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S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen
Abstract
Die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen aktualisiert die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten aus dem Jahr 2000. Die Leitlinie wurde interdisziplinar von Gastroenterologen und Chirurgen erstellt. Sie basiert auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften fur eine systematische evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie der Entwicklungsstufe S3 und berucksichtigt die klinische Anwendbarkeit der Studienergebnisse. Zudem werden Praventionsmoglichkeiten beschrieben, Qualitatsindikatoren definiert, okonomische Auswirkungen berucksichtigt und Vorschlage zur Verzahnung der ambulanten und stationaren Versorgung von Patienten mit Gallensteinerkrankungen formuliert.
... In Germany, 190,000 patients with GD undergo surgery each year [6]. Autopsy reports show that in the UK, 12% of men and 24% of women of all ages have gallstones [7]. ...
... The Dutch Association of Surgery (DAS) include two additional descriptions of symptoms associated with BC and GD: pain radiating to the back and a positive response to a simple analgesic [59,60]. The German Society for Digestive and Metabolic Diseases' S3 guidelines support these and add that symptomatic GD is accompanied by nausea and vomiting [6]. The American Academy of Family Physicians (AAFPI) define BC as a steady pain which rapidly increases in intensity and reaches a plateau, can last for 1 to 5 h and sometimes radiates to the right upper back [61]. ...
... The German Society for Digestive and Metabolic Diseases' S3 [6] Biliary colic pain accompanied by nausea and vomiting. ...
Gallstones affect 20% of the Western population and will grow in clinical significance as obesity and metabolic diseases become more prevalent. Gallbladder removal (cholecystectomy) is a common treatment for diseases caused by gallstones, with 1.2 million surgeries in the US each year, each costing USD 10,000. Gallbladder disease has a significant impact on the logistics and economics of healthcare. We discuss the two most common presentations of gallbladder disease (biliary colic and cholecystitis) and their pathophysiology, risk factors, signs and symptoms. We discuss the factors that affect clinical care, including diagnosis, treatment outcomes, surgical risk factors, quality of life and cost-efficacy. We highlight the importance of standardised guidelines and objective scoring systems in improving quality, consistency and compatibility across healthcare providers and in improving patient outcomes, collaborative opportunities and the cost-effectiveness of treatment. Guidelines and scoring only exist in select areas of the care pathway. Opportunities exist elsewhere in the care pathway.
... The frequency of gallstones is on the rise in Europe and North America, according to ultrasonography studies. Gallstone disease is the second most costly digestive condition in the United States, and about 700,000 cholecystectomies are performed in the US each year (1), while 190,000 patients with gallstones have surgery in Germany (2,3). Over the last two decades, the attitudes and expectations of patients have been significantly impacted by celebrities and social media. ...
The current gold-standard surgical treatment for symptomatic gallstone disease is the conventional four-port laparoscopic cholecystectomy (CLC). In recent years, however, celebrities and social media have altered people's attitudes regarding surgery. Consequently, CLC has undergone several changes to reduce scarring and improve patient satisfaction. In this case-matched control study, the cost-effectiveness of a modified endoscopic minimally invasive reduced appliance technique (Emirate) that uses less equipment and three 5 mm reusable ports only at precisely specified anatomical sites was compared to CLC.
Methods
Single-center retrospective matched cohort analysis including 140 consecutive patients treated with Emirate laparoscopic cholecystectomy (“ELC-group”), matched 1:1 by sex, indications for surgery, surgeon expertise, and preop bile duct imaging, with 140 patients receiving CLC in the same period of time (“CLC group”).
Results
We performed a retrospective case-matched review of 140 patients who had Emirate laparoscopic cholecystectomy for gallstones between January 2019 and December 2022. The groups included 108 females and 32 males with an equal ratio of surgical expertise—115 procedures were performed by consultants and 25 by trainees. In each group, 18 patients had preoperative MRCP or ERCP and 20 had acute cholecystitis as indications for surgery. Preoperative characteristics such as age (39 years in the Emirates group and 38.6 years in the CLC group), BMI (29.3 years in the Emirates group and 30 years in the CLC group), stone size, or liver enzymes showed no statistical difference between the two groups. In both groups, the average hospital stay was 1.5 days, and there was no conversion to open surgery, nor was there any bleeding requiring blood transfusion, bile leakage, stone slippage, bile duct injury, or invasive intervention postoperatively. When compared to the CLC group, the ELC group had significantly faster surgery times (t-test, p = 0.001), lower levels of the bile duct enzyme ALP (p = 0.003), and much lower costs (t-test, p = 0.0001).
Conclusion
The Emirate laparoscopic cholecystectomy method is a safe alternative to the traditional four-port laparoscopic cholecystectomy that is also much faster and less expensive.
... The ESMO guidelines recommend a "ligamentary lymphadenectomy" [48]. The 2007 German S3 guidelines recommend including the hepatoduodenal ligament as far as the coeliac trunk for lymphadenectomy [51]. The definitions of lymphadenectomy in the various guidelines are neither consistent nor precise. ...
PurposeOnly a small fraction of resectable gallbladder cancer (GBC) patients receive a thorough lymphadenectomy. The aim of this systematic review and meta-analysis was to investigate the effect of lymphadenectomy on survival in GBC surgery.Methods
On May 19, 2019, MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Library were searched for English or German articles published since 2002. Studies assessing the effect of lymphadenectomy on survival in GBC surgery were included. Fixed effect and random effects models were used to summarise the hazard ratio (HR).ResultsOf the 530 identified articles, 18 observational studies (27,570 patients, 10 population-based, 8 cohort studies) were reviewed. In the meta-analysis, lymphadenectomy did not show a significant benefit for T1a tumours (n = 495; HR, 1.37; 95%CI, 0.65–2.86; P = 0.41). Lymphadenectomy showed a significant survival benefit in T1b (n = 1618; HR, 0.69; 95%CI, 0.50–0.94; P = 0.02) and T2 (n = 6204; HR, 0.68; 95%CI, 0.56–0.83; P < 0.01) tumours. Lymphadenectomy improved survival in the 2 studies assessing T3 tumours (n = 1961). A conclusive analysis was not possible for T4 tumours due to a low case load. Among patients undergoing lymphadenectomy, improved survival was observed in patients with a higher number of resected lymph nodes (HR, 0.57; 95%CI, 0.45–0.71; P < 0.01).Conclusions
Regional lymphadenectomy improves survival in T1b to T3 GBC. A minimum of 6 retrieved lymph nodes are necessary for adequate staging, indicating a thorough lymphadenectomy. Patients with T1a tumours should be evaluated for lymphadenectomy, especially if lymph node metastases are suspected.
... In 2007, recommendations were adopted in Germany for the diagnosis and treatment of GSD, according to which the administration of UDCA in a daily dose of not less than 500 mg for 3-6 months significantly reduces the risk of developing gallstone disease in the face of rapid decline body weight (over 1.5 kg per week) (Lammert et al., 2007). ...
In this review article an analysis of literature data on the pharmacological and clinical study of a fixed combination of medicinal substances (artichoke leaf extract, ursodeoxycholic acid, taurine, and Angelica sinensis roots extract), as well a scientific substantiation of the pharmaceutical quality profile of the corresponding finished solid dosage form has been conducted. Chronic diseases of the hepatobiliary system are some of the most common human diseases and inferior only to atherosclerosis . The fact that cholecystectomy is the most common surgical operation in the abdominal organs is evidenced by the widespread distribution of the pathology of the biliary system. The fact that there is an increasing number of diagnoses of cholelithiasis in children and infants is a cause for concern. Diseases of the biliary system are closely related to violations of the functional state of the liver. Synthesis of cholesterol supplemented bile with reduced bile acid content significantly increases the risk of gallstones, as well as gallbladder cholesterol. We have substantiated that the developed preparation is a fixed combination of medicinal substances with well-researched medical applications in the treatment of dyspeptic disorders with functional disorders of the biliary system, biliary dyskinesia of the hypokinetic type, and gastritis with reflux of bile. Each of the components of the fixed combination has an important influence on the human hepatobiliary system. The effect of ursodeoxycholic acid is due to the relative replacement of lipophilic toxic bile acids, improving the secretory capacity of hepatocytes and immunoregulatory processes, which is especially important in liver and cholestatic diseases. Taurine is a synergist of ursodeoxycholic acid, since it forms biliary conjugates in the liver. The artichoke extract has choleretic, hepatoprotective and diuretic effects, while the A. sinensis roots extract demonstrates moderate spasmolytic and anti-inflammatory properties. We conducted a general description of active pharmaceutical ingredients and a review of biopharmaceutical tests, analyzed relevant pharmacokinetic and pharmacodynamic studies, and summarized the results of clinical efficacy and safety trials. Particular attention is paid to the results of clinical studies of the developed fixed combination. It should be noted that artichoke leaf extract, ursodeoxycholic acid, and taurine are widely used throughout the world in official medicine, at the same time, A. sinensis roots extract is more widely used in traditional Chinese medicine. The fixed combination has a favorable safety profile, is investigated in clinical conditions in vivo both in the form of individual components and in the form of a single drug. A fixed combination pharmaceutical profile is based on the general requirements for solid dosage forms, as well as experimentally substantiated specific indicators and research methods.
... Num Hospital com uma área de influência geograficamente importante, com uma casuística de neoplasias colo-rectais que atinge os 397 casos por ano (dados de 2014 obtidos no registo Hospitalar -não publicados), 25% apresentarão metastização síncrona (cerca de 100 casos) e metade desenvolverão metástases durante o decurso da sua doença, produzindo, previsivelmente, mais de 200 residência, por exemplo 27,35,36,37,38 . Por outro lado, alguns estudos demonstram que o tratamento em centros de referência não é garantia de ser oferecido o tratamento recomendado 16,39 . ...
Aim: Growth of medical knowledge has produced deep remodeling needs in the midst of Medical Specialties. In this context, several
disciplines emerged within General Surgery that, not being subspecialties, have been practiced with increasing autonomy, particularly
in larger hospitals. In 2010, a surgical HPB study group was created in the General Surgery Department of the Authors’ Hospital,
and has been developing its activity including liver resection. After five years of surgical activity, the Authors whish to evaluate their
results and compare them with the literature, particularly with those of high volume centers. Material and Methods: The Authors
analyzed the registrations of their prospective database, including all patients undergoing elective liver resection between January
2010 and February 2015. Results: The overall morbidity rate was 25.2%, half of which related to hepato-specific complications. The
rate of severe complications (Clavien Dindo-III and IV) was 11.7%. Mortality was 0.9%. Four point nine percent of patients required
re-intervention. Conclusions: The results are superimposable to those published in the literature of high volume centers. More than
the volume, the quality of care is reflected by the way the patient is evaluated, treated and followed. If appropriate resources and
methodology are used, patients needing liver resection can be operated safely in non-academic centers.
Zusammenfassung
Mit 191 Operationen pro 100.000 Einwohner jährlich ist die Cholezystektomie eine der häufigsten Operationen in der Schweiz. Die richtige Indikationsstellung ist zum Teil die grössere Herausforderung als der Eingriff selber. Bei asymptomatischer Cholezystolithiasis ist die Indikation nur in speziellen Situationen gegeben, wie bei der Porzellangallenblase, bei grossen Gallensteinen > 3 cm, bei Gallenblasenpolypen ab 10 mm sowie bei Gallensteinen im Rahmen eines grossen Abdominaleingriffs. Bei typischen biliären Symptomen sollte aufgrund der Beschwerdelast sowie möglichen biliären Komplikationen elektiv operiert werden. Eine Cholezystektomie ist notfallmässig bei der akuten Cholezystitis und zeitnahe bei der milden biliären Pankreatitis zu planen. Ebenso ist bei der Choledocholithiasis eine Cholezystektomie innert 3 Tagen nach Steinsanierung anzustreben. Nach Gallenblasendrainage bei Hochrisikopatienten respektive nach schwerer, nekrotisierender, biliärer Pankreatitis ist die Cholezystektomie im Intervall zu planen, insbesondere bei der Pankreatitis beträgt das ideale Intervall frühestens 8 Wochen.
The lifelong post-operative care of bariatric patients is provided on an interdisciplinary basis by nutritional therapists, internists, psychosomatics and surgeons within the framework of a standardised post-operative care scheme. Careful post-operative care enables the operated patients to achieve more favourable weight loss as well as long-term maintenance of weight loss. The immediate postoperative diet regimen aims to minimise diet-related complaints during the healing phase. In the long term, the adequate supply of micro- and macronutrients must be ensured by nutritional therapy. In addition to the early detection of surgical complications, the adjustment of pre-existing medication and the assessment of psychological stress factors are important in postoperative care. Diagnostics and therapy of possible postoperative complications are outlined and surgical complications are described in detail according to the time of occurrence and the specific surgical procedure.
Objective
This article aims to evaluate the survival benefits of simple cholecystectomy, extended cholecystectomy, as well as scope regional lymphadenectomy for T2 gallbladder cancer (GBC) patients.
Methods
We identified eligible patients from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. The confounding factors were controlled via propensity score matching. The log-rank test was utilized to compare overall survival. The multivariate Cox regression was then used to determine risk factors.
Results
Overall, data from 1,009 patients were obtained. The median overall survival (OS) of 915 patients that underwent simple cholecystectomy was 15 months; the median OS of 94 patients that underwent extended cholecystectomy was 17 months. There were no significant differences before and after propensity score matching (p = 0.542 and p = 0.258). The patients who received regional lymphadenectomy did show significant survival benefit, compared to those who did not receive regional lymphadenectomy. Furthermore, this benefit is observed in the N0 stage, but not observed in the N1 stage. In addition, the OS of patients who received lymphadenectomy for four or more regions was significantly better than those who received one to three regions lymphadenectomy. Age, the scope of regional lymphadenectomy, N stage, and tumor size were identified as prognostic factors.
Conclusions
Extended cholecystectomy was not observed to significantly improve postoperative prognosis of patients with T2 GBC. However, there was a significant survival benefit shown for those with regional lymphadenectomy, particularly for patients with negative lymph nodes. Future studies on the control of potential confounding factors and longer follow-ups are still needed.
Erhöhte Leberwerte sind ein häufiger klinischer Befund, der bei symptomatischen Patienten, aber auch als symptomloser Zufallsbefund auftreten kann. Der vorliegende Beitrag erläutert, wie das Muster bestimmter pathologisch veränderter Leberwerte bereits eine erste differenzialdiagnostische Eingliederung ermöglicht und in welchen Fällen eine weiterführende Diagnostik notwendig ist.
Common bile duct stones (CBDS) are the most frequentcause of benign biliary obstruction requiring endoscopic treatment. Most CBDS are white to yellowish cholesterol stones or black pigment stones. They may appear as single or multiple calculi causing varying degrees of cholestasis or even biliary pancreatitis. The size ranges from small microconcrements to large stones in the order of several centimeters. CBDS smaller than the diameter of the bile duct migrate in the bile duct, and if they do not cause biliary obstruction, they may be asymptomatic and difficult to detect. Clinically relevant problems usually occur when stones get stuck and cholestasis develops. Stone extraction is required in patients with symptomatic CBDS and especially in those patients with biliary obstruction and with complications. Several methods for stone extraction exist including endoscopic, radiologic, and surgical approaches. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is less invasive than radiologic or surgical methods and therefore usually chosen as first-line treatment for stone extraction; however, ERCP bears the risk for severe procedure-associated complications such as pancreatitis, bleeding, cholangitis, and perforation. To reduce complications, unnecessary ERCPs should be avoided, and ERCP should only be performed for therapeutic stone extraction. This chapter describes diagnostic approaches and risk-based management options for CBDS.
Acute pancreatitis after ERCP (post-ERCP pancreatitis, PEP) occurs in 3–10% of patients. PEP is defined as clinical pancreatitis with amylase at least three times the upper limit of normal at more than 24 h after the procedure, requiring hospital admission or a prolongation of planned admission. Most patients have a mild or moderate self-limiting course of pancreatitis. In severe cases hemorrhagic pancreatitis, phlegmon, pseudocyst, infection, and multi-organ failure may develop. Mechanic and hydrostatic injury are regarded as major risk factors. Long cannulation time, several attempts for cannulation, precut, and injection of contrast material increase the risk for PEP. Patient-related risk factors include prior PEP, female sex, previous recurrent pancreatitis, suspected sphincter of Oddi dysfunction, and normal serum bilirubin level. Chronic pancreatitis has been demonstrated to be protective against PEP. Attenuation of the inflammatory reaction by nonsteroidal anti-inflammatory drugs; replacement of complete electrolyte infusion before, during, and after ERCP; and placement of pancreatic stents were shown to reduce the risk for PEP. Management of PEP depends on the severity of pancreatitis. In mild to moderate cases fluid replacement and pain management are sufficient. In severe cases with hemodynamic instability, systemic reactions, and organ failure, intensive care management is necessary.
Das Kapitel gibt vor dem Hintergrund, dass in den letzten Jahren die Inzidenz der Cholezystitis und die Indikation zur Cholezystektomie gestiegen sind, einen Überblick über die verschiedenen Formen der akuten und chronischen Cholezystitis in Tabellen- und Abbildungsform sowie zu deren Ätiologie und Pathogenese. Zudem werden Ätiologie, Klassifikation und Pathogenese der Gallengangsteine sowie die Physiologie des Gallensäurestoffwechsels und der Gallesekretion näher beschrieben, um einen Überblick über die Komplexität der Cholelithiasis und deren damit verbundenen Folgeerkrankungen zu geben.
Background:
Currently, complete surgical resection represents the only potentially curative treatment option for Biliary Tract Cancer (BTC) including Gallbladder Cancer (GBC). Even after curative resection, 5-year OS is only 20-40%. Gallbladder carcinoma is relatively rare, but still the fifth most common neoplasm of the digestive tract and even the most frequent cancer of the biliary system. Gallbladder carcinoma is suspected preoperatively in only 30% of all pts., while the majority of cases are discovered incidentally by the pathologist after cholecystectomy for a benign indication. For improving curative rates in BTC and GBC, early systemic therapy combined with radical resection seems to be a promising approach. The earliest moment to apply chemotherapy would be in front of radical surgery. The encouraging results of neoadjuvant/perioperative concepts in other malignancies provide an additional rationale to use this treatment in the early phase of GBC management and even ICC/ECC. Especially because data regarding pure adjuvant chemotherapy in BTC's are conflicting.
Methods:
This is a multicenter, randomized, controlled, open-label phase III study including pts. with incidentally discovered GBCs after simple cholecystectomy in front of radical liver resection and pts. with resectable/ borderline resectable cholangiocarcinomas (ICC/ ECC) scheduled to receive perioperative chemotherapy (Gemcitabine + Cisplatin 3 cycles pre- and post-surgery) or surgery alone followed by a therapy of investigator's choice. Primary endpoint is OS; secondary endpoints are PFS, R0-resection rate, toxicity, perioperative morbidity, mortality and QoL. A total of N = 333 patients with GBC or BTC will be included. Recruitment has started in August 2019.
Discussion:
The current proposed phase III GAIN study investigates whether induction chemotherapy followed by radical resection in ICC/ECC and re-resection in IGBC (and - if possible - postoperative chemotherapy) prolongs overall survival compared to radical surgery alone for incidental gallbladder carcinoma and primary resectable or borderline resectable cholangiocarcinoma. Utilizing a neoadjuvant approach including a second radical surgery will help to raise awareness for the necessity of radical surgery, especially second radical completion surgery in IGBC and improve the adherence to the guidelines.
Trial registration:
ClinicalTrials.gov ID: NCT03673072 from 17.09.2018. EudraCT number: 2017-004444-38 from 02.11.2017.
Cholecystectomy for symptomatic gallstone disease is the most common elective abdominal operation in most Western countries. While the majority of patients with gallstones are asymptomatic (80%), approximately 20% have episodes of biliary colic, and some have more serious complications such as cholecystitis, cholangitis, pancreatitis and jaundice. The latter complications need emergency investigation and management. Workup should involve liver function and inflammatory marker tests and confirmation of diagnosis of gallstones with abdominal ultrasonography. Laparoscopic cholecystectomy is the current gold standard for treatment of symptomatic gallstone disease.
Patienten mit einer akuten Gallenblasenkolik müssen im Verlauf mit erneuten Beschwerden oder Komplikationen rechnen (siehe Übersicht). Sie sollten daher so bald wie möglich einer Cholezystektomie zugeführt werden, weil sich dadurch die Morbidität während der Wartezeit für eine elektive Cholezystektomie und wiederholte notfallmäßige Vorstellungen in der Notaufnahme vermeiden lassen. Die frühe laparoskopische Cholezystektomie scheint dabei mit einer niedrigeren Konversionsrate, einer kürzeren Operationszeit und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt einherzugehen (Duncan u. Riall 2013).
Purpose
The aim of this study was to assess the effect of lymphadenectomy on survival in T1/T2 gallbladder cancer (GBC).
Methods
In this retrospective cohort study, patients undergoing surgery for T1/T2 GBC from 2004 to 2014 were identified in the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. The effect of lymph node excision (LNE) on survival was assessed using Cox regression and propensity score methods.
Results
A total of 2112 patients were identified: 11.4% had T1a, 18.5% T1b, and 70.1% had T2 tumors. Mean follow-up was 31.3 months. In 48.8% of patients, LNE was performed with a mean of 3.6 ± 4.3 nodes retrieved. Cancer-specific 5-year survival for T1 and T2 stages combined was 49.6% (95% confidence interval (CI), 45.9–53.6%) without LNE compared to 56.2% (95% CI, 52.4–60.4%) if LNE was performed (hazard ratio (HR), 0.75; 95%CI, 0.64–0.86, P < 0.001). Propensity score analyses for both stages combined confirmed this survival benefit with an HR of 0.67 (95% CI, 0.55–0.80) for the LNE group (P < 0.001). Stratified for tumor stages, LNE had no significant effect on cancer-specific survival in T1a (HR, 1.80 (95% CI, 0.76–4.26), P = 0.185) or T1b tumors (HR, 0.95 (95% CI, 0.57–1.58), P = 0.844), whereas it persistently revealed an advantage for patients with T2 tumors (HR 0.68 (95% CI, 0.55–0.83, P < 0.001). No correlation between the number of retrieved lymph nodes and the N+ rate was found (P = 0.134).
Conclusions
LNE is associated with improved survival in T2 GBC. No significant survival benefit was observed in T1a and T1b tumors. The retrieval of even a few lymph nodes reliably predicts the nodal status, which might assist in patient selection for re-resection in T1 GBC.
Background
While extended cholecystectomy is recommended for T2 gallbladder cancer (GBC), the role of hepatic resection for T2 GBC is unclear. This study aimed to identify the necessity of hepatic resection in patients with T2 GBC.
Methods
Data of 81 patients with histopathologically proven T2 GBC who underwent surgical resection between January 1999 and December 2017 were enrolled from a retrospective database. Of these, 36 patients had peritoneal-side (T2a) tumors and 45 had hepatic-side (T2b) tumors. To identify the optimal surgical management method, T2 GBC patients were classified into the hepatic resection group (n = 44, T2a/T2b = 20/24) and non-hepatic resection group (n = 37, T2a/T2b = 16/21). The recurrence pattern and role of hepatic resection for T2 GBC were then investigated.
Results
Mean age of the patients was 69 (range 36–88) years, and the male-to-female ratio was 42:39 (male, 51.9%; female, 48.1%). Hepatic-side GBC had a higher rate of recurrence than peritoneal-side GBC (44.4% vs. 8.3%, p = 0.006). The most common type of recurrence in T2a GBC was para-aortic lymph node recurrence (n = 2, 5.6%); the most common types of recurrence in T2b GBC were para-aortic lymph node recurrence (n = 7, 15.6%) and intrahepatic metastasis (n = 6, 13.3%). Hepatic-side GBC patients had worse survival outcomes than peritoneal-side GBC patients (76.0% vs. 96.6%, p = 0.041). Hepatic resection had no significant treatment effect in T2 GBC patients (p = 0.272). Multivariate analysis showed that lymph node metastasis was the only significant prognostic factor (p = 0.002).
Conclusions
Hepatic resection is not essential for curative treatment in T2 GBC, and more systemic treatments are needed for GBC patients, particularly for those with T2b GBC.
Background
Although the treatment and diagnostic regimens of gall bladder carcinoma and extrahepatic bile duct cancer have improved over the past years, the outcome and overall survival as prognostic values still remain poor. Early tumor stages of gall bladder carcinoma are the only exception.
Objective
This article focuses on the latest surgical therapy approaches including neoadjuvant, adjuvant and palliative therapy regimens.
Results
Neoadjuvant treatment concepts have so far been insufficiently evaluated and can therefore only be recommended within the framework of studies. In patients with primary resectable tumors there are so far no indications for improved results after neoadjuvant therapy. Radical R0 resection still remains the only curative treatment option; however, an advanced and inoperable stage is often already present at the time of diagnosis There are no uniform adjuvant treatment concepts and no standards evaluated by studies. Due to the currently available data, adjuvant radiochemotherapy and chemotherapy can also only be recommended within or as part of clinical trials. Palliative chemotherapy should only be used in advanced tumor stages and depending on the condition of the patient.
Conclusion
To sustainably improve treatment strategies for advanced gall bladder carcinoma and extrahepatic bile duct cancer, uniform adjuvant as well as neoadjuvant therapy regimens need to be developed after evaluation in prospective randomized trials. This is the only way to improve the still poor prognosis of these tumor entities.
Ein Viertel der Patienten mit Gallenblasensteinen entwickelt Symptome oder Komplikationen. Bei ihnen ist die Cholezystektomie indiziert, die mit über 200.000 Eingriffen pro Jahr eine der häufigsten Operationen in Deutschland ist. Heute geht man dabei standardmäßig laparoskopisch vor — auch bei akuten Entzündungen.
In der Schwangerschaft kommt es durch einen Anstieg von Östrogenen und Progesteron zu einer erhöhten Lithogenität der Galle mit Inzidenzzunahme von Gallenblasensteinen (bis etwa 12 %) und -sludge (bis etwa 30 %). Von den betroffenen Schwangeren entwickeln aber nur etwa 1–3 % Beschwerden. Eine symptomatische Cholelithiasis (Gallenkolik, akute Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und biliäre Pankreatitis) bedeutet ein relevantes Morbiditäts- und ggf. auch Mortalitätsrisiko für die werdende Mutter und den Fötus und stellt die Behandler (Gastroenterologen, Gynäkologen, Viszeralchirurgen) immer wieder vor schwierige diagnostische und therapeutische Entscheidungen. Die supportive medikamentöse Therapie der symptomatischen Cholelithiasis unterscheidet sich nicht wesentlich von der bei Nichtschwangeren. Risikokategorien der Food and Drug Administration (FDA) zum Medikamenteneinsatz und die umfangreiche Online-Datenbank Embryotox erweisen sich hierbei als sehr hilfreich, die supportive Therapie effektiv umzusetzen. Zusätzlich wird bei symptomatischer Cholelithiasis zunehmend ein frühzeitiges chirurgisches Vorgehen, vorzugsweise im 2. Trimenon, empfohlen. Diese Kursänderung beruht vor allem auf dem Wissen um eine hohe Rezidiv- und Progressrate der symptomatischen Cholelithiasis bei rein konservativem Vorgehen und dem gegenüber einer chirurgischen Therapie assoziierten höheren Risiko für Frühgeburtlichkeit und der Notwendigkeit zur vorzeitigen Geburtseinleitung.
Eine Cholezystolithiasis (CCL) ist häufig und betrifft 15–20 % der erwachsenen Bevölkerung. In 10–15 % der Patienten mit CCL kommt es zu einer Choledocholithiasis (CDL) als Folge einer Steinmigration aus der Gallenblase. Die endoskopische Therapie der CDL mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) hat weitgehend die chirurgische Steinentfernung abgelöst und die Mortalität bei endoskopisch behandelbaren Erkrankungen halbiert. Bei der Cholangitis sowie bei der biliären Pankreatitis mit begleitender Cholangitis ist eine ERCP notfallmäßig indiziert. Vor der Steinextraktion erfolgt in westlichen Ländern standardmäßig eine endoskopische Sphinkterotomie (EST), jedoch zeigt die in Asien favorisierte Sphinkteroplastie mittels hydrostatischer Ballondilatation vergleichbare Ergebnisse. Die Steinextraktion erfolgt mittels Steinextraktionskörbchen oder Steinextraktionsballonkatheter. Bei größeren Gallengangsteinen ist häufig eine Lithotripsie notwendig. Hierzu stehen die unterschiedlichen Verfahren der mechanischen oder elektrohydraulischen Lithotripsie bzw. Laserlithotripsie zur Verfügung. Der aktuelle Artikel behandelt die Indikationsstellung und technische Durchführung der endoskopischen Therapie der CDL sowie das Komplikationsmanagement in besonderen Fällen.
Etwa 15–20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine; steinbedingte Symptome und Komplikationen sind ebenso häufig und erfordern eine medizinische Intervention. Bezüglich des Zeitpunkts der Therapie sind in den letzten Jahren mehrere Studien zu verschiedenen Konstellationen publiziert worden. Bei der akuten Cholezystitis sollte die frühe laparoskopische Cholezystektomie (CHE) innerhalb der ersten 24 (bis maximal 72) Stunden nach stationärer Aufnahme erfolgen. Bei diesem Vorgehen werden weder die perioperativen Komplikationen noch die Konversionsrate zur offenen CHE erhöht, aber die Rate steinbedingter Komplikationen im Verlauf signifikant reduziert. Die schwere akute Cholangitis ist ein Notfall und hat eine hohe Mortalität, die auch aktuell noch bis zu 10 % betragen kann; die sofortige endoskopische transpapilläre oder perkutane Gallengangstherapie ist in dieser Situation ein absolutes Muss. Für die milde akute (biliäre) Pankreatitis ist die frühe CHE noch während des ersten Aufenthalts möglich und empfehlenswert, sie sollte aber spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung erfolgen. Die Einhaltung der zeitlichen Vorgaben, die unter Studienbedingungen entwickelt wurden, erfordert gleichermaßen eine hohe chirurgische wie endoskopische Expertise und eine enge organisatorische Abstimmung innerhalb der medizinischen Leistungserbringer.
Gallstone disease is one of the most prevalent and costly digestive diseases in Western countries. The mechanisms underlying the formation of either cholesterol or pigment stones must take into account the role of epidemiological factors, risk factors, abnormalities in hepatic cholesterol and bilirubin metabolism and their biliary secretion, genetic factors and LITH genes. This chapter reviews current understanding of the molecular pathogenesis, natural history, clinical presentation, diagnosis, and treatments of gallstone disease and its complications. Aspects related to the prevention and protective mechanisms are discussed. Several critical clinical issues are summarized with the currently available grading of strength of recommendation and quality of evidence.
Die laparoskopische Cholezystektomie ist der häufigste Standardeingriff in der Viszeralchirurgie. Die präoperative Diagnostik und die Indikationsstellung sind in hohem Maße evidenzbasiert. Der standardisierte Operationsablauf mit modernem Equipment und geschultem Personal führt in der Regel zu einer sehr geringen Komplikationsrate und zu einer hohen Patientenzufriedenheit. Dabei hat die Sicherheit des Patienten die höchste Priorität. Sie bestimmt in entscheidender Weise die gesamte Operationstaktik.
Background
Formula diets may lead to a rapid weight loss within a few weeks and are therefore highly effective in the short-term compared with a standard diet and moderate calorie restriction. However, the long-term effects of meal replacements do not yield better results in 4‑ to 5‑year follow-up studies.
Body weight maintenance
Strategies to maintain weight loss are essential after the implementation of very low calorie diets. Sustained success is only to be achieved by a comprehensive approach of lifestyle intervention consisting of dietary and food education, exercise, and behavioral treatment. Modern dietary concepts for diabetes suggest a choice of different options individually tailored for personal preferences and metabolic considerations. A Mediterranean diet with a high content of monounsaturated fatty acids may also be suitable as a low carbohydrate and high protein diet.
Pitfalls of formula diets
Due to their rare but relevant side effects, formula diets without medical supervision should be viewed critically. However, over-the-counter products and strong marketing campaigns may facilitate improper use of meal replacements. Not only the yo-yo effect seen after low-calorie formula diets, but also lack of adherence seem to be based on multiple pathophysiological processes, such that formulas might interfere with the body’s complex, and as yet insufficiently understood, weight regulatory mechanisms.
Summary
Overall, the benefits of formula products do not compensate for the reduced quality of life associated with these diets and the rationale for their use in weight management remains to be established.
Die Initiative Klug entscheiden der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin adressiert Fehlversorgungen in der Behandlung: Sowohl Versorgungsdefizite (Unterversorgung) als auch zu häufig angesetzte Maßnahmen ohne Patientennutzen (Fehl- oder Überversorgung) werden in den Fokus gerückt. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten hat auf der Basis ihrer Leitlinien entsprechende Themenfelder identifiziert und in ihren Empfehlungen zum Ausdruck gebracht.
Unter Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Gallensteinen verstanden. Gallensteine können in der Gallenblase (Cholezystolithiasis), im Ductus hepatocholedochus (Choledocholithiasis) oder in den kleinen intrahepatischen Gallenwegen (Cholangiolithiasis) auftreten. Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen sind das Alter, weibliches Geschlecht und Schwangerschaft, Adipositas, positive Familienanamnese, ein bestimmter ethnischer Hintergrund, bestimmte Vorerkrankungen und einige diätetische Maßnahmen. Gallensteine verursachen häufig keine Symptome. Symptomatische Gallensteinträger haben ein höheres Risiko für die Entwicklung anderer Komplikationen (z. B. akute Cholezystitis, Pankreatitis, Choledocholithiasis). Die Gallenkolik ist das typische Symptom einer Cholezystolithiasis. Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund sind wegweisend für die Diagnose. Eine asymptomatische Cholelithiasis muss nicht behandelt werden. Symptomatische Gallensteine stellen eine Indikation zur Cholezystektomie dar.
Gallensteine entstehen durch ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Unter Cholelithiasis (synonym Gallensteinleiden) wird allgemein das Vorhandensein von Gallensteinen verstanden. Gallensteine kommen klassischerweise in der Gallenblase vor (Cholezystolithiasis), können aber auch im Ductus hepatocholedochus (DHC, Choledocholithiasis) oder in den kleinen intrahepatischen Gallenwegen (Cholangiolithiasis) auftreten. 10–15 % der Bevölkerung haben Gallensteine, wobei die meisten Gallensteinträger asymptomatisch sind.
Die lebenslange postoperative Betreuung bariatrischer Patienten erfolgt interdisziplinär durch Ernährungstherapeuten, Internisten, Psychosomatiker und Chirurgen im Rahmen eines vereinbarten Nachsorgeschemas. Sorgfältige Nachsorge ermöglicht den operierten Patienten eine günstigere Gewichtsabnahme sowie den langfristigen Erhalt des Gewichtsverlustes. Der unmittelbar postoperative Kostaufbau dient der Minimierung ernährungsbedingter Beschwerden in der Heilungsphase. Langfristig ist ernährungstherapeutisch die ausreichende Zufuhr von Mikro- und Makronährstoffen sicherzustellen. Neben dem frühzeitigen Erkennen operativer Komplikationen sind die Anpassung vorbestehender Medikation und die Einschätzung psychischer Belastungsfaktoren in der Nachsorge von Bedeutung. Diagnostik und Therapie möglicher postoperativer Komplikationen werden besprochen sowie chirurgische Komplikationen nach Zeitpunkt des Auftretens und in Anhängigkeit des gewählten Operationsverfahrens ausführlich dargestellt.
Objective:
To evaluate existing evidence regarding surgical treatments for gallbladder cancer in a Health Technology Assessment. A specific aim was to evaluate whether extended surgery regarding liver, lymph nodes, bile duct, and adjacent organs compared with cholecystectomy alone in the adult patient with gallbladder cancer in early and late stages implies improved survival.
Methods:
In April 2015 and updated in June 2016, a systematic literature search was conducted in PubMed, Embase, and the Cochrane Library. Two authors independently screened titles, abstracts, and full-text articles. The certainty of evidence was evaluated according to GRADE.
Main results:
Forty-four observational studies (non-randomised, controlled studies) and seven case series were included. Radical resection, including liver and lymph node resection, compared with cholecystectomy alone showed significantly better survival for patients with stages T1b and above. All studies had serious study limitations and the certainty of evidence was very low (GRADE ⊕○○○). A survival benefit seen in patients with stage T1b or higher with lymph node resection, was most evident in stage T2, but the certainty of evidence was low (GRADE ⊕⊕○○). It is uncertain whether routine bile duct resections improve overall survival in patients with gallbladder cancer stage T2-T4 (GRADE ⊕○○○).
Conclusion:
Data indicate that prognosis can be improved if liver resection and lymph node resection is performed in patients with tumour stage T1b or higher. There is no evidence supporting resection of the bile duct or adjacent organs if it is not necessary in order to achieve radicality.
Das Spektrum reicht von den akuten Erkrankungen — gekennzeichnet durch Leberzellnekrose mit Einschränkungen der Entgiftungs- und Syntheseleistung bis hin zum akuten Leberversagen — über die chronischen Schädigungen mit Störungen der Transportmechanismen in den Hepatozyten, Leberzellverfettung, bindegewebigem Ersatz des Leberparenchyms und Umbau im Sinne der Leberzirrhose bis zur Entwicklung ortsständiger Tumoren oder Infiltration durch Metastasen primär extrahepatischer Erkrankungen.
Die Entwicklung von flexiblen Endoskopen in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts ermöglicht die optische Darstellung aller gastrointestinalen Hohlorgane und des Bronchialbaums. Die Endoskopie ist heute der Goldstandard in der Notfalldiagnostik bei der gastrointestinalen Blutung und hier gleichzeitig die primäre Therapieoption. Die biliäre Pankreatitis und die eitrige Cholangitis stellen Beispiele für Notfälle bei Erkrankungen der Gallenwege dar, die durch endoskopische Methoden zu behandeln sind. Die Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts (GIT) mit der Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und des unteren Intestinaltrakts mit der Koloskopie wird durch Enteroskopieverfahren und die Kapselendoskopie für die Untersuchung des Dünndarms ergänzt. Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) und die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) ermöglichen therapeutische Eingriffe am biliopankreatischen System. Mit speziellen Endoskopen können zudem die Gallenwege und das Pankreasgangsystem direkt endoskopisch inspiziert werden.
Endoscopy plays an important role as a diagnostic and therapeutic tool in patients with acute gallstone pancreatitis. Endoscopic ultrasound (EUS) is considered the most sensitive and specific test for the diagnosis of choledocholithiasis, and it has been shown to be superior to magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), particularly for detection of small bile duct stones. The role of EUS as a primary tool for the evaluation of patients with gallstone pancreatitis has been restricted because it has limited availability of both equipment and experienced operators, and although it is minimally invasive it typically requires patient sedation. Nevertheless, EUS has excellent accuracy for detection of common bile duct (CBD) stones and can be considered as a first-line test in institutions with available expertise. The role of early (24–72 h from presentation) ERCP with endoscopic sphincterotomy (ES) in patients with gallstone pancreatitis has been evaluated in a number of randomized controlled studies and an even greater number of meta-analyses, but still remains to be firmly defined. Early ERCP with ES appears indicated in patients with active cholangitis, documented CBD stones, and high likelihood for CBD stones. Patients with intermediate likelihood for CBD stone should be evaluated with EUS or MRCP or intraoperative cholangiogram (IOC). Patients with low likelihood of CBD stones can directly go to laparoscopic cholecystectomy without IOC. Further research is needed to provide standardized criteria for the diagnosis of acute gallstone pancreatitis, cholangitis, and biliary obstruction to better define the likelihood of retained bile duct stones.
In der Praxis ist die Serumlipase der wesentliche Laborparameter zur Diagnose der akuten Pankreatitis. Zur ätiologischen Klärung und Differenzialdiagnose sollten bei Aufnahme Transaminasen und Cholestaseparameter, Blutbild, CRP, Creatinkinase und Troponin sowie Glukose und Blutgasanalyse abgenommen werden. In Einzelfällen sind β-HCG und Porphyrine im Urin erforderlich. Der abdominelle Ultraschall stellt im klinischen Alltag die bildgebende Basisuntersuchung bei Hinweisen auf eine akute Pankreatitis dar, die jedoch zahlreichen Limitierungen unterliegt. Die kontrastmittelverstärkte Computertomographie ist die wichtigste Methode bei der Bildgebung des Schweregrades und der Komplikationen der akuten Pankreatitis. Der endoskopische Ultraschall und die Magnetresonanztomographie werden zur ätiologischen Abklärung bei Hinweisen auf eine biläre Genese eingesetzt.
Langzeitverlauf und Spätmorbidität nach akuter Pankreatitis werden vor allem dadurch beeinflusst, ob es zu rekurrierenden Entzündungsschüben kommt, sowie durch neu auftretende bzw. persistierende Komplikationen der Erkrankung. Die wichtigsten dieser Komplikationen sind die Entwicklung von Pseudozysten, einer exokrinen und/oder endokrinen Insuffizienz. Letztere finden sich nicht nur bei schwerem Verlauf der akuten Pankreatitis, sondern neueren Untersuchungen zufolge auch bei ca. 30–50 % der Patienten mit initial milder Erkrankung. Die Ursachen hierfür und die klinische Relevanz sind teils noch unklar.
Background:
Gallstone disease is a frequent disorder in the Western world with a prevalence of 10-20%. Recommendations for the assessment and management of gallstones vary internationally. The aim of this systematic review was to assess quality of guideline recommendations for treatment of gallstones.
Methods:
PubMed, EMBASE and websites of relevant associations were systematically searched. Guidelines without a critical appraisal of literature were excluded. Quality of guidelines was determined using the AGREE II instrument. Recommendations without consensus or with low level of evidence were considered to define problem areas and clinical research gaps.
Results:
Fourteen guidelines were included. Overall quality of guidelines was low, with a mean score of 57/100 (standard deviation 19). Five of 14 guidelines were considered suitable for use in clinical practice without modifications. Ten recommendations from all included guidelines were based on low level of evidence and subject to controversy. These included major topics, such as definition of symptomatic gallstones, indications for cholecystectomy and intraoperative cholangiography.
Conclusion:
Only five guidelines on gallstones are evidence-based and of a high quality, but even in these controversy exists on important topics. High quality evidence is needed in specific areas before an international guideline can be developed and endorsed worldwide.
Das Kapitel enthält Angaben zum Management und der Therapie gastroenterologischer Notfälle, nämlich akutes Abdomen, akute obere und untere gastrointestinale Blutung, Ösophagustraumen und -verätzungen, akute Enterokolitis, akute Pankreatitis sowie Komplikationen und akute Erkrankungen der Gallenwege und der Leber. Abgerundet wird das Kapitel durch eine umfangreiche Darstellung der Abdomensonographie auf einer Intensivstation.
Die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) beschreibt eine kombinierte endoskopisch- radiologische Untersuchung mit Darstellung des biliären und pankreatischen Gangsystems durch retrograde Kontrastmittelinjektionen via Papille mittels eines Seitblickduodenoskops (◘ Abb. 19.1; Riemann et al. 2008, Haber u. Sandke 2004).
Als Leitsymptom der symptomatischen Cholezystolithiasis gelten die biliären Schmerzen, d. h. plötzlich entstehende Schmerzen im Oberbauch oder im Epigastrium, die länger als 15 min aber kürzer als 5 h anhalten. Solche Schmerzen können in die rechte Schulter oder in den Rücken ausstrahlen und/ oder von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden (Lammert et al. 2007). Wenn die letzte Gallenkolik länger als 5 Jahre zurückliegt, werden solche Patienten erneut als asymptomatische Steinträger bezeichnet (Friedman et al. 1989).
Die endoskopische Untersuchung spielt in der Abklärung des akuten Abdomens eine wichtige Rolle als Bindeglied zwischen Diagnose und Therapie. Akute Blutungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt sind klassische Indikationen zur Notfallendoskopie, in vielen Fällen ist dabei auch eine erfolgreiche Hämostase möglich. Ein eingeklemmter Papillenstein erfordert ein dringliches endoskopisches Vorgehen mit Papillotomie und Steinextraktion. Außerdem sind akute endoskopische Eingriffe auch zur Fremdkörperentfernung, zur Dekompression und zur Beseitigung von Stenosen mittels Stents (bridge-to-surgery oder palliativ) von großer Bedeutung.
Das Gallensteinleiden zählt zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Die unkomplizierte symptomatische Cholelithiasis wird elektiv mittels laparoskopischer Cholezystektomie behandelt. Bei komplizierten Verläufen etwa mit Cholezystitis, Cholestase, Cholangitis, Sepsis oder biliärer Pankreatitis ist rasches Handeln essenziell, um vital bedrohliche Folgen zu vermeiden. In der Vorgehensweise gibt es einige aktuelle Neuerungen.
Eine infektiöse Entzündung der Leber (Hepatitis) kann durch Viren, viel seltener auch durch Bakterien, Parasiten und Pilze ausgelöst werden. Weltweit am häufigsten ist die virusbedingte Hepatitis. Ein Leberabszess kann primär durch Bakterien und Parasiten oder sekundär z. B. nach operativen Eingriffen entstehen, die Infektion erfolgt dabei über das Blut (hämatogen), die Lymphe (lymphogen) oder die Gallengänge (cholangitisch).
Gallenweginfektionen können die Gallenblase (Cholezystitis) oder die Gallenwege (Cholangitis) betreffen: Die Cholezystitis als mikrobielle Gallenblasenentzündung stellt in der Regel ein sekundäres Ereignis dar. Meist findet sich als Ursache eine Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit. Die Cholangitis als bakterielle Entzündung der Gallengänge beruht praktisch immer auf einer mechanischen Cholestase (durch Tumor, Gallensteine). Eine Rarität stellen parasitäre Infektionen der Gallenwege durch z. B. Spulwürmer oder Leberegel dar.
Die Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) entsteht meist als primäre sterile Entzündung im Rahmen einer Gallenwegerkrankung mit biliärem Aufstau oder nach Alkoholabusus. Im Zuge dessen entstehende Nekrosen werden nicht selten bakteriell superinfiziert.
Bei Hepatitis, Cholezystitis, Cholangitis und Pankreatitis lässt sich jeweils zwischen einer akuten und chronischen Form unterscheiden.
Only 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic techniques (used either as a diagnostic tool or as a therapeutic access method) are among the most common procedures in surgery worldwide. However, concerns about higher surgical complications rates (such as vascular and intestinal injuries) compared to conventional techniques and anesthesiological risks have remained. Since the start of the laparoscopic era, numerous studies have described pathophysiological or clinical problems that are related to laparoscopy. Therefore, many technical innovations and modifications have been developed to improve safety and effectiveness of laparoscopy, but not all of them have been studied adequately before clinical use. With these developments in mind, the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) decided to develop authorative and evidence-based clinical practice guidelines on the pneumoperitoneum and its sequelae. The scope of these guidelines covers all important general surgical aspects of the pneumoperitoneum but not special laparoscopic procedures for defined pathologies. They address the pathophysiological basis for the clinical indications, aspects to establish the pneumoperitoneum, and perioperative aspects such as adhesions and pain. In addition, a clinical algorithm was formulated for practical use.
Zusammenfassung
In den politischen Diskussionen um die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems haben medizinische Leitlinien seit Mitte der 90er Jahre eine Schlüsselstellung bekommen. Dies belegt die Fülle entsprechender Initiativen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, der Selbstverwaltungskörperschaften im Gesundheitswesen sowie des Gesetzgebers. Der Übersichtsartikel beschreibt Hintergrund, Zielsetzungen, Inhalte und Optimierungsbedarf von Projekten zur Realisierung nationaler Leitlinien in Deutschland. Dabei wird näher eingegangen auf das Leitlinienprogramm der Arbeitsgemeinschaft der medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF), das Leitlinien-Clearingverfahren bei der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ), die leitlinienbezogenen Novellierungen des Sozialgesetzbuchs V sowie auf das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundesärztekammer.
Die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatographie (ERCP) stellt die einzige Methode dar, die sowohl zu eindeutigen Aussagen über die Röntgenmorphologie der Pankreas- und Gallenwege führt als auch gleichzeitig mit der endoskopischen Sphinkterotomie (EST) einen therapeu-tischen Eingriff ermöglicht. Im Kindesalter ist die ERCP indiziert, wenn andere nichtinvasive bildgebende Verfahren diagnostisch nicht weiterführen, oder wenn zu erwarten ist, dass die Operations-Indikation und Planung durch den ERCP- Befund entscheidend beeinflusst werden. Punkt. Bei 25 Kindern und 13 Jugendlichen des eigenen Krankengutes ergab die ERCP in 95% der Fälle eine korrekte Diagnose. Die Erfolgsrate liegt bei Säuglingen ab dem zweiten Lebensjahr über 90%. Für Neugeborene und Säuglinge bis zum zweiten Lebensmonat ist eine pädiatrisches Duodenoskop mit einem Durchmesser des Einführungsteiles von 7 bis 8 mm zu fordern.
Beim Cholestasesyndrom nach Oberbauchtrauma und insbesondere bei Pankreatitis ungeklärter Ätiologie sollte die ERCP großzügig eingesetzt werden, da dadurch viele explorative Laparotomien vermieden, entscheidende Befunde für die Operations-Indikation und -Planung erhoben sowie Ursachen der Pankreatitis erfasst und auch Endoskopisch definitiv behandelt werden können.
Mit der EST können auch im Kindes und Jugendalter dramatische Besserung des Krankheitsbildes bei Cholestase Cholangitis und akuter Pankreatitis erzielt werden. Im eigenen Krankengut wurden 9 Kinder (3 x akute biliäre Pankreatitis, 3 x chronisch-obstruktive Pankreatitis, 1x akute Pancreatitis, 2 x Choledocholithiasis mit Cholangitis oder Papillenstenose) erfolgreich und ohne wesentliche Komplikationen behandelt. Bei akuter Pankreatitis sollte die ERCP möglichst frühzeitig (innerhalb 24 bis 48 Stunden nach Symptombeginn) durchgeführt werden, da nur so ätiologische Faktoren sicher erfasst und mittels EST des Sphinkter proprius choledochi und/oder des Sphincter proprius pancreatis rechtzeitig, adäquat und mit geringstem Risiko behandelt werden können, bevor ein nicht voraussagbare nekrotisierender Verlauf beginnt.
Die erfolgreiche und risikoarme Anwendung der ERCP und der EST im Kindesalter setzt große Erfahrung voraus, die nur durch jahrelange Durchführung der Methode bei Erwachsenen erworben werden kann.
Aims: Transabdominal ultrasound (US) is the most frequently used imaging method for the diagnosis of choledocholithiasis. The aim of this prospective study was to evaluate the diagnostic accuracy of high-resolution US in the diagnosis of common bile duct stones depending on the operators experience and in comparison to the gold standard endoscopic retrograde cholangiography (ERC).
Methods: From April 2003 through November 2004, 126 patients referred because of clinical and biochemical suspicion of the presence of common bile duct stones were included. Two patients were excluded because they refused ERC. Consequently, the study comprised 124 patients. High-resolution US was performed (2–5MHz sector scanner, Siemens Elegra, Erlangen, Germany) by operators unaware of the results of other imaging procedures. The definitive diagnosis was established by means of ERC.
Results: Thirty-five of 124 patients were investigated by experienced examiners. Twenty-seven of 35 patients (77%) were found to have stones at ERC. Bile duct stones were found correctly with US in 22 of 27 patients (sensitivity 82%, 95% CI: 63–92). Of the 8 patients without stones at ERC one false-positive diagnosis was made with US (specificity 88%, 95% CI: 53–98). In conclusion, correct diagnoses were observed in 29 of 35 (accuracy 83%, 95% CI: 67–92) patients investigated by experienced examiners. Eighty-nine of 124 patients were investigated by less experienced examiners. Fifty-four of 89 patients (61%) were found to have stones at ERC. Choledocholithiasis was found correctly in only 25 of 54 patients (sensitivity 46%, 95% CI: 34–59). Of the 35 patients without stones at ERC 3 false-positive diagnosis were made with US (specificity 91%, 95% CI: 78–97). In conclusion, correct diagnoses were observed in 57 of 89 patients (accuracy 64%, 95% CI: 54–73) investigated by less experienced examiners (p<0.05 in comparison to the results of experienced examiners).
Conclusions: High-resolution US done by experienced examiners has a high diagnostic accuracy in the diagnosis of choledocholithiasis. Therefore, a good training and continued experience are prerequisites for a successful sonographic detection of bile duct stones with US.
This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as follows:
To determine whether early laparoscopic cholecystectomy is preferable to delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.
The following null hypothesis will be tested: there is no difference in outcome between early and delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.
Background:
We present our experience with laparoscopic cholecystectomy in pregnant patients, with consideration of the physiological changes of pregnancy affecting anesthetic and surgical management.
Methods:
We reviewed the medical records of all pregnant patients undergoing laparoscopic surgery at Brigham and Women's Hospital between January 1, 1991 and April 30, 1995.
Results:
Laparoscopic cholecystectomy was performed without complication in ten patients (gestational age 9-30 weeks). Details of anesthetic and surgical management are described. The anesthetic and surgical implications of pregnancy-associated physiological changes in the gastrointestinal, respiratory, cardiovascular, and central nervous system are reviewed.
Conclusions:
With appropriate attention to the altered physiology of pregnancy, laparoscopic cholecystectomy can be performed safely and effectively during pregnancy.
We followed 105 gallstone patients for up to 14 years following complete gallstone dissolution on oral bile acid therapy. Actuarial recurrence rate was 46% at 6 years and remained constant thereafter. Recurrent stones were radiolucent in 94% and in functioning gallbladders in 93% of patients (universal features in the case of primary stones). Eighty-three per cent of primary and 82% of recurrent stones were multiple; those who had multiple primary stones were likely to have multiple recurrent stones (P < 0.01). The diameter was < 6 mm at diagnosis in 81% of recurrent stones presumably because of regular ultrasound follow-up, but in only 47% of primary stones (P < 0.05). In 15 out of 36 patients (42% compared with 79% for the primary stones), recurrence was accompanied by biliary symptoms, despite early retreatment, and usually the symptoms recurred within 6 months of the diagnosis of recurrent stones. We conclude that recurrent stones should be treated promptly because a high proportion cause symptoms at an early stage; that 90% are suitable for non-surgical retreatment; and that bile acid therapy alone is the most appropriate therapy, because most are multiple and small (and should therefore redissolve rapidly), and not suitable for lithotripsy.
Objective: Open cholecystectomy (OC) has been superseded by laparoscopic cholecystectomy (LC) for the treatment of cholelithiasis, although this fashion has not been validated by prospective studies. Our aim was to compare the two techniques. Design: Prospective, randomised, open study. Setting: University hospital, Finland. Patients: 49 patients who required cholecystectomy for cholelithiasis confirmed by ultrasound. Interventions: 49 patients were randomly allocated to LC (n = 27) or OC (n = 22): 25 and 22, respectively, eventually had the operation. LC was done using a four-trocar technique, and OC through a transverse right subcostal incision, as short as possible. Main outcome measures: Length of hospital stay and the duration of the sick leave were the primary outcome measures. Secondary outcome measures were: postoperative pain evaluated by visual analogue scale (VAS) and the need for opioids; pulmonary function measured by forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV1), peak flow velocity (PEFV), and arterial oxygen tension (PaO2), and endocrine stress measured by plasma catecholamines, cortisol and glucose concentrations. Results: The median (range) hospital stay was significantly shorter after LC than OC, being 2.0 (1-15) compared with 4.5 (2-19) days p < 0.01. The duration of sick leave was also significantly shorter after LC than OC, bring 14 (7-17) compared with 29 (4-34), p, < 0.01. Patients had significantly less postoperative pain after LC than OC as reflected by the need for opioids. Pulmonary function and arterial oxygen tension deteriorated significantly less after LC than OC. The stress response was equal. There were three documented complications, one pneumonia after LC and two wound infections after OC. Conclusions: LC gives significantly better results in terms of less postoperative pain, better pulmonary function, better arterial oxygenation, and shorter hospital stay and duration of sick leave.
Leading European laparoscopic surgeons have compiled the recommendations of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) in this book. All statements are based not only on the experts' opinions, but also on a formal assessment of the scientific literature. This work allows readers to gain an overview of cutting edge surgical research. All recommendations describe exactly the proven benefit of each surgical procedure and technique. Most guidelines contain key statements. All chapters follow a structured format to allow quick identification of all recommendations. In summary, this work provides a perfect overview of the achievements in laparoscopic surgery throughout the last decade.
For nearly a century, open cholecystectomy has been the only active treatment for patients with gallstone disease. Within the last few decades, two developments have taken place. On the one hand, a number of non-surgical methods have been developed, and on the other, laparoscopic cholecystectomy is increasingly replacing open cholecystectomy. Consequently, it has become more difficult to choose the most appropriate treatment for the individual patient. This Working Team Report updates a previous report on the non- surgical therapeutic approach to biliary stones (1) and formulates the present views of the team with the intention of facilitating therapeutic decisions, especially with regard to non-surgical treatments.
Objective: Reports concerning long term recurrence of gallstones after successful extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) show a high probability of stone recurrence. There is still discussion on the factors influencing stone recurrence. In this study we wanted to evaluate the long term recurrence of gallstones after stone clearance with ESWL and oral bile acids, and to assess possible risk and preventive factors of stone recurrence. Methods: A total of 322 consecutive patients with stone clearance between December 1988 and December 1995 were included. All patients were contacted for ultrasonography and were interviewed for additional information on daily intake of aspirin, NSAIDs, cholesterol lowering medication, estrogen therapy, and biliary pain during follow-up. Results: A total of 187 patients were still stone-free after a mean follow-up of 35 months (range: 3–89 months); 135 patients had recurrence. There was a significant association between stone recurrence and estrogen intake (p = 0.04), number of lithotripsy sessions (p = 0.0007), time until stone disappearance (p = 0.0003), and biliary pain (p < 0.0001). There was no difference in recurrence rate between solitary and multiple stones. Conclusions: Long-term recurrence of gallstones after lithotripsy is high: ≤69% after 6 yr. We found a significant association of stone recurrence with estrogen intake, number of lithotripsy sessions, and time until stone disappearance. Intake of aspirin or NSAIDs was not associated with decreased stone recurrence. Of the patients with recurrent stones, 57% had biliary pain.
Zahlreiche laparoskopische Eingriffe können prinzipiell ambulant oder zumindest kurzzeitstationär durchgeführt werden, da das postoperative Risikoprofil gut abgeschätzt werden kann und bereits am 1. oder spätestens am 2. postoperativen Tag feststeht, ob ein ungestörter Heilverlauf vorliegt oder ob mit Komplikationen gerechnet werden muss. Voraussetzungen sind die ausreichende spezielle Aufklärung des Patienten und seine Kooperation bzw. die seines sozialen Umfelds. Von medizinischer Seite sind entsprechende organisatorische und infrastrukturelle Bedingungen zu schaffen, die eine effiziente und sichere präoperative Vorbereitung und eine zuverlässige Nachbehandlung des Patienten gewährleisten. Dabei sollte die durch das neue Vergütungssystem erforderliche Umstellung auf kurzstationäre oder ambulante Behandlungsverfahren sicher flexibel und schrittweise vorgenommen werden, da die Reduktion der postoperativen stationären Pflege mit einem Verlust an Komfort für den Patienten und zweifellos mit einer stärkeren Belastung des sozialen Umfelds einhergeht. Parallel mit der weiteren Reduktion der Liegezeiten ist selbstverständlich eine Optimierung der Zusammenarbeit mit den weiterversorgenden niedergelassenen Ärzten erforderlich, die auch eine verlässliche Abgrenzung der Verantwortlichkeit mit einschließen muss.Die ambulante bzw. kurzzeitstationäre Laparoskopie kann dessen ungeachtet nur dann erfolgreich betrieben werden, wenn ein hohes Maß an operativer Erfahrung ein Minimum an Komplikationen garantiert.
Die nachfolgend formulierten Leitlinien zur Therapie von Gallensteinen sind das Ergebnis einer Konsensuskonferenz (Teilnehmer siehe Addendum B u. D), die auf den gesammelten Antworten eines vorab versandten Fragebogens aufbaute. Drei Themengruppen wurden in getrennten Sitzungen vorbereitet (siehe Addendum B). Erstens: “Chirurgische Therapie der Gallenblasensteine”, zweitens: “Konservative Therapie der Gallenblasensteine” und drittens: “Therapie der Gallengangssteine”. Die Einschätzungen des Plenums hinsichtlich der Stärke der einzelnen Leitlinien sind mit Buchstaben, die Evidenz für die Leitlinie aus der Literatur mit römischen bzw. arabischen Ziffern (siehe Addendum A) angegeben. Die Leitlinien sind fett, die Kommentare zu den einzelnen Leitlinien normal gedruckt.
Zwei Firmen unterstützten die Leitlinienerarbeitung durch sparsame Mittel, die auf ein von der DGVS verwaltetes Spendenkonto überwiesen wurden.
Die Kommentare zu den Leitlinien wurden von einzelnen Mitgliedern des Plenums verfasst (siehe Addendum B) und allen Teilnehmern der Leitlinienkonferenz zur Korrektur vorgelegt.
Weitere Kommentare zweier unabhängiger Gutachter (Prof. Dr. G. Adler, Internist, und Prof. Dr. Th. Junginger, Chirurg) sind am Ende der Leitlinien aufgeführt.
Das Manuskript wurde abschließend der Kommission für Leitlinien der DGVS vorgelegt und von dieser verabschiedet.
Objective The authors determined the most useful predictors of common bile duct (CBD) stones as diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (PROP) in patients who underwent laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods Prospective and retrospective collection of historical, biochemical and ultrasonographic data was used. Receiver operating characteristics curve analysis was used to determine optimal biochemical cut-off values. Multivariate analysis using logistic regression with generation of the best model identifying independent predictors of CBD stones also was employed. Prospective validation of the model was performed on an independent group of patients. Results Endoscopic retrograde cholangiopancreatographies were performed before LC in 106 patients, and after LC in 33. Only four of ten clinical variables evaluated independently predicted the presence of CBD stones. The optimal model predicted a 94% probability of CBD stones in a patient older than 55 years of age who presented with an elevated bilirubin (over 30 mu mol/L) and positive ultrasound findings (a dilated CBD, and a CBD stone seen on ultrasound). This model was validated prospectively in a subsequent series of 49 patients in which the probability of CBD stone was only 8% when all four predictors were absent. Conclusions The identified independent clinical predictors of a CBD stone helps select a population of symptomatic gallstone bearers who benefit most from cholangiographic assessment.
A prospective randomized trial was conducted of preoperative endoscopic sphincterotomy and surgery (ES&S) or surgery alone (SA) in 52 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis that were candidates for elective surgery. After ES&S 65% of patients were stone free. Eighty-eight per cent of patients with SA were stone free after surgery (p less than 0.05). Three patients in each group had residual stones at the completion of the operation. Five of these six had more than 20 common bile duct (CBD) stones. There was one episode of major hemorrhage in a patient in each group and no deaths. Costs were essentially equal for the individual patient with a successful ES as compared to SA. Societal costs of a program of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography and ES would be higher because of the cost of screening for patients with CBD stones. These results do not support preoperative ES as a technique for clearance of the CBD of stones on the basis of efficacy, morbidity rate, or cost.
The charts of all patients with common bile duct (CBD) stones admitted to Virginia Mason Medical Center between January 1, 1981 and July 31, 1986 were reviewed to define current methods of management and results of operative versus endoscopie therapy. Two hundred thirty-seven patients with CBD stones were treated. One hundred thirty patients had intact gallbladders. Of these patients, 76 (59%) underwent cholecystectomy and common bile duct exploration (CBDE) while 54 (41%) underwent endoscopie papillotomy (EP) only. Of the 107 patients admitted with recurrent stones after cholecystectomy, all but five were treated 'with EP. The overall mortality rate was 3.0%. Complications, success, and death rates were all similar for CBDE and EP, but the complications of EP were often serious and directly related to the procedure (GI hemorrhage, 6; duodenal perforation, 5; biliary sepsis, 4; pancreatitis, 1). Patients undergoing EP required significantly shorter hospitalization than those undergoing CBDE. Multivariate analysis showed that age greater than 70 years, technical failure, and complications increased the risk of death, regardless of procedure performed. Twenty-one per cent of those undergoing EP with gallbladders intact eventually required cholecystectomy. The conclusion is that the results of EP and CBDE are similar, and the use of EP has not reduced the mortality rates of this disease.
(C) Lippincott-Raven Publishers.
Hintergrund und Methodik: Mithilfe einer repräsentativen Umfrage wurden die Vorgehensweise bei Choledocholithiasis sowie die Ergebnisse der laparoskopischen wie offenen Cholezystektomie und Choledochusrevision (ChR) in Deutschland evaluiert. Ein standardisierter Fragebogen zur Datenerfassung der Jahre 1991 mit 1993 wurde jährlich, zuletzt 1994 an 449 bundesweit randomisiert ausgewählte Chirurgen versandt. Zusätzlich wurden alle Universitätskliniken als homogenes Kollektiv weiterverfolgt und zuletzt 1998 angeschrieben.
Ergebnisse: 98 482 Eingriffe wegen eines Gallensteinleidens wurden erfasst, darunter 60 246 Cholezystektomien und 6 919 Choledochusrevisionen an den randomisierten Kliniken aus den Jahren 1991 bis 1993 sowie 26 239 Cholezystektomien und 1 514 ChR der Universitätskliniken in den Jahren 1991 bis 1996. Die Gesamtkomplikationsrate der ChR betrug 13,2 % an den randomisiert erfassten Kliniken und 15,1 % an den Universitätskliniken. Die Hospitalletalität nach offener ChR lag bundesweit bei 0,64 %, an den Universitätskliniken bei 0,58 %. Aktuell erfolgt bei präoperativem V. a. Choledocholithiasis an allen Universitätskliniken prinzipiell eine präoperative ERC, bei gesicherter isolierter Choledocholithiasis ergreifen 93 % zunächst endoskopische Maßnahmen. Bei kombinierter Cholezysto-/Choledocholithiasis sahen 1998 86 % der Kliniken eine präoperative ERC mit Steinextraktion und sekundärer Cholezystektomie als obligat an (1991: 45 %). Der Anteil der simultanen wie isolierten ChR an Eingriffen wegen Cholelithiasis war kontinuierlich rückläufig von 7,4 % (1991) auf 3,8 % (1996; p < 0,01).
Schlussfolgerung: Die Umfrageergebnisse erlauben eine Abschätzung von Häufigkeit und Risiko der chirurgischen Therapie der Choledocholithiasis. Die laparoskopische Gallengangsrevision ist derzeit in Deutschland von untergeordneter Bedeutung. Zudem ist ein Wandel zugunsten einer möglicherweise komplikationsärmeren zweizeitigen Vorgehensweise, des sog. „therapeutischen Splittings” festzustellen.
Summary
Background: Aim of this study was the evaluation of the management of choledocholithiasis and outcome of laparoscopic as well as open cholecystectomy in Germany.
Methods: A written questionnaire was sent to 449 randomly selected German surgeons annually from 1991 to 1994 and additionally to all German university hospitals until 1998.
Results: A total of 98 482 operations for gallstone disease including 86 485 cholecystectomies (non-university hospitals 1991-1993: n = 60 246, university hospitals 1991-1996: n = 26 239) and 8 433 common bile duct (CBD) explorations (non-university hospitals: n = 6 919, university hospitals: n = 1 514) with or without cholecystectomy were reported. The overall complication rate for CBD explorations was 13.2 % (non-university hospitals) and 15.1 % (university hospitals), the overall hospital mortality rate was 0.64 % (non-university hospitals) and 0.58 % (university hospitals, n. s.). When choledocholithiasis was suspected, in 1998 all university hospitals used a two-stage management with preoperative ERC. In case of diagnosed isolated choledocholithiasis 93 % usually chose an endoscopic approach. When simultaneous cholecysto-choledocholithiasis was diagnosed preoperatively 86 % of the university hospitals used a two-stage management with preoperative ERC and stone extraction and secondary cholecystectomy (1991: 45 %). The percentage of CBD explorations decreased continuously from 7.4 % in 1991 to 3.8 % in 1996 (p < 0.01).
Conclusion: These results allow for the estimation of frequency and overall risks in surgical therapy of CBD stones. At the moment, laparoscopic CBD exploration does not play a significant role in Germany. Data show a trend to the two-stage „therapeutical splitting” with lower complication rates.
Einleitung: Ziel der vorliegenden Untersuchung war die vergleichende Beurteilung des Outcome nach laparoskopischer (LC) vs. konventioneller Cholecystektomie (KC) unter Verwendung objektiver und subjektiver Bewertungskriterien.
Methode: In einer prospektiven zweistufigen Analyse wurde die postoperative Befindlichkeit bei 135 konsekutiven Patienten untersucht, die sich 1999 einer Cholecystektomie unterzogen. Im ersten Teil der Analyse wurde die Rekonvaleszenz mit Hilfe des modifizierten McPeek-Index bestimmt. Im zweiten Teil registrierten die Patienten ihre subjektiven Befindlichkeit in einem standardisierten Fragebogen (modifiziert nach GIQLI) über 35 postoperative Tage.
Ergebnisse: Insgesamt konnten 103 von 135 Patienten (76,3 %) in die Analyse aufgenommen werden (29 KC und 74 LC). 21,4 % der Patienten waren älter als 70 Jahre oder hatten ein perioperatives Risikoprofil > II nach der ASA-Klassifikation (LC 19,8 vs. KC 30,1 %). Die Bestimmung des McPeek-Index erbrachte keinen statistisch relevanten Vorteil für eine OP-Technik (Maximal-Score: LC 69 % vs. KC 62 %). Die subjektiven Angaben der Patienten zeigten, dass sich Patienten nach LC durchschnittlich 10,2 Tage früher wieder komplett gesund fühlten (LC 23,9 vs. KC 34,1) und über zwei Wochen früher arbeitsfähig waren (24,7 vs. 42,2). Hauptsächlich zeigte sich eine schnellere Rekonvaleszenz im physischen, psychischen und interaktiv-sozialen Status bei über 70-jährigen und comorbiden Patienten (ASA > II) nach LC, im Gegensatz zur konventionell operierten Kontrollgruppe.
Schlussfolgerung: Die Untersuchung zeigt einen deutlichen Vorteil für eine besseres Outcome der Patienten nach LC. Insbesondere ältere und comorbide Patienten profitieren von einer laparoskopischen Operation, wenn keine lokalen oder anästhesiologischen Kontraindikationen vorliegen.
Summary
Aims of the Study: Differences in outcome between patients undergoing laparoscopic (LC) vs. open cholecystectomy (OC) should be examined under objective and subjective aspects.
Methods: We prospectively evaluated the postoperative course of 135 patients who underwent LC or OC in 1999. In the first step we examined the recover period with the help of the modified McPeek-Index. In the second phase during a 35 postoperative days-spanned analysis all patients noted there physical, emotional and social well-being in a circulating standard questionnaire, based on the modified Gastrointestinal Quality Life Index (GIQLI).
Results: Responses were obtained from 103 patients (76.3 %) undergoing 29 OC and 74 LC. 21.4 % of the patients aged 70 and older or had perioperative risks > II in ASA-Classification (LC 19.8 vs. OC 30.1 %). The (objective) McPeek-Outcome was similar in both groups, with no statistical advantage for LC (best score: 69 % LC vs. 62 % OC). The subjective assessment of the patients showed that patients having LC felt fully fit 10.2 days earlier than patients after OC (23.9 vs. 34.1 days). Patients in the LC-group returned to work after an average of 24.7 days, compared with 42.2 days following OC. The main finding of the postal questionnaire was a significantly earlier recruitment in physical, emotional and social status following LC in the group of aged > 70 and > ASA II-Score-patients, in contrast to control-OC-group.
Conclusion: The study suggests an additional advantage in surgical outcome after LC, in comparison to OC. The laparoscopic approach is the preferable procedure to treat especially older and comorbide patients, when local or anesthesiological contraindications are absent.
Zielstellung: Der Einsatz der intraoperativen Cholangiographie (IOC) wird kontrovers beurteilt. Ziel der vorliegenden Literaturrecherche war es, Art und Ausmaß von Gallenwegsverletzungen bei laparoskopischer Cholezystektomie (LC) zu bestimmen, und den Einfluss der IOC zu untersuchen. Material und Methode: Aus insgesamt 2104 Literaturstellen zwischen 1991 und 2000 konnten 40 Studien für die primäre Analyse selektiert werden. In 26 Arbeiten fanden sich exakte Angaben zu 405 „Major-Verletzungen” (Neuhaus-Klassifikation) und deren Folgetherapie. Für 103 Gallenwegsverletzungen konnten in 13 Arbeiten der genaue Verletzungshergang und der weitere Verlauf in Abhängigkeit zur IOC untersucht werden. Ergebnisse: Insgesamt betrug die Inzidenz von Gallenwegsverletzungen bei 327 532 LC in 40 Studien 0,36 % (0 - 1,4 %). Bei Durchführung der Routine-IOC lag die Verletzungshäufigkeit bei 0,21 % und die Rate der intraoperativen Diagnosestellung bei 75 - 90 %, wohingegen bei selektivem IOC-Einsatz in 0,43 % der Fälle Verletzungen auftraten und lediglich 44,5 % intraoperativ erkannt wurden. Unter den 405 analysierten „Major-Verletzungen” (ohne Typ A) dominierten Defektläsionen in 83,9 %. Während bei 45,7 % im Gesamtkrankengut die Anlage einer bilio-digestiven Anastomose notwendig wurde, musste bei Patienten mit Typ-D-Verletzungen in 80,8 % eine derartige Rekonstruktion vorgenommen werden. Bei 34,8 % der Betroffenen wurde innerhalb von 4 Jahren nach LC eine Reintervention erforderlich. In der Gruppe mit Verletzungen bei durchgeführter IOC überwogen Typ-C-Läsionen in 75 % der Fälle gegenüber Typ-D-Verletzungen mit 7,7 % (vs. 46,1 % ohne IOC). Die Anlage einer bilio-digestiven Anastomose wurde bei 19,2 % der Patienten, eine Reoperation bei 7,7 % in der IOC-Gruppe notwendig (vs. 57,7 % und 41 % ohne IOC). Schlussfolgerung: Durch den großzügigen und indikationsgerechten Einsatz der IOC kann die Rate schwerer Gallenwegsverletzungen bei LC reduziert und deren intraoperative Erkennung unterstützt werden. Dadurch werden Verletzungsmanagement und Langzeitverlauf der Betroffenen günstig beeinflusst.
Durch die Studie sollte geprüft werden, ob nach totaler Gastrektomie mit einer Rekonstruktion der Intestinalpassage nach Y-Roux durch Wegfall beziehungsweise Reduktion der nervalen (trunkuläre Vagotomie) und humoralen (verminderte Cholezystokininfreisetzung bei ausgeschalteter Duodenalpassage) Stimulation das Kontraktionsverhalten der Gallenblase so verändert wird, dass längerfristig eine Gallensteinbildung und damit assoziierte Folgeerkrankungen begünstigt werden. Von Februar 1998 bis Februar 2001 wurde dazu das Kontraktionsverhalten der Gallenblase funktionssonographisch nach Gabe einer standardisierten Reizmahlzeit bei 20 Patienten vor und nach einer geplanten Gastrektomie sowie bei 20 Patienten nach länger zurückliegender Gastrektomie, validiert an einem Vergleichskollektiv 20 gesunder Probanden, untersucht. Alle Patienten waren nach einem einheitlichen Operationsverfahren mit einer Rekonstruktion der Intestinalpassage nach Y-Roux operiert worden. Es fand sich unmittelbar postoperativ eine Hypomotilität der Gallenblase, mit zunehmendem zeitlichen Abstand vom Operationstag erreichte die Entleerungsfraktion der Gallenblasen wieder physiologische Werte.
Karzinome des Gallenwegsystems sind seltene Tumoren des Gastrointestinaltrakts mit in den letzten Jahren zunehmender Inzidenz. Sie werden unterteilt in intra- und extrahepatische Gallengangskarzinome (Klatskin-Tumor, mittleres und distales Gallengangskarzinom), Gallenblasenkarzinom und Papillenkarzinom. Die Umwandlung von normalem in malignes Gallengangsgewebe erfordert eine Reihe von aufeinander folgenden Genmutationen, ähnlich der Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz beim Kolonkarzinom. Der abdominelle Ultraschall, die nichtinvasive kombinierte Magnetresonanzcholangiographie/-tomographie (MRC/MRT) und fakultativ bei fraglicher Diagnose die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) stellen in der Primärdiagnostik den Goldstandard dar. Beim Papillenkarzinom ist die Endosonographie neben der endoskopischen Biopsie diagnostisches Mittel der Wahl. Eine Heilung ist bei allen Tumorarten nur durch eine radikal chirurgische Resektion im Gesunden möglich. Durch eine Zunahme der Radikalität konnte in den letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensraten erreicht werden. Ein klinischer Benefit für adjuvante bzw. neoadjuvante Therapiemaßnahmen konnte dagegen bisher nicht nachgewiesen werden. In der Palliation sind die endoskopische Drainage der Gallenwege und die photodynamische Therapie fest etabliert. Radio- und Chemotherapie sind nur im Rahmen von Studien sinnvoll. Neuere Therapieansätze sind die Brachytherapie, moderne Chemotherapeutika sowie die COX-2- und Tyrosinkinaserezeptorinhibition.
Objective
To compare surgical treatment (ST) with endoscopic management (EM) in patients with suspected common bile duct stones.
Patients
Two hundred twenty eligible patients originating from 18 surgery units. Patients enrolled in this multicenter randomized study had clinical symptoms that included jaundice, mild pancreatitis (Ranson score ≤2), or mild acute cholangitis; biliary colic (with increased alkaline phosphatase levels); and common bile duct stones or a common bile duct diameter of 1 cm or larger on ultrasonography.
Methods
Two hundred two patients were randomly assigned to either ST (n=105) or EM (n=97) during a 5-year period. Both groups were comparable with respect to age, sex, American Society of Anesthesiologists score, and clinical presentation.
Main Outcome Measures
The rates of early postoperative additional procedures necessary to deal with the impossibility to perform the initial procedure, complications, and retained stones after ST or EM. Subsidiary endpoints were intention-to-treat analyses of mortality and of major complications and the duration of hospital stay.
Results
Surgical treatment was associated with a significantly (P<.001) lower rate of 1 or 2 additional procedures (8% vs 29%) due to a significantly lower rate of the impossibility to perform the initial procedure (0% vs 5%) (P<.05), major complications (4% vs 13%) (P<.05), and retained stones (6% vs 16%) (P<.04). Minor complications occurred more often in patients having ST (4%) than in those having EM (0%) (P<.01). Cholecystectomy was performed routinely in 102 patients having ST and electively in 36 patients having EM. There was 1 death in each group initially. On an intention-to-treat analysis, 3 deaths (3.1%) occurred after EM and 1 (0.9%) after ST; this difference was not statistically significant (P=.56). Major complications occurred in 4% of patients having ST compared with 11% of patients having EM (P<.002). The median duration of hospital stay was 16 days in patients having ST and 12 days in those having EM; this difference was not statistically significant (P=.09).
Conclusion
Whether an additional cholecystectomy is performed routinely or electively, the high risk of additional procedures after EM precludes its use as the optimal therapy in patients with symptomatic common bile duct stones, except in those with severe cholangitis.
In einer prospektiven Studie wurde zwischen 1985 und 1988 bei 14 841 konsekutiven Patienten eine sonographische Untersuchung der Gallenblase vorgenommen. Bei 224 Patienten (129 Männer, 95 Frauen, mittleres Alter 54 [18-88] Jahre) wurden polypoide Veränderungen der Gallenblasenwand gefunden. Davon wurden 212 aufgrund sonographischer Kriterien als Cholesterolpolypen bezeichnet und die übrigen zwölf als polypoide Läsionen unklarer Dignität. 92 Patienten mit Cholesterolpolypen wurden im Mittel 9 (3-48) Monate beobachtet. Bei sechs nahm der Durchmesser der Polypen um bis zu 5 mm zu. Nur zwei von ihnen konnten operiert werden, bei beiden wurde die Diagnose bestätigt. Insgesamt wurden 21 Patienten mit der Verdachtsdiagnose Cholesterolpolyp operiert. In 17 Fällen wurde die Diagnose bestätigt, in zwei Fällen bestand eine chronische Cholezystitis, und in je einem Fall war eingedickte wand-adhärente Galle oder wand-adhärente Konkremente Ursache der sonographischen Veränderungen. Von den zwölf Patienten mit polypoiden Läsionen unklarer Dignität wurden sechs operiert. Dabei fand sich in zwei Fällen ein Adenom, in je einem Fall eine Gewebsheterotopie, eine Melanom-Metastase, ein Gallenblasenkarzinom und eine Adenomyomatose.
Der Cholesteringehalt der Gallengangssteine von 40 cholezystektomierten Patienten wurde mit dem Cholesteringehalt von 22 Gallenblasensteinen verglichen. 18 Gallenblasensteine (82 %), jedoch nur 12 der Gallengangssteine (30 %) waren cholesterinreich (Cholesteringehalt > 60 % des Trockengewichtes). Acht Gallengangssteine (20 %) wiesen Fadenmaterial auf, weitere sieben (18 %) hatten eine cholesterinreichen Kern und eine cholesterinarme Schale. Diese Befunde weisen darauf hin, daß Fadenreste oder auch kleine abgewanderte Gallenblasensteine einen Wachstumskern für Choledochussteine bilden können. Der Cholesteringehalt der Gallengangssteine zeigte keine Korrelation mit dem Alter der Patienten, dem Zeitabstand zur Cholezystektomie oder der Cholesterinsättigung hepatischer Galle.
Pathogenesis of CholedocholithiasisBile duct stones may develop primarily within the bile ducts or migrate secondarily from the gallbladder into the common bile duct. According to their site of formation, their compositions differ from each other. In this article we describe the chemical characteristics of both stone types and discuss risk factors and pathogenesis of the stones formed in the bile ducts.
Mit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie hat sich eine zunehmende Zurückhaltung beim Einsatz der intraoperativen Cholangiografie (IOC) gezeigt. Gibt es derzeit gute Gründe, die auch weiterhin für eine sinnvolle Anwendung der IOC sprechen? Im Hinblick auf die Therapie einer begleitenden Choledocholithiasis bestimmt das bevorzugte Management den Einsatz der lap. IOC. Wenn die laparoskopische Gallenwegsrevision favorisiert wird, ist auch weiterhin die Durchführung der IOC in der Routine eine Grundvoraussetzung für diesen therapeutischen Ansatz. Bei Anwendung des therapeutischen Splittings mit angestrebter präoperativer endoskopischer Sanierung (ERC) und zeitversetzter LC ist die Routine-IOC verzichtbar. Allerdings kann durch die ergänzende lap. IOC die Rate der unnötigen präoperativen ERC von 40-60 % auf 20 % gesenkt werden, wenn die Effizienz der postoperativen ERC und Steinbergung > 95 % liegt. Unter dem Aspekt des präventiven Charakters der lap. IOC für Gallenwegsverletzungen sollte diese Untersuchung für Einrichtungen mit einer Verletzungsrate > 0,4 % und für junge Chirurgen in der Lernphase der Operation empfohlen werden. Für alle anderen Einrichtungen wird die selektive Anwendung bei unübersichtlichen operativen Verhältnissen oder bei intraoperativer Identifikation nicht-blutender Ganglumina im Bereich des Calot'schen Dreiecks genügen.
Das Ziel dieser Untersuchung war, die Effektivität der Endoskopischen Retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) bei präoperativ bestehendem Verdacht auf eine Choledocholithiasis im Unfallkrankenhaus Berlin zu überprüfen. Gleichzeitig sollten prädiktive pathologische Befunde für das Vorliegen einer Choledocholithiasis an dem untersuchten Patientengut herausgearbeitet werden.
Alle zwischen August 2000 und August 2001 aufgrund einer symptomatischen Cholezystolithiasis operativ behandelten Patienten wurden retrospektiv unter folgenden Gesichtspunkten ausgewertet: Alter, Geschlecht, Operationsverfahren, intraoperative Cholangiographie, sonographischer Befund, laborchemische Befunde, Vorliegen einer Choledocholithiasis, Therapie der Choledocholithiasis.
Bei 21,4 % der 196 cholezystektomierten Patienten (n = 42) erfolgte eine präoperative ERCP. Bei 19 dieser 42 Patienten ergab sich ein unauffälliger Befund in der ERCP. Der Anteil präoperativer therapeutischer Untersuchungen betrug 47,6 % (n = 20). Bei drei Patienten stellte sich in der präoperativen ERCP ein juxtapapilläres Divertikel dar.
Der Anteil laparoskopischer Operationen betrug 69,9 % (n = 137). Bei 85,2 % der Patienten (n = 167) erfolgte eine intraoperative Cholangiographie.
Bei vier Patienten wurde eine postoperative ERCP durchgeführt. In drei Fällen war dafür ein positives intraoperatives Cholangiogramm ursächlich. Postinterventionelle Komplikationen wurden bei 4 der 46 untersuchten Patienten verzeichnet (8,7 %). Eine Choledocholithiasis stellte sich bei 12,2 % aller 196 Patienten dar (n = 24).
Der pathologische Befund mit dem höchsten positiven Vorhersagewert für das Vorliegen einer Choledocholithiasis war eine sonographisch nachweisbare Dilatation des Ductus hepatocholedochus auf mehr als 8 mm (positiver Vorhersagewert: 75 %). Bei den bestimmten Laborparametern hatte in der vorliegenden Untersuchung ein erhöhtes Serumbilirubin den höchsten positiven Vorhersagewert für das Vorliegen von Gallengangssteinen (positiver Vorhersagewert: 39,2 %).
Zielsetzung: Im Zeitalter der endoskopischen Papillotomie (EPT) muss zunächst an eine interventionelle Therapie in der Behandlung des Gallengangssteines gedacht und damit die Indikation für die Choledochusrevision streng gestellt werden.
Patienten und Methode: Bei 70 Patienten mit einem Gallengangssteinleiden, die in einem Zeitraum von 1988 bis 1999 an unserer Klinik einer Choledochusrevision unterzogen wurden, erfolgte die retrospektive Analyse zur Indikation und Behandlung mit ERCP und EPT sowie chirurgischer Gallengangssanierung.
Ergebnisse: Eine ERCP wurde bei 24 Patienten präoperativ durchgeführt. Bei 17 Patienten konnte aufgrund einer Voroperation (Billroth II oder OP nach Whipple) keine ERCP vorgenommen werden. 70 Patienten wurden einer Choledochusrevision unterzogen mit Einlage einer T-Drainage. Insgesamt entwickelten 36 % der Patienten eine postoperative Komplikation. Die häufigste Komplikation nach einer Choledochusrevision war die ödematöse Pankreatitis und die Gallengangsfistel. 37 der 70 Patienten konnten in einem Zeitraum von 4-40 Monaten nachuntersucht werden. Bei keinem der nachuntersuchten Patienten wurden ein pankreatitischer Schub oder eine Papillenstenose nachgewiesen. In der Sonographie zeigten die ableitenden Gallenwege unauffällige Verhältnisse.
Schlussfolgerung: In der Therapie des Gallengangssteins hat sich das therapeutische Splitting durchgesetzt. Die Patienten sollten einer ERCP mit EPT unterzogen und nachfolgend laparoskopisch cholezystektomiert werden. Die Choledochusrevision bleibt jedoch ein wichtiger Bestandteil in der Therapie der Choledocholithiasis.
Background: As impaired immune function observed in cirrhotic patients is known to increase the risk of postoperative complications, the immunological response to surgery was investigated. Methods: Twenty-eight patients with postnecrotic liver cirrhosis or chonic hepatitis C and symptomatic gallstone disease were randomly allocated to laparoscopic (LC) or open cholecystectomy (OC). Changes in concentrations of cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 and IL-10) were followed and the effect of surgical trauma on the distribution of lymphocyte subpopulations (CD3, CD4, CD8, CD16 and CD19) and NK cell cytotoxicity were measured. Results: After OC a decrease in circulating CD3 (p < 0.05) and CD4 (p < 0.05) and an increase in CD19 (p < 0.05) cells were detected in contrast to LC after which only CD16 cells decreased (p = 0.05). The number of CD3 cells was higher after LC than after OC (p < 0.01), whereas the number of CD19 cells was higher after OC than after LC (p < 0.01). NK cell cytotoxicity was reduced after LC (p < 0.05). In cirrhotic patients circulating cytokines were unaffected by OC, whereas TNF-α (p < 0.05) and IL-1β (p < 0.05) were reduced after LC. In chronic hepatitis IL-1β decreased after OC (p = 0.05) and IL-10 was significantly higher after LC than following OC (p < 0.05). Conclusion: The immune response is less pronounced after a laparoscopic procedure compared to a conventional approach in patients with chronic liver disease.Copyright © 1999 S. Karger AG, Basel