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Dtsch. Med. Wschr. 2001; 126: 970–972
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
970
Kasuistiken
Fulminantes Leberversagen nach Einnahme des pflanzlichen
Antidepressivums Kava-Kava
M. Kraft
1
, T.W. Spahn
1
, J. Menzel
1
, N. Senninger
2
, K.-H. Dietl
2
, H. Herbst
3
, W. Domschke
1
, M. M. Lerch
1
1
Medizinische Klinik und Poliklinik B,
2
Klinik und Poliklinik für Allgemeinchirurgie und
3
Gerhard-Domagk-Institut für Pathologie,
Universität Münster
Anamnese und klinischer Befund: Eine 60-jährige Patientin
wurde bei progredienter Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust
und Ikterus stationär aufgenommen. Die Medikamentenana-
mnese ergab eine Behandlung mit Kava-Kava-Präparaten. Alko-
holgenuss wurde verneint. Bei beginnendem Leber- und Nieren-
versagen und zunehmender Enzephalopathie wurde die Patien-
tin intensivbehandlungspflichtig.
Untersuchungen: Klinisch-chemisch zeigte sich bei Aufnahme
die Konstellation eines akuten Leberversagens mit stark erhöhten
Transaminasen- (GOT und GPT initial > 1000 U/l) und Bilirubin-
Werten (30 mg/dl) sowie beginnendem Nierenversagen (Kreati-
nin 1,5 mg/dl, Harnstoff 45 mg/dl). Virale, metabolisch bedingte
oder autoimmune Ursachen des Leberversagens konnten ausge-
schlossen werden. Weder in der Abdomensonographie noch im
Computertomogramm fanden sich morphologische Leberverän-
derungen, insbesondere kein Hinweis auf Pfortaderthrombose,
fokale Läsionen der Leber oder extrahepatische Cholestase. Die
Leberhistologie ergab den Befund ausgedehnter, teils konfluie-
render hepatozellulärer Nekrosen mit intrahepatischer Chole-
stase sowie keinen Anhalt für einen zirrhotischen Umbau.
Therapie und Verlauf: Bei progredienter Enzephalopathie und
intubationspflichtiger respiratorischer Globalinsuffizienz, stei-
genden Bilirubin-Werten und sich stark verschlechternder Le-
bersyntheseleistung musste eine orthotope Lebertransplantati-
on durchgeführt werden.
Folgerungen: Auf Grund der vorliegenden Befunde muss von ei-
nem kausalen Zusammenhang zwischen fulminantem Leberver-
sagen und der Einnahme des Phytotherapeutikums Kava-Kava
ausgegangen werden. Inzwischen sind den deutschen und
schweizerischen Regulierungsbehörden 18 Patienten mit Leber-
schäden durch Kava-Kava angezeigt worden.
Fulminant liver failure after administration of the herbal
antidepressant Kava-Kava
History and clinical findings: A 60 year-old woman was admit-
ted to hospital because of jaundice, fatigue, weight loss over se-
veral months and icteric skin. Because of progressive liver failu-
re, concomitant renal failure and progressive encephalopathy
she was transferred to an intensive care unit.
Investigations: Biochemical tests revealed acute liver failure
with high levels of total and conjugated bilirubin (30 mg/dl) as
well as aspartate aminotransferase (921 IU/l) and alanine amino-
transferase (1350 IU/l) concentrations. Prothrombin time was
less than 10%. Serological tests could rule out viral hepatitis, me-
tabolic or autoimmune causes of liver failure. On abdominal
computed tomography and ultrasonography no pathological
changes were detected. Above all portal vein thrombosis, asci-
tes, focal lesions of the liver and extrahepatic cholestasis could
be excluded. Liver histology showed extensive hepatocellular
necrosis with intrahepatic cholestasis.
Treatment and clinical course: The patient's physical condition
deteriorated. She had to be intubated because of respiratory in-
sufficiency and encephalopathy stage IV. Because of progressive
liver failure under conservative treatment the patient received
an orthotopic liver transplant 11 days after admission.
Conclusions: The exclusion of other causes and the histological
diagnosis made Kava-Kava as the cause of acute liver failure
most likely. This is the 18th case of Kava-Kava induced liver failu-
re reported to the European regulatory authorities.
Kava, die Wurzel der Pfefferpflanze Piper methystikum, erfreut
sich zunehmender Beliebtheit als pflanzliches Heilmittel zur
Behandlung von Depressionen und Angstzuständen. Der Grund
ist vor allem die verbreitete Meinung, dass pflanzliche Heilmit-
tel unbedenklich oder nebenwirkungsfrei seien, was darüber
hinaus mit einer unkritischen Einnahme dieser Medikamente
verbunden ist. Vor allem bei vorbestehenden Lebererkrankun-
gen wird aus diesem Grunde gern auf pflanzliche Präparate zu-
rückgegriffen. Gleichzeitig werden jedoch zunehmend Beden-
ken zur Sicherheit pflanzlicher Heilmittel im Hinblick auf deren
potentielle Hepatotoxizität geäußert. Dabei führen pflanzliche
Hepatotoxine zu völlig neuen Mustern der Leberschädigung
und histologischen Veränderungen (4).
Wir berichten über eine Patientin, bei der es nach Einnahme ei-
nes Kava-Kava-Präparates zum fulminanten Leberversagen mit
der Notwendigkeit einer Lebertransplantation kam.
Kasuistik
Anamnese
Die stationäre Aufnahme der 60-jährigen Patientin erfolgte bei
seit 14 Tagen bestehender Leistungsminderung, Abgeschlagen-
heit, Konzentrationsschwäche und zunehmender Gelbfärbung
der Haut bei dunklem Urin. In der Eigenanamnese erwähnens-
wert war der Zustand nach Lungenembolie mit kardiopulmona-
ler Reanimation vor 11 Jahren, Ovarektomie sowie Cholezystek-
tomie vor 21 Jahren. Seit 8 Jahren litt die Patientin unter einer
depressiven Verstimmung. Diese hat in den letzten Monaten
zugenommen. Zeitgleich war ein Gewichtsverlust von mehre-
ren Kilogramm zu verzeichnen. Die Medikation bei Aufnahme
bestand aus gelegentlicher Einnahme von Etilefrin-HCl und
Piretanid bei vegetativer Dystonie und rezidivierender
Ödemneigung nach Ovarektomie sowie regelmäßige Einnahme
von Kava-Wurzelstockextrakt bei depressiver Verstimmung
(Antares
®
120mg). Letzteres wurde seit einem Jahr in wech-
selnder Dosierung eingenommen. Nach Aussagen der Angehöri-
gen wurde die Dosis bei Verstärkung der depressiven Verstim-
mung eigenmächtig gesteigert.
Kasuistiken
971Kraft u. a.: Fulminantes Leberversagen nach Einnahme des pflanzlichen Antidepressivums Kava-KavaDMW 2001, 126. Jg., Nr. 36
Bei progredienten Cholestase-Parametern sowie initial anstei-
genden Leberenzymen wurde bei Verdacht auf Autoimmunhe-
patitis und fremd- sowie eigenanamnestisch glaubhaft vernein-
tem Alkoholkonsum ex juvantibus eine Therapie mit Solu-De-
cortin 100 mg/d (über 4 Tage) eingeleitet. Bei akutem Nieren-
versagen sowie progredienter Enzephalopathie erfolgte die
Verlegung in unser Zentrum der Maximalversorgung.
Klinischer Aufnahmebefund
Bei Aufnahme zeigte sich eine somnolente Patientin mit Enze-
phalopathie Grad II-III. Die Körpergröße betrug 168 cm, das Kör-
pergewicht 90 kg (BMI 31,8 kg/m²). Die Herztöne waren rein,
rhythmisch, Frequenz 96/min, der Blutdruck betrug 100/50
mm Hg, die rektal gemessene Körpertemperatur war nicht er-
höht. Es bestanden Spontanatmung mit beginnender respirato-
rischer Insuffizienz und foetor hepaticus. Die Reaktion auf An-
sprache war träge, auf Schmerz- und taktile Reize ungerichtet.
Die Reflexe waren regelrecht und seitengleich auslösbar. An der
Haut und den Skleren fand sich ein ausgeprägter Ikterus, an den
Schleimhäuten zeigten sich petechiale Einblutungen, sowie flä-
chenhafte Suffusionen an Armen, Streckseiten der Beine sowie
abdominell. Leberhautzeichen oder portale Umgehungskreisläu-
fe fanden sich nicht, klinisch bestand kein Anhalt für Aszites.
Klinisch-chemische Befunde
Erhöht waren Leberenzyme, Cholestaseparameter sowie Biliru-
bin. Die Lebersyntheseleistung war stark eingeschränkt mit ei-
nem spontanen Quick-Wert von 23 % (INR von 3,0), einer parti-
ellen Thromboplastinzeit von 57 sek., nicht messbarem Anti-
thrombin III sowie einem Fibrinogen-Spiegel von < 80 mg/dl,
Faktor-V-Spiegel 33%, Faktor-VII-Spiegel 7 %. Das Gesamt-Ei-
weiß war mit 5,2 g/dl erniedrigt. Die Pseudocholinesterase
wurde mit 3159 U/l, das Ammoniak mit 104 µg/dl bestimmt. Er-
höht waren auch die Retentionsparameter mit einem Kreatinin
von 1,5 mg/dl und einem Harnstoff-Wert bei 45 mg/dl. Das
Blutbild zeigte eine Leukozytose von 18,77 Tsd./µl sowie eine
Thrombozytenzahl von 98 Tsd./µl. Das C-reaktive Protein lag bei
2 mg/dl, der Laktat-Spiegel betrug 4,4 mmol/l Die Hepatitis-Se-
rologie (Hepatitis A, B und C) sowie die HIV-, Zytomegalievirus,
Epstein-Barr-Virus-, Herpes simplex-Virus- und Varizella-Zo-
ster-Virus-Diagnostik waren negativ. Das Ergebnis der Antimi-
tochondrialen Antikörper sowie Antikörper gegen mikrosoma-
les Antigen der Leber und Nieren war negativ, es bestand kein
Hinweis auf einen α
1
-Antitrypsin-Mangel. Das Kupfer im Serum
sowie der Eisenstoffwechsel waren unauffällig.
Weiterführende Untersuchungen
In der Abdomen-Sonographie sowie im Abdomen-CT fanden
sich keine Hinweise auf fokale Läsionen der Leber, die Leber-
venen waren nicht erweitert. Freie Flüssigkeit war nicht nach-
weisbar. Die extrahepatischen Gallenwege waren unauffällig, es
bestand kein Hinweis auf Pfortaderthrombose oder Splenome-
galie. Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ergab keinen Hin-
weis auf Ösophagusvarizen. Die Histologie einer durchgeführ-
ten Leberbiopsie (Abb. 1) zeigte ausgedehnte, vorherrschend
zentrolobulär angeordnete, teils konfluierende und bis an die
Periportalfelder heranreichende Nekrosen. Des Weiteren war
eine vor allem perivenulär angeordnete subtotale Leberzellne-
krose mit mäßiger periportaler Entzündungsinfiltration auffäl-
lig. Gefäßverschlüsse bestanden nicht. Es fand sich eine stark
ausgeprägte Cholestase. Hinweise auf eine chronische Leberer-
krankung, eine Hämosiderose oder eine vermehrte Kupferspei-
cherung ergaben sich nicht.
Therapie und Verlauf
Die intensiv-medizinische Betreuung der Patientin mit chronisch
veno-venöser Hämodialyse (CVVH), täglichen Transfusionen,
Substitution der Gerinnungsfaktoren und maschineller Beat-
mung führte zu einer vorübergehenden Stabilisierung. Nach 9 Ta-
gen trat eine fulminante Zunahme der Leberinsuffizienz auf, die
sich konservativ nicht mehr stabilisieren ließ (Abb. 2) und zu ei-
ner Intubation der Patientin Anlass gab. Daher wurde die Indika-
tion zur orthotopen Lebertransplantation gestellt, welche 11 Tage
nach Aufnahme der Patientin erfolgreich durchgeführt wurde.
Diskussion
Wir berichten über den Krankheitsverlauf einer Patientin, wel-
che auf Grund einer larvierten Depression mit Kava-Kava-Prä-
paraten behandelt wurde und zuletzt auch höhere Dosen (3-
4 Tbl. tgl., entsprechend 300–400 mg Kavapyrone) eingenom-
men hatte. Im vorliegenden Fall muss die Einnahme von Kava-
Kava als mögliche Ursache des fulminanten Leberversagens an-
gesehen werden.
Die Kavapflanze, Piper methysticum G. Forst, wird im deutsch-
sprachigen Raum unter den Bezeichnungen polynesischer Pfef-
fer, Rauschpfeffer, Kavakavapfeffer oder Kava-Kava geführt.
Kulturformen der Kavapflanze werden auf allen Inseln im Pazi-
fik angebaut und dort als Anxiolytikum eingesetzt (16). Bei der
in der Pflanze enthaltenen Inhaltsstoffe handelt es sich um
ätherische Öle, Flavonoide (hierunter Chalkone und Flavone wie
das Flavokain A), sowie die eigentlich wirksamen Substanzen
Kawain (1-2%), Dihyrokawain 0,6-1%, Methysticin 1,2-2%, Dihy-
dromethysticin 0,5-0,9% sowie Yangonin 1%, die alle in der
Wurzel der Pflanze zu finden sind (7). Die im Handel befindli-
chen Kava-Präparate sind alkoholische Extrakte dieser Wurzel
und somit lipophil. Wasserlösliche Extrakte erwiesen sich in
Tierversuchen als nicht wirksam (8). Die Lipophilität könnte
sich bei hohen Einnahmen als ungünstig erweisen, da somit
eine Speicherung im Fettgewebe und aus diesem Depot eine
Rückverteilung möglich werden. (1,10,11,14).
Pflanzliche Heilmittel erfreuen sich wachsender Beliebtheit. Ur-
sächlich hierfür mögen verschiedene Gründe sein, vor allem
auch die Denkweise, dass pflanzliche Präparate im Gegensatz
Abb. 1 Histologie der Leberbiopsie. Schwere nekrotisierende Hepatitis
mit subtotaler Leberzellnekrose, insbesondere perivenulär, mit mäßig-
gradiger portaler Entzündungsreaktion. Darüber hinaus auch starke,
vorwiegend kanalikuläre Cholestase.
Kasuistiken
972 Kraft u. a.: Fulminantes Leberversagen nach Einnahme des pflanzlichen Antidepressivums Kava-Kava DMW 2001, 126. Jg., Nr. 36
zu synthetisierten Medikamenten häufig als gesundheitlich un-
bedenklich eingestuft werden. Die potentielle Hepatotoxizität
pflanzlicher Präparate ist jedoch bekannt (12). In Asien, Afrika
und Indien, in Gebieten also, in denen der Konsum pflanzlicher
Präparate weit verbreitet ist, ist sehr wohl bekannt, dass Pyrro-
lizidine enthaltende Pflanzen ein hepatotoxisches Potential auf-
weisen (15). Darüber hinaus häufen sich die Berichte über
hapatotoxische Reaktionen nach Einnahme von Phytotherapeu-
tika auch in den westlichen Ländern (2,13). 1998 berichteten
Strahl et al. (13) über eine nekrotisierende Hepatitis im Rahmen
einer Therapie mit Kava-Kava-Präparaten, in deren Verlauf es
jedoch zu einer Spontanremission nach Absetzen der Medikati-
on kam. Bei unserer Patientin zeigte sich nach Absetzen der Me-
dikation ein progredientes Leberversagen, welches zuletzt eine
Lebertransplantation erforderlich machte. Dieser Verlauf deckt
sich mit einem Bericht von Escher et al. (6), in dem über ein
akutes Leberversagen nach Einnahme des Kava-Kava Präparates
mit Lebertransplantation berichtet wurde. Die Symptome tre-
ten im allgemeinen 6–16 Wochen nach Einnahme von 60 mg,
meist 210 mg oder mehr Kava-Kava Präparat auf. Entzündliche
Reaktionen, zum Teil mit Beteiligung von eosinophilen Leuko-
zyten, sowie ein verkürztes Intervall nach Reexposition deuten
auf einen immunallergischen Mechanismus hin (6,13).
Bei allen bisher beschriebenen Fällen, so auch in unserem, war
eine initiale Erhöhung der Transaminasen zu verzeichnen, wel-
che begleitet war von einer ausgeprägten Cholestase und einem
starken Abfall der Prothrombin-Zeit (< 10 %) als Ausdruck einer
massiven Einschränkung der Lebersyntheseleistung. Die Leber-
histologie zeigte, wie auch in unserem Fall, eine ausgeprägte in-
trahepatische Cholestase der kleinen Gallengänge und Leber-
zellnekrosen mit septaler Ausbreitung. Diese Veränderungen
erinnern histomorphologisch an die Leberschäden, die bei Pyr-
rolizidin-Vergiftung gefunden werden können. Diese sind cha-
rakterisiert durch eine nicht thrombotische Okklusion des Lu-
mens kleiner zentrilobulärer Venen im Sinne einer veno-okklu-
siven Erkrankung der Leber (4,15), in deren Gefolge es zu einem
Untergang von Parenchymzellen kommt (4,9). Ein begleitendes
Agens oder eine Ko-Medikation ist sehr häufig im Zusammen-
hang mit der Kava-Kava-Toxizität zu finden (3,5). Ob in dem
vorliegenden Fall eine Ko-Medikation mit Piretanid als mögli-
cher Kofaktor in der Pathogenese des fulminanten Leberausfall-
komas eine Rolle spielen könnte, ist aus diesem Grunde nicht
sicher auszuschließen.
Fazit
Die hier geschilderte Kasuistik verdeutlicht, dass Phytotherapeu-
tika keineswegs als unbedenkliche Alternativen zu herkömmli-
chen medikamentösen Therapien angesehen werden dürfen. Auf
Grund der Vielzahl unterschiedlicher Inhaltsstoffe, deren Wir-
kung für sich alleine und in der Interaktion häufig nicht bekannt
sind, sollten auch bei Pflanzenstoffen ein kritischer Umgang und
eine klare Indikationsstellung gefordert werden.
Literatur
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dikamente am Beispiel des Kavawurzelextraktes. Hautarzt 1996;
47:459-461
15 Valla D, Benhamou JP. Drug induced vascular and sinusoidal lesions of
the liver. Clin.Gastroenterol 1988; 2: 481-500
16 Wichtl M. Teedrogen und Phytopharmaka. Wiss. Verlagsgesellschaft,
Stuttgart, 3. Aufl. 1997, 328-330
Korrespondenz: Dr. med. Matthias Kraft
Medizinische Klinik und Poliklinik B
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33
48129 Münster, Germany
Tel.: 0251 83 47661
Fax: 0251 83 47570
E-Mail: kraftm@uni-muenster.de
0
600
1400
U/L
200
1000
1600
26
Tag des stationären Aufenthaltes
400
800
1200
1
4 78910 11
GOT
GPT
GGT
AP
LDH
Verlauf der Cholestase- und Leberfermente
0
60
mg/dl
10
40
70
26
20
30
50
1
4 78910 11
Verlauf der Bilirubinwerte
Abb.2 Cholestaseparameter und Leberfermente im Verlauf des stationären Aufenthaltes. Auf die Verlaufsdarstellung der Gerinnungsparameter
wurde verzichtet, da diese kontinuierlich substitutiert wurden. Deutlich zeigt sich ein terminaler Anstieg der Bilirubin-Werte, der Laktatdehydroge-
nase sowie der alkalischen Phosphatase im Serum. Der Pfeil markiert den Zeitpunkt der Lebertransplantation.
