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Distale Radiusfraktur – Unmittelbare funktionelle Verbesserung durch intensive Handrehabilitation auch nach langwierigen Therapieverläufen – retrospektive Pilotstudie
Abstract
Fragestellung: In den Jahren 2004–2007 wurden 30 Patienten nach distaler Radiusfraktur durchschnittlich 10,6 Monate nach dem Unfall aufgrund starker Kraft- und Beweglichkeitsdefizite sowie Schmerzen vorgestellt, ohne dass bis dahin das Heilverfahren abgeschlossen werden konnte. Sie nahmen an einer intensiven stationären Handrehabilitation teil (durchschnittliche Behandlungsdauer 3,77 Wochen). Die Patienten erhielten unter handchirurgischer Leitung eine ganztägige intensive Behandlung unter Einbeziehung von Krankengymnastik, Ergo- und Sporttherapie, schmerztherapeutischer und psychologischer Betreuung. Die Therapie wurde messtechnisch kontrolliert und der Behandlungsfortschritt in wöchentlichen Teamsitzungen mit dem Patienten evaluiert. Der in diesen Wochen deutlich höhere Aufwand war zu überprüfen unter der Frage der medizinischen Therapieeffizienz und der ökonomischen Zweckmäßigkeit vor dem Hintergrund der Therapiekosten und der Frage der Möglichkeit der zeitnahen beruflichen Wiedereingliederung.
Material und Methode: Wir ermittelten computergestützt für die Handfunktion relevante Parameter jeweils zu Beginn und am Ende der Behandlungsperiode. Außerdem erfolgte eine Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) am Anfang sowie am Ende der Behandlung durch drei unabhängige erfahrene Handchirurgen
Ergebnisse: Statistisch signifikante Verbesserungen erreichten die Patienten bei der groben Kraft (20,1%), der Kraft im Spitz- (16,9%) und Dreipunktgriff (11,6%), der aktiven Pronation (7,2%), Supination (8,2%), Dorsalextension (47,9%), Palmarflexion (47,9%), Ulnar- (45,5%) und Radialduktion (80,1%), bei den Abständen der Langfinger II–V zur distalen Hohlhandbeugefalte beim Versuch des aktiven Faustschlusses (37,8%; 38,5%; 26%; 34,9%) sowie bei den Abständen der jeweiligen Fingernägel zur verlängerten Handrückenebene beim Versuch der aktiven Streckung der Langfinger II–V (43,8%; 51,4%; 53,1%; 34,8%). Die durchschnittliche MdE konnte von 21,17 von Hundert auf 13 von Hundert verbessert werden. Von den 30 Patienten wurden 27 nach der Maßnahme wieder arbeitsfähig.
Schlussfolgerung: Bei Patienten nach distaler Radiusfraktur, die innerhalb eines halben Jahres nicht wieder arbeitsfähig werden, sind durch die Anwendung einer intensiven stationären Handrehabilitationsbehandlung signifikante Verbesserungen der Kraft und Beweglichkeit zu erwarten. Angesichts der finanziellen Einsparmöglichkeiten durch bessere private und berufliche Rehabilitationschancen ist daher in solchen Fällen eine mehrwöchige intensive stationäre Handrehabilitationsbehandlung weiteren häufig frustranen und ineffektiven ambulanten Therapieversuchen vorzuziehen.
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Distal radius fractures are a common injury that cause pain and disability. The purpose of this study was to describe the pain and disabilities experienced by patients with a distal radius fracture in the first year following fracture.
A prospective cohort study of 129 patients with a fracture of the distal radius was conducted. Patients completed a Patient-rated Wrist Evaluation at their baseline clinic visit and at 2, 3, 6 and 12 months following their fracture. The frequency/severity of pain and disabilities reported was described at each time point.
The majority of patients experienced mild pain at rest and (very) severe high levels of pain with movement during the first two-months following distal radius fracture. This time is also associated with (very) severe difficulty in performing specific functional activities and moderate to severe difficulty in four domains of usual activity. The majority of recovery occurred within six-months, but symptoms persisted for a small minority of patients at one-year following fracture. Patients had the most difficulty with carrying ten pounds and pushing up from a chair. Resumption of usual personal care and household work preceded, and was more complete, than work and recreational participation.
This study demonstrated that the normal course of recovery following a distal radius fracture is one where severe symptoms subside within the first two-months and the majority of patients can be expected to have minimal pain and disability by six-months following fracture. This information can be used when planning interventions and assessing whether the progress of a patient is typical of other patients.
Fracture of the distal radius is a common clinical problem, particularly in older white women with osteoporosis. We report our work towards evidence-based and patient-centred care for adults with these injuries.
We developed a systematic programme of research that built on our systematic review of the evidence of effectiveness of treatment interventions for these fractures. We devised schemata showing 'typical' care pathways and identified over 100 patient management questions. These depicted the more important decisions taken when progressing along each care pathway. We compiled a comprehensive document summarising the evidence available for each decision point from our reviews of randomised trials of treatment interventions. Using these documents, we undertook a formal and structured consultation process involving key players, including a patient representative, to obtain their views on the available evidence and to establish a research agenda. The resulting feedback was then processed and interpreted, using systematic methods.
Some evidence from 114 randomised trials was available for 31 of the 117 patient management questions. However, there was sufficient evidence to base some conclusions of effectiveness for particular interventions in only five of these. Though only 60% of those approached responded, the responses received from the consultation group were often comprehensive and provided important insights into treatment practice and policy. There was a clear acceptance of the aims of the project and, aside from some suggestions for the more explicit inclusion of secondary prevention and management of complications, of the care pathways scheme. Though some respondents stressed that randomised trials were not always appropriate, there was no direct overall criticism of the evidence document and underlying processes. We were able to identify important core themes that underpin management decisions and research from the feedback of the consultation exercise.
Overall, this project is an important advance towards evidence-based and patient-centred management of adults with distal radial fractures. It exposes the serious deficiency in the available evidence but also provides a template for further action. As well as being a valuable basis for viewing and informing current practice, the insights gained from this project should inform a future research agenda.
From the young to the elderly, distal radius fractures are very common. Extensive literature has been written regarding surgical management of distal radius fractures, but the same degree of attention has not been given to the critical rehabilitation that follows. Successful functional outcomes for distal radius fractures are a result of appropriate surgical treatment as well as timely and specific rehabilitation. Surgical treatment strategies available for unstable distal radius fractures include percutaneous pinning, external fixation, dorsal plating, and volar fixed-angle plating. Arthroscopically assisted as well as other minimally invasive techniques are now gaining acceptance. The ideal surgical treatment would provide stable fixed-angle fragment-specific support with minimal soft tissue disturbance and allow safe, early active wrist rehabilitation. This article reviews the normal anatomy of the region, the pathoanatomy created by the different stabilization strategies, and specific therapy techniques, including static and static progressive splints, that correlate with each of the surgical procedures.
Das aktive Reha-Management der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) geht in der Umsetzung des gesetzlichen Auftrags zur Heilverfahrensteuerung (§§ 26 Abs. 5, 34 Abs. 1 SGB VII) über die klassischen, im Vertrag Ärzte/UV-Träger (Ärztevertrag) beschriebenen Verfahren hinaus. Mit seinem innovativen Selbstverständnis werden sowohl die Mediziner als auch die Unfallverletzten frühestmöglich postoperativ bzw. poststationär aktiv in die Planung der weiteren Rehabilitation einbezogen. Entscheidend ist dabei die Erkenntnis, dass nach einer adäquaten operativen oder begonnenen konservativen Behandlung das Outcome wesentlich von der konsequenten und zeitgerechten Weiterbehandlung abhängt. Zu untersuchen war, ob diese Art der Rehabilitationssteuerung im Ergebnis einer multi- und interdisziplinären Wiederherstellung der funktionalen Gesundheit entspricht. Ein wichtiger Beitrag zum aktiven Reha-Management war die Entwicklung von Reha-Empfehlungen (Standards für Heilverfahren und Rehabilitation), die dezidierte Nachbehandlungsvorschläge für häufige traumatologische Verletzungen beinhalten. Die Ergebnisse des seit Jahrzehnten in Deutschland erfolgreich praktizierten berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens werden so optimiert. Vorgestellt werden die Zielsetzungen, das Verfahren sowie erste Ergebnisse zweier retrospektiver Studien (Fersenbeinfrakturen und distale Radiusfrakturen). Die Analysen beinhalten die ökonomischen Betrachtungen von Fallkosten, der Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie der Unfallrenten. Weitere Studien mit den Schwerpunkten der Reha-Outcome-Messung und der Effizienzanalysen integrierter Reha-Konzepte haben zu folgen; Assessmentinstrumente sind dabei obligat.
Fragestellung: Durch die gesetzliche Verpflichtung und den zunehmenden Konkurrenzdruck auf dem Gesundheitsmarkt gewinnt die Qualitätssicherung in der Rehabilitation zunehmend an Bedeutung. Dabei wird seitens der Leistungserbringer auf institutionalisierte Zertifizierungs- und Akkreditierungssysteme zurückgegriffen, um die geforderte Qualität der medizinischen Leistungen zu belegen. Der Einfluss der Implementierung solcher Zertifizierungs- und Akkreditierungssysteme auf die Ergebnisqualität aus Sicht der Patienten ist aber bisher nur unzureichend belegt. Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Literaturangaben zur Wirkung der meist verbreiteten Systeme systematisch zu untersuchen und deren Eignung für die Rehabilitation zu diskutieren. Methodik: Für den Zeitraum 1980 - 2004 wurden elektronische Datenbanken MEDLINE, EMBASE, SERFILE, PubMed, PEDro und Web of Science nach Publikationen über den Einsatz von QM-Systemen in der Rehabilitation und anderen medizinischen Fachgebieten durchsucht. Zusätzlich wurden Internet-Suchmaschinen Google Excite und Yahoo zur Identifizierung von weiteren Publikationen, Abstracts und Kongressbeiträgen benutzt. Die meist verbreiteten Systeme wurden im Hinblick auf ihren Einfluss auf die Ergebnisqualität aus der Patientenperspektive untersucht. Ergebnisse: Anhand festgelegter Kriterien wurden die Publikationen betreffend die meist verbreiteten QM-Systeme (DIN EN ISO, JCIA, JCAHO, EFQM, Visitationsmodelle (visitatje, VIP, TOPAS), CARF, KTQ and DEGEMED) nach den Hinweisen auf die Wirksamkeit der Systeme auf die Ergebnisqualität aus Patientensicht untersucht. Es liegt keine ausreichende Evidenz vor, dass eines dieser Systeme besonders geeignet wäre, nach seiner Implementierung die funktionale Gesundheit der Rehabilitanden oder die ökonomischen Kennzahlen positiv zu beeinflussen. Schlussfolgerungen: Der Einsatz von institutionellen QM-Systemen nimmt im Gesundheitswesen, auch in der Rehabilitation rapide zu. Die Notwendigkeit an einem Zertifizierungs- bzw. Akkreditierungsverfahren teilzunehmen, wird als wichtiger Beitrag für den Nachweis der Qualität der erbrachten Leistungen angesehen. Für den Zusammenhang zwischen der Implementierung von institutionalisierten QM-Systemen und den Ergebnissen der Behandlung im Sinne der ICF besteht jedoch eine unzureichende Evidenz. Vielmehr bedarf es einer weiteren Forschung, damit QM-Systeme und andere Qualitätskriterien identifiziert werden, deren Implementierung die funktionale Gesundheit der Rehabilitanden und die ökonomischen Vorteile infolge der Rehabilitation verbessert.
Fragestellung: In der Zeit der immer knapper werdender Mittel im Gesundheitswesen und gleichzeitig prognostiziertem Anstieg an Rehabilitationsbedarf in der Gesellschaft erlangt die Qualitätssicherung eine zunehmende Bedeutung für die Allokation von Ressourcen. Zunehmend wird dabei seitens der Leistungserbringer auf institutionalisierte Zertifizierungs- und Akkreditierungssysteme zurückgegriffen, um die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung der medizinischen Leistungen zu belegen. Über die Ergebnisse von der Einführung und Implementierung solcher Qualitätsmanagementsysteme wird jedoch relativ selten in wissenschaftlichen Publikationen berichtet. Diese Übersicht hat zum Ziel, die in wissenschaftlichen Publikationen am häufigsten genannten QM-Systeme zu identifizieren. Methodik: Für den Zeitraum 1980 - 2004 wurden elektronische Datenbanken MEDLINE, EMBASE, SERFILE, PubMed, PEDro und Web of Science nach Publikationen über den Einsatz von QM-Systemen in der Rehabilitation und anderen medizinischen Fachgebieten durchsucht. Zusätzlich wurden zur Identifizierung von weiteren Publikationen Internet-Suchmaschinen Google, Excite und Yahoo sowie Abstracts und Kongressbeiträge benutzt. Die Publikationen wurden in einem standardisierten Verfahren auf Relevanz geprüft und den einzelnen QM-Systemen sowie den Fachgebieten zugeordnet. Fünf der am häufigsten genannten und weltweit verbreiteten, ein europäisches, ein nationales und ein am häufigsten mit der Rehabilitation genanntes System wurden selektiert. Ergebnisse: Es wurden 134 relevante Publikationen identifiziert. Anhand festgelegter Kriterien wurden folgende QM-Systeme identifiziert: DIN EN ISO, JCIA, JCAHO, EFQM, Visitationsmodelle (visitatje, VIP, TOPAS), CARF, KTQ und DEGEMED. Auf diese acht Systeme entfielen insgesamt 228 Zitationen, 32 Nennungen wurden im Zusammenhang mit dem Begriff Rehabilitation gefunden. Schlussfolgerungen: Der Einsatz von institutionellen QM-Systemen nimmt im Gesundheitswesen, auch in der Rehabilitation rapide zu. Die Notwendigkeit an einem Zertifizierungs- bzw. Akkreditierungsverfahren teilzunehmen, wird als wichtiger Beitrag für den Nachweis der Qualität der erbrachten Leistungen angesehen. Für den Zusammenhang zwischen der Zertifizierung und Akkreditierung von Einrichtungen und den Ergebnissen der Behandlung besteht jedoch eine unzureichende Evidenz. Gerade auf diesem Gebiet bedarf es einer weiteren Forschung, damit QM-Systeme und andere Indikatorensets identifiziert werden, deren Implementierung die Ergebnisse der Rehabilitation positiv beeinflusst.
Im Behandlungskonzept von Handverletzungen nimmt die Nachbehandlung eine zentrale Rolle ein. Nach einer adäquaten operativen
oder konservativen Behandlung hängt das Outcome wesentlich von einer adäquaten, konsequenten und zeitnahen Nachbehandlung
ab. Hier ist eine Steuerung des Heilverfahrens durch den Behandler und v. a. auch durch den UV-Träger gefordert; Behandlungslücken
dürfen nicht auftreten. Begriffe wie z. B. “Überwachung des Heilverfahrens” sollten der Vergangenheit angehören. Um diesen
Anforderungen auch unter Berücksichtigung des neuen Vertrags zwischen Ärzten und BG gerecht zu werden, wurde ein Management
unter Einbeziehung des beratenden Handchirurgen eingeführt. Erste Erkenntnisse zeigen eine wesentlich kürzere, weil konsequentere
Nachbehandlung unter Ausnutzung aller Möglichkeiten der Rehabilitation.
After-treatment is a major consideration when treatment is planned for hand injuries. Following an adequate surgical or conservative
treatment, the ultimate outcome depends heavily on an adequate, consistent, and prompt after-treatment. The therapy should
therefore be regulated by the doctor in charge of the initial treatment with additional input from the accident insurance
company; there should be no breaks in therapy. The use of such terms as “supervision of therapy” should be discontinued forthwith.
A management system that involves the consultant hand surgeon has been implemented to meet these requirements and those of
the new contractual agreement between surgeons and the employers' liability insurance association. Preliminary observations
sow a substantially shorter period of after-treatment, because it is more consistent with full utilization of all available
means of rehabilitation.
Epidemiological data on wrist injuries in a population can be used for planning by applying them to criteria for care and
thus deriving estimates of provisions for care according to currently desirable standards. In a 1-year study all patients
≥15 years with acute wrist trauma and treated in the emergency room were examined according to an algorithm until a diagnosis
was established. The overall incidence of wrist trauma was 69 per 10 000 inhabitants per year. Incidence of wrist trauma requiring
x-ray examination was 58 per 10 000 per year. The incidence of distal radius fractures was 27 per 10 000 per year (males,
16 per 10 000, females, 37 per 10 000 per year). In order to evaluate the completeness (defined as the proportion of patients
with wrist injuries seen in the emergency room to all patients with wrist injuries in the catchment area) of the hospital-based
data an analysis was performed using data from a population-based study. A completeness rate of 0.56 (95% confidence interval:
0.31–0.78) was found. An x-ray had been taken for all patients reporting a fracture thus justifying the use of fractures as
an incidence measure when comparing groups of patients with wrist trauma.
The capacity for physiotherapy to improve the outcome after fracture of the distal radius is unproven. We carried out a randomised controlled trial on 96 patients, comparing conventional physiotherapy with a regime of home exercises. The function of the upper limb was assessed at the time of removal of the plaster cast and at three and six months after injury. Factors which may predict poor outcome in these patients were sought. Grip strength and hand function did not significantly differ between the two groups. Flexion and extension of the wrist were the only movements to improve with physiotherapy at six months (p = 0.001). Predictors of poor functional outcome were malunion and impaired function before the fracture. These patients presented with pain, decreased rotation of the forearm and low functional scores at six weeks. Our study has shown that home exercises are adequate rehabilitation after uncomplicated fracture of the distal radius, and routine referral for a course of physiotherapy should be discouraged. The role of physiotherapy in patients at high risk of a poor outcome requires further investigation.
The outcome of 169 fractures of the distal radius in adults under the age of 50 were assessed at least 18 months after injury (mean follow-up, 4.9 years) using a validated, patient-based outcome questionnaire. The questionnaire responses demonstrated that neither the Frykman nor the Mayo classifications of distal radial fractures predicted outcome. Fracture union with more than 10 degrees of dorsal tilt was associated with increased difficulty with everyday activities and work, while union with a step in the radiocarpal articular surface was associated with loss of wrist mobility and difficulty with fine dextrous tasks. No measure of either intra- or extra-articular malunion influenced the severity or frequency of persistent wrist pain.
Fracture of the distal forearm is one of the most frequent osteoporotic fractures. However, there are few data concerning its incidence in Britain. The aim of this study was to determine the incidence of distal forearm fracture in adult British men and women. Six centers took part in the study: Aberdeen, Hull, Nottingham, Portsmouth, Southampton and Truro. At each center, men and women aged 35 years and over with an incident distal forearm fracture and who resided in the catchment area of the main hospital at that center, were identified during a 12 month period. Incident fractures were identified from all possible point-of-contact sources in each locality, including accident and emergency records, fracture clinics, ward listings and plaster room registers. The population at risk was defined geographically according to postcode and the denominator obtained from 1991 census data mapped to these postcodes. During the 12 month study period, 3161 individuals with distal forearm fracture were identified. The age-adjusted incidence, age 35 years and over, was 36.8/10,000 person-years in women and 9.0/10,000 person-years in men. In women, the incidence of fracture increased progressively with age from the perimenopausal period, while in men the incidence remained low until later life. Fractures were more frequently left-sided (55.6%) and 19.4% of subjects required hospitalization. On the basis of these data we estimate that 71,000 adult men and women sustain a distal forearm fracture in Britain each year. Compared with previous British surveys the pattern of incidence with age appears to have changed in women, the reason for this is unclear.
During physiotherapy rehabilitation, judgements about activity limitation are often based on measurements of impairment. The present paper reports an investigation into the relationship between measurements of impairment and activity limitation in people with a fracture of the distal radius.
Twenty people with a fracture of the distal radius were referred to physiotherapy after conservative management of their fractures. Measurements of impairment (grip strength and range of wrist extension) and activity limitation (Jebsen Test of Hand Function) were taken at the second physiotherapy appointment after cast removal. The scores between these measurements were correlated.
There were strong and significant correlations (-0.51 < rs < -0.76) between grip strength and the tasks of the Jebsen Test of Hand Function. The relationship between range of wrist extension and the Jebsen Test of Hand Function was weaker (-0.17 < rs < -0.55). However, subgroup analysis of those subjects with a Colles' type fracture of the distal radius demonstrated significant relationships between wrist extension and three of the seven activity tasks (-0.74 < rs < -0.84).
Preliminary evidence was found to support the physiotherapy practice of use of measurement of impairment to monitor progress in a person with a fracture of the distal radius.
This study aimed to examine the relationship between adherence to hand therapy and short-term outcome after fracture of the distal radius. Attendance at hand therapy appointments, therapist-rated adherence during appointments, and home-exercise diaries were used to monitor adherence in 15 people undertaking rehabilitation after a wrist fracture. Outcome measures were change in impairment (wrist extension, grip strength, and pain rating) and change in activity (modified Levine questionnaire, Jebsen Test of Hand Function) from initial assessment (after cast removal) to follow-up (six weeks later). Multiple regression analysis found over 50% of variance in wrist extension change, Levine questionnaire change, and change on the simulated feeding item of the Jebsen Test of Hand Function to be predicted by adherence. Home exercise adherence was the most important predictor of the adherence measures. These results highlight the importance of adherence to home exercises prescribed by a hand therapist after fracture of the distal radius.