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Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland

April 2007
Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 12(S 1)

DOI:10.1055/s-0029-1245479

Authors:

Johann-Matthias Graf von der Schulenburg

Leibniz Universität Hannover

Wolfgang Greiner

Bielefeld University

Christian Dierks

Dierks+Company

Content uploaded by Johann-Matthias Graf von der Schulenburg

Content may be subject to copyright.

Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-

Relationen für Arzneimittel in Deutschland

Autoren J.-M. Graf von der Schulenburg

, C. Vauth

, T. Mittendorf

, W. Greiner

Institute

Institut für Versicherungsbetriebslehre, Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät, Leibniz-Universität Hannover

Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Universität Bielefeld

Bibliografie

DOI 10.1055/s-2007-963108

Gesundh ökon Qual manag

2007; 12: S3 –S25 © Georg

Thieme Verlag KG Stuttgart ·

New York · ISSN 1432-2625

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. J.-Matthias Graf von

der Schulenburg

Institut für Versicherungs-

betriebslehre, Wirtschaftswis-

senschaftliche Fakultät, Leibniz-

Universität Hannover

Königsworther Platz 1

30167 Hannover

jms@ivbl.uni-hannover.de

Hintergrund

Zum 1.4.2007 schreibt der Gesetzgeber vor, dass

das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit

im Gesundheitswesen (IQWiG) damit beauftragt

werden kann, die Nutzen und das Kosten-Nut-

zen-Verhältnis von Arzneimitteln zu evaluieren.

Dabei hat das Institut internationale Standards

der evidenzbasierten Medizin und der Gesund-

heitsökonomie anzuwenden. Darüber hinaus hat

es die verwendeten Methoden und Kriterien im

Internet zu veröffentlichen und eine hohe Ver-

fahrenstransparenz sowie eine angemessene Be-

teiligung Betroffener, u.a. von Patientenvertre-

tern und der Pharmaindustrie, sicherzustellen.

Dies bedeutet eine klare Strukturierung des Pro-

zesses der Bewertung.

Das Ziel dieses Methodenpapiers ist die opera-

tionale Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben

in Bezug auf die wirtschaftliche Bewertung von

Arzneimitteln, d.h. der Ermittlung des Kosten-

Nutzen-Verhältnisses. Entsprechend enthält die-

ses Papier drei Teile:

Der erste Teil gibt einen Überblick über die im

Ausland verwendeten Methoden. Dies ist erfor-

derlich, da es den „einen“ internationalen Lehr-

buchstandard der Gesundheitsökonomie auf-

grund einer andauernden Weiterentwicklung

der Methoden nicht gibt. Stattdessen hat sich in

der Wissenschaft und in der Praxis ein breiter

Konsensus unter den weltweit führenden Ge-

sundheitsökonomen sowie staatlichen Bewer-

tungsinstitutionen auf dem Gebiet der ökono-

mischen Evaluation von Gesundheitsleistungen

herausgebildet, der die derzeitigen Standards

bei der Vorgehensweise wirtschaftlicher Bewer-

tungen dokumentiert. Beispiele ergeben sich aus

der Berücksichtigung gesundheitsökonomischer

Evaluationen im Rahmen von Bewertungspro-

zessen von Gesundheitstechnologien wie u.a.

Operationstechniken, Diagnoseverfahren und

Arzneimitteln. Zu nennen wären u.a. die Struk-

turen in England und Wales, Schweden, Portu-

gal, Kanada, Neuseeland, Australien sowie ganz

aktuell auch Belgien.

Während der erste Teil einen Überblick über die

international verbreiteten Anwendungsgebiete

der Gesundheitsökonomie bei politischen Ent-

scheidungsprozessen liefert, soll der zweite Teil

die methodischen Anforderungen an ökonomi-

sche Evaluationsstudien in und für Deutschland

spezifizieren. Dazu ist es erforderlich, den ge-

setzlichen Rahmen, welcher sich aus dem Sozi-

algesetzbuch fünftes Buch (SGB V) sowie den

Änderungen auf Basis des Gesetzes zur Stärkung

des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Kranken-

versicherung (WSG) ergeben, zu skizzieren und

darzustellen. Auf dieser Basis werden die Anfor-

derungen an gesundheitsökonomische Studien

(u.a. hinsichtlich Studienformen, ökonomische

Endpunkte, Perspektive, einzubeziehende Kos-

tenarten, Datengrundlagen und Transparenz,

Umgang mit Unsicherheiten und Verfahren zur

Qualitätssicherung) im Einzelnen dargestellt.

Da der Gesetzgeber auch die Festlegung eines

Bewertungsprozesses vorschreibt, damit eine

hohe Verfahrenstransparenz und eine angemes-

sene Beteiligung der im Gesetz Genannten si-

chergestellt werden kann, widmet sich der dritte

Teil des Methodenpapiers genau diesem Aspekt.

Dabei soll der Prozess nicht als einfaches Ablauf-

diagramm skizziert werden. Stattdessen sollen

die einzelnen Prozessschritte einzeln aufgezeigt

und begründet werden, sodass sich zu jeder Zeit

für alle Beteiligte ein transparentes Vorgehen

mit klaren Beteiligungsmöglichkeiten darstellt.

Dazu gehört auch die Darstellung der Rechte

und Pflichten der am Prozess Beteiligten: G-BA,

BMG, IQWiG, durchführende Autoren, Sachver-

ständige, Fachgesellschaften, Industrie und Pa-

tienten.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S3

Teil I

Welche internationalen Standards haben sich in der

Gesundheitsökonomie etabliert?

Einerseits schreibt der deutsche Gesetzgeber in §35b SGB V

vor, dass bei der Kosten-Nutzen-Bewertung internationale me-

thodische Standards der Gesundheitsökonomie anzuwenden

sind, andererseits gibt es in der aktuellen gesundheitspoliti-

schen Diskussion Stimmen, die postulieren, dass es keine inter-

nationalen Standards in der Gesundheitsökonomie gebe. Da es

tatsächlich derzeit keine supranationale Organisation gibt, die

einen allgemein verbindlichen methodischen Standard festge-

legt hat, und da wegen der nationalen Hoheit über die sozialen

Kranken(ver)sicherungssysteme ökonomische Evaluationsstudi-

en in unterschiedlicher Intensität und Perspektive zur Anwen-

dung kommen, ist es notwendig, zunächst zu klären, was der

Inhalt internationaler Standards der Gesundheitsökonomie ist.

Demzufolge wird vor der Darstellung der in Deutschland anzu-

wendenden Methoden und Prozesse der Kosten-Nutzen-Bewer-

tung ein Überblick über die Einbindung dieser gesundheitsöko-

nomischen Bewertungen in internationale Gesundheitssysteme

gegeben. Sie führt zu einer Deutung des Begriffs „internationale

Standards in der Gesundheitsökonomie“.

Der Blick ins Ausland ist auch sinnvoll, um Fehler bei der sys-

tematischen Bewertung bester vorliegender Evidenz, sowohl in

medizinischer als auch in ökonomischer Sicht, zu vermeiden.

Dies ist angesichts der weitreichenden Folgen für die Bewer-

tung und Erstattung von Arzneimitteln nicht nur sinnvoll, son-

dern geboten.

Der regulative Rahmen der Preisbildung und Kosten-

erstattung

Die Festlegung oder Beeinflussung von Preisen sowie ihrer Er-

stattung kann theoretisch auf verschiedenen Ebenen oder We-

gen erfolgen.

So könnten Preisbildung und Erstattung basieren auf

왘

der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit einer Innovation,

왘

einer gesundheitsökonomischen Evaluation,

왘

den Kosten bereits etablierter Behandlungen oder Medika-

mente oder

왘

einem Vergleich mit bereits gesetzten Preisen in anderen

Märkten (Referenzpreissysteme)

왘

und evtl. ergänzt werden durch regelmäßige Kontrollen, die

von verschiedenen Faktoren abhängig sein können (z.B.

Preis-Volumenbeschränkungen etc.).

Eine durch die Europäische Gemeinschaft unterstützte Studie

kommt in einer Übersicht europäischer Gesundheitsmärkte zu

dem Ergebnis, dass die verschiedenen Vorgehensweisen (teil-

weise in Mischformen und unterschiedlicher Intensität) über-

all in Europa eingesetzt werden. Die ●

Tab. 1 gibt einen klei-

nen Einblick in die unterschiedlichen Ausprägungen [53].

Bei der Betrachtung der einzelnen Verfahren wird deutlich, dass

sich diese eigentlich nicht in der gleichen systematischen Ebene

mit der nationalen Entscheidungsfindung befinden. So erfordert

die Festlegung von Preisen oder Höchsterstattungsbeträgen auf

der Grundlage einer ökonomischen Evaluation die Durchfüh-

rung einer eigenen Untersuchung unter Berücksichtigung der

speziellen Rahmenbedingungen des jeweiligen Gesundheitssys-

tems. Hingegen kombinieren Referenzpreissysteme die Preise

aus anderen Ländern nach bestimmten Verfahren miteinander

und übertragen diese, ohne explizit die organisatorischen Be-

sonderheiten des eigenen Gesundheitssystems zu berücksichti-

gen.

Die Systemunterschiede können jedoch erheblich sein und

müssen in der Regel unter Zuhilfenahme von gesundheitsöko-

nomischen Modellen abgebildet werden. Wenn dies aufgrund

zu großer Unterschiede nicht möglich erscheint, sollten eigene

gesundheitsökonomische Evaluationen durchgeführt werden,

um die Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Bei der Diskussion über die Übertragbarkeit von gesundheits-

ökonomischen Studienergebnissen aus dem Ausland werden

in der europäischen Diskussion neben den grundsätzlichen Fra-

gen nach der verfügbaren Vergleichs- bzw. Standardtherapie,

den etablierten Behandlungsverfahren (z.B. Hausarzt als „Gate-

keeper“) auch die Frage nach der Beeinflussung durch die Art

der Finanzierung der Gesundheitssysteme gestellt. Internatio-

nal werden zumindest drei Grundtypen von Krankenversiche-

rungssystemen immer wieder hervorgehoben [58].

Das erste ist das „Beveridge“-Modell, welches auf Steuerfinan-

zierung beruht. Das zweite ist ein gemischtes Modell, welches

die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch ein bei-

tragsfinanziertes soziales Versicherungssystem (Bismarck-Mo-

dell) finanziert und über eine Mischung aus gesetzlichen und

privaten Leistungsträgern verfügt. Das dritte Modell schließ-

Tab. 1 Preisfindung im europä-

ischen Überblick

Preisfestsetzung

basiert auf klini-

scher Perfor-

mance

Preisfestsetzung

basiert auf öko-

nomischer

Evaluation

Preisfestsetzung

basiert auf Kos-

ten bestehender

Alternativen

Preisfestsetzung

basiert auf inter-

nationalen Prei-

sen

kontrollierte

Preisüber-

prüfungen

AT PPP P

BE PPP PP

ES PPPP

FI PPP PP

FR PPP

HU PP

IE PPP P

IT PPP nicht mehr P

NL PP P

NO P

PT PPP PP

SK PP PP

UK P

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3–S25

SupplementS4

lich, welches in Europa alleine keine Rolle spielt und daher

nicht ausgeführt wird, ist geprägt durch die private Absiche-

rung der ökonomischen Folgen von Krankheit. In diesem Mo-

dell erfolgt die Finanzierung über Versicherungsprämien an

private Versicherungsunternehmen oder durch direkte Bezah-

lung der Leistungserbringer.

Beim „gesetzlichen“ Beveridge-Model beruht die Finanzierung in

erster Linie auf Steuermitteln und ist deshalb durch einen zen-

tral organisierten nationalen Gesundheitsdienst gekennzeichnet.

Leistungen werden hier zum großen Teil durch öffentliche Ein-

richtungen erbracht (Krankenhäuser, Gemeindeärzte usw.). Bei

diesem Modell konkurriert das Budget für Gesundheitsausgaben

mit anderen Ausgabenprioritäten der Regierung. Länder wie z.B.

Großbritannien, die dieses Modell nutzen, akzeptieren in hohem

Maße die Rolle des öffentlichen Sektors als Hauptgeldgeber.

Das „gemischte“ Modell wird hauptsächlich durch eine bei-

tragsfinanzierte, soziale Pflichtversicherung finanziert. Dieses

Modell führt zu einer Mischung privater und gesetzlicher Leis-

tungsträger und erlaubt eine flexiblere Finanzierung der Ge-

sundheitsfürsorge als das erste Modell. Die Teilnehmer zahlen

weitgehend einkommensabhängige Versicherungsbeiträge an

im Wettbewerb stehende Krankenkassen. Es besteht eine all-

gemeine Pflicht zur Versicherung über diese Kassen, jedoch

können durch freiwillige Zahlungen Zusatzversicherungen ab-

geschlossen werden.

Unabhängig davon, an welches Modell das Gesundheitssystem

angelehnt ist, besteht stets eine umfassende – aber von Land

zu Land sehr unterschiedlich institutionell und instrumentell

gestaltete – regulative Überwachung durch die Regierung, um

Kostensteigerungen zu begrenzen bzw. die universelle Verfüg-

barkeit des Zugangs zu sichern. Aus dieser Heterogenität ergibt

sich zwingend, dass im weltweiten Überblick verschiedene or-

ganisatorische Herangehensweisen dafür identifiziert werden

können, wie ökonomische Bewertungen in die Entscheidungen

über Verfügbarkeit und Preise von Gesundheitsleistungen or-

ganisatorisch einbezogen werden.

Die Frage ist damit nicht, ob die Verfahrensweise von z. B.

Deutschland, Schweden oder Australien einen internationalen

Standard darstellt. Die einzelnen Länder setzen vielmehr auf-

grund ihrer systembedingten, spezifischen Fragestellungen ei-

nen länderspezifischen Regulierungsrahmen fest, der sich ein-

zelner gesundheitsökonomischer Methoden bedient. Hierbei

erfolgt die Wahl einzelner Bewertungsregeln zumindest nicht

vorrangig aufgrund der theoretischen Überlegenheit einzelner

Methoden, sondern vielmehr im Zuge eines Abwägungspro-

zesses, der immer vor dem Hintergrund der nationalen Erfor-

dernisse zu sehen ist. Deshalb sollten nicht einzelne oder aus-

gewählte länderspezifische Regelungen bei der Suche nach

„internationalen Standards in der Gesundheitsökonomie“ ana-

lysiert werden; vielmehr ist zu prüfen, ob einzelne ausge-

wählte Methoden aus der wissenschaftlichen Diskussion he-

raus begründet werden können.

Mit anderen Worten sind internationale Standards der Gesund-

heitsökonomie nicht die Summe allen dessen, was in anderen

Gesundheitssystemen an Methoden angewandt wird, sondern

vielmehr die methodischen Konzepte, die von Seiten der inter-

nationalen gesundheitsökonomischen Forschung auf Basis der

allgemeinen Wirtschaftstheorie entwickelt wurden, um derar-

tige Bewertungen vornehmen zu können. Aus diesem Grund

ist es von höchster Bedeutung, dass die für die jeweilige Kos-

ten-Nutzen-Bewertung am besten geeigneten Methoden auf

Basis der internationalen Standards angewendet werden. Die

Auswahl könnte, wie international auch üblich, im Rahmen ei-

nes sogenannten Scoping-Workshops definiert werden.

Eine Schlüsselrolle in der nationalen wirtschaftlichen Bewer-

tung ist deren Umsetzung in Form eines Kosten-Nutzen-Verhält-

nisses. Dazu ist es in der Regel erforderlich, eine gesundheits-

ökonomische Modellierung anzufertigen, um die Problematik

der unterschiedlichen und nicht immer vergleichbaren Gesund-

heitssysteme oder auch mangelnden Daten zu internalisieren.

Ferner zeigt die Erfahrung mit der internationalen Anwendung

von Kosten-Nutzen-Bewertungen durch Behörden und auch an-

deren Institutionen, dass es in der Regel eines indikationsüber-

greifendenden Vergleichs des Nutzens bedarf. In diesem Zusam-

menhang kommt dem sogenannten indexbasierten Nutzwerten

(z.B. QALYs) eine besondere Bedeutung zuteil.

Internationaler Überblick über Methodenapplikation

Eine Orientierungshilfe für die Entwicklung von nationalen Be-

wertungsmethoden, die internationalen Standards genügen,

bietet ein internationaler Überblick. Hierzu existiert bereits

eine umfangreiche Literatur, wobei an dieser Stelle auf die um-

fassende Übersicht verwiesen wird, die vom Deutschen Institut

für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zu-

sammengestellt wurde [69].

Eine zunächst erscheinende große Heterogenität der regulatori-

schen Rahmen löst sich bei tiefer gehender Betrachtung weitge-

hend auf (die ●

Tab. 2 wurde aus einer der DIMDI-Studie folgen-

den Quelle entnommen [70]).

In allen betrachteten Ländern wird eine gesundheitsökonomi-

sche Modellierung gefordert, die die Daten aus verschiedenen

Quellen zusammenführt und dann extrapoliert oder schätzt.

Auch die Betrachtung der Lebensqualität nimmt, wie der Über-

sicht zu entnehmen ist, einen breiten Raum ein.

Für die Gestaltung von gesundheitsökonomischen Evaluatio-

nen existieren weltweit eine Vielzahl von Richtlinien, wie die-

se durchgeführt werden sollten [32, 33]. Für Deutschland gel-

ten als Beispiel die Guidelines zur ökonomischen Evaluation,

die vom Hannoveraner Konsens publiziert wurden [31]. Um

einen umfassenden Überblick über weltweit vorhandene

Guidelines zu bekommen, sei auf eine aktuelle Übersicht von

Tarn et al. [63] bzw. die Homepage der International Society

for Pharmacoeconomics & Outcomes Research (ISPOR)

(www.ispor.org) verwiesen. Ebenso wurden bereits umfassen-

de Vergleiche über Unterschiede in Richtlinien einzelner Län-

der vorgenommen [32].

Einzelne Teilbereiche, wie z.B. die Festlegung, welche Kosten-

bereiche für Deutschland relevant sind, werden im zweiten Teil

dieses Papiers näher beleuchtet und für die deutsche Situation

untersucht.

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass nicht die länderspe-

zifische Zusammenstellung einzelner Analysemethoden von

Interesse ist, sondern vielmehr, ob die wissenschaftliche Dis-

kussion bei einzelnen Methoden soweit vorangeschritten ist,

dass von international akzeptierten Grundmethoden gespro-

chen werden kann. Als Beispiele werden die wissenschaftliche

Diskussion zur Lebensqualitätsforschung und der Modellierung

innerhalb gesundheitsökonomischer Entscheidungsanalysen

näher beleuchtet.

Betrachtung der Lebensqualitätsforschung als Schlüssel-

methodik

Im Rahmen von klinischen Studien zur Darstellung der Wirk-

samkeit einer Intervention ist es seit Jahren wissenschaftlicher

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Supplement S5

Standard, Daten zur Entwicklung der krankheitsspezifischen Le-

bensqualität der Patienten zu erheben. Die Erkenntnis, dass es

nicht nur auf die Länge des Lebens, sondern auch und vor allem

auf die dabei ganz individuell empfundene Qualität des Lebens

ankommt, ist gleichwohl schon sehr viel älter. Der Grundgedan-

ke der Lebensqualitätsforschung ist dabei, dass ein zusätzliches

Jahr, das in einem gesunden Gesundheitszustand verbracht wur-

de, für den Patienten einen höheren Wert hat wie ein Jahr in ei-

nem schlechteren Gesundheitszustand. Nicht zuletzt deshalb

spiegelt die Lebensqualität einen der wichtigsten Nutzenpara-

meter aus der Perspektive der Patienten wider [55].

Aus der internationalen Übersicht geht hervor, dass im Rahmen

der Kosten-Nutzen-Bewertung die Berücksichtigung von QALYs

(Quality-Adjusted-Life-Years – qualitätskorrigierte Lebensjahre)

sehr weit verbreitet ist und von der überwiegenden Zahl der

Bewertungsinstitutionen eingefordert wird. Der Ansatz der QA-

LYs ermöglicht es, sowohl Lebensverlängerung als auch Lebens-

qualität als eine zusammengefasste Größe anzugeben. Als soge-

nanntes Indexinstrument ermöglicht der Einsatz der QALYs den

Vergleich zwischen ganz unterschiedlichen Krankheitsgebieten

und/oder Interventionen, wodurch eine objektivere Bewertung

des Kosten-Nutzen-Verhältnisses erst ermöglicht wird.

Tab. 2 Internationaler Überblick über allgemeine Regulierungsrahmen bei Kosten-Nutzen-Bewertungen

bevorzugter

Analysetyp

Analyse-

Perspektive

bevorzugte

Ergebnisgröße

Bestimmung des

Nutzwerts

jährliche Diskontie-

rungsrate

Modellierung

Australien KNWA, KMA

bei gleichem

Gesundheits-

ergebnis

gesellschaft-

lich

QALY Angabe von Details

zur Bestimmung von

QALY erforderlich

für Kosten und Nutzen

5%, Sensitivitätsanaly-

se des Nutzen mit 0%

von Herstellern

durchgeführt

England und

Wales

KNWA Kostenträger

(NHS), ge-

sellschaftlich

bei inkre-

mentellem

Kosten-Nut-

zen-Verhält-

nis

> 20000£/

QALY

QALY direkt: Time-Trade-

off, Standart Gamble

(Rating-Skala nicht

empfohlen) indirekt:

EQ-5D, HUI

für Kosten und Nutzen:

von Herstellern

durchgeführt

Norwegen alle Analysetypen

möglich, sofern

begründet; bei

Einfluss auf Funk-

tionalität und/

oder Lebensquali-

tät:

KNWA oder KNA

gesellschaft-

lich und Kos-

tenträger

(Nationale

Versiche-

rung)

gewonnenes Le-

bensjahr oder

vermiedenes Er-

eignis (KEA),

QALY (KNWA)

Willingnes to Pay

(KNA)

keine ausdrückliche

Präferenz

für Kosten und Nutzen

zwischen2,5%und5%,

Sensitivitätsanalyse mit

0%und8%

von Herstellern

durchgeführt

Österreich keine ausdrückli-

che Präferenz

keine aus-

drückliche

Präferenz

keine ausdrückli-

che Präferenz

keine ausdrückliche

Präferenz

anzugeben, nicht spezi-

fiziert

von Herstellern

durchgeführt

Schweden KNWA,KNA,KMA

bei gleichem Ge-

sundheitsergeb-

nis

gesellschaft-

lich

QALY (KNWA),

Willingness To

Pay (KNA)

direkt: Standard

Gamble, Time-

Trade-off, (Rating-

Skala als zweite

Wahl); indirekt: z. B.

EQ-5D

für Kosten und Nutzen

3%, Sensitivitätsanaly-

se mit 0% und 5%, au-

ßerdem 3% für Kosten

und 0 % für Nutzen

von Herstellern

und Institution

durchgeführt

DHB: District Health Boards, EQ-5D: EuroQol 5 Dimensionen, HUI: Health Utility Index, KEA: Kosten-Effektivitäts-Analyse, KNA:Kosten-Nutzen-Analyse, KNWA:

Kosten-Nutzwert-Analyse, KMA: Kosten-Minimierungs-Analyse, NHS: National Health Service, QALY: Quality adjusted life years, SF-36: Short Form 36.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS6

Wenn es durch eine medizinische Intervention möglich ist,

die Lebenszeit zu verlängern und/oder die Lebensqualität ei-

nes Patienten zu verbessern, so lässt sich dies in gewonnenen

qualitätskorrigierten Lebensjahren ausdrücken. Die Differenz

zwischen dem Ausgangszustand und dem Wert nach der Be-

handlung wird in Kosten-Nutzwert-Analysen den Kosten ge-

genübergestellt. Bei dem Vergleich zweier möglicher Behand-

lungsalternativen sind unterschiedliche Ergebnisse sowohl im

Lebensqualitätsverlauf als auch bei der Mortalität möglich.

Für die Quantifizierung der Lebensqualität werden verschiede-

ne Instrumente verwendet, die zu einem zusammengefassten

Einzelwert führen. Dazu eignen sich neben Methoden der di-

rekten Generierung der Einzelwerte durch Standard-Gamble-

und der Time-Trade-Off-Methode auch generische Indexin-

strumente wie z.B. der EQ-5D der EuroQol-Gruppe, der z.B.

auch vom NICE eingefordert wird.

Es gibt eine intensive wissenschaftliche Auseinandersetzung mit

den theoretischen Grundlagen des QALY-Konzepts. Eine ganze

Reihe von Forschungsergebnissen hat gezeigt, dass beispielswei-

se die Annahme eines konstanten Zusammenhangs zwischen

den Restlebensjahren und der Verbesserung der Lebensqualität

empirisch nicht immer haltbar ist. Außerdem ist die Methodik

zur Berechnung der Effekte medizinischer Maßnahmen auf die

Lebensqualität in einzelnen Studien unterschiedlich und Ergeb-

nisse sind daher u.U. nur eingeschränkt vergleichbar.

Eine weitere, noch im Entwicklungsstadium befindliche Alterna-

tive zu den QALYs sind die Saved-Young-Lifes-Equivalents (SAVE,

„Äquivalente geretteter junger Lebensjahre“). Diese in wissen-

schaftlichen Fachkreisen international häufig diskutierte Alter-

native legt vom Ansatz her mehr Gewicht auf die Lebensqualität

und weniger auf die Anzahl zusätzlicher Lebensjahre. Dazu wer-

den bei den SAVEs Veränderungen im Gesundheitszustand, nicht

die Gesundheitszustände selbst bewertet. SAVEs sind jedoch bis-

lang nicht über das experimentelle Stadium herausgekommen

und werden zurzeit sehr selten und vom Charakter her eher als

Demonstrationsobjekt in gesundheitsökonomischen Evaluations-

studien verwendet. Der QALY-Wert bleibt vorerst der vorherr-

schende Ansatz zur Wiedergabe sowohl von Lebensqualität als

auch Lebensquantität in einem einzigen Wert.

Die Durchführung von Kosten-Nutzwert-Studien, in denen die

Nutzwerte über QALYs auf der Basis von Patienten- und/oder

Gesellschaftspräferenzen erhoben werden, ist internationaler

gesundheitsökonomischer Standard. Eine der umfangreichsten

Diskussionen der gesundheitsökonomischen Forschung auf die-

sem Gebiet ist die Frage, ob die Bestimmung der Nutzwerte über

Befragungen der betroffenen Patienten oder der Gesellschaft er-

folgen soll und ob die Ergebnisse auf ein Gesamtkollektiv über-

tragen werden können. Die Entscheidung, ob die Ermittlung der

Nutzwerte über die Patienten oder die Gesellschaft erfolgen soll,

ist in erster Linie keine methodische, sondern vorrangig eine ge-

sellschaftliche. Beide Werte können in Studien eingesetzt wer-

den, je nach Inhalt des Konsenses, der bei der Bestimmung der

Methoden gefunden wurde.

Individuelle Präferenzen bilden somit keinen Sonderfall, der die

Ablehnung von Studien dieses Typs rechtfertigen würde. Inso-

fern kann aus den Überlegungen, ob sich innerhalb der Lebens-

qualitätsforschung ein Grundkonsens über die zugrunde liegen-

den Methoden gebildet hat, geschlossen werden, dass sich trotz

der durchaus stattfindenden fruchtbaren Diskussion, eine breite

Zustimmung zu der Bedeutung dieser Outcome-Dimension für

die Bewertung von Innovationen herausgebildet hat. Aufgrund

der Tatsache, dass Forscher sich kritisch mit den von ihnen mit

entwickelten und verwendeten Methoden auseinandersetzen,

darf im Umkehrschluss zudem nicht die Untauglichkeit der Me-

thoden vermutet werden, insbesondere in Ermangelung überle-

gener Methoden.

Betrachtung der gesundheitsökonomischen Modellierung

als Schlüsselmethodik

Gesundheitsökonomische Modellierungen werden wie darge-

stellt in allen betrachteten Ländern akzeptiert oder gefordert.

In der Analyse, ob Modellierungen in ihrem wissenschaftlichen

Kern anerkannt sind, kann auf eine breite Basis von Anwen-

dungsstudien als auch theoretischen Betrachtungen zurückge-

griffen werden.

In einer verkürzten Erläuterung kann festgestellt werden, dass

es sich bei der Modellierung um eine analytische Methode han-

delt, mit der wesentliche Ereignisse beschrieben werden, die

über einen definierten Zeitraum hinweg zu verschiedenen Zeit-

punkten eintreten können. Modelle können die Form einfacher

Entscheidungsbaumanalysen haben, die für Problemstellungen

mit einem Betrachtungshorizont einer einzigen Zeitperiode ge-

eignet sind (z.B. Operation ja oder nein, Antibiotikum A, B, C

oder gar keins). Solche Entscheidungsbäume können jedoch zu

sehr vereinfachend sein, um Situationen zu beschreiben, in de-

nen es zeitveränderliche Risiken gibt (z.B. Wirksamkeit nach

einem Jahr, zwei Jahren oder drei Jahren, Nebenwirkungen,

Rückfallrisiken, Therapieabbruchquoten) oder wo chronische

Krankheiten vorliegen, bei denen dieselben Entscheidungen in

jeder Zeitperiode neu zu treffen sind. Daher sind komplexere

Modellierungsansätze entwickelt worden.

So sind zum Beispiel Markov-Modelle besonders für die Model-

lierung sich periodisch wiederholender Ereignisse (z.B. Schmer-

zen) oder den Verlauf von chronischen Krankheiten mit definier-

ten Krankheitsstadien (z.B. Hepatitis B, Asthma oder Rheuma)

geeignet [10]. Die fragliche Krankheit wird in eine endliche Men-

ge von vorher definierten klinisch relevanten Gesundheitszu-

ständen unterteilt. Individuen bewegen sich über einen diskre-

ten Zeitraum (z.B. ein Monat oder ein Jahr) zwischen diesen

Krankheitszuständen hinweg. Diese Bewegungen unterliegen

Übergangswahrscheinlichkeiten, die mit fortschreitender Zeit

innerhalb des Modells variieren können.

Die Übergangswahrscheinlichkeiten können sich bei Markov-

Modellen im zeitlichen Verlauf ändern. Indem man den Zu-

ständen und Übergängen im Modell Werte für den Ressour-

cenverbrauch und die Konsequenzen für Gesundheitseffekte

zuordnet und dann das Modell viele Zyklen durchlaufen lässt,

können die langfristigen Kosten und Effekte für hypothetische

Patientenkohorten abgeschätzt werden. Danach kann der Ef-

fekt von bestimmten Behandlungen berechnet (modelliert)

werden, in dem Übergangswahrscheinlichkeiten und Kosten/

Nutzen in das Modell einbezogen werden.

Um komplexeren Situationen Rechnung zu tragen, können Mon-

te-Carlo-Simulationen eingesetzt werden. Die Monte-Carlo-Si-

mulation setzt wiederholte Zufallsberechnungen ein, um Effekt-

verteilungen in unabhängigen wiederholten Durchläufen des

Modells zu erzielen. Vorteil dieser Methode ist, dass sie Patien-

ten innerhalb eines Zustands differenzieren kann, die unter-

schiedliche Anamnesen vor dem Erreichen dieses Zustands auf-

weisen. Außerdem kann sie komplexere Annahmen wie zum

Beispiel sich ändernde Übergangswahrscheinlichkeiten für be-

stimmte Populationen handhaben.

In der Gesundheitsökonomie werden Modelle eingesetzt, wenn

bisherige klinische Studien keine wirtschaftlichen Daten erfasst

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S7

haben oder wenn die Studien andere Messparameter oder zu kur-

ze Messzeiträume umfassen. Für wirtschaftliche Entscheidungen

benötigte Informationen können nicht immer aus prospektiven

Studien abgeleitet werden. Hierüber ist es möglich, die fehlenden

Daten für die Entscheidungsanalyse bereitzustellen. Weiterhin

kommen sie dort zum Einsatz, wo klinische Studien Zwischensta-

dien als Endpunkte haben oder nur kurzfristige Nachuntersu-

chungen beinhalten. Hier wird die Modellierung eingesetzt, um

die Daten über die Prüfung hinaus auf endgültige Endpunkte wie

das Überleben zu extrapolieren. Die wichtigsten Vorteile gegen-

über rein klinisch basierten Studien sind aber die Möglichkeit

der Einbeziehung sämtlicher vorhandener Evidenz in das Modell,

was in den klinisch basierten Kosten-Effektivitäts-Analysen nicht

möglich ist, die Möglichkeit indirekter Vergleiche, soweit keine

direkten vorliegen sowie ein Schlagen der Brücke zwischen maxi-

maler interner (z.B. RCT) und maximaler externer Validität (z.B.

prospektive Kohortenstudie) [59].

Trotz des weit verbreiteten Einsatzes der Modellierung in der öko-

nomischen Evaluierung gibt es Bedenken in Bezug auf die Qualität

von Modellen. Angesprochen sind u.a. folgende Aspekte:

왘

Transparenz oder Validität der Modelle. Die Möglichkeiten

zur Manipulation sind bei Modellen weitaus zahlreicher als

bei randomisierten klinischen Studien.

왘

Fehlende qualitativ hochwertige klinische Daten könnten in

Modellen durch Annahmen ersetzt werden, die einzelne Al-

ternativen bevorzugen oder es können Annahmen ohne adä-

quate Begründung eingeführt werden.

왘

Die Möglichkeit von Bias bei in den in Modellen verwendeten

Beobachtungsdaten.

왘

Schwierigkeiten bei der Extrapolation klinischer Daten über

lange Zeiträume.

Um die genannten Herausforderungen zu adressieren, werden

in internationalen Guidelines zur Modellierung umfangreiche

Anforderungen angeführt, die die Risiken, manipulierte Ergeb-

nisse zu erhalten, minimieren sollen [66]. Einzelne Anforderun-

gen, wie z.B. die vollkommene Transparenz der eingeflossenen

Daten oder die physische zur Verfügungstellung des Modells,

werden an späterer Stelle dieses Papiers noch einmal aufgenom-

men. Welche Art der Modellierung in welcher Entscheidungssi-

tuation angemessen ist, ist ebenfalls breit erforscht [6, 22, 38].

Ein kürzlich durchgeführter Health Technology Report des NICE

über die Unterschiede von 15 über eine systematische Literatur-

recherche identifizierten Guidelines zur entscheidungsanalyti-

schen Modellierung kam zu dem Ergebnis, dass zum überwie-

genden Teil keine wesentlichen Unterschiede in der Methodik

erkennbar waren [48, 49]. In Teilfragen, in denen Dissens zu er-

kennen war, werden Vorschläge gemacht, welches Vorgehen

aufgrund des wissenschaftlichen Forschungsstands vorgeschla-

gen wird. Unterschiede ergaben sich im Vergleich z.B. bei der

Frage, ob Sensitivitätsanalysen deterministisch oder probabilis-

tisch durchgeführt werden sollen. Aufgrund der Entscheidungs-

situation folgern die Autoren, dass dies vorzugsweise probabi-

listisch erfolgen sollte [48].

Somit kann auch beim zweiten Themenkomplex gefolgert

werden, dass sich die wissenschaftliche Forschung sehr inten-

siv und erfolgreich mit den methodischen Grundlagen ökono-

mischer Bewertungen von Gesundheitsleistungen beschäftigt

hat, was zu einem internationalen Grundkonsens bei den

Kernmethoden geführt hat. Modelle liefern eine „beste Schät-

zung“ aufgrund der aktuell verfügbaren Informationen und

ihre Ergebnisse können aufgrund der Flexibilität des Ansatzes

auf verschiedene Situationen der Praxis übertragen oder ange-

passt werden. Ferner können auch verschiedene Technologien,

die eine Modifikation der gesetzten Datenanforderungen er-

fordern (z. B. Hüftimplantate, bei denen aus ethischen Grün-

den keine Verblindung in Studien möglich ist), über Modelle

miteinander verglichen werden [25].

Fazit zu den internationalen Standards in der Gesund-

heitsökonomie

Zusammenfassend kann nach der Darstellung des internationa-

len Forschungsstandes festgehalten werden, dass bei der Frage

nach der Existenz von internationalen Standards in der gesund-

heitsökonomischen Forschung folgende Themenbereiche diffe-

renziert betrachtet werden müssen:

1. Der internationale Vergleich der Rahmenbedingungen kann

eine Hilfestellung geben, welche Methoden zur Bewertung

zur Verfügung stehen. Vertiefende Betrachtungen der ange-

wandeten Methoden haben gezeigt, dass ein internationaler

Konsens in der Wissenschaft besteht, wie diese Methoden

ausgestaltet sein sollten. Nur hier kann und darf nach den in-

ternationalen Standards in der Gesundheitsökonomie ge-

sucht werden. Es wäre somit verfehlt, den gesundheitspoliti-

schen Rahmen mittels einer Schnittmengenanalyse nach dem

internationalen Standard zu durchsuchen.

2. Die Frage, ob z.B. QALYs und Modellierungen in Studien ak-

zeptiert werden, ist vorrangig eine gesellschaftliche, auf die

jeweilige Ländersituation bezogene Entscheidung. Die Me-

thodik bleibt hiervon unberührt und ist in sich jeweils als in-

ternationaler Standard etabliert.

3. Es existiert bei den Schlüsselkomponenten in der gesund-

heitsökonomischen Evaluation ein breiter wissenschaftlicher

Konsens über die Fundierung der Grundformen der zur Ver-

fügung stehenden Analysearten. Diesem folgt auch jedes der

dargestellten Länder bei der jeweiligen Entscheidung, welche

Methodik bei der Bewertung neuer Technologien angewen-

det werden soll.

Teil II

Wie sieht ein minimaler Methoden- und Kriterienka-

talog aus, der den gesetzlichen Vorgaben entspricht?

Nachfolgend wird zunächst der gesetzliche Auftrag skizziert.

Eng daran angelehnt wird der Gesetztext dahingehend kom-

mentiert, was der Gesetzgeber bezüglich einzusetzender Me-

thoden vorgibt. Anschließend werden die wesentlichen metho-

dischen Anforderungen kurz aufgelistet und – soweit nötig –

inhaltlich erläutert.

Notwendigkeit methodischer Leitlinien

Gesetzlicher Rahmen und erste Folgerungen

Die nachfolgend erläuterten methodischen Anforderungen für

gesundheitsökonomische Evaluationen basieren auf dem ge-

setzlichen Auftrag zur Durchführung von Bewertungen. Es wer-

den keine methodischen Anforderungen formuliert, die darüber

hinausgehen, also ggf. aus der einen oder anderen Sicht wün-

schenswert wären, ohne dass sie zur Erfüllung des gesetzlichen

Auftrages erforderlich erscheinen.

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsge-

setz (GKV-WSG) im neu gestalteten § 35b Abs. 1 SGB V festge-

legt, dass das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Ge-

sundheitswesen (IQWiG) damit beauftragt werden kann, den

Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS8

zu bewerten. Nach §31 Abs. 2a SGB V kann die Kosten-Nutzen-

Bewertung zur Festlegung von Erstattungshöchstbeträgen für

Arzneimittel herangezogen werden.

§35b Abs. 1:

„(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund-

heitswesen kann nach §139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden,

den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimit-

teln zu bewerten. […] Die Bewertung erfolgt durch Vergleich

mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Be-

rücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Pa-

tienten im Verhältnis zu den Kosten. […] Das Institut bestimmt

auftragsbezogen über die Methoden und Kriterien für die Erar-

beitung von Bewertungen nach Satz 1 auf der Grundlage der in

den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Stan-

dards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsöko-

nomie. Das Institut gewährleistet bei der auftragsbezogenen Er-

stellung von Methoden und Kriterien und der Erarbeitung von

Bewertungen hohe Verfahrenstransparenz und eine angemes-

sene Beteiligung der in §35 Abs. 2 und §139a Abs. 5 Genannten.

Das Institut veröffentlicht die jeweiligen Methoden und Krite-

rien im Internet. […]“

Das IQWiG hat gemäß §139a SGB V zu gewährleisten, dass die

Bewertung des medizinischen Nutzens nach international aner-

kannten Standards der evidenzbasierten Medizin zu erfolgen

hat. Die ökonomische Bewertung hat analog den für ökonomi-

sche Bewertungen maßgeblichen international anerkannten

Standards zu erfolgen. Ausdrücklich wird die Gesundheitsöko-

nomie in diesem Zusammenhang vom Gesetzgeber genannt.

§139a Abs. 4 und 5:

„(4) Das Institut hat zu gewährleisten, dass die Bewertung des

medizinischen Nutzens nach den international anerkannten

Standards der evidenzbasierten Medizin und die ökonomische

Bewertung nach den hierfür maßgeblichen international aner-

kannten Standards, insbesondere der Gesundheitsökonomie

erfolgt. Es hat in regelmäßigen Abständen über die Arbeits-

prozesse und -ergebnisse einschließlich der Grundlagen für

die Entscheidungsfindung öffentlich zu berichten.“

„(5) Das Institut hat in allen wichtigen Abschnitten des Bewer-

tungsverfahrens Sachverständigen der medizinischen, pharma-

zeutischen und gesundheitsökonomischen Wissenschaft und

Praxis, den Arzneimittelherstellern sowie den für die Wahrneh-

mung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der

Selbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maß-

geblichen Organisationen sowie der oder dem Beauftragten der

Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patien-

ten Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnah-

men sind in die Entscheidung einzubeziehen.“

Bei der Nutzenbewertung fordert der Gesetzgeber die Berück-

sichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten.

Insbesondere, so führt er aus, sollen bei der Bewertung des Pa-

tientennutzens folgende Aspekte berücksichtigt werden:

왘

die Verbesserung des Gesundheitszustandes,

왘

die Verkürzung der Krankheitsdauer,

왘

die Verlängerung des Lebensdauer,

왘

die Verringerung der Nebenwirkungen und

왘

die Verbesserung der Lebensqualität.

Aus gesundheitsökonomischer Perspektive ergeben sich hieraus

eine Reihe von Folgen und auch offenen Fragen, die es bei der

Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses zu berücksichti-

gen gilt. Zuerst stellt sich das Problem des Nutzens. Aus gesund-

heitsökonomischer Perspektive muss sehr genau zwischen der

medizinischen Nutzenbetrachtung und der ökonomischen Be-

wertung des Patientennutzens unterschieden werden. Während

in der medizinischen Nutzenbewertung vorwiegend klinische

Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Intervention einbe-

zogen werden, muss der Patientennutzen aus ökonomischer

Perspektive im Ideal unter Alltagsbedingungen erfasst und be-

wertet werden.

Die vom Gesetzgeber explizit geforderte Betrachtung des Zu-

satznutzens erfordert sowohl für die Nutzenbewertung als auch

für die Kosten-Nutzen-Bewertung die Definition des derzeitigen

Behandlungsstandards. Ohne die Festlegung eines Standards

kann es keine Berechnung eines Zusatznutzens geben. Somit ist

die Bewertung auch kein Vergleich der absoluten Effektivität

von Therapie und unterlassener Therapie, sondern ein Vergleich

der relativen Effektivität von zu untersuchender Therapie und

Standardtherapie. Dieser Punkt wird später noch von Bedeutung

sein und dann gesondert diskutiert.

Fraglich ist in diesem Zusammenhang, ob allein schon die Exis-

tenz von Behandlungsleitlinien ein Präjudiz für einen Behand-

lungsstandard darstellt. Leitlinien haben in der Regel lediglich

einen empfehlenden Charakter und müssen in der klinischen

Praxis nicht automatisch flächendeckend umgesetzt sein. Aus

diesem Grund ist die Berücksichtigung der tatsächlichen, prak-

tisch relevanten Behandlungsstandards unerlässlich.

Die wirtschaftliche, d.h. die Kosten-Nutzen-Bewertung hat

auch die „Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kosten-

übernahme durch die Versichertengemeinschaft angemessen“

(§35b Abs. 1 SGB V) zu berücksichtigen. Aus dieser Formulie-

rung lässt sich der Wunsch des Gesetzgebers ableiten, dass

neben dem internationalen Standard (Perspektive der Gesell-

schaft bzw. der Volkswirtschaft) auch die Krankenkassenper-

spektive zu berücksichtigen ist. Dies ist immer dann der Fall,

wenn die Gefahr besteht, dass die Zusatzkosten durch den

Einsatz des zu bewertenden Arzneimittels oder Verfahrens

für die Versichertengemeinschaft nicht angemessen oder zu-

mutbar erscheinen.

Damit hat der Gesetzgeber sowohl die Kompetenzen und den

Rahmen für die Aufgabenstellung abgesteckt als auch Hinwei-

se auf die zu verwendenden Methoden gegeben. Außerdem

wird ein klarer Hinweis gegeben, wie der Prozess der Bewer-

tungen vom IQWiG gestaltet werden muss. Diese werden in

Teil III noch ausführlicher dargestellt.

Folgen für die Methodik der Kosten-Nutzen-Bewertung

Die Durchführung der Kosten-Nutzen-Analyse liegt nach dem

Wunsch des Gesetzgebers in der alleinigen Verantwortung und

Kompetenz des IQWiG. Dieses hat als vordringlichste Aufgabe,

die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen und für ein ordnungsge-

mäßes Bewertungsverfahren zu sorgen. Ferner sind die Ergeb-

nisse der in Auftrag gegebenen oder vom Institut selbst durch-

geführten ökonomischen Evaluationsstudien so aufzubereiten,

dass sie als Entscheidungsgrundlage für die zuständigen Stellen

(G-BA oder Spitzenverband Bund der Krankenkassen) dienen

können. Dies setzt eine Eindeutigkeit der zu verwendenden

Methoden, die vollständige Transparenz der Prozesse und ein

höchstes Maß an Qualität der Bewertungen im Sinne einer ge-

ringen Streuung der Arbeitweisen voraus.

Diese gesetzlichen Bestimmungen und Aufgaben sind nur mit

klaren, eindeutigen und operationalisierbaren Methoden er-

reichbar. Im Einzelnen folgen aus den genannten Paragrafen

des SGB V folgende Vorgaben, die bei den anzuwendenden Me-

thoden zu beachten sind:

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S9

왘

Die Methoden haben internationalen Standards zu entspre-

chen. Ein Abweichen hiervon ist grundsätzlich nicht vorgese-

hen und müsste gegebenenfalls im Einzelfall betrachtet und

begründet werden. Die ausgewählten wissenschaftlichen

Methoden sind im Internet zu publizieren, sodass sie für ei-

nen Diskurs gesundheitsökonomischer Fachkreise zugänglich

sind. Eine gleichzeitige Veröffentlichung in englischer Spra-

che ist wünschenswert, um die vom Gesetzgeber geforderte

Internationalität zu fördern.

왘

Die Kosten-Nutzen-Bewertung umfasst auch die ökonomi-

sche Bewertung des Nutzens. Der Gesetzgeber präzisiert,

dass ein Kosten-Nutzen-Verhältnis zu ermitteln ist, d.h. ein

Quotient aus Kosten und Nutzen. Dies ist nur möglich, wenn

sowohl der Zähler als auch der Nenner jeweils in einem Kar-

dinalmaß berechnet werden. Für den Zähler, d.h. die Kosten,

bietet sich die Aggregation zur Dimension Euro an.

왘

Beim Nenner, d.h. dem Nutzen, sind die vom Gesetzgeber ge-

nannten Nutzenmaße zu erfassen. Ist der wesentliche Zusatz-

nutzen eines Arzneimittels gegenüber der Vergleichstherapie

eine Null-Eins-Variable (z.B. Rückfall, kein Rückfall), so kann

diese in Form einer mittleren Häufigkeit Verwendung finden.

Hat der Nutzen gleichzeitig mehrere Dimensionen (z.B. die

Belastung durch mehrere verschiedene Nebenwirkungen), so

sind die verschiedenen Dimensionen mithilfe validierter Me-

thoden zu einer Größe zu aggregieren. Wenn keine validierte

Methode vorliegt, ist explizit zu erläutern, wie die Aggregati-

on vorgenommen wurde und welchen Einfluss die spezifisch

gewählte Form der Aggregation auf das Ergebnis hat.

Ausdrücklich erwähnt der Gesetzgeber als Nutzendimensionen

die Quantität und die Qualität des Lebens. Wie bereits darge-

stellt wurde, hat sich im Wesentlichen das QALY-Konzept als in-

ternational gebräuchliches und anerkanntes Maß etabliert [27,

55, 58]. Daneben existieren u.a. noch die DALYs (disability-ad-

justed-life-years) [3–5, 43, 44] sowie das SAVE-Konzept (saved

young life equivalent) [46, 47], welche auf das Zusammenfüh-

ren von Lebensqualität und Dauer des Lebens abzielen.

Neben den primär zur Abbildung der Lebensqualität entwi-

ckelten Methoden hat sich international die Berücksichtigung

von sogenannten „Patient Reported Outcomes“ (PRO), welche

der Perspektive des Patienten eine hohe Bedeutung beimes-

sen, etabliert [8, 65]. Daneben sind indikationsspezifisch soge-

nannte intermediäre Endpunkte zu berücksichtigen, soweit ein

direkter Zusammenhang zwischen z.B. einem Laborwert und

der Verbesserung des Krankheitszustandes und/oder -progres-

sion als evident eingeschätzt wird [40, 67]. Im Rahmen der ge-

sundheitsökonomischen Kosten-Nutzen-Bewertung sind diese

Fragen innerhalb der Festlegungen des Berichtsplans zu beant-

worten. Für weitere Ausführungen wird auf Teil III verwiesen

(Scoping-Workshop).

Neben den zu berücksichtigenden Nutzenmaßen ist die Frage

der einzubeziehenden Kosten bereits teilweise im Gesetz for-

muliert. So verlangt der Gesetzgeber explizit immer dann auch

die Krankenkassenperspektive bei der Bewertung einzuneh-

men, wenn „die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kos-

tenübernahme durch die Versichertengemeinschaft“ fraglich

ist. Dies ist u.a. dann der Fall, wenn die Therapie für viele Pa-

tienten infrage kommt, besonders kostspielig ist und/oder ei-

nen nur geringen Zusatznutzen bereitstellt. In einigen Fällen

kann es auch bedeuten, dass im Rahmen der Kosten-Nutzen-

Bewertung eine Budgeteinflussanalyse [64] (Budget-Impact-

Analyse) durchzuführen ist, soweit von dem zu bewertenden

Arzneimittel oder der zu bewertenden Arzneimittelgruppe ein

signifikanter Budgeteffekt für die Gesetzliche Krankenversiche-

rung zu erwarten ist.

Gleichzeitig folgt aus §35b SGB V, dass der Gesetzgeber bei der

Ermittlung und Bewertung der Kosten grundsätzlich die inter-

national etablierte gesellschaftliche Perspektive als Maßstab

der Kostenbewertung ansieht. Dementsprechend sind alle Kos-

ten (analog die Kostenreduktionen) zu erfassen, unabhängig

davon, wer oder welche Institution sie innerhalb der Gesell-

schaft trägt. Dies bedeutet, dass sowohl die direkt mit der The-

rapie assoziierten Kosten als auch die indirekt verursachten

Kosten (Produktivitätsverluste aufgrund von Erkrankungen [31,

34]) zu erfassen sind [29].

Anforderungen an die methodische Qualität gesund-

heitsökonomischer Evaluationen

Kriterienkatalog für die qualitative Bewertung

Im Rahmen der ökonomischen Evaluation einer Gesundheits-

leistung – §35b SGB V sieht dies derzeit nur für Arzneimittel

vor – sind zumindest alle vor dem deutschen Versorgungshin-

tergrund publizierten Evaluationsstudien zu berücksichtigen.

Ferner sind auch weitere internationale Studien einzubezie-

hen, soweit sie direkt oder durch geeignete Anpassungen auf

Deutschland übertragbar sind.

Grundsätzlich sind alle einzubeziehenden Studien kritisch in

Hinblick darauf zu bewerten, inwieweit sie in ihrer Güte den

internationalen gesundheitsökonomischen Standards für die

Durchführung solcher Studien genügen. Die qualitative Bewer-

tung der verwendeten Methodik muss anhand eines geeigne-

ten Kriterienkatalogs erfolgen. Genügen in einigen Punkten die

Studien nicht den Kriterien, so ist zu prüfen, ob, inwieweit und

für welchen Aspekt die Studien für eine umfassende Beurtei-

lung des zu bewertenden Arzneimittels herangezogen werden

sollten. Lassen die veröffentlichten Ergebnisberichte Fragen of-

fen, muss versucht werden, den Autoren Gelegenheit zu geben,

diese zu beantworten. Wird eine Studie nicht berücksichtigt, ist

dies gesondert zu begründen.

Im Folgenden wird eine Liste von Anforderungen im Sinne ei-

nes Kriterienkatalogs präsentiert, die im Rahmen der qualitati-

ven Bewertung der jeweils vorliegenden Studienmethodik ab-

zuprüfen ist. Ferner muss das IQWiG die Kriterien auch gegen

sich selbst gelten lassen, soweit in seinem Auftrag ein eigenes

Modell zur Berechnung des Kosten-Effektivitäts-Verhältnisses

erstellt wird. Der folgende Katalog folgt den gesetzlichen Vor-

gaben, insbesondere der Forderung nach der Erfüllung inter-

nationaler gesundheitsökonomischer Standards. Anschließend

werden die einzelnen Punkte noch kommentierend interpre-

tiert. Dabei soll nach Möglichkeit vermieden werden, Lehr-

buchwissen zu wiederholen. Idealtypisch antizipieren spätere

Autoren diese Kriterien, wodurch die methodische Qualität

insgesamt gesteigert würde.

Im Einzelnen sind folgende methodischen Kriterien der gesund-

heitsökonomischen Evaluation durch zu bewertende Studien

bzw. Publikationen zu erfüllen:

1. Perspektive

Offenlegung der Perspektive bei der Berechnung der Kosten

(grundsätzlich immer die gesellschaftliche Perspektive; bei

fraglicher Angemessenheit der Kostenübernahme durch die

Versichertengemeinschaft ist zusätzlich die Perspektive der

gesetzlichen Krankenversicherung einzunehmen).

b) Offenlegung der Perspektive bei der Berechnung der Kos-

tenersparnisse, die durch die zu bewertende Arzneithera-

pie oder deren Alternativen erreicht werden [19, 26, 41].

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS10

2. Studienform

a) Benennung der verwendeten ökonomischen Studienform.

b) Beschreibung und Begründung der Auswahl der zugrunde

liegenden Indikation sowie der Studienpopulation.

c) Beschreibung und Begründung der Auswahl der Nutzen-

(Outcome-)Parameter, insbesondere bei der Wahl anderer

als der im Gesetz benannten.

d) Benennung der Vergleichstherapien und Begründung, falls

mögliche Therapiealternativen nicht Berücksichtigung

finden (z. B. in Deutschland nicht zugelassene Verfahren).

e) Beschreibung des Studiendesigns (z.B. Piggy-Back-Studie,

Modellanalyse, stilisierte Head-to-Head-Studie) [27, 54,

57].

3. Datengrundlagen

a) Benennung der klinischen, epidemiologischen und ökono-

mischen Datengrundlagen und der Daten zur Berechnung

von Lebensqualitätseffekten.

b) Art und Umfang der Auswahl der in das Modell einge-

brachten Daten (z.B. strukturierte Literaturrecherche).

c) Benennung der Methoden, wie die Daten erfasst wurden

(z.B. innerhalb klinischer Studien, epidemiologischen Stu-

dien, Befragungen).

d) Beschreibung der Methoden zur Prüfung der Vergleich-

barkeit der einbezogenen Daten (z.B. bei Übernahme von

Daten aus mehreren Primärstudien).

e) Bei Verwendung von aus dem Ausland stammenden Da-

ten: Begründung ihrer Verwendung bzw. Beschreibung

der Methodik zur Adaptation an deutsche Verhältnisse.

[36, 54, 68]

4. Berechnung der Kosten

a) Beschreibung der Methoden zur Auswahl und Ermittlung

des Ressourcenverbrauchs, d.h. des Mengenvektors (z.B.

durch Ressourcenerfassungsbogen, Krankenakten, Anga-

ben in medizinischen Studien, Korrektur für Kosten auf-

grund des Studiendesigns).

b) Beschreibung der Methoden zur Ermittlung der monetä-

ren Bewertung einzelner Ressourcenverbräuche, d.h. des

Preisvektors (z.B. Verwendung von Gebührenkatalogen,

Preisen oder Verrechnungsgrößen; Angabe des Jahres, auf

dass sich der Preisvektor bezieht).

c) Beschreibung der Methode zur Berechnung der indirekten

Kosten (z.B. innerhalb von klinischen Studien, über Befra-

gungen, nach welcher Methodik [Humankapital- oder

Friktionskostenansatz]).

d) Beschreibung der Methode zur Aggregation von zu ver-

schiedenen Zeitpunkten anfallenden Kosten (z.B. Diskon-

tierung).

e) Beschreibung der Methode zur Anpassung von Währungs-

unterschieden (z. B. Wechselkurs und Anpassung der

Kaufkraftparität).

f) Beschreibung der Methoden zur statistischen Analyse der

Mengen und Preise (z.B. Methoden zur Auswertung un-

vollständiger Daten auf Patientenebene, Test auf statisti-

sche Signifikanz, deskriptive Statistik der Lage- und Streu-

ungsmaße; probabilistische Analyse). [17, 18, 24, 27, 29,

31, 35]

5. Berechnung der Nutzenmaße

a) Beschreibung der Methoden zur Erfassung der Nutzen

(z.B. bei Lebensqualität die Angabe der verwendeten Er-

fassungsinstrumente).

b) Beschreibung der Methoden zur Bewertung der Nutzen

(z.B. Verwendung der Zahl der Nebenwirkungen oder der

Rückfälle, bei Lebensqualität die Nennung der Methode

zur Ermittlung eines Indexwertes).

c) Beschreibung der Methode zur Bewertung der indirekten

Nutzen (z. B. innerhalb von klinischen Studien, Befragun-

gen oder veröffentlichte Arbeitsausfallstatistiken, Human-

kapitalansatz oder Friktionskostenansatz).

d) Methode zur Aggregation von zu verschiedenen Zeitpunk-

ten anfallenden Nutzenwerten (z.B. Diskontierung).

e) Beschreibung der Methoden zur statistischen Analyse der

Ergebnisse der Nutzenberechnung (z. B. Methoden zur

Auswertung unvollständiger Daten auf Patientenebene,

Test auf statistische Signifikanz, deskriptive Statistik der

Lage- und Streuungsmaße, probabilistische Analyse). [24,

27, 30, 58]

6. Modellierung

a) Begründung der Notwendigkeit der Modellierung bzw. im

Fall, dass im Auftrag des IQWiG kein eigenes Modell er-

stellt wird: Begründung für den Verzicht auf die Modellie-

rung.

b) Transparente Beschreibung und Begründung der Modell-

struktur.

c) Darlegung der Validierung der Modellstruktur durch klini-

sche und andere Experten.

d) Transparente Beschreibung der in das Modell eingebrach-

ten Daten.

e) Angabe des Rechenprogramms zur Durchführung der Mo-

dellierung. [20, 39, 52, 60]

7. Umgang mit Unsicherheiten und Prüfung der Ergebnisvalidi-

tät

a) Begründung der Auswahl der Parameter, bezüglich deren

Variation die Robustheit des Ergebnisses überprüft wird.

b) Begründung der Bandbreite der Parametervariation und

der Form der Sensitivitätsanalyse (z.B. univariate versus

multivariate Sensitivitätsanalyse, probabilistische Analy-

sen).

c) Art und Umfang der Ergebnisdarstellung und -bewertung

der Sensitivitätsanalyse.

d) Tiefe der Diskussion mit anderen bereits publizierten Er-

gebnissen im Indikations- und Interventionsgebiet. [9,

11– 13, 30, 42]

8. Interessenkonflikte und Finanzierung der Studie

a) Offenlegung von potenziellen Interessenkonflikten (d.h.

auch expliziter Ausschluss von Interessenkonflikten).

b) Offenlegung der Finanzierungsquellen der Studie.

Die vorgenannten methodischen Anforderungen und Kriterien

sollen in den folgenden Kapiteln noch einmal detaillierter kom-

mentiert werden.

Wahl der Perspektive

Kosten und Kostenersparnisse aufgrund von indikationsgerech-

ten Behandlungen können immer nur aus der Perspektive eines

Individuums oder einer Institution bewertet werden. So ent-

sprechen bei einem Kaufvertrag die Kosten durch Zahlung des

Preises für den Käufer mindestens dem Zugewinn an Nutzen

beim Verkäufer. Was für den Einen Kosten darstellt, kann für

den Anderen Nutzen bedeuten. Außerdem wird man z.B. bei

einer gesellschaftlichen Perspektive die mit einer Behandlung

verbundenen Ressourcenverbräuche mit den Marktpreisen be-

werten, bei der Einnahme einer Krankenkassenperspektive mit

den jeweiligen Zahlungen der Krankenkassen. Die Wahl der

Studienperspektive gehört deshalb zu den grundlegenden Ent-

scheidungen, die zu Beginn einer Analyse von Kostenwirkun-

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S11

gen getroffen werden müssen. Je nachdem, aus welcher Sicht

diese ermittelt werden, kann das Ergebnis der Untersuchung

sehr unterschiedlich ausfallen [27].

Die meisten internationalen Leitlinien schreiben hierfür eine ge-

sellschaftliche bzw. gesamtwirtschaftliche Perspektive vor, bei

der sämtliche Kosten und Kostenersparnisse einbezogen wer-

den – ohne Berücksichtigung, wer die Kosten trägt, bei wem

die Kosten entstehen bzw. wer der Nutznießer von Kostener-

sparnissen ist. Diese Perspektive ist auch für Bewertungen von

Leistungen, die durch die GKV zu tragen sind, prioritär heranzu-

ziehen, da die gesetzlichen Krankenkassen zum einen als Kör-

perschaften öffentlichen Rechts dem öffentlichen Auftrag und

dem öffentlichen, d.h. gesamtgesellschaftlichen Interesse ver-

pflichtet sind. Zum anderen legitimiert der zunehmende Anteil

der Finanzierung durch Steuermittel die Priorität der gesell-

schaftlichen bzw. gesamtwirtschaftlichen Perspektive, da im

Rahmen des Nonaffektationsprinzips alle Steuermittel durch

die gesamte Gesellschaft aufgebracht werden.

Die gesamtwirtschaftliche Perspektive darf nicht mit der Sicht-

weise der Regierung verwechselt werden, die im Falle von na-

tionalen Gesundheitsdiensten (z.B. in Großbritannien) direkt

von Kostenwirkungen neuer therapeutischer Verfahren in ih-

rem Haushaltsbudget betroffen ist, und die im Falle parafiskali-

scher Gesundheitsfinanzierung (z.B. in Deutschland) als Arbeit-

geber, der Krankenkassenbeiträge zahlt, ein indirektes Interesse

an einer Begrenzung der Ausgaben im Gesundheitswesen hat.

Die Perspektive der Regierung deckt sich weitgehend mit der

Sicht der Kostenträger (in Deutschland vor allem die der ge-

setzlichen Krankenkassen), für die z.B. die Kosten, die durch Ar-

beitsausfall bei kranken Erwerbstätigen entstehen (= indirekte

Kosten) und die Kostenersparnisse, die entstehen, wenn schnell

wirkende Therapien die Arbeitsfähigkeit erhöhen (= indirekte

Nutzen), nur von eingeschränkter Bedeutung sind.

Wie bereits dargestellt, schreibt der Gesetzgeber in §35b SGB

V vor, dass eine wirtschaftliche Evaluation von Arzneimitteln

auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenüber-

nahme durch die Versichertengemeinschaft zu berücksichti-

gen hat. D.h., dass im Rahmen einer wirtschaftlichen Bewer-

tung zu prüfen ist, ob die Angemessenheit und Zumutbarkeit

durch die zu bewertenden Gesundheitsleistungen überschrit-

ten wird. Sollte also z.B. der Grundsatz der Beitragssatzstabili-

tät (§71 SGB V) durch die Bezahlung einer innovativen Arznei-

mitteltherapie gefährdet sein, so ist die Bewertung der Kosten

zusätzlich aus Krankenkassenperspektive, welche nur die Aus-

gaben der Krankenkassen berücksichtigt, vorzunehmen. Ggf.

kann diese Bewertung im Rahmen einer Budgeteinflussanalyse

innerhalb der Kosten-Nutzen-Bewertung erfolgen.

In diesem Grundzusammenhang ist es allerdings fraglich, ob

nicht allein schon die unklare Definition der Angemessenheit

und Zumutbarkeit in Zusammenhang mit der Kosten-Nutzen-

Bewertung dringend der Klarstellung bedarf. Zur transparenten

Entscheidung, ob eine Intervention kosteneffektiv ist oder nicht

(vgl. §31 Abs. 2a SGB V), müsste zunächst die tatsächliche ge-

sellschaftliche Zahlungsbereitschaft ermittelt werden. Da die

Definition dieser Schwelle nicht Aufgabe des IQWiG sein kann,

müsste der Schwellenwert von Seiten des G-BA bzw. des BMG

vorgegeben werden.

Neben den Perspektiven der Gesellschaft sowie der Kostenträger

können Kosten und Nutzen einer medizinischen Leistung auch

aus der Sicht der Leistungserbringer (z.B. Krankenhausmanage-

ment, Ärzte) oder der Patienten (z.B. Zuzahlungen und Kosten-

belastungen der Patienten) berechnet werden. In der Regel wer-

den diese Perspektiven aber bei der wirtschaftlichen Bewertung

gemäß § 35b SGB V keine Rolle spielen.

Geeignete Studienformen

Der gesundheitsökonomische Evaluator muss klar benennen,

welche Studienform er warum gewählt hat [27, 56]. Da der Ge-

setzgeber bei der Bewertung von einem Kosten-Nutzen-Ver-

hältnis spricht, kommen folgende Studienformen infrage:

왘

Kostenvergleichs- oder Kostenminimierungsanalyse, soweit

die Nutzen bei den zu vergleichenden Therapieoptionen

nachweisbar gleich sind.

왘

Kosten-Effektivitäts-Analyse, wenn der Nutzen der Therapie

sich in einer kardinal messbaren medizinischen Einheit mes-

sen lässt und alle anderen Nutzendimensionen sich nicht

oder nur unwesentlich unterscheiden.

왘

Kosten-Nutzwert-Analyse, wenn sich der Nutzen vor allem in

einer Erhöhung der Qualität und/oder Quantität des Lebens

manifestiert.

Die reine (Krankheits-)Kostenanalyse ist hingegen keine geeig-

nete Evaluationsmethode, da sie weder Therapien vergleicht

noch Kosten und Nutzen in ein Verhältnis setzt. Dennoch kann

auch diese Studienform wertvolle Daten für nachfolgende Eva-

luationsstudien und Budgeteinflussanalysen enthalten. Aus die-

sem Grund soll auch die Krankheitskostenanalyse kurz vorge-

stellt werden.

Krankheitskostenanalysen

Die Krankheitskostenanalysen, international als „Cost-of-Ill-

ness-Studien“ bezeichnet, sind – wie bereits vorab erwähnt –

keine Evaluationsstudien im engeren Sinne, da sie den Nutzen

weder die Kosten im engeren Sinn noch die Kosten alternati-

ver Therapien gegenüberstellen [2, 21, 58]. Sie können wert-

voll sein, um Budgeteffekte für die Versichertengemeinschaf-

ten abzuschätzen. Außerdem dienen die über sie gewonnen

Daten, z.B. bezüglich Korrelationsbeziehungen der Behand-

lungskosten mit dem Schweregrad der Erkrankung, als Daten-

basis für ökonomische Evaluationsstudien und hierbei insbe-

sondere von Modellanalysen.

Abhängig vom Aggregationsniveau kann dabei u.a. zwischen

folgenden Studiendesigns unterschieden werden, die explizit

zu benennen und zu begründen sind:

왘

Berechnung der Krankheitskosten pro Patient, Kohorte oder

Patientenpopulation.

왘

Aggregation der Kostendaten auf Patientenebene und Über-

tragung auf das Niveau der Gesamtgesellschaft („Bottom-up-

Ansatz“) oder Disaggregation der Gesamtkosten aus gesell-

schaftlicher Sicht und anschließender Aufschlüsselung auf

einzelne Erkrankungen („Top-down-Ansatz“).

왘

Berechnung der Kosten nach dem Inzidenz- oder Prävalenz-

ansatz.

Kostenvergleichs- oder Kostenminimierungsanalyse

Wenn der Nachweis erbracht ist, dass die Nutzen (z.B. bezüg-

lich Gesundheitszustand, Krankheitsdauer, Lebensdauer, Ne-

benwirkungen, Lebensqualität, intermediäre Endpunkte) zweier

oder mehrerer Therapien gleich sind, reicht ein Kostenvergleich

aus. Dieses stellt eine absolute Ausnahme dar, da sich alternati-

ve Therapiekonzepte meist bezüglich des Nutzens unterschei-

den. Ein einfacher Kosten-Kosten-Vergleich ist dann für die Be-

urteilung der alternativen Methoden nicht mehr ausreichend,

da bei diesem Studientyp nur die Kostendifferenz, nicht aber

die Nutzendifferenz zur Evaluierung herangezogen wird. Das

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS12

Fehlen des Nachweises der Überlegenheit ist allerdings kein

hinreichendes Kriterium für eine Kostenvergleichsanalyse [14].

Kosten-Effektivitäts-Analyse

Bei der Kosten-Effektivitätsanalyse, auch Kosten-Wirksamkeits-

Analyse genannt, wird den Kosten der Nutzen gegenüberge-

stellt, wobei diese in natürlichen medizinischen oder epidemio-

logischen Maßeinheiten gemessen wird [27, 56, 58]. Dadurch

besteht nicht die Notwendigkeit der Bewertung von Nutzen in

Geldeinheiten, womit methodische Probleme entfallen.

Unterschieden wird dabei zwischen finalen Outcome-Parame-

tern (z.B. Veränderung des Krankheitszustandes) und Surrogat-

Parametern (z.B. Senkung eines medizinisch relevanten Mess-/

Laborwerts). Wie bereits erwähnt, können nach §35b SGB V

beide Parametertypen für die Messung des relevanten Nutzens

geeignet sein. Die im konkreten Fall verwendeten Ergebnispara-

meter müssen mit dem Hauptziel der Behandlung korrespon-

dieren und sind in der Untersuchung zu begründen.

Das Ergebnis einer Kosten-Effektivitäts-Analyse wird als Quo-

tient aus den (zusätzlichen) Kosten und den (zusätzlichen)

Nutzen, gemessen in natürlichen medizinischen Einheiten

ausgedrückt. Diese inkrementellen Kosten je zusätzlicher Nut-

zeneinheit (z.B. in Euro pro zusätzlichem Lebensjahr oder pro

zusätzlich verhindertem Todesfall) stellen das Kosten-Nutzen-

Verhältnis dar. Wie bereits zuvor ausgeführt, ist eine breite

gesellschaftliche Diskussion darüber erforderlich, bis zu wel-

chem Schwellenwert eine grundsätzlich effektive Intervention

als kosteneffektiv gilt. Dagegen würde eine rein wirtschaftli-

che Perspektive entsprechend des ökonomischen Prinzips for-

dern, dass bei gegebenem Input ein möglichst hoher Output

zu erreichen ist. Als Ergebnis müsste die Alternative mit der

günstigsten Input-Output-Relation (z.B. die wenigsten Geld-

einheiten pro vermiedener Krankheitsepisode) grundsätzlich

zu favorisieren sein. Bei gesundheitlichen Fragestellungen

kann dieses nicht nur aus ethischen Erwägungen jedoch nicht

immer das zu verfolgende Ziel sein [37].

Der Gesetzgeber schreibt in diesem Zusammenhang nicht vor,

ob der Vergleich eines Arzneimittels nur mit einem anderen

Arzneimittel erfolgen soll oder auch ergänzend mit Therapie-

optionen ganz anderer Art. Gemäß internationalen Standards

wird erwartet, dass der Vergleich zumindest mit der Standard-

therapie erfolgt, sei sie medikamentös, verfahrensbezogen oder

sogar invasiv. Da klinische Studien, die für die Zulassung durch-

geführt werden, in der Regel nicht den nationalen (also deut-

schen) Therapiestandard zum Vergleich haben, der wirtschaft-

liche Vergleich jedoch einen solchen Vergleich erfordert, sind

die Ergebnisse klinischer Studien in dreierlei Hinsicht für die

ökonomische Evaluation aufzubereiten bzw. zu modifizieren:

1. Es ist zu überprüfen und zu begründen, ob und inwieweit Da-

ten aus placebokontrollierten Studien für einen Head-to-

Head-Vergleich herangezogen werden können.

2. Es ist zu überprüfen, ob die Daten aus klinischen Studien

auch valide für den klinischen Alltag sind, da klinische Studi-

en protokollinduzierte Leistungen enthalten („protocol

driven procedures“) und Patienten u. U. intensiver oder an-

ders geführt und betreut werden als im medizinischen Alltag.

3. Es ist zu überprüfen, ob die in klinischen Studien eingeschlos-

senen Patienten repräsentativ für die im medizinischen All-

tag zu behandelnden Patienten sind oder ob wegen eines zu

befürchtenden Selektionsbias eine direkte (unmodifizierte)

Verwendung der Daten nicht erfolgen sollte.

Aus diesen Gründen müssen die aus klinischen Studien stam-

menden Daten in der Regel modifiziert werden, Daten aus Be-

obachtungsstudien mit herangezogen werden bzw. mithilfe

von Modellanalysen neue Datensätze generiert werden. Gera-

de Kosten-Effektivitäts-Analysen, die kurz nach einer Markt-

zulassung erstellt wurden, kommen ohne die Modellierung

der Alltagsbedingungen kaum aus. Da hierbei eine besondere

methodische Sorgfalt geboten ist, bedarf es einer eingehenden

Diskussion und Bewertung im Evaluationsbericht sowie in der

Publikation der Studienergebnisse.

Ein Problem der Kosten-Effektivitäts-Analyse liegt darin, dass

nur Gesundheitsprogramme verglichen werden können, die

identische Outcomes, gemessen in denselben natürlichen Ein-

heiten, liefern. Damit ist die Einsetzbarkeit der Kosten-Effektivi-

täts-Analyse zur Ermittlung des vom Gesetzgeber erwünschten

Kosten-Nutzen-Verhältnis in vielen Fällen nur bedingt möglich.

Aus diesem Grund ist im Rahmen der Kosten-Nutzen-Bewer-

tung bei Erstellung des Berichtsplans die Auswahl der medizini-

schen Outcomes insbesondere dann besonders zu begründen,

wenn in der zu untersuchenden Indikation andere etablierte

Nutzenmaße als die im Gesetz benannten akzeptiert und ver-

breitet sind.

Kosten-Nutzwert-Analyse

Die im englischen Sprachraum häufig unter der Kosten-Effekti-

vitäts-Analyse subsumierte Kosten-Nutzwert-Analyse setzt die

Kosten ins Verhältnis zu einer Maßgröße für den Patientennut-

zen. Diese Maßgröße ist ein Konstrukt, das die verschiedenen re-

levanten Nutzendimensionen aus der Sicht des Patienten durch

Aggregation abbildet. Wenn die Verbesserung der Qualität als

auch die Verlängerung des Lebens von einer Behandlung positiv

beeinflusst werden, was bei vielen therapeutischen Maßnahmen

das erklärte Ziel ist (z. B. Aids-Therapie), dann muss eine Aggre-

gation beider Größen zu einem Maß erfolgen, um das Kosten-

Nutzen-Verhältnis ermitteln zu können [27, 56, 58].

Wie der Überblick in Teil I bereits aufzeigte, hat sich internatio-

nal das Konzept der „qualitätskorrigierten Lebensjahre“ (QALYs)

etabliert [50, 55]. Als Ergebnis erhält man im Rahmen der Kos-

ten-Nutzwert-Analyse einen Wert, der die Kosten pro zusätzlich

gewonnenem QALY beschreibt (Kosten/QALY). Übersteigt dieser

Wert einen durch die gesundheitspolitische Entscheidungsin-

stanz zu setzenden Schwellenwert, sollte die Leistung als nicht

kosteneffektiv eingestuft werden. Angesichts verschiedener va-

lidierter Methoden, wie die verschiedenen Dimensionen der Le-

bensqualität in einem Maß aggregiert werden können, ist in der

Studienpublikation die jeweils gewählte Methode anzugeben.

Datengrundlagen ökonomischer Evaluationsstudien

Für die Verwendung von Datenquellen gibt es keine Begren-

zung, soweit ihre Verwendung angemessen bzw. angebracht

ist und ihre Generierung wissenschaftlichen Kriterien genügt

[54]. Insbesondere ist darauf zu achten, dass eine hohe Trans-

parenz darüber besteht, wie die Daten identifiziert wurden,

woher sie stammen, wie sie generiert wurden und welche Da-

tenqualität diese im Sinne von Zuverlässigkeit und Streuung

haben.

Regelmäßig werden folgende Datenquellen innerhalb von öko-

nomischen Evaluationsstudien verwendet:

왘

Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit aus klinischen Studien,

왘

Ressourcenverbrauchsdaten aus klinischen Studien oder ge-

sonderten Erhebungen (Mengenvektor),

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S13

왘

Kostendaten, die in der Regel gesondert zu erheben sind

(Preisvektor),

왘

Daten aus Anwendungsbeobachtungen, die den medizini-

schen Alltag über längere Zeiträume abbilden,

왘

Registerdaten, die sowohl medizinische wie auch epidemio-

logische Daten zur Alltagswirksamkeit liefern,

왘

Daten aus speziell für die Untersuchung durchgeführten Er-

hebungen zum klinischen Versorgungsalltag und Epidemio-

logie der Erkrankung.

Hilfsweise muss zudem bei fehlenden klinischen Daten auch

auf Expertenurteile zurückgegriffen werden. Hierbei ist zu be-

achten, dass die Form der Erhebungsmethodik transparent und

nachvollziehbar dargestellt ist (z. B. zweistufige Delphi-Befra-

gung [61]).

Für die Überprüfung der Zumutbarkeit der Kosten für die Kos-

tenträger (Budgeteinflussanalysen) sind zusätzlich Inzidenz-

und/oder Prävalenzdaten, die in der Regel aus epidemiologi-

schen Studien und/oder aus Daten der Gesetzlichen Kranken-

versicherung stammen, erforderlich.

Berechnung der Kosten

Grundsätzlich sind alle relevanten Kosten und Kostenersparnis-

se, die durch die zu bewertende Therapie erreicht werden, zu

erfassen, um der gesellschaftlichen Bewertungsperspektive ge-

recht zu werden. Wird die Angemessenheit und Zumutbarkeit

der Belastungen für die Versichertengemeinschaft bewertet, so

sind nur die Ausgaben und monetären Entlastungen der Kran-

kenkassen zu analysieren. Werden relevante Kosten ausgelas-

sen, so ist dies zu benennen und zu begründen.

Direkte und indirekte Kosten

Beim Einnehmen einer gesellschaftlichen Perspektive sind alle

direkten Kosten einer Therapie (z. B. personeller Behandlungs-

aufwand, Einsatz von Arzneimitteln, Einsatz von Heil- und

Hilfsmitteln, diagnostische und operative Leistungen, Therapie

der Nebenwirkungen), als auch deren indirekten Wirkungen

in Form von indirekten Kosten durch Produktionsausfälle zu

berücksichtigen [29].

Die indirekten Kosten sind nicht zu verwechseln mit indirekt

durch die Erkrankung oder die Therapie verursachten Kosten

oder monetären Ersparnissen, wie sie z.B. bei einer Pflege durch

Angehörige anfallen. Diese Kosten sind im Zweifelsfall den di-

rekten Kosten zuzuordnen. Indirekte Kosten beziehen sich da-

gegen auf volkswirtschaftliche Produktivitätseffekte, die durch

eine Erkrankung oder deren Therapie verursacht werden. Eine

Vernachlässigung der indirekten Kosten kann im Einzelfall zu

einer groben Fehleinschätzung führen, da im Gesundheitswe-

sen nicht selten die indirekten Kosten höher sind als die direk-

ten [34, 58].

Die Erfassung und Bewertung des Ressourcenverzehrs kann auf

sehr vielfältige Art und Weise erfolgen. Im ambulanten Sektor

können die abgerechneten Gebührenordnungsziffern und ihre

Bewertungen genutzt werden, um die finanziellen Belastungen

aus der Perspektive der Krankenkassen abzuschätzen, obwohl

die Grenzkosten für die Krankenkassen durch die bisher ver-

einbarten Pauschalen unter Einbindung der Kassen(zahn)ärzt-

lichen Vereinigungen nahe Null liegen.

Für die Kosten der Medikamente können die Apothekenver-

kaufspreise herangezogen werden, wobei u.a. gesetzliche Ra-

batte zu berücksichtigen sind. Sollte eine medikamentöse wirk-

stoffbezogene Alternative mehrere Produkte umfassen, sollte

auf mittlere Apothekenverkaufspreise zurückgegriffen werden.

Liegen die Daten vor, kann eine Marktgewichtung durchgeführt

werden. Analog sind Heil- und Hilfsmittel zu bewerten, die im

Rahmen des Therapiekonzepts eingesetzt werden.

Im stationären Bereich kommen als Hilfsmaß für die tatsächli-

chen Kosten die diagnoseorientierten Fallpauschalen (DRGs) in

Betracht, die inzwischen die tagesgleichen Pflegesätze und pro-

zedurorientierten Fallpauschalen weitgehend abgelöst haben.

Je nach Perspektive und dem System der Abrechnung kann es

notwendig sein, Personalkosten, Kosten für Medikamente, Ver-

brauchsmaterial, diagnostische Leistungen wie Röntgen- und

Laboruntersuchungen sowie die Verwaltungskosten von Kran-

kenhäusern detailliert zu erfassen und einzeln mit Fremdbe-

zugs- oder Herstellungspreisen zu bewerten.

Bei der Berechnung der indirekten Kosten und Nutzen muss die

Berechnungsmethode angegeben sein, um eine Vergleichbarkeit

von Ergebnissen ökonomischer Evaluationsstudien zu ermögli-

chen (z. B. nach dem Humankapital- oder Friktionskostenansatz)

[16].

Transferzahlungen wie Krankengeld und Erwerbsminderungs-

renten sind keine Kosten im volkswirtschaftlichen Sinne, wes-

halb ihre Erfassung generell überflüssig ist. Lediglich im Fall

der Krankenkassenperspektive sollten diese Zahlungen separat

berichtet werden, soweit es sich wie bei Krankengeld um Leis-

tungen bzw. Ausgabenpositionen der Gesetzlichen Krankenver-

sicherung handelt.

Grenzwertbetrachtung und Gemeinkostenschlüsselung

Basierend auf der ökonomischen Theorie sind im Rahmen der

ökonomischen Evaluation von Gesundheitsleistungen die

Grenzkosten heranzuziehen (Prinzip der Marginalbetrach-

tung). Mit Grenzkosten sind die Kosten der Produktion einer

zusätzlichen Outputeinheit gemeint. In der Praxis ist die

Grenzkostenbetrachtung häufig schwierig, weswegen teilweise

mit Durchschnittswerten gearbeitet werden muss. Dieses ist

bei der Publikation der Studienergebnisse anzugeben.

Diskontierung

Wie bei anderen Investitionsprojekten fallen auch im Gesund-

heitswesen häufig die Kosten und der (monetäre) Nutzen einer

Maßnahme zeitlich relativ weit auseinander, wie es z.B. bei den

Effekten von Impfungen oder auch bei chronischen Erkrankungen

der Fall ist [17]. Um den Entscheidungsträgern eine objektive Be-

wertungsgrundlage zu ermöglichen, ist die Überwindung dieser

zeitlichen Diskrepanz von Kosten und Nutzen ein wesentliches

Ziel der ökonomischen Analyse. Aus diesen Gründen muss ange-

geben werden, ob und in welcher Höhe eine Diskontierung vorge-

nommen wurde. Um die Vergleichbarkeit zu ermöglichen, sollte

entsprechend der deutschen Empfehlungen für gesundheitsöko-

nomische Evaluationen in jeder Studie eine Diskontrate von 5%

angewendet werden [31]. Dieses entspricht auch den meisten in-

ternationalen Vorgaben, wobei auch eine Koppelung an die Zins-

rate langfristiger Staatsanleihen denkbar wäre [69].

Berechnung des Nutzens

Grundsätzlich sind alle relevanten Nutzen zu erfassen, in

Deutschland mit der Umsetzung des WSG insbesondere aber

die in §35b SGB V benannten. Werden relevante Nutzen aus-

gelassen, so ist dies bei der Publikation der Studienergebnisse

bzw. bei Bewertung durch das IQWiG im Studienbericht anzu-

geben und zu begründen.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS14

Tangible und intangible Nutzen

Von tangiblen Nutzen spricht man, wenn diese direkt in einem

kardinalen oder ordinalen Maß messbar sind (z.B. Reduktion

der Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarktes). Intangible Nutzen

sind solche, die zunächst nicht direkt messbar sind, sondern

die erst mit einem zusätzlichen Instrument in ein auswertba-

res Nutzenmaß transformiert werden müssen (z.B. Schmerzen,

Lebensqualität).

Lebensqualität und das QALY-Konzept

Wie bereits kurz dargestellt, ist es sinnvoll, die beiden Nutzen-

dimensionen Lebenslänge und Lebensqualität in ein einheitli-

ches Nutzenmaß zu aggregieren. Das Konzept der qualitätskor-

rigierten Lebensjahre (QALY = Quality Adjusted Life Years) hat

sich dabei international durchgesetzt [27, 58, 69]. Zur Berech-

nung von QALYs muss die Wirkung einer Behandlung sowohl

bezüglich der Lebenszeitverlängerung (quantitative Dimensi-

on) wie auch des Lebensqualitätseffekts (qualitativen Dimensi-

on) bekannt sein.

Bei der Messung der Lebensqualität ist anzugeben, welche In-

strumente verwendet wurden, wobei nur validierte Instrumen-

te infrage kommen [51]. Außerdem ist anzugeben, mit welcher

Methode die Gesundheitszustände bewertet wurden, d. h in Le-

bensqualitätseinheiten umgerechnet wurden: z.B. mithilfe ei-

ner visuellen Analogskala, der Standard-Gamble-Methode oder

dem Time-Trade-Off-Ansatz. Für ökonomische Evaluationsstu-

dien werden generische (krankheitsübergreifende) Indexinstru-

mente benötig, wie z.B. der SF-6D [7] oder der EQ-5D [15, 50],

da sonst ein mit anderen Studien vergleichbarer Quotient aus

Kosten und QALYs und damit ein vergleichbares Kosten-Nut-

zen-Verhältnis nicht zu bilden ist.

Maßgeblich für die hohe Akzeptanz und weite Verbreitung des

QALY-Konzepts sind die umfangreich publizierten Forschungs-

arbeiten, die breite Diskussion der Werturteile und Annahmen,

auf denen das Konzept beruht, fehlende überlegene Alternati-

ven und vor allem die Möglichkeit der Vergleichbarkeit der Kos-

ten-Nutzen-Verhältnisse über unterschiedliche Indikationen. Es

sei angemerkt, dass die Auswertung und Präsentation von Er-

gebnissen medizinischer Studien auf ähnlichen Werturteilen

beruht. So geht in klinischen Studien regelmäßig jeder Proband

mit dem gleichen statistischen Gewicht in die Auswertung ein

oder wird z.B. der Mortalität zweier – ggf. sehr unterschiedlich

alter – Probanden ein gleiches Gewicht zugestanden.

Grenzwertbetrachtung

Analog zu der Berechnung der Kosten ist gemäß der ökonomi-

schen Theorie auch für die Bewertung der Nutzen der Grenz-

nutzen heranzuziehen (Prinzip der Marginalbetrachtung). Mit

Grenznutzen bezeichnet man den Nutzen, den die letzte kon-

sumierte Einheit stiftet. In der Praxis ist die Grenznutzenbe-

trachtung häufig schwierig zu gestalten, weswegen teilweise

mit Durchschnittswerten gearbeitet werden muss. Dieses ist

bei der Publikation der Studienergebnisse anzugeben.

Entscheidungsanalytische Modellierungen

Vielfach kann eine ökonomische Evaluation nicht ohne eine Mo-

dellierung der möglichen Patientenkarrieren erfolgen, da

왘

klinische, epidemiologische, monetäre und Lebensqualitäts-

daten miteinander zu kombinieren sind,

왘

Ressourcendaten aus ausländischen Studien stammen und

adaptiert werden müssen,

왘

klinische Studien kürzere Zeiträume abbilden, als dies für

eine sachgerechte Bewertung der Kosten und Nutzen not-

wendig ist,

왘

gerade für neue, innovative Produkte naturgemäß langfristi-

ge Daten fehlen, die für eine Beurteilung des Produkts not-

wendig sind,

왘

ein Selektionsbias vermieden werden soll, d.h. die in klini-

schen Studien eingeschlossenen Patienten nicht repräsentativ

für die Patienten der entsprechenden Indikationsgruppe sind.

Aus diesem Grunde gehören entscheidungsanalytische Modelle

zu den internationalen Standards gesundheitsökonomischer

Evaluationen. Von dem Evaluator wird erwartet, dass er das

Modell genau beschreibt und die verwendete Methode der Mo-

dellierung nennt [15, 20, 39, 60].

Außerdem muss begründet werden, warum zur Entscheidungs-

unterstützung eine Modellierung verwendet wurde. Als Gründe

könnten genannt werden:

왘

Extrapolieren von klinischen, medizinisch definierten Ergeb-

nissen (intermediärer Endpunkt) zu finalen Behandlungszie-

len („final endpoints“, z.B. die Verringerung von Schlaganfäl-

len durch Senkung des Bluthochdrucks),

왘

Integrieren (Berücksichtigung von verschiedenen Datenquel-

len),

왘

Generalisieren (Übergang vom klinischen Setting in die tägli-

che Praxis oder die Anpassung bei länderübergreifenden öko-

nomischen Daten),

왘

Synthetisieren (Betrachtung von Behandlungsalternativen, für

deren direkten Vergleich keine klinischen Studien existieren),

왘

Aktivieren (Beschleunigung von Entscheidungsprozessen, da

das Warten auf die Ergebnisse einer Primärstudie die Diffusi-

on einer als positiv eingeschätzten Therapie zu lange verhin-

dern würde),

왘

Expandieren (Überwinden des Zeitrahmens einer klinischen

Studie auf einen entscheidungsrelevanten Zeitrahmen).

Um die allgemeine Akzeptanz der Ergebnisse zu erhöhen so-

wie die Wahrscheinlichkeit einer Verzerrung zu minimieren,

sind folgende Anforderungen einzuhalten:

왘

Transparenz (detaillierte Darstellung des Modells, der zu-

grunde liegenden Theorie und Annahmen sowie der Metho-

dik der Literaturidentifikation und -gewichtung),

왘

interne Konsistenz (die Kombination der einzelnen Parame-

ter muss in sich widerspruchsfrei sein),

왘

Reproduzierbarkeit (die Ergebnisse müssen unter der Berück-

sichtigung normaler Schwankungsvariationen in weiteren

Studien gleicher Art nachvollzogen werden können),

왘

Interpretierbarkeit (die Ergebnisse müssen der vorab klar ge-

stellten Fragestellung zuzuordnen sein),

왘

Analyse der Unsicherheiten (kritische Faktoren für das Ergeb-

nis müssen in Sensitivitätsanalysen identifiziert und disku-

tiert werden)

왘

Validierung der Modellstruktur (entspricht das Modell den

Abläufen im Alltag) [1].

Insbesondere die klinischen Inputfaktoren (Behandlungsabfol-

gen, diagnostische Maßnahmen, Epidemiologie, Sicherheit und

Wirksamkeit der Therapien, Abbruchkriterien der Behandlung)

sind äußerst kritisch zu hinterfragen. Grundsätzlich ist immer

ein systematisches Review der Modellerstellung voranzustel-

len, um sämtliche verfügbare Evidenz einzubeziehen.

Sensitivitätsanalysen

Unter einer Sensitivitätsanalyse wird die Überprüfung der Ro-

bustheit von Studienergebnissen bezüglich einer Variation ein-

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S15

zelner Größen bzw. einer Gruppe von Parametern oder aller Pa-

rameter verstanden. Alle Evaluationsstudien, die auf Annahmen

beruhen, Angaben aus Streuungs- oder Wahrscheinlichkeitsma-

ßen benutzen oder für deren Inputfaktorenwidersprüchliche Er-

gebnisse publiziert wurden, bedürfen in jedem Fall einer umfas-

senden Sensitivitätsanalyse.

Weil häufig Preise von Gesundheitsleistungen zwischen den An-

bietern nicht unerheblich differieren (z.B. unterschiedliche Arz-

neimittelpreise für den gleichen Wirkstoff), muss für die Analyse

ein bestimmter Preis angenommen werden. Eine Sensitivitäts-

analyse, bei der der Preis variiert wird, ist in diesem Falle unver-

zichtbar.

Die Wahl der Variablen, die für eine Sensitivitätsanalyse heran-

zuziehen sind, ist vom Studiengegenstand abhängig. Die ver-

wendete Methode der Sensitivitätsanalyse ist vorab festzule-

gen und zu begründen. Es bieten sich u.a. an:

왘

Verwendung bekannter Streuungsmaße bzw. Verteilungen,

왘

der Ansatz von Extremwerten (z.B. Höchst- und Tiefstpreise

für die eingesetzten Ressourcen, Höchst- oder Tiefswerte für

Nebenwirkungs- oder Wirksamkeitsraten),

왘

Verwendung probabilistischer Modelle (z.B. durch eine Mon-

te-Carlo-Simulation),

왘

festgelegter Veränderungsprozentsatz (z. B. für jede Variable

20% Zu- und Abschlag vom Ausgangswert) für die betreffen-

den Variablen, die vorher im Studienprotokoll bestimmt wur-

den,

왘

Bildung von Szenarien, bei denen verschiedene Parameter

bzw. Annahmen (z. B. diverse Preise und Gebührensätze,

Wahrscheinlichkeiten für das Eintreten von Gesundheitszu-

ständen und epidemiologische Annahmen) gleichzeitig ver-

ändert werden, um auf diese Weise z.B. bei unsicherer klini-

scher Datenlage eine Kostenschätzung vornehmen zu können

[12, 13, 30].

Eine Sensitivitätsanalyse, die ausschließlich auf der Basis von

Extremwerten durchgeführt wird, ist in der Regel unzureichend

und entspricht nicht dem Standard.

Fazit zu den anzuwendenden Methoden und Kriterien

Ziel ökonomischer Evaluationen ist eine wissenschaftlich be-

gründete Entscheidungshilfe für die Allokation von Gesund-

heitsleistungen im Sinne einer Verbesserung der Gesundheits-

versorgung durch eine optimierte Mittelverwendung. Die hier

dargestellten methodischen Grundlagen entsprechen den der-

zeit gültigen nationalen und internationalen Standards ge-

sundheitsökonomischer Evaluation, wie sie in verschiedenen

Guidelines festgelegt sind. Sie sind zudem direkt aus dem Ge-

setzestext abgeleitet, aus dem sich insbesondere die infrage

kommenden Studienformen sowie Kosten- und Nutzenkatego-

rien ergeben.

Gemäß dem ökonomischen Dualitätspostulat soll mit gegebe-

nen Mitteln (Kosten) ein möglichst großer Nutzen (z.B. zu-

sätzliche Lebensjahre, QALYs) erreicht werden (Maximierungs-

prinzip) bzw. für die Erreichung eines gegebenen Nutzens ein

möglichst geringer Aufwand getätigt werden (Minimierungs-

prinzip). Durch Ermittlung eines Kosten-Nutzen-Verhältnisses

erhält der Entscheidungsträger Informationen darüber, in wel-

che Verwendungen im Gesundheitswesen zusätzliche Mittel

gelenkt werden sollen bzw. für welche Verwendungen im Ge-

sundheitswesen die Mittel reduziert werden sollten, um das

Ziel der Steigerung der Kosteneffektivität, d.h. des Kosten-Nut-

zen-Verhältnisses im Gesundheitswesen insgesamt, zu opti-

mieren. Dabei ist allerdings zu beachten, dass die wirtschaftli-

che Bewertung in unserer Gesellschaft mit anderen wichtigen

Prinzipien konkurriert. Zu nennen ist das Gleichheitsgebot

beim Zugang zu Gesundheitsleistungen, das Gebot der Hilfe-

leistung in Notfällen sowie eine Therapie in Situationen, in de-

nen keine andere Alternative zur Verfügung steht.

Teil III

Wie sollte der Prozess der Kosten-Nutzen-Bewertung

gestaltet werden?

Gesetzlicher Rahmen

Der Gesetzgeber hat in den Änderungen der Paragrafen §§35b

und 139a SGB V durch das GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz

die Bedingungen und den Prozess für die Durchführung der

zukünftigen Kosten-Nutzen-Bewertung durch das IQWiG defi-

niert. Aus diesem Grunde stellen diese zwei Paragrafen den

wesentlichen gesetzlichen Rahmen dar.

Für den Bewertungsprozess ergibt sich daraus eine Reihe von

ersten konkreten Handlungsanweisungen:

왘

Eine Bewertung erfolgt immer im Vergleich gegen eine oder

mehrere Alternativen.

왘

Die Methoden und Kriterien für die Bewertung werden auf-

tragsbezogen nach internationalen Standards der Gesund-

heitsökonomie festgelegt.

왘

Das Verfahren zur Festlegung der Methoden und Kriterien so-

wie die Durchführung der Bewertung sind transparent zu ge-

stalten.

왘

Die im Gesetz in §35 Abs. 2 und §139a Abs. 5 Genannten wer-

den an der Festlegung der Kriterien und Methoden sowie spä-

ter im Rahmen der Bewertung angemessen beteiligt.

왘

Stellungnahmen der in §139a Abs. 5 Genannten sind in die

Entscheidung mit einzubeziehen.

왘

Alle wesentlichen Schritte bedürfen der Beteiligung aller Sta-

keholder.

Aus diesen Punkten wird deutlich, dass der Prozess der Kosten-

Nutzen-Bewertung in zwei wesentliche Teile zu trennen ist:

1. Die Erstellung des Berichtsplans, in welchem die einzubezie-

henden Vergleichsinterventionen, Zielkriterien, Bewertungs-

methoden sowie ein einzuhaltender Zeitplan definiert wird

und

die Durchführung der eigentlichen Kosten-Nutzen-Bewertung.

Um die nach §31 Abs. 2a SGB V gewünschten Erkenntnisse zur

Wirksamkeit von Arzneimitteln zu erhalten, stellt das IQWiG

zudem Beratungsleistungen für die Konzeption neuer Studien

zur Verfügung. Insbesondere die Hersteller innovativer Gesund-

heitsleistungen, für die noch keine Bewertung vom G-BA in Auf-

trag gegeben wurde, sollen diese Beratungsleistungen abrufen

können.

Entwicklung des Berichtsplans

Auf Basis der im Gesetz spezifizierten und erweiterten Anfor-

derungen an die Kosten-Nutzen-Bewertung zeigt ●

Abb. 1 den

Prozess der Erstellung des Berichtsplans auf.

Im Wesentlichen ist der Prozess zur Erstellung des Berichtsplans

in vier Schritte unterteilt:

1. Auftragsvergabe durch den G-BA oder das BMG.

2. Präzisierung der Fragestellung und des Projekt-Zeitplans.

3. Durchführung des Scoping-Workshops unter Einbeziehung

der in §139a Abs. 5 Genannten zur

a) Festlegung der zu betrachtenden Fragestellungen,

b) der zu wählenden Vergleichstherapien,

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS16

der patientenrelevanten Zielstellungen und Outcomes sowie

d) der anzuwendenden Methodik.

4. Feststellung des finalen Berichts- und Zeitplans.

Auftragsvergabe durch den G-BA oder das BMG

Nach § 139b Abs. 1 und 2 SGB V erfolgt die Beauftragung der

Kosten-Nutzen-Bewertung durch den Gemeinsamen Bundes-

ausschuss oder das Bundesministerium für Gesundheit. Somit

sind auch Kosten-Nutzen-Bewertungen zum Zweck der Festle-

gung von Erstattungshöchstbeträgen nach §31 Abs. 2a SGB V

durch den G–BA zu beauftragen (●

Abb. 2).

Im Rahmen des Transparenzgebots, welches sich durch §35b

Abs. 1 sowie die EU-Transparenzinitiative begründen lässt,

sind die Aufträge mit dem vorläufigen Themenentwurf durch

den Auftraggeber sowie durch das IQWiG zum Zeitpunkt der

Vergabe im Bundesanzeiger sowie abrufbar im Internet auf

den Seiten des G-BA bzw. BMG sowie des IQWiG zu veröf-

fentlichen.

Präzisierung der Fragestellung und des Projekt-Zeitplans

Nach Auftragsvergabe gründet das IQWiG eine Projektgruppe

mit dem Ziel einer ersten Präzisierung der Themenstellung.

Die Einordnung des Themas in die Prioritätenliste des Insti-

tuts und die damit erfolgte Festsetzung des Projektzeitplans

erfolgt durch das Steuergremium des Instituts. Die überarbei-

tete und operationalisierte Fragestellung wird dem Auftragge-

ber zusammen mit dem vorläufigen Projektzeitplan zur Prü-

fung vorgelegt und gegebenenfalls überarbeitet (●

Abb. 3).

Nach Freigabe durch den Auftraggeber veröffentlicht das IQWiG

die präzisierte Fragestellung sowie den Projekt-Zeitplan. Inner-

halb von acht Wochen nach Veröffentlichung haben die in

§139a Abs. 5 Genannten Gelegenheit zur schriftlichen Stellung-

nahme. Die Stellungnahme soll Vorschläge zur Fragestellung,

Vergleichstherapie, den ökonomischen Zielstellungen sowie

des für die Patienten relevanten Nutzens und zur anzuwenden-

Themenentwurf

G-BA BMG

Projektgruppe

IQWiG

Präzisierung der

Fragestellung und

Zeitplan

Auftraggeber

Fragestellungen

Zielstellungen &

Outcomes

Methodik

Veröffentlichung

Frist zur Stellungnahme

8 Wochen

Erstmalige

Veröffentlichung

des Themas

Spätestens

8 Wochen

nach Fristende

Veröffentlichung

spätestens

8 Wochen

nach Workshop

Vergleichs-

therapie

Frist zur Stellungnahme

4 Wochen

Scoping-Workshop

Berichtsplan

und finaler

Zeitplan

Schriftliche

Stellungnahmen

Patientenvertreter und

Patientenbeauftragter der

Bundesregierung

Sachverständige aus Ges.-

Ök. Wissenschaft und Praxis

Sachverständige aus med,

Wissenschaft und Praxis

Arzneimittelhersteller

Sachverständige aus

Pharmazeutischer

Wissenschaft und Praxis

Berufsvertretungen der

Apotheker

Einladung auf

Basis der

Stellungnahmen

Abb. 1 Prozess der Erstellung des Berichtsplans.

Themenentwurf

G-BA BMG

Erstmalige

Veröffentlichung des

Themas

Abb. 2 Auftragsver-

gabe der Kosten-Nut-

zen-Bewertung.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S17

den Methodik enthalten. Sämtliche Stellungnahmen sind Be-

standteil des im Internet abrufbaren Berichtsplans sowie des

Endberichts.

Die Autoren der Stellungnahme haben dem Institut gegenüber

einen potenziellen Interessenkonflikt sowie ihre Beziehungen

zu den Herstellern der im Rahmen des Auftrags zu bewerten-

den Arzneimittel (bzw. Produkte) offen zu legen.

Durchführung des Scoping-Workshops

Die eingegangenen Stellungnahmen sind von der Arbeitsgrup-

pe zu bewerten und einzeln hinsichtlich ihres Evidenzgehalts

zu kommentieren. Die Stellungnahmen und Kommentierun-

gen werden im Anhang des Berichtsplans einzeln aufgeführt.

Innerhalb von acht Wochen nach Fristablauf werden die Ver-

treter der als relevant eingeschätzten Stellungnahmen sowie

Vertreter des Auftraggebers zu einem Scoping-Workshop [45]

eingeladen. Dieser hat folgende Ziele:

a) Prüfung und gegebenenfalls Vorschlag für eine Überarbei-

tung der Fragestellung,

b) Vorschlag der klinisch relevanten Vergleichstherapien,

c) Vorschlag für die ökonomisch relevanten Zielstellungen und

des für die Patienten relevanten Nutzens sowie

d) Vorschlag für die auftragsbezogene Methodik inklusive Ein-

schluss- und Ausschlusskriterien für die Auswahl der einzu-

beziehenden Literatur.

Der Scoping-Workshop wird durch einen von der Institutslei-

tung bestimmten Mitarbeiter geleitet, der die Moderation des

Workshops übernimmt. Dem Moderator kommt die besondere

Aufgabe zuteil, zwischen den Positionen der am Workshop Be-

teiligten neutral zu vermitteln. Die wichtigste Zielstellung des

Moderators ist es, einen möglichst breiten Konsens hinsicht-

lich der vier benannten Ziele des Scoping-Workshops zu errei-

chen. Über den Workshop ist ein Wortprotokoll anzufertigen,

welches Bestandteil des im Internet abrufbaren Berichtsplans

und des Endberichts ist (●

Abb. 4).

Feststellung des Berichts- und Zeitplans

Die Vorschläge der Teilnehmer des Scoping-Workshops sind

durch die Arbeitsgruppe hinsichtlich ihres Evidenzgehalts zu

prüfen und einzeln zu kommentieren. Auf Basis der relevan-

ten Vorschläge entwickelt die Arbeitsgruppe den Berichtsplan

und aktualisiert gegebenenfalls den vorgeschlagenen Zeitplan

für die Umsetzung der Kosten-Nutzen-Bewertung (●

Abb. 5).

Spätestens acht Wochen nach Durchführung des Workshops

sind der Berichtsplan sowie die Zeitplanung abrufbar im Inter-

net zu veröffentlichen. Anschließend haben die in §139 SGB V

Genannten vier Wochen Zeit zu abschließenden Stellungnah-

men. Die vom IQWiG kommentierten Stellungnahmen sind zu-

sammen mit dem Berichtsplan an den Auftraggeber weiterzu-

leiten und im Vor- sowie Endbericht zu dokumentieren.

Durchführung der Kosten-Nutzen-Bewertung

Wie die §§31, 35b und 139a SGB V aufzeigen, soll im Rahmen

der Kosten-Nutzen-Bewertung eine Gegenüberstellung des für

die Patienten relevanten Zusatznutzens und der Kosten als Kos-

Arbeitsgruppe

IQWiG

Präzisierung der

Fragestellung und

Zeitplan

Auftraggeber

Veröffentlichung

Frist zur Stellungnahme

8 Wochen

Abb. 3 Präzisierung der Fragestellung und Projekt-Zeitplan.

Auftraggeber

Scoping-Workshop

Patientenvertreter und

Patientenbeauftragter der

Bundesregierung

Sachverständige aus Ges.-

Ök. Wissenschaft und Praxis

Sachverständige aus med.

Wissenschaft und Praxis

Fragestellungen

Zielstellungen &

Outcomes

Methodik

Arzneimittelhersteller

Einladung auf

Basis der

Stellungnahmen

Spätestens

8 Wochen

nach Fristende

Vergleichs-

therapie

Sachverständige aus

Pharmazeutischer

Wissenschaft und Praxis

Berufsvertretungen der

Apotheker

Abb. 4 Scoping-Workshop

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS18

ten-Nutzen-Verhältnis durchgeführt werden. Grundlage des

Bewertungsprozesses sind die im Berichtsplan festgelegten Fra-

gestellungen, Zielparameter und Methoden sowie die für das

Verfahren maßgeblichen gesetzlichen Anforderungen der Ver-

fahrenstransparenz und der Beteiligung Dritter (●

Abb. 6).

Die Durchführung der Kosten-Nutzen-Bewertung ist in sieben

abgrenzbare Schritte unterteilt, die sich an die Erstellung des

Berichtsplans anschließen:

1. Ausschreibung und Vergabe des Auftrags an externe Sachver-

ständige,

2. Durchführung der Literaturrecherche und Bewertung der Evi-

denz,

3. Entscheidung über die Erstellung eines eigenständigen öko-

nomischen Modells,

4. internes und externes Review des Vorberichts,

5. Publikation des Vorberichts mit Stellungnahmeverfahren

und mündlicher Anhörung,

6. Publikation des Endberichts und Übergabe an den Auftragge-

ber,

7. Entscheidung über ein Update der Kosten-Nutzen-Bewertung

(z.B. zeitlicher Rahmen).

Ausschreibung und Vergabe des Auftrags

Nach §139b Abs.3 SGB V hat das Institut zur Durchführung der

Kosten-Nutzen-Bewertung wissenschaftliche Forschungsaufträ-

ge an externe Sachverständige zu vergeben (●

Abb. 7). Zur Um-

setzung sind verschiedene Wege denkbar:

a) Jeder neue Auftrag wird öffentlich ausgeschrieben.

b) Jeder neue Auftrag wird einem Kreis ausgewiesener Sachver-

ständiger zur Bearbeitung angeboten (beschränkte Aus-

schreibung). Diese geben ein Angebot ab.

c) Das Institut schreibt Kontrakte für eine festgelegte Anzahl an

Kosten-Nutzen-Bewertungen öffentlich oder per Einladung

zur Angebotsabgabe aus.

Auch wenn das IQWiG eine Stiftung des privaten Rechts ist, hat es

doch mit Blick auf seine Aufgaben einen quasi-öffentlichen Cha-

rakter. Außerdem sprechen die Art der Finanzierung (Beitrags-

mittel der gesetzlich Versicherten) sowie die gesetzlichen Vorga-

ben (Gründung und Finanzierung gesetzlich geregelt, Aufgaben

gesetzlich vorgegeben) für den Charakter eines öffentlichen Auf-

traggebers. Aus diesem Grund sollten alle Aufträge öffentlich aus-

geschrieben werden. Eine Bearbeitung einzelner Kosten-Nutzen-

Bewertungen durch das IQWiG ist nicht vorgesehen.

Aus Gründen der Planungssicherheit sowie einer möglichst zeit-

nahen Bearbeitung sollte das Institut eine Mischung aus den

Möglichkeiten (a) und (c) umsetzen. Vergleichbar der Vergabe-

praxis des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation

und Information (DIMDI) könnten jährlich Kontrakte über die

Bearbeitung einer benannten Anzahl an Kosten-Nutzen-Bewer-

tungen verbindlich ausgeschrieben werden.

International ähnelt dieses Verfahren der Praxis des National

Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [45], welches

vergleichbare Bewertungen für England und Wales durchführt.

Das NICE kooperiert mit acht universitären Einrichtungen, wel-

che die Kosten-Nutzen-Bewertung als Health Technology As-

sessment (HTA) im Auftrag des NICE durchführen. Das NICE

selbst führt keine eigenen Bewertungen durch.

Unabhängig vom Verfahren der Ausschreibung gelten folgende

Kriterien für die Auswahl der Sachverständigen:

a) wissenschaftliche Expertise in der Durchführung von syste-

matischen Kosten-Nutzen-Bewertungen bzw. Health Techno-

logy Assessments,

b) wissenschaftliche Expertise in der kritischen Bewertung an-

gewandter Studienmethoden der Gesundheitsökonomie,

c) wissenschaftliche Expertise in der Modellierung direkter Ver-

gleiche durch Nutzung indirekter Vergleichsdaten sowie

d) keine Interessenkonflikte beim zu evaluierenden Produkt so-

wie den einbezogenen Alternativen und Offenlegung bisheri-

ger Beziehungen zu betroffenen Herstellerfirmen für die letz-

ten drei Jahre.

Als Nachweis der wissenschaftlichen Expertise gelten durchge-

führte Projekte vergleichbarer Art in den letzten drei Jahren. Auf

Basis dieser Kriterien sind grundsätzlich alle Aufträge zur Kos-

ten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln an externe Sachver-

ständige zu vergeben. Um ein hohes Maß an Verfahrenstranspa-

renz zu gewährleisten, sind die Namen und Institutionen der

Sachverständigen im Vor- sowie Endbericht anzugeben. Ferner

ist die Zahl der Bewerber in der jeweiligen Ausschreibung im

Vor- und Endbericht mit zu dokumentieren. Der Institutsvor-

stand prüft stichprobenhaft die Einhaltung der Vergabekrite-

rien.

Literaturrecherche und Evidenzbewertung

Entsprechend der im Berichtsplan festgelegten Fragestellung,

der ökonomischen Zielstellung, dem für die Patienten relevan-

ten Nutzen sowie der definierten Methodik wird eine Recher-

Berichtsplan

und finaler

Zeitplan

Auftraggeber

Fragestellungen

Zielstellungen &

Outcomes

Methodik

Veröffentlichung

spätestens

8 Wochen

nach Workshop

Vergleichs-

therapie

Schriftliche

Stellungnahmen

Frist zur Stellungnahme

4 Wochen

Abb. 5 Feststellung des Berichts- und des Zeit-

plans.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S19

che nach Maßgabe der beauftragten externen Sachverständigen

zur Identifikation relevanter Publikationen entwickelt. Ziel der

Literaturrecherche ist die möglichst umfassende Abbildung der

zu dem Zeitpunkt besten weltweit vorhandenen Evidenz zur

gesundheitsökonomischen Bewertung der zu bewertenden Arz-

neimittel und Vergleichstherapien. In der Regel umfasst der Re-

cherchezeitraum relevanter Literatur fünf Jahre. Soweit wesent-

liche Meilensteinstudien des bewerteten Arzneimittels oder der

einbezogenen Alternativen bereits früher publiziert wurden,

kann davon begründet abgewichen werden.

Obligatorische Datenbanken für die Recherche sind Medline,

Embase, Cochrane Central, NHS-EED sowie die in Zusammen-

arbeit mit INAHTA betriebene NHS-HTA Datenbank. Daneben

sind fakultativ je nach Auftrag weitere Datenbanken einzube-

ziehen, welche vor dem Hintergrund der Fragestellung weite-

re potenzielle Literaturstellen liefern könnten. Da die Kosten-

Nutzen-Bewertung in erster Linie vor dem Hintergrund der

deutschen Versorgungssituation durchzuführen ist, ist sicher-

zustellen, dass insbesondere die für Deutschland relevanten

Studien identifiziert werden. Dieses kann durch eine zusätz-

liche Recherche in den wichtigsten deutschen Verlagsdaten-

Berichtsplan

Ausschreibung und

Vergabe des Auftrags

Publizierte

Studiendaten

Vorbericht

Endbericht

Auftraggeber

Literaturrecherche

Unpublizierte

Studiendaten

Modelle der

Hersteller

Akzeptables

Modell vorhanden

Stellungnahme

innerhalb von

4 Wochen

Stellungnahme

innerhalb von

8 Wochen

Anhörung

innerhalb von

4 Wochen

Externe

Sachverständige

Schriftliche

Stellungnahmen

Stellungnahme

innerhalb von

8 Wochen

Patientenvertreter und

Patientenbeauftragter der

Bundesregierung

Sachverständige aus Ges.-

Ök. Wissenschaft und Praxis

Sachverständige aus med.

Wissenschaft und Praxis

Arzneimittelhersteller

Sachverständige aus

Pharmazeutischer

Wissenschaft und Praxis

Berufsvertretungen der

Apotheker

Anschreiben der

Hersteller

Eigenes Modell

Update des

Berichtsplans und des

Zeitplans

Bewertung der

Evidenz

Nein

Update

Berichtsplan-

erstellung

Auftraggeber

Internes und

externes Review

Schriftliche

Stellungnahmen

und mündliche

Anhörung

Einladung auf Basis

der Stellungnahmen

Abb. 6 Prozess der Kosten-Nutzen-Bewertung.

Berichtsplan

Ausschreibung

und Vergabe

desAuftrags

Externe

Sachverständige

Abb. 7 Auftragsver-

gabe

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS20

banken und durch eine ergänzende Handsuche in einschlägi-

gen Fachzeitschriften erfolgen.

Parallel zur Literaturrecherche informiert das IQWiG die rele-

vanten Hersteller von der Durchführung der Kosten-Nutzen-

Bewertung und fordert diese auf, innerhalb von vier Wochen

Angaben über relevante publizierte wie auch unpublizierte Stu-

dien zu machen, soweit sie nicht schon zur Nutzenbewertung

herangezogen wurden. Im Hinblick auf die Übermittlung von

Studien und Daten kann mit Blick auf den Schutz von Betriebs-

und Geschäftsgeheimnissen der Hersteller auf die zwischen

dem IQWiG und dem Verband forschender Arzneimittelher-

steller (VFA) abgestimmte Muster-Vertraulichkeitsvereinba-

rung zurückgegriffen werden.

Zusätzlich besteht für die Hersteller die Möglichkeit, gesund-

heitsökonomische Modellierungen oder andere geeignete Eva-

luationen entsprechend der im Berichtsplan festgelegten Para-

meter (Indikation, Vergleichsintervention, betrachteter Nutzen,

betrachteter Zeitraum, einzubeziehende Kosten etc.) einzurei-

chen. Da es sich hierbei um nicht publizierte Daten handeln

kann, ist ein höchstes Maß an Transparenz einzuhalten. Des-

halb sind für eigens angefertigte Modellierungen neben dem

Studienbericht (u. a. Dokumentation der Input-Faktoren, Be-

schreibung der Modellstruktur) auch die elektronische Fassung

(und damit das Modell selber) auf Aufforderung der externen

Sachverständigen vorzulegen. Zum Schutz geistigen Eigentums

ist eine der Muster-Vertraulichkeitsvereinbarung vergleichbare

Regelung zu treffen.

Sämtliche über die Literaturrecherche identifizierten sowie die

von den Herstellern übereigneten Publikationen werden durch

zwei Wissenschaftler (externe Sachverständige) unabhängig

voneinander anhand der Titel- und Abstract-Daten hinsicht-

lich der thematischen Relevanz überprüft. Alle ausgewählten

Artikel werden im Volltext ausgewertet. Für alle als relevant

eingestuften Publikationen ist in der Folge einzeln der Ein-

oder Ausschlussgrund zu dokumentieren. Im Rahmen der Be-

wertung sind die eingeschlossenen Publikationen kurz inhalt-

lich zusammen zu fassen und hinsichtlich ihrer methodischen

Qualität zu bewerten. Orientierung bieten der Methodological

Guide of Structured Reviews des EURONHEED Projekts [28]

sowie der entsprechende Guide des Centre for Reviews and

Dissemination [23] des NHS in York (●

Abb. 8).

Entscheidung über die Modellierung des Kosten-Nutzen-

Verhältnisses

Um den Anforderungen des Gesetzes nachzukommen, ist es er-

forderlich, das Kosten-Nutzen-Verhältnis des zu bewertenden

Arzneimittels gegenüber vergleichbaren Therapieansätzen fest-

zustellen. Die beauftragten Sachverständigen müssen prüfen,

ob bereits ein geeignetes Modell bzw. eine geeignete Primärstu-

die vorliegt oder diese ggf. nur erweitert oder geändert werden

müsste. Anderenfalls ist im Rahmen der Kosten-Nutzen-Bewer-

tung ein eigenständiges Modell entsprechend der in Kapitel 2

formulierten Grundsätze zu entwickeln. Der Berichts- und Zeit-

plan ist entsprechend abzuändern und abrufbar im Internet zu

veröffentlichen. Den in §139 SGB V Genannten ist innerhalb

von acht Wochen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

Die Stellungnahmen sind als Anlage in den Vor- und Endbericht

aufzunehmen (●

Abb. 9).

Internes und externes Review des Vorberichts

Das IQWiG führt nach Abschluss der Evidenzbewertung sowie

ggf. nach der Entwicklung des entscheidungsanalytischen Mo-

dells durch die externen Sachverständigen ein eigenes internes

Review des vorläufigen Vorberichts durch, bei dem insbesonde-

re die Einhaltung der formalen Vorgaben des Berichtsplanes

überprüft wird. Parallel werden die inhaltlichen Schlussfolge-

rungen und die Qualität der Studienbewertungen durch externe

Gutachter evaluiert. Die Vergabe des externen Reviews erfolgt

freihändig. Die Expertise ist analog der Expertise der externen

Sachverständigen zu prüfen (●

Abb. 10).

Das anonymisierte interne und externe Reviewverfahren erfolgt

zur Unterstützung der IQWiG-Projektgruppe. Die Reviewgu-

tachten werden dem Auftraggeber nach Fertigstellung des Vor-

berichts zugeleitet. Eine Veröffentlichung der Gutachten ist auf-

grund des Charakters eines peer reviews nicht vorgesehen.

Anschreiben der

Hersteller

Publizierte

Studiendaten

Bewertung der

Evidenz

Literaturrecherche

Unpublizierte

Studiendaten

Modelle der

Hersteller

Stellungnahme

innerhalb von

4 Wochen

Externe

Sachverständige

Abb. 8 Literaturrecherche und Evidenzbewertung.

Bewertung der

Evidenz

Eigenes Modell

Vorbericht

Akzeptables

Modell vorhanden

Update des

Berichtsplans und des

Zeitplans

Schriftliche

Stellungnahmen

Nein

Stellungnahme

innerhalb von

8 Wochen

Abb. 9 Akzeptanz des Modells.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3 –S25

Supplement S21

Vorbericht mit Stellungnahmeverfahren und mündliche

Anhörung

Der Vorbericht ist zeitgleich dem Auftraggeber zuzustellen und

abrufbar im Internet zu veröffentlichen. Wie bereits zuvor be-

schrieben, ist den in §139a Abs. 5 Genannten innerhalb von

acht Wochen nach Veröffentlichung Gelegenheit zur schriftli-

chen Stellungnahme zu geben. Der Umfang der einzelnen Stel-

lungnahmen soll zwanzig Seiten zuzüglich Literaturverweise

nicht überschreiten (●

Abb. 11).

Die abgegebenen Stellungnahmen sollen sich auf die Konsistenz

der vorab im Berichtsplan festgelegten Kriterien gegenüber der

anschließenden Umsetzung im Vorbericht sowie auf eine zusam-

menfassende Bewertung der Evaluation zur Analyse des Kosten-

Nutzen-Verhältnisses beziehen. Die Autoren der Stellungnahme

haben dem Institut gegenüber einen potenziellen Interessenkon-

flikt sowie ihre Beziehungen zu den Herstellern der im Rahmen

des Auftrags zu bewertenden Arzneimittel offen zu legen. Die ein-

gegangenen Stellungnahmen sind von den beauftragten Sachver-

ständigen zu bewerten und einzeln hinsichtlich ihrer Relevanz

und des Evidenzgehalts zu kommentieren. Den externen Gutach-

tern des Vorberichtes ist ebenfalls Gelegenheit zur Stellungnah-

me einzuräumen. Alle Stellungnahmen sind abrufbar im Internet

zu veröffentlichen.

Innerhalb von vier Wochen nach Fristablauf werden die Ver-

treter der als relevant eingestuften Stellungnahmen sowie Ver-

treter des Auftraggebers zu einer mündlichen Anhörung einge-

laden. Kern der Anhörung ist die wissenschaftliche Erörterung

strittiger Sachverhalte mit dem Ziel der Verbesserung der Qua-

lität und Akzeptanz der Bewertung. Die Anhörung wird durch

einen von der Institutsleitung bestimmten Vertreter geleitet.

Über die Anhörung ist ein Wortprotokoll anzufertigen, welches

Bestandteil des im Internet abrufbaren Endberichts ist.

Überarbeitung des Vorberichts und Publikation des End-

berichts

Auf Basis der kommentierten Stellungnahmen sowie der Wort-

beiträge während der mündlichen Anhörung wird der Vorbe-

richt überarbeitet. Dem Auftraggeber werden nach Fertigstel-

lung und Übergabe des Endberichts vier Wochen Zeit gegeben,

die Ergebnisse der Kosten-Nutzen-Bewertung zu prüfen und

erste Schlussfolgerungen zu ziehen. Nach Ablauf der vierwö-

chigen Sperrfrist wird der Endbericht abrufbar auf den Seiten

des Instituts veröffentlicht (●

Abb. 12).

Entscheidung über ein notwendiges Update

Wie bereits in den beiden Abschnitten zum generellen sowie

speziellen gesetzlichen Rahmen erläutert, kann die Kosten-

Nutzen-Bewertung nach §§31, 35b und 139a SGB V für Ent-

scheidungen des G-BA bzw. SPIK (zur Bemessung von Erstat-

tungshöchstbeträgen) herangezogen werden. Entsprechend

des methodischen Vorgehens bildet die Kosten-Nutzen-Be-

wertung die beste zum Zeitpunkt der Bewertung verfügbare

Evidenz zu einem Themenbereich ab. Dabei kann es zu einer

Reihe von Verzerrungen kommen, durch die das Ergebnis

maßgeblich beeinflusst werden kann, z.B.:

왘

wichtige Studienergebnisse sind noch im Publikationsprozess,

왘

Datenbanken haben Artikel falsch verschlagwortet,

왘

relevante Zeitschriften sind nicht in den berücksichtigten Da-

tenbanken enthalten,

왘

die Bearbeiter der Kosten-Nutzen-Bewertung schätzen die

Evidenz sowie die methodische Qualität der Publikation

falsch ein,

왘

der Inhalt der Publikation weicht von der Ergebnissen des

Studienprotokolls bzw. des Studienberichts ab,

왘

die Aktualität des Modells ist nicht mehr gewährleistet.

Vorbericht

Auftraggeber

Schriftliche

Stellungnahmen

und mündliche

Anhörung

Einladung auf Basis

der Stellungnahmen

Stellungnahme

innerhalb von

8 Wochen

Anhörung

innerhalb von

4 Wochen

Patientenvertreter und

Patientenbeauftragter der

Bundesregierung

Sachverständige aus Ges.-

Ök. Wissenschaft und Praxis

Sachverständige aus med.

Wissenschaft und Praxis

Arzneimittelhersteller

Sachverständige aus

Pharmazeutischer

Wissenschaft und Praxis

Berufsvertretungen der

Apotheker

Abb. 11 Diskussion des Vorberichts.

Vorbericht

Auftraggeber

Internes und

externes Review

Abb. 10 Internes und

externes Review.

Graf v. d. Schulenburg JM et al. Methoden zur Ermittlung… Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: S3– S25

SupplementS22

Neben diesen Verzerrungen, wie sie typisch sind für systemati-

sche Übersichtsarbeiten, beeinflusst auch die begleitende For-

schung zum Markteintritt (Studien zur Alltagswirksamkeit)

die Wertigkeit von Kosten-Nutzen-Bewertungen. Gerade die

Verwendung von Kosten-Nutzen-Bewertungen bei der Festle-

gung eines Erstattungshöchstbetrags kann zur Folge haben,

dass die Bewertungen sehr früh nach Markteintritt/Zulassung

eines neuen Arzneimittels durchgeführt werden (müssen). Da

zu diesem Zeitpunkt eine abschließende Bewertung in der Re-

gel noch nicht möglich ist, sollte zumindest für diese Kosten-

Nutzen-Bewertungen eine generelle Aktualisierung vorgesehen

werden. Ein möglicher Zeitraum wären drei bis fünf Jahre nach

Zulassung, da dann in der Regel zumindest erste Ergebnisse zu

den mehrjährigen Phase-IV-Studien vorliegen. Eine kürzlich

von Stoykova et al. durchgeführte retrospektive Untersuchung

zeigte am Beispiel einer Vielzahl von Produkteinführungen der

vergangenen zehn Jahre, dass durchschnittlich 3,2 Jahre ver-

gingen, bis erste Studien zu gesundheitsökonomischen Frage-

stellungen veröffentlicht wurden, wodurch dieser Zeitrahmen

zusätzlich gestützt werden kann [62].

Neben dieser institutionell bedingten Aktualisierung ist schon

in §35b Abs. 2 S. 2 und 3 SGB V eine regelmäßige Prüfung der

Bewertungsergebnisse auf ihre Gültigkeit vorgesehen. Im Rah-

men der Operationalisierbarkeit ist der Bericht regelmäßig alle

fünf Jahre im G-BA zu beraten. Unabhängig davon haben die

in §139a Abs. 5 SGB V Genannten ein Antragsrecht zur Aktua-

lisierung. Der G-BA hat über die Anträge zu entscheiden. Der

Beschluss sowie dessen Begründung sind abrufbar auf den In-

ternetseiten des G-BA zu veröffentlichen (●

Abb. 13).

Fazit zum einzuhaltenden Prozess

Ziel der Prozessbeschreibung ist die umfassende und transpa-

rente Information aller Beteiligten über die einzelnen verbind-

lichen Prozessschritte. Maßgeblich für die Ausgestaltung waren

neben dem Wortlaut des Gesetzes auch die Gesetzesbegrün-

dungen der CDU/CSU- und SPD-Fraktion, die Kommentare des

Bundesrats sowie die internationalen Beispiele anderer Bewer-

tungsinstitute mit vergleichbarer Aufgabenstellung.

Als wesentliche Elemente können fünf Punkte hervorgehoben

werden:

1. Breite Beteiligung der in §139a Abs. 5 SGB V Genannten in al-

len Verfahrensschritten.

2. Vergabe jeder Evidenzbewertung und ggf. Entwicklung eines

Modells zur Kosten-Nutzen-Bewertung nach §35b SGB V an

externe Sachverständige.

3. Beschränkung der Kosten-Nutzen-Bewertung auf einen allge-

mein verbindlichen Ablauf der Verfahrensschritte.

4. Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses auf Basis einer

gesundheitsökonomischen Evaluation (in der Regel eine Mo-

dellierung).

5. Aktualisierung der Kosten-Nutzen-Bewertung nach dem Vor-

liegen neuer Evidenz.

Insbesondere dem vorgeschlagenen Scoping-Workshop kommt

eine elementare Bedeutung zu. Nach dem Gesetz sind die anzu-

wendenden Methoden jeweils auftragsbezogen zu entwickeln

und festzulegen. Diese Aufgabe ist durch den Scoping-Work-

shop umzusetzen. Erst dadurch wird die breite und umfassende

Beteiligung der medizinischen und gesundheitsökonomischen

Vertreter aus Forschung und Wissenschaft, der Fachgesellschaf-

ten und Patientenvertreter sowie der von der Bewertung be-

troffenen Herstellerfirmen gewährleistet.

Der zweite elementare Prozessschritt ist die Auswahl der zu be-

auftragenden externen Sachverständigen. Da alle Kosten-Nut-

zen-Bewertungen nach §35b SGB V an externe Sachverständige

zu vergeben sind, hat das IQWiG deren Qualifikation und Unab-

hängigkeit sowie den Bewertungsprozess und die verwendeten

Methoden zu prüfen.

Die letzte grundlegende Neuerung im Rahmen der Kosten-

Nutzen-Bewertung ist die Berechnung des Kosten-Nutzen-Ver-

hältnisses auf Basis eines gesundheitsökonomischen Modells.

Entsprechend der in Teil II formulierten Anforderungen an Mo-

dellierungsstudien ist entweder ein bereits vorhandenes Mo-

dell zu akzeptieren, abzuändern oder aber ein neues Modell

entsprechend der zu beantwortenden Forschungsfragen neu

zu erstellen. Erst auf dieser Basis ist es dem G-BA bzw. SPIK

möglich, seine versorgungspolitischen Entscheidungen auf der

Basis von objektiven, transparenten und aktuellen Daten zu

fällen.

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Schriftliche

Stellungnahmen

und mündliche

Anhörung

Endbericht Auftraggeber

Abb. 12 Publikation des Endberichts.

Endbericht Auftraggeber

Update

Berichtsplan-

erstellung

Abb. 13 Update der Kosten-Nutzen-Bewertung.

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Supplement S25

Mit E-Health Kosten sparen: Ökonomische Effekte einer dauerhaften HbA1c-Absenkung bei Patienten mit Diabetes mellitus

Article

Dec 2017

ZUSAMMENFASSUNG Das Krankheitsbild des Diabetes mellitus besitzt eine immense gesundheitspolitische und gesellschaftliche Relevanz. Im Jahr 2008 sind nach Angaben des statistischen Bundesamts für die Versorgung von Menschen mit Diabetes direkte Kosten von insgesamt 6,34 Milliarden Euro durch Medikamente, ambulante und stationäre Behandlung, Pflege- und Rehabilitationsleistungen aufgelaufen. Dies entspricht einem Anteil von 2,5 % der Gesundheitsausgaben aller Krankheiten. Lässt sich jedoch der HbA1c-Wert nachhaltig senken – beispielsweise über einen telemedizinischen Ansatz von 9,0 auf 7,0 % – ergibt sich, gemessen zwischen dem 41. und dem 95. Lebensjahr, anhand einer Markov-Modellierung pro Person und Zyklus ein maximales mittleres Einsparpotenzial von 579,14 Euro pro Patient. Seine maximale Ausprägung erreicht das Einsparpotenzial jedoch bei an Diabetes erkrankten Menschen zwischen dem 41. und dem 61. Lebensjahr: In dieser Zeitspanne lassen sich im Mittel 921,13 Euro pro Person und vorab definiertem Zyklus einsparen, wenn es gelingt, den HbA1c-Wert dauerhaft von 8,0 auf 6,0 % zu senken. In späteren Lebensaltern gleichen sich die Kostenverläufe zwischen niedrigen und hohen HbA1c-Werten allerdings zunehmend an. Da jedoch diverse diabetische Folgeerkrankungen sowie relevante Kostenbestandteile aufgrund einer eingeschränkten Datenlage außerhalb der durchgeführten Analysen verbleiben, liegen die errechneten Einsparpotenziale voraussichtlich unterhalb der real erzielbaren.

Pharmaökonomie in der Uroonkologie

Chapter

Mar 2014

Gegenstand der Pharmaökonomie sind Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen von therapeutischen Interventionen. Anhand verschiedener Berechnungsmethoden werden dabei die Kosten und/oder der Nutzen einer Therapie evaluiert. Während die Kosten-Nutzen-Analyse („cost-benefit analysis“) ihre Ursprünge in der klassischen Ökonomie hat, setzen sowohl die Kostenminimierungsanalyse (auch: Kosten-Kosten-Analyse, „cost-minimization analysis“), die Kosten-Wirksamkeits-Analyse („cost-effectiveness analysis“) und die Kosten-Nutzwert-Analyse („cost-utility analysis“) direkt an der Bewertung von Arzneimitteln an. Das bekannteste Verfahren zur pharmakoökonomischen Bewertung ist der sog. QALY-Ansatz („quality adjusted life years“), allerdings steht dieser in Deutschland aufgrund ethischer Bedenken in der Kritik. Im Zuge von AMNOG (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz) hat die ökonomische Bewertung von Arzneimittel- und Therapieinnovationen an Bedeutung gewonnen.

Pharmaökonomie in der Uroonkologie

Chapter

Mar 2014

Gesundheitsökonomische Evaluation von Impfungen

Article

Full-text available

Apr 2015

Zielsetzung: Entscheidungsträger in Europa beziehen im Rahmen des Empfehlungs- und Erstattungsprozesses von Impfungen zunehmend Studien zur Kosteneffektivität in ihre Entscheidung mit ein. Der steigende Stellenwert erfordert demzufolge eine kritische Auseinandersetzung mit den in gesundheitsökonomischen Evaluationen von Impfungen angewendeten Methoden. Methodik: Im vorliegenden Beitrag werden die Besonderheiten und Herausforderungen im Zusammenhang mit der gesundheitsökonomischen Evaluation von Impfungen zusammengefasst und anhand von Beispielen veranschaulicht. Ergebnisse: Die Besonderheiten von gesundheitsökonomischen Evaluationen von Impfungen basieren einerseits auf dem präventiven Charakter von Impfungen und andererseits darauf, dass es sich bei impfpräventablen Erkrankungen um Infektionskrankheiten handelt. Daraus resultieren besondere methodische Ansätze, wie etwa alternative Diskontierungsmethoden, die Verwendung dynamischer Modelle, um indirekte Effekte wie Herdenschutz oder Serotypen-Replacement abzubilden, sowie spezielle Evaluationsstrategien. Schlussfolgerung: Die Anwendung konventioneller Standards der gesundheitsökonomischen Evaluation bei Impfungen kann zu einer Fehleinschätzung der Kosteneffektivität führen. Dieser Fehleinschätzung kann teilweise mit der Anwendung modifizierter Methoden begegnet werden. Hinsichtlich einiger Besonderheiten besteht jedoch weiterer Forschungsbedarf.

Versorgung psychisch kranker Erwachsener in Deutschland - Bedarf und Inanspruchnahme sowie Effektivität und Effizienz von Psychotherapie

Article

Full-text available

Dec 2014

Dieser Beitrag befasst sich mit der Versorgung psychisch kranker Erwachsener in Deutschland, vor allem mit dem Bedarf und der Inanspruchnahme sowie der Effektivität und Effizienz von Psychotherapie. Ausgehend von der Epidemiologie psychischer Erkrankungen werden die durch psychische Erkrankungen entstehenden versorgungsbezogenen sowie volkswirtschaftlichen Kosten skizziert. Seit In-Kraft-Treten des Psychotherapeutengesetzes 1999 hat sich die Versorgung mit ambulanter Psychotherapie deutlich verbessert. Obwohl die bundesdeutsche psychotherapeutische Versorgung im Vergleich mit anderen Ländern als gut bezeichnet werden kann, wird nur ein kleinerer Teil der Menschen, die auf der Grundlage epidemiologischer Studien als psychisch krank gelten, auch psychotherapeutisch behandelt. Die Prävalenz für psychische Erkrankungen in der Erwachsenenbevölkerung Deutschlands liegt bei ca. 30%, das betrifft ca. 15 Mio. Menschen. Demgegenüber liegen die patientenbezogenen Fallzahlen für die Inanspruchnahme fachspezifischer Leistungen bei hochgerechnet ca. 4.0-4,5 Mio., dies entspricht einer Versorgung von ca. 25-30% der betroffenen Menschen. Im engeren Sinne psychotherapeutisch behandelt werden nur etwa 10 bis 15% der Menschen mit psychischen Erkrankungen. Der größte Anteil der Versorgung erfolgt in Psychiatrischen Krankenhäusern (0,8 Mio. Patienten jährlich) sowie in der ambulanten vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung (ca. 1,6 Mio.), in der ambulanten Psychotherapie werden deutlich weniger Patienten (ca. 570.000 – 1 Mio.) versorgt. Für psychische Erkrankungen (ohne dementielle Erkrankungen) werden aktuell jährlich etwa 20 Mrd. € ausgegeben, davon ca. 9,5 Mrd. € für „psych-spezifische“ Leistungen, also stationäre und ambulante fachspezifische psychotherapeutische, klinisch-psychologische und psychiatrische Versorgung sowie für Psychopharmaka, und ca. 10,5 Mrd. € für andere, nicht-spezifische Leistungen. Die Kosten ambulanter Psychotherapie liegen bei ca. 1,5 Milliarden Euro, das sind 7,5% der jährlichen Gesamtausgaben für Behandlungen von Menschen mit psychischen Störungen. Demgegenüber wird für die stationär psychiatrische sowie auch für die psychopharmakologische Behandlung in etwa der doppelte bzw. dreifache Betrag ausgegeben. Die Ausgaben für psychotherapeutische Behandlungen relativieren sich vor allem im Hinblick auf die gesamtgesellschaftlichen Kosten psychischer Erkrankungen. Zu den o.g. direkten Behandlungskosten hinzu kommt ein geschätzter Produktionsausfall von ca. 26 Milliarden Euro sowie ein Ausfall an Bruttowertschöpfung von ca. 45 Milliarden Euro. Unabhängig von den Kosten gehören psychische Erkrankungen zur Spitzengruppe der am meisten lebensbeeinträchtigenden Krankheiten. Psychotherapie ist für die Behandlung nahezu aller psychischen Erkrankungen langfristig wirksam, was in vielen randomisierten/kontrollierten als auch in naturalistischen Versorgungsstudien nachgewiesen wurde. Und es gibt deutliche Hinweise dafür, dass nach einer Psychotherapie die Einsparung gesellschaftlicher Kosten (z. B. Reduzierung betrieblicher Fehltage, geringere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, Verhinderung stationärer Behandlungskosten durch ambulante Behandlung) erwartet werden kann. Die bislang auf der Grundlage von Modellschätzungen ermittelten Kosten-Nutzen-Relationen bzw. der „Return on Investment“ belaufen sich auf 1:2 bis auf 1:5,5. Dies bedeutet, dass sich für jeden investierten € ein gesamtgesellschaftlicher Nutzen von 2,00 bis 5,50 € ergibt. Neben der hohen Wirksamkeit von Psychotherapie ist dies auch ein wichtiges Argument für die gesundheitspolitische Bedeutung von Psychotherapie.

Medikamentöse Behandlung von Mukoviszidose – Kostenstruktur und Einsparpotenzial der ambulanten Behandlung

Article

Dec 2010

Background and Purpose: Drug treatment of cystic fibrosis (CF) is associated with significant costs. To help ensure sustainable care, this study assesses the costs associated with outpatient treatment of adult CF patients in Germany. It identifies main cost drivers, evaluates the potential for cost savings from “aut idem” substitution and presents a projection of lifelong medication costs. Methods: The analysis is based on a complete set of prescriptions for adult CF patients from the outpatient clinic of the university hospital of Frankfurt am Main during 2007 (n = 124 patients). Annual treatment costs were calculated on the basis of the “Rote Liste”, while the potential for cost savings from “aut idem” drug substitution was obtained through ABDATA Pharma Data Service. Results: The annual outpatient drug costs for an adult patient with CF averages € 17,219 (n = 124), which increases to € 21,782 if i.v. therapies are included. With an average life expectancy at birth of 39.7 years, total lifetime drug treatment costs amount to € 824,159 (reference year 2007, inflation rate 2.7%, 3% discount rate). “Aut idem” substitution with cheaper drugs could reduce pharmaceutical expenditures by 4.1%. Conclusion: Our results confirm the costly nature of drug treatment for CF patients, both on an annual and in particular on a lifelong basis. At the same time, the potential for cost savings through “aut idem” substitution with cheaper drugs remains limited. The added transparency around a small set of costdriving drugs, which is offered in this study, represents a solid contribution to assess treatment choices and financing options to help secure adequate yet sustainable care for CF patients.

Aspekte gesundheitsökonomischer Evaluationen als Beitrag zur Priorisierungsdebatte

Article

Sep 2010

Bernd Brüggenjürgen

Decision-making in healthcare is a priority-setting process. Tools used in health economic evaluation support decision-making by outlining complex interdependences, simulating short- and long-term consequences, and quantifying formal comparisons of health technologies. Key elements in health economic evaluations are patient-relevant outcomes and cost parameters. Costing of healthcare services is demanding and reflects only an approximation to reality, particularly in Germany, as the reimbursement schemes neither fully provide all details nor the different costing perspectives. Hence, in order to obtain uniform and cross-indication applicable cost parameters, a German standard cost dataset is necessary. In addition, patient-relevant and indication-specific sets of outcomes parameters should be agreed upon in order to also enable a reliable clinical product development. Economic aspects could be applied in a two-step decision-making approach, where initially the anticipated indication-specific technical efficiency level in terms of cost per adjusted life years would be assessed from a health system perspective. The second step would employ prioritization based on indication-relevant outcomes and ranking criteria in the individual patient decision situation. Health economic evaluations are relevant tools to support prioritization of health technologies, both on an individual as well as public health level.

The measurement & valuation of health status using EQ-5D: A European perspective. Evidence from the Euroqol BIO MED Research Program

Article

Jan 2005

Grundformen gesundheitsökonomischer Evaluationen

Chapter

Jan 1998

Hinter dem Begriff gesundheitsökonomische Evaluation verbirgt sich kein einheitliches Studiendesign. Es sind vielmehr verschiedene Studienformen zu unterscheiden, die insbesondere die Kosten- und Nutzenkomponenten unterschiedlich berücksichtigen. Die Wahl der Analyseart hängt dabei vom Untersuchungsgegenstand und dem Zweck der Studie ab.1

Das QALY-Konzept zur Verknüpfung von Lebensqualitätseffekten mit ökonomischen Daten

Chapter

Jan 2002

Nachdem in den letzten Abschnitten diskutiert worden ist, wie die Messung von Lebensqualitätseffekten erfolgen kann, wird an dieser Stelle deren Einbeziehung in ökonomische Untersuchungen dargestellt. Entscheidungsfindungen sind häufig zu komplex, als daß einfache Vergleiche der Alternativen ausreichend sind. Dieses Problem tauchte schon bei der Messung der Lebensqualitätseffekte auf. Sobald man mehr als eine Dimension mißt, kann man sich im Regelfall zwischen zwei Alternativen nicht mehr entscheiden. Ein Beispiel soll dieses verdeutlichen: Die Lebensqualität bei zwei Behandlungsalternativen sei in den Dimensionen Schmerz, Behinderung und soziale Kontakte gemessen worden. Eine „einfache“ Entscheidung für oder gegen eine Alternative kann nur getroffen werden, wenn eine der beiden Alternativen dominant ist, d. h. in jeder betrachteten Dimension besser ist als die andere. Im Regelfall wird das aber nicht so sein. Schon wenn eine Behandlung bei zwei der drei Dimensionen besser ist, bei der dritten aber schlechter, kann man keine Entscheidung für oder gegen eine Behandlung treffen, da man nicht weiß, welche Wertigkeit die einzelnen Dimensionen haben. Es wäre sicherlich Zufall, wenn sie gleichwertig wären, wahrscheinlicher ist es, daß es wichtige und weniger wichtige Dimensionen gibt.

Undertaking systematic reviews of research on effectiveness: CRD's guidance for carrying out or commissioning reviews

Article

Mar 2001

University of York Centre for Reviews and Dissemination

In this document, the framework for carrying out systematic reviews is described in three stages: planning, reviewing and disseminating. The need for a review should be established before commissioning or commencing review work. The methodology of the review should be documented and working arrangements should be put in place to ensure that the methods can be followed. Finally, there should be a strategy for putting together a report of the review and disseminating its findings to relevant audiences, and if possible, updating the review. The stages of a review and the phases within them are described consecutively. However, this chronology may vary during the review. It will not always be possible to complete one phase before another has to be started, and sometimes it will be more efficient to work on several phases simultaneously. It is essential that good communication is maintained between those commissioning or supervising the review and those carrying it out. To aid the process, this framework includes agendas for some joint meetings. These meetings help set a timetable and ensure that the review work receives the required direction and support. The number of meetings and their schedule may have to be tailored to suit the requirements of a given review. The content of this report draws on information from several sources. All the steps necessary to undertake a systematic review have been listed, but it is not possible to provide definitive advice on all of the methods. This is because the science of systematically reviewing the literature is relatively young, and many methodological issues are still being explored. Therefore this guidance is to assist those conducting reviews to reach a minimum standard based on the understanding of the subject at the time of writing. Reviewers wishing to obtain up-to-date information in this area should look at the Cochrane Methodology Database and systematic reviews of empirical methodological research in the Cochrane Library. New advice is incorporated in updates of the Cochrane Reviewers' Handbook (URL: http://www.updatesoftware. com/ccweb/cochrane/hbook.htm) and the ‘Resources available at the CRD’ web site (URL: http:// www.york.ac.uk/inst/crd/).

Die Berechnung von Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen

Chapter

Jan 2002

W. Greiner

Das Ergebnis einer Wirtschaftlichkeitsuntersuchung ist nicht unerheblich davon abhängig, auf welche Weise die zugrunde liegenden Daten erhoben wurden und welche Methodik zur Berechnung der Kosten und Nutzen verwendet wurde. Es ist daher von großer Bedeutung, bei der Präsentation der Studienresultate die Herkunft der Daten des Ressourcenverzehrs, die Bewertungsgrößen (vor allem Preise und Gebühren) sowie die verwendeten Kalkulationstechniken (z. B. Modellierung) präzise anzugeben. Die Einhaltung bestimmter Standards ist für die Qualitätssicherung gerade bezüglich dieser drei genannten Bereiche unabdingbar, damit Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen bei Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen (aber auch in anderen Bereichen der nicht-marktlichen Bereitstellung von Leistungen) von Relevanz sein können. Im folgenden Abschnitt sollen daher zunächst mögliche Datenquellen auf ihre Eignung analysiert werden. Nach einer Einführung in die direkten, indirekten und intangiblen Kosten- und Nutzeneffekte, die mit medizinischen Interventionen verbunden sind, werden Verfahren zu ihrer Erfassung vorgestellt. Schließlich wird das beschriebene Schema in einer Schlußbetrachtung nochmals zusammenfassend gewürdigt.

Quantifying the burden of disease - the technical basis for disbility-adjusted life years

Article

Feb 1994
B WORLD HEALTH ORGAN

C.J.L. Murray

Detailed assumptions used in constructing a new indicator of the burden of disease, the disability-adjusted life year (DALY), are presented. Four key social choices in any indicator of the burden of disease are carefully reviewed. First, the advantages and disadvantages of various methods of calculating the duration of life lost due to a death at each age are discussed. DALYs use a standard expected-life lost based on model life-table West Level 26. Second, the value of time lived at different ages is captured in DALYs using an exponential function which reflects the dependence of the young and the elderly on adults. Third, the time lived with a disability is made comparable with the time lost due to premature mortality by defining six classes of disability severity. Assigned to each class is a severity weight between 0 and 1. Finally, a three percent discount rate is used in the calculation of DALYs. The formula for calculating DALYs based on these assumptions is provided.

Pharmacoeconomic guidelines around the world

Article

Jan 2004

A review of guidelines for good practice in decision-analytic modelling in health technology assessment

Article

Jan 2004

Methods for The Economic Evaluation of Health Care Programmes

Book

Jan 1997

Modellierungen als Grundlage für die Erstattung medizinischer Leistungen - eine internationale Perspektive

Article

Aug 2005

Richard Rohrbacher

Die Einbeziehung gesundheitsökonomischer Evaluierungen in den Entscheidungsprozess zur Kostenerstattung für Arzneimittel begann in Australien und in der größten kanadischen Provinz Ontario. In beiden Ländern mit steuerfinanziertem Gesundheitssystem ist die Arzneimittelzulassung die Voraussetzung zur Prüfung der Erstattungsfähigkeit. In Australien wie in Kanada haben Budgetwirkungs-Modelle einen hohen Stellenwert. Die australischen Guidelines von 1992 sind die „Mutter aller Guidelines” zur gesundheitsökonomischen Evaluierung bei Erstattungsentscheidungen. Danach dienen Modelle der Überleitung von Surrogatdaten in harte Endpunkte, der Verlängerung des Zeithorizonts und der Berechnung der Budgetwirkung. In der Hälfte der Anträge, die nach der 1995er-Revision der Guidelines eingereicht wurden, waren Modellstudien enthalten. In Ontario wurden 1994 die ersten Guidelines zur ökonomischen Evaluierung bei der Arzneimitteleinführung veröffentlicht. Darin wird die Anwendung von Modellierungstechniken ausdrücklich verlangt. In Australien und Kanada werden Modelle inzwischen zwar allgemein gefordert, die Entscheidungsträger sind aber gegenüber modellierten Aussagen weiterhin grundsätzlich skeptisch und verlangen einen sehr detaillierten Nachweis aller Elemente des Modellierungsprozesses. Eine Blackbox wird nicht akzeptiert. Das tatsächliche Gewicht der pharmakoökonomischen Argumentation im Rahmen des Erstattungsprozesses ist offenbar gering: Die Erstattungsentscheidungen in elf kanadischen Provinzen zu denselben 148 Arzneimitteln lassen erkennen, dass es auf der Basis identischer Antragsunterlagen zu völlig unterschiedlichen Entscheidungen kommen kann. Eine Auswertung von 134 in Ontario zugelassenen Medikamenten ergab die wichtigsten Bewertungsparameter: Bei innovativen Medikamenten sind es die klinischen Eigenschaften, gefolgt von der Datenqualität und der Budgetwirkung, bei Mee-too-Präparaten und Generika sind es die Stückkosten. Preis und Budgetwirkung haben demnach eine höhere Bedeutung als andere pharmakoökonomische Prognosen.

Methoden zur Ermittlung von Kosten-Nutzen-Relationen für Arzneimittel in Deutschland

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