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Abstract

The glottal closure varies during phonation, even in subjects who bears no vocal complaints and no alterations on medical examination, according to age, sex, vocal register, fundamental frequency, tension and lesions. There has been noticed complete or incomplete junction of the vocal fold free boarder; when incomplete there are formation of chinks presenting different formats. AIM: Our point is to find in the glottal coaptation mode, during sustained phonation of the vowel /epsilon/, in children having minor structural alterations, components that allow us to set them apart from subjects having vocal nodule or from subjects presenting no vocal complaints. MATERIAL AND METHOD: We have used a retrospective study of children's data assisted from 1996 to 2001, composed of children's larynx images that presented diagnosis of minor structural alterations, vocal nodule and also of children not showing any vocal complaints. From these images there has been analyzed the glottal configuration during phonation of the vowel /epsilon/ and there has been realized statistical analysis to compare the three groups. RESULTS:The triangular chinks are found in the three groups, while the spindle chink only occurred in minor structural alterations. CONCLUSION: The use of glottal coaptation mode in children as a diagnosis criterion to set the minimal structural alteration apart from the vocal nodule and regular larynx is important when we observe spindle chink, a situation found only in the minimal structural alterations. The triangular chinks were not meaningful to differentiate minimal structural alterations from vocal nodule and from regular larynx.
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The glottal closure in
diagnostic of minor
structural alterations
Resumo / Summary
A configuração glótica varia durante a fonação, mesmo
em indivíduos sem queixas vocais e sem alterações ao exa-
me, de acordo com a idade, o sexo, o registro vocal, a fre-
qüência fundamental, a tensão e as lesões. Observa-se jun-
ção completa ou incompleta da borda livre da prega vocal;
quando incompleta, formam-se fendas de formatos varia-
dos. Objetivo: Nosso objetivo é encontrar no modo de
coaptação glótica, durante a fonação sustentada da vogal /
ε/ em crianças com alteração estrutural mínima, elementos
que permitam diferenciá-lo dos indivíduos com nódulo vo-
cal ou de indivíduos sem queixas vocais. Material e Méto-
do: Estudo retrospectivo de dados de crianças atendidas no
período de 1996 a 2001. A amostra constou de imagens de
laringes de crianças que apresentaram diagnóstico de alte-
ração estrutural mínima, nódulo vocal e também de crianças
sem queixas vocais, estes denominados normais. Destas ima-
gens foi analisada a configuração glótica durante a fonação
da vogal /ε/ e realizada análise estatística para a compara-
ção entre os três grupos. Resultados: As fendas triangula-
res são encontradas nos três grupos, enquanto que a fenda
fusiforme ocorreu nas alterações estruturais mínimas.
Conclusões: A utilização do modo de coaptação glótica
em crianças, como critério diagnóstico para diferenciar alte-
ração estrutural mínima de nódulo vocal e de laringe nor-
mal, é relevante quando se observa fenda fusiforme, condi-
ção encontrada somente nas alterações estruturais mínimas;
as fendas triangulares não se mostraram significantes para
diferenciar alteração estrutural mínima de nódulo vocal e
laringe normal.
Noemi De Biase
1
, Paulo Pontes
2
,
Vanessa Pedrosa Vieira
3
, Simone De Biase
4
O modo de coaptação glótica em
crianças no diagnóstico diferencial
de alteração estrutural mínima
1
Professor Associado, Departamento de Fundamentos da Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo SP.
Professor Adjunto Visitante do setor de Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo SP.
2
Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo SP.
Médico otorrinolaringologista do INLAR- Instituto da Laringe de São Paulo.
3
Fonoaudióloga com especialização em Distúrbios da Comunicação Humana Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina, São Paulo SP. Fonoaudióloga do INLAR Instituto da Laringe de São Paulo.
4
Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
INLAR Instituto da Laringe / São Paulo SP
Endereço para correspondência: R. Dr. Diogo de Faria 171 Vila Clementino 04037-000
Tel. (0xx11) 5549 2188 E-mail: nbiase@terra.com.br, ppontes@inlar.com.br ou vpedrosa@inlar.com.br
*
Espelho desenvolvido por Manoel Garcia, cantor, para observar as pregas vocais.
Artigo recebido em 07 de abril de 2004. Artigo aceito em 14 de abril de 2004.
The glottal closure varies during phonation, even in
subjects who bears no vocal complaints and no alterations
on medical examination, according to age, sex, vocal register,
fundamental frequency, tension and lesions. There has been
noticed complete or incomplete junction of the vocal fold
free boarder; when incomplete there are formation of chinks
presenting different formats. Aim: Our point is to find in
the glottal coaptation mode, during sustained phonation of
the vowel /ε/, in children having minor structural alterations,
components that allow us to set them apart from subjects
having vocal nodule or from subjects presenting no vocal
complaints. Material and Method: We have used a
retrospective study of childrens data assisted from 1996 to
2001, composed of childrens larynx images that presented
diagnosis of minor structural alterations, vocal nodule and
also of children not showing any vocal complaints. From
these images there has been analyzed the glottal
configuration during phonation of the vowel /ε/ and there
has been realized statistical analysis to compare the three
groups. Results: The triangular chinks are found in the three
groups, while the spindle chink only occurred in minor
structural alterations. Conclusion: The use of glottal
coaptation mode in children as a diagnosis criterion to set
the minimal structural alteration apart from the vocal nodule
and regular larynx is important when we observe spindle
chink, a situation found only in the minimal structural
alterations. The triangular chinks were not meaningful to
differentiate minimal structural alterations from vocal nodule
and from regular larynx.
Palavras-chave: disfonia, prega vocal, coaptação glótica.
Key words: dysphonia, vocal fold, glottal closure.
ORIGINAL ARTICLE
ARTIGO ORIGINAL
««
Rev Bras Otorrinolaringol.
V.70, n.4, 457-62, jul./ago. 2004
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INTRODUÇÃO
O nódulo vocal como entidade é uma lesão benigna
que ocorre em conseqüência do excesso de abusos vocais
por atrito constante, geralmente na região do terço médio
das pregas vocais; a microscopia mostra espessamento
epitelial e da membrana basal
1
. Apresenta-se à laringosco-
pia como lesão nodular sempre bilateral com tamanhos va-
riados e geralmente assimétricos.
As alterações estruturais mínimas (AEM) são variações
constitucionais congênitas da anatomia laríngea, cuja expres-
são clínica, quando presente se restringe exclusivamente à
fonação e, portanto, não são consideradas lesões
2
. Os estu-
dos de Hirano
3,4
que definiram a relação das estruturas da
túnica mucosa na produção da voz evidenciam porque pe-
quenas variações nesta arquitetura podem modificar o modo
de vibração das pregas vocais, interferindo na qualidade da
voz. As alterações estruturais mínimas são consideradas des-
vios da arquitetura histológica da mucosa das pregas vocais
e englobam os sulcos vocais, os cistos epidermóides, os
microdiafragmas laríngeos, as pontes de mucosa e as
vasculodisgenesias, os quais geralmente não ocorrem isola-
damente na laringe. O impacto vocal causado por estas al-
terações está muito relacionado com a demanda vocal indi-
vidual e, em alguns casos, com o tamanho e a quantidade
de alterações presentes em cada laringe.
As alterações estruturais mínimas nem sempre estão
evidentes à laringoscopia, pois muitas vezes causam apenas
sinais discretos, embora a repercussão vocal possa ser conside-
rável. A estroboscopia pode auxiliar muito na avaliação da la-
ringe com alteração estrutural mínima, pois se observa redução
ou ausência de vibração da onda mucosa
2,5
e permite ainda a
visibilização do sulco oculto. Bouchayer et al.
5
, em estudo de
157 casos, em 1985, encontraram apenas 10% de cistos evi-
dentes ao exame e 55% de suspeitos por sinais indiretos obti-
dos por meio de estroboscopia ou ainda pela presença de
vasos dilatados e convergindo para um ponto. Os demais ca-
sos foram identificados apenas durante o ato operatório.
A incidência dos cistos tem aparentemente aumenta-
do nos últimos anos, em conseqüência não só do avanço
tecnológico como também da maior experiência no seu re-
conhecimento
2,5-8
. O mesmo tem ocorrido com as demais
alterações estruturais mínimas, que geralmente se encon-
tram associadas. O conhecimento da distribuição dos vasos
na superfície da prega vocal mostrou sua importância como
auxílio no diagnóstico das lesões benignas da laringe
6,9
, sen-
do que a presença de vasculodisgenesias sinaliza fortemen-
te para as alterações estruturais mínimas
9
.
O aspecto das alterações estruturais mínimas varia
conforme a alteração. Mesmo quando unilaterais, os cistos
epidermóides, sulco-bolsa e sulco estria com edema de lá-
bio inferior podem favorecer reação contra-lateral, forman-
do imagem de lesão nodular bilateral. Neste caso, o aspecto
se assemelha ao do nódulo vocal, dificultando o diagnóstico.
O diagnóstico preciso das alterações laríngeas é im-
portante, pois o tratamento e o prognóstico variam
6,9-11,
isto
é, no nódulo vocal não modificação prévia ao fonotrauma
da arquitetura da prega vocal e está indicada a fonoterapia,
ou cirurgia em casos específicos, com bom prognóstico. Ao
contrário, com as alterações estruturais mínimas buscam-se
o equilíbrio e a melhora da qualidade vocal, com resultados
mais pobres à fonoterapia e muitas vezes necessitando in-
tervenção cirúrgica.
A configuração glótica varia durante a fonação, mes-
mo em indivíduos sem queixas vocais e sem alterações ao
exame, de acordo com a idade, o sexo, o registro vocal, a
freqüência fundamental, a tensão e as lesões
12-16
. Observa-
se junção completa ou incompleta da borda livre da prega
vocal; quando incompleta, formam-se fendas de formatos
variados. Trabalhos recentes demonstram que a configura-
ção glótica se encontra relacionada à maior ou menor pre-
disposição do indivíduo ao desenvolvimento de granuloma
ou nódulo vocal
17-18
, pois o local de impacto na prega vocal
durante a adução varia. Desta forma, a presença de fenda
triangular médio-posterior tem sido um achado que direciona
ao diagnóstico de nódulo vocal
18
. A configuração glótica é
freqüentemente determinada pela proporção glótica. A pro-
porção glótica é um parâmetro que reflete a relação entre o
comprimento das porções membranácea e cartilagínea da
prega vocal. Em crianças sem queixas vocais predomina a
presença de fenda triangular posterior ou médio posterior
associada aos baixos valores da proporção glótica
19-21
. As la-
ringes de crianças e mulheres jovens apresentam valores
menores da proporção glótica em relação aos dos adultos
do sexo masculino, o que reflete a maior tendência de mu-
lheres e crianças a serem mais susceptíveis a lesões por
trauma no terço médio da prega vocal
19
. Nota-se que fen-
das triangulares posteriores ou médio-posteriores podem ser
observadas acompanhando as alterações estruturais mínimas,
diferentemente dos adultos, em que ocorrem particularmente
nos nódulos vocais
18
.
OBJETIVO
Nosso objetivo é encontrar no modo de coaptação
glótica, durante a fonação sustentada da vogal é em crian-
ças com alteração estrutural mínima, elementos que permi-
tam diferenciá-lo dos indivídous com nódulo vocal ou de
indivíduos sem quiexas vocais.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo retrospectivo de dados de crianças atendidas
no período de 1996 a 2001, no Instituto da Laringe de São
Paulo, com idade inferior a dez anos. A amostra constou de
imagens de laringes de crianças que apresentaram diagnós-
tico de alteração estrutural mínima, nódulo vocal e também
de crianças sem queixas vocais, estes denominados normais.
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O diagnóstico de alteração estrutural mínima foi realizado a
partir de microlaringoscopia direta durante processo cirúrgi-
co indicado para o tratamento da disfonia. O critério de in-
clusão para o grupo com diagnóstico de alteração estrutural
mínima foi o encontro de alteração estrutural mínima à
videonasofibroscopia com confirmação à microlaringosco-
pia durante tratamento cirúrgico. O grupo de nódulo vocal
foi constituído por crianças que apresentaram lesão nodular
bilateral, frente-frente, no terço médio da parte membranácea
das pregas vocais, fenda triangular médio-posterior, uso
abusivo e sob tensão da voz e que tiveram como conduta a
microcirurgia de laringe para retirada do nódulo, com confir-
mação durante ato cirúrgico ou fonoterapia com melhora
vocal e e redução expressiva dos nódulos. Para o grupo de
crianças normais foram selecionadas imagens de laringes de
crianças sem queixas vocais que procuraram o consultório
com videolaringoscopia de rotina em que não foram
identificadas alterações ou lesões nas pregas vocais. Foram
analisadas 18 imagens de laringes de crianças com diagnós-
tico de alteração estrutural mínima, 11 imagens de laringes
de crianças com nódulo vocal, e 20 de normais. Foram ava-
liadas as imagens gravadas durante videonasolaringoscopias
no primeiro atendimento; a idade das crianças no grupo de
alteração estrutural mínima variou de 3 a 11 anos, com mé-
dia de 7,7 anos, sendo 14 do sexo masculino e 4 do sexo
feminino. No grupo com diagnóstico de nódulo vocal a ida-
de variou de 3 a 12 anos, com média de 6,9 anos, sendo 3
do sexo feminino e 8 do sexo masculino. No grupo controle
a idade variou de 5 a 11, média de 8,2 anos, sendo 10 do
sexo masculino e 10 do sexo feminino. As imagens
laringoscópicas foram editadas em fita cassete de forma ale-
atória, sem identificação do diagnóstico, e a avaliação foi
realizada por dois otorrinolaringologistas que não participa-
ram da edição da fita. Destas imagens foi analisada a confi-
guração glótica durante a fonação da vogal é e classificada
em fechamento completo ou sem fenda (SF) e incompleto
ou com fenda (CF), identificadas de acordo com a localiza-
ção e a forma, em: fenda triangular posterior (FTP), de con-
figuração triangular e restrita à área intercartilaginosa (figura
1a), fenda triangular médio-posterior (FTMP), de mesmo
formato e de extensão ultrapassando o processo vocal das
aritenóides, isto é, alcançando a porção membranácea das
pregas vocais (figura 1b e 1d), podendo ser acompanhada
de fenda anterior (figura 1c), secundária à lesão nodular pre-
sente no terço médio, geralmente quando mais volumosa e
fenda fusiforme (FF), com aspecto de fuso (figura 1e). As
demais fendas, isto é, paralelas, irregulares, formando du-
plo-fuso foram agrupadas em outras.Para a comparação en-
tre os grupos foi realizada a análise estatística, que constou
dos seguintes testes:
- Teste para duas proporções (freqüências independentes);
- Teste para K proporções (freqüências independentes);
- Teste Qui-quadrado de aderência (freqüências dependentes).
A amostra constou de um número pequeno devido a
necessidade de seleção de casos com diagnóstico preciso e,
portanto, seguimento longo, segundo os critérios de inclu-
são.
RESULTADOS
A freqüência de ocorrência de cada tipo de coaptação
glótica observada em cada uma das afecções e no grupo
controle encontra-se na Tabela 1. O Gráfico 1 refere-se à
freqüência de ocorrência da coaptação glótica, tendo sido
agrupados os casos de fendas com aberturas posteriores,
sejam triangulares posteriores ou médio-posteriores.
DISCUSSÃO
O avanço da tecnologia tornou possível o estudo e a
avaliação da laringe em condições fisiológicas e com alta
qualidade de imagem permitindo o diagnóstico clínico das
alterações vocais de forma cada vez mais precisa e a identi-
ficação de pequenas lesões, antes inacessíveis ao exame
com o espelho tipo Garcia
*
. No entanto ainda persiste a
dificuldade inerente às lesões, que podem ainda se asseme-
lhar à laringoscopia. Muitas vezes o diagnóstico é estabe-
lecido ou confirmado pela inspeção durante a cirurgia ou
por meio do exame anatomopatológico, em especial no
caso das alterações estruturais mínimas
2,5,7,8,11
. Como o trata-
mento depende do diagnóstico clínico, seja fonoterápico,
cirúrgico ou medicamentoso, é importante sua definição.
Dessa forma, durante o exame buscamos identificar a alte-
ração, e no caso de lesão de aspecto nodular, a definição
entre nódulo vocal e alteração estrutural mínima. Nem sem-
pre a imagem da lesão observada à videolaringoscopia per-
mite a definição diagnóstica e outros parâmetros são impor-
tantes na avaliação neste caso. Um destes é a presença de
vasos seguindo trajetos transversais à prega vocal, com dila-
tações, reduções bruscas ou tortuosidades em seu trajeto,
ou apresentando aspecto enovelado
9
. A estes vasos deno-
minados de vasculodisgenesias associam-se outras alterações
estruturais mínimas, sendo de grande valia no auxílio ao di-
agnóstico diferencial com nódulo vocal, que este não tem
alteração na estrutura da lâmina própria e os vasos são se-
melhantes aos observados em laringe de indivíduos sem
queixas vocais e sem lesões
9
.
Durante a fonação o fechamento glótico é sempre
observado sendo também outro parâmetro importante na
definição diagnóstica; isto porque a configuração glótica se
relaciona fortemente à predisposição ao desenvolvimento
de algumas lesões benignas da laringe, relacionadas ao local
de maior impacto durante a adução das pregas vocais
9,17,18
.
A presença de FTMP, com ou sem abertura anterior, é um
sinal de que durante a fonação ocorre maior trauma na re-
gião do vértice do triângulo, isto é, o local aonde se observa
o nódulo vocal. Esta é a fenda que acompanha o nódulo
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Tabela 1. Distribuição dos indivíduos dos três grupos de
acordo com o tipo de configuração glótica.
AEM Nódulo Normal TOTAL
SF1056
FTP 2 0 9 11
FTMP 8 11 6 25
FF6006
Outros 1 0 0 1
TOTAL 18 11 20 49
Legenda: SF: sem fenda; FTP: fenda triangular posterior; FTMP:
fenda triangular médio-posterior com ou sem abertura anterior; FF:
fenda fusiforme; AEM: alteração estrutural mínima.
Figura 1a. Telelaringoscopia durante fonação com emissão da vogal
“é” sustentada mostrando fendas - triangular posterior em alteração
estrutural mínima
Figura 1b. Telelaringoscopia durante fonação com emissão da vogal
“é” sustentada mostrando fendas - triangular médio-posterior em
alteração estrutural mínima
Figura 1c. Telelaringoscopia durante fonação com emissão da vogal
“é” sustentada mostrando fendas - triangular médio-posterior com
abertura anterior em alteração estrutural mínima
Figura 1d. Telelaringoscopia durante fonação com emissão da vogal
“é” sustentada mostrando fendas - triangular médio-posterior em
nódulo vocal
Figura 1e. Telelaringoscopia durante fonação com emissão da vogal
“é” sustentada mostrando fendas - fusiforme em alteração estrutural
mínima
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vocal e que pode auxiliar no afastamento da hipótese de
alteração estrutural mínima, segundo estudos com popula-
ção adulta
18
.
O avanço tecnológico permitiu a abrangência da ava-
liação laríngea também nas crianças, e embora os estudos
na infância ainda sejam menos freqüentes que nos adultos,
estes mostram a importância da caracterização e do conhe-
cimento da fisiologia e das alterações próprias desta faixa
etária
20,21
. As características anatômicas da laringe variam de
acordo com o sexo e idade
20
. Uma das diferenças mais
marcantes é o tamanho da laringe, que difere nos adultos
conforme o sexo
2,4
. Mais sutil é a diferença relativa entre as
regiões membranácea e intercartilagínea, traduzida pela pro-
porção glótica, que modifica a região de impacto durante a
fonação e explica as diferenças de freqüência do nódulo
vocal e granuloma nos dois sexos
17,18
.
Na infância não diferenças anatômicas marcantes
relacionadas ao sexo e a porção membranácea é relativa-
mente pequena
19
, o que acarreta baixos valores da propor-
ção glótica
21
, mesmo comparados aos encontrados nos adul-
tos do sexo feminino
15
. Esta configuração anatômica torna
freqüente a abertura posterior da laringe durante a fonação,
perfazendo 75% dos fechamentos glóticos observados em
nosso grupo controle (Tabela 1), estando em conformidade
com os valores encontrados por Crespo
21
. Tal fato explica a
incidência elevada de nódulo vocal em crianças, na depen-
dência do comportamento vocal. No entanto, observando
os casos de alteração estrutural mínima com diagnóstico
confirmado, que todos os casos são relativos a pacientes
que foram submetidos a microcirurgia da laringe e, portanto
examinados por microlaringoscopia direta, nota-se que as
aberturas posteriores continuam muito freqüentes. De fato,
mais da metade das laringes com alteração estrutural míni-
ma mantiveram o padrão da laringe infantil sem lesão, isto
é, com a FTP ou a FTMP (Gráfico 1). Com isto, a observação
de fenda triangular durante a laringoscopia não se torna um
auxílio na diferenciação entre nódulo vocal e alteração es-
trutural mínima, como ocorre em indivíduos adultos, embo-
ra a FTMP seja considerada como parte do quadro de nódu-
lo vocal. No entanto a FF foi observada em aproximada-
mente um terço dos indivíduos com alteração estrutural
mínima (Tabela 1; Gráfico 1); esta fenda não acarreta trau-
ma na região de formação do nódulo vocal, pelo contrário,
deixa esta região com concavidade, reduzindo a força de
atrito durante a fonação. Sua presença estatisticamente
significante nas alterações estruturais mínimas direciona ao
diagnóstico. Consideramos que esta fenda pode ser conse-
qüência das alterações histológicas que envolvem as prote-
ínas fibrosas presentes na lâmina própria da prega vocal,
especialmente as fibras colágenas. Desta forma, o achado
da FF pode significar que ocorreram alterações na formação
dos componentes da lâmina própria observadas nas altera-
ções estruturais mínimas
4,5,7
, ou ainda que a tensão compen-
satória decorrente das alterações estruturais mínimas pode
levar ao fechamento posterior durante a fonação.
Quanto à FTP, entre os três grupos estudados, sua
maior freqüência em normais é esperada, que nestes não
alterações no terço médio e nem esforço à fonação.
CONCLUSÕES
A utilização do modo de coaptação glótica durante a
fonação, em crianças, como critério diagnóstico para dife-
renciar alteração estrutural mínima de nódulo vocal e de
laringe normal, é relevante quando se observa fenda
fusiforme, condição encontrada somente nas alterações es-
truturais mínimas; as fendas triangulares, quer posteriores
ou médio-posteriores, estas tidas como um dos elementos
para caraterizar o nódulo vocal, não se mostraram significantes
para diferenciar alteração estrutural mínima de nódulo vocal
e laringe normal.
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versidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina.
São Paulo, 1995.
... A confi guração glótica varia durante a fonação, mesmo em indivíduos sem queixas vocais e sem alterações ao exame, de acordo com a idade, o gênero, o registro vocal, a frequência fundamental, a tensão das pregas vocais e as lesões presentes (DE BIASE et al., 2004). Observa-se junção completa ou incompleta da borda livre da prega vocal; quando incompleta, formam-se fendas de formatos variados. ...
... O nódulo vocal como entidade é uma lesão benigna que ocorre em consequência do excesso de abusos vocais por atrito constante, geralmente na região do terço médio das pregas vocais; a microscopia mostra espessamento epitelial e da membrana basal. Apresenta-se à laringoscopia como lesão nodular bilateral com tamanhos variados e geralmente simétricos (8,9) . ...
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PURPOSE: To verify, using inspiratory phonation, whether visual and auditory-perceptual parameters correlate with the diagnostic hypothesis of nodules and cysts. METHODS: Twenty one videolaryngostroboscopies of patients with suspected nodules (n=6) and cysts (n=15) were analyzed. Subjects were 18 women and three men, with mean age of 35 years (13-68 years). Visual and auditory data, obtained from expiratory and inspiratory phonation, were randomly presented, compared and registered in a specific protocol by a trained speech-language pathologist, to whom diagnostic hypotheses were omitted. RESULTS: In nodule cases, sustained vowel showed higher occurrence of vocal deviation (66.7%), when compared to speech (33.3%); sustained vowel had a breathy quality (100%) and speech was adapted (66.7%). In cyst cases, deviation was also more frequent during sustained vowel (46.7%) than during speech (40%); sustained vowel presented both roughness (40%) and breathiness (33.3%). All nodules were symmetric in location (100%), and most were also symmetric in size, in both types of phonation (66.7% and 75% respectively). Cysts tended to be symmetric in location (75%), but asymmetric in size (100%). The vocal ligament was more visible in cysts (53.3% and 80%) than in nodules (33.3% and 66.7%), in expiratory and inspiratory phonation respectively, and this structure was more evident during inspiratory phonation. When visible in nodules, the vocal ligament was bilateral (100%). CONCLUSION: Inspiratory phonation revealed differential characteristics for nodules and cysts diagnoses; the auditory-perceptual evaluation added information to characterize both lesions.
... As alterações mais relevantes da qualidade vocal foram: a aspereza, que pode correlacionar-se com uma rigidez de mucosa com redução ou ausência da onda mucosa que pode sugerir alterações congênitas na arquitetura histológica das pregas vocais, como sulcos e cistos intracordais, nas leucoplasias, nas retrações cicatriciais pós cirúrgicas e nas iatrogenias; a rouquidão, que sugere presença de irregularidade vibratória da mucosa de pregas vocais durante a fonação e, que pode ser justificada pela presença de fenda isolada ou associada à patologia na mucosa vibrante das pregas vocais como pólipos, nódulos, hiperemia e edemas, vasodilatação, neoplasias e gripes; a diplofonia que é a produção vocal simultânea de dois tons, que pode ocorrer por duas freqüências de uma prega vocal vibrando diferente da outra, vibração de pregas vocais e pregas ventriculares e das estruturas ariepiglótica; a soprosidade, que corresponde à presença de ruído de fundo audível, o que demonstra fechamento glótico incompleto por apresentação de fenda, pode estar relacionada às disfonias hipocinéticas, quadros de fadiga vocal, inadaptação fônica e casos neurológicos. Há estudos que comprovam a relação de determinados tipos de fendas na associação com os nódulos e as alterações estruturais mínimas 29,30 . ...
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OBJETIVO: descrever o trabalho fonoaudiológico, após diagnóstico diferencial do cisto intracordal, por meio do exame de videolaringoestroboscopia associado à fonação inspiratória. MÉTODOS: relato de caso, baseado em dados de anamnese, da avaliação clínica fonoaudiológica, do exame videolaringoestroboscópico e conduta terapêutica específica. RESULTADOS: identificação do cisto intracordal em prega vocal direita com alterações encontradas no exame laringológico, compatível à avaliação clínica fonoaudiológica. Verificou-se que, após conduta direcionada, a paciente obteve melhora na vibração e amplitude da onda mucosa da prega vocal direita, com manutenção de períodos de estabilidade vocal. CONCLUSÃO: a eficiência dos procedimentos depende diretamente das avaliações e diagnósticos precisos dos profissionais envolvidos, o que permite uma conduta direcionada ao caso e, menor tempo de tratamento.PURPOSE: to describe the voice therapy after a cyst differential diagnosis by means of videostrobolaryngoscopy associated with inspiratory phonation. METHODS: vase study based on clinical evaluation anamnesis data of phonoaudiologic, videostroboscopic examination, and specific therapeutic conduct. RESULTS: cyst identification in right vocal fold and alterations found in the laryngological examination which were compatible with phonoaudiologic clinical evaluation. After guides speech therapy, we verified evolution in vibration and amplitude of the mucous wave of the right vocal fold, with maintenance of periods as for vocal stability. CONCLUSION: the efficiency of the preceding methods directly depends on the precise evaluations and diagnosis, of the involved professionals, which allows for a conduct guided to the case and less treatment time.
... Apesar de não representarem alterações laríngeas específicas da AR, as fendas glóticas foram encontradas principalmente nestes pacientes (31,9%), todas no sexo feminino, havendo importante significância estatística (p = 0) em relação ao grupo controle. A proporção glótica, relação entre o comprimento das porções membranácea e cartilagínea das pregas vocais, é um importante fator determinante das fendas glóticas: ela pode ser reduzida ou aumentada dependendo do sexo, da idade e do abuso vocal 29 . A presbilaringe, um tipo de fenda glótica típico do idoso 30 , foi encontrada em uma paciente de 67 anos, com AR. ...
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Unlabelled: The prevalence of laryngeal involvement in Rheumatoid Arthritis (RA) ranges from 13 to 75%. The specific RA manifestations include the cricoarytenoid arthritis and the presence of rheumatoid nodules in the vocal folds. Objective: The objective of this study is to evaluate the prevalence of dysphonia and laryngeal alterations on videolaryngoscopy in RA patients and their association with disease activity. Method: This is a clinical cross-sectional study that evaluated patients with rheumatoid arthritis as to their disease activity score in 28 joints (DAS-28), laryngeal symptoms, application of a Portuguese version of the Voice Handicap Index and videolaryngoscopy findings, comparing them with a control group. Results: We evaluated 47 (54%) patients with rheumatoid arthritis and 40 (46%) controls. The prevalence of dysphonia and videolaryngoscopy changes was respectively 12.8% and 72.4% in patients with RA. The mean of DAS-28 was 3.3 ± 1.2; 26 (74.3%) of 35 patients presenting active disease had laryngeal changes (p = 0.713). Posterior laryngitis was the most common diagnosis (44.7%). Conclusion: The prevalence of laryngeal disorders in RA patients was 72.4% and the prevalence of dysphonia was 12.8%. There was no significant relationship between laryngeal disorders and disease activity.
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PURPOSE: to compare the otorhinolaryngologic diagnosis of vocal folds edge lesions and their Maximum Phonation Times in adults and children of both genders; to check the frequency of the Maximum Phonation Times types (reduced, normal or increased) in the pathologies of vocal folds edge and the frequency of these pathologies in individuals with mature vocal fold edge (adults) and immature vocal fold edge (children) in both genders. METHODS: to recover the database of the patients that have complained about voice. They have been attended in a phonological university service office, with a medical diagnosis of the edge pathology of vocal fold. Among the 152 records displayed by the database, 54 have been passed for the inclusion criteria, being 8 cases from cysts of vocal fold and 46 from vocal fold nodules. RESULTS: the vocal fold nodules have showed the lesions with more frequency in adults and children, with higher portion in adult women and male gender children. The cysts of vocal folds have occurred in a higher portion in female gender both in children as well as in adults. There was a decrease in Maximum Phonation Times of children of both gender and of adults women. CONCLUSION: as the vocal fold edge lesions difficult the appropriate glottal closing, they tend to cause a decrease in the Maximum Phonation Times values.
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OBJETIVO: comparar o diagnóstico otorrinolaringológico de lesão de borda de prega vocal e seus Tempos Máximos de Fonação em adultos e crianças de ambos os sexos; verificar a frequência dos tipos de TMF (reduzido, normal ou aumentado) nas patologias de borda de pregas vocais e a frequência dessas patologias em indivíduos com pregas vocais maduras (adultos) e imaturas (crianças), em ambos os sexos. MÉTODOS: resgate no banco de dados de pacientes com queixas de voz, atendidos em um serviço de atendimento fonoaudiológico universitário, com diagnóstico médico de patologia de borda de prega vocal. Entre os 152 registros apresentados pelo banco de dados, 54 passaram pelos critérios de inclusão, sendo oito casos de cisto vocal e 46 de nódulo vocal. RESULTADOS: os nódulos vocais foram as lesões mais frequentes em adultos e crianças, com maior parcela em mulheres adultas e crianças do sexo masculino. Os cistos vocais ocorreram em maior parcela no sexo feminino tanto em crianças como em adultos. Houve redução nos tempos máximos de fonação de crianças de ambos os sexos e de mulheres adultas. CONCLUSÃO: as lesões de borda de pregas vocais, por dificultarem o adequado fechamento glótico, tendem a causar redução nos valores de Tempos Máximos de Fonação.
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This study compares the initial and post-treatment diagnosis of 85 patients with minor structural alterations of the vocal fold cover (MSAVFC), defined as subtle deviations from normal laryngeal anatomy. MSAVFC may occur independently or in association with lesions of the vocal folds, and may be difficult to diagnose in either case. The intent of the study was to examine factors contributing to difficulties in diagnosis. Results indicated that leukoplakia, chronic laryngitis, polyp, contralateral nodular reaction, edema, vocal nodules, and unilateral vocal fold inflammation were often associated with MSAVFC, and often obscured its diagnosis. Leukoplakia was the most common associated lesion that co-occurred with MSAVFC. Sulcus vocalis type pocket was the most common MSAVFC and was often interpreted as another type of MSAVFC or misdiagnosed as an associated lesion.
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This study analyzes the presence, character, and distribution of blood vessels on the superior surface of the vocal folds in 40 patients with minor structural alterations (MSA) of the vocal fold cover, 40 patients with polyps, 40 patients with vocal nodule(s), and 40 control subjects. All subjects underwent televideolaryngoscopic evaluations that were videotaped for later review. Vascularization was assessed according to dilation pattern and type. Dilation pattern classifications included (1) longitudinal (parallel to the free edge); (2) transverse (arranged transversely to the free edge); or (3) arachnoid (centered around a point). Dilation type characteristics included (4) multiple dilations present or absent within the same vessel (variable caliber); (5) abrupt decrease in vessel diameter; and (6) sinusoidal (tortuous course). Among the pathologic conditions, patients with MSA demonstrated more pronounced vascularization patterns than control subjects. These included transverse blood vessels, multiple dilations, and vessels with an abrupt decrease in diameter or sinuosity. The MSA group was also the only group in which arachnoid blood vessels were identified. The value of the findings to the diagnosis of benign laryngeal pathology, in particular, to the differentiation of vocal nodules and MSA lesions, is discussed.
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Simultaneous measurements of mean airflow rate, vocal intensity and fundamental frequency were made during flexible video endoscopic recording of the vowel /i/ sustained in two vocal registers, modal and falsetto. The glottal closure patterns of four males and four females were evaluated by visually inspecting the video images. Acoustic signals were recorded and analyzed to verify the frequency and intensity criteria. Aerodynamic analysis of mean airflow rate was done via Rothenberg mask and commercial software. Incomplete glottic closure was common in both males and females. The degree of closure was significantly higher for modal samples than for falsetto samples with frequency and intensity held constant. The shape of the glottal closure did not vary with changes in the mode of phonation. As expected, the mean airflow rate increased with decreased glottal closure. The results suggest that incomplete glottic closure should be considered as a normal glottal configuration in high frequency modal and falsetto phonation. Moreover, hourglass and spindle glottal configurations may also be found in both the modal and falsetto registers of normal subjects. These results also confirm the positive relationships between degree of glottal gap and mean airflow rate. Thus, mean airflow rate may be regarded as a criterion for judging degree of glottal closure.
Major advancements have evolved in the field of laryngology over the past several years. With the advent of fellowship positions in laryngology and increased interest among otolaryngologists in voice disorders, the field will continue to make rapid advancements. In the past several years, laryngeal surgery has moved forward by improving diagnostic capabilities and instruments. New generation microlaryngeal instruments allow precision surgery to be performed. The coordinated efforts of laryngologists and speech-language pathologists allow for optimal management of voice patients and improved surgical outcomes. This paper discusses the treatment of benign vocal cord lesions, emphasizing microlaryngeal techniques that are designed to minimize iatrogenic vocal cord injury. (C) Lippincott-Raven Publishers.
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Doutor -- Universidade Federal de Sao Paulo. Escola Paulista de Medicina, Sao Paulo, 1995.
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An improved surgical technique for epidermoid cysts of the vocal fold is presented. This technique employs a specially designed double-bladed elevator. Following betamethasone injection around the cyst, an incision is made posterior to the cyst at its mediolateral midpoint. The incision is extended anteriorly over the cyst with the use of a double-bladed elevator. The cyst then is elevated carefully from the surrounding tissue and removed. A single incision line on the upper aspect of the vocal fold should be the result. Eight patients were operated on with the present technique. The voice was improved postoperatively in all patients. The voice improvement was reflected objectively in stroboscopic findings, maximum phonation time, airflow rate, fundamental frequency and intensity of phonation, and results of acoustic analyses of voice.
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Our work in treating benign mucosal disorders is based on a close collaboration between the otolaryngologist and the phoniatrist. Lesions treated include nodules, psuedocysts, polyps, polypoid degeneration, epidermoid cysts, glottic sulci, mucosal bridges, and glottic furrows. Our studies began in 1970 and now include 1,404 operations in 1,283 patients. We present our procedures for this multidisciplinary approach. An analysis of indications, operative techniques, and both visual and functional results is given by specific lesion. Some perspectives for the future are discussed.