Content uploaded by Marjoleine J.C. Pieper
Author content
All content in this area was uploaded by Marjoleine J.C. Pieper
Content may be subject to copyright.
26 DENKBEELD FEBRUARI 2011
Binnen het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VUmc loopt momenteel een grootschalig
innovatief project om onbegrepen gedrag en pijn bij ouderen met dementie beter te kunnen
behandelen: STA OP! De eerste resultaten zijn veelbelovend.
Dementie gaat dikwijls gepaard met vormen van gedrag die
problemen kunnen geven voor de persoon met dementie
zelf en/of zijn omgeving. Agitatie of apathie bijvoorbeeld kan
de zorgafhankelijkheid van de persoon met dementie en de
zorglast van de zorgverleners of de mantelzorgers vergroten.
Het lastige is dat dergelijk gedrag veel verschillende oorza-
ken kan hebben en dat wij vaak niet goed begrijpen waar de
bewoner precies last van heeft en waar dit vandaan komt.
Zo hebben lichamelijke aandoeningen, pijn, depressie of
bepaalde omgevingsfactoren allemaal zijn weerslag op het
gedrag. Het gevolg is vaak dat alleen het gedrag dat op de
voorgrond staat behandeld wordt, veelal met het voorschrij-
ven van psychofarmaca (bijvoorbeeld Haldol of Oxazepam).
Het gedrag wordt zo niet meer gezien als signaal en de
vaak optredende bijwerkingen van de medicatie brengen de
patiënt met dementie van de regen in de drup. Een goede
analyse van de achtergronden van gedrag is daarom zeer
wenselijk.
Pijn is een van de oorzaken die kan
leiden tot gedragsverandering, bij-
voorbeeld tot agitatie. Uit onderzoek
weten we dat pijn bij ouderen veel-
vuldig voorkomt, maar de herkenning
en de behandeling ervan is al jaren
onderwerp van wetenschappelijke en
klinische discussie. Meetinstrumenten
om pijn op te sporen, in kaart te brengen en te monitoren
worden nog te weinig gebruikt en de behandeling van pijn
bij ouderen is over het algemeen onder de maat. Dat geldt
nog sterker voor de groep ouderen die ook nog een (dege-
neratieve) hersenaandoening hebben als gevolg van een
CVA of dementie. Een alarmerende bevinding uit studies is
dat patiënten met dementie minder pijnstillers krijgen dan
ouderen zonder deze aandoening, ook al hebben zij een
heupfractuur, gewrichtsaandoeningen of kanker. Kennelijk
bestaat er terughoudendheid in het geven van pijnmedicatie
aan deze mensen, ook al is die niet op rationele gronden
gebaseerd. Opvallend is dat deze terughoudendheid gerela-
teerd is aan de omgeving: in ziekenhuizen krijgt deze groep
meer pijnstilling dan in het verpleeghuis en op psychogeria-
trische afdelingen van het verpleeghuis weer minder dan op
somatische afdelingen, ongeacht het niveau van cognitief
functioneren of het aanwezig zijn van pijn.
Een nieuwe methode
Zogenoemde ‘comfort-interventies’ (zoals snoezelen, remi-
niscentie of aanpassen van de dagstructuur) worden nog
te weinig gebruikt bij problematisch gedrag. Dat is jammer,
omdat deze psychosociale interventies vaak beter werken
dan medicatie en zeker minder bijwerkingen hebben. Om
zorgverleners te ondersteunen bij een stapsgewijze beoorde-
ling van onbegrepen gedrag en bij begeleiding en behande-
ling is in de Verenigde Staten een protocol ontwikkeld: de
zogeheten Serial Trial Intervention (STI). Dit is bedoeld om:
•Nauwkeurigeronbegrepengedragtebeoordelenbijmen-
sen die dit niet meer goed verbaal duidelijk kunnen maken
(mensen met gevorderde dementie).
•Eenbetereenmeerophetindividutoegesnedenbehande-
ling te bieden van zowel pijnklachten als probleemgedrag.
Vanwege het frequent voorkomen van pijn en de relatieve
eenvoud van een effectieve behandeling hiervan, neemt
dit symptoom een belangrijke plaats in
in het protocol.
Het interessante van deze methodiek is,
dat de meest voorkomende oorzaken
van gedragsproblemen systematisch
geanalyseerd en aangepakt worden. De
methode is gebaseerd op het zogeheten
‘unmet-need-model’. Dit model gaat
ervan uit dat het vermogen van een
demente bewoner om zijn behoeften en zijn ongemakken te
communiceren achteruitgaat, naarmate de dementie vordert.
Behoeften waaraan niet wordt voldaan maakt de persoon
met dementie dan veelal kenbaar via zijn gedrag, bijvoor-
beeld door onrust, zorg weigeren, huilen en afzondering
zoeken. Dit gedrag wordt door de omgeving, waaronder ver-
zorgenden, vaak niet begrepen als uiting of symptoom van
ongemak, pijn of ander leed (vandaar dat we ook spreken
over ‘onbegrepen gedrag’ in plaats van ‘gedragsproblemen’).
En gedrag dat niet wordt herkend als uiting van ongemak
en/of pijn (en dus ook niet adequaat wordt behandeld), kan
weer leiden tot ander, vaak negatiever gedrag.
Stapsgewijs
De STI maakt gebruik van een breed arsenaal aan bewezen
effectieve therapeutische opties, variërend van comfort-inter-
venties, aanpassingen van de omgeving en de dagstructuur,
tot pijnmedicatie. Gebruik van de STI in de Verenigde Staten
was effectief in het verminderen van pijn en gedragsproble-
stapsgewijs onbegrepen geDrag en pijn bij Dementie De baas
door Marjoleine Pieper en Wilco Achterberg
Het gedrag wordt zo niet meer
gezien als signaal en de vaak
optredende bijwerkingen van de
medicatie brengen de patiënt met
dementie van de regen in de drup
>
27DENKBEELD FEBRUARI 2011
men bij mensen met dementie. Dit protocol is inmiddels ver-
taald en bewerkt voor de Nederlandse situatie en heeft als
naam gekregen: STA OP! (STApsgewijs Onbegrepen gedrag
en Pijn bij dementie de baas!).
Recent zijn wij vanuit het VUmc gestart met een project om
te kijken of deze systematische aanpak beter werkt dan de
reguliere zorg en behandeling. Verzorgenden, activiteiten-
begeleiders, psychologen en artsen op tien psychogeria-
trische afdelingen in verschillende verpleeghuizen worden
geschoold in het werken met de methode. Dit is een vrij
uitgebreide training van vijf middagen.
Belangrijk startpunt van STA OP! is het herkennen en signa-
leren van gedragsveranderingen en onbegrepen gedrag. Bij
bewoners met dementie bij wie door het (multidisciplinaire)
team onbegrepen gedrag of gedragsveranderingen zijn vast-
gesteld, wordt op een stapsgewijze manier gekeken of er
voor dit gedrag een verklaring kan worden gevonden, zodat
men tijdig met een juiste behan-
deling kan beginnen. Stapsgewijs
wordt nagegaan of er sprake is van
lichamelijke en/of psychosociale
problemen, er in alle basisbehoef-
ten is voorzien en of er storende
omgevingsfactoren aanwezig zijn
die mogelijk ten grondslag liggen aan het gedrag (zie kader
‘Stappenplan’).
Bij de start van het onderzoek, na drie maanden en na zes
maanden wordt het gedrag van alle bewoners geobserveerd
en beoordeeld. Binnen het onderzoek maken we gebruik
van verschillende observatieschalen voor onder andere pijn,
depressie, gedrag en kwaliteit van leven. Bovendien bestu-
deren we de dossiers van de bewoners om te kijken of er
in deze periode interventies hebben plaatsgevonden of dat
er hierin veranderingen zijn opgetreden (zowel medicamen-
teus als psychosociaal). De effecten op gedrag en pijn op de
afdelingen waar de methodiek is geïmplementeerd, gaan we
vergelijken met tien afdelingen waar STA OP! (nog) niet is
ingevoerd. Zo hopen we een duidelijk beeld te krijgen van de
effectiviteit van deze methodiek.
Het protocol in de praktijk
In november 2009 is de locatie Hooge-Werf van Argos
Zorggroep Poortugaal gestart met een proefproject (pilot)
om de inhoud van de training,
het gebruiksgemak van de inter-
ventie en de gebruikte instru-
menten te toetsen. Uit een evalu-
atie blijkt dat ruim 94% van de
medewerkers vindt dat STA OP!
hen sterker heeft gemaakt en
geholpen heeft met de dagelijkse praktijk. Enkele citaten:
‘Ik ben bewuster gaan kijken naar de bewoner, objectiever.
Als iemand pijn aangeeft, ga je toch nadenken: waar komt
dat vandaan?’
‘Door het protocol toe te passen kan ik sneller en gerichter
acties ondernemen, ben ik me meer bewust van mijn hande-
len, de behoeftes van de bewoner, het gedrag en mijn
reacties daarop. Ik ben veel bewuster gaan letten op signa-
len die kunnen duiden op pijn en/of gedragsproblemen.’
‘Ik merk de positieve invloed van het protocol aan het
gedrag van een bewoner. Ze is een stuk meer ontspannen
en oogt blijer. Voorheen was er veel onrust en agitatie, maar
door specifieker naar deze bewoner te kijken hebben we
een mogelijke oorzaak van dit gedrag gevonden. Uit licha-
melijk onderzoek kwam naar voren dat ze pijn leek te heb-
ben en daarop is de pijnmedicatie van ‘zo nodig’ een para-
cetamol veranderd in een vaste dagdosis. Dit had al duidelijk
effect op haar gedrag, ze was minder geagiteerd. Daarnaast
Sta op!
Belangrijk startpunt van STA OP! is het
herkennen en signaleren van gedrags-
veranderingen en onbegrepen gedrag
Foto: Nele Delvoye
De volgende stappen worden doorlopen, tot het gedrag verklaard
is en het eventuele probleem is opgelost:
1. Beoordeling van basisbehoeften (moet iemand nodig naar het
toilet, zitten de kleren te strak?).
2. Beoordeling van pijn en lichamelijke behoeften (is er wellicht
sprake van een urineweginfectie?).
3. Beoordeling van psychosociale behoeften (zou de bewoner mis-
schien meer baat hebben bij andere activiteiten?).
4. Comfort-interventies (bijvoorbeeld snoezelen).
5. Proefbehandeling met pijnmedicatie (bijvoorbeeld paracetamol).
6. Consultatie van anderen en/of een proefbehandeling met psy-
chofarmaca.
Meer informatie over STA OP: http://www.vumc.nl/afdelingen/
UNO/StemmingEnGedrag/StaOpOnderzoek of:
www.dementieinbeweging.nl.
Stappenplan STA OP!
28 DENKBEELD FEBRUARI 2011
wachting is dat bewoners die met deze methodiek worden
behandeld, minder gedragsproblemen en pijn zullen hebben
en daarmee een betere kwaliteit van leven.
Met medewerking van Anneke Francke, Miel Ribbe, Jenny van de
Steen en Erik Scherder. De implementatie van Sta Op! wordt moge-
lijk gemaakt door financiële ondersteuning van het Innovatiefonds
Zorgverzekeraars. De auteurs danken de directie en medewerkers
van Argos Zorggroep, locatie Hooge-Werf te Poortugaal voor hun
enthousiaste inzet bij dit project.
Marjoleine Pieper is psycholoog/onderzoeker aan het VU medisch
centrum/EMGO instituut voor onderzoek naar gezondheid en zorg
te Amsterdam.
Wilco Achterberg is hoogleraar institutionele zorg en ouderenge-
neeskunde aan het LUMC te Leiden; hij is tevens senior-begeleider
van het STA OP!-project.
zijn er meer rustmomenten gecreëerd gedurende de dag en
heeft ze een andere plaats in de huiskamer gekregen.’
Ook de resultaten bij bewoners lijken positief: uit metingen
blijkt dat het percentage klinische gedragsverschijnselen (de
zogenaamde neuropsychiatrische symptomen van dementie)
na drie maanden flink is afgenomen. De gerapporteerde ver-
anderingen bij de bewoners zijn in overeenstemming met de
gemeten resultaten.
Betere kwaliteit van leven
Concluderend lijkt STA OP! een goede en werkbare methode
om onbegrepen gedrag, pijn en gedragsveranderingen
effectief te lijf te gaan. Het protocol geeft de verzorgenden
meer aangrijpingspunten, zodat zij zich sterker voelen in
het omgaan met deze moeilijke materie. Daarmee vervult
het duidelijk een behoefte van verpleeghuizen om zorg en
behandeling rond onbegrepen gedrag, pijn en gedragspro-
blemen bij mensen met dementie te verbeteren. De ver-
Het protocol geeft verzorgenden meer aangrijpingspunten, zodat zij zich sterker
voelen in het omgaan met een moeilijke materie als onbegrepen gedrag
Mevrouw Van Beveren is een 81-jarige dame met geagiteerd/
prikkelbaar gedrag dat zich openbaart in verbale uitingen/versto-
ringen. Dit gedrag doet zich gedurende de hele dag voor en is
zeer wisselend. Mevrouw kan ineens erg verdrietig of bijzonder
boos zijn. Zij begrijpt zeer weinig van wat men tegen haar zegt, er
is moeilijk contact te maken. Ze leeft sterk in haar eigen wereld.
Bijzonderheden: zeer lange dame, ca. 1.85 m.
Comorbiditeit:
• Oren:doof,draagtgeengehoorapparatenmeer.
• Ogen:geenbril,oogzenuwbeschadigdi.v.m.glaucoom.Niet
merkbaar dat mevrouw niet goed meer zou zien.
• Mond-gebit:deelseigentanden,heefteenplaatje(nietin)voor
missende elementen.
• Gewrichten:protheseheupen&knieënli/re.
• Pols:gipsgehadna#.
Medicatie:
Ferrofumaraat 3dd 200mg, nexium 1dd 40 mg, simvastatine 10
mg, CAD 100/880, lactulosestroop, movicolon 1dd, paracetamol
‘zo nodig’ 4dd 1000mg, xalatan oogdruppels. oxazepam 2dd 10
mg (jan.2008) ‘ zo nodig’.
Uitvoering Protocol:
STAP 0:
Geen verklaring voor het gedrag gevonden, verschillende moge-
lijkheden bekeken.
STAP 1:
Hoge score PACSLAC-D: 7, indicatie voor pijn.
Lichamelijk onderzoek nurse practitioner:
Afwijkend: mogelijk pijn aan been bij het lopen (re). Sloft en heeft
kortere standpositie. Pols: crepiteert, gebruikt handen wel nor-
maal. Gebruikt paracetamol nu ‘zo nodig’.
Actie(s): continue pijnmedicatie opgestart 3dd 1000mg, na over-
leg met arts. Gedrag nog niet volledig verklaard.
STAP 2:
Er leek na bestudering van de dagbalans sprake van omgevings-
stress (televisie aan, veel bewoners in kleine kamer), te weinig
rust en te weinig betekenisvolle contacten. Door voor mevrouw
een andere plek in de huiskamer te creëren, kreeg zij meer rust.
Daarnaast zijn er ook meer rustmomenten gedurende de dag
geschapen, waardoor er een betere balans ontstond. Ook viel op
dat mevrouw veel pijn had bij het gaan zitten en staan. Gezien
de lengte van mevrouw en de lichamelijke aandoening (protheses
heupen/knieën), is er een verhoogde stoel aangevraagd en is even-
eens de toilethoogte veranderd.
Samenvatting en voorlopige resultaten:
Door de stapsgewijze benadering van het protocol heeft men in
een eerder stadium storende omgevingsprikkels kunnen vaststel-
len en actie kunnen ondernemen. Mevrouw Van Beveren heeft
nu onder andere een rustigere plek in de huiskamer gekregen. In
verband met pijn bij het gaan staan en zitten zijn toilet en stoel
in hoogte aangepast en is de pijnmedicatie opgevoerd. Dit alles
heeft geresulteerd in een duidelijk positieve verandering. Mevrouw
Van Beveren oogt meer ontspannen, rustiger en tevredener. Haar
pijnscore daalde van zeven (sterke aanwijzing voor pijn) naar nul
en ook haar stemming verbeterde sterk: van een depressiescore
van vier (aanwijzingen voor een depressie) eveneens tot nul. Ook
de prikkelbaarheid daalde en de kwaliteit van leven nam op enke-
le gebieden duidelijk toe. Deze resultaten zijn door zorgmede-
werkers als ‘opvallende veranderingen’ gerapporteerd en worden
ondersteund door de gemeten resultaten.
Het protocol is nog niet volledig afgesloten. Momenteel wordt
verder gekeken of er andere comfort-interventies mogelijk zijn die
het welzijn van mevrouw Van Beveren kunnen vergroten.
Casus STA OP!