Le traitement psychologique du stress post-traumatique de Pierre Janet

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Société Médico-Psychologique: Annales Médico-Psychologiques, 1989, 9, 976-980
Le traitement psychologique du stress
post-traumatique de Pierre Janet
ONNO VAN DER HART, PAUL BROWN AND
BESSEL A. VAN DER KOLK
RÉSUMÉ: la méthode psychothérapeutique du stress post-traumatique de Pierre
Janet comprenait les étapes suivantes
1 - la stabilisation,
2 - l'exploration de la modification de réminiscences traumatiques,
3 - la réintégration de la personnalité et la réhabilitation.
Le traitement du stress post-traumatique de Pierre Janet
Pierre Janet a été sans doute le premier psychologue à formuler une méthode
thérapeutique systématique de la post-psychopathologie traumatique et à reconnaître la
nécessité d'adapter le traitement aux différents stades de l'évolution des réactions de stress
post-traumatique.
Dans les années 1880, Pierre Janet a développé un traitement éclectique basé sur ses
examens cliniques avec des malades sévèrement traumatisés, ayant des adaptations post-
traumatiques soit hystériques (dissociatives) soit psychasthéniques (obsessives-
compulsives).
Selon Janet, l'incapacité d'intégrer des souvenirs traumatiques était le problème
central des syndromes post-traumatiques : le traitement de traumas psychologiques
entraînait toujours un effort pour récupérer et pour intégrer les souvenirs du trauma dans la
totalité des personnalités des sujets. Il n'a jamais développé une nosologie pour un « Post
Traumatic Stress Disorder » (PTSD), mais il a certainement reconnu la nature
fondamentalement bi-phasiques de la réaction traumatique, et, dans ses casus historiques
ainsi que dans ses travaux théoriques, il a décrit en détails tous les critères contemporains
DSM III pour la PTSD (voir Van Der Kolk et al., 1989).
Il a divisé les réactions traumatiques en trois stades: le premier comprend un mélange
de réactions dissociatives (hystériques), de ruminations obsessionnelles et d'une agitation
généralisée précipitée par un événement traumatique. Le deuxième stade de
symptomatologie post-traumatique différée comprend un mélange de symptômes
hystériques, obsessionnels et angoissants où il est difficile de reconnaître l'étiologie
traumatique des symptômes. Le troisième et dernier stade est caractérisé par ce que les
auteurs modernes appellent la détérioration post-traumatique (Titchener 1986) et comprend
les désordres de somatisation, la dépersonnalisation et la mélancolie, et qui conduit à
l'apathie et à l'isolement social. Tout comme les auteurs modernes, Janet reconnaissait que
la guérison totale est rare, même lorsque le malade est capable de se rappeler le trauma en
détails.
Janet était très conscient du fait qu'il était nécessaire d'établir une relation spéciale et
solide entre le malade et le thérapeute avant même d'essayer d'aborder les réminiscences
traumatiques. Il considérait le rapport entre le malade et thérapeute indispensable à la
résolution du trauma, mais il reconnaissait que les malades sévèrement traumatisés étaient
aptes à l'idéalisation susceptible de se développer en une « passion somnambuliste » intense
(Janet 1897).
Janet conseillait aux thérapeutes deux attitudes apparemment contradictoires : d'une
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part le malade doit accepter son autorité et ses conseils, d'autre part le thérapeute doit
minimiser sa domination du malade (Janet, 1897 ; cf. Haule, 1986). Trop dépendre de
l'autorité du médecin ne mènerait qu'à une guérison temporaire ; ignorer que le malade doit
en principe garder le contrôle de sa vie conduit à une influence somnambuliste excessive
(de nos jours on appellerait cet état « transférence psychose ») et entrave le traitement. Tout
comme beaucoup de thérapeutes contemporains, Janet a appris à son corps défendant que si
on néglige l'étendue du contrôle, la passion risque d'atteindre des proportions
incontrôlables. Il a essayé de démontrer dans certains cas-types comment le rapport
pouvait être utilisé même avec des malades gravement dérangés afin d'encourager
l'action indépendante plutôt que d'encourager la dépendance excessive et la passion mal
dirigée.
Le modèle par étapes de Janet pour le traitement du stress post-
traumatique
La méthode psychothérapeutique de Janet du stress post-traumatique comprenait
les étapes suivantes
1. La stabilisation, le traitement orienté vers les symptômes et la
préparation pour la liquidation des réminiscences traumatiques.
2. L'identification, l'exploration et la modification de réminiscences
traumatiques.
3. La prévention de la rechute, le soulagement des résidus
symptomatologiques, la réintégration de la personnalité et la
réhabilitation.
Pour chaque étape, il était conseillé de recouvrer, d'explorer et de modifier les
souvenirs traumatiques. Reprendre contrôle de sa vie est à encourager pendant tous les
stades du stress post-traumatique, bien sûr dans les limites du possible des malades.
Le modèle par étapes de Janet ressemble beaucoup aux modèles modernes pour
le traitement des désordres des stress post-traumatiques (PTSD) et des désordres
dissociatifs (Braun, 1986; Brown et Fromm, 1986; Parson, 1984; Kluft, 1987 ; Sachs et
al, 1988).
Les modèles par étapes ne peuvent donner que des directives thérapeutiques
globales : ils doivent être modifiés pour convenir aux cas individuels. Janet variait
l'ordre et les méthodes selon le stade de la maladie et l'état de l'économie mentale du
malade. Pour certains problèmes comme l'assimilation des souvenirs traumatiques, il
faut y revenir à maintes reprises pendant toute la durée du traitement. C'est pourquoi il
présenta son modèle par étapes comme une méthode heuristique:
Étape 1 : Stabilisation et réduction des symptômes
Pour les sujets aux réactions post-traumatiques graves ou pour ceux ayant des
exacerbations pathologiques chroniques, il fallait tout d'abord stabiliser les symptômes.
Le repos (y compris l'hospitalisation), la simplification du rythme de vie, la formation
de relations thérapeutiques en étaient les moyens.
Dans les cas non-compliqués, bien que graves en général, ces procédés étaient
suffisants pour permettre la récupération et la liquidation des souvenirs traumatiques. À
cause du niveau peu élevé de la tension psychologique, les cas chroniques et complexes
avaient tout d'abord besoin d'une stimulation mentale et d'une rééducation en vue de la
liquidation des souvenirs traumatiques.
L'hypnose pourrait contribuer au soulagement de l'insomnie, des réactions de
conversion et des états amnésiques ; il serait possible d'approcher d'une façon directe
les paralysies motrices difficiles à manier ainsi que les anorexies ; les malades
pourraient exercer leurs membres, pourraient manger, boire et protéger de cette façon
leur bienêtre physique. Le succès à ce stade améliora le rapport et facilita plus tard la
récupération par hypnotisme des souvenirs traumatiques (Barrucand, 1967). Des
suggestions orientées vers les symptômes pourraient à ce stade s'adresser à des
symptômes mineurs comme le mal de tête. Janet a reconnu les limitations de cette
méthode. Les malades étaient parfois capables d'accepter des suggestions non-relatives
au trauma, alors qu'ils refusaient catégoriquement du matériel relatif au trauma. Dans
certains cas, il en résultait une exacerbation des symptômes ou un développement de
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nouvelles complaintes.
Janet était d'avis que ces échecs étaient le résultat d'états émotionnels se
rapportant à des idées fixes relatives à des traumas subconscients et qui ne pouvaient se
résoudre que lorsque les souvenirs traumatiques latents étaient liquidés avec succès.
Étape 2: la modification de réminiscences traumatiques
Pour Janet, la liquidation des souvenirs traumatiques était la clef de la résolution
du stress post-traumatique. Les souvenirs traumatiques dissociés subsistaient comme
idées fixes subconscientes et, échappant au contrôle personnel et conscient, faisaient
périodiquement surface sous forme d'états sensibles, de sensations somatiques, d'actes
autonomes, et de rêves liés au trauma original (Janet, 1893). Le manque d'intégration
des souvenirs traumatiques a conduit à l'arrêt du développement de la personnalité
« Incapables d'intégrer les souvenirs traumatiques, ils semblent aussi avoir perdu la
capacité d'assimiler de nouvelles expériences. Les choses se passent donc comme si leur
personnalité arrêtée définitivement à un certain point ne pouvait plus s'accroître par
l'adjonction, l'assimilation d'éléments nouveaux » (Janet, 1904, 1911, p. 5312). Tous
ces malades semblent arrêtés dans l'évolution de la vie, ils sont « accrochés » à un
obstacle qu'ils n'arrivent pas à « franchir » (1919, II, p. 271). Dans des cas non-
compliqués, les souvenirs traumatiques et la pression psychologique qui en découlait
étaient « près de la surface » et étaient souvent disponibles pour des interventions non-
hypnotiques. Parler simplement de leurs expériences et partager parfois un journal
intime avec le thérapeute pouvait mener à une résolution. En général, les malades post-
traumatiques étaient plus compliqués, ayant besoin de modifications techniques pour
l'induction sous hypnose, pour exposer les souvenirs traumatiques et pour les
transformer.
Exposition des souvenirs traumatiques
Janet était le pionnier quant à l'emploi de l'hypnose et de l'écriture automatique
dans la thérapie des malades post-traumatiques qui souffraient principalement de
symptômes dissociatifs (Janet, 1886, 1889, 1898 a et b, 1904).
Il était convaincu que, même dans les cas les plus compliqués et les plus
chroniques, il fallait remonter le cours des souvenirs jusqu'au premier événement
traumatique d'importance. Souvent, les malades étaient surpris et soulagés de découvrir
que leurs symptômes n'étaient pas physiques, mais étaient la conséquence d'un trauma
psychologique. Pour beaucoup de malades, le premier obstacle était l'induction sous
hypnose ; pour certains, il leur fallait des semaines et même des mois avant d'entrer
avec succès dans un état hypnotique. Janet pensait que ces malades essayaient souvent
de cacher des secrets traumatiques. Selon les interprétations modernes, cette résistance
à l'induction hypnotique comprendrait aussi l'angoisse de réprouver les émotions
relatives au trauma (Brown et Fromm, 1986).
Janet a utilisé une variété de techniques visuelles imagées pour exposer les
souvenirs traumatiques allant de suggestions hypnotiques directes à l'écriture
automatique, et la production de fantaisies et de rêves. Chez les malades avec des
symptômes très manifestes ou avec de la résistance très élevée, la suggestion par
distraction facilita les techniques d'exploration. Les souvenirs traumatiques une fois
exposés, Janet fit appel à trois méthodes de traitement:
1. La réduction directe, utilisant une technique appelée la neutralisation;
2. La méthode par substitution, où les souvenirs traumatiques étaient
remplacés par des images neutres et même positives;
3. La thérapie par reformulation (« reframing »).
La neutralisation des souvenirs traumatiques
La liquidation par hypnotisme des souvenirs traumatiques était la méthode de
traitement la plus directe et la plus hasardeuse. Elle consistait en un processus par
étapes pour réprouver et pour raconter les souvenirs traumatiques, en commençant par
ceux qui étaient les moins menaçants pour remonter vers l'assimilation des événements
les plus traumatiques. Pourtant, pour beaucoup de malades traumatisés, revivre et
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décrire le trauma était une tâche trop douloureuse et difficile. Ils étaient incapables de
transformer l'événement traumatique en une narration neutre. Les forcer à le faire aurait
pu conduire à une résistance plus grande encore, et produire de cette façon des
intrusions non-voulues de souvenirs traumatiques ; il est clair que ce procédé n'allait
pas sans risques. Pourtant, lorsqu'appliqué avec précaution sur des malades
suffisamment préparés, les souvenirs traumatiques étaient souvent assimilés avec
succès. L'exemple le plus célèbre de cette méthode est celui d'Irène (Janet, 1904).
La méthode par substitution
Pour beaucoup de malades, les méthodes hypnotiques orientées vers les
symptômes étaient trop superficielles, et la neutralisation trop traumatisante.
Parfois, Janet remplaçait par des images neutres et même positives les souvenirs
traumatiques (Janet, 1889, 1894, 1894-5, 1898, a et b).
Il changeait, soit l'interprétation connue des événements traumatiques, soit les
réactions émotives des malades. Changer le contenu de l'image a aidé Cam, le malade
de Janet, à assimiler le souvenir de la mort de ses deux enfants. Janet a remplacé avec
succès les images hallucinantes traumatiques par une image de fleurs épanouies
(Raymond et Janet, 1898).
La reformulation
Alors que les techniques de substitution par hypnotisme de Janet fonctionnaient
relativement bien chez les malades ayant une symptomatologie post-traumatique à
prédominance hystérique, i.e. dissociative, des modifications techniques étaient
nécessaires pour les malades aux caractères à prédominance psychasthénique.
Ces malades s'occupaient de leurs souvenirs traumatiques avec un scrupule
excessif et obsessionnel (Janet, 1903). Ils étaient tourmentés par un sentiment de
culpabilité et par la pensée d'avoir dû se conduire autrement.
Selon Janet, ces « manies mentales de la perfection » étaient des efforts pour
retrouver l'harmonie pré-traumatique (Janet, 1935). Dans ce cas, Janet préférait
s'adresser aux souvenirs purement verbaux, plutôt qu'à l'image traumatique, et cherchait
à reformuler le récit narratif en termes acceptables par le malade. Au lieu d'utiliser la
substitution de l'image par l'hypnose, il se mit à réassurer le malade et à restaurer sa
morale, et il remplaça le « mythe-malade » par un « mythe-thérapeutique » (Frank,
1973 ; van der Hart, 1988), ce qui rendit l'événement traumatique acceptable, et
encouragea son assimilation.
Stade 3 : Réintégration de la personnalité et réhabilitation
L'assimilation des idées fixes traumatiques était nécessaire, mais insuffisante
pour la résolution complète du stress post-traumatique. Il fallait faire attention à trois
autres problèmes médicaux : prévention de la rechute, réintégration de la personnalité et
gestion du restant des symptômes de la névrose post-traumatique. Ces trois problèmes
étaient liés à l'instabilité psychologique et à la diminution de la tension psychologique.
Janet a décrit comment, face à une menace, la dissociation rendait ces malades
vulnérables à des rechutes répétées. Il a essayé de résoudre ce problème en essayant de
stabiliser le malade et de consolider les rendements acquis lors des deux premiers
stades du traitement. Le trauma psychologique avait souvent occasionné non seulement
un arrêt de la capacité d'intégrer de nouvelles expériences (Janet, 1904), mais aussi une
régression à un stade antérieur du développement (Janet, 1893).
Des défauts de la personnalité spécifiquement post traumatiques comprenaient :
attention peu soutenue et pauvre concentration ; suggestibilité ; incapacité d'initier, de
maintenir, de poursuivre et d'achever des actions ; constriction des sentiments et
hypochondrie. Chacune de ces déficiences de la personnalité pouvait coexister avec des
restants des symptômes de la névrose post-traumatique. Ceux-ci pourraient inclure des
plaintes fonctionnelles somatiques, des contractures motrices, des doutes
psychasthéniques, des ruminations sans fin et une scrupulosité excessive.
Apathie, ennui et dépression : des restants probables de ces maladies. La thérapie
de Janet s'addressait à ces symptômes de la névrose. Le traitement pour chacune de ces
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conditions - prévention de la rechute, soulagement des symptômes, réhabilitation et
réintégration de la personnalité - comprenait l'éducation, la stimulation et la direction
morale. Janet a essayé d'intégrer ces différentes méthodes thérapeutiques afin
d'augmenter l'énergie mentale des malades, de retrouver les fonctions perdues et
d'acquérir de nouvelles compétences.
La fin
La réduction de la dépendance thérapeutique annonça le début de la fin. Le
malade développa une attitude plus tranquille, était plus ouvert aux influences positives,
et les rechutes étaient moins graves et duraient moins longtemps. Selon Janet,
l'ingratitude était le meilleur signe de la guérison : lorsque le malade commençait à
oublier les rendez-vous, il était sur le chemin de la guérison. À ce stade, il augmenta
l'intervalle entre les séances et dans les cas graves et compliqués, des rendez-vous
occasionnels prolongeaient l'influence thérapeutique pendant une période plus ou moins
longue.
CONCLUSION
Un des premiers concepts de Janet qui est tombé en désuétude et qui n'a pas été
repris par la psychiatrie contemporaine est son modèle de l'économie mentale. Selon ce
modèle, le trauma occasionne une instabilité dans les niveaux psychologique des
malades et trouble toujours la tension psychologique, la capabilité de diriger l'énergie
vers un acte canalisé et créatif. Des recherches récentes ont confirmé la validité de ces
concepts (Van der Kolk et Ducey, 1989).
Reconnaître cette énergie psychologique noncanalisée et inefficace a fourni à
Janet la rationalisation du système de psychothérapie qui divisait son traitement en
méthodes pour encourager la conservation de l'économie mentale (restitution
psychologique) et en méthodes pour la croissance économique (dont le but est la
croissance psychologique).
À l'occasion d'un hommage à la vision de grande envergure de Janet, Ellenberger
(1950, p. 482) a souligné que la psychothérapie de Janet n'est pas une méthode partielle
et exclusive « Non seulement elle n'exclut pas les autres méthodes, mais elle permet
souvent de les mieux comprendre et d'en préciser le domaine d'application. Elle
constitue moins une thérapeutique spéciale qu'une économie générale de la
psychothérapie. »
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