[Use of glycerol trinitrate in an ointment for the management of chronic anal fissure at the National Hospital "Cayetano Heredia"]

Article (PDF Available)inRevista de gastroenterologia del Peru: organo oficial de la Sociedad de Gastroenterologia del Peru 29(1):33-9 · January 2009with36 Reads
Source: PubMed
Abstract
The anal fissure is a linear tear in the anal canal mucosa. If healing fails, it evolves into a chronic anal fissure (CAF). This is one of the most frequent proctologic problems affecting younger patients, altering their social and work life. As it is disabling disease, it causes a socioeconomic problem and, hence, it is important to make a proper diagnosis and apply a rapid and efficient treatment.At present, there are different therapeutic options, both medical and surgical. Among the first, there are several options that relax the anal sphincter. One of the options which are most used is the 0.2% Glycerol Trinitrate (GTN) ointment, there being some randomized and controlled studies reporting 48% and 69% healing rates and other studies with comparable results against surgery.The objective was to know the results of the GTN ointment, so as to avoid surgery, and the probable permanent section of the internal anal sphincter. Topical Glycerol Trinitrate ointment 0.2% was used twice a day during two weeks. All patients diagnosed with CAF who met the inclusion criteria participated in this study for a one-year period, from February 2007 to January 2008. Two controls were carried out, one at the end of the treatment to verify healing and absence of symptoms, and the other after two months to check recidivism. There were 19 female patients (63.3%) and 11 male patients (36.7%). The average age was 34.87 years, with higher prevalence between 21 and 40 years (50%) and minor prevalence between 41 and 50 years (13.3%). The most frequent symptoms found were the association of anal pain with rectal bleeding in 66.6% of the patients, followed by isolated rectal bleeding and anal pain in 23.3% and 10% of cases, respectively. The most common localization of the CAF was the posterior midline in 63.3% of patients, followed by the anterior midline in 16.7% of patients, and by both midlines in 16.7% of cases. Four of the 30 patients included were lost. All the symptoms vanished in 73% (19)of the 26 remaining patients and symptoms persisted to a lower degree in 27% (7).Headache was an adverse effect in three patients. The control performed after 2 weeks of treatment evidenced partial and complete cicatrization of the fissure in 22 patients (84.6%) and persistence in 4 patients (15.4%). The final control performed after 2 months on the 18 patients who attended evidenced healing of the fissure in 16 (69.6%) and recidivism in 2 (8.7%). The following conclusion was drawn topical Glycerol Trinitrate 0.2% ointment, applied twice a day during two weeks, is effective in the treatment of chronic anal fissure, with a 69.9% success rate after two months of follow-up. Consequently, it must be considered as an alternate therapy in the treatment of CAF.
33
Sandro Vila, Carlos García, Alejandro Piscoya, Raúl De los Ríos, José L. Pinto,
Jorge Huerta-Mercado, Alejandro Bussalleu.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La fisura anal es un desgarro lineal de la mucosa del canal anal.
Cuando la curación falla progresa a fisura anal crónica (FAC). La FAC es un problema
proctológico frecuente, afecta mayormente a pacientes jóvenes, es incapacitante, por
lo que es importante un diagnóstico adecuado y un tratamiento rápido y eficaz.
Actualmente existen diferentes opciones terapéuticas, médicas y quirúrgicas. Dentro
de las primeras existen varias opciones que producen relajación del esfínter anal. Una
de las opciones más usadas es el ungüento de Trinitrato de Glicerol (TNG) al 0.2%, con
algunos estudios randomizados y controlados que reportan tasas de curación entre 48
y 69% y otros con resultados equiparables comparados con la cirugía.
Nuestro objetivo fue conocer los resultados del ungüento de TNG evitando la cirugía y
la probable sección permanente del esfínter anal interno.
MATERIAL Y MÉTODOS: se utilizó Trinitrato de Glicerol al 0.2% en ungüento tópico, 2
veces al día durante 2 semanas. En todos los pacientes con diagnóstico de FAC, que
cumplían los criterios de inclusión, en el periodo, de febrero de 2007 a Enero de 2008.
Se realizaron dos controles, uno al término del tratamiento para verificar cicatrización y
desaparición de sintomatología y el otro a los 2 meses para constatar recidiva.
RESULTADOS: Ingresaron al estudio 30 pacientes, 19 mujeres (63.3%) y 11 varones (36.7%).
La edad promedio fue de 34.87 años, con mayor prevalencia entre 21 y 40 años (50%) y
con menor entre 41 y 50 (13.3%). La sintomatología más frecuentemente encontrada fue
la asociación de dolor anal y rectorragia en 66.6%, seguida de rectorragia y dolor anal
aislados en 23.3% y 10% respectivamente. La localización más frecuente de la FAC fue la
línea media posterior en 63.3%, seguida de la línea media anterior en 16.7% y ambas en
16.7%. Cuatro de los 30 pacientes incluidos se perdieron. De los 26 pacientes restantes
un (19) 73% experimentó desaparición completa de la sintomatología y (7) 27% persistió
con los síntomas en menor grado.
Se presentó cefalea como efecto adverso en 3 pacientes. El control a las 2 semanas
de tratamiento evidenció cicatrización parcial y completa de la fisura en 22 pacientes
(84.6%) y persistencia en 4 (15.4%). El control final, a los 2 meses, con 18 pacientes que
acudieron, evidenció cicatrización de la fisura en 16 (69.6%) y recidiva en 2 (8.7%).
CONCLUSIONES: encontramos que el Trinitrato de Glicerol, en ungüento tópico al 0.2%,
aplicado tópicamente 2 veces por día, durante dos semanas es efectivo en el tratamiento
de la fisura anal crónica, con un 69.6% de éxito, a los dos meses de seguimiento, por lo
que debe considerarse como una terapia alternativa para la FAC.
PALABRAS CLAVES: Fisura anal crónica, tratamiento médico, trinitrato de glicerol
ungüento.
Rev. Gastroenterol. Perú; 2009; 29-1: 33-39
SUMMARY
INTRODUCTION: The anal fissure is a linear tear in the anal canal mucosa. If healing fails,
it evolves into a chronic anal fissure (CAF). This is one of the most frequent proctologic
problems affecting younger patients, altering their social and work life. As it is disabling
disease, it causes a socioeconomic problem and, hence, it is important to make a proper
diagnosis and apply a rapid and efficient treatment.
At present, there are different therapeutic options, both medical and surgical. Among the
Uso de Trinitrato de Glicerol en ungüento
para el manejo de la Fisura Anal Crónica en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Servicio de Gastroenterología – Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima-Perú.
ARTICULO ORIGINAL
34
INTRODUCCIÓN
L
a fisura anal (FA) es un desgarro lineal de la
mucosa del canal anal. Si la curación falla
progresa a fisura anal crónica (FAC). La FAC
se asocia a compromiso de la submucosa (ex-
poniendo las fibras del esfínter anal interno),
plicoma perianal e hipertrofia papilar. Aunque
no esta definido el período de tiempo que distingue la fisura
anal aguda (FAA), de la crónica, algunos autores sugieren
que la FAC debe estar presente por lo menos durante 6 a 8
semanas.
(1,2)
Las FA son comúnmente vistas en la línea media
posterior, aunque 10-15% se localizan en la línea me-
dia anterior.
(3)
Las fisuras localizadas fuera de la línea media
sugieren presencia de patología subyacente como: cáncer,
enfermedad inflamatoria intestinal, sífilis, VIH/SIDA, TBC.
La FA es un desorden común, sin embargo su inciden-
cia exacta es desconocida. Puede ser frecuentemente mal
diagnosticada como hemorroides por muchos médicos. Se
presentan frecuentemente en adultos jóvenes y afectan a
ambos sexos por igual.
(4)
En el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacio-
nal Cayetano Heredia, se diagnosticaron durante los últimos
4 años (enero 2002 diciembre 2005), un total de 162
casos de fisura anal, aproximadamente 3.5 casos por mes.
Teniendo una frecuencia de FAA de 22.8% (37) y de FAC
77.2% (125); siendo referidas todas éstas últimas al Servicio
de Cirugía. No se disponen de datos estadísticos sobre la
evolución de dichos pacientes.
El dolor durante y principalmente posterior a la defe-
cación es el motivo principal de consulta (90%). En algunos
casos asociado a sangrado rectal mínimo.
La fisiopatología exacta de la fisura anal no ha sido cla-
ramente establecida, actualmente las teorías giran alrededor
de la tonicidad del esfínter anal y el flujo sanguíneo anal.
(5)
Como otros músculos lisos la relajación del esfínter anal in-
terno (EAI) esta mediada por la vía del oxido nítrico, una defi-
ciencia relativa de la oxido nítrico sintetasa, ha sido sugerido
como posible mecanismo de la hipertonía del EAI.
(6)
Por otro
lado debido a que las fisuras son más comúnmente vistas en
la línea media posterior, el flujo sanguíneo inadecuado de
esta región, se ha postulado como hipótesis y también juega
un rol importante en el desarrollo de las fisuras.
(7,8)
.
El diagnóstico de fisura anal es sencillo y se basa en la
historia clínica y el examen físico.
Para el tratamiento de la fisura anal existen actualmen-
te diferentes opciones terapéuticas, con resultados clínicos
muy variables en la literatura, que abarcan desde medidas
higiénico-dietéticas hasta la cirugía.
ViLa s. Y COL.
first, there are several options that relax the anal sphincter. One of the options which are
most used is the 0.2% Glycerol Trinitrate (GTN) ointment, there being some randomized
and controlled studies reporting 48% and 69% healing rates and other studies with
comparable results against surgery.
The objective was to know the results of the GTN ointment, so as to avoid surgery, and
the probable permanent section of the internal anal sphincter.
MATERIAL AND METHODS: Topical Glycerol Trinitrate ointment 0.2% was used twice a
day during two weeks. All patients diagnosed with CAF who met the inclusion criteria
participated in this study for a one-year period, from February 2007 to January 2008. Two
controls were carried out, one at the end of the treatment to verify healing and absence
of symptoms, and the other after two months to check recidivism.
RESULTS: There were 19 female patients (63.3%) and 11 male patients (36.7%). The
average age was 34.87 years, with higher prevalence between 21 and 40 years (50%) and
minor prevalence between 41 and 50 years (13.3%). The most frequent symptoms found
were the association of anal pain with rectal bleeding in 66.6% of the patients, followed
by isolated rectal bleeding and anal pain in 23.3% and 10% of cases, respectively. The
most common localization of the CAF was the posterior midline in 63.3% of patients,
followed by the anterior midline in 16.7% of patients, and by both midlines in 16.7% of
cases. Four of the 30 patients included were lost. All the symptoms vanished in 73% (19)
of the 26 remaining patients and symptoms persisted to a lower degree in 27% (7).
Headache was an adverse effect in three patients. The control performed after 2 weeks
of treatment evidenced partial and complete cicatrization of the fissure in 22 patients
(84.6%) and persistence in 4 patients (15.4%). The final control performed after 2 months
on the 18 patients who attended evidenced healing of the fissure in 16 (69.6%) and
recidivism in 2 (8.7%).
CONCLUSIONS: The following conclusion was drawn topical Glycerol Trinitrate 0.2%
ointment, applied twice a day during two weeks, is effective in the treatment of chronic
anal fissure, with a 69.9% success rate after two months of follow-up. Consequently, it
must be considered as an alternate therapy in the treatment of CAF.
KEY WORDS: Chronic anal fissure, medical treatment, glycerol trinitrate ointment.
35
Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia
de la dieta rica en fibra, la ingesta de líquidos y los baños de
asiento, como medidas que curan hasta el 85% de las FAA.
(9)
Sin embargo en el caso de la FAC apenas existen estudios que
hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras con
probabilidad de éxito que oscila entre el 20-50%. Dos estudios
retrospectivos grandes de 393 y 876 pacientes con seguimien-
to por más de 5 años, documentaron tasas de curación de
aproximadamente 45% con terapia conservadora sola.
(10,11)
Basado en los mecanismos fisiopatológicos de la for-
mación de la fisura, varios métodos han sido desarrollados
para producir relajación del esfínter. Este puede realizarse
a través de una incisión quirúrgica o relajación médica.
(12-31)
Muchos abogan por los últimos métodos que tienen la fina-
lidad similar a la cirugía de disminuir el tono de relajación
anal, sin la desventaja de daño muscular permanente, que
conlleva la cirugía. Esta terapia química ha tenido gran po-
pularidad durante los recientes años.
El objetivo con estos grupos heterogéneos de manejo
es restaurar el tono normal del esfínter lo suficiente para
permitir la curación de la fisura anal. Aunque ambas prepa-
raciones oral y tópica han sido descritas, se ha puesto mayor
interés en los agentes tópicos debido a sus mayores tasas de
curación con pocos efectos colaterales.
Una de las medicaciones tópicas más usadas es el
TNG (trinitrato de glicerol), que incrementa el oxido nítrico,
induciendo relajación del EAI. Estudios recientes con TNG
mostraron resultados muy prometedores, con tasas de éxi-
to de curación de fisuras crónicas de 80 a 86%.
(32,33)
Sin
embargo estos estudios fueron pequeños y no controlados.
Además, diferentes inicios de tratamiento y varios regíme-
nes de dosis, desde 0.2 - 0.8% aplicados entre 2 y 4 v/d
fueron usados. Esta variabilidad hace difícil la comparación
exacta de resultados de los estudios, encontrando en mu-
chos ensayos randomizados controlados, tasas de curación
bajas entre 48 y 69%
(20,34)
, moderando así algunos de los
entusiasmos tempranos.
Los problemas con TNG tópico fueron principalmente
los efectos colaterales como cefalea y leves mareos, además
de la intolerancia y taquifilaxia como obstáculos mayores para
la adherencia al tratamiento. Las tasas de recurrencia pos-
teriores a TNG han sido generalmente decepcionantes. Un
estudio de 43 pacientes (17 con TNG) mostró recurrencia de
5 de 7 pacientes que tuvieron inicialmente curación. Requi-
riendo posteriormente 5 pacientes más del grupo de TNG,
esfinterotomia subsiguiente.
(19)
Otro estudio mostró 27% de
tasa de recurrencia después de un seguimiento promedio de
6 meses. Una hipótesis sobre la razón para la falla de TNG
es la duración de sus efectos, que es aproximadamente 90
min., en pacientes con fisuras no curadas.
(35,36)
Desafortuna-
damente el incremento en la frecuencia de aplicación no ha
demostrado mejorar la curación.
Otro fármaco el Diltiazem es usada para relajación del
esfínter. Es un bloqueador de los canales de calcio, producien-
do relajación del músculo liso en las arteriolas y en EAI. Ha
sido usado en forma oral y tópica para el tratamiento de FAC,
demostrando disminuir la presión de relajación del esfínter.
(37)
trinitratO de gLiCerOL en eL manejO de Fisura anaL CróniCa
Aunque se han usado diferentes dosis para ambas formas de
preparación tanto tópica y oral, la ingesta 2v/d ha mostrado
ser mejor que 1v/d y las preparaciones tópicas sobre el 2%
demostraron no tener efectos adversos. En un estudio compa-
rando forma oral y tópica, esta última causó disminución con-
siderablemente significativa de la presión media de relajación
anal y fue asociada con tasas altas de curación. En este estudio
el diltiazem oral fue asociado con riesgo elevado de efectos co-
laterales como: cefalea, nauseas y defectos de gusto y olfato.
Otros estudios comparando diltiazem tópico con TNG, en-
contraron tasas de curación y recurrencia equivalentes, pero
menos efectos colaterales y mejor adherencia o tolerancia con
diltiazem.
(27,28,37)
Varios autores han encontrado que diltiazem
puede curar aproximadamente 50% de los pacientes que tie-
nen previamente falla con terapia con TNG.
(38,39)
Así mismo con la finalidad de reducir la hipertonía es-
finteriana, se han utilizado diferentes tratamientos conser-
vadores, donde destaca actualmente la inyección local de
neurotoxina botulínica (NTB).
(15,40)
Esta representa otra alternativa no quirúrgica, en el
manejo de la FAC, produciendo denervación química de la
placa motora, capaz de disminuir la presión del esfínter anal
y aumentar el flujo sanguíneo local. Mientras provee una es-
finterotomía química reversible similar al de las medicinas tó-
picas, se evita la necesidad de múltiples aplicaciones diarias
o problemas con la tolerancia del paciente.
En tres ensayos grandes
(15, 29, 41),
se comparó la inyec-
ción de NTB con ungüento de TNG al 0.2%, donde no se
obtuvieron diferencias estadísticamente con respecto a ci-
catrización, sin embargo el grupo del TNG se asoció con
mayores efectos adversos.
En conclusión los agentes tópicos (TNG, Diltiazem)
o inyecciones relajantes del esfínter (toxina botulínica) ac-
tualmente son usados como terapia de primera línea. Para
aquellos que voluntariamente aceptan un pequeño riesgo
generalmente leve y usualmente incontinencia transitoria, la
realización de una Esfinterotomía Lateral Interna (ELI) ofrece
una alternativa rápida de alivio del dolor, alta probabilidad de
curación y un menor riesgo de recurrencia.
Por último para los pacientes con continencia deterio-
rada, estados de diarrea crónica o injuria esfinteriana conoci-
da, la ELI esta generalmente contraindicada y todas las tera-
pias alternativas razonables deberían ser usadas.
METODOLOGÍA
Durante los meses de Febrero de 2007 y Enero de 2008, se
realizó un estudio prospectivo con 30 pacientes, con edades
comprendidas entre 16 y 61 años, que acudieron al Servicio
de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Here-
dia, con cuadro de dolor anal asociado o a rectorragia.
Se realizó el respectivo examen proctoscópico evidenciando
y diagnosticando fisura anal crónica (Fig. 1-2), la cual fue de-
finida como una solución de continuidad profunda, con expo-
sición de las fibras del esfinter anal interno, de bordes indura-
dos, gruesos, presencia de plicoma anal e hipertrofia papilar.
36
A todos los pacientes se prescribió ungüento de Trini-
trato de Glicerol al 0.2% concomitantemente al cumplimien-
to estricto de las medidas higiénico-dietéticas. Se recomendó
la aplicación dos veces por día, a nivel de la zona de la fisura,
por espacio de dos semanas, con dos reevaluaciones que
serían al término del tratamiento, es decir a las dos semanas
de inicio de tratamiento y finalmente a los dos meses del tér-
mino de tratamiento. Se recopiló información sobre desapa-
rición y/o persistencia de sintomatología, efectos colaterales
y se realizó el examen anal control respectivo.
RESULTADOS
Se obtuvieron 33 pacientes con diagnóstico de Fisura Anal
Crónica, de los cuales 30 cumplían con los criterios de inclu-
sión. De los tres pacientes excluidos, dos tenían diagnóstico
de Diabetes Mellitus y uno infección por VIH (+). Fueron 19
mujeres (63.3%) y 11 varones (36.7%), la edad de mayor
prevalencia fue entre 21 y 40 años con 15 pacientes (50%)
y la de menor fue entre 41 y 50 con 4 pacientes (13.3%).
La edad promedio fue de 34.8 años, con una desviación
estandar de 13.9 años.
La sintomatología más frecuente fue la asociación de
dolor anal y rectorragia en 20 pacientes (66.6%), seguida de
rectorragia sola en 7 (23.3%) y en menor frecuencia dolor
anal aislado en 3 (10%). Se encontró prurito como síntoma
asociado más frecuente.
Dentro de los antecedentes se encontró diagnóstico de
Fisura Anal Crónica no curada en 11 pacientes (36.6%) y
mujeres con más de un parto en 4 (21%).
La localización más frecuente fue la Línea media Poste-
rior en 19 pacientes (63.3%), seguida de la Linea Media An-
terior en 5 (16.7%) y la asociación de ambas en 5 (16.7%).
Hallazgos asociados fueron esfinter normotónico en 18
pacientes (60%), hipertónico en 9 (30%), hipotónico en 3
(10%) y plicoma en 13 (43.3%). No hubo hallazgos asocia-
dos en 10 pacientes (33.3%).
Cuatro de los 30 pacientes se perdieron. De los res-
tantes, 19 (73%) experimentaron desaparición completa de
la sintomatología, 7 (27%) persistió con síntomas en menor
grado, 4 de ellos con dolor anal solo (13.3%) y 3 con recto-
rragia aislada (10%).
Se presentó cefalea en 3 pacientes (11.5%).
El examen anal control a las 2 semanas de tratamiento
evidenció cicatrización en 22 pacientes (84.6%) (Fig. 3-4)
y persistencia en 4 (15.4%). De estos últimos, uno de ellos
recibió 2 semanas más de tratamiento con lo que cicatrizó
la fisura, por lo que fueron 23 pacientes (88.5%) los que tu-
vieron cicatrización. Los otros 3 fueron enviados al servicio
de Cirugía.
Con respecto al seguimiento de los 23 pacientes que
experimentaron cicatrización de la fisura, 18 pacientes
(78.3%) acudieron a control a los 2 meses de término del
tratamiento y 5 pacientes (21.7%) no lo hicieron.
Durante el examen físico final para verificar recidiva, en
los 18 pacientes que acudieron a evaluación, se evidenció
cicatrización de fisura en 16 de ellos (69.6%) y recidiva en
2 (8.7%) (Fig. 3-4).
Fig. 2. Fisura anal crónica.
Fig. 3. Fisura anal crónica cicatrizada
ViLa s. Y COL.
Fig. 1. Fisura anal crónica antes del tratamiento. Se evidencia exposición de
las fibras del esfinter anal interno y plicoma anal.
37
DISCUSIÓN
El tratamiento de la Fisura Anal crónica ha progresado rápi-
damente en la última década, debido a nuestra mayor com-
prensión de su fisiopatología. Hasta el momento todos los
tratamientos están dirigidos a la disminución del espasmo del
esfínter anal interno y mejoría del flujo sanguíneo anal.
Son varios los estudios realizados, donde se demuestra
la eficacia de los nitratos en la cicatrización de la fisura anal
crónica
(11, 16, 17, 18, 35)
. Los resultados del presente estudio son
similares a otros reportados con respecto a la eficacia del un-
güento de Trinitrato de Glicerol al 0.2% aplicado tópicamen-
te, el cual puede ser de primera elección en el tratamiento de
la fisura anal crónica, como concluyen la mayoría de ellos.
En nuestro estudio la tasa de cicatrización a los 2 meses
del término de tratamiento fue 69.6%, similar a los repor-
tados por Lund and Scholefield (1997), donde obtuvieron
68% de cicatrización, en 38 pacientes tratados con TNG,
con un seguimiento de 4 meses. Asimismo los estudios de
Carapeti et al. (1999), donde evidenció 65% de cicatrización
en 23 pacientes tratados con TNG al 0.2%, con seguimiento
de 9 meses, Zuberi et al. (2000) con 67% de cicatrización
en 18 pacientes y el de Bacher et al. (1997), con 62.5% de
cicatrización en 8 pacientes con un seguimiento de 4 se-
manas. Otros estudios con tasas de cicatrización mas bajas
comparadas con el nuestro, son los de Kennedy et al. (1999)
y Altomare et al. (2000) con 46% y 49% de cicatrización
respectivamente.
Nuestra tasa de cicatrización a las 2 semanas fue de
84.6% (22 de 26 pacientes), que es alta comparada con los
estudios anteriormente mencionados, sin embargo ésta se
enmascara por la ausencia posterior de 5 pacientes que no
acudieron al control final, desconociendo de tal manera la
evolución de las fisuras en global.
Esta tasa encontrada a las 2 semanas de tratamiento
estaría en relación al cumplimiento estricto, primero de las
recomendaciones con respecto a las medidas conservado-
ras, higiénico-dietéticas como dieta rica en fibra e ingesta
suficiente de líquidos, de parte de los pacientes y segundo la
aplicación adecuada y regular del ungüento.
Se observa que algunos resultados anteriores fueron
muy prometedores
(32, 33)
, con respecto a las tasas de éxito, sin
embargo estos fueron pequeños y no controlados. Por otro
lado existe gran variabilidad tanto en el inicio de tratamiento,
concentración y número de aplicaciones del fármaco, lo que
hace difícil la comparación exacta de los resultados.
Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia
de la dieta rica en fibra, la ingesta de líquidos y los baños
de asiento, como medidas que curan hasta el 85% de las
fisuras anales agudas
(9)
. Sin embargo en el caso de la FAC
apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las
medidas conservadoras y la probabilidad de éxito con este
tratamiento es menor y oscila entre el 20-50%. Dos estudios
retrospectivos grandes con seguimiento a 393 y 876 pacien-
tes por más de 5 años, documentaron tasas de curación de
aproximadamente 45% con terapia conservadora sola
(10,11)
.
Nosotros recomendamos a los pacientes incluidos en el
estudio, concomitantemente a la aplicación del ungüento, el
cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas.
No encontramos diferencia en la cicatrización y/o re-
cidiva de las fisuras, entre pacientes con antecedente de un
parto con las que tuvieron dos o más. Esto debido probable-
mente a que los partos en las multíparas no eran recientes,
que como se reporta es causa de fracaso y/o recidiva.
No se encontró relación con respecto a la hipertonici-
dad del esfínter anal interno y la cicatrización o recidiva de
las fisuras. De los pacientes que recidivaron, uno presentó
esfínter hipertónico y el otro normotónico y la mayoría de
los que experimentaron cicatrización tenían esfínter nor-
motónico. Sin embargo recomendamos que es necesario un
estudio manométrico (con el que no contamos) para definir
con exactitud la tonicidad esfinteriana.
Con respecto a los efectos colaterales, el único pre-
sentado por los pacientes fue cefalea, en un 11.5%, no re-
quiriendo medicación alguna. Esta tasa se encuentra muy
por debajo de los reportados en diversos estudios, así Lund
and Scholefield (1997), Carapeti et al. (1999) y Zuberi et
al. (2000) encuentran tasas altas de 58, 65 y 72% respec-
tivamente y tasas más bajas encontradas por Bacher et al.
(1997), Brisinda et al. (1999), Kennedy et al. (1999) y Alto-
mare et al. (2000) con 20, 20, 29 y 34% respectivamente.
Con respecto a las recidivas, éstas se presentaron en un
8.7%, también por debajo de los reportados. Así De Nardi et
al. (2006) reporta 33.3% (41), Carapeti et al. (1999) 33%,
Bielecki et al. (2003) 14.3% (27) y Altomare et al. (2000)
19%. El estudio con menor tasa de recidiva que el nuestro
fue el de Kocher et al. (2002) con 6.9% (25). Sin embargo
se debe tener en cuenta que el seguimiento solamente se
realizó durante dos meses, que comparado con otros estu-
dios, que tuvieron seguimientos mayores
(15, 16, 17, 18, 27, 35 y 41)
,
podría explicar las tasas bajas mostradas en el nuestro.
Es importante tener en cuenta que los pacientes que no
responden al tratamiento, pueden optar por otras terapias
médicas alternativas o ser referidos al servicio de cirugía para
la esfinterotomía respectiva.
trinitratO de gLiCerOL en eL manejO de Fisura anaL CróniCa
Fig. 4. Fisura anal crónica cicatrizada y plicoma anal
38
En nuestro estudio se refirió directamente a los pacien-
tes al servicio de Cirugía porque no se cuenta con toxina
botulínica y no se tiene experiencia en su uso.
CONCLUSIONES
En el presente estudio encontramos que el Trinitrato de Glice-
rol, en ungüento al 0.2%, aplicado tópicamente 2 veces por
día, es efectivo en el tratamiento de la fisura anal crónica, con
un 69.6% de éxito en la cicatrización, comprobándose la des-
aparición de la sintomatología, por lo que se puede considerar
como una terapia alternativa de inicio para esta patología.
La tasa de recidiva fue bastante baja con respecto a los
reportados, tan solo 8.7%, que creemos fue debido a favor
por el cumplimiento estricto del tratamiento y de las medidas
higiénico-dietéticas y en contra por el tiempo de seguimiento
corto, por lo que se requiere de estudios con seguimiento
más prolongado para identificar exactamente las tasas de
recidiva en nuestra población.
Como único efecto adverso se presentó cefalea en
11.5%, tasa muy por debajo de los reportados, no identifi-
cando los factores a favor de ella.
Por último de acuerdo a nuestro estudio el tratamiento
brindado parece ser efectivo, seguro, económico y con pocos
efectos colaterales, si se cumplen estrictamente tanto con las
medidas higiénico-dietéticas como la aplicación regular del
ungüento. Sin embargo creemos que se requieren de mayo-
res estudios para el conocimiento exacto de las tasas de éxito
y recidiva y de acuerdo e ello su posterior propagación.
No se disponían de estudios en nuestro medio con res-
pecto a la terapia médica de la fisura anal crónica, por lo que
creemos que a partir del nuestro deben incrementarse éstos,
con mayor número de pacientes y un adecuado grupo control.
RECOMENDACIONES
En nuestro hospital a todo paciente con diagnóstico de fisura
anal crónica, se sugiere iniciar como tratamiento de primera
línea, terapia médica con nitratos concomitantemente a las
medidas higiénico-dietéticas.
Al no contar con otras terapias alternativas a los ungüen-
tos, como la inyección de neurotoxina botulínica, en nuestra
Institución se debe plantear la posibilidad de tratamiento qui-
rúrgico, a todo paciente que no responda al manejo médico.
Son necesarios mayores estudios para identificar con
mayor certeza la incidencia y prevalencia de la entidad. De
llevarse a cabo, debe en lo posible realizarse un estudio mano-
métrico para definir con exactitud la tonicidad del esfínter anal.
No se disponían de estudios en nuestro medio con res-
pecto a la terapia médica de la fisura anal crónica, por lo que
creemos que a partir del nuestro deben incrementarse éstos,
con mayor número de pacientes, así como un adecuado gru-
po control.
BIBLIOGRAFÍA
1. CORMAN ML. Anal fissures. In: Corman ML, ed. Colon
et. Rectal Surgery, 5th edn. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams et Wilkins, 2005: 255-77.
2. LINDSEY I, JONES OM, CUNNINGHAM C, MORTENSEN
NJ. Chronic anal fissure. Br J Surg 2004; 91: 270-9.
3. NOTARAS MJ. Anal fissure and stenosis, Surg Clin North
Am 1988; 68: 1427-40.
4. HANANEL, N, GORDON, PH. Re-examination of clinical
manifestations and response to therapy of fissure-in-
ano. Dis Colon Rectum 1997; 40: 229.
5. LUND JN, Nitric oxide deficiency in the internal anal
sphincter of patients with chronic anal fissure. Int J
Colorectal Dis 2005 (Epub ahead of print).
6. LUND JN, BINCH C, MCGRATH J, SPARROW RA,
SCHOLEFIELD JH. Topographical distribution of blood
supply to the anal canal. Br J Surg 1999; 86: 496-8.
7. KLOSTERHALFEN B, VOGEL P, RIXEN H, MITTERMAYER
C. Topography of the inferior rectal artery: a possible
cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon rectum
1989; 43-52.
8. JENSEN SL. Treatment of first episodes of acute anal
fissure: prospective randomized study of lignocaine
ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz
baths. plus bran. BR Med J (Clin Res Ed) 1986; 292:
1167-9.
9. HANANEL N, GORDON PH, Re-examination of clinical
manifestations and response to therapy of fissure-in-
ano. Dis Colon Rectum 1997; 40: 229-33.
10. SHUB HA, SALVATI EP, RUBIN RJ. Conservative
treatment of anal fissure: an unselected, retrospective and
continuous study. Dis Colon Rectum 1978; 21:582-3.
11. BACHER H, MISCHINGER HJ, WERKGARTNER G. et
al. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an
alternative to lateral sphincterotomy? Dis Colon Rectum
1997; 40: 840-5.
12. LUND JN, SCHOLEFIELD JH, Glyceryl trinitrate is an
effective treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum
1997; 40: 468-70.
13. MARIA G, CASSETTA E, GUI D, BRISINDA G,
BENTIVOGLIO AR, ALBANESE A, A comparison of
botulinum toxin and saline for the treatment of chronic
anal fissure. N Engl J Med 1998; 338: 217-20.
14. ANTROPOLI C, PERROTTI P, RUBINO M, et al. Nifedipine
for local use in conservative treatment of anal fissures:
preliminary results of a multicenter study. Dis Colon
Rectum 1999: 42: 1011-5.
ViLa s. Y COL.
39
15. BRISINDA G, MARIA G. BENTIVOGLIO AR, CASSETTA
E. GUI D. ALBANESE A. A comparison of injcctions of
botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for
the treatment of chornic anal fissure (see comments)
(published erratum appears in N Engl J Med 1999;
341:65-9.
16. CARAPETI EA, KAMN MA, MCDONALD PJ,CHADWICK
SJ,MELVILLE D, PHILLIPS RK. Randomised controlled
trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures,
Higher doses are not more effective, and there is a high
recurrence rate. Gut 1999; 44:727-30.
17. KENNEDY ML, SOWTER S. NGUYEN H, LUBOWSKI DZ.
Glyceryl trinitrate ointment for the treatment of chortnic
anal fissure: results of a placebo- controlled trial and long-
tern follow-up.Dis Colon Rectum 1999; 42: 1000-6.
18. ALTOMARE DF, RINALDI M, MILITO G, et al. Glyceryl
trinitrate for chronic anal fissure- healing or headache?
Results of a multicenter, randomized, placebo-controlled,
double-blind trial. Dis Colon Rectum 2000; 43: 174-9.
19. RICHARD CS, GREGOIRE R, PLEBES EA, et al. Internal
sphinncterotomy is superior to nitroglycerin in the
treatment of chronic anal fissure: results of a randomized
controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical
Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1048- 57-8.
20. ZUBERI BF, RAJPUT MR, ABRO H, SHAIKH SA.
A randomized trial Glyceryl trini trate ointment and
nitroglycerin patch in healing of anal fissure. Jnt J
Colorectal Dis 2000; 15: 243-5.
21. EVANS J, LUCK A, HEWETT P. Glyceryl trinitrate vs. lateral
sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective,
randomized trial. Dis Colon Rectum 2001; 44: 93-7.
22. JONAS M. NCAL KR, ABERCROMBIE JF, SCHOLEFIELD
JH. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for
chronic anal fissures. Dis Colon Rectum 2001; 44:
93-7.
23. WERE AJ, PALAMBA HW, BILGEN EJ EGGINK WF,
Isosorbide dinitrate in the treatment of anal fissure:
a randomized, prospective, double hlind,placcbo-
controlled trial. Eur J Surg 2001; 167: 382-5.
24. LIBERTINY G, KNIGHT JS, AROUK R. Randomised trial
of topical 0.2% glyceryl trinitrate and lateral internal
sphinterotomy for the treatment of patients with chronic
anal fissure: long term follow-up. Eur J Surg 2002; 168:
418-21.
25. KOCHER HM, STEWARD M, LEATHER AJ, CULLEN
PT. Randomized clinical trial assessing the side-effects
of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the
treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 2002; 89.
413-7.
26. EZRI T, SUSMALLIAN S. Topical nifedipine vs. topical
glyceryl trinitrate for treatment of chronical anal fissure.
Dis Colon Rectum 2003; 46: 805-8.
27. BIELECKI K, KOLODZIEJCZAK M. A prospective
randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate
ointment in the treatment of chronic anal fissure.
Colorectal Dis 2003; 5: 256-7.
28. MENTES BB. IRKORUCU O, AKIN M, LEVENTOGLU S,
TATLICIOGLU E, comparison of botulinum toxin injection
and lateral internal sphincterotomy for the treatment of
chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2003; 46: 232-7.
29. BRISINDA G, ALBANESE A, CADEDDU F, et al. Botulinum
neurotoxin to treat chronic anal fissure: results of a
randomized Botox vs.Dysport controlled trial. Aliment
Pharmacol Ther 2004; 19: 695-701.
30. ARROYO A, PEREZ F, SERRANO P, CANDELA F,
LACUEVA J, CALPENA R, Surgical versus chemical
(botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure:
long-term results of a prospective randomized clinical
and manometric study. Am J Surg 2005; 189: 429-34.
31. ISWARIAH H, STEPHENS J, RIEGER N. RODDA D,
HEWETT P. Randomized prospective controlled trial
of lateral internal sphincterotomy versus injection of
botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in
ano. ANZ J Surg 2005; 75: 553-5.
32. GORFINE SR, Treatment of benign anal disease with
topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995; 38: 453-6;
discussion 6-7.
33. LUND JN ARMITAGE NC, SCHOLEFIELD JH. Use of
glyceryl trinitrate ointment in the treatment of anal fissure.
Br J Surg 1996; 83: 776-7.
34. WATSON SJ KAMM MA, NICHOLLS RJ, PHILLIPS RK,
Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal
fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5.
35. LUND JN ARMITAGE NC, SCHOLEFIELD JH. A
randomised, prospective, double-blind, placebo-
controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment
of anal fissure. Lancet 1997; 349: 11-4.
36. JONAS M, BARRET DA, SHAW PN, SCHOLEFIELD
JH. Systemic levels of glyceryl trinitrate following
topical application to the anoderm do not correlate with
measured reduction in anal pressure. Br J Surg 2001; 88:
1613-6.
37. CARAPETI EA, KAMM MA, EVANS BK, PHILLIPS RK.
Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphinter
pressure without side effects. Gut 1999;45:719-22.
38. GRIFFIN N, ACHESON AG, JONAS M, SCHOLEFIELD
JH. The role of topical diltiazem in the treatment of
chronic anal fissures that have failed glyceryl trinitrate
therapy. Colorectal Dis 2002; 4: 430-5.
39. DASGUPTA R, FRANKLIN I, PITT J, DAWSON PM,
Successful treatment of chronic anal fissure with
diltiazem gel. Colorectal Dis 2002; 4: 20-2.
40. MINGUEZ M, MELO F, ESPI A, et al. Therapeutic effects
os differnt doses of botulinun toxin in chronic anal fissure.
Dis Colon Rectum 1999; 42: 1016-21.
41. DE NARDI P, ORTOLANO E, RADAELLI G, STAUDACHER
C. Comparison of glycerine trinitrate and botulinum
toxin-A for the treatment of chronic anal fissure: Long
term results. Dis. Colon & Rectum 2006; 49(4):427–32.
42. NYAM DC, PEMBERTON JH. Long-term results
of lateral internal sphincterotomy for chronic anal
fissure whit particular reference to incidence of fecal
incontinence. Dis Colon Rectum 1999; 42(10):1306-10.
trinitratO de gLiCerOL en eL manejO de Fisura anaL CróniCa
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Fissure in ano is a simple condition that causes considerable discomfort. The acute forms should be treated by conservative nonsurgical regimens initially. If the patient finds the symptoms intolerable, or if the fissure demonstrates signs of chronicity, then lateral subcutaneous sphincterotomy is recommended as an ideal simple surgical procedure that has the advantages of a low complication rate and low morbidity. It is easily performed under local anesthesia and does not require hospitalization. It is gratifyingly satisfying for both the patient and surgeon. Certain types of anal stenosis, especially those following hemorrhoidectomy, are successfully managed by lateral sphincterotomy combined with postoperative anal dilatation. This approach avoids the more complicated plastic anal procedures that have been used in the past.
    Article · Jan 1989
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Anal fissure is a common condition affecting young to middle-aged adults. It causes severe pain on defecation and rectal bleeding. The aetiology remains uncertain. Spasm of the internal anal sphincter is a constant feature. Nitric oxide (NO) is the major inhibitory neurotransmitter of the internal anal sphincter (IAS). In other spasmodic conditions of the GI tract a lack of normal nitric oxide synthase (NOS) activity has been reported. The aim of this preliminary study was to compare the presence of NOS in the internal sphincters of patients with and without chronic anal fissure. Internal anal sphincter biopsies were taken under general anaesthesia from patients having lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure and from sphincter of patients having abdominoperineal resections as controls. Sections of IAS were stained to show the presence of NADPH diaphorase (and hence presence of NOS). Internal anal sphincter was taken from 6 patients with chronic anal fissure and 6 controls. IAS taken from patients with chronic anal fissure showed little NOS presence compared with controls. It may be that there is an abnormal failure of relaxation of internal sphincter in those patients who develop chronic anal fissure caused by an intrinsic lack of neural NOS in the internal anal sphincter.
    Full-text · Article · Nov 2006
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: It has been suggested that anal fissure is an ischaemic ulcer caused by a combination of poor blood supply to the posterior midline of the anal canal and spasm of the internal anal sphincter. This study investigated the topographical distribution of blood supply to quadrants of the anal canal above and below the dentate line. Cadaveric anal canals were removed and 1-cm blocks were cut above and below the dentate line. Blocks were sectioned at 10 microm and every 25th section was mounted. Using the technique of systematic random sampling, fields in the subanodermal space and the internal anal sphincter in posterior, lateral and anterior quadrants of the anal canal were chosen. The numbers of small arterioles in each field were counted. Mean counts were compared for both subanodermal space and internal anal sphincter between quadrants and levels above and below the dentate line using Page's L test for trends. Anal canals from eight cadavers were examined. There was a significant trend to an increasing number of arterioles from posterior to anterior in the subanodermal space at all levels and at two of three levels in the internal anal sphincter. The arteriolar density is less in the posterior quadrant throughout the anal canal. It may be that this poor blood supply predisposes to the development of anal fissures at their most common site in the posterior midline.
    Article · May 1999
Show more

Recommended publications

Discover more