivel de significación de = 0,05
Nuestros resultados guardan similitud con las pu-
blicaciones internacionales (Tabla 1).
Los lavados o aseos quirúrgicos de la cavidad
abdominal los realizamos en la sala de operaciones,
utilizando solución salina tibia en cantidad suficiente
que permita la extracción de detritus y material
desvitalizado. Consideramos que esta actividad no
se la debe realizar en la unidad de cuidados intensi-
vos ya que implica disponer de recursos humanos
entrenados en esta labor y materiales adecuados.
El cierre definitivo de la pared abdominal, una vez,
que se eliminó el foco séptico, se realizó emplean-
do polipropileno # 1.
“Vacuum Pack”. Este sistema de cierre tempo-
ral de la cavidad abdominal asistido por vacío fue
introducido en el año 2000 por Barker
25
y, evita la
desecación de las vísceras controlando la pérdida
de líquidos. Consiste en colocar una bolsa de
polietileno fenestrada sobre las vísceras abdomina-
les y debajo del peritoneo
26
, la cual se puede fijar a
la pared con vicryl # 1. Por encima de aquella, se
colocan 2 compresas estériles y entre éstas, se in-
cluyen 2 sondas nasogástricas con múltiples agu-
jeros, las cuales se extraen por contrabertura. Lue-
go, se coloca un adhesivo estéril: Ioban o Steridrape
para sellar la herida y se conectan las sondas de
drenaje a succión de 100-150 mmHg. Es la técnica
que ofrece mayores ventajas tales como eficiente
drenaje con reducción de los fluidos
27
e inducción
a la formación de tejido de granulación; actualmen-
te es la más indicada para el cierre temporal del
abdomen con sepsis, incluyendo al paciente
pediátrico
28
.
Adicionalmente, se la combina con otros proce-
dimientos (Bolsa de Bogotá) ofreciendo resultados
favorables, a pesar de que algunos autores señalan
algunas desventajas como la fuga intestinal y el
shock séptico
29
. Está contraindicada cuando se ad-
ministran anticoagulantes
30
. Luego de la terapia el
abdomen se cierra en aproximadamente 2 semanas
31
.
También se ha descrito su utilización en úlceras
por presión
32
, pie diabético, para reforzar la coloca-
ción de injertos de piel, para el cierre del tórax lue-
go de procesos de mediastinitis
33
y para el manejo
de las fístulas enterocutáneas
34
.
Mallas
Los materiales protésicos se los clasifica en:
Reticulares, que pueden ser no reabsorbibles, como
el polipropileno, poliéster, y reabsorbibles como el
ácido poliglicólico y el poliglactin 910
35
. Prótesis
laminares, como el PTFE (politetrafluoroetileno) y
el Surgisis (biomaterial de la submucosa porcina), y
los compuestos, que son mezclas de los anterio-
res
36
. Las desventajas que presentan radican en la
predisposición a la fistulización e infección
37
. Un
estudio reciente, demostró que una prótesis com-
puesta
38
, formada por polipropileno de 1 mm y
poliuretano de 26 micras, ofrece menor adherencia
a las vísceras y al compararla con un biomaterial
Surgisis, no presenta diferencias significativas, y
concluyen indicando su empleo
39
. Otros autores
combinan la utilización de malla y drenaje con go-
mas corrugadas
40
, y algunos colocan una capa de
silicona en la cara peritoneal de la malla para evitar
las adherencias.
En nuestro servicio de urgencias, no utilizamos
las mallas debido a las complicaciones que se ob-
servan como el depósito de fibrina, coágulos,
colágena, que predisponen a la colonización de bac-
terias. Adicionalmente, se presentan fístulas gastro-
intestinales secundarias a la presencia de adhe-
rencias vascularizadas entre la malla y las vísceras
que ocasionan erosiones del tejido.
Otras alternativas de cierre temporal son el cie-
rre sólo de la piel con suturas o pinzas de campo y
el dispositivo Wittman-Patch, que consiste en un
polímero de 2 láminas de alta resistencia, ambas de
costo elevado.
Conclusiones
El tratamiento de los pacientes con sepsis abdo-
minal requiere de la colaboración multidisciplinaria,
que involucra el manejo clínico, soporte nutricional
y quirúrgico. La técnica del abdomen abierto con-
tribuye a mejorar el cuadro clínico disminuyendo la
mortalidad. El empleo de la Bolsa de Bogotá, es
una alternativa adecuada para el cierre temporal del
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abdomen, de bajo costo, fácilmente reproducible y
que se la puede combinar con otras técnicas qui-
rúrgicas. La mortalidad observada es secundaria a
las complicaciones por la disfunción multiorgánica.
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... McCosh, notificaron el empleo del abdomen abierto para prevenir el Síndrome Compartimental Abdominal, hechos que fueron posteriormente reconocidos por Gross y formulados en su escrito "Chimney Technique for Gastroschisis". [1][2][3] Durante la Segunda Guerra Mundial, más precisamente en 1940, Olgivie utiliza el AA como opción terapéutica para los soldados con graves heridas abdominales, haciendo la primera descripción de esta técnica en cirugía general; este utilizaba ropas de algodón esterilizadas y vaselinadas para proteger los órganos intraabdominales, las que quedaban fijadas a la aponeurosis con catgut. Los objetivos que se perseguían con esta nueva técnica eran en primer lugar proteger las vísceras intraabdominales, como ya se mencionó, y en segundo lugar evitar la retracción de la fascia, proporcionando al paciente una adecuada mecánica ventilatoria. ...
... Además, se deberán tomar los recaudos necesarios para minimizar el riesgo, ciertamente elevado, de nuevas y mayores complicaciones, entre las que se encuentran: disturbios hidroelectrolíticos (secundarios a pérdida no estimable de líquidos), formación de fístulas entéricas, abscesos intraabdominales y desarrollo de gigantescos defectos musculoaponeuróticos abdominales, con consecuencias estéticas y funcionales importantes. [1][2][3]5 A pesar de esto, es cierto que la técnica cuenta con ventajas que son imposibles de opacar, aún con las complicaciones, entre esas ventajas se encuentran: permitir el drenaje periódico de la cavidad abdominal, facilita cerrar rápidamente la pared abdominal, prevenir la evisceración, permitir adecuada ventilación, evitar el cierre de la pared a tensión, conservar adecuadamente la aponeurosis y la piel y facilita la deambulación precoz. 2 Existen diferentes técnicas para la protección del contenido abdominal, que implican un cierre temporal de la pared abdominal. Las más estudiadas son la El objetivo general es exponer nuestra modesta experiencia en el manejo del Abdomen Abierto con la técnica de Bolsa de Bogotá Modificada en un caso de particular importancia por su tórpida evolución inicial y rápida recuperación después del empleo de dicho proceder. ...
... Las complicaciones más frecuentes de esta técnica incluyen: la evisceración, fístulas intestinales y drenaje masivo de líquidos. A pesar de que tiene sus ventajas ya descritas, esta técnica es poco duradera, ineficiente para la remoción de secreciones tóxicas y para evitar la retracción de la fascia.Además, se debe realizar el cierre definitivo de la pared abdominal, una vez, que se eliminó el foco séptico.[1][2][3] En nuestro medio es de conocimiento general por todos los cirujanos la utilidad de la Bolsa de Bogotá en el manejo del AA, pero existe una tendencia a no usarla. ...
... Current advances in open abdomen management are encouraging; however, the results do not show the same benefits to all patients. [1][2][3][4] The abdominal closure should ideally allow abdominal viscera containment, protect against mechanical damage and prevent intestinal tissue drying, contamination of peritoneal cavity and peritoneal fluid loss. 5 Today, the election of the open abdomen management is growing as surgeons become more familiar with its use; however, it is associated with high morbidity and mortality. ...
... Current indications for this surgical option are: damage control surgery, severe intra-abdominal sepsis, abdominal compartment syndrome (ACS), abdominal wall closure under tension and mass loss of the abdominal wall. 3 These diseases are presented with variable frequency in obstetrics, in which the benefits may include the prevention and treatment of intra-abdominal hypertension syndrome, prevention of peritoneal cavity infection and ACS. [7][8][9][10][11] Intraabdominal pressure (IAP) is a hemodynamic monitoring option in critically ill patients to avoid this syndrome. ...
... This is due to the fact that there is uncertainty regarding the most appropriate surgical technique. Among the options to treat this condition have been described vacuum systems, 7-11 Bogota bag, 3,5,7,11 close skin only technique, 12 prosthetic materials, 13 Wittman Patch, 3,6 topical negative pressure (TnP), fascial closure, temporary abdominal closure, fascial dehiscence and deep wound dehiscence, 14 cutaneous-adipose tissues detachment, 15 modified Bogota bag (MBB), 16 etc. ...
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Introduction: Current indications for open abdomen management are damage control surgery, severe intra-abdominal sepsis, abdominal compartment syndrome, abdominal wall closure under tension and mass loss of the abdominal wall. Objective: To describe the experience in open abdomen management using the MALA (mayor absorción de líquido abdominal [greater absorption of abdominal liquid]) bag at the Maternal-Perinatal Hospital Mónica Pretelini Saénz, Health Institute of the State of Mexico. Material and methods: This was a bidirectional, descriptive and observational study. All patients with the diagnosis of open abdomen managed with the MALA bag admitted to the Obstetric Intensive Care Unit from February 2009 to June 2012 were included. Results: From 25 cases identified in the period of the study, seven were eliminated for incomplete files, remaining 18 cases for the analysis. The mean age was 31.5 years. 78% of the patients were multigravidas, 50% of them with a history of 2 or more deliveries, 83% had a previous cesarean section and 78% were hysterectomized. Evisceration was present in one patient. The main indication for surgical management was damage control. One patient died and a second was transferred to another institution, the rest were discharged by clinical improvement. 12 patients (67%) spent less than 14 days in the Obstetric Intensive Care Unit, only one patient required more than 30 days in the unit. Discussion: Half the women who required this surgical alternative, were above 30 years of age. Stressing is the fact that from the 18 admitted patients, 14 (78%) had undergone obstetric hysterectomy, with the etiology of uterine atony in most cases. Damage control surgery seems to be the most elective surgical option to use MALA bag followed by ACS and abdominal sepsis. Conclusion: The MALA bag can offer an economic and effective surgical option for the open abdomen management as well as a drainage technique.
... Abdomen abierto y cierre temprano de la pared Rev Colomb Cir. 2021;36: (en prensa) mente, durante la segunda guerra mundial el abdomen abierto se constituyó en una alternativa para el tratamiento de los heridos con lesiones abdominales 12 . En 1940 Olgivie describió el uso de compresas con vaselina fijas a la aponeurosis anterior del abdomen, con el objetivo de evitar su retracción y proteger los órganos intraabdominales 12 . ...
... 2021;36: (en prensa) mente, durante la segunda guerra mundial el abdomen abierto se constituyó en una alternativa para el tratamiento de los heridos con lesiones abdominales 12 . En 1940 Olgivie describió el uso de compresas con vaselina fijas a la aponeurosis anterior del abdomen, con el objetivo de evitar su retracción y proteger los órganos intraabdominales 12 . Veinte años después, en 1960 Artz describió la irrigación de la cavidad peritoneal con antibióticos 13 y Schummer la irrigación continua intraperitoneal 14 . ...
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El abdomen abierto es una opción terapéutica en pacientes críticamente enfermos. Se utiliza cuando el cierre de la cavidad abdominal no puede o no debe ser realizado. No obstante, su utilidad como parte de una estrategia tradicionalmente aceptada ha disminuido, en la medida en que se han incrementado las secuelas en la pared abdominal, en especial la hernia ventral. Los procedimientos requeridos para la reconstrucción anatómica y funcional de la pared abdominal, como parte del tratamiento de una hernia ventral, revisten una alta complejidad y constituyen un nuevo escenario quirúrgico. Igualmente, conllevan incertidumbre respecto a su naturaleza y posibles complicaciones, además de que condicionan mayores gastos al sistema de salud. Para evitar los problemas del cierre tardío de la pared abdominal, se han desarrollado alternativas para superar el abordaje tradicional de “tratar y esperar”, hacia “tratar y reconstruir” tempranamente. El objetivo de la presente revisión es realizar una descripción de los principales avances en el tratamiento del abdomen abierto y el papel del cierre temprano de la pared abdominal, haciendo énfasis en la importancia de un cambio conceptual en el mismo.
... 11 El tratamiento de la sepsis abdominal es potencialmente quirúrgico, lo que controla la fuente de infección, remoción y drenaje de productos tóxicos, aliado a la antibioticoterapia, el soporte ventilatorio y la hemodinamia adecuada. 12 La cirugía de control de daños consta de tres pasos: 1) cirugía abreviada para un rápido control de la hemorragia y/o contaminación abdominal, con empaquetamiento hemostático y cierre abdominal temporal; 2) reanimación fisiológica; y 3) manejo quirúrgico definitivo. 13 Algunos métodos utilizados en la cirugía de control de daños para control de origen del foco séptico son: realización de estomas, abdomen abierto con aseos quirúrgicos a demanda o programados, terapia de presión negativa. ...
... A pesar de la existencia de nuevas técnicas quirúrgicas y dispositivos en el manejo del abdomen abierto, tales como la terapia VAC (Vacuum Assisted Closure), algunas indicaciones hoy día hacen necesaria la permanencia del abdomen abierto y del cierre por segunda intención (9). El sistema VAC es uno de los sistemas de presión negativa más comunes, que aumenta la perfusión sanguínea local y el suministro de nutrientes a la herida mientras va acelerando el crecimiento de los tejidos de granulación y disminuyendo las concentraciones bacterianas de la herida. ...
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A 27-year-old male is presented with a complex open abdominal wound, diagnosis of severe abdominal sepsis and multisystem organ failure associated to recurrent acute pancreatitis. Other signs and symptoms were acute abdominal pain and distension, obesity, tachypnea, xanthomas and signs of fluid sequestration. Triglycerides 3450mg/dL, amylase 1212 U/L were some lab results. Abdominal tomography showed a pancreatic inflammatory process with severity index E (4 points), necrosis and laminar effusions in the pancreas. Management in the Adult Intensive Care Unit (ICU) was necessary. Exploratory laparotomy and abdominal decompression were performed due to compartment syndrome, in order to do therapeutic peritoneal lavage and necrosectomy. A Bogota bag was installed during management. Using criteria, the surgical wound closure was initiated by secondary intention using advanced wound care treatment. It showed favorable results in patient recovery.
... Inicialmente se coloca una bolsa de Bogotá con la pretensión de realizar una revisión quirúrgica a las 24 h. Una vez comprobado el buen aspecto de las asas intestinales y de la anastomosis realizada, se emplea un sistema de TPN (ABthera® KCI) 17 la cicatrización y disminuir la retracción de la aponeurosis, y se obtienen mayores tasas de cierre primario diferido según algunos artículos en los que se comparan los distintos métodos de cierre temporal [19][20][21] , aunque las conclusiones de estas publicaciones son controvertidas, debido a la existencia de numerosos sesgos en los diseños y a la heterogeneidad de estos. Las revisiones se realizaron cada 3 días, tal como está recomendado, aunque la tendencia actual es hacerlas a demanda hasta la recuperación de los parámetros fisiológicos del paciente, para plantear después el cierre definitivo. ...
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La reparación de la hernia incisional gigante requiere una técnica de disección compleja, con un alto riesgo de complicaciones posoperatorias.
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Objective: To determine the morbidity and mortality of patients with open abdomen contained with the Bogota bag, in the Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central, period 2015-2021. Methodology: retrospective descriptive cross-sectional study, with a sample of 25 patients in total reviewing the clinical records of patients with a diagnosis of open abdomen. Results: regarding age, the average was 60.52 years, the range was 24 to 84 years, and the standard deviation was ± 12.21 years of age. The distribution by sex was 60% male and 40% female. Another aspect that was analyzed in the study refers to the open abdomen classification according to the Bjork scale described for open abdomen. The most frequently observed type was 4 in 72% of the patients. Mortality in this study was 56%. The remaining group was discharged from hospital. Conclusion: surgical management of the acute abdomen with techniques such as contained laparostomy, whether primary or secondary, is a fairly complex issue due to the multiple comorbidities that can be added to the initial pathological picture, adding to it a high associated mortality.
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The open abdomen is a surgical technique in which we leave the cavity open, covering the organs for the management of different clinicopathological entities. Materials and methods: 14 patients were prospectively evaluated between February 2018 and February 2020, treated with an open abdomen technique contained with Bogotá Bag in the Surgery Service of the Central Military Hospital. Results: The average age was 49 years, and 79% were male. Indications for open abdomen management were: abdominal sepsis, damage control, abdominal hypertension and second look. In patients with open abdomen due to damage control, the most frequently injured organs were: splenic injury with perforation of the transverse colon and liver injury with duodenal perforation. The average number of reoperations was 2.4 per patient. All patients were in the Intensive Care Unit, with an average of 15 days. Complications found: patients with intestinal fistula 21.4% and deaths 21.4%. In 7 patients, the vacuum aspiration system was used concomitantly. Conclusions: The management of the open abdomen contained with Bogota Bag is a simple technique for our environment due to its use with low-cost material such as polyethylene, obtaining satisfactory results.
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Dentre as modalidades terapêuticas da sepse abdominal, a peritoneostomia tem papel decisivo permitindo explorações e lavagens da cavidade de forma facilitada. Observamos pacientes com diagnóstico clínico de sepse abdominal internados no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, e que foram submetidos a peritoneostomia de janeiro de 2004 a janeiro de 2006. Foram avaliados quanto ao diagnóstico primário e secundário, tipo de peritonite secundária, antibioticoterapia, esquema de lavagens, tempo de peritoneostomia, complicações e desfecho. Estudamos 12 pacientes, com idade de 15 a 57, média de 39,3 anos. Diagnóstico primário: abdome agudo inflamatório em 6(50%), abdome agudo obstrutivo em 2(16,7%), abdome agudo perfurativo em 2(16,7%), fístula enterocutânea em 1(8,3%) e abscesso intra-cavitário em 1(8,3%). Diagnóstico secundário: perfuração de cólon em 4(33,3%), abscessos intra-cavitários em 3(25%), deiscências de anastomoses em 3(25%), 1(8,3%) com tumor perfurado de sigmóide e 1(8,3%) com necrose de cólon abaixado. Peritonite fecal em 10(83,3%) e purulenta em 2(16,7%). A antibioticoterapia teve duração média de 19 dias. Lavagens de demanda em 6(50%), programadas em 4(33,3%) e regime misto em 2(16,7%). O tempo médio de peritoneostomia foi de 10,9 dias (1-36). Como complicações: evisceração em 2(16,7%) e fistulização em 1(8,3%). Quatro pacientes evoluíram com óbito.
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Introduction The Bogota bag technique is a reliable method for open abdominal closure. The aim of this study was to describe our experience with this technique. Material and method We retrospectively evaluated our experience with the Bogota Bag technique between January 2000 and March 2006. Descriptive statistical techniques were applied and percentages and means were calculated. Results The Bogota bag technique was applied in 12 patients. The technique was the preferred closure system to prevent abdominal compartment syndrome in 11 patients (91.66%) and was required to treat abdominal compartment syndrome in one patient (8.34%). No complications occurred in relation to placement or withdrawal of the Bogota bag. There were no intestinal fistulas or intra-abdominal abscesses. The mean length of hospital stay was 46.33 days and the mean length of stay in the intensive care unit was 16.58 days. The survival rate was 41.66%. Conclusions In our experience, the Bogota bag is a useful technique and is the preferred closure system to prevent or treat abdominal compartment syndrome. The high mortality rates described are due to the underlying diseases leading to open abdominal closure and not directly to the Bogota bag technique itself.
La cirugía de abdomen abierto para el manejo de algunas patologías severas en obstetricia ha aumentado y actualmente es común en muchas de nuestras pacientes. Los beneficios incluyen la prevención y tratamiento del Síndrome de Hipertensión Intraabdominal (HIA), de las infecciones de la cavidad peritoneal y el del Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) secundario a enfermedades potencialmente catastróficas como la preeclampsia severa y Síndrome de HELLP. La presente revisión explora los mecanismos de infección, las consecuencias fisio-patológicas del SCA y las nuevas técnicas quirúrgicas de la cirugía de abdomen abierto para el manejo adecuado de estas entidades.
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RESUMEN Se trató a 80 enfermos con sepsis intraabdominal grave mediante la técnica de abdomen abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial "Dr. Ambrosio Grillo" de Santiago de Cuba, de 1993 a 1999, tomando en cuenta: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones antes de aplicar el proceder, grupos según asociación o no de enfermedades y otras variables de interés para el estudio. La mortalidad fue mayor después de los 55 años y en la tercera y cuarta reintervenciones quirúrgicas, pero menor en los pacientes sin enfermedades asociadas. Se halló un predominio de las complicaciones relacionadas con la sepsis en los operados que fallecieron, así como también que la combinación medicamentosa más útil en estos casos resultó ser la de antibióticos con heparina y dobutamina. Descriptores: ABDOMEN/cirugía; SEPSIS/complicaciones/mortalidad/terapia/ cirugía. La sepsis intraabdominal es un proceso frecuente y altamente mortal, aun a pesar de los adelantos terapéuticos actuales. 1 -4 La aplicación de la técnica del abdomen abierto, con aceptación más generalizada, ha tenido el propósito de mejorar los resultados de esta grave afección; 5 -8 razón por la cual también se llevó a la práctica en nuestro centro hospitalario, con el ánimo de disminuir la mortalidad, que fue de 74 % desde 1987 hasta 1993.
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Introducción: el abdomen abierto es una alternativa de manejo que, sin embargo no está exento de complicaciones. Se evaluó de forma comparativa el manejo con abdomen abierto (AA) contra el cerrado (AC) en el tratamiento de pacientes con peritonitis grave por lesión traumática.
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Se realizó un estudio de seguimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente Provincial «Vladimir Ilich Lenin» para evaluar el efecto de la reintervención quirúrgica sobre la presión intraabdominal en los pacientes laparotomizados. El reclutamiento comenzó en marzo de 1999 y terminó en enero del 2004. Cumplieron los criterios de inclusión 22 pacientes. La puntuación según el sistema pronóstico APACHE II (‘Acute Physiology and Chronic Health Evaluation’) fue de 13,36. La peritonitis fue el diagnóstico más frecuente: en la primera operación con el 50 % y en la reintervención con el 72 % (secundaria, 31,8 % y terciaria, 40,9 %). El promedio de la presión intraabdominal antes de la reintervención fue 14,95 ± 5,2 cmH2O y después fue 12,17 ± 3,44 cmH2O (F = 4,383468; p
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A new technique using vacuum assisted closure (VAC) was succesfully applied to a 57 year old, male patient, with a dehisced infected sternotomy wound. After debridment and abscess drainage, a standard treatment with iodorform gauze strip was applied during 10 days, then it was substituted with by the application of negative pressure by controlled suction through a porous derssing, during 7 days. This novel technique, the first time applied in Latinamerica in this kind of lesion, has made possible to reduce healing time and hospital costs.
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Introduction In some diseases of peritoneal origin, temporary closure of the abdominal cavity is required to avoid compartmental syndrome. This allows normal intra-abdominal pressure to be maintained and the fascial edges to be preserved for subsequent definitive closure. Material and method Defects (7 × 4 cm) were created in the anterior abdominal wall of New Zealand white rabbits and were repaired using an oval-shaped patch of a prosthesis designed by our team (PLPU99) or a prosthesis of biological origin (Surgisis®) of similar dimensions to the defects. The biomaterials were fixed to the cut edges of the wall by 2 polypropylene running sutures interrupted only at the corners, leaving the patch in contact with the atmosphere. Fourteen days after implantation, prosthesis/ anchorage tissue specimens were taken for light and scanning electron microscopy, morphometric measurements and immunohistochemical macrophage identification (using the RAM-11 antibody). Results There were no cases of mortality or implant rejection. Small areas of loose adhesions were observed on some implants (covering 0.31 ± 0.03% of the PLPU99 implants and 31.60 ± 7.35% of Surgisis®). The neoperitoneum induced by both implant types was homogenous and well organized, with thicknesses of 427.60 ± 8.38 μm (PL-PU99) and 171.99 ± 18.70 μm (Surgisis®). No significant differences were observed in terms of the macrophage reaction induced (PL-PU99 19.76 ± 1.59%; Surgisis(r) 21.07 ± 8.93% macrophages). Conclusions a) The PL-PU99 prosthesis provoked fewer adhesions and generated a thicker neoperitoneum. b) Both prostheses would probably be suitable for temporary closure of the abdominal cavity.