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Pie Diabético: de la Fisiopatología a la clínica

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La diabetes mellitus constituye una epidemia que afecta cada día un mayor número de personas y en consecuen-cia, la cantidad de pacientes que desarrollan complica-ciones derivadas de esta condición es mayor. Dentro de estas complicaciones, una de las más temidas es el pie diabético, el cual se define como la ulceración, infección y destrucción de los tejidos del pie, presentándose en un 17% de los Diabéticos. Clásicamente se consideran tres factores principales que conducen al pie diabético: 1) La neuropatía, causada por las alteraciones en el me-tabolismo de las células nerviosas como consecuencia de un nivel elevado de glucosa, que conlleva a una se-rie respuestas metabólicas anómalas; 2) La macroangio-patía, resultante de la aterosclerosis de las arterias del miembro inferior, lo cual conlleva a isquemia; y 3) La microangiopatía y la disfunción endotelial característica del diabético que afecta la vasa vasorum y la vasa nervo-rum. También los cambios biomecánicos conducen a al-teraciones osteomusculares y osteoarticulares, siendo la más atroz la osteoartropatía autonómica diabética o pie de Charcot. Estos factores conducen a la úlcera del pie diabético -la cual puede ser agravada por infección de la misma y como consecuencia del mal cuidado-y que aún practicando las medidas generales y terapéuticas con-vencionales, puede evolucionar a la gangrena del miem-bro. Recientemente nuevas líneas de tratamiento que van desde la antibióticoterapia, pasando por el tratamiento quirúrgico como revascularizaciòn, la amputación han sido implementadas, y actualmente se experimenta con factores de crecimiento y células madres, entre otras, con la finalidad de mejorar la calidad de vida del diabético y su entorno familiar.
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Diabetes
Internacional
Diabetes Internacional. Volumen I. Nº 3. Año 2009
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Pie Diabético:
Abdón Toledo, MD, Lijuzu Vega, BSc, Keren Vega, BSc, Nathacha Ramos, BSc, Carluis Zerpa, BSc,
Daniel Aparicio, BSc, Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD, Manuel Velasco, MD, FRCP Edin.
Centro de Investigaciones Endocrino Metabólicas “Dr. Félix Gómez”, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia, Maracaibo
1
Clinical Pharmacology Unit, Vargas Medical School, Caracas
e-mail: vbermudez@hotmail.com
Resumen
De la fisiopatología a la clínica
La diabetes mellitus constituye una epidemia que afecta
cada día un mayor número de personas y en consecuen-
cia, la cantidad de pacientes que desarrollan complica-
ciones derivadas de esta condición es mayor. Dentro de
estas complicaciones, una de las más temidas es el pie
diabético, el cual se define como la ulceración, infección
y destrucción de los tejidos del pie, presentándose en
un 17% de los Diabéticos. Clásicamente se consideran
tres factores principales que conducen al pie diabético:
1) La neuropatía, causada por las alteraciones en el me-
tabolismo de las células nerviosas como consecuencia
de un nivel elevado de glucosa, que conlleva a una se-
rie respuestas metabólicas anómalas; 2) La macroangio-
patía, resultante de la aterosclerosis de las arterias del
miembro inferior, lo cual conlleva a isquemia; y 3) La
microangiopatía y la disfunción endotelial característica
del diabético que afecta la vasa vasorum y la vasa nervo-
rum. También los cambios biomecánicos conducen a al-
teraciones osteomusculares y osteoarticulares, siendo la
más atroz la osteoartropatía autonómica diabética o pie
de Charcot. Estos factores conducen a la úlcera del pie
diabético -la cual puede ser agravada por infección de la
misma y como consecuencia del mal cuidado- y que aún
practicando las medidas generales y terapéuticas con-
vencionales, puede evolucionar a la gangrena del miem-
bro. Recientemente nuevas líneas de tratamiento que van
desde la antibióticoterapia, pasando por el tratamiento
quirúrgico como revascularizaciòn, la amputación han
sido implementadas, y actualmente se experimenta con
factores de crecimiento y células madres, entre otras, con
la finalidad de mejorar la calidad de vida del diabético y
su entorno familiar.
Palabras clave: Diabetes, Pie diabético, complicaciones
crónicas, neuropatía, macroangiopatía diabética, mi-
croangiopatía diabética.
Diabetes mellitus is an epidemic that affects a larger
number of people every day and consequently the num-
ber of patients who develop derived complications of this
disease is higher. Among these complications, one of the
most feared is the diabetic foot, which is defined as the
ulceration, infection and destruction of the foot-tissue,
appearing in 17% of diabetics. Classically, three main
factors are considered to lead to diabetic foot: 1) neu-
ropathy, caused by alterations in the nerves cells metabo-
lism, as a consequence of a high level of glucose, which
lead to a series of metabolic responses that make worsen,
the condition of the diabetic patient. 2) Macroangiopa-
thy, results from the atherosclerosis of the lower limb ar-
teries, which leads to ischemia. And 3) microangiopathy
which affects the vasa vasorum and the vasa nervorum.
Besides, biomechanical changes, leads to musculoskele-
tal and osteoarticular alterations, been the most atrocious
the diabetic autonomic osteoarthropathy or also known
as Charchot foot. These factors lead to the diabetic foot
ulcer, which can be aggravated by an infection of itself
or as a consequence of the poor care, and even practic-
ing general and conventional therapeutics rules, the ulcer
can evolve to gangrene of the member. Recently, new
lines of treatment have been implemented, ranging from
antibiotic therapy, through chirurgical treatment as revas-
cularization, amputation, and now a days experimenta-
tion with growing factors and stem cells, among other.
Key Words: diabetes, diabetic foot, chronic complica-
tions, neuropathy; diabetic Macroangiopathy and dia-
betic microangiopathy
Abstract
Recibido: 02/02/2009 Aceptado: 20/02/2009
64
Introducción
El pie diabético es una de las complicaciones más graves
de la Diabetes Mellitus
1
, que afecta anualmente a 2 mi-
llones de personas aproximadamente. Esto representa un
grave problema socio-económico debido a los elevados
costos que ocasiona la hospitalización, medicamentos
y los procedimientos quirúrgicos, a los que se añade el
estrés al que son sometidos tanto los pacientes como sus
familiares lo que conlleva a una reducción dramática en
la calidad de vida
2
.
Esta complicación crónica de la diabetes es la primera
causa de amputaciones no traumáticas en el mundo,
además de ser la mayor causa de admisión de pacien-
tes diabéticos en los hospitales. Esto se debe al riesgo
que poseen estos individuos de desarrollar úlceras en los
miembros inferiores, teniendo una incidencia de un 17
% sobre todos los pacientes que portan diabetes
2,3
.
Varios factores están involucrados con la aparición de
úlceras en el pie diabético, tales como: la neuropatía pe-
riférica, traumas del pie, deformidades óseas ó articulares
y el aumento de las presiones en puntos anómalos del
pie. Es importante señalar que factores intrínsecos fisio-
patológicos como la pérdida de la sensibilidad causada
por neuropatía sensitiva
1
, la macroangiopatía causada
por la ateroesclerosis y la microangiopatía desarrollada
como consecuencia de una hiperglicemia sostenida
4
.
Existen actualmente avances prometedores en el manejo
de úlceras en el pie diabético que favorecen el proceso
de cicatrización de la herida y en consecuencia, evitan
la amputación del miembro, tales como los factores de
crecimiento, bombas de presión negativa, apósitos con
inhibidores de metaloproteasas, entre otros
5
.
Pie Diabético
El pie diabético, se define como una alteración en la in-
demnidad de las estructuras anatómicas y funcionales del
pie, como consecuencia del daño que produce la hiper-
glicemia sostenida en los diferentes tejidos del mismo,
cuya base etiopatogénica es neuropática y vasculopática,
que con o sin coexistencia de isquemia, y luego de un
factor desencadenante da lugar a ulceración de diversa
gravedad en el pie
6
.
Fisiopatología del pie diabético
Los niveles elevados y sostenidos de glucosa plasmática
durante la diabetes mal controlada, desencadenan una
serie de situaciones que constituyen en conjunto, la fisio-
patología del pie diabético, entre ellos:
Neuropatía
La neuropatía Diabética (ND) juega un papel importante
en el desarrollo del pie diabético, ya que se encuentra
en más de un 90% de los pacientes que desarrollan esta
patología. Dentro de la patogenia de la ND se han pos-
tulado varias teorías que intentan explicar el daño a los
nervios. Entre las más aceptadas se encuentran:
1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya
que un exceso de glucosa intracelular se convierte -al
menos en parte- en Sorbitol, que después por la acción
de la Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.
El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresión
del gen del co-transportador de Na
+
/ mioinositol por
lo que reduce la incorporación celular de mioinositol,
conllevando a una disminución de fosfostidinositol y
diacilglicerol, y en consecuencia a la alteración de la
actividad de la ATPasa de Na
+
/K
+
, dando lugar a una
acumulación localizada de sodio a nivel del nodo de
Ranvier bloqueándose selectivamente la despolariza-
ción nodal en las fibras nerviosas con disminución
concomitante de la velocidad de conducción
7
.
2. La sobre estimulación de la aldosa reductasa dismi-
nuye la concentración del NADPH, lo que trae con-
secuencias negativas para la célula nerviosa debido
a que el NADPH es cofactor de las enzimas óxido
nítrico sintetiza (NOS) y la glutatión reductasa, por
lo tanto, la disminución de NADPH conduce a nive-
les bajos de óxido trico, inhibiendo la relajación
vascular y originando isquemia neuronal. Por otro
lado, la disminución del glutatión reducido aumenta
la susceptibilidad a la producción de radicales libres
de oxígeno y en consecuencia, un incremento de la
oxidación neuronal
8,9
.
Otro factor de gran importancia es el efecto de la glicosi-
lación no enzimática de las proteínas, es decir, una serie
de reacciones en las que se combinan el grupo carbo-
nilo de la glucosa con grupos amino de las cadenas la-
terales de los aminoácidos básicos de las proteínas. Este
proceso implica la formación de una base de Schiff y
su posterior reordenamiento (como aldimina y cetimina)
dando como resultado los productos de Amadori, que se
reordenan en un ambiente rico en glucosa para formar
los productos avanzados de la glicosilación (AGEs). En
la actualidad se han propuesto varios mecanismos que
explican la forma de cómo los AGEs pueden conducir
a las complicaciones de la diabetes y a influir en la
génesis del pie diabético, entre estos se han descrito: 1)
La existencia de una acumulación de AGE´s en la matriz
extravascular, causando una reticulacion que resulta en
la disminución de la elasticidad de los vasos sanguíneos.
2) Disminución de la actividad de los factores de cre-
cimiento con ruptura de la unión axoglial, hecho que
precede la lesión paranodal, y que conduce a daño es-
tructural y funcional que resultan en una disminución de
la velocidad de conducción nerviosa
7,8
.
El pie es el principal blanco de la neuropatía periférica,
que se manifiesta con aparición de déficit sensitivo super-
ficial y profundo, así como por disfunción autonómica, lo
cual se expresa por hipoalgesia, parestesia e hipoestesia
térmica lo que trae como consecuencia la incapacidad
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nociceptiva del paciente, predisponiéndolo al desarrollo
de lesiones tales como abrasiones, quemaduras u otros
daños mecánicos. La hipoalgesia es ampliamente acep-
tada como la principal causa de las úlceras del pie dia-
bético
7,10
. La neuropatía autonómica también es respon-
sable de la disminución de la actividad de las glándulas
sudoríparas de los pies. Estos cambios pueden dar lugar
a que la piel sea propensa a la sequedad y fisuras, cons-
tituyendo éstas una puerta de entrada a microorganismos
que causan infección
4
. La neuropatía motora da como
resultado trastornos en la musculatura intrínseca del pie
produciéndose a la larga un desequilibrio entre los mús-
culos flexores y extensores en el que la contracción de
los flexores de la parte baja de la extremidad induce el
clásico arco alto, atrofia de los interóseos, deformidades
de las uñas y de los dedos
10,11
.
Macroangiopatía
El factor común en las complicaciones macrovasculares
(infarto de miocardio, enfermedad cerebro-vascular, gan-
grena de miembros inferiores, etc.) es la aterosclerosis
acelerada
12
. Los trastornos metabólicos que determinan
esta patología tales como una glicemia elevada o la acu-
mulación de los productos de glucosilación avanzada
(PGA), favorecen a la disfunción endotelial, el aumento
de la respuesta inflamatoria a nivel vascular y la altera-
ción de la función plaquetaria. Todas estas condiciones
-en conjunto- favorecen la aterogénesis
13,14
. En los miem-
bros inferiores las lesiones se localizan habitualmente en
las arterias de la tibia y el peroné, reduciendo la el riego
sanguíneo en el área afectada
4
.
Microangiopatía
Se sabe que el endotelio controla el tono vascular a través
de la síntesis y liberación de prostaciclinas, endotelinas,
tromboxanos y óxido nítrico, que actúan como regulado-
res de dicho y previenen la trombosis. Sin embargo, en la
diabetes, se observa disfunción endotelial por acción de
la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la generación de
radicales libres de oxígeno que conllevan a problemas
en la permeabilidad, como consecuencia de la pérdida
progresiva de la estructura nativa de algunos componen-
tes del endotelio y las fibras de la matriz extracelular al-
terando el tamaño del poro y la densidad de carga
15,16
.
También pueden producirse cambios estructurales como
el engrosamiento de la membrana basal y la disminución
de la luz del capilar. Estos cambios son más pronuncia-
dos en las extremidades inferiores en donde existe una
mayor presión hidrostática. El grado de engrosamiento
de la membrana se correlaciona de forma inversamente
proporcional con el nivel de control de la glicemia
12,15
.
De hecho, la mayoría de las investigaciones han conclui-
do que primariamente el desarrollo del engrosamiento
de la membrana basal es producto del incremento de
la presión hidrostática y de las fuerzas opuestas en la
micro-circulación. Se cree que estas presiones evocan
una respuesta inflamatoria en el endotelio microvascular
con la consiguiente liberación de proteínas de la matriz
extravasculardesencadenando edema intersticial que au-
menta la presión externa al microcapilar, condición que
se agrava por complicaciones adicionales en el diabético
-como la hipoproteinemia inducida por insuficiencia re-
nal crónica- que aumenta el edema intersticial en miem-
bros inferiores
12,15
.
El engrosamiento de la membrana basal puede afectar
a la circulación normal de los nutrientes, oxígeno, e in-
cluso antibióticos, además de activar una reacción leu-
cocitaria entre el lumen capilar y el intersticio. Por otro
lado, la elasticidad de la pared del capilar está reducida
debido la disminución en la concentración de óxido ní-
trico producto de la disfunción endotelial, lo que limita
su capacidad para dilatar los vasos sanguíneos, desarro-
llándose así isquemia funcional
6,16
. La alteración de la
microcirculación del pie es un factor importante relacio-
nado con la pobre cicatrización de las heridas crónicas y
con la poca efectividad de la antibioticoterapia sistémica
observadas en curso de la evolución de las ulceraciones
del pie diabético
12
.
Ulceración
En relación a la fisiopatología del pie diabético las cau-
sas de ulceración son: la neuropatía, ya sea autonómica
o sensitiva ya descritas; la neuropatía motora que pue-
de producir deformidades en los pies por la pérdida de
inervación de la musculatura intrínseca del miembro
inferior, conduciendo a deformidades de éste a lo que
se le agrega la utilización de zapatos inapropiados que
pueden acentuar las deformidades digitales, creando
puntos de presión que lesionan los tejidos produciendo
irritación, hiperqueratosis, escoriaciones y ulceraciones.
Las zonas que se encuentran bajo la cabeza metatarsia-
na y el talón son las más vulnerables para la aparición
de ulceraciones plantares. En pacientes diabéticos estas
áreas se han identificado como zonas de alta presión
focal y junto a la presencia de hallux valgus u otras de-
formidades del pie contribuyen a la aparición de úlce-
ras. La enfermedad vascular periférica por sí misma es
responsable sólo de un pequeño porcentaje de úlceras.
Se ha calculado que aproximadamente el 15% de todas
las úlceras de pies son por razones puramente isquémi-
cas. Sin embargo, la isquemia se considera un factor im-
portante agravante de la úlcera que a la larga también
influirá en su curación
17
.
Las úlceras en los pies diabéticos se pueden clasificar en
2 tipos, las úlceras neuropáticas y las úlceras vasculares.
Sus diferencias se muestran en la Tabla 1:
Características
Úlcera
Neuropática
Úlcera Isquémica
Pulso Maleolar
Presente Ausente
Localización
Cabeza de los
metatarsianos o
aspecto plantar de
los pies
Márgenes del pie,
especialmente superficie
lateral del 1 y 5 metatarsiano
Dolor
Ausente Puede haber o no
Piel
Seca Delgada, brillante y sin pelo
Temperatura
Caliente Frío
Tabla 1. Características Diferenciales entre las Úlceras Neuropáticas
e Isquémicas (17)(18)
66
Infección, gangrena y amputación
La infección es un importante factor de complicación en
la ulceración. El aumento del riesgo infección en el pie
diabético está relacionado con el deterioro de la inmuni-
dad, ya que la hiperglicemia crónica altera tanto la res-
puesta inmune humoral como la celular a los patógenos
causantes de infección, pues los anticuerpos pueden es-
tar glucosilados y por ende mostrar una función alterada,
así como la ya bien conocida quimiotaxis y fagocitosis
deficiente observada en este grupo de pacientes. A pe-
sar de todo esto, en la actualidad es claro que el factor
de mayor relevancia en este proceso es la pérdida de la
barrera protectora cutánea al establecerse el fenómeno
ulceroso isquémico o neuropático.
Los microorganismos implicados en la infección proce-
den de la flora cutánea e intestinal del propio paciente, y
su etiología variará según el tipo de infección y de otros
factores como el tratamiento antibiótico previo, manipu-
lación y hospitalizaciones previas. En la tabla 2 se pueden
observar los diferentes tipos de infecciones, y los microor-
ganismos generalmente aislados en estas lesiones
7,19
.
Un factor extra que puede agravar la ulceración e interfe-
rir con su curación es que los pacientes tienden a seguir
de pie aún con la herida infectada debido a la hipoalge-
sia y/o analgesia, lo que traslada el exudado infectado a
tejidos más profundos con lo que el proceso infeccioso
puede transcurrir a lo largo de los planos de la fascia
plantar y de la vaina del tendón flexor. Las lesiones ulce-
rosas no tratadas conducen a infecciones profundas con
destrucción de tendones, ligamentos, huesos y articula-
ciones, conduciendo a la acumulación de tejido necróti-
co, a la gangrena y la posterior amputación del miembro
o área afectada como una medida para ”minimizar” las
complicaciones locales y sistémicas
4
.
Estudio de las presiones plantares
En condiciones normales, el pie posee la capacidad de
distribuir los altos niveles de fuerzas repetitivas, compre-
sivas y de roce que se aplican al caminar sobre la super-
ficie plantar, y por lo tanto, evitar el desarrollo de presio-
nes desiguales en el pie. Esta capacidad se ve alterada
en los pacientes diabéticos, debido a los trastornos de la
biomecánica del pie vinculados a la neuropatía diabética
y a la restricción de la movilidad articular. Cuando estas
presiones exceden el umbral de tolerancia de los tejidos
blandos (y en ausencia de la primera señal de alarma
como lo es el dolor debido a la neuropatía sensorial),
se produce la destrucción de estos tejidos con la poste-
rior ulceración del pie. Aunado a esto el pie diabético
responde a las presiones excesivas con la formación de
hiperqueratosis, lo cual puede aumentar las presiones del
área afectada hasta en un 30%
4,13
.
Deformidades
La neuropatía motora conduce a debilidad intrínseca de
los músculos del pie, lo que altera el delicado equilibrio
entre flexores y extensores de los dedos de los pies. La
atrofia de los pequeños músculos de la falange metatar-
siana lleva a desarrollar varias deformidades como dedos
en martillo, cabeza prominente del metatarsiano, dedos
en garra y pie cavus
21
. Una de las más grave deformida-
des observadas en los pacientes diabéticos es la llamada
osteoartropatía de Charcot (Figura 1)
22-7
, caracterizada
por desintegración ósea y destrucción articular pasando
luego a una etapa de neoformación ósea hasta llegar a
la consolidación ósea, siendo entonces una enfermedad
aguda y/o de aparición gradual
7
.
Clasificación del pie diabético
Esta patología se puede clasificar según Wagner de acuer-
do a los factores de riesgo presentes así como el tipo y la
magnitud del daño: Grado 0: No hay ulceración pero
factores de riesgo como deformidades, hiperqueratosis,
etc. (Figura 2); Grado 1: Úlceras superficiales, las cuales
no se extienden mas allá de la dermis (Figura 4); Grado 2:
Úlceras profundas infectadas, pero sin abscesos u osteo-
mielitis (Figura 5); Grado 3: Úlceras profundas y extensas
con la producción de abscesos y osteomielitis (Figura 6);
Grado 4: Gangrena limitada, es decir, necrosis en una
parte de los pies, de los dedos, talón o planta (Figura 7);
Grado 5: Extensa necrosis del pie (Figura 8)
17
.
Infección Microorganismos
Celulitis infecciosa
S. aureus
S. pyogenes
Úlcera no tratada
con antibióticos
S. aureus
S. pyogenes
Úlcera tratada
previamente con
antibióticos o de
larga evolución
S. aureus
S. aureus resistente a la meticilina
Estafilococos coagulasa negativos
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Enterobacterias
P. aeruginosa
1
Candida spp.
2
Corynebacterium spp.
2
Otros bacilos gramnegativos no fermentadores
2
Fascitis necrosante
o mionecrosis
Cocos grampositivos aerobios
Enterobacterias
Bacilos gramnegativos no fermentadores
Anaerobios
1
Especialmente en úlceras maceradas.
2
Microorganismos menos prevalentes.
Tabla 2. Tipos de Infecciones y Microorganismos de mayor incidencia en cada
una de ellas (20)
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Figura 1. Osteoartropatía autonómica diabética o pie de charcot
Radiografía que revela destrucción ósea de la cortical en cara anterior del astrá-
galo izquierdo con fragmentos óseos y múltiples fracturas. (22)
Figura 2. Pie diabético grado 0
Nótese piel atrófica y deshidratada acompañada de hiper-
queratosis plantar, principalmente en la zona del talón. (23)
Figura 3. Pie diabético grado I
Úlceras superficiales ubicadas en el borde lateral del pie, acompañada de una
zona de hiperqueratosis en el talón.(18)
Figura 4. Pie diabético grado II
Úlcera profunda sin presencia de abscesos ni osteomielitis.
Nótese la amputación previa del segundo al quinto dedo
del pie izquierdo.(24)
Figura 5. Pie diabético grado III
Úlcera profunda acompañada de edema del pie producto de absceso en la
región plantar.(23)
Figura 6. Pie Diabetico grado IV
Nótese la gangrena localizada en el segundo dedo del pie derecho (23)
68
Exploración del pie diabético
Es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico
de este síndrome, con el objetivo de detectar los signos
y síntomas, prevenir la discapacidad y sobre todo la pér-
dida del miembro distal. El diagnóstico se implanta me-
diante la exploración clínica, valorando los factores de
riesgo, así como también los factores desencadenantes
de esta enfermedad
25
, se deberá evaluar:
1) Anamnesis de factores de riesgo: edad del paciente,
tiempo de duración de la enfermedad, complicaciones
asociadas (retinopatía, nefropatía, daños cardiovascula-
res, presencia de hipertensión arterial, alteraciones del
sistema nervioso periférico o autónomo, tabaquismo,
alcoholismo y bajo nivel socio-económico, entre otros.
2) Exploración física: Trastornos trófico-cutáneos, atrofia
celular subcutánea, piel lustrosa, seca o escamosa, fi-
suras en talón o prominencias óseas, hiperqueratosis,
micosis, patologías ungueales, trastornos de sudora-
ción y pilificación, trastornos estructurales, etc.
3) Exploración neurológica: Sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa por dermatomas, sensibilidad profunda, sig-
no de Romberg, etc.
4) Exploración vascular: coloración pie-pierna, frialdad
cutáneo-plantar, pulsos tibial posterior y pedio, tiem-
po de repleción venosa, doppler, entre otros.
5) Pruebas complementarias: Podografías (áreas de ma-
yor presión), radiografías (trastornos óseos, alteracio-
nes estructurales, etc.), entre otras
19,18
.
Manejo del pie diabético
Siendo el pie diabético una complicación crónica de la
diabetes, resulta imprescindible el control de los nive-
les de glucosa en sangre para un manejo adecuado. Tal
como se explicó antes, la hiperglicemia desempeña un
papel importante en el desarrollo de la neuropatía y la
enfermedad vascular periférica, que constituyen factores
desencadenantes de esta enfermedad
26,27
. Los procedi-
mientos o protocolos para controlar la glicemia y otros
factores relacionados en general (sedentarismo, obesi-
dad, etc.) con la diabetes no forman parte del propósi-
to de esta revisión. A continuación se presentan algunas
medidas generales y específicas utilizadas actualmente
para el manejo del pie diabético.
Tratamiento general
Para el tratamiento local de la úlcera del pie diabético se
debe realizar la limpieza con solución fisiológica. No se
recomienda el uso de antisépticos como la povidona yo-
dada, la clorhexidina o el agua oxigenada debido a que
algunos ensayos han demostrado su efecto citotóxico
24
.
En caso de existir tejido necrótico se realiza el apropia-
do desbridamiento por medios quirúrgicos o autolíticos,
para eliminar todo el tejido perjudicado o desvitalizado.
Luego se recomienda utilizar apósitos sintéticos para que
absorban el exudado y mantengan un ambiente húmedo
que ayude a la cicatrización
24
. Debe evitarse el aumento
de presión en la región plantar. Si existe evidencia de eri-
tema, calor u hiperqueratosis se pueden utilizar calzados
y plantillas que redistribuyan la presión. En personas con
deformidades óseas es aconsejable el uso de calzados
extra-anchos y en aquellas en donde las deformidades
óseas son extremas (pie de charcot) es necesario el uso
de calzados terapéuticos
22
.
Tratamiento de la infección
Tras establecer el diagnóstico clínico de infección en el
pie diabético, se instaura la antibioticoterapia que ini-
cialmente es empírica, que posteriormente puede modi-
ficarse (o no) según la mejoría clínica y el resultado del
cultivo y respectivo antibiograma. Se debe tener en cuen-
ta las investigaciones locales sobre la resistencia a los
antimicrobianos, así como el grado de la infección antes
de optar por algún esquema de antibioticoterapia empí-
rica. Si se sospecha la presencia de bacterias gram (-) y/o
bacterias anaerobias, deberán emplearse antibióticos de
amplio espectro y que sean eficaces contra patógenos
anaerobios. En el siguiente cuadro se puede observar el
tratamiento antibiótico empírico en las infecciones del
pie diabético
21
.
Figura 7. Pie diabético grado V
Nótese la extensa zona de necrosis en la
región plantar. (18)
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Tratamiento Antibiótico de las úlceras de acuerdo al tipo
de Infección
Tras recibir el antibiograma, el tipo de antibiótico a em-
plearse dependerá del grado de lesión del pie y del mi-
croorganismo involucrado, abarcando la resistencia o
no a antibióticos que esté presente. Ante lesiones leves
sin amenaza de amputación ni riesgo vital, los medica-
mentos más apropiados a utilizar son las cefalosporinas
de primera generación, la clindamicina, combinaciones
de penicilinas con inhibidores de betalactamasas (am-
picilina/sulbactam o amoxicilina/ácido clavulánico) y
quinolonas de primera o segunda generación. Si el gra-
do de lesión presenta amenaza de amputación o riesgo
vital, la antibioticoterapia deberá ser más contundente
utilizándose clindamicina más cefalosporinas de tercera
generación, clindamicina más quinolonas de tercera o
cuarta generación, imipenen/cilastatina. También puede
utilizarse ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobac-
tam, quinolonas de tercera y cuarta generación como
monoterapia o asociados con metronidazol para una ma-
yor cobertura sobre los agentes anaerobios. El uso de la
vancomicina se reserva cuando se evidencia S. aureus
(Met-R), generalmente relacionado a infecciones noso-
comiales
21
. Es frecuente la súper infección en las lesiones
de los pacientes diabéticos, asociadas a micosis, para lo
cual es aconsejable indicar antimicóticos de amplio es-
pectro como el fluconazol via E.V, en infecciones graves
una vez al día por unos 5 días ó por vía oral en infec-
ciones leves una vez por semana por 4 semanas, previa
valoración del funcionalismo hepático
21,27
.
Tratamiento de los factores involucrados
Neuropatía Diabética
Los avances en el conocimiento de la fisiopatología del pie
diabético y los factores involucrados han permitido desa-
rrollar diversas terapias prometedoras para evitar el avance
de la lesión y mejorar la calidad de vida del paciente.
La observación de un flujo excesivo de metabolitos hacia
la aldosa reductasa en la vía de los polioles abrió el ca-
mino para la utilización de inhibidores de esta enzima.
Se considera que los inhibidores de la aldosa reductasa
reducen la desintegración del número de fibras nerviosas
y la distorsión de la morfología del nervio a largo plazo,
al corregir los trastornos metabólicos básicos de la vía del
sorbitol y promover un ambiente más idóneo para la res-
tauración del nervio. Esta hipótesis se encuentra someti-
da a prueba en numerosos ensayos clínicos prospectivos
en pacientes con neuropatía diabética
28
.
Algunos acidos grasos como el ácido γ-linoleico (dosis
de 300-500 mg diarios) y el ácido eicosapentaenoico
(dosis de 1000-1500 mg diarios) han sido utilizados en
pacientes con neuropatía sintomática obteniéndose re-
sultados controversiales
29
.
En vista del alto grado de oxidación presente en los pa-
cientes diabéticos, se han utilizado antioxidantes como
Infección Primera Elección Alternativa
Leve ¹ Amoxicilina/Ácido clavulánico V.O.
Levofloxacino o moxifloxacino V.O.
Clindamicina V.O.
Cotrimoxazol V.O.
Moderada/grave ²
Ertapenem I.V.
±
Linezolid I.V./ V.O. o Glucopéptido I.V.
Piperacilina/Tazobactam I.V.
o
Amoxicilina/Ácido clavulánico I.V.
o
Cefalosporina 3ª generación I.V.
o Fluoroquinolona I.V./ V.O.
+ Metronidazol I.V./ V.O.
o Clindamicina I.V./ V.O.
±
Linezolid I.V./ V.O.. o Glucopéptido I.V.
Muy grave ³
Imipenem o Meropenem I.V.
o
Piperacilina/Tazobactam I.V.
+
Linezolid I.V. o Glucopéptido I.V.
Tigeciclina I.V.
±
Fluoroquinolona I.V. o Amikacina I.V.
¹ No representan riesgo para la extremidad: Celulitis de menos de 2 cm de extensión y/o úlceras superficiales.
² Representan una amenaza para la extremidad: Celulitis más extensa y/o úlceras profundas, frecuentemente hay presencia de osteomielitis.
³ Infección que amenaza la vida del paciente: Celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y mionecrosis
70
el ácido lipoico
27
. Algunos autores proponen que el tra-
tamiento con este potente antioxidante previene el desa-
rrollo de la lesión neuronal y neurovascular en personas
con neuropatía diabética
28,29
.
Por otro lado, la aplicación de oxígeno hiperbárico para
el manejo de pie diabético ha dado resultados contra-
dictorios, pues acelera la tasa de curación y reduce la
necesidad de amputación de un pie diabético con úlce-
ra isquémica; sin embargo, la aplicación de una dosis
supra-terapéutica produce vasoconstricción debido a la
pérdida de vasodilatación estimulada por la hipoxia leve.
Además, la aplicación sistémica de oxígeno hiperbárico
puede causar problemas en el sistema nervioso central
30
.
Entre otros efectos secundarios, algunos pacientes expe-
rimentan el desarrollo de cataratas, aumento significativo
de la miopía y fibroplasia retrolental -en especial- si las
defensas antioxidantes son precarias
31,32
.
A pesar del poco porcentaje de pacientes que presentan
“neuropatía hiperalgésica”, no debe olvidarse el manejo
farmacológico adecuado para esta condición con la fina-
lidad de brindar alivio del dolor. Los mismos pueden es-
tar dirigidos a la disminución de los niveles de glutamato
o al aumento de los niveles de ácido gamma-aminobutí-
rico (GABA)
29
. En este orden de ideas, uno de los medica-
mentos más utilizados es la gabapentina, un anticonvul-
sivante de segunda generación utilizado principalmente
en el tratamiento antiepiléptico, pero en la actualidad se
encuentra aprobado por la FDA (“Food and Drug Admi-
nistration”) para el dolor neuropático y aunque su meca-
nismo de acción no está del todo esclarecido, se plantea
que éste induce una reducción de la síntesis del glutama-
to y un aumento de los niveles de GABA
33,34
.
La pregabalina es otra droga recientemente introducida
en el armamentario contra la neuropatía dolorosa de la
diabetes Mellitus. Este medicamento es un análogo del
GABA y aunque su mecanismo de acción no está del
todo claro, aparentemente exhibe su efecto analgési-
co mediante la disminución de la liberación de neuro-
transmisores excitatorios como el glutamato, aspartato,
noradrenalina y sustancia P, debido a su fijación a la
subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio voltaje
dependientes (tipos N, P y Q) que en el sistema nervio-
so central. De esta forma ocasiona una disminución de
la excitabilidad anormal en diferentes áreas del sistema
nervioso que guardan relación con el dolor, la epilepsia
o la ansiedad. Está indicado en el tratamiento del dolor
neuropático periférico en adultos, en el manejo de las
crisis epilépticas parciales con o sin generalización se-
cundaria y en el transtornos de ansiedad generalizada.
La carbamazepina se mantiene como una buena opción
en el manejo del dolor neuropático. Sin embargo, su uso
de forma crónica está asociado con efectos indeseables
como las dislipidemias, hiponatremia, ganancia de peso,
inducción de enzimas hepáticas, modificaciones, cam-
bios en la concentración de hormonas sexuales. Es es-
tructuralmente similar a los antidepresivos tricíclicos, y
al igual que ellos tiene un efecto antagonista sobre los
canales de sodio. También es probable que tenga acción
central y periférica sobre los canales de adenosina, y
puede inhibir la liberación de glutamato. La oxcarbaze-
pina es un derivado de la carbamazepina que comparte
su acción analgésica aunque aparentemente con mejor
perfil de seguridad
28,39
.
A diferencia de los anticonvulsivos, los ADT tienen una
estructura química semejante y por ende comparten el
mecanismo de acción. Así, es menos razonable cambiar
una droga por otra de esta clase cuando el enfermo no
responde en forma adecuada. No obstante, cada uno se
asocia con un perfil de seguridad distinto.
Amitriptilina e imipramina, clomipramina, desipramina
y doxepina son eficaces en dolor neuropático, indepen-
dientemente del efecto antidepresivo. Se considera que
estos fármacos afectan numerosos sitios en la a del
dolor, tanto a nivel central como periférico. La amitrip-
tilina, un antidepresivo tricíclico, que actúa inhibiendo
la recaptación de norepinefrina, ha mostrado reducir el
dolor neuropático en pacientes diabéticos. Sin embar-
go su uso es limitado en estos pacientes, puesto que
son más susceptibles a sus efectos adversos, en especial
aquellos con hipotensión ortostática, retención urinaria
y constipación
34,35
.
Existen otros fármacos antidepresivos denominados
mixtos, ya que inhiben la recaptación de serotonina y
noradrenalina, tal es el caso de la duloxetina y la venla-
faxina. Según algunos estudios la acción de la duloxe-
tina es más rápida y posee menos efectos secundarios
que la amitriptilina. Actualmente se encuentra aproba-
do su uso para el tratamiento de dolor neurotico en
pacientes diabéticos adultos
35-38
.
Un fármaco derivado del pimiento rojo picante (capsaici-
na), ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de
la neuralgia post-herpértica y la neuropatía diabética
33
, se
piensa que su aplicación tópica ocasiona depleción de los
depósitos de sustancia P de manera reversible, así como la
de otros neurotransmisores en las terminaciones nerviosas,
reduciendo así la transmisión de la sensación dolorosa de
los nervios periféricos a los centros nerviosos
28
.
Angiopatía Diabética
El tratamiento de la enfermedad vascular periférica, que
abarca la macroangiopatía y la microangiopatía, resulta
primordial para reducir el riesgo de amputación del pie
diabético. El manejo de la macroangiopatia está basa-
do en la disminución de la oclusión del vaso sanguíneo
producto de la aterosclerosis. El desarrollo de esta con-
dición tiende a estar aumentada en los pacientes diabéti-
cos. Se deben modificar los factores de riesgo mayores y
modificables relacionados con la aterosclerosis como lo
son: la hipertensión arterial, las dislipidemias y el hábito
tabáquico. En cuanto a la hipertensión aquellos pacien-
Diabetes
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71
tes que presenten una presión arterial mayor a 140/90
mmHg deben recibir terapia farmacológica suplementa-
ria a los consejos higiénicos y dietéticos. La terapia far-
macológica inicial debe estar constituida por el grupo de
antihipertensivos: Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), Antagonista de los receptores de
angiotensina II (ARA II), diuréticos, betabloqueantes y
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamil,
diltiazem), ya que estudios demuestran que algunos de
los antagonistas del calcio dihidropiridínicos (nifedipi-
na), aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular, así
como la proteinuria en pacientes con nefropatía diabéti-
ca. Existen numerosos protocolos para lograr el control
óptimo de la presión arterial, la mayoría coincide que
la máxima efectividad de estos antihipertensivos se logra
mediante el uso combinado de 2 o más fármacos
40
.
En el caso de la dislipidemia, principal e inicialmente
se recomienda cambios en el estilo de vida destinados a
una disminución del consumo de grasas saturadas, coles-
terol y pérdida de peso (si existe sobrepeso u obesidad)
en conjunto con un incremento de la actividad física.
Todo individuos diabético debe tener presente una meta
para el cLDL de 70 mg/dL, meta que por lo general solo
se logra con la administración de estatinas
40,41
.
En el tratamiento de la angiopatía diabética han utilizado
los medicamentos flebotrópicos como el Daflón® (Dios-
mina/Hesperidina), el cual mejora el tono venoso y el
drenaje linfático, acelerando el proceso de cicatrización
de las úlceras. También es capaz de disminuir la hiper-
permeabilidad capilar mediante la protección de la mi-
crocirculación en procesos inflamatorios. Se recomienda
su administración durante 2-4 meses los cuales mejora-
ran la evolución de la herida
42-44
.
Por otra parte, el manejo de la microangiopatía diabética
está orientado a mejorar el flujo sanguíneo en la micro-
circulación y la disponibilidad de oxígeno en los tejidos.
En pacientes con microangiopatía y úlceras diabéticas
se han llevado a cabo estudios para evaluar la efica-
cia de un extracto hidrosoluble de la corteza del pinus
marítimo (Pinus pinaster ssp. atlantica). Los resultados
muestran que este compuesto, además de su actividad
antioxidante, estimula la enzima Óxido Nítrico Sintetasa
(eNOS) aumentando los niveles de óxido nítrico (
.
ON),
lo que podría contrarrestar los efectos de sustancias va-
soconstrictoras como la endotelina, epinefrina y norepi-
nefrina. Además, los efectos de protección adicionales
podrían derivarse de las propiedades establecidas del
óxido nítrico en la disminución de la agregación y adhe-
sión plaquetaria, así como en la inhibición de la oxida-
ción de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), todo lo
cual coadyuva en la protección contra la aterogénesis y
trombosis. De esta forma esta droga muestra ser una he-
rramienta prometedora en el manejo, tratamiento y con-
trol de esta complicación
45-47
. Otro fármaco cuyo uso se
ha ganado un sitio especial como parte del tratamiento
de la microangiopatía es la Pentoxifilina. La misma me-
jora la deformabilidad de los eritrocitos, disminuye los
niveles de fibrinógeno y disminuye la agregación pla-
quetaria, lo cual demostró ser de mucha utilidad en las
manifestaciones isquémicas en pacientes diabéticos. Sin
embargo los beneficios clínicos de esta droga no han
sido totalmente definidos
48-50
.
Tratamiento Quirúrgico
Conservador:
- Desbridamiento
Para lograr una adecuada cicatrización, se requiere el
desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y de
huesos o sus fragmentos que estén comprometidos. Si
esto es practicado tempranamente evita la amputación en
alrededor del 70% de los casos, en contraste con la alta
tasa de fracasos cuando se emplea solo antimicrobianos
sistémicos y aseos superficiales
51
. Frecuentemente se ob-
servan lesiones de las uñas en y su tratamiento consiste en
la extirpación del reborde de la uña destinado para el dre-
naje de la secreción purulenta y delimitación del área ne-
crótica. Los pacientes pueden presentar además lesiones
digitales e interdigitales, debidas a la fricción constante,
traumatismo e infecciones fúngicas recurrentes, que de-
pendiendo del grado de lesión ameritarán antibioticote-
rapia, reposo en cama y desbridamiento con la finalidad
de evitar la propagación de la infección y la ampliación
del área necrótica. Otras lesiones como el mal perforante
plantar requieren drenaje oportuno de las secreciones, an-
tibioticoterapia, reposo en cama con elevación del miem-
bro afectado hasta la curación completa. La presencia de
abscesos en los espacios plantares debe tratarse con una
incisión amplia que permita el drenaje, sin olvidar el des-
bridamiento de la fascia plantar necrótica
52
.
Dentro de los métodos de desbridamiento, uno de los
más polémicos es la terapia de desbridamiento utilizan-
do larvas de moscas como las de la Lucila sericata. Ésta
muestra ser un método eficaz para la limpieza de heridas
crónicas y la iniciación de tejido de granulación en aque-
llos pacientes que no responden al tratamiento conven-
cional
53
. Según algunos autores, se trata de una terapia
simple, eficaz, bien tolerada y con la relación costo-he-
rramienta relativamente conveniente para el paciente
53,55
.
Sin embargo, varios países de Latinoamérica, incluyendo
a la República Bolivariana de Venezuela, poseen limitan-
tes significativas: La carencia de infraestructura apropiada
para mantener en los centros de salud criaderos de larvas,
el escaso conocimiento acerca de la aplicación del méto-
do y el rechazo general del personal médico especializa-
do para implementar este método por considerarlo “pri-
mitivo” a estas alturas de la era post-modernista. Elemen-
talmente como parte del tratamiento se debe mantener
al paciente en una observación constante de la herida, e
igualmente con una constante limpieza de la misma para
evitar complicaciones y futuras amputaciones.
- Revascularización
Se realiza ante la incapacidad del paciente para ejecutar
sus actividades cotidianas por la sintomatología que pro-
72
duce la enfermedad arterial periférica. La justificación de
la aplicación o no de la técnica invasiva de cirugía direc-
ta sobre el árbol arterial (C.A.D.), viene dada por pruebas
como el doppler y la angiogafía que pueden ilustrar las
áreas de estenosis para la angioplastia. La técnica C.A.D.
consiste en la sustitución e injerto de derivación, endar-
terectomía o una combinación de ambos si es necesario.
Si las lesiones son demasiado extensas para la angioplas-
tia, puede ser considerado un Bypass arterial
30
.
Tratamiento radical
Amputaciones
Se realizan particularmente en pacientes con desarrollo
desfavorable de la herida a pesar del tratamiento conser-
vador, especialmente en aquellos con úlceras de grado
5 según la escala de Wagner
56
. Uno de los criterios de
vital importancia para el procedimiento de amputación
es el grado y el nivel de oclusión arterial y la progresión
de la infección.
La decisión sobre a qué nivel debe realizarse la amputa-
ción despierta numerosas inquietudes. Mientras más dis-
tal sea el nivel menor repercusiones psicológicas acarrea.
Sin embargo, mientras más proximal mayor es la tasa de
curación y menor la tasa de reamputación. El objetivo
debe ser el restablecimiento de la motilidad, por lo cual
durante la selección del nivel, hay que tomar en cuenta
la disponibilidad de las prótesis más apropiadas para re-
cuperar dicha función
52
.
Nuevas Tendencias
Uso de factores de crecimiento
La hiperglicemia crónica ocasiona una disminución de
la función leucocitaria así como insuficiente nutrición de
las células, lo cual contribuye a elevadas tasas de heridas
infectadas que pese a un apropiado tratamiento no evo-
lucionan satisfactoriamente.
En condiciones biológicas normales, en la primera fase
de cicatrización de una herida (hemostasia) se necesita
de la colaboración de numerosos factores de crecimiento
provenientes de las plaquetas, tales como el Factor An-
giogénico derivado de Plaquetas (PDAF), el Factor de Cre-
cimiento derivado de las Plaqueta (PDGF), el Factor de
Crecimiento Transformante Beta (TGF-B) y Factor de Cre-
cimiento Epidermal (EGF). La acción de estos, es ejercida
por la unión a receptores específicos en las membranas
de las células dianas en el plasma, por tanto la activación
de la señal se traduce en ejercer la función de crecimien-
to, diferenciación, migración y control celular
8
.
Numerosos estudios han reportado anormalidades en el
balance entre citoquinas y factores de crecimiento esen-
ciales para la cicatrización en pacientes diabéticos, de lo
cual surge la hipótesis de utilizar agentes que promuevan
la cicatrización. Experimentos en animales reportan que
la adición exógena de factores de crecimientos incide
en una mayor tasa de curación de las heridas infectadas
evitando la cronicidad
8,57
. Esto dio pie, a la realización
de ensayos en seres humanos, aplicándose a úlceras neu-
ropáticas no infectadas en pacientes diabéticos, sin com-
promiso de la circulación
57
.
Los factores de crecimiento más estudiados y con mayor
aplicación clínica son el PDGF Y EGF. El PDGF es un
agente activo en todas las etapas del proceso de cica-
trización, debido a esto se considera el factor más im-
portante en la cascada hemodinámica
57
, justificando la
existencia de múltiples estudios clínicos que han evalua-
do el uso de de PDGF humano recombinante como la
Becaplermina
59
, una proteína hemodimérica producida
por tecnología de ADN recombinante a través de la inser-
ción del gen de la cadena B del PDGF en la levadura Sa-
ccharomyces cerevisiae. Su actividad biológica es similar
al PDGF endógeno el cual estimula la migración de los
fibroblastos en la quimiotaxis, activa las células inflama-
torias, induce proliferación celular involucrada en la re-
paración de heridas del tejido granuloso
58,59
. Uno de los
estudios realizados sobre la eficacia del uso tópico de un
gel (Regranex®) que contiene Becaplermina en pacientes
con úlceras neuropáticas crónicas, demostró que la uti-
lización del gel en conjunto con un buen cuidado de la
herida, produjo un aumento significativo en la incidencia
de la cicatrización completa de la úlcera y una reducción
significativa del tiempo de ésta. Hay que tener presente el
poco acceso de este producto en algunos países debido a
su alto costo y poca distribución
60,61
.
Por otro lado, el uso de Factor de Crecimiento Epidermal
ha sido también investigado. Así, en una investigación
clínica, su uso resultó en una estadísticamente significa-
tiva en la cicatrización de heridas en comparación con el
grupo placebo (71,2% vs 48,9%, p <0,03), demostrando
mayor eficacia en la curación de las úlceras
62
.
Bomba de presión negativa o terapia sub-atmosférica
En la búsqueda continua de herramientas para el manejo
de las úlceras del pie diabético se presenta la bomba de
presión negativa o terapia sub-atmosférica como un ele-
mento bastante prometedor
62
. Esta terapia consiste en la
aplicación de espuma estéril sobre la herida cubierta por
una película transparente unida a una serie de mangueras
que van conectadas a una maquina de succión, regulada
por un computador predeterminado para moderar el su-
ministro de presión conforme a la indicación clínica
63
.
El objetivo y la capacidad que tiene este método es remo-
ver el exceso de líquido intersticial, la estimulación de
fuerzas mecánicas que inducen la proliferación tisular y
el mantenimiento del ambiente húmedo y la temperatura
óptima de la herida, también busca aumentar la vascu-
larización, reducir la infección y disminuir la presión de
oxígeno local, lo que estimula la angiogénesis
64,65
.
La técnica de la bomba de presión negativa ha sido obje-
to de varios experimentos, uno de ellos señaló que de un
grupo de pacientes (n=12) con previa indicación médi-
Diabetes
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73
ca de amputación (n=7) y necesidad de desbridamiento
(n=5), luego del tratamiento con la bomba de presión
negativa y sin la aplicación de las indicaciones previas,
ninguno requirió amputación. Este experimento muestra
una alta efectividad del método para prevenir la amputa-
ción de los miembros, sin embardo, deben hacerse más
estudios que involucren una mayor población para de-
finir su impacto en el manejo de los distintos grados de
pie diabético
63
.
Apósitos con Inhibidores de Metalo-proteinasas
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP)
son enzimas proteolíticas que cumplen un papel impor-
tante en la remodelación tisular, cicatrización de heridas
y angiogénesis. Se han relacionado las metaloproteinasas
con algunas vasculopatías como las úlceras venosas
5,66
.
Se conoce que la cicatrización de la úlcera implica una
secuencia procesos, que incluye finalmente la remodela-
ción tisular, regulada por la presencia de metaloproteina-
sas e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP).
En individuos con úlceras venosas crónicas se sabe que
hay un incremento de la expresión y la actividad de las
metaloproteinasas en el exudado de la úlcera y una dis-
minución de TIMP-1 en los queratinocitos de la misma.
Esto sugiere que una proteólisis excesiva produce el en-
lentecimiento en la cicatrización de las úlceras por hiper-
tensión venosa
5
. En la búsqueda de un inhibidor de las
metaloproteinasas sintético utilizable directamente en la
úlcera, se ha propuesto el uso de apósitos que contienen
dicho inhibidores para cumplir dos funciones simultá-
neas, proteger la herida e inducir la cicatrización rápida
al inhibir la proteólisis excesiva y restablecer el remode-
lamiento tisular normal
67
.
Apósitos con carbón activado y plata
Además de los apósitos ya nombrados en el pie diabéti-
co también se han estudiado los apósitos mixtos como
la combinación de carbono activado y plata. El carbono
activado tiene como fundamento básico la reducción o
eliminación de la transmisión de aminas volátiles en las
úlceras generadas por las bacterias que producen el mal
olor, además su capacidad de absorción de microorga-
nismos, mientras que la plata posee efectos bactericidas,
ya que tiene la capacidad de actuar sobre la membrana,
el ADN y la respiración bacteriana. Se ha reportado poca
resistencia bacteriana y su uso es seguro
68
. Sin embargo
su capacidad de absorción es mínima y su eficacia en el
tratamiento de las úlceras infectadas ha sido catalogada
como poco evidente
67
.
Terapia con Células Madres
Producto de la búsqueda de terapias regenerativas que
permitan conservar las extremidades afectadas en pa-
cientes con isquemia en miembros inferiores, se presenta
una nueva técnica cuyo desarrollo está unido estrecha-
mente con los nuevos conocimientos relacionados con
las propiedades de las células madres embrionarias y
adultas y el potencial regenerativo y terapéutico propor-
cionado por las mismas
69
. Esta nueva terapia se ha pro-
puesto para la inducción de angiogénesis para enfrentar
el estado isquémico de la extremidad afectada ya que
el suministro de células madres parece influir en la li-
beración de algunos factores angiogénicos y citocinas,
incluso progenitores de células endoteliales capaces de
actuar en la angiogénesis. Por lo tanto, la implantación
de células monoclonales procedentes de la médula ósea
autóloga aparentemente se muestra como una técnica
segura y efectiva en la terapéutica angiogénica por pre-
sentar dichas propiedades
69,70
.
En España desde enero del 2008 el Ministerio de Sanidad
y Consumo de ese país ha desarrollado cuatro proyectos
de investigación con células madres dirigidos a mejorar
el tratamiento de la diabetes. Estas cuatro investigaciones
buscan solucionar las dos complicaciones asociadas a la
enfermedad: el pie diabético y la insuficiencia vascular
periférica. La primera línea de investigación se trata de
un programa que busca mejorar la técnica del trasplan-
te de islotes pancreáticos, un injerto capaz de conseguir
niveles normales de glicemia en pacientes diabéticos. El
problema es que se necesitan muchos islotes y su dete-
rioro a medio plazo es muy rápido. El objetivo es evitar
dicha pérdida y estimular su regeneración. Otro proyecto
que incluye 30 pacientes consiste en insertar láminas de
fibroblastos provenientes de la piel del propio individuo
con el objetivo de mejorar la ulcera del pie diabético.
Los proyectos incluyen también el trasplante de células
de médula ósea que busca la revascularización de los
miembros inferiores con el fin de frenar la enfermedad y
evitar que siga su curso hacia la amputación. Este proyec-
to múltiple, por poseer varias líneas investigativas muestra
desde sus comienzos resultados progresivamente positi-
vos, sin embargo los investigadores no indican resultados
concluyentes aun, al mismo tiempo todos coinciden que
la técnica con células madre para el tratamiento de las
complicaciones de la diabetes se muestra prometedora.
(Ministerio de Sanidad y Consumo de España).
Conclusión
Toda persona que padezca diabetes mellitus es propensa
a sufrir esta enfermedad si su niveles de glucosa plasmáti-
ca y lípidos no son normales, lo cual perjudica el sistema
nervioso y produce enfermedad vascular periférica. Estos
factores perjudican el estado físico del pie y permiten
que se desencadene una serie de lesiones que conlleva a
ulceración. La neuropatía, la isquemia, la infección, las
condiciones de la piel y los cambios de la distribución de
las presiones en el pie constituyen agentes que participan
en el desarrollo de esta patología.
Muchas lesiones en el pie diabético son prevenibles o tra-
tables con la adecuada educación del paciente, una bien
74
diseñada ortosis, el empleo juicioso del calzado adecua-
do y una cuidadosa supervisión periódica. El programa
basado en la evaluación del pie diabético de los factores
de riesgo sobre todo la pérdida sensorial, deformidad,
limitación conjunta y la mala circulación, proporciona
una base de datos para el adecuado y pronto control de
los problemas en los pies.
En la actualidad el tratamiento del pie diabético se ha am-
pliado con una serie de estrategias, principalmente para
la recuperación de úlceras como el uso de los factores de
crecimiento y la técnica de la bomba de presión negativa,
además de nuevas presentaciones de apósitos cuyo efecto
en la mejoría de úlceras se muestra prometedor.
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Article
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Objective: To evaluate the clinical epidemiological characteristics of amputee patients admitted to the diabetic foot unit of the Hospital Abel Gilbert Pontón, Ecuador. Materials and methods: This was a descriptive and retrospective study in patients older than 25 admitted to the diabetic foot unit of the Hospital de Especialidades de Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón who had undergone amputation, related to diabetes mellitus in the period from January to December 2014. The clinical records found in the data and statistics department of the aforementioned hospital were used for this study. Results: Out of the 147 patients evaluated, 63% (n=93) were male, the most common age group was 50 -70 years old (37%, n=54), most of them had only primary education (69%, n=102) and came from urban areas (87%, n=125), the most frequent comorbidity was hypertension (44.9%, n=66), skin and soft tissue infection was the most prevalent cause of admission (49%, n=72), while 69% (n=101) was more than 10 years of diabetes evolution, and suprarotulian amputation was the most used procedure (52%, n=76). Conclusion: There is a high frequency of patients with diabetic foot admitted to the Hospital Abel Gilbert Pontón undergoing amputation, whose most prevalent factors were the male gender, the age between 50-70, the low educational status, urban living, the coexistence of hypertension, infection as the most important cause of admission and the diabetes evolution over 10 years. Keywords: diabetic foot, amputation, complications, infection, diabetes mellitus.
Article
Neuropathic pain is a form of chronic pain that has a great impact on the patients. Diabetes mellitus is one of the major causes of neuropathic pain. It is one of the most complex painful syndromes, with different symptoms and signs that vary over time both in their number and severity. The accompanying clinical signs affect the social and occupational activity of the patient, with the resulting decrease in the quality of life. Its treatment is difficult and, in general, unsatisfactory due to the lack of knowledge regarding its pathophysiological mechanisms. Antidepressants have been, up to now, the first-line drugs, but given its limited effectiveness and side effects, other therapeutic alternatives have been looked for. Through a search in the Medline database, we reviewed controlled trials that study the effectiveness of amitriptyline and gabapentin for the management of painful diabetic neuropathy. Antidepressants have been considered for years the first-line treatment for neuropathic pain in the diabetic patient, amitriptyline being the most widely used. Antiepileptics are increasingly important the management of this type of pain and they are believed to be the most effective ones. The anticolinergic side effects of amitriptyline restrict its use, the most common side effects being dizziness and somnolence, so it seems to be a good alternative as first-line treatment for neuropathic pain in aged patients. Just two controlled and randomized studies have been published that compare both treatments. However, these studies cannot be considered conclusive due to their small sample size. Gabapentin can also be considered a first-line treatment for neuropathic pain in the diabetic. The election of one or the other drug must be made in each individual case based on the risk-benefit relation. © 2004 Sociedad Espan̄ola del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Article
Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético y conducen con frecuencia a la amputación mayor o menor. En la última década se ha progresado mucho en el manejo clínico de estas infecciones, que depende del uso racional del tratamiento antibiótico, así como de diversos procedimientos quirúrgicos de mayor o menor extensión.En general, se acepta que los antibióticos sólo están indicados cuando hay signos clínicos claros de infección local. La elección de la pauta antibiótica, así como el manejo intra o extrahospitalario, la vía de administración y la duración del tratamiento, dependen de la gravedad de la infección, distinguiéndose 3 niveles. Los gérmenes implicados en cada uno de estos niveles son diferentes. El tratamiento antibiótico inicial suele ser empírico, mediante una pauta dirigida contra los gérmenes que se espera puedan estar implicados. La demostración de osteomielitis es importante para decidir la duración de la terapia antibiótica y/o la necesidad de tratamiento quirúrgico.Las maniobras quirúrgicas necesarias oscilan desde un desbridamiento de la úlcera realizado a la cabecera del paciente hasta una amputación menor o mayor, así como el drenaje de abscesos con o sin resección del hueso afectado.Los mejores resultados se obtienen en pacientes con afección del antepié y una adecuada circulación arterial. Cuando la perfusión arterial del pie es insuficiente, es preciso valorar las posibilidades de revascularización ya que, a menos que ésta se consiga, con frecuencia será necesaria la amputación.
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Duloxetina es un nuevo fármaco antidepresivo, que inhibe selectivamente la recaptación de serotonina y de noradrenalina aporta una nueva perspectiva en el tratamiento del dolor neuropático. Se absorbe de manera adecuada tras la administración oral. Se elimina fundamentalmente mediante metabolismo hepático mediado por las isoenzimas del citocromo P450, CYP1A2 y el CYP2D6. La mayoría de los efectos adversos que produce como náuseas, sequedad de boca y estreñimiento son intensidad de leve a moderada, y por lo general desaparecen con la continuación del tratamiento. Actualmente, duloxetina está indicado en el tratamiento de la depresión mayor y del dolor neuropático diabético. Más recientemente ha sido aprobado su empleo para el tratamiento en mujeres de la incontinencia urinaria de esfuerzo moderada a grave. Además su eficacia en otras patologías como la fibromialgia continúa siendo estudiada en diversos ensayos clínicos.
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Objective. Evaluation of analgesia efficacy and tolerability of duloxetine versus amitriptyline in neuropathic pain. Methods. Prospective study in 180 patients during three months. We excluded patients with anxiety or depression. The patients were distributed in three groups: A (30 mg duloxetine at dinner, in the third day 60 mg, increasing 30 mg a week until relief pain); B (60 mg duloxetine at dinner, increasing 30 mg a week until relief pain); C (>60 years: 10 mg amitriptyline and <60 years 25 mg amitriptyline at dinner, increasing 25 mg a week until relief pain). We study: Age, diagnose, duration and severity pain (VAS), analgesia efficacy, time until relief pain, analgesic dose, adverse events (frequency, duration and severity), satisfaction of patient. The patients were evaluated a week, fifteen days, a month and three months. The student t test and binomial model was used for statistical comparison. Results. We studied: lumbar radiculopathy (45%), cervical radiculopathy (23%), postherpetic neuralgia (11.5%), trigeminal neuralgia (10%), Complex Regional Pain syndrome I (5%), postsurgical neuropathic pain (5.5%). In A and B groups the pain relief in a week of treatment, in C group after 15 days of treatment. The time until relief pain were: A 5±2, B 6±1, C 14±6 days; the analgesic doses were: A 65±24 mg, B 67±22 mg, C 35±32 mg. The frequency of adverse events was more significant in the group amitriptyline (dry mouth, constipation, orthostatic hypotension) versus duloxetine (nausea, somnolence). Adverse events in the patients of the group A were weight. The personal satisfaction was excellent/good in 95.6% patients included in groups A and B, and 78.7% in groups C. Conclusions. Duloxetine and amitriptyline are effective in neuropathic pain. Less time until relief pain and less adverse events with duloxetine. The beginning of treatment with 30 mg duloxetine decrease events adverse.
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Las complicaciones de la diabetes mellitus en los pies son frecuentes, complejas y potencialmente graves. En 2003, por ejemplo, constituyeron más del 50% de las amputaciones realizadas en países como Francia. Para mejorar el tratamiento de estos pacientes de algo riesgo, debe correr a cargo de un equipo pluridisciplinario especializado. Los pies de los pacientes diabéticos requieren, ante todo, cuidados locales atentos y rigurosos, así como una prevención eficaz. El cirujano sólo interviene como segunda opción cuando los cuidados locales son ineficaces. Se debe adaptar a las peculiaridades de esta enfermedad relacionadas con la tríada fisiopatológica neuropatía-isquemia-infección, dando prioridad al tratamiento más conservador posible. El objetivo del cirujano consiste en encontrar un equilibrio entre cicatrización rápida y correcta y conservación de una estática equilibrada para evitar la recidiva o el agravamiento; asimismo, en caso de isquemia se deben plantear todas las posibilidades de revascularización de los miembros inferiores, con el fin de aumentar las probabilidades de cicatrización cutánea. Por último, a pesar de las posibilidades limitadas en los pacientes de riesgo, se pueden utilizar todos los procedimientos de cirugía reconstructora en función de la localización y del tamaño de la pérdida de sustancia, sobre todo los colgajos locales y los injertos cutáneos.
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Diabetes is the most common cause of neuropathic arthropathy. The most frequent localization is the tarsus. In clinical practice, the insidious painful onset and discrete inflammatory signs of this disease often lead to a mistaken interpretation by the physicians who usually manage these patients (endocrinologists, rheumatologists, podiatrists, etc.), delaying diagnosis with devastating consequences. We report four cases of neuropathic arthropathy in diabetic patients diagnosed in our service. The clinical features that may suggest a diagnosis in the early stages of this entity are stressed.
Article
Diabetes mellitus (DM) is the most common cause of neuropathy in the western world. Recent studies estimate prevalence around 28,5% but results vary depending on measure used to define diabetic neuropathy. Early detection and carefull attention to risk factors determining diabetic foot may avoid or delay complications.