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Arq Bras Oftalmol 2001;64:223-7
Complicações iniciais do uso de dois microceratótomos
automatizados
Objetivo: Descrever as complicações per e pós-operatórias ocorridas
durante o uso inicial de dois microceratótomos automatizados na
realização de LASIK. Métodos: Estudo retrospectivo das primeiras
cirurgias realizadas com dois microceratótomos automatizados, sendo
70 olhos de 54 pacientes utilizando o microceratótomo da Chiron
modelo Automated Corneal Shaper (ACS), no período de abril de 1997
a abril de 1998 e 100 olhos de 82 pacientes com o microceratótomo
automatizado Moria Carriazo-Barraquer (CB), durante o período de
fevereiro de 1999 a junho de 1999. A fotoablação foi realizada com
excimer laser de fluoreto de argônio de 193 nm da Summit modelo Apex
Plus. Foram avaliadas as complicações per e pós-operatórias até um
mês de seguimento. Resultados: A fotoablação não foi realizada em 3
casos (4,3%) usando-se o microceratótomo ACS e em 1 caso (1%) usando
o microceratótomo CB. As complicações mais freqüentemente encontra-
das com o ACS foram: falha no retorno automatizado do microceratótomo
(7,1%), ceratectomia parcial (“flap” incompleto): 4,3%, presença de
dobras estromais (14,3%), desepitelização central (4,3%) e crescimento
epitelial na interface (4,3%). Já com o CB, foram encontrados: “flap”
descentralizado (3%), desepitelização central (5%), dobras estromais
(28%) e síndrome das Areias de Sahara (6%). Conclusões: O uso inicial
de ambos microceratótomos foi relacionado a considerável índice de
complicações per e pós-operatórias, não levando necessariamente à
perda de visão. Maior conhecimento clínico das alterações ocorridas
com o uso destes instrumentos, bem como maior experiência na sua
utilização podem diminuir a ocorrência de complicações.
Initial complications of two automated microkeratomes
1Setor de Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftal-
mologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina.
2Bioengenharia Ocular do Departamento de Oftalmolo-
gia da Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina.
Cada autor declara que não posui interesse financeiro
no desenvolvimento ou marketing dos instrumentos
referidos no artigo.
Endereço para correspondência: Av. Rio Branco,
4340/700 - Juiz de Fora (MG) CEP 36026-500. E-mail:
mpassos@usa.net
Nota Editorial: Pela análise deste trabalho e por sua
anuência sobre a divulgação desta nota, agradecemos
ao Dr. Ednei G. Nascimento.
Monica do Carmo Passos
1
Ricardo Takahashi
1
Edson S. Mori
1, 2
César K. Suzuki
1
Paulo Schor
1, 2
RESUMO
Descritores: Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ/complicações; Ceratectomia
fotorrefrativa por excimer laser; Cirurgia a laser; Microcirurgia
INTRODUÇÃO
A técnica da ceratectomia fotorrefrativa associada à ceratectomia
lamelar pediculada (LASIK) para correção de miopia, astigmatismo e hiper-
metropia tem sido amplamente utilizada e divulgada nos dias de hoje. Este
procedimento é utilizado com uma segurança cada vez maior, não só no que
diz respeito à técnica cirúrgica(1-2) como também à previsibilidade dos resul-
tados, levando a uma melhora da acuidade visual não corrigida no período
pós-operatório(3-4).
A cirurgia refrativa contemporânea teve início com José I. Barraquer em
1964. A partir daí foram desenvolvidos vários instrumentais cirúrgicos até
chegarmos aos aparelhos de fotoablação e microceratótomos disponíveis
no mercado, com previsibilidade e segurança muito maiores.
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224 Complicações iniciais do uso de dois microceratótomos automatizados
Atualmente a técnica cirúrgica do LASIK consiste na reali-
zação de uma ceratectomia lamelar pediculada através de um
microceratótomo, que pode ser manual ou automatizado, reali-
zação da fotoablação corneana através de um aparelho de
excimer laser de fluoreto de argônio emitindo radiação ultra-
violeta e comprimento de onda de 193 nm. O mecanismo de
ablação consiste em remover tecido do estroma corneano por
um mecanismo de fotovaporização(3).
Nesta cirurgia podem ocorrer complicações relacionadas ao
uso dos diversos tipos de microceratótomos utilizados na rea-
lização da ceratectomia lamelar pediculada(5-8), como “flaps”
irregulares, incompletos ou totais, dobras estromais, Síndrome
das Areias de Sahara e infecção.
A rápida recuperação visual, a satisfação dos pacientes, a
previsibilidade nas altas ametropias e a estabilidade refracio-
nal têm sido fatores decisivos na escolha desta técnica cirúr-
gica, pelo cirurgião. No entanto, existe uma curva de aprendi-
zado até que se possa realizar corretamente a ceratotomia
lamelar(1). O treinamento correto é fundamental para a diminui-
ção de complicações(3).
O objetivo deste trabalho é descrever as principais compli-
cações iniciais ocorridas com o uso de dois microceratótomos
automatizados na realização da cirurgia de LASIK em um ser-
viço universitário.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de 70 olhos de 54
pacientes e 100 olhos de 82 pacientes submetidos a LASIK
usando os microceratótomos Automated Corneal Shaper® ou
ACS (Chiron) e Carriazo-Barraquer® ou CB (Moria) de abril de
1997 a abril de 1998 e de fevereiro de 1999 a junho de 1999,
respectivamente. A espessura da ceratotomia nos casos ope-
rados com o microceratótomo modelo ACS foi 130 ou 160 micra
dependendo da paquimetria per-operatória. A foto-ablação foi
realizada com “excimer laser” de fluoreto de argônio de 193 nm
da Summit modelo Apex Plus®.
Foram avaliadas e descritas as principais complicações
ocorridas com o uso destes aparelhos nos períodos intra-
operatório e pós-operatório imediato (15 minutos após a ci-
rurgia) e pós-operatório recente (até um mês).
RESULTADOS
Foram observadas 11 complicações intra-operatórias
(16%) utilizando-se o microceratótomo ACS e 23 (23%) utili-
zando-se o microceratótomo CB, sendo que a fotoablação não
foi realizada em 3 (4,3%) e 1 (1%) casos respectivamente.
Usando o ACS ocorreram 5 casos (7,1%) nos quais houve
falha no retorno automatizado do microceratótomo necessi-
tando retorno manual do mesmo após ceratotomia regular; 1
caso (1,4%) de ceratectomia total, 1 caso (1,4%) de ceratecto-
mia dupla, 3 casos (4,3%) de ceratectomia parcial e 1 caso
(1,4%) de ceratectomia total.
Usando o CB, em 14 casos (14%) houve a necessidade de
realizar-se o retorno manual do microceratótomo após ceratec-
tomia regular. Ocorreram também 3 casos (3%) que apresenta-
ram “flap” descentralizado, 5 casos (5%) com desepitelização
central e 1 caso (1%) de ceratectomia parcial (Gráfico 1).
Até uma semana de pós-operatório foram observadas
dobras com o uso de ambos microceratótomos. Ocorreram 3
casos (4,3%) de dobras com o ACS sendo que em 2 (66,6% dos
casos de dobras) havia sido utilizado “flap” com 130 micra de
espessura, e 28 casos (28%) com o CB. Além das dobras, com
o uso deste microceratótomo (CB) ocorreram também 6 casos
(6%) de Síndrome de Sahara, 1 caso (1%) de deslocamento do
retalho e 1 caso (1%) de infecção. Já com o outro aparelho
(ACS), constatamos neste período 3 casos (4,3%) de desepite-
lização central; conforme exposto no gráfico 2.
Os casos de Síndrome das Areias de Sahara apresentaram
boa evolução após a introdução de corticóide tópico em altas
doses. Esta intercorrência não interferiu na acuidade visual
final destes pacientes.
O paciente que apresentou infecção no pós-operatório
evoluiu com embaçamento visual (acuidade visual = 20/50),
dor, hiperemia conjuntival e epífora no terceiro dia após a
cirurgia. Após instituição do tratamento específico houve me-
lhora significativa do quadro e após 3 meses de cirurgia o
paciente apresentava acuidade visual de 20/25, com refração
sob cicloplegia de +0,50 DE.
Gráfico 1 - Complicações intra-operatórias
Gráfico 2 - Complicações pós-operatório (até 1 semana)
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Complicações iniciais do uso de dois microceratótomos automatizados 225
Com 1 mês de pós-operatório foram observados, nos pa-
cientes operados com o microceratótomo ACS (Chiron), mais 7
casos (10%) de dobras e 3 casos (4,3%) de crescimento
epitelial na interface. Nos pacientes operados com o micro-
ceratótomo CB (Moria), encontramos 2 casos (2%) de cresci-
mento epitelial na interface (Gráfico 3).
O gráfico 4 mostra o total de complicações pós-operatórias
acumuladas até 1 mês, excluindo-se aquelas que ocorreram
durante a cirurgia (intra-operatório).
Com isso, obtivemos um total de 16 complicações (23%
dos pacientes operados) até 1 mês de seguimento utilizando-
se o microceratótomo ACS e 37 (37% dos pacientes operados)
utilizando-se o microceratótomo CB (Gráfico 4).
Além disso, quando analisamos as complicações ocorri-
das durante a cirurgia (intra-operatório) e até o seguimento de
um mês após a intervenção, obtivemos um total de 27 compli-
cações (39%) com o uso do microceratótomo da Chiron (ACS)
e 60 (60%) com o uso do microceratótomo da Moria (CB).
DISCUSSÃO
Neste estudo foi encontrado um índice elevado de compli-
cações intra e pós-operatórias (até um mês de seguimento)
relacionadas aos microceratótomos utilizados. É importante
salientar que foram envolvidos no trabalho vários cirurgiões
em fase inicial de aprendizado tanto da utilização do laser
quanto do microceratótomo, sempre sob supervisão de cirur-
giões mais experientes. Isto pode ter contribuído para au-
mentar o número de intercorrências. A maioria das complica-
ções ocorridas (retorno manual do microceratótomo, desepite-
lização central, dobras estromais que não interferiam na acui-
dade visual) foram facilmente contornadas não levando a pre-
juízo no resultado final da cirurgia. As complicações ocorre-
ram com maior freqüência no início da utilização dos microce-
ratótomos(3) e estudos têm demonstrado que à medida em que
há familiarização do cirurgião com estes instrumentos, o índice
de complicações diminui consideravelmente(1, 6).
As complicações intra-operatórias mais freqüentemente
encontradas com o ACS foram: falha no retorno automatizado
do microceratótomo, ceratectomias total, dupla e parcial. Já
com o CB foram: necessidade de realização de retorno manual
do microceratótomo, retalho descentralizado, desepitelização
central e ceratectomia parcial.
A necessidade de utilização manual do microceratótomo
pode ocorrer pois a integração da oscilação lateral da lâmina e
do deslocamento da cabeça do aparelho é conseguido por
engrenagem interna acionada por motor elétrico. Para adequa-
ção no espaço e ergonomia, tal motor tem potência reduzida e
revoluções na casa das 8 mil rpm. Por essas limitações há uma
fragilidade inerente, que obriga a lubrificação constante e
troca de instrumentos internos regularmente. Tais considera-
ções são exemplificadas na alta freqüência que os motores,
mesmo os novos, apresentaram de falhas em seu funciona-
mento. Outro fator importante é o acoplamento da cabeça ao
trilho guia. Se for muito justo haver atrito demasiado e falha no
avanço. Os problemas de propulsão têm sido minimizados com
o uso de ar ao invés de eletricidade, e tais motores turbinados
são mais potentes e promovem mais rotações. Por outro lado
há nesses casos o desacoplamento do avanço da cabeça e da
oscilação da lâmina (esta automatizada), obrigando o cirurgião
ao avanço manual que carrega consigo outra curva de apren-
dizado.
Em relação aos problemas encontrados no corte, como
cortes duplos ou irregulares, o estado da lâmina pode ser
responsável pelo efeito. Nos microceratótomos disponíveis,
as lâminas encontram-se expostas e sujeitas a toques, que
mesmo sutis, podem danificar seu corte, e levar a imperfeições.
A proteção das lâminas deveria ser motivo de preocupação,
fabricantes.
As ceratectomias totais (retalhos livres) ocorrem quando
as córneas são demasiadamente planas, e a área de aplana-
mento muito pequena. Aparelhos com anéis de ajuste, como o
CB, tendem a diminuir tal risco.
As ceratectomias parciais se diferenciam das irregulares,
pois na última houve o corte até a parada do aparelho (até o
fim do avanço), e nas primeiras não houve o avanço pleno.
Isso ocorre quer pela inexperiência do cirurgião que julga já
haver acabado o avanço e inicia o retrocesso antes de seu
final, ou por obstruções no trajeto, que mecanicamente impe-
Gráfico 4 - Complicações pós-operatórias acumuladas (até 1 mês)
Gráfico 3 - Complicações pós-operatórias adicionais (até 1 mês)
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226 Complicações iniciais do uso de dois microceratótomos automatizados
dem o avanço total. Em ambos os casos a intervenção humana
diminui os riscos, quer seja aguardando até que o aparelho
chegue até o final do curso, ou se assegurando que o trilho
esteja desimpedido de cílios, blefarostato, pálpebras ou “ste-
rildrape” antes do início do corte.
As descentralizações são evitadas com o deslocamento
ligeiramente superior (nos microceratótomos verticais), e na-
sal (em todos os casos). Isso porque a pupila em geral se
apresenta mais nasal. As desepitelizações centrais são
causadas por fraca aderência do epitélio à membrana basal, ou
por demasiado atrito durante a passagem do aplanador sobre
a córnea. Nas duas situações, a diminuição do atrito com
lubrificação prévia ao corte minimiza riscos, e o até o uso de
medicamentos fluidos como o colírio Alfagan® foram preconi-
zados. Nossa rotina é a de irrigar a superfície da córnea com
soro fisiológico imediatamente antes do corte.
Na primeira semana de pós-operatório ocorreram compli-
cações como: presença de dobras com ambos os microcerató-
tomos, desepitelização central com o uso do ACS, Síndrome
das Areias do Sahara, deslocamento do retalho e infecção com
o uso do CB.
Síndrome das Areias do Sahara foi encontrado em 6 casos
(6%) operados com o microceratótomo CB e em nenhum caso
operado com o microceratótomo ACS. Tal complicação tem
sido descrita como uma inflamação da interface que pode estar
relacionada a diversos fatores como maior dificuldade na lim-
peza da lâmina e da cabeça do microceratótomo, diâmetro e
espessura lamelares maiores, cabeça vertical, instrumental
novo com uma menor familiarização no seu manuseio(8).
A presença de infecção foi evidenciada e confirmada em
apenas 1 caso (1%) operado com o microceratótomo da Moria,
de toda a série estudada. O microorganismo evidenciado no
exame microbiológico foi o S. Aureus. O diagnóstico e trata-
mento precoces contribuiram para uma boa evolução do pro-
cesso. Outros casos de ceratite infecciosa pós LASIK descri-
tos na literatura que tiveram diagnóstico e tratamento preco-
ces também tiveram evolução satisfatória(9-10).
Até o primeiro mês de pós-operatório evidenciamos um
aumento de 10% (7 casos) no número de dobras encontradas
nos pacientes que haviam sido operados com o microcerató-
tomo da Chiron, bem como a presença de crescimento epitelial
na interface em 3 pacientes (4,3%) operados com o microcera-
tótomo da Chiron (ACS ®) e em 2 pacientes (2%) operados com
o microceratótomo da Moria (CB®). Tal fato pode ser devido à
diminuição do edema existente no pós-operatório imediato,
permitindo então a melhor observação de detalhes, como as
dobras. A epitelização de interface tem sido pouco descrita na
literatura e se relaciona a manipulação excessiva do retalho no
ato operatório, com eventual contato direto (por toque) ou
indireto (por células soltas) do epitélio com o estroma subja-
cente. O levantamento do “flap” e a limpeza da interface deve
ser realizada quando há sofrimento do estroma anterior, ou
alteração na topografia corneana com conseqüências ópticas.
Outros trabalhos também demonstraram complicações se-
melhantes àquelas encontradas no nosso estudo porém com
índices menores, como é o caso dos trabalhos realizados por
Gimbel e al.(1) e por Lin e al.(6) em que foram analisados 1000 e
1019 casos operados, respectivamente, por um único cirurgião
pela técnica de LASIK. Tal diferença provavelmente ocorreu
pois o número de pacientes avaliados bem como o de cirur-
giões em aprendizado envolvidos nas amostras foram dife-
rentes.
A comparação da eficácia de diferentes microceratótomos
tem sido realizada em vários estudos, como o realizado por
Binder e col. publicado em 1997(5) que compara os microcera-
tótomos ACS (Chiron) e MicroPrecision (Eye Technology) em
olhos modelos de Bancos de Olhos. Neste trabalho os autores
concluem que diferentes microceratótomos produzem carac-
terísticas morfológicas e dimensões do “flap” corneano dife-
rentes daquelas esperadas.
No nosso trabalho podemos dizer que independente do
modelo do microceratótomo, as complicações ocorridas são
semelhantes.
CONCLUSÃO
O uso inicial dos microceratótomos automatizados Auto-
mated Corneal Shaper® (Chiron) e Carriazo-Barraquer® (Moria)
foi relacionado a considerável índice de complicações per e
pós-operatórias. Características específicas de cada instru-
mento ou da técnica cirúrgica estão relacionadas a complica-
ções como Síndrome das Areias do Sahara ou problemas
mecânicos do motor do aparelho. Sendo assim, o conhecimen-
to destas alterações e o uso continuado destes instrumentos
torna-se necessário para diminuir tais complicações e melho-
rar o índice de sucesso das cirurgias refrativas.
ABSTRACT
Purpose: To describe per- and postoperative complications
which occurred with the first use of two automated microke-
ratomes for the performance of LASIK. Methods: Retrospec-
tive study of first surgeries performed with two automated
microkeratomes. Seventy eyes from 54 patients using Chiron’s
microkeratome, Automated Corneal Shaper (ACS) model, from
April 1997 to April 1998 and 100 eyes from 82 patients using
automated microkeratome Moria Carriazo-Barraquer (CB),
from February 1999 to June 1999. Refractive ablation was
performed with the Summit Apex Plus Excimer Laser (193 nm).
We evaluated the per- and postoperative complications up to
one month of follow-up. Results: Photoablation was not per-
formed in three cases (4.3%) using ACS microkeratome and in
one case (1%) using CB microkeratome. Most frequent com-
plications found with ACS were: failure of automated return of
microkeratome (7.1%), partial keratotomy (4.3%), presence of
stromal folds (14.3%), central de-epithelialization (4.3%). With
CB there were: descentered flap (3%), central desepitheliaza-
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Complicações iniciais do uso de dois microceratótomos automatizados 227
tion (5%), stromal folds (28%) and Sahara Sands syndrome
(6%). Conclusions: Initial use of both microkeratomes was
related to important per- and postoperative complications,
which did not lead to loss of vision. Clinical knowledge of the
alterations which occurred with the use of these instruments
and a better experience of their utilization may reduce these
complications.
Keywords: Keratomileusis, laser in situ/complications; Kera-
tectomy, photorefractive,excimer laser; Laser surgery; Micro-
surgery
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Encontro da Academia Americana
de Oftalmologia
11 a 14 de Novembro de 2001
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