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relAto de cAso
cAse rePort
RESUMO
Relatamos aqui o caso de um paciente masculino de 30 anos
de idade, sexo masculino, com achados clínicos típicos da síndrome
de Behçet (SB) e da policondrite recidivante (PR) sem, no entanto,
preencher completamente os critérios de classificação para nenhuma
das entidades isoladamente. O termo síndrome
MAGIC (Mouth
And Genital ulcers with Inflamed Cartilage)
tem sido usado para
classificar pacientes semelhantes. Uma breve revisão dos casos
previamente relatados também é apresentada.
Palavras-chave: síndrome de Behçet, policondrite recidivante,
vasculite.
Síndrome de Behçet e Policondrite Recidivante:
Síndrome
MAGIC
Behçet's Syndrome and Relapsing Polychondritis:
MAGIC Syndrome
Fabrício de Souza Neves(1), Deborah Pereira Gonçalves(1), Laís V. Lage(2),
Célio Roberto Gonçalves(2)
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-USP). Recebido em 05/12/05. Aprovado, após revisão, em 28/03/06.
1. Médico Residente da Disciplina de Reumatologia do HC-USP.
2. Médico Assistente da Disciplina de Reumatologia do HC-USP.
Endereço para correspondência: Fabrício de Souza Neves, Av. Dr. Altino Arantes 742, ap 84, Vila Clementino, São Paulo, CEP 04042-003, SP,
e-mail: nevesfab bol.com.br
INtRODUÇÃO
A síndrome de Behçet (SB) e a policondrite recidivante
(PR) são afecções inflamatórias multissistêmicas raras, de
provável natureza auto-imune, que apresentam manifes-
tações clínicas razoavelmente específicas permitindo seu
diagnóstico através de conjuntos de critérios bem defini-
dos. A ocorrência de manifestações das duas entidades no
mesmo paciente foi relatada pela primeira vez por Firestein
et al
(1), em 1985, numa série de cinco casos, propondo a
esta associação a denominação síndrome MAGIC
(Mouth
And Genital ulcers with Inflamed Cartilage)
e sugerindo
a existência de um mecanismo patogênico comum às duas
entidades. Apresentamos nesta comunicação a descrição de
um caso brasileiro desta rara associação.
RELATO DE CASO
Um paciente do sexo masculino, de 30 anos, em
acompanhamento ambulatorial regular desde junho de
2002 com história de úlceras aftosas orais de repetição,
associadas à pseudofoliculite e eritema nodoso em perna
direita, desde fevereiro de 2001. Apresentou orquiepidi-
mite em setembro de 2001 e trombose venosa profunda
em perna direita em outubro de 2001, sendo iniciada an-
ticoagulação com varfarina e encaminhado ao Serviço de
Reumatologia com a hipótese diagnóstica de SB. Negava
úlceras genitais, não foi encontrado acometimento ocular
em avaliação oftalmológica e o teste de patergia foi nega-
tivo. Também não apresentava sintomas gastrintestinais.
Tinha provas de função hepática, renal, hematimetria e
AbStRAct
We describe a 30 years old man with typical features of both
Behçet's syndrome and relapsing polychondritis but neither
complete classification criteria. The term MAGIC syndrome
(Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage) has been
used to describe similarly affected patients. We present a brief
review of previously reported cases.
Keywords: Behcet's syndrome, polychondritis, relapsing,
vasculitis.
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eletrólitos normais. Velocidade de hemossedimentação
(VHS) era 28 mm/h (Westergren) e Proteína-C reativa
(PCR) era 36,0 mcg/ml (Nefelometria, normal até 5
mcg/ml). Pesquisa de Fator Antinuclear, anticorpos an-
ticardiolipina e de anticoagulante lúpico foram negativos.
Os níveis das proteínas C, S e de antitrombina III eram
normais. Terapia com prednisona 20 mg por dia e colchi-
cina foi iniciada, sendo também mantida a anticoagulação
com varfarina. Embora tenha evoluído inicialmente com
melhora clínica e normalização de VHS e PCR, persistiu
com surtos recorrentes de atividade caracterizados por
úlceras orais e eritema nodoso. Azatioprina foi iniciada
em outubro de 2002, sendo substituída por ineficácia, em
abril de 2003, por talidomida, e esta por clorambucil, em
janeiro de 2004, ao qual foram associados pentoxifilina e
penicilina benzatina, também com pouca eficácia.
Em agosto de 2005, apresentou-se com novo eritema
nodoso (Figura 1), úlceras aftosas orais, aumento de PCR
(37,4 mcg/ml por nefelometria) e VHS 8 (Westergren),
mas também com dor, eritema e aumento de volume em
pavilhão auricular esquerdo poupando o lóbulo (Figura 2).
Referia que esta sintomatologia ocorrera também na orelha
direita duas semanas antes, com melhora espontânea. A dose
de prednisona foi aumentada para 40 mg por dia, havendo
melhora da inflamação auricular após uma semana.
DIScUSSÃO
A SB pode ser diagnosticada através dos critérios
propostos pelo I
nternational Study Group for Behçet´s
Disease
em 1990(2): (1) ulcerações orais recorrentes devem
obrigatoriamente estar presentes, associadas a quaisquer
dois dos seguintes critérios: (2) ulceração genital recor-
rente; (3) lesões oculares, incluindo uveíte anterior, uveíte
posterior, células no vítreo ou vasculite retiniana; (4) lesões
cutâneas, incluindo eritema nodoso, pseudofoliculite ou
lesões acneiformes; (5) teste positivo de patergia. Já a PR é
diagnosticada pelos critérios propostos por McAdam(3), em
1976, quando três ou mais dos seguintes estão presentes:
(1) condrite auricular bilateral; (2) poliartrite inflamatória
soronegativa não-erosiva; (3) condrite nasal; (4) inflamação
ocular, incluindo conjuntivite, ceratite, esclerite, episclerite
ou uveíte; (5) condrite do trato respiratório; (6) lesão au-
diovestibular. Em 1979, Damiani e Levine(4) sugeriram que
o diagnóstico de PR também poderia ser feito na presença
de ao menos um dos critérios de McAdam com compro-
vação histológica, ou condrite em duas regiões anatômicas
distintas com resposta a corticosteróides ou dapsona.
Firestein
et al
(1) foram os primeiros a observar que mui-
tas manifestações clínicas menos específicas eram comuns
às duas entidades, sendo descritas em um grupo de cinco
pacientes apresentando ambos: úlceras orogenitais e infla-
mação auricular. Para estes autores, condrite é manifestação
altamente sugestiva de PR, enquanto úlceras orogenitais
o são de SB. Eritema nodoso e pseudofoliculite, embora
mais comuns na SB, também ocorrem na PR, enquanto
tromboses, inflamação ocular, aneurismas arteriais, artrites
e lesões de natureza vasculítica em sistema nervoso central
(SNC) e trato gastrintestinal são igualmente freqüentes(1).
Posteriormente, outros autores descreveram casos isolados
semelhantes, empregando o acróstico MAGIC proposto
por Firestein(1) para classificá-los. Nesses casos, úlceras
orogenitais e condrite auricular coexistiam com outras
manifestações típicas, algumas vezes sem necessariamente
preencher os critérios de classificação necessários para SB
ou PR(5-10), assim como no caso aqui apresentado. Uma
breve revisão das características clínicas desses casos é
apresentada na Tabela 1.
No caso apresentado, as opções terapêuticas foram
sendo sucessivamente tentadas baseando-se no diagnóstico
inicial de SB: colchicina e talidomida podem ser usados
na prevenção das recidivas de lesões mucocutâneas (os
dois avaliados em ensaios clínicos controlados), embora
apresentando resultados apenas modestos(11,12). Terapia
imunossupressora foi iniciada com azatioprina, sendo esta
a medicação mais adequadamente estudada na SB. Ela efe-
tivamente demonstrou melhorar o prognóstico da função
ocular em longo prazo(13), com sua eficácia avaliada em
ensaio clínico controlado. Nesse estudo, além da redução
significativa na ocorrência de episódios de uveíte ao longo
de dois anos de seguimento, houve também redução na
freqüência de úlceras orais, genitais e artrites no grupo em
uso de azatioprina(14). Redução na freqüência de episódios
de artrites e lesões mucocutâneas também foi demonstrada
Figura 1 - Eritema nodoso em
atividade na perna direita.
Figura 2 - Inflamação do
pavilhão auricular esquerdo,
poupando lóbulo.
Neves e cols.
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com o uso de penicilina benzatina, num estudo rando-
mizado e controlado que comparou colchicina isolada
contra a associação de colchicina com penicilina benzatina
(antígenos estreptocócicos são considerados potenciais
desencadeadores da SB)(15,16). O uso de agentes biológicos
anti-TNF é descrito com sucesso em séries e relatos de
casos, tanto para SB(17) como para PR(18). A experiência
terapêutica com a síndrome MAGIC se resume aos relatos
de casos, com sucesso descrito para o uso de dapsona(5) e
pentoxifilina(8).
Embora seja relativamente comum a associação da
PR com outras doenças auto-imunes(19), Firestein
et al
(1)
valorizaram a existência de diversas manifestações clínicas
compartilhadas entre SB e PR para sugerir a existência um
mecanismo fisiopatogênico comum às duas entidades que
caracterizaria a nova síndrome. Auto-imunidade contra
a elastina (um componente da cartilagem que também é
encontrado na pele) já foi considerada suspeita, devido a
estudos de microscopia eletrônica que descreveram mate-
riais eletrodensos em torno de fibras elásticas de cartilagens
auriculares de pacientes com PR(20). Tal hipótese, porém,
ainda não foi averiguada. Se a síndrome MAGIC consiste
uma nova entidade isolada, uma associação fortuita entre
duas síndromes raras ou se é uma sobreposição, na qual SB
e PR são pontos diferentes de um mesmo espectro fisiopa-
togênico, ainda é uma questão sem resposta definitiva.
Tabela 1
caracTerísTicas clínicas descriTas na síndrome
magic
Paciente
(Referência)
1
(1)
2
(1)
3
(1)
4
(1)
5
(1)
6
(5)
7
(6)
8
(7)
9
(8)
10
(9)
11
(10)
12
(atual)
Idade e sexo 25, F 10, F 59, M 26, F 39, F 42, M 22, M 25, M 39, F 24, M 38, M 30, M
Tempo evolução 9 5 6 7 14 7 4 1 2 7 10 5
Úlceras orais • • • • • • • • • • • •
Úlceras genitais • • • • • • • • • •
Uveíte • • •
Vasculite retina
Eritema nodoso • •
Pseudofoliculite • • • • • • •
Patergia •
Cond. Aur. • • • • • • • • • • • •
Poliartrite • • • • • • • • • •
Condrite nasal • • • • • • •
Ocular - outros • • • • • • •
Cond. Resp. •
Audiovestibular • • •
Vasc. cutânea • • •
Tromboses • • • • •
Gastrintestinal • • •
SNC • •
Orquiepididimite • •
M = masculino; F = feminino; Cond. Aur. = condrite auricular bilateral; Ocular - outros = esclerite, episclerite, conjuntivite, ceratite; Cond. Resp. = condrite do trato
respiratório; Vasc. Cutânea = vasculite cutânea; SNC = sitema nervoso central. O sinal “+” indica descrição compatível com a característica clínica no caso mencionado.
“Idade”, expressa em anos, refere-se ao início das manifestações clínicas; “tempo de evolução”, expresso em anos, refere-se ao período desde o início dos sintomas até o
estabelecimento da sobreposição caracterizada como MAGIC.
MAGIC: Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage.
Síndrome de Behçet e Policondrite Recidivante: Síndrome MAGIC
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