Endocardite infecciosa: odontologia baseada em evidências Infective endocarditis: Evidence based in dentristry

Abstract

The authors through the revision of the search literature contribute for better understanding of the antibiotic prophylaxis's paper against the infective endocarditis based on studies accomplished in humans. The current recommendations of the antibiotic prophylaxis based in studies of animals models, reports of the patients that developed infective endocarditis and microbiological correlations. Humans studies point to a revaluation this recommendations associates to the Dentistry.

Full text

85
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Endocardite infecciosa: odontologia baseada
em evidências
Infective endocarditis: Evidence based in dentristry
Orlando Cavezzi Júnior*, Antônio Roberto Legaspe Zanatto**
* Especialista em Periodontia
** Especialista e Mestre em Periodontia
Correspondência para / Correspondence to:
Orlando Cavezzi Júnior
Rua Alagoas, 790 - Avaré - SP
Caixa Postal 264 - CEP 18700-970 - E mail: didi@apcd.org.br
Artigo de Revisão / Review
Descritores
Procedimentos odontológicos/
doenças odontogênicas/profilaxia
antibiótica/endocardite infecciosa
Resumo
Os autores através da revisão da literatura procuram contribuir para melhor
entendimento do papel da profilaxia antibiótica contra a endocardite
infecciosa, baseados em estudos realizados em humanos. As atuais
recomendações da profilaxia antibiótica se baseiam em estudos de animais,
relatos dos pacientes que desenvolveram endocardite infecciosa e as
correlações microbiológicas. Estudos em humanos apontam para uma
reavaliação destas recomendações associadas à Odontologia.
Keyword
Dental procedures/ odontogenics
diseases/ antibiotics prophylaxis/
Infective endocarditis
Abstract
The authors through the revision of the search literature contribute for
better understanding of the antibiotic prophylaxis’s paper against the
infective endocarditis based on studies accomplished in humans. The
current recommendations of the antibiotic prophylaxis based in studies
of animals models, reports of the patients that developed infective
endocarditis and microbiological correlations. Humans studies point to
a revaluation this recommendations associates to the Dentistry.

86
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
INTRODUÇÃO
A endocardite é um processo infeccioso na
superfície do endocárdio envolvendo as válvulas
cardíacas. Os principais fatores de risco desta patologia
são lesões no endocárdio provocadas por doenças
congênitas ou adquiridas.
A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os
pacientes que as possuem serem considerados de
risco, para desenvolver endocardite quando da
ocorrência de bacteremias. Pode ser causada por
bactérias, vírus ou fungos ocorrendo freqüentemente
nestas áreas de defeitos cardíacos congênitos ou
adquiridos Rose et al. 51 (2002).
É uma infecção incomum, doença potencialmente
fatal com taxa de mortalidade de 27%. Kuyvenhoven
et al33 (1994).
A profilaxia antibiótica com objetivo de prevenir a
endocardite infecciosa tem sido recomendada há quase
cinco décadas para pacientes de risco que se submetem
a tratamento odontológico.
Estudos experimentais em modelos animais
Nieves et al.43 (1997),Overholser et al44(1987) e em
casos relatados de pacientes que desenvolveram
endocardite infecciosa Anolik et al.1(1981),Buu-Hoi
et al5 (1988),Doerffel et al.14 (1997),Farmaki et al.20
(2000),Kaplan et al32 (1989),Líeberman36 (1992),
Nguyen42 (2000) são bases para a profilaxia
antibiótica ser amplamente recomendada pelas
entidades médicas especialistas.
As atuais recomendações podem ser observadas
nas tabelas I e II.
Por outro lado, nos procedimentos odontológicos
em humanos, a efetividade da profilaxia antibiótica
contra a endocardite infecciosa tem sido questionada.
Gould23 (1988), Guntheroth25 (1984), Hess, Holloway,
Dankert30 (1983), Van der Meer59 (1992)
O objetivo desta revisão é procurar contribuir
para melhor entendimento da profilaxia antibiótica
contra a endocardite infecciosa baseado em
evidências de estudos em humanos.
Tabela I
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE
É RECOMENDADA
Condições de alto-risco
• Valvas cardíacas protéticas
• Endocardite bacteriana prévia;
• Condutos pulmonares reconstruídos cirurgicamente;
• Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas
Condições de risco moderado
• A maioria das malformações cardíacas congênitas
• Disfunção valvar adquirida
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares.
NÃO É RECOMENDADA
Condições de risco mínimo
• Defeito septo atrial isolado
• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular ou ducto arterioso patente (sem resíduo após 6
meses)
• Cirurgia prévia de derivação de artéria coronária
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar
• Murmúrios cardíacos fisiológicos ou funcionais
• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar
• Febre Reumática prévia sem disfunção valvar
• Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados.

87
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Tabela II
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE
É RECOMENDADA
• Extrações dentais;
• Procedimentos periodontais tais como cirurgia, raspagem e polimento radicular, sondagem, inserção
subgengival de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção
• Cirurgias para instalação de implantes dentais
• Reimplantação dentária
• Instrumentação endodôntica (além do ápice dental) ou cirurgia perirradicular
• Colocação de bandas ortodônticas
• Injeção de anestésico local pela técnica intraligamentosa
• Limpeza profilática de dentes ou de implantes, quando existe expectativa de sangramento
NÃO É RECOMENDADA
• Dentística restauradora ou preparos protéticos (com ou sem uso de retrator gengival*)
• Injeção de anestésico local (exceto técnica intraligamentosa)
• Tratamento endodôntico
• Reconstrução dental e preparos intrarradiculares;
• Colocação de isolamento absoluto
• Remoção de suturas
• Tomadas de radiografias ou de moldagens
• Aplicação tópica de flúor ou de selantes
• Simples ajustes de aparelhos ortodônticos
• Colocação de próteses/aparelhos ortodônticos removíveis
• Exfoliação de dentes decíduos
* Caso haja expectativa de sangramento significativo, pode-se indicar o uso de antibióticos.
REVISÃO DA LITERATURA
A cavidade bucal como porta de entrada do corpo
humano é fonte potencial de microorganismos albergando
cerca de mais de 500 espécies componentes do biofilme
dentário Paster et al46 (2001). Assim as infecções
dentárias são de ocorrências comuns ao ser humano,
consideradas infecções mistas com prevalência dos
anaeróbicos Debelian et al12 (1994), Gendron et al22
(2000), Heimdahl et al29 (1990), Li et al35 (2000),
Loesche37 (1997).
Para Heimdahl et al. 29, nas bacteremias, muitos
destes microorganismos que ganham acesso à corrente
sangüínea não permanecem viáveis por mais de 15
minutos sendo rapidamente varridos pelo complexo
representado pelo sistema reticuloendotelial, leucócitos
polimorfonucleares auxiliados por anticorpos e sistema
complemento.
As bacteremias provenientes de focos de infecções
bucais e manipulações dentárias geralmente assumem
caráter transitório, entretanto elas podem trazer
conseqüências graves em pacientes considerados de risco
para desenvolver endocardite infecciosa Gendron et al22
(2000), Li et al35 (2000)
A literatura está bem documentada com trabalhos
experimentais em animais Nieves et al43 (1997),
Overholser et al44 (1987), relatos de casos relacionando
manipulações Buu-Hoi et al5 (1988), Doerffel et al14
(1997), Kaplan et al32 (1989), Nguyen et al42 (2000) e
doenças dentárias Anolik et al1 (1981), Buu-Hoi et al5
(1988), Farmaki et al20 (2000), Kaplan et al32 (1989),
Líeberman36 (1992),Nguyen et al42 (2000) com
bacteremias e conseqüentemente endocardite infecciosa.
As associações entre bacteremias geradas por
tratamento ortodôntico Everdi et al19 (2000), Lucas et
al39 (2002), profilaxia Lucas & Roberts38 (2000) e
raspagem Ness & Perkins41(1980) dentária, tratamento
endodôntico Debelian et al13 (1998), e tratamento
odontológico restaurador Roberts et al48 (2000) foram
extensivamente estudados. As bacteremias geradas por
anestesia bucal Roberts et al49 (1998) e sondagem
periodontal Daly et al10 (1997), Daly et al11 (2001)
também foram avaliadas. Todos estes estudos estiveram
associados com bacteremias e podem ter implicações
na profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa para

88
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
tratamento dentário.
Robert et al.50 (1997), estudando 735 crianças
submetidas a tratamento odontológico, concluíram que
em 9% das crianças tinham sido detectadas bacteremias
antes mesmo de iniciar o tratamento e que
procedimentos de higiene bucal como a escovação dos
dentes, aumentou a prevalência de bacteremias de 17%
a 40%.
As bactérias isoladas das hemoculturas foram na
maioria das vezes espécies indígenas facultativas do
biofilme dentário supragengival como: Streptococcus
sanguis, Streptococcus milleri e Streptococcus mutans.
Strom et al52 (2000), através de dados estatísticos,
sugerem que existe uma relação de diminuição do risco
de endocardite infecciosa naqueles indivíduos que fazem
uso de fio dentário diariamente comparados com
indivíduos que usam fio dentário esporadicamente.
O não uso de fio dentário regularmente esteve mais
relacionado com aqueles indivíduos dentados infectados
pela própria flora bucal.
Roberts47 (1999) chamou a atenção para três
aspectos da bacteremia dentária. O sangramento após
procedimento, a intensidade e a exposição cumulativa.
Não há evidências da existência de um
relacionamento entre sangramento e a ocorrência de
bacteremia. A hipótese da passagem inicial de bactérias
para dentro dos vasos sangüíneos é através de súbita
pressão negativa, resultado de manipulações dento-
gengivais, que causam danos microscópicos aos vasos
sangüíneos gengivais. Esta pressão negativa ocorre como
parte de um ciclo intermitente de pressões negativa e
positiva criadas dentro dos vasos sangüíneos gengivais
durante os primeiros momentos de qualquer manipulação
dento-gengival.
Assim, a bacteremia pode ocorrer na ausência de
sangramento observável e o sangramento, quando
presente, está associado com grande proporção de
estreptococos bucais cerca de 47,5% dos casos de
endocardite confirmados microbiologicamente Van der
Meer56 (1992).
Um outro aspecto é a intensidade da bacteremia
em humanos que é da ordem de 101 ou 102 unidades de
formação de colônias por mililitro. Os níveis de
bacteremias para induzir endocardite experimental são
da ordem de 106 ou 2,0x107 para a dose infectante.
Guntheroth25 (1984), quando comparou
bacteremias decorrentes das atividades diárias com o
ato de uma simples exodontia, observou uma freqüência
de hemoculturas positivas de 38% para a mastigação,
25% para escovação dos dentes e em pacientes com
infecção bucal sem nenhuma intervenção,
aproximadamente 11%.
Afirma que a exposição cumulativa às fontes
fisiológicas que causam bacteremias é cerca de 1000
vezes maior que uma simples extração dentária.
Bayliss et al2 (1983), examinaram 544 casos de
endocardite infecciosa, puderam comprovar que apenas
14% ou menos dos casos de endocardite infecciosa foram
relacionadas com bacteremia induzida por procedimentos
dentários e o Streptococcus viridans foi predominante
em 48% dos casos. Recomendam que a profilaxia
antibiótica deve continuar sendo prescrita antes de
procedimentos dentários em pacientes de risco a
endocardite mas, acentuou que esforços devem ser feitos
no sentido de encorajar as pessoas em buscar melhores
cuidados bucais para reduzir as bacteremias
assintomáticas.
Segundo Drangsholt16 (1998), o risco de
endocardite infecciosa depois de um procedimento
dentário é muito baixo, provavelmente em média de 1
por 3.000 a 5.000 procedimentos, mas pode existir um
efeito sinérgico entre a doença periodontal e/ou periapical
e procedimentos dentários que podem induzir a casos
de endocardite. Cerca de 8% de todos os casos de
endocardite infecciosa estão associadas com doenças
dentárias e periodontais, sem que haja um procedimento
dentário. Mais de 80% dos casos de endocardite
infecciosa são adquiridos na comunidade e as bactérias
são partes da flora endógena do hospedeiro; aumentando
em vinte vezes sua incidência com avanço da idade.
O modelo de causa proposto por Drangsholt16
(1998), inclui precoces bacteremias que podem iniciar
um processo na superfície endotelial das valvas do
coração por muitos anos e bacteremias posteriores, irão
permitir a aderência e colonização das valvas cardíacas
resultando em características de infecção fulminante.
Lacassin et al.34 (1995), analisaram pacientes com
endocardite infecciosa em estudo epidemiológico
prospectivo composto de 171 casos. Os casos e controles
não diferiram quanto à idade e doença cardíaca.
Considerando procedimentos dentários específicos, a
exodontia não esteve associada a alto risco de endocardite
infecciosa enquanto a raspagem e tratamento
endodôntico mostraram tendências para alto risco.
Existiu tendência aumentada do risco com relação ao
número de procedimentos dentários e isto, foi significativo
para raspagem e tratamento endodôntico também.
O único procedimento associado com risco de
endocardite infecciosa por estreptococos do grupo
viridans foi à raspagem.
Van der Meer et al57 (1992) realizaram estudo
epidemiológico prospectivo com 427 pacientes
portadores de endocardite, 275 foram eleitos para
profilaxia antibiótica pelo fato de serem pacientes de
risco. Dos 275 pacientes, 64 submeteram a
procedimentos com indicação de profilaxia antibiótica
no período de 180 dias do aparecimento dos sintomas;
e em 31 pacientes, os procedimentos foram no período
de 30 dias. A profilaxia antibiótica foi administrada para
17 dos 64 pacientes e para 8 dos 31 pacientes.
Para o período de incubação de 180 dias, a
profilaxia antibiótica pode ter prevenido a endocardite
em 47 dos 275 pacientes com endocardite mesmo
aqueles pacientes de risco com lesões cardíacas
conhecidas que foram submetidos a procedimentos com
a indicação para profilaxia.
Para um período de incubação de 30 dias, a
profilaxia deve ter prevenido a endocardite em 23 dos
275 ou 5,3% de todos os 427 pacientes com
endocardite.

89
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Na maioria dos casos, a endocardite não
desenvolveu como uma conseqüência da bacteremia
induzida por um procedimento mas ocorreu
espontaneamente e o número de pacientes onde
possivelmente a prevenção da endocardite tenha ocorrido
foi pequeno.
Imperiale e Horwitz31 (1990) demonstraram,
através de estudo retrospectivo, que a profilaxia
antibiótica dada antes de procedimentos odontológicos
em pessoas de alto risco é justificada pela eficácia
protetora em 91% dos pacientes.
Van der Meer et al59 (1992), analisaram a eficácia
da profilaxia antibiótica em pacientes com conhecidas
doenças cardíacas onde a endocardite desenvolveu-se
no período de 180 dias a partir do procedimento médico
ou odontológico para qual a profilaxia antibiótica foi
indicada.
Num total de 438 pacientes com diagnóstico de
endocardite, 48 casos foram eleitos para o estudo. Os
controles foram pacientes com o mesmo estado cardíaco
em que a endocardite não se desenvolveu no período de
180 dias com os mesmos procedimentos realizados.
Num total de 889 controles derivados de 5 hospitais,
200 casos controles foram eleitos para o estudo.
Geralmente um em cada seis pacientes, em ambos os
grupos, receberam profilaxia antibiótica.
A endocardite desenvolveu-se no período de 30
dias do procedimento em 25 de 197 pacientes que
tiveram a doença e 5 destes 25 pacientes receberam a
profilaxia antibiótica. A prevenção foi eficaz em 20
pacientes ou 6% do total de pacientes com endocardite.
Na estratificação dos dados, os casos de
endocardite relacionados com procedimentos no período
de 30 dias do surgimento dos sintomas pareceu ter
fornecido uma estimativa melhor da redução do risco
obtido com a profilaxia pelo fato de ser provavelmente o
período de incubação do que o período de 180 dias.
Na hipótese do período de incubação de 30 dias, o
efeito protetor da profilaxia foi de 49%.
Num estudo realizado em 54 hospitais na área de
Philadelphia nos Estados Unidos da América do Norte,
Strom et al53 (1998) analisaram 273 casos de
endocardite infecciosa sendo que 38% tinham
conhecimento de suas condições cardíacas. No grupo
controle, apenas 6% eram cientes de suas condições
cardíacas. Os pacientes do grupo de estudo estavam
envolvidos com históricos de prolapso de valva mitral,
doença congênita cardíaca, cirurgia valvar e febre
reumática com mais freqüência do que os pacientes do
grupo controle. Nos pacientes de risco com lesão
cardíaca conhecida, o tratamento odontológico foi
significativamente menos comum do que entre os
pacientes do grupo controle. Nenhum outro procedimento
odontológico além da exodontia, no período de 2 meses
previamente a admissão hospitalar, foi identificado como
fator de risco.
A proporção de pacientes do grupo de estudo com
anormalidades valvular cardíaca e que haviam submetido
a tratamento odontológico 3 meses antes, foi pequena
(10,6%), indicando que a proporção de casos de
endocardite infecciosa mesmo teoricamente evitável pela
profilaxia é pequena. Aqueles pacientes que se
submeteram a tratamento odontológico um mês antes
do diagnóstico de endocardite foi de 4.4%, não sendo
encontrado significativo aumento do risco relacionado a
tratamento odontológico, embora o número de pacientes
de risco fosse pequeno.
Os dados obtidos sugerem que o tratamento
odontológico não é fator de risco para endocardite
infecciosa, mesmo em pacientes com anormalidades
valvular cardíaca.
Gutschik e Lippert26 (1989) estudaram a saúde
dentária de pacientes de alto risco a desenvolver
endocardite infecciosa e a atual prática da profilaxia
antibiótica através de um questionário. Foram escolhidos
para este estudo 220 pacientes que haviam submetido
à cirurgia para colocação de prótese valvar. Um terço
dos pacientes eram edêntulos. 55,4% dos pacientes
tinham uma freqüência regular ao dentista e somente a
metade dos pacientes visitavam o dentista uma ou mais
vezes ao ano. 26,5% dos pacientes indicavam ser
portadores de doença periodontal crônica. Apenas 30,4%
dos pacientes receberam profilaxia antibiótica nas
exodontias e 13,8% no tratamento periodontal. Estes
pacientes são reconhecidamente de alto risco durante
procedimentos dentários que levem a bacteremia e
concluem que é extremamente recomendado à profilaxia
antibiótica conforme as recomendações da American
Heart Association.
Tomás Carmona et al55 (2002), em estudo
retrospectivo de 103 casos de endocardite infecciosa,
relataram a ocorrência de dois casos que desenvolveram
endocardite sem nenhuma condição cardíaca de risco e
dois pacientes considerados de alto risco para desenvolver
endocardite que submeteram a procedimento
odontológico de risco e não receberam profilaxia
antibiótica.
Cetta e Warnes7 (1995) pesquisaram sobre a
endocardite infecciosa, através de um questionário, os
conhecimentos dos pacientes adultos portadores de
doença coronária congênita. Muitos destes pacientes
revelaram inadequado conhecimento sobre a endocardite
infecciosa, profilaxia desta infecção e sobre o estado
das lesões que possuíam. Em adolescentes os resultados
também foram inadequados.6
Da Silva et al8 (2002), avaliaram o estado de saúde
bucal de 104 crianças suscetíveis à endocardite
infecciosa relacionando as atitudes e conhecimentos dos
tutores sobre riscos da endocardite infecciosa. Concluíram
que tanto as atitudes como conhecimentos não foram
satisfatórios com relação à importância e manutenção
de boa higiene bucal para prevenção da endocardite
infecciosa, além de pouco conhecimento da necessidade
para prevenção de doenças bucais.
Martin et al40 (1997), analisaram 53 casos de
endocardite infecciosa envolvidos com procedimentos
odontológicos que resultaram em processo judicial. Os
procedimentos implicados com a endocardite infecciosa
foram 23 casos de exodontia, 21 casos de raspagem
dentária, 7 casos de tratamento endodôntico com

90
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
sobreinstrumentação e 2 casos de pequenas cirurgias.
Todos estes casos foram analisados com propósito de
verificar se houve conduta conforme as recomendações
preconizadas para profilaxia da endocardite. Todas as
fichas com registros do estado bucal dos pacientes
também foram analisadas. Os resultados obtidos
demonstraram que não houve registro da historia médica
de 10 pacientes. Trinta e um registros de historia médica
dos pacientes estavam inadequadas ou desatualizadas.
Os dentistas envolvidos com estes casos, quarenta
e oito falharam em não dar a profilaxia antibiótica, dois
prescreveram antibióticos incorretos, ou deram
antibióticos no tempo inapropriado. Apenas um episódio
em que a profilaxia antibiótica foi administrada conforme
recomendações preconizadas pela AHA e houve falha.
Cinqüenta e dois casos de aparente falhas na
profilaxia da endocardite Durack et al18 (1983) foram
registrados e analisados, prolapso da valva mitral 17
casos (33%), anormalidade congênitas 15 casos (29%),
doença coronária reumática 11 casos (21%); dez
pacientes (19%) envolvidos com endocardite na prótese
valvar.
Em quarenta e oito casos (92%) ocorreram depois
de procedimento dentário. Os sintomas começaram no
período de 2 semanas depois do suspeito procedimento
ter causado a endocardite em 50% dos casos e no período
de 5 semanas em 79%.
Os microorganismos causadores foram
Streptococcus viridans 39 casos (75%) seguidos pelo
Staphylococcus aureus. Todos os pacientes receberam
penicilinas via oral como profilático mas, somente 6
pacientes (12%) receberam regime profilático conforme
recomendações da AHA. Em 63% dos 43 casos, o
microorganismo infectante era sensível ao antibiótico
usado para a profilaxia conforme dados disponíveis.
Quarenta e sete pacientes (90%) foram curados, sete
pacientes submeteram-se a cirurgia para substituição
de válvula e cinco morreram. Somente um paciente
(2,5%) dos 39 pacientes com infecção por estreptococos
do grupo viridans morreu.
Para Durack et al18 (1983), o elo de ligação entre
o procedimento que causa bacteremia e
conseqüentemente endocardite é mais incerto do que
os casos onde o período de incubação é curto.
Na maioria dos casos, período de incubação curto,
juntamente com preponderante infecção por
Streptococcus viridans ocorrendo depois de tratamento
odontológico, sugerem que pelo menos a maioria destes
casos representem verdadeiras falhas da profilaxia
antibiótica.
Gould e Buckingham24 (1993), acreditam que a
profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa em
pacientes de risco que se submetem a exodontia tenha
custo efetivo, pois noventa e cinco por cento dos casos
de endocardite infecciosa associada com tratamento
odontológico são atribuídas à extração dentária e esta
contabiliza uma pequena proporção de procedimentos
odontológicos. Assim, o risco para estas pessoas
submeterem-se a exodontia deve ser muito maior do
que o risco de submeterem a outros procedimentos
dentários.
Os cálculos estatísticos sugerem que fazer a
profilaxia antibiótica salvará 3 vidas em um milhão de
procedimentos. Enquanto, a estimativa da freqüência
de reações as penicilinas alcançam de 1 a 10 fatalidades
para uma série de um milhão.
Assim, não fica evidente que a profilaxia antibiótica
para outros procedimentos de alto risco, exceto a
exodontia, resultaria em proteção. Com baixos números
de casos evitados de endocardite para outros
procedimentos de alto risco, exceto a exodontia, os custos
dos antibióticos excederiam os custos dos tratamentos.
Segundo Bor e Himmelstein4 (1984) em dez
milhões de pacientes portadores de prolapso da valva
mitral que submetem a procedimentos odontológicos a
ocorrência de endocardite foi estimada em 49 casos,
sendo 47 casos não fatais e dois casos fatais na ausência
de profilaxia antibiótica.
O uso de penicilina reduziria para 5 casos de
endocardite e levaria a 175 casos de óbitos como
resultado de reações adversas, enquanto a eritromicina
levaria a 12 casos não fatais e apenas 1 caso fatal de
endocardite em dez milhões de pacientes portadores de
prolapso da valva mitral acompanhado de “murmúrio”
sistólico.
Hess et al30 (1983), avaliaram a eficácia da
profilaxia antibiótica através de estudo com 82 crianças
portadoras de lesões cardíacas que receberam penicilina
conforme recomendações da A.H.A. Concluíram que a
ocorrência de bacteremia pela exodontia não é prevenida
pela penicilina e a concentração desta droga no sangue
no ato da exodontia não é fator diferenciador na prevenção
de bacteremia.
Fleming et al 21 (1990) em estudo prospectivo não
controlado demonstraram resistência por parte dos
estreptococos de origem bucal em cerca de 40% dos
pacientes adultos saudáveis após administração de
penicilina.
Teng et al54 (1998) analisaram 207 amostras de
estreptococos do grupo viridans recolhidos de pacientes
com infecções clínicas significativas encontrando altos
níveis de resistência às penicilinas e aos macrolídeos.
Os resultados demonstraram que Streptococcus oralis
foi o mais resistente a ambos antimicrobianos. Também
foram verificados altos níveis de resistência bacteriana
entre as amostras de Streptococcus mitis. Ambos
estreptococos estão intimamente relacionados e são mais
resistentes à penicilina do que outras espécies no grupo
viridans. A resistência à penicilina foi observada em todas
as espécies exceto, o Streptococcus mutans.
Doern et al15 (1996) estudaram 352 culturas de
estreptococos do grupo viridans e verificaram altos níveis
de resistência a penicilina. Assim, entre as quatro
espécies de estreptococos analisadas, o Streptococcus
mitis foi o mais resistente e o Streptococcus milleri foi
o mais susceptível.
Cerca de 13 a 49% dos estreptococos do grupo
viridans isolados são resistentes à penicilina Doern et
al15 (1996) e a endocardite gerada por estas bactérias é
fatal em 10% ou menos dos casos, Pallasch45 (1997).

91
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Para Haas et al27 (1998), os efeitos adversos e os
riscos de resistência bacteriana contra qualquer
benefício em potencial deverão ser avaliados antes da
prescrição antibiótica pois a resistência de bactérias,
vírus e fungos a antimicrobianos esta aumentando
rapidamente com conseqüências maléficas.
Para Durack17 (1998) a profilaxia antibiótica
deveria merecer menor importância na maioria dos
procedimentos odontológicos, exceto para a exodontia
e cirurgias gengivais, e para a maioria das condições
cardíacas, exceto para válvulas protéticas e episódios
prévios de endocardite infecciosa.
Para Dajani et al 9 (1997), uma razoável análise
da profilaxia antibiótica para endocardite deve considerar
o grau das condições cardíacas de cada paciente em
criar o risco de endocardite, o aparente risco de
bacteremia criada pelo procedimento, o potencial de
reações adversas do agente a ser usado na profilaxia
antibiótica e aspectos do custo benefício das
recomendações do regime profilático.
Falhas nestas considerações podem levar ao uso
exagerado de agentes antimicrobianos, excessivos custos,
um risco de surgimento de resistência bacteriana e
reações indesejáveis à droga.
DISCUSSÃO
A endocardite infecciosa é uma patologia onde as
considerações tanto médicas quanto odontológicas se
entrelaçam.
Qualquer procedimento que cause injúria pode
produzir bacteremia transitória e levar pacientes de alto
risco a desenvolver endocardite infecciosa mas, não é
sempre possível determinar qual ou quais pacientes
desenvolverão a endocardite infecciosa e em especial
qual procedimento odontológico seria responsável.9,22,53,55
As recomendações para a profilaxia da endocardite
infecciosa são baseadas nos microorganismos que mais
freqüentemente causam endocardite e o tipo de
procedimento que gera bacteremia, amparados pela vasta
literatura disponível, incluindo resultados da endocardite
experimental em animais Nieves et al43 (1997),
Overholser44 (1987) e análises retrospectivas de casos
de endocardite em humanos1,5,14,20,32,36,42.
Assim as ocorrências de bacteremias geradas por
procedimentos odontológicos de risco merecem a
atenção antibioticoprofilática em indivíduos de alto
risco.17,24,26,34
As bacteremias também podem ocorrer na
ausência de qualquer procedimento odontológico, na
presença de focos infecciosos ou através de atos da vida
cotidiana como a própria mastigação.25,47,50
Alguns autores17,24,29 afirmam que exodontia é o
procedimento odontológico que mais gera bacteremia e
conseqüentemente o que tem maior probabilidade de
estar associado à endocardite infecciosa em pessoas de
alto risco. Enquanto outros Lacassin et al34 (1995)
afirmam ser a raspagem dentária e o tratamento
endodôntico os procedimentos odontológicos mais
associados à endocardite infecciosa.
Consta da literatura que o risco de endocardite
infecciosa desenvolvida como conseqüência da
bacteremia induzida por procedimentos odontológicos
são baixos16,19 exceto num possível sinergismo existente
entre as doenças infecciosas bucais e os procedimentos
odontológicos.16
As bacteremias geradas de eventos diários são de
baixo grau mas cumulativas aparentemente excedendo
aquelas de procedimentos odontológicos cirúrgicos
ocasionais.25,47
Existe evidências que as bacteremias espontâneas
são mais prováveis de causar endocardite infecciosa em
pacientes de risco do que procedimentos específicos
odontológicos.1,32,36,42,57
Em quatro estudos16,34,53,57, as evidências de que
procedimentos odontológicos são causadores de
endocardite infecciosa não foram confirmados.
Atualizações periódicas têm sido feitas pelas
entidades médicas especializadas no que diz respeito à
profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa e uma
marcante evolução tem sido observada no sentido
restringir o enfoque da prevenção ao período do
procedimento onde se admite bacteremia gerada pelo
procedimento.
Existe uma carência atual de estudos randomizados
e cuidadosamente controlados em humanos para
demonstrar que a profilaxia antibiótica contra a
endocardite infecciosa realmente seja eficiente.
O estudo realizado por Imperiale e Horwitz 31 ficou
demonstrado que a profilaxia antibiótica dada antes do
tratamento odontológico foi eficaz em 91% dos pacientes
com lesões cardíacas, diferindo substancialmente de outro
estudo de caso controle realizado por van der Meer et
al.59 onde foi demonstrado que somente 6% dos casos
de endocardite foram prevenidos.
Uma análise retrospectiva18 feita nos registros
estabelecidos pela Americam Heart Association
identificou casos de aparentes falhas da profilaxia
antibiótica questionando a efetividade dos agentes
antimicrobianos envolvidos nos regimes profiláticos. Estes
resultados devem ser analisados com muita cautela pelo
fato de somente 12% dos pacientes terem recebido
regime conforme recomendações preconizadas pela
American Heart Association.
As evidências que sustentam o uso da profilaxia
antibiótica para pacientes de alto risco antes de
procedimento odontológico de risco é incompleto pois,
na prática, a profilaxia antibiótica não é freqüentemente
dada a pacientes de alto risco26,58 mas há sugestão de
que os benefícios da profilaxia superem os riscos e
custos.24
O desenvolvimento de microorganismos resistentes
é uma das preocupações associadas ao uso da profilaxia
antibiótica contra a endocardite infecciosa.
Microbiologicamente a endocardite infecciosa pode
ser causada por uma ampla variedade de
microorganismos.1,5,9,12,13,22,32,36,42,45,51,56,60 Os
estreptococos do grupo viridans continuam sendo
patôgenos comuns encontrados nos casos de endocardite
infecciosa9 mas, o perfil microbiológico desta infecção

92
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
está mudando com emergência de estreptococos
resistentes15,21,54 e a presença de patôgenos como os
estafilococos.60
Evidências demonstram que pacientes
ambulatoriais recebendo doses inapropriadas de
medicação antibiótica são importantes reservatórios de
microorganismos resistentes à droga.15,21,54
A prescrição de antibióticos carrega o risco tanto
para o paciente individualmente, através dos efeitos
indesejáveis Bombassaro et al3 (2001), como na
comunidade, pelo fato de introduzir microorganismos
mutantes ou transferir geneticamente a resistência
microbiana.15,21,28,45,54
O risco da profilaxia antibiótica parece ser maior
do que o risco de contrair endocardite infecciosa.4,17,24,
Estudos clínicos randomizados controlados para
quantificar os riscos e benefícios da profilaxia antibiótica
dificilmente seriam feitos pelo fato da necessidade de
uma grande quantidade de pessoas e custos financeiros
altos. Alem disso, informações que relacionem riscos,
benefícios e custos da profilaxia são muito difíceis de
serem obtidos.
CONCLUSÃO
Diante dessa revisão da literatura, podemos concluir
que:
· As recomendações propostas pelas
sociedades médicas como a American Heart Association,
sobre a profilaxia antibiótica, são cabíveis, devendo ser
seguidas apesar da carência de dados sobre sua
efetividade e das informações dos benefícios em relação
aos riscos e custos.
· A parcial eficácia da profilaxia demonstrada
pela revisão da literatura sugere que a prescrição
antibiótica seja reservada a procedimentos de risco a
pacientes de alto risco que se submetem a tratamento
odontológico.
· Considerar certos critérios na instituição de
métodos para minimizar o desenvolvimento de
resistência bacteriana a antibióticos.
· O cuidado com a saúde bucal deve ser o
primeiro passo na prevenção da endocardite infecciosa
de origem odontogênica
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1- Anolik R, Berkowitz RJ, Campos JM. Friedman AD -
Actinobacillus endocarditis associated with periodontal
disease Clin Pediatr 1981, 20(10):653-655
2- Bayliss R, ClarKe C, Oakley C, Somerville W, Whitfield
AGW: The teeth and infective endocarditis. Br.Heart J.
1983, 50:506-12
3- Bombassaro, AM. Wetmore, SJ. John MA, - Clostridium
difficile Colitis Following Antibiotic Prophylaxis for Dental
Procedures J Can Dent Assoc 2001; 67:20-2
4- Bor DH, Himmelstein DU - Endocarditis prophylaxis
for patients with mitral valve prolapse. A quantitative
analysis. Am J Med 1984 76(4):711-7
5- Buu-Hoi AY, Joundy S, Acar JF - Endocarditis caused
by Capnocytophaga ochracea J CIin Microbiol 1988
May 26(5):1061-1062
6- Cetta F, Podlecki DC, Bell TJ - Adolescent knowledge
of bacterial endocarditis prophylaxis. J Adolesc Health
1993 Nov 14:540-2
7- Cetta F, Warnes CA - Adults with congenital heart
disease: patient knowledge of endocarditis
prophylaxis. Mayo Clin Proc 1995 Jan 70:50-4
8- Da Silva DB, Souza IP, Cunha MC - Knowledge,
attitudes and status of oral health in children at risk for
infective endocarditis. Int J Paediatr Dent 2002 Mar
12:124-31
9- Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A,
Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger
JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter
G, Zuccaro G - Prevention of bacterial endocarditis.
Recommendations by the American Heart Association.
Circulation 1997 Jul 1 96:1 358-66
10- Daly C, Mitchell D, Grossberg D, Highfield J, Stewart
D - Bacteraemia caused by periodontal probing. Aust
Dent J 1997 Apr 42:2 77-80
11- Daly C, Mitchell D, Grossberg D, Highfield J, Stewart
D - Bacteremia due to periodontal probing: A clinical
and microbiological investigation - J Periodontol
2001;72:210-214
12- Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L - Systemic diseases
caused by oral microorganism Endod. Dent. Traumatol.
1994 Apr 10:2 57-65
13- Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L -Anaerobic
bacteremia and fungemia in patients undergoing
endodontic therapy: an overview. Ann Periodontol 1998
Jul 3:1 281-7
14- Doerffel W, Fietze I, Baumann G, Witt C - Severe
prosthetic valve-related endocarditis following dental
scaling: a case report. Quintessence Int 1997 28(4)
:271-4
15- Doern GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff KL.
- Emergence of high rates of antimicrobial resistance
among viridans group streptococci in the United States.
Antimicrob Agents Chemother 1996 Apr;40(4):891-4
16- Drangsholt MT - A new casual model of dental disease

93
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
associated with endocarditis Annals of Periodontology
3:184-96, 1998
17- Durack DT - Antibiotics for prevention of endocarditis
during dentistry: time to scale back? Ann Intern Med
1998 Nov 129:829-31
18- Durack DT, Kaplan EL, Bisno AL - Apparent failures
of endocarditis prophylaxis. Analysis of 52 cases submitted
to a national registry. JAMA 1983 Nov 250:2318-22
Volume 250 • Issue 17
19- Erverdi,N; Biren, S.; Kadir, T.; Acar, A - Investigation
of bacteremia following orthodontic debanding - Angle
orthodontist, 2000, vol 70(1):11-4
20- Farmaki,E.; Roilidis, E; Darilis, E.; Tsivitanidou, M;
Panteliades, C.; Sofianou, D. - Gemella morbillorum
endocarditis in child – Pediatric Infectious Disease Journal
2000 19(8):751-753
21- Fleming P, Feigal RJ, Kaplan EL, Liljemark WF, Little
JW The development of penicillin-resistant oral
streptococci after repeated penicillin prophylaxis. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1990 Oct 70:440-4
22- Gendron R, Grenier D, Maheu_Robert L - The oral
cavity as a reservoir of bacterial pathogens for focal
infections. Microbes Infect 2000 Jul 2:8 897-906
23- Gould IM - Prevention of infective endocarditis. Br
Dent J 1988 Jan 164:31-2
24- Gould IM, Buckingham JK - Cost effectiveness of
prophylaxis in dental practice to prevent infective
endocarditis. Br Heart J 1993 Jul 70:79-83 • Volume
70 • Issue 1
25- Guntheroth WG - How important are dental
procedures as a cause of infective endocarditis? Am J
Cardiol 1984 Oct 54:797-801 • Volume 54 • Issue 7
26- Gutschik, E.; Lippert S. - Dental procedures and
endocarditis prophylaxis in patients with prosthetic heart
valves: results of a questionnaire to 220 patients. Scand
J infect Dis 1989 21(06) 665-68
27- Haas DA, Epstein JB, Eggert FM - Antimicrobial
resistance: dentistry’s role. J Can Dent Assoc 1998 Jul-
Aug 64(7):496-502
28- Hall GE , Baddour LM - Apparent failure of endocarditis
prophylaxis caused by penicillin-resistant Streptococcus
mitis. Am J Med Sci, 324(1): 51-3 2002
29- Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Söder
PO, Tunér K, Nord CE - Detection and quantitation by
lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical
procedures. J Clin Microbiol 1990 Oct 28:2205-9
30- Hess J.; Holloway Y.; Dankert J. - Incidence of
postextraction bacteremia under penicillin cover in
children with cardiac disease. Pediatrics, 71(4): 554-8
1983
31- Imperiale TF, Horwitz R. Does prophylaxis prevent
postdental infective endocarditis? A controlled evalu-ation
of protective efficacy. Am J Med. 1990; 88:131-6
32- Kaplan AH.WeberDJ.Oddone EZ, Perfect JR - Infection
due to Actinobacillus actinomycetemcomitans 15 cases
and review Rev Infect Dis 1989 jan-feb 11(1) pags.46-
63
33- Kuyvenhoven JP, van Rijk-Zwikker GL, Hermans J,
Thompson J, Huysmans HA - Prosthetic valve endocarditis:
analysis of risk factors for mortality. Eur J Cardiothorac
Surg 1994 8:420-4
34- Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton_Suty C, Delahaye
F, Goulet V, Etienne J, Briancon S Procedures
associated with infective endocarditis in adults. A case
control study. Eur Heart J 1995 Dec 16:12 1968-74
35- Li X, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I. - Systemic
diseases caused by oral infection. Clin Microbiol Rev.
2000 Oct;13(4):547-58. Review
36- Líeberman MB - A Iife-threatening, spontaneous,
periodontitis-induced infective endocardítis. J Calif Dent
Assoc 1992 Sep 20(9) 37-39
37- Loesche WJ. - Association of the oral flora with
important medical diseases Current Opinion in
Periodontology 4:21-28, 1997
38- Lucas V, Roberts GJ - Odontogenic bacteremia
following tooth cleaning procedures in children. Pediatr
Dent 2000 Mar-Apr 22:96-100
39- Lucas, V.S.; Omar, J.; Vieira, A.; Roberts, G.J.-
The relationship between odontogenic bacteraemia and
orthodontic treatment procedures - The European Journal
of Orthodontics Volume 24, Issue 3, June 2002: pp.
293-301
40- Martin MV, Butterworth ML, Longman LP - Infective
endocarditis and the dental practitioner: a review of 53
cases involving litigation. Br Dent J 1997 Jun 182:465-8
41- Ness PM, Perkins HA - Transient bacteremia after
dental procedures and other minor manipulations. -
Transfusion 1980 Jan-Feb 20:1 82-5
42- Nguyen, Q V.; Kavey R.E.; Colella C.; Weiner L.B. -
Infectious Endocarditis Caused by Rothia dentocariosa,
Infect Med 17(6):428-441, 2000
43- Nieves MA, Hartwig P, Kinyon JM, Riedesel DH -
Bacterial isolates from plaque and from blood during and
after routine dental procedures in dogs. Vet Surg 1997
26(1):26-32

94
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003
www.cro-pe.org.br
Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.
Recebido para publicação em 19/08/2003
Aceito para publicação em 26/08/2003
44- Overholser CD, Moreillon P; Glauser MP -
Experimental bacterial endocardititis after dental
extractions in rats with periodontitis- J Infec Dis,1987,
155(1):107-12
45- Pallasch TJ - Antibiotic prophylaxis: the clinical
significance of its recent evolution - J Calif Dent Assoc
1997 Sep 25:619-24, 626-32
46- Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau
CN, Levanos VA, Sahasrabudhe A, Dewhirst FE. - Bacterial
diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol. 2001
Jun;183(12):3770-83
47- Roberts GJ - Dentists are innocent! “Everyday”
bacteremia is the real culprit: a review and assessment
of the evidence that dental surgical procedures are a
principal cause of bacterial endocarditis in children.
Pediatr Cardiol 1999 Sep-Oct 20(5):317-25
48- Roberts GJ, Gardner P, Longhurst P, Black AE, Lucas
VS - Intensity of bacteraemia associated with
conservative dental procedures in children. Br Dent J
2000 Jan 188:95-8
49- Roberts GJ, Simmons NB, Longhurst P, Hewitt PB -
Bacteraemia following local anaesthetic injections in
children. Br Dent J 1998 Sep 185:295-8
50- Roberts GJ; Holzel HS; Sury MR; Simmons NA;
Gardner P; Longhurst P. - Dental bacteremia in children
- Pediatr. Cardiol 1997 Jan-Feb 18:1 24-7
51- Rose,L.E.; Genco, R.J.; Mealey, B.L.; Walter Cohen,
D. Medicina Periodontal. In: Genco R.J., Offenbacher
S., Beck J., Rees T. Doenças Cardiovasculares e Infecções
Orais 1a Edição Capitulo 5, paginas 63-82 Editora
Santos, 2002
52- Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman
RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye
D - Risk Factors for Infective Endocarditis : Oral Hygiene
and Nondental Exposures Circulation. 2000; 102: 2842-
2848
53- Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman
RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye D
- Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis.
A population-based, case-control study. Ann Intern Med
1998 Nov 129:761-9
54- Teng L.J, Hsueh PR, Chen YC, Ho SW, Luh KT -
Antimicrobial susceptibility of viridans group streptococci
in Taiwan with an emphasis on the high rates of resistance
to penicillin and macrolides in Streptococcus oralis. J
Antimicrob Chemother 1998 Jun 41:6 621-7
55- Tomás Carmona I, Diz Dios P, Limeres Posse J,
González Quintela A, Martínez Vázquez C, Castro Iglesias
A. - An update on infective endocarditis of dental origin.
J Dent 2002 Jan 30:37-40
56- van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel
MF Epidemiology of bacterial endocarditis in The
Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med
1992 Sep 152:1863-8
57- van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel
MF - Epidemiology of bacterial endocarditis in The
Netherlands. II. Antecedent procedures and use of
prophylaxis. Arch Intern Med 1992 Arch Intern Med •
Volume 152 • Issue 9 :1869-73
58- van der Meer JT, van Wijk W, Thompson J, Valkenburg
HA, Michel MF Awareness of need and actual use of
prophylaxis: lack of patient compliance in the prevention
of bacterial endocarditis. J Antimicrob Chemother 1992
Feb 29(2):187-94
59- van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J,
Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Michel MF - Efficacy
of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve
endocarditis. Lancet 1992 Jan 18 339:8786 135-9
60- Younessi OJ, Walker DM, Ellis P, Dwyer DE - Fatal
Staphylococcus aureus infective endocarditis: the dental
implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1998 Feb 85:168-72