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Neuropsychologie der Aufmerksamkeit
Neuropsychology of Attention
Autoren B. Kopp, K. Wessel
Institut Neurologische Klinik, Klinikum Braunschweig und Forschungsgesellschaft für Kognitive Neurologie,
Institut an der Technischen Universität Carolo−Wilhelmina zu Braunschweig
Schlüsselwörter
l
"Neuropsychologie
l
"Aufmerksamkeit
l
"Neglekt
Key words
l
"neuropsychology
l
"attention
l
"neglect
Bibliografie
DOI 10.1055/s−2007−986253
Online−Publikation:
26. November 2007
Akt Neurol 2008; 35: 16±27
Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart ´ New York ´
ISSN 0302−4350
Korrespondenzadresse
Dr. Bruno Kopp
Neurologische Klinik, Klinikum
Braunschweig und Forschungs−
gesellschaft für Kognitive Neu−
rologie, Institut an der Techni−
schen Universität Carolo−
Wilhelmina zu Braunschweig
Salzdahlumer Straße 90
38126 Braunschweig
b.kopp@klinikum−
braunschweig.de
Übersicht
16
Zusammenfassung
!
In dieser Übersicht werden neuropsychologische
Grundlagen der Aufmerksamkeit, neurobiologi−
sche Korrelate der Aufmerksamkeit, neurologi−
sche Störungen der Aufmerksamkeit, Prinzipien
der Aufmerksamkeitsdiagnostik sowie Prinzipien
der Rehabilitation von Aufmerksamkeitsfunktio−
nen behandelt. Neben der Differenzierung von
exogenen und endogenen Komponenten der Auf−
merksamkeit werden die Hypothesen der frühen
bzw. späten Selektion der Eingangsinformation
sowie der räumlichen, objekt− bzw. dimensions−
bezogenen Informationsselektion dargestellt.
Mit dem Feature−similarity−gain−Modell wird
ein neuronales Modell selektiver Aufmerksam−
keit vorgestellt. Ferner wird die Hypothese erläu−
tert, nach der endogene Aufmerksamkeitskon−
trolle in einem bilateralen dorsalen Aufmerk−
samkeitssystem, exogene Aufmerksamkeitsallo−
kation jedoch in einem rechtslateralen ventralen
Aufmerksamkeitssystem lokalisiert ist. Kortikale
und subkortikale Mechanismen der Aufmerk−
samkeit werden besprochen. Klinisch manifeste
Aufmerksamkeitsstörungen werden detailliert
vorgestellt, v.a. Neglekt, Extinktion, Simultan−
agnosie, Aufmerksamkeitsstörungen im Zusam−
menhang mit präfrontalen Hirnschädigungen
und Störungen der Aufmerksamkeitsintensität.
Klinische und psychometrische Verfahren für die
Diagnostik spezifischer Aufmerksamkeitsfunk−
tionen und −störungen werden dargestellt.
Schließlich wird kurz auf neuropsychologische
Behandlungsansätze für den Neglekt sowie für
weitere Störungen spezifischer Aufmerksam−
keitsfunktionen eingegangen.
Abstract
!
This review discusses neuropsychological foun−
dations of attention, neurobiological correlates
of attention, neurological disorders of attention,
principles of the assessment of attentional
functioning and principles of the rehabilitation
of attentional disorders. The dissociation be−
tween exogenous and endogenous components
of attention is briefly described. Early and latehy−
potheses as well as spatial, object−related and di−
mension−related hypotheses of attentional se−
lection are introduced. The feature−similarity−
gain model, a neural model of selective attention,
is briefly presented. The hypothesis is outlined
according to which endogenous attentional con−
trol is subserved by a bilateral dorsal attention
network, whereas exogenous attentional alloca−
tion is a function of a right−lateralised ventral at−
tention system. Cortical and subcortical sub−
strates of attention are displayed. The review
describes clinical disorders of attention in detail,
primarily neglect, extinction, simultanagnosia,
attention disorders related to prefrontal lesions
and disorders of intensity aspects of attention.
Procedures for the clinical and psychometric as−
sessment of attention functions and disorders
are described. The review finally offers a brief
discussion of neuropsychological treatments for
neglect and other disorders of attention.
Kopp B, Wessel K. Neuropsychologie der Aufmerksamkeit¼ Akt Neurol 2008; 35: 16±27
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Einleitung
!
¹Every one knows what attention is. It is the taking possession by
the mind, in clear and vivid form, of one out of what seem several
simultaneously possible objects or trains of thought. Focalization,
concentration, of consciousness are of its essence. It implies with−
drawal from some things in order to deal effectively with oth−
ers¼“. (James [1], S. 403±404, zit. nach http://psychclassics.
yorku.ca/James/Principles/prin11.htm/). Mit diesen häufig zitier−
ten Worten definierte William James bereits Ende des 19. Jahr−
hunderts Aufmerksamkeit als Selektion der Bewusstseinsinhal−
te. Bis heute weiß jedoch niemand, welche neuronalen Struktu−
ren unter welchen Bedingungen welche Inhalte wie bewusst−
seinsfähig machen, obwohl es sich um Grundsatzfragen der kog−
nitiven Neuropsychologie handelt. Denn einerseits stellen Auf−
merksamkeitsleistungen Basisleistungen dar, die für alle menta−
len Prozesse erforderlich sind [2], andererseits gehören Auf−
merksamkeitsstörungen, neben Gedächtnisstörungen, zu den
häufigsten Folgen erworbener Hirnschädigungen unterschied−
lichster Ätiologie [2].
Neuropsychologische Grundlagen
!
Bereits James [1] unterschied zwischen reflexiven und willentli−
chen Komponenten der Aufmerksamkeit. Obwohl diese Unter−
scheidung nach unserer Auffassung fundamental für ein tieferes
Verständnis von Aufmerksamkeitsstörungen ist, wird ihr meist
wenig Bedeutung beigemessen. Bei der reflexiven, exogenen
Aufmerksamkeit liegt die Ursache für die Allokation von Auf−
merksamkeit in der Salienz eines äußeren Ereignisses. Reizer−
eignisse, die nahe an der Wahrnehmungsschwelle liegen, und
saliente Reize sind in unterschiedlichem Maße in der Lage, Auf−
merksamkeit zu attrahieren (im Extremfall kann das saliente Er−
eignis z.B. ein Schmerzreiz sein). Bei der endogenen, willentli−
chen Aufmerksamkeit existiert demgegenüber eine innere Ursa−
che für die Allokation von Aufmerksamkeit, die von der Salienz
der betreffenden Ereignisse völlig unabhängig ist. Damit ist also
eine rein intentionale Aufmerksamkeitszuwendung auf be−
stimmte Raumkoordinaten oder bestimmte Objekte gemeint.
Ein Beispiel für rein endogene Aufmerksamkeit bestünde in
dem Unterschied zwischen der Beachtung, die ein Ereignis
dann erlangt, wenn genau dieses Ereignis detektiert werden soll,
und der Beachtung desselben Ereignisses, wenn sich die beab−
sichtigte Detektionsleistung auf andere Ereignisse bezieht [3].
Broadbents [4] Filtertheorie gehört zu den klassischen Ansätzen
der kognitiven Psychologie selektiver (auditorischer) Aufmerk−
samkeit. Nach dieser Theorie erfolgt die Informationsselektion
früh, d.h. auf der Basis physikalischer Merkmale der Eingangs−
reize (early selection). Die Weiterleitung von Information erfolgt
nach dem Alles−oder−Nichts−Prinzip, das einen angenommenen
kapazitätslimitierten Prozessor für höhere kognitive Leistungen
(wie z.B. die semantische Analyse der Eingangsreize) vor Über−
lastung schützt. Deutsch und Deutsch [5] schlugen dagegen vor,
dass die Selektion spät erfolgt (late selection). Sie nahmen an,
dass alle Eingangsreize vollständig (z. B.auch semantisch) analy−
siert werden, bevor dann die Selektion der Information (für die
motorische Kontrolle, die mnestische Verarbeitung etc.) erfolgt.
l
"Abb. 1 beinhaltet eine schematische Gegenüberstellung der
Theorie der frühen Selektion und der Theorie der späten Selek−
tion.
In der Folge entwickelte sich eine lang anhaltende Kontroverse,
die allerdings nie zugunsten der einen oder der anderen Position
geklärt werden konnte.
Die Selektivität der visuellen Verarbeitung gewann daher an Be−
deutung innerhalb der kognitiven Psychologie. Dabei wurde
zwischen ortsbasierter, objektbasierter und dimensionsbasier−
ter Selektion unterschieden [6]. Die räumliche Orientierung vi−
sueller Aufmerksamkeit kann mithilfe des sog. Spatial−priming−
Paradigmas [7] untersucht werden. Dabei indiziert ein Hinweis−
par alle le
M e r km als -
v e r ar be itun g a tt e n ti on ale
Se le kti on
höhe r e
k ogniti v e
Pr o z e s s e a tt e n ti on ale
Se le kti on
S
S
R
R
früh
s pät
Abb. 1 Schematische Gegenüberstellung der
Theorie der frühen Selektion und der Theorie der
späten Selektion (vgl. Text). S = Stimulus, R = Re−
sponse.
Die Selektion auditorischer Eingangsinformation kann früh, auf der
Basis physikalischer Merkmale, oder spät, nach Abschluss der voll−
ständigen Reizanalyse, stattfinden.
Aufmerksamkeit kann als Selektion der Bewusstseinsinhalte defi−
niert werden.
Exogene und endogene Komponenten der Aufmerksamkeit sollten
sorgfältig differenziert werden.
Übersicht 17
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reiz die zu erwartende Position im Raum, an der ein möglichst
rasch zu detektierender Zielreiz erscheint. Die Entdeckungsreak−
tion auf Zielreize an erwarteten räumlichen Positionen erfolgt,
auch unabhängig von overten Augenbewegungen, schneller als
auf die Zielreize, die gelegentlich an unerwarteten räumlichen
Positionen erscheinen. Es wurde postuliert, dass die ortsbezoge−
ne visuelle Aufmerksamkeit auf den indizierten räumlichen Be−
reich gerichtet wurde [7]. Neuere Theorien der visuellen Auf−
merksamkeit gehen davon aus, dass die selektive visuelle Auf−
merksamkeit auf Objekte an bestimmten Orten gerichtet wird.
Es existiert eine Vielzahl von Befunden, die dafür sprechen, dass
die visuelle Aufmerksamkeit objektbezogen ist [6]. Nach einer
anderen Vorstellung ist die selektive visuelle Aufmerksamkeit
dimensionsbasiert, d. h. die Selektion visueller Eingangsinforma−
tionen vollzieht sich auf der Ebene von Objektattributen (wie
deren Farbe, Form, Bewegung etc.). Beispielsweise erfolgt eine
attentionale Gewichtung von Objektdimensionen nach dem Di−
mensions−Gewichtungs−Modell von Müller und Kollegen [8] im
Rahmen von visuellen Diskriminationsaufgaben, wobei die ins−
gesamt zur Verfügung stehende Attentionsgewichtung limitiert
ist, und somit attentionale Zuwendung zu einer Dimension mit
attentionaler Abwendung von anderen Dimensionen einher−
geht. Inzwischen existiert eine Vielzahl von Befunden, die dafür
sprechen, dass die visuelle Aufmerksamkeit dimensionsbezogen
ist [6]. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die visuelle
Aufmerksamkeit im Raum auf komplexe Objektstrukturen ge−
lenkt wird, wobei spezifische Objektdimensionen Salienz ge−
winnen können, je nachdem, welche Aufgaben mit den Objekten
verbunden sind. Es ist wahrscheinlich, dass visuelle Selektions−
prozesse relativ ¹früh“ stattfinden, noch bevor alle Objektattri−
bute verfügbar sind [6].
Selektivitätsaspekte der Aufmerksamkeit werden vielfach mit−
hilfe von Interferenzparadigmen untersucht. Ein Beispiel dafür
ist die sog. ¹Stroop“−Aufgabe [9]. In der Interferenzbedingung
der ¹Stroop“−Aufgabe sollen Wortfarben möglichst rasch be−
nannt werden, wie z.B. die Wortfarbe des Wortes: rot. Wenn,
wie in dem Beispiel, die Wortfarbe (grün) und das Farbwort (rot)
inkompatibel sind, dann werden Reaktionszeitverlangsamung
und erhöhte Fehleranfälligkeit beobachtet [10]. Offenbar ist das
Lesen des Wortes ein so stark automatisierter Prozess, dass es
schwierig ist, ihn zu unterdrücken. Im Ergebnis interferieren
die Analyseergebnisse des Leseprozesses mit anderen Informa−
tionen, die sich auf das Wort beziehen.
Ferner kommen Aspekte der Verteilung der Aufmerksamkeit auf
mehrere Informations¹kanäle“ zur Untersuchung. Beispiele sind
Aufgaben, die die simultane Bearbeitung mehrerer Aufgaben er−
fordern (sog. Doppelaufgaben; siehe [11]) oder Aufgaben, die ei−
nen endogenen, periodischen Wechsel der Aufmerksamkeit zwi−
schen verschiedenen Objektdimensionen erfordern; diese Auf−
merksamkeitsfunktion wird oft als ¹kognitive Flexibilität“ be−
zeichnet (siehe [12]).
Innerhalb der kognitiven Psychologie spielt die Aufrechterhal−
tung der Aufmerksamkeitsintensität über die Zeit hinweg eine
untergeordnete Rolle, obwohl der Beurteilung des Intensitäts−
aspektes der Aufmerksamkeit in klinischen Kontexten eine oft
herausragende Bedeutung zukommt [2]. Für die Neuropsycholo−
gie ist der Continuous Performance Test (CPT; vgl. [13]) einiger−
maßen bedeutsam, der in der Tradition der Signalentdeckungs−
theorie [14] gesehen werden kann. Wir kommen auf das Thema
der Aufmerksamkeitsintensität an späterer Stelle in diesem Arti−
kel zurück.
Neurobiologische Grundlagen
!
Ein Verständnis der Prozesse visueller Aufmerksamkeit setzt
Grundkenntnisse der funktionellen Architektur des visuellen
Systems voraus. Dabei ist die Existenz funktionell spezialisierter
Verarbeitungsmechanismen in unterschiedlichen extrastriaten
kortikalen Arealen (Farbe, Form, Bewegung etc.) von besonderer
Bedeutung, die parallel und quasi−hierarchisch, bidirektional or−
ganisiert sind. Es scheint jedoch kein umschriebenes Areal zu
geben, in dem die zuvor parallel verarbeitete visuelle Informa−
tion konvergiert [15]. Ferner wurde zwischen dem ventralen
(von V1 nach inferotemporal verlaufend) und dem dorsalen
Pfad (von V1 nach superiorparietal verlaufend) der höheren vi−
suellen Verarbeitung unterschieden (vgl. l
"Abb. 2).
Allerdings sind die funktionellen Charakteristika der beiden vi−
suellen Verarbeitungspfade noch nicht abschließend geklärt
(vgl. [16± 18]). Der ventrale Pfad ist aber ohne Zweifel vorrangig
mit visueller Objekterkennung befasst, während der dorsale
Pfad räumliche Koordinaten berechnet. Diese funktionelle Diffe−
renzierung ergibt sich bereits aus der jeweiligen neuropsycholo−
gischen Symptomatik nach umschriebenen Schädigungen des
ventralen bzw. dorsalen visuellen Pfades (vgl. [19,20]). Goodale
und Milner [16,17] konzipieren die essenzielle Funktion des dor−
dor sale r
Pf a d
v e n tr ale r
Pf a d
V1 V2
V3
V4
V5
itK
spK
ma gno z e llulär e
CG L -Z e lle n
par v o z e llulär e
CG L -Z e lle n
Abb. 2 Schematische Darstellung der ventralen und der dorsalen Bahn
der visuellen Verarbeitung (vgl. Text). CGL= Corpus geniculatum laterale,
V1 = primärer visueller Kortex, V2−V5 = extrastriater visueller Kortex,
itK =inferotemporaler Kortex, spK =superiorparietaler Kortex.
Die Selektion visueller Eingangsinformation kann auf der Basis
räumlicher Koordinaten, komplexer Objekte oder singulärer Ob−
jektdimensionen erfolgen.
Interferenzparadigmen eignen sich in besonderer Weise für die Un−
tersuchung der Prozesse, die mit später Selektion verbunden sind.
Geteilte Aufmerksamkeit und kognitive Flexibilität stellen wichtige
Aufmerksamkeitsfunktionen dar.
Übersicht
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salen Pfads als vision for action. Dieser Funktion liege eine ego−
zentrische Raumkarte für die visuomotorische Kontrolle zu−
grunde, die im superiorparietalen Kortex generiert würde. Der
ventrale Pfad diene vision for perception. Dieser Funktion liege
eine allozentrische Raumkarte für die visuelle Kognition (z. B.
die Objekterkennung) zugrunde, die im inferotemporalen Kortex
generiert würde.
Aufmerksamkeit beeinflusst die Verarbeitung sensorischer In−
formationen und Aufmerksamkeit moduliert die Aktivität sen−
sorischer Neurone in der Großhirnrinde. Dies wurde auch mit−
tels der Messung der Aktivität einzelner Neurone im Kortex wa−
cher Tiere untersucht [21]. Das Feature−similarity−gain−Modell
von Treue und Kollegen [21] beruht auf elektrophysiologischen
Einzelzellableitungen bei Primaten. Es betrachtet Aufmerksam−
keit als Beeinflussung der Sensitivität sensorischer Neurone, die
von der Ähnlichkeit zwischen den beachteten Reizmerkmalen
und der Selektivität der Neurone abhängig ist. Beispielsweise
wird die Aktivität richtungsselektiver visueller Neurone dadurch
moduliert, ob ein Reiz, der Aufmerksamkeit attrahiert, aber au−
ßerhalb des rezeptiven Feldes des Neurons dargeboten wird,
der Vorzugsrichtung des Neurons entspricht oder nicht: In dem
ersten Fall kommt es zu einer verstärkten neuronalen Antwort
des untersuchten Neurons, in dem zweiten Fall zur Abschwä−
chung der neuronalen Antwort des Neurons. Ähnliche Befunde
wurden auf der Systemebene mithilfe der Elektroenzephalogra−
phie (EEG), also der Messung kortikaler elektrischer Felder,
nachgewiesen [22].
Die funktionelle Bildgebung, v.a. die funktionelle Magnetreso−
nanztomographie (fMRT), ermöglicht darüber hinaus eine groß−
flächige Kartierung des räumlichen Aktivitätsmusters von auf−
merksamkeitsrelevanten Hirnarealen beim Menschen. Auf funk−
tionell−bildgebenden Studien basierend, kommen Corbetta und
Shulman [23] zu dem Fazit, dass in Analogie zur Dichotomie
des visuellen Systems, zwischen dorsalen und ventralen Auf−
merksamkeitsmodulen frontoparietaler Hirnrindenareale zu
differenzieren sei. Das dorsale frontoparietale Aufmerksam−
keitssystem umfasst die frontalen Augenfelder und den superi−
orparietalen Kortex beider Hemisphären. Dem dorsalen System
wird essenziell die Funktion der endogenen Aufmerksamkeits−
kontrolle zugeschrieben. Das ventrale frontoparietale Aufmerk−
samkeitssystem ist in inferofrontalen und inferoparietalen/su−
periortemporalen Kortexarealen vorwiegend der rechten Hemi−
sphäre lokalisiert. Die essenzielle Funktion des ventralen System
liegt in der exogenen Aufmerksamkeitsallokation; es fungiert
dabei als circuit breaker für das dorsale System, wenn im Wahr−
nehmungsfeld saliente Reize detektiert werden. Die Autoren
postulieren, dass die klinische Symptomatik des Neglekt (s.u.)
vorrangig nach Schädigungen des ventralen frontoparietalen
Aufmerksamkeitssystems zu beobachten sei.
Ferner existiert ein klinisch motiviertes Modell der neuronalen
Grundlagen von Aufmerksamkeit [24], dessen wesentliche Pos−
tulate in l
"Abb. 3 wiedergegeben sind. Es vereint subkortikale
(aufsteigendes retikuläres aktivierendes System, [ARAS], Nu−
cleus reticularis thalami, basales Vorderhirn) und kortikale (prä−
frontaler Kortex, inferiorparietaler Kortex, Gyrus cinguli) neu−
roanatomische Komponenten von Aufmerksamkeit. Die dorsa−
len Fasern des ARAS projizieren vom mittleren Pons über den
Thalamus zum zerebralen Kortex, besonders stark zum Frontal−
lappen, während die ventralen Fasern zum Nucleus reticularis
thalami ziehen. Die Aktivierung ventraler Fasern führt zur Inhi−
bition des Nucleus reticularis thalami, dessen tonische Hem−
mung thalamischer Relay−Kerne somit geschwächt wird, sodass
insgesamt die Übertragung sensorischer Informationen von den
Sinnesorganen zum Kortex fazilitiert wird. Schädigungen des
ARAS im Rahmen von Mittelhirn− bzw. Hirnstammläsionen sind
mit Bewusstseinsstörungen verbunden, die im Rahmen dieses
Artikels nicht weiterbehandelt werden (siehe hierfür [25]). Die−
se subkortikalen Kerne sowie die erwähnten präfrontalen, parie−
talen und limbischen Kortexareale bilden ein attentional net−
work, wobei Schädigungen eines Teils des Netzwerkes oder der
sie verbindenden weißen Substanz mit charakteristischen Auf−
merksamkeitsstörungen einhergehen, die im nächsten Ab−
schnitt dieses Artikels diskutiert werden.
se ns or is c he
In f or m a ti on
präfr on t ale r
K or t e x
Gyr u s
c in guli
in f e r i or -
p ar ie t ale r
K or t e x
se k un där
s e ns or is c he r
K or t e x
pr imär
s e ns or is c he r
K or t e x
Nuc le u s
r e ti c ul ar is
th al ami
Th al am u s
z . B . CG L
ARA S
Abb. 3 Das neuroanatomische Aufmerksamkeitsmodell, vereinfachend
modifiziert nach Heilman und Kollegen ([24]; vgl. Text). ARAS = aufstei−
gendes retikuläres aktivierendes System, CGL = Corpus geniculatum late−
rale.
Das bilaterale dorsale Aufmerksamkeitssystem dient endogener
Aufmerksamkeitskontrolle; die Funktion des rechtslateralen ven−
tralen Aufmerksamkeitssystems liegt in der exogenen Aufmerk−
samkeitsallokation.
Die extrastriate Verarbeitung visuell−dimensionaler Informationen
erfolgt parallel; der ventrale Pfad dient visueller Objekterkennung,
der dorsale Pfad berechnet visuomotorische Raumkoordinaten.
Aufmerksamkeit verstärkt die Aktivität derjenigen sensorischen
Neurone, die Merkmale präferieren, die beachteten Reizmerkmalen
ähneln.
Das neuroanatomische Aufmerksamkeitsmodell von Heilman und
Kollegen integriert subkortikale und kortikale Mechanismen der
Aufmerksamkeit.
Übersicht 19
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Aufmerksamkeitsstörungen
!
Eine Aufmerksamkeitsstörung liegt zunächst dann vor, wenn der
Patient verbal oder motorisch nicht auf Eingangsinformationen
reagiert, obwohl sensorische oder motorische Ursachen für die
ausbleibende Reaktion eindeutig ausgeschlossen werden kön−
nen [24]. Meist sind sich die Patienten einiger Objekte nicht be−
wusst, während sie andere Objekte vollkommen klar wahrneh−
men können.
Verschiedene Formen von Aufmerksamkeitsstörungen sind zu
unterscheiden, die vorrangig nach Schädigungen posteriorer As−
soziationsareale auftreten. Für das Auftreten der räumlichen
Vernachlässigung (Neglekt) und der Löschung (Extinktion) sind
unilaterale Läsionen, besonders Schädigungen der nicht−¹domi−
nanten“ rechten Hemisphäre hinreichend. Die Simultanagnosie
wird dagegen nach bilateralen Schädigungen des Parietallap−
pens, meist als Element des Bµlint−Holmes−Syndroms [25], be−
obachtet.
Patienten mit räumlichem Neglekt vernachlässigen Eingangsin−
formationen vom kontraläsionalen Teil des extrapersonalen
Raums und/oder vom kontraläsionalen Teil des eigenen Körpers
i.d. S. geminderter verbaler und motorischer Reaktionen
[27±29]. Karnath [30] betont, dass Augen− und Handbewegun−
gen von Neglekt−Patienten in den kontraläsionalen Raum auch
im Dunkeln vernachlässigt werden, sodass von dem Vorliegen
einer basalen Störung der (supramodalen) Raumkognition aus−
zugehen sei. Die Annahme gestörter Raumkognition bietet eine
grundsätzlich nichtattentionale Erklärung für das Auftreten der
Neglekt−Symptomatik. Im Rahmen der Transformationshypothe−
se [31] nimmt man an, dass die Koordinaten der Raumrepräsen−
tation zur ipsiläsionalen Raumhälfte verschoben und entlang
der horizontalen Raumachse verkleinert sind. Nach der Reprä−
sentationshypothese [32,33] wird angenommen, dass eine hori−
zontale Kompression (¹räumliche Anisometrie“) der mentalen
Raumrepräsentation für die halbseitige Vernachlässigung ver−
antwortlich ist.
Die eigentlichen Aufmerksamkeitshypothesen zur Erklärung des
räumlichen Neglekt gehen auf Kinsbourne [34] zurück, der an−
nahm, dass beide Hemisphären jeweils einen räumlichen Auf−
merksamkeitsvektor in den kontralateralen Halbraum generie−
ren, wobei die linke Hemisphäre einen stärker lateralisierten
Vektor generieren soll als die rechte Hemisphäre. Unilaterale Lä−
sionen bringen eine Disinhibition des jeweils kontralateralen
räumlichen Aufmerksamkeitsvektors mit sich. Rechtsseitige Lä−
sionen enthemmen den stark nach rechts orientierten Vektor
der linken Hemisphäre, während linksseitige Läsionen den we−
niger stark nach links orientierten Vektor der rechten Hemi−
sphäre disinhibieren. In der Folge ist der räumliche Neglekt
nach rechtshemisphärischen Läsionen stärker ausgeprägt und
länger anhaltend als der räumliche Neglekt nach linksseitigen
Läsionen vergleichbarer Größe. Kinsbourne [35] hat ferner die
Existenz eines sog. Aufmerksamkeitsgradienten postuliert, dem−
zufolge die Aufmerksamkeitsorientierung immer zu dem am
weitesten ipsiläsional dargebotenen Reiz hin erfolgt, wobei die−
se räumlich verzerrte Aufmerksamkeitszuwendung eine ¹kom−
pulsive“ Komponente enthalte (hyperattention, vgl. hierzu [36]).
Heilman und Kollegen [24,37] sowie Mesulam [38] schlugen
demgegenüber vor, dass die rechte Hemisphäre dominant für
alertness (s.u.) und räumliche Aufmerksamkeit sei. Läsionen
der rechten Hemisphäre verminderten die kognitive Verarbei−
tungskapazität, was in Kombination mit den kontralateral−
räumlichen Aufmerksamkeitspräferenzen beider Hemisphären
zum linksseitigen Neglekt führt. Posner und Kollegen [39] postu−
lierten auf der Grundlage von Spatial−priming−Befunden (s.o.),
dass eine spezifische Störung der Verschiebung der räumlichen
Aufmerksamkeit vom ipsiläsionalen (rechten) in den kontralä−
sionalen (linken) Halbraum bei Patienten mit rechtsparietalen
Läsionen existiere. Dieses spezifische Defizit bewirke einige der
Symptome dieser Patienten, besonders das Symptom der visuel−
len Löschung (Extinktion, s. u.).
Störungen der Raumkognition und Störungen der räumlichen
Verteilung der Aufmerksamkeit schließen sich gegenseitig kei−
neswegs aus. Es ist daher möglich, dass Unterformen des räum−
lichen Neglekt existieren, deren Symptomatik mit beeinträchtig−
ter Raumkognition bzw. mit gestörter räumlicher Aufmerksam−
keitsallokation vereinbar ist. Alternativ können beide Störungs−
bereiche, in interindividuell variierendem Ausmaß, an dem Zu−
standekommen eines räumlichen Neglekt gemeinsam beteiligt
sein.
Patienten mit Extinktion können dagegen einzeln dargebotene
Reize in beiden Raumhälften entdecken. Sie nehmen aber den−
selben Reiz in der kontraläsionalen Hälfte dann nicht mehr
wahr, wenn zeitgleich in der ipsiläsionalen Hälfte ein weiterer
Reiz dargeboten wird [40]. Die doppelseitige Simultanstimula−
tion scheint eine Kompetition um die Aufmerksamkeit zu indu−
zieren, wobei der Reiz dominiert, der in der intakten Hemisphä−
re verarbeitet wird, während der kontraläsionale Reiz unter dop−
pelseitiger Simultanstimulation aus dem Bewusstsein ¹ge−
löscht“ zu werden scheint. Es existiert eine Reihe faszinierender
experimenteller Beobachtungen, die mit Extinktion−Patienten
gemacht wurden, wobei visuelle Löschung am besten unter−
sucht wurde. Beispielsweise bestimmt das Ausmaß der Überlap−
pung reaktionsrelevanter Merkmale der beiden Reize unter der
Bedingung doppelseitiger Simultanstimulation, ob der kontralä−
sionale Reiz gelöscht wird oder nicht [41± 43]. In dem bekann−
ten Beispiel von Rafal [44] konnte ein Extinktion−Patient unter
der Bedingung doppelseitiger Simultanstimulation zwei unter−
schiedliche Objekte, und somit auch das kontraläsionale Objekt,
korrekt identifizieren (vgl. l
"Abb. 4 oben). Erst als in beiden
Raumhälften jeweils dasselbe Objekt dargeboten wurde (in die−
sem Beispiel handelte es sich um zwei Gabeln, die allerdings un−
terschiedlich aussahen), kam es zur Löschung des kontraläsiona−
len Reizes (vgl. l
"Abb. 4 unten).
Das Phänomen, dass Extinktion von der Kategorienzugehörigkeit
der verwendeten Objekte abhängig ist, wurde als Stimulusrepe−
titionseffekt bezeichnet. Mithilfe von Signalentdeckungsanaly−
sen [14] konnte ferner gezeigt werden, dass ipsiläsionale Reize
unter doppelseitiger Simultanstimulation bei Extinktion−Patien−
ten die Reaktionsschwelle, nicht aber die Wahrnehmungsleis−
tung, für die kontraläsionalen Reize zu verändern scheinen
[45,46].
Bei der Simultanagnosie handelt es sich ± anders als es der Be−
griff suggeriert ± nicht um eine Störung der Objekterkennung.
Neglekt−Patienten vernachlässigen den kontraläsionalen Teil des
extrapersonalen Raums und/oder des eigenen Körpers; die funktio−
nellen Erklärungsversuche beinhalten basale Störungen der Raum−
kognition sowie Störungen der räumlichen Verteilung der Auf−
merksamkeit.
Übersicht
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Die Störung wird mit Luria [47] als die Unfähigkeit definiert, zu
einem Zeitpunkt mehr als ein Objekt bzw. eine Objektdimension
bewusst zu erkennen (vgl. l
"Abb. 5).
Eine schwere Simultanagnosie kann dazu führen, dass die Be−
deutung von komplexen Strichzeichnungen nicht erschlossen
werden kann. Wie bei der Extinktion kann sich die Störung
dann offenbaren, wenn zwei Stimuli gleichzeitig dargeboten
werden. Im Unterschied zur Extinktion, bei der immer der kon−
traläsionale Reiz gelöscht wird, kann bei der Simultanagnosie
nicht vorhergesagt werden, welches der konkurrierenden Objek−
te zu welchem Zeitpunkt bewusst wahrgenommen wird. Ande−
rerseits kann die Darbietung eines singulären Objektes dazu
führen, dass nur ein Teil der Objektdimensionen bewusst wahr−
genommen werden kann.
Die oben beschriebenen Aufmerksamkeitsstörungen treten nach
Schädigungen posteriorer Kortexareale auf. Daneben ziehen
aber auch Schädigungen des präfrontalen Kortex Aufmerksam−
keitsstörungen nach sich: motorische oder intentionale Ver−
nachlässigung [24,48], erhöhte Distraktibilität, Störungen der
Aufmerksamkeitsteilung und Störungen der Aufrechterhaltung
der Aufmerksamkeitsintensität über die Zeit hinweg.
Es kann vorkommen, dass Neglekt−Patienten einen Reiz bewusst
wahrnehmen, aber trotzdem keine Reaktion auf den Reiz zeigen,
obwohl keine Beeinträchtigung der oberen bzw. unteren Motor−
neuronsysteme vorliegt. Akinesie beschreibt eine Störung der
Bewegungsinitiierung, die die Augen, den Kopf, die Gliedmaßen
oder den ganzen Körper betreffen können. Ihr Ausmaß kann von
der Raumhälfte (räumliche Akinesie, motorischer Neglekt) oder
von der Bewegungsrichtung (Richtungsakinesie, intentionaler
Neglekt) abhängig sein.
Erhöhte Ablenkbarkeit oder Distraktibilität wird häufig als Folge
von Schädigungen des präfrontalen Kortex beschrieben [49]. Die
Patienten erleiden vorrangig einen Verlust der zielgerichteten
Aufmerksamkeitskontrolle; saliente, externe oder interne, Reize
attrahieren die Aufmerksamkeit der Patienten, auch wenn damit
die Ausführung zielgerichteter Handlungen unter− bzw. abge−
brochen wird (vgl. l
"Abb. 6). Duncan und Kollegen [50] spre−
chen in diesem Zusammenhang von goal neglect.
Lhermitte [51,52] hat die Begriffe umweltabhängiges Verhalten
(environmental dependency syndrome), pathologisches Ge−
Abb. 4 Demonstration des Stimulusrepetitionseffektes im Rahmen der
doppelseitigen Simultanstimulation. Nach Rafal und Kollegen [42]. Oben
reagierte der Patient auf einen Kamm im kontraläsionalen Halbfeld, wenn
gleichzeitig im ipsiläsionalen ein Schlüssel dargeboten wurde. Unten blieb
die Entdeckung der kontralateralen Gabel aus, wenn gleichzeitig im ipsilä−
sionalen Halbfeld eine weitere Gabel dargeboten wurde,die allerdings
eine andere Farbe hatte.
a b c
d
ef
Abb. 5 Illustration der Simultanagnosie. Entnommen aus Smith und Kol−
legen [94]. Die Schlaganfallpatientin war es gewohnt, Blumenstilleben aus
dem Gedächtnis zu malen (vgl. a). In den ersten vier Wochen nach ihrem
Schlaganfall (b =1 Woche, c = 2 Wochen, d= 3 Wochen, e= 4 Wochen)
malte sie die Stilleben so, als wäre ihr (repräsentationales) Aufmerksam−
keitsfeld auf einzelne Teile der Gesamtszene reduziert, wobei dessen Um−
fang über die Zeit hinweg linear zuzunehmen scheint. Zwei Jahre nach dem
Schlaganfall hatten sich die künstlerischen Fähigkeiten der Patienten weit−
gehend zurückgebildet (f).
Die Simultanagnosie ist eine Aufmerksamkeitsstörung; diese ist
nicht räumlich definiert, der Begriff beschreibt vielmehr die Unfä−
higkeit, zu einem Zeitpunkt mehr als ein Objekt (bzw. eine Objekt−
dimension) bewusst wahrzunehmen.
Extinktion−Patienten vernachlässigen kontraläsionale Reize nur
dann, wenn zeitgleich ipsiläsional stimuliert wird; Stimulusrepeti−
tion kann die Löschung des kontraläsionalen Reizes begünstigen.
Es wurde zwischen motorischem und intentionalem Neglekt diffe−
renziert.
Übersicht 21
Kopp B, Wessel K. Neuropsychologie der Aufmerksamkeit¼ Akt Neurol 2008; 35: 16 ±27
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brauchsverhalten (utilization behavior) bzw. pathologisches Imi−
tationsverhalten für Verhaltensweisen von Patienten mit prä−
frontalen Läsionen geprägt (zusammenfassend siehe [53]). Aus
unserer Sicht führen präfrontale Hirnschädigungen zu einer Stö−
rung der endogenen Aufmerksamkeit bei gleichzeitiger Disinhi−
bition der exogenen Aufmerksamkeit.
Geteilte Aufmerksamkeit und kognitive Flexibilität sind nach
präfrontalen Schädigungen oft in besonderer Weise beeinträch−
tigt [54], während die empirische Evidenz für eine erhöhte Inter−
ferenzanfälligkeit dieser Patientengruppe bislang insgesamt
eher dürftig bleibt [55].
Ferner ist der präfrontale Kortex, v.a. der rechten Hemisphäre
[24,38], an der Regulation der Aufmerksamkeitsintensität über
die Zeit hinweg essenziell beteiligt. Schädigungen dieses Kortex−
areals und/oder ihr zuzuordnenden weißen Substanz kann zu
attentionaler Hypointensität mit geminderter Aufmerksam−
keitsaktivierung, Daueraufmerksamkeit und/oder Vigilanz füh−
ren [2,56]. Bei der Aufmerksamkeitsaktivierung wird der Zu−
stand der allgemeinen Wachheit im Rahmen einfacher Reak−
tionszeitaufgaben untersucht (tonische alertness). Bei der phasi−
schen alertness gibt ein Warnreiz zusätzlich die Möglichkeit, das
Aufmerksamkeitsniveau jeweils kurzeitig zu steigen. Die Unter−
suchung der Daueraufmerksamkeit beinhaltet lang andauernde
Signalentdeckungsaufgaben mit hohem Anteil relevanter Reize.
Demgegenüber wird die Vigilanz in lang andauernden, monoto−
nen Signalentdeckungsaufgaben mit geringem Anteil relevanter
Reize erfasst.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass vielfältige Auf−
merksamkeitsstörungen zu den häufigsten Folgen erworbener
Hirnschädigungen unterschiedlichster Ätiologie und Lokalisa−
tion gehören [2]. Noch ist nicht bekannt, ob, und falls ja welche,
vereinheitlichenden Prinzipien der Phänomenologie der Auf−
merksamkeitsstörungen zugrunde liegen. Wie einleitend darge−
stellt, repräsentieren die Dichotomien exogene vs. endogene
Kontrolle, frühe vs. späte Informationsselektion, räumliche vs.
objektorientierte Informationsselektion grundlegende Dimen−
sionen der Aufmerksamkeit, aber ihre Relation zu klinisch mani−
festen Aufmerksamkeitsstörungen sowie zu umschriebenen,
biologischen Aufmerksamkeitsnetzwerken bleibt weitgehend
ungeklärt. Künftig wird es aber zunehmend darauf ankommen,
alle verfügbaren Beschreibungsebenen der Aufmerksamkeit zu
integrieren. Bislang sind praktisch alle Fragen im Zusammen−
hang mit Aufmerksamkeitsstörungen nach erworbenen Hirn−
schädigungen noch ungeklärt. So ist, um nur ein Beispiel zu nen−
nen, noch unklar, ob Extinktion, Neglekt und Simultanagnosie
voneinander unabhängige Störungen sind. Alternativ lassen sie
sich zu einer generellen ¹posterioren“ Aufmerksamkeitsstörung
zusammenfassen, wobei sie lediglich unterschiedliche Schwere−
grade dieser Störung darstellen (z. B. [57]).
Neuropsychologische Diagnostik
!
Zur klinischen Prüfung auf sensorischen Neglekt gehört das sorg−
fältige Beobachten des Spontanverhaltens, wobei die Präferenz
der Orientierung von Augen, Kopf bzw. Rumpf in die ipsiläsiona−
le Richtung und die Tatsache, dass kontraläsionale Objekte nicht
detektiert bzw. exploriert werden, imponieren [30,58, 59]. Die
Konfrontationsprüfung sollte in der visuellen, auditorischen
und somatosensorischen Modalität erfolgen, wobei uni− aber
auch multimodaler Neglekt kontraläsionaler Reize vorkommen
kann. Ferner ist eine Prüfung mithilfe von visuellen Such− und
Durchstreichaufgaben zu empfehlen ([60]; vgl. l
"Abb. 7 links).
Weitere Papier− und Bleistiftprüfungen beinhalten die Linien−
halbierung, das Abzeichnen einfacher Objekte von Vorlagen,
das Zeichnen aus dem Gedächtnis (z.B. einer Uhr), Lese− und
Schreibproben zur Prüfung auf Neglekt−Dyslexie bzw. Neglekt−
Dysgraphie. Standardisiertes Testmaterial hierfür kann dem
¹Neglekt−Test“ ([61], das ist die deutsche Übertragung des ¹Be−
havioral Inattention Test“, [62]) entnommen werden. Zur Prü−
fung auf einen eventuellen repräsentationalen Neglekt [32] soll−
En de
S t ar t
Abb. 6 Illustration des goal neglect. Der Patient, der unter den Folgen
eines bifrontalen Glioblastoms litt, unterbrach die Durchführung der Auf−
gabe (Zahlen und Buchstaben durch das Zeichnen einer Linie schnellst−
möglich miteinander verbinden), da ihm einfiel, dass die ¹A2“ von Braun−
schweig (wo der Patient untersucht wurde) nach Berlin führt. Entgegen
der Instruktion, die Aufgabe schnellstmöglich zu erledigen, befasste sich
der Patient längere Zeit mit dieser Assoziation, bevor er schließlich zu der
Bearbeitung der Aufgabe zurückkehrte.
Abb. 7 Die Unterprüfung ¹Linien durchstreichen“ aus dem Neglekt−Test
[61]. Links ist zu erkennen, dass der Patientmit rechtsparietaler Läsion die
kontraläsionalen Linien spontan vernachlässigte. Rechts wurde der Patient
eindringlich instruiert, auch die Linien ¹ganz links“ durchzustreichen, wo−
nach eine partielle Verbesserung der kontraläsionalen Vernachlässigung zu
beobachten war.
Eine Störung der endogenen Aufmerksamkeit und Disinhibition der
exogenen Aufmerksamkeit treten als erhöhte Distraktibilität nach
präfrontalen Läsionen in Erscheinung.
Aufmerksamkeitsintensität beinhaltet die Aspekte: (tonische, pha−
sische) alertness, Daueraufmerksamkeit und Vigilanzleistung.
Präfrontale Läsionen sind mit Störungen der geteilten Aufmerk−
samkeit und der kognitiven Flexibilität verbunden.
Übersicht
22
Kopp B, Wessel K. Neuropsychologie der Aufmerksamkeit¼ Akt Neurol 2008; 35: 16±27
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te die mentale Vorstellung aus zwei, jeweils 180 Winkelgrad ge−
genüberliegenden, egozentrischen Perspektiven verlangt wer−
den (z.B. des Krankenzimmers bei geschlossenen Augen aus
Tür− bzw. Fensterperspektive). Zur Prüfung eines personalen
Neglekts wird der Patient gebeten, während 30 sec symbolisch
die Haare zu kämmen (mit der ipsiläsionalen Hand), wobei die
Anzahl der kontra− bzw. ipsiläsionalen Streichbewegungen ge−
zählt wird [63].
Hinsichtlich der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von ei−
ner Hemianopsie sollte bei der visuellen Konfrontationsprüfung
bedacht werden, dass sensorischer Neglekt, aber nicht Hemi−
anopsie, mit einer kurzzeitigen (partiellen) Überwindbarkeit
der kontraläsionalen Vernachlässigung durch Darbietung von
Hinweisreizen (sog. cueing, z.B. eindringliche und anhaltende
verbale Instruktion) einhergeht (vgl. l
"Abb. 7 rechts).
Ferner zeigt sich die Linienhalbierung bei der Hemianopsie häu−
fig von der Mitte (kompensatorisch) in die kontraläsionale Rich−
tung verschoben, beim sensorischen Neglekt erfolgt die Mittelli−
nienverschiebung jedoch immer in die ipsiläsionale Richtung
(außer bei sehr kurzen Linien, sog. Cross−over−Phänomen; vgl.
[64]). Schließlich sind das Abzeichnen von Figuren sowie das
Zeichnen aus dem Gedächtnis bei der Hemianopsie unauffällig.
Ferner stellt die Kenntnis der genauen Läsionslokalisation für
die Differenzialdiagnose zwischen visuellem Neglekt und Hemi−
anopsie eine Hilfestellung dar. Die beiden Diagnosen schließen
sich nicht gegenseitig aus, da ein visueller Neglekt ohne oder
mit Hemianopsie vorliegen kann [65].
Zur klinischen Prüfung auf motorischen Neglekt empfehlen Heil−
man und Kollegen [24] die Durchführung einer visuellen Kon−
frontationsprüfung, wobei geprüft wird, ob die kontraläsionale
Hand auf ipsiläsionale Reize unterschiedlich häufig reagiert,
und zwar in Abhängigkeit davon, ob sie sich im kontraläsionalen
(die Hände sind ungekreuzt) oder im ipsiläsionalen (die Hände
sind gekreuzt) Halbraum befindet. Zur klinischen Prüfung auf
intentionalen (direktionalen) Neglekt empfehlen diese Autoren
ferner, die Durchführung einer weiteren visuellen Konfronta−
tionsprüfung, wobei nun geprüft wird, ob Augen, Kopf und Hän−
de (beider Körperhälften) hypometrische Bewegungen in die
kontraläsionale Richtung (relativ zur ipsiläsionalen Richtung)
ausführen, wenn ipsiläsionale Reize (z.B. Finger nach oben bzw.
Finger nach unten) dargeboten werden. Alternativ kann die sog.
Landmarkenprüfung [66] vorgenommen werden, die eine per−
zeptive Variante der Linienhalbierungsaufgabe darstellt. Zeigt
man dem Patienten eine in der Mitte halbierte Linie, so wird
der Patient mit sensorischem Neglekt wahrscheinlich auf die lin−
ke Linienhälfte als die kürzere Hälfte zeigen, während der Pa−
tient mit intentionalem Neglekt, aufgrund der kontraläsionalen
Hypometrie, häufiger auf die rechte Hälfte der Linie als die ver−
meintlich kürzere Linienhälfte zeigen wird (s. a. [48]).
Ist kein Neglekt nachweisbar, sollte eine multimodale Konfronta−
tionsprüfung auf Extinktion erfolgen. Dies geschieht mithilfe der
doppelseitigen Simultanstimulation (s.o.) in der visuellen, der
auditorischen sowie der somatosensorischen Modalität, unter
Umständen unter Manipulation der Objektähnlichkeit zur Prü−
fung eines Stimulusrepetitionseffektes (s.o.). Eine Simultan−
agnosie ist vorrangig als Element des Bµlint−Holmes−Syndroms
[26] zu erwarten; sie kann aber auch isoliert nach bilateral parie−
talen Läsionen vorkommen. Die diagnostische Untersuchung
zielt auf die Erfassung der Ausdehnung des Aufmerksamkeitsfel−
des ab. Dies kann durch Durchstreichaufgaben, Zeichnen sowie
Lese− und Schreibproben erfolgen. Leichtere Formen der Simul−
tanagnosie werden u. U. nur unter doppelseitiger Simultansti−
mulation erkennbar [67], wobei aufgrund der Lokalisation der
Reize, im Unterschied zur Extinktion, nicht vorhergesagt werden
kann, welcher der beiden Reize ¹gelöscht“ wird. Ferner sollte ge−
prüft werden, ob von dem Patienten alle Dimensionen eines sin−
gulär dargebotenen Objektes berichtet werden können (z.B. mit−
hilfe hierarchischer Buchstaben, vgl. l
"Abb. 8).
Eine einflussreiche Aufmerksamkeitstaxonomie [56] klassifi−
zierte die verfügbaren Aufmerksamkeitstests in Verfahren zur
Abb. 8 Ein hierarchischer Buchstabe. Hierarchische Buchstaben werden
verwendet, um zu prüfen, ob ein Patient das globale Objektmerkmal (in
dem Beispiel ein ¹H“) und die lokalen Objektmerkmale (in dem Beispiel
¹viele E“) registriert. Bei Patienten mit Bµlint−Holmes−Syndrom einschließ−
lich Simultanagnosie kann z.B. die Erkennung des globalen Objektmerk−
mals unter rein visuellen Prüfbedingungen gestört sein (vgl. [95]).
Die Prüfung auf motorischen Neglekt beinhaltet halbraumspezifi−
sche motorische Vernachlässigung, während die Prüfung auf inten−
tionalen Neglekt direktionale Vernachlässigung nichtplegischer
Effektoren umfasst.
Sensorischer, repräsentationaler und personaler Neglekt sowie
Neglekt−Dyslexie bzw. Neglekt−Dysgraphie sollten geprüft werden.
Die Differenzialdiagnostik zwischen sensorischem Neglekt und
Hemianopsie kann im Einzelfall schwierig sein.
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Prüfung der Aufmerksamkeitsintensität, der Aufmerksamkeits−
teilung und der Aufmerksamkeitsfokussierung (selektive Auf−
merksamkeit).
l
"Tab. 1 gibt einen Überblick über gebräuchliche psychometri−
sche Verfahren zur neuropsychologischen Aufmerksamkeitsdi−
agnostik. Für die Diagnostikbereiche alertness, Daueraufmerk−
samkeit/Vigilanz, selektive Aufmerksamkeit, geteilte Aufmerk−
samkeit, räumliche Aufmerksamkeit und kognitive Flexibilität
sind jeweils ein bis drei Verfahren genannt, die hinsichtlich ihrer
funktionellen Kennzeichen und wichtiger, testbehindernder
Faktoren, ihrer minimalen Bearbeitungszeit, ihres Einsatzberei−
ches sowie ihrer Normierung beschrieben werden. Allerdings
muss betont werden, dass die Konstruktvalidität [68] der Kenn−
werte in Bezug auf den jeweiligen Diagnostikbereich grundsätz−
lich nur relativ sein kann. Die Ursache hierfür liegt darin begrün−
det, dass die generelle sensomotorische Verarbeitungsge−
schwindigkeit in die mithilfe dieser Verfahren erhobenen Mess−
werte einfließt, die nach erworbenen Hirnschädigungen, unab−
hängig von spezifischen Aufmerksamkeitseinbußen, beeinträch−
tigt sein kann (z. B. als Folge sensorischer, motorischer oder mo−
tivationaler Defizite). Die psychometrische Diagnostik von Auf−
merksamkeitsstörungen bleibt nach unserer Auffassung insge−
samt allzu sehr auf die auf van Zomeren und Brouwer [56]
zurückführbare Aufmerksamkeitstaxonomie ausgerichtet, deren
Relation zu umschriebenen, biologischen Aufmerksamkeits−
netzwerken (s.o.) zumindest bezweifelt werden kann. Neuere
Ansätze für psychometrische Verfahren zur neuropsychologi−
schen Aufmerksamkeitsdiagnostik finden sich bei [69±71].
Neuropsychologische Rehabilitation
!
Klassische Behandlungsansätze für den Neglekt zielen auf eine
vermehrte Hinwendung zum kontraläsionalen Halbraum ab. Da−
bei werden die Patienten z.B. angehalten, kontraläsional lokali−
sierte Zielreize aufzufinden (z.B. [72]). Dieses Explorationstrai−
ning kann mit zusätzlicher Stimulation der hinteren, linksseiti−
gen Nackenmuskulatur (Nackenmuskelvibration) kombiniert
werden [73]. Ferner wurde die optokinetische Stimulation als
Tab. 1 Übersicht über gebräuchliche psychometrische Verfahren zur neuropsychologischen Aufmerksamkeitsdiagnostik
Diagnos tikb ereich Ver fahren Kennzeic hen Bearbei tungszeit
(min)
Einsatzbereich Norme n
aler tne ss CTM T, Trail 1 ± 3 kont inuie rlich e vi suell e
Suche1
7 M inut en 1 ± 3 A: 11 ± 75; N: 1 664
TAP, aler tness
T.O.V.A.
Einfachreakt ion2
CPT3
10 Minuten
25 Minuten
1 ± 3
2 ± 3
A: 20 ± 89; N: 5 99
A: 4 ± 80; N: 1596
Daueraufmerksamkeit/
Vigi lanz
TAP, Vigil anztests
[niedere u nd hohe
Zielreizfrequenz]
lang fristige Zielreiz−
detektion4
45 Minuten
[niedere: 30 Min uten]
[hoh e: 15 Minuten]
2 ± 3 A: 2 0 ± 69; N: 20 0
selektive Aufm erksam−
keit
d2−Aufmerksamkeits−
Belastungs−Test
FWIT
Durchstreichtest5
Interferenzprüfung
nach Stroo p (1935)6
10 Minuten
15 Minuten
2 ± 3
2 ± 3
A: 9 ± 60; N: 3176
A: 16 ± 84; N: 8 50
geteilte A ufmerksam−
keit
TAP, geteilte Au fmerk−
samkeit
bimodale Doppelauf−
gabe7
5 M inut en 2 ± 3 A: 20 ± 90; N: 8 03
räumliche Auf merk−
samkeit
TAP, Gesic htsfeld−/
Neglektprüfung
visuelle Doppelstimula−
tion (zent ral: Buch sta−
ben; peripher: Z ahlen)8
15 Minut en 2 ± 3 A: 2 0 ± 69; N: 20 0
TAP, verdeckte
Aufmerksamkeitsver−
schiebung
spatial priming (en do−
gene Va riante) 9
5 M inut en 2 ± 3 A: 20 ± 90; N: 1 35
kognitive Flex ibilität CTMT, Tra il 5 kontinuierliche vi suelle
Suche bei wechs elnder
Zielreizkategorie1
5 M inut en 2 ± 3 A: 11 ± 75; N: 1 664
TAP, Reaktionswechsel einfache vis uelle Suc he
bei we chselnder Ziel−
reizkategorie10
5 M inut en 2 ± 3 A: 20 ± 90; N: 8 08
A: Alt ersbere ich der Eic hstichp robe; N = Umf ang der Eic hstichp robe; 1 = unte rer (schw er beeint rächtig te Patien ten), 2 = mit tlerer (mä ßig beein trächt igte Pati enten),
3 = obere r (leicht b eeinträc htigte Pa tienten) Leis tungsber eich; CTM T= C omprehen sive Trail Making Tes t [89]; 1te stbehind ernd wirk en motoris che Beein trächti gun−
gen der d ominant en Hand, visuell e Störungen (z. B. Ges ichtsfel dausfäl le), Dysk alkulie ( Zahlenve rarbeit ung), Dys lexie (sc hriftl iche Buch stabenverarbe itung), S tö−
rung en der Raumk ognitio n; TAP = Testb atterie z ur Aufmer ksamkeitsprüf ung [90]; TA P, alertness ; 2Kennwer t ¹phasisc he ± tonis che alert ness“ er füllt Rel iabilitä tsan−
ford erungen ni cht (vgl. [ 68]) N; TAP, Vigi lanztests; 4tes tbehind ernd wirke n visuelle b zw. audit orische St örungen ; TAP, getei lte Aufme rksamkei t; 7testbehindernd
wirke n visuel le bzw. aud itoris che Stör ungen; TAP, Ges ichtsf eld−/N eglekt prüfun g; 8Kontrol le von Aug enbeweg ungen er forderl ich; tes tbehind ernd wir ken Dyskal kulie,
Dysl exie, Dysarth rie; TAP, verdec kte Aufmer ksamkeit sversch iebung; 9Ko ntrolle v on Augenb ewegung en erford erlich; te stbehin dernd wir ken motori sche Beei nträch−
tigu ngen einer H and; TAP, Reaktio nswechs el; 10 test behinder nd wirken vi suelle Stö rungen, m otorisc he Beeintr ächtig ungen eine r Hand; CPT = Co ntinuous P erform−
ance Tes t [13]; T.O.V.A . =Test of Vari ables of Att ention, V isual CPT [91]; 3te stbeh inder nd w irken v.a . vi suel le St örun gen; d2−Auf merks amkeit s−Be lastu ngs−Test [92];
5test behinde rnd wirken m otorisc he Beeint rächtig ungen der d ominante n Hand, vis uelle Stör ungen; Dy slexie; F WIT = Farbe−Wo rt−Int erferenz test [93] ; 6testbeh in−
dern d wirken Dys lexie, Dys arthri e, Störung en der Farbwa hrnehmu ng, sonst ige visue lle Störun gen
Die Prüfung auf Extinktion erfolgt durch multimodale doppelseitige
Simultanstimulation; die Prüfung auf Simultanagnosie beinhaltet
eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren.
Die Konstruktvalidität spezifischer Aufmerksamkeitskennwerte ist
begrenzt.
Übersicht
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Behandlungsverfahren für den Neglekt vorgeschlagen [74]. Bei
diesem Verfahren bewegen sich großflächige visuelle Muster
langsam zur vernachlässigten Seite, sodass horizontale Augen−
folgebewegungen in die kontraläsionale Richtung induziert wer−
den. In jüngster Zeit hat v.a. die Anwendung von Prismengläsern
die Aufmerksamkeit auf sich gezogen. In der initialen Studie von
Rossetti und Kollegen [75] trugen Neglekt−Patienten Prismenglä−
ser, welche eine optische Abweichung um 10 Winkelgrad nach
rechts bewirkten. Die Wiederholung von Zeigebewegungen
über wenige Minuten auf visuelle Zielreize im linken und rech−
ten Halbraum bewirkte eine mehrstündige Verlagerung der sub−
jektiven Geradeausrichtung nach links (siehe [76] für eine Über−
sichtsarbeit).
Die Prismenadaptation bei Neglekt−Patienten besitzt ± unabhän−
gig von ihrer Bedeutung als Behandlungsverfahren ± auch theo−
retische Bedeutung [77]. Danckert und Ferber [27] postulieren
für die Prismenadaptation eine Dissoziation dahingehend, dass
sie zwar eine Anpassung der egozentrischen, visuomotorischen
Kontrolle (eine Funktion des dorsalen Pfades, s.o.) bewirke, je−
doch keine Veränderung der bewussten, perzeptuellen Reprä−
sentation mit sich bringe. Die Autoren vermuten, dass weder
die Aktivität des dorsalen (superiorparietalen), noch die des
ventralen (inferotemporalen), visuellen Pfades hinreichend für
das Entstehen einer bewussten, perzeptuellen Repräsentation
sei. Eine bewusstseinsfähige Repräsentation entstehe vielmehr
als Funktion der Integration von Informationen aus dem dorsa−
len und dem ventralen Pfad, die sich in inferoparietalen und/
oder superiortemporalen Kortexarealen vollziehe.
LuautØ und Kollegen [78] identifizierten insgesamt 18 unter−
schiedliche Behandlungsverfahren, von denen das visuelle Ex−
plorationstraining, Nackenmuskelvibration in Kombination mit
visuellem Explorationstraining, Rumpfrotation, visuelles Vor−
stellungstraining, Videofeedbacktraining und Prismenadapta−
tion als empfehlenswert eingestuft wurden. Andere Überblick−
sarbeiten kommen allerdings zu dem Schluss, dass die empiri−
sche Evidenz hinsichtlich der Effektivität der Behandlungsver−
fahren für Neglekt auf alltagsrelevante, funktionelle disabilities
bislang als unzureichend einzuschätzen ist [79]. Dabei sollte
nicht vergessen werden, dass neuropsychologische Rehabilita−
tion ein multidimensionales Unterfangen ist [80]. Für psycho−
edukative Belange stehen im deutschsprachigen Raum verschie−
dene Patienten−/Angehörigenratgeber für Neglekt zur Verfügung
([81], und im Internet zum download, http://www.schoen−
kliniken.de/InfoBroschueren/SK20702.pdf).
Computerunterstützte Aufmerksamkeitstrainings sind in der
postakuten Phase nach Schlaganfall und Schädel−Hirn−Trauma
wirksam [82,83]. Allerdings ist dabei nicht klar, wie spezifisch
und dauerhaft die erzielten Trainingseffekte sind. Sie könnten,
wenn die Diagnoseverfahren den Trainingsaufgaben ähneln,
eher triviale Übungseffekte darstellen, die langfristig nicht zur
Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit der Patienten
beitragen [84]. Zur ersten Generation spezifischer, apparativer
Aufmerksamkeitstrainings gehören das orientation remediation
module ([85], beinhaltet Training von alertness, Vigilanz, selekti−
ver Aufmerksamkeit) sowie das attention process training ([86],
zum Training von Daueraufmerksamkeit, selektiver Aufmerk−
samkeit, geteilter Aufmerksamkeit, kognitiver Flexibilität).
Sturm et al. [87,88] verwendeten alltagsähnliche Übungsaufga−
ben zum Training von Störungen der alertness, Vigilanz, der se−
lektiven und geteilten Aufmerksamkeit. Zusammenfassend be−
tont Sturm [2], dass hinsichtlich der Aufmerksamkeitsintensität
(alertness, Vigilanz) nur die entsprechenden Trainingsverfahren
wirksam sind, während die Anwendung zu komplexer Trainings−
verfahren zu einer Verschlechterung der Aufmerksamkeitsin−
tensität führen kann. Dagegen profitieren geteilte und selektive
Aufmerksamkeit offenbar auch vom Training der Aufmerksam−
keitsintensität. Ein computerunterstütztes Aufmerksamkeits−
training setzt somit in jedem Fall eine umfassende Diagnostik
spezifischer Aufmerksamkeitsdefizite voraus. Die aktuelle Ver−
sion von Sturm’s computerunterstütztem Aufmerksamkeitstrai−
ning, das wir als empfehlenswert einstufen, wird unter der Be−
zeichnung ¹CogniPlus“ (Schuhfried, Mödling bei Wien) vertrie−
ben.
Zusammenfassend kann trotz der fortschreitenden Entwicklung
von spezifischen Behandlungsansätzen für verschiedene Aspek−
te von Aufmerksamkeitsstörungen noch nicht von dem Vorhan−
densein einer systematischen Therapieforschung auf diesem Ge−
biet gesprochen werden. Hierzu mangelt es an konzeptuellen
Studien zu den Wirkmechanismen von Aufmerksamkeitstrai−
nings (siehe aber Sturm et al. [88]) sowie an hinreichend großen,
gut kontrollierten empirischen Therapiestudien mit alltagsrele−
vanten Outcome−Variablen.
Zusammenfassung
!
"Kognitive Modelle der Aufmerksamkeit differenzieren zwi−
schen exogener und endogener Aufmerksamkeitsallokation.
Die Informationsselektion kann auf frühen oder auf späten
Stufen der Verarbeitung erfolgen. Die Selektivität kann
räumlich definiert, objekt− bzw. dimensionsorientiert sein.
"Aufmerksamkeit verstärkt die Aktivität sensorischer Neuro−
ne, die diejenigen Merkmale präferieren, die zu beachten
sind. Auf kortikaler Ebene wurde zwischen einem dorsal−
endogenen und einem ventral−exogenen Aufmerksamkeits−
system differenziert. Andere neuroanatomische Modelle be−
tonen kortikosubkortikale Mechanismen der Aufmerksam−
keit.
"Aufmerksamkeitsstörungen treten häufig als Folgeerschei−
nungen erworbener Hirnschädigungen unterschiedlichster
Ätiologie auf. Die klassischen neuropsychologischen Syndro−
me sind Extinktion, Neglekt und Simultanagnosie. Ferner sind
frontale Aufmerksamkeitssyndrome und Störungen der Auf−
merksamkeitsintensität beschrieben.
"Die neuropsychologische Diagnostik der klassischen Syndro−
me stützt sich wesentlich auf klinische Untersuchungsver−
fahren. Für die Diagnostik von Störungen der Aufmerksam−
keitsintensität, der selektiven, geteilten und räumlichen Auf−
Für die Rehabilitation von Neglekt wurde eine Vielzahl von sehr un−
terschiedlichen Behandlungsverfahren vorgeschlagen. Der dauer−
hafte Transfer der Übungseffekte auf alltagsrelevante disabilities ist
bislang unzureichend belegt.
Computerunterstützte Aufmerksamkeitstrainings sind nur im Kon−
text einer dezidierten, begleitenden Aufmerksamkeitsdiagnostik
sinnvoll. Hinsichtlich ihrer Evidenzbasierung mangelt es an gut
kontrollierten Therapiestudien.
Übersicht 25
Kopp B, Wessel K. Neuropsychologie der Aufmerksamkeit¼ Akt Neurol 2008; 35: 16 ±27
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merksamkeit sowie der kognitiven Flexibilität sind psycho−
metrische Verfahren verfügbar.
"Etliche neuropsychologische Behandlungsansätze wurden
für die verschiedenen Aufmerksamkeitsstörungen beschrie−
ben. Hinsichtlich ihrer Evidenzbasierung mangelt es aber
noch an gut kontrollierten Therapiestudien.
Interessenkonflikte
Keine angegeben.
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