¿Políticas de salud y salud politizada? Un análisis de las políticas de salud sexual y reproductiva en Perú desde la perspectiva de la ética médica, calidad de atención y derechos humanos

Abstract

La ética médica es considerada entre los profesionales de salud como la disciplina que proporciona las bases para brindar una atención adecuada a los pacientes. En los últimos años, los conceptos de calidad de atención y derechos humanos – así como sus diversos discursos acompañantes – se han sumado al concepto de ética médica entre los paradigmas a tener en cuenta en la atención de las personas, tanto a nivel individual, así como a nivel de políticas de salud. El presente trabajo busca analizar tales paradigmas, utilizando como estudio de caso las políticas de salud sexual y reproductiva que se dieron en Perú en los últimos 10 años.

Full text

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
7
¿Políticas de salud y salud politizada? Un análisis
de las políticas de salud sexual y reproductiva
en Perú desde la perspectiva de la ética médica,
calidad de atención y derechos humanos
Health policies and politicized health? An analysis
of sexual and reproductive health policies in Peru
from the perspective of medical ethics, quality of
care, and human rights
1 Asociación Civil para la
Educación en Derechos
Humanos con Aplicación en
Salud, Lima, Perú.
2 Department of
Epidemiology and
Population Health, London
School of Hygiene and
Tropical Medicine, London,
U.K.
3 Facultad de Salud Pública y
Administración, Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima, Perú.
4 Petrie-Flom Fellow on
Global Health and Human
Rights, Harvard Law School,
Boston, U.S.A.
5 Department of Health
Policy and Management,
Harvard School of Public
Health, Boston, U.S.A.
Correspondencia
J. J. Miranda
Asociación Civil para la
Educación en Derechos
Humanos con Aplicación en
Salud.
Moquegua 145, Santa
Patricia 2, La Molina,
Lima 12, Perú.
jaime.miranda@edhucasalud.
org
jaime.miranda@lshtm.ac.uk
J. Jaime Miranda
1,2,3
Alicia Ely Yamin
1,4,5
Abstract
Health professionals view medical ethics as a
discipline that provides the basis for more ad-
equate patient care. In recent years the concepts
of quality of care and human rights – with their
attending discourses – have joined the concept of
medical ethics among the paradigms to consider
in care for humans both at the individual and
health policy levels. The current study seeks to
analyze such paradigms, based on a case study of
sexual and reproductive health policies in Peru
in the last 10 years.
Sexual and Reproductive Health; Health Policy;
Quality of Health Care; Medical Ethics; Human
Rights
Introducción
Las acciones que se plantean para proteger y
promover un buen estado de salud, así como los
actores necesarios para llevar tales tareas a ca-
bo, dependen de la manera en que se concep-
tualiza el término “salud”. Este ensayo presenta
una breve descripción de las políticas de salud
vinculadas a la salud sexual y reproductiva que
tuvieron lugar en Perú en los últimos 10 años,
continuando con un análisis de las implicancias
y repercusiones que distintos paradigmas – o
puntos de partida para comprender y concep-
tualizar la salud – nos ofrecen. Los conceptos de
ética médica, calidad de atención y derechos hu-
manos han sido escogidos para tal análisis, dada
su relevancia e importancia en el cuidado de la
salud de nuestros congéneres. Concretamente,
estos paradigmas nos ofrecen maneras distintas
de formular, ejecutar y evaluar las políticas de sa-
lud, además de comprender las relaciones entre
los diferentes actores, a distintos niveles, involu-
crados en el proceso. Utilizando como base tra-
bajos previos sobre las políticas de salud sexual y
reproductiva en el Perú
1,2
y críticas a los modelos
clásicos de la prestación de servicios de salud,
este documento enfatiza la importancia de crear
y promover una cultura de salud como derecho,
salud como derecho humano.
REVISÃO REVIEW

Miranda JJ, Yamin AE
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
Salud sexual y reproductiva en contexto
Los indicadores de mortalidad materna y morta-
lidad infantil son utilizados frecuentemente en el
área de salud sexual y reproductiva. De un total
de 27 millones de peruanos, las mujeres en edad
reproductiva constituyen un 25% de la población
total
3
. La tasa de mortalidad materna en Perú pa-
ra el período previo al año 2000 fue de 410 muer-
tes por 100.000 nacidos vivos. Perú y Bolivia, cuya
tasa es de 420 muertes, son los países con peores
indicadores de mortalidad materna en América
del Sur
4
.
Un niño que nace en Perú, donde la morta-
lidad infantil es de 32 por 1.000 nacidos vivos,
tiene más del doble de posibilidades de fallecer
antes de llegar a su primer año de vida que un
niño nacido en Chile y más de 10 veces cuando
se compara con las probabilidades de sobrevivir
en Suecia o Japón
4
.
Las cifras promedio a nivel nacional enmas-
caran una realidad de indicadores divergentes y
de disparidades en donde las zonas de los Andes
y de la Amazonía figuran entre las más desfavore-
cidas, además de una clara y marcada diferencia
urbano-rural
5
.
Un aspecto importante en el campo de la sa-
lud sexual y reproductiva lo constituye, por su
vinculación como una de las causas de mortali-
dad materna, la problemática del aborto y de los
embarazos no deseados. A pesar de que éstos no
son parte de la discusión en el presente trabajo,
vale la pena mencionar algunos hallazgos que
permitan poner en contexto la complejidad de la
salud sexual y reproductiva en Perú.
El aborto inseguro representa un 16% del total
de muertes maternas. Existen aproximadamente
66 abortos por cada 100 nacidos vivos en el país,
en donde el aborto es ilegal. Como mínimo, 30%
del total de abortos resulta en complicaciones
6
.
Adicionalmente, se estima que 60% del total de
embarazos son no deseados, y un 25% de mu-
jeres sexualmente activas en edad reproductiva
en el Perú no están adecuadamente protegidas
contra un embarazo no deseado
6
. Esta situación
añade variables distintas al no menos complejo
problema de la salud sexual y reproductiva en
Perú.
1995-1998: el control poblacional
como meta
No es nuevo el sostener que en las últimas dé-
cadas muchos países en desarrollo han tenido,
y siguen teniendo, presión internacional con el
fin de aplicar modelos económicos neoliberales
a través de los llamados “programas de ajustes
estructurales” (del Inglés, structural adjustment
programs). Tales modelos formulan que los go-
biernos deberían permitir que el mercado se
“haga cargo” de la provisión de servicios básicos
a los ciudadanos, incluyendo salud. La oferta
y la demanda brindarían las condiciones ne-
cesarias para que los servicios necesarios sean
otorgados al consumidor de acuerdo con sus
demandas y preferencias. El mercado brindaría
el mecanismo más eficiente para la asignación
de los recursos a los servicios sociales básicos.
Al mismo tiempo, la privatización de tales servi-
cios permitiría que se tenga un Estado con me-
nos gastos, y en el futuro le permitiría ser más
eficiente y estar en una mejor posición para
afrontar sus compromisos fiscales, sobretodo,
la deuda externa.
El resultado de tal modelo, aplicado con di-
ferente rigurosidad en diferentes países por el
Fondo Monetario Internacional, conjuntamente
con bancos multilaterales para el desarrollo, ha
sido en la práctica no menos que catastrófico
7
.
En muchos países, incluyendo Perú, el sector sa-
lud ha sido uno de los primeros en ser afectados
al no recibir financiamiento adecuado por parte
del gobierno
8
.
El beneficio potencial de tales modelos y pre-
dicciones no ha llegado, y lo que es peor, la salud
de millones de personas – sobretodo aquellas
fuera de la “economía productiva” – se ha visto
afectada al encontrarse atrapados en un círculo
vicioso de pobreza-enfermedad que conduce a
mayor pobreza-enfermedad.
Sin ir muy lejos, en Perú entre los años 1997
y 2001, el 80% del total de gastos privados en sa-
lud – aquellos que no son gastos por parte del
Gobierno – provienen directamente de los bol-
sillos de las personas
4
. En un país con más de
la mitad de la población viviendo en niveles de
pobreza – 57,4% en 1991 y 54,1% en el año 2000
9
– no es difícil predecir que los niveles de salud de
tales sectores de la población se verán afectados
de manera importante, además de otras esferas,
como educación, por sacrificios, usualmente in-
visibles, llevados a cabo para poder sobrevivir.
Concretamente, si no puedes pagar para tener
un nivel adecuado de salud, dejas de estudiar, no
puedes trabajar y las oportunidades de progresar
en la vida se ven severamente afectadas.
Este modelo de salud tiene también conse-
cuencias distintas a nivel de género. Son las mu-
jeres las que cuidan el hogar y la familia, son las
mujeres las que asumen mayor responsabilidad
cuando el Estado abandona su rol de proveer ser-
vicios básicos, y son ellas mismas las que tendrán
niños, aquellos que eventualmente formarán
parte del sector laboral o parte del sector desem-
pleado
10,11
.

ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
9
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En Perú, en la década de los 90, durante el
mandato de Albero Fujimori (1990-2001) se lle-
varon a cabo las políticas del modelo de desa-
rrollo neoliberal, las mismas que incluyeron la
“modernización” del sector salud. En este mismo
período se consideró que el crecimiento pobla-
cional era uno de los factores limitantes para el
desarrollo económico del país, vale decir, los mi-
llones de pobres de Perú traían al mundo más
individuos pobres.
Interesante como suena, en un país en donde
los temas de salud no son parte de la agenda de
los gobernantes, ni obtienen titulares de primera
plana, el mismo Fujimori en julio de 1995 anun-
ció que la planificación familiar sería una priori-
dad para el gobierno. Poco después, el Congreso
de la República aprobaría y legalizaría la esterili-
zación quirúrgica como un método de planifica-
ción familiar.
La meta era reducir la tasa de crecimiento
poblacional anual a una cifra alrededor de 1,17
para el período 1995-2000
12
. Dicho indicador
mostraba un descenso progresivo que se había
iniciado en las décadas anteriores, siendo 2,8 en
el período 1961-1972, 2,0 entre 1981-1993, al-
canzando 1,7 entre 1993-2002, incluyendo este
último el período de gobierno de Fujimori. En
otras palabras, el esperar la tendencia de reduc-
ción del crecimiento poblacional de acuerdo a
las tendencias observadas no sería suficiente.
Entonces, la meta sería por el contrario acelerar
el proceso. El mismo Fujimori tomó un interés
personal en tal programa y, como cualquier plan
que necesita mostrar resultados, algunas metas
fueron establecidas para poder monitorear los
avances y evaluar los logros de este programa,
entre ellas el número de mujeres esterilizadas.
Ha sido indicado que el proceso de monitoreo
era implementado desde el mismo Palacio de
Gobierno
13
.
Producto de dicho programa, más de 250.000
“beneficiarias” fueron esterilizadas
14
, la mayoría
sin un proceso adecuado de consentimiento in-
formado, producto de las presiones tácitas para
cumplir con las metas establecidas. Vale la pena
resaltar que la mayoría de dichas mujeres corres-
pondían al estrato socioeconómico bajo y eran a
la vez procedentes de zonas rurales con alta con-
centración de poblaciones indígenas pobres.
En 1998 y 1999, la revelación de que esteri-
lizaciones quirúrgicas fueron llevadas a cabo de
manera involuntaria como parte de dicho pro-
grama produjo un gran escándalo, no sólo a nivel
local, sino también a nivel internacional. En par-
ticular, un grupo de representantes del congreso
de los EEUU establecieron su propia comisión
investigadora, debido a que la Agencia para el
Desarrollo Internacional de dicho país (USAID
– US Agency for Internacional Development) ha-
bía financiado directamente, y en gran parte, tal
programa de salud.
2001-2003: introduciendo agendas
conservadoras como parte del remedio
Desde que el Presidente Alejandro Toledo asu-
mió el poder en 2001, el Ministerio de Salud fue
dominado por elementos conservadores reli-
giosos, quienes reformularon las políticas de los
programas relacionados con la salud sexual y re-
productiva de acuerdo con una agenda ideoló-
gica específica. Tal mandato se reflejó principal-
mente, aunque no únicamente, en un bloqueo al
acceso a métodos anticonceptivos e imponiendo
penalidades más severas para los casos de aborto
1,2,15,16
. En parte, dichos cambios en la posición
del gobierno en relación a la salud sexual y re-
productiva eran justificados como respuesta a la
mala experiencia durante la época de las esteri-
lizaciones.
Casi inmediatamente después de la asunción
al mando del Presidente Toledo se formaron dos
comisiones para investigar los casos de las esteri-
lizaciones – uno dentro del propio Ministerio de
Salud y uno dentro del Congreso de la República,
el mismo que fue promovido por políticos vin-
culados a organismos y agendas religiosas con-
servadoras. Ambas comisiones encontraron ha-
llazgos similares. La comisión del Congreso llegó
incluso a calificar las esterilizaciones llevadas a
cabo como parte de una política de “genocidio”.
Esta misma comisión cita, por su parte, figuras
de procedimientos de esterilización quirúrgica
realizados de manera involuntaria o forzada del
orden de 90 veces más altas que aquellas reporta-
das por grupos feministas y la misma Defensoría
del Pueblo
17
.
Del mismo modo que el deseo de controlar
el crecimiento poblacional para facilitar el desa-
rrollo económico era un reflejo del momentum
de tendencias transnacionales, también lo fue el
fortalecimiento de influencias religiosas conser-
vadoras en sector salud del Perú. Por ejemplo, al
mismo tiempo y progresivamente, el gobierno
de los EEUU inició el bloqueo de financiamien-
to de programas que promovían la salud sexual
y reproductiva de manera contradictoria a sus
principios ideológicos. Esta creciente influencia
religiosa conservadora de parte del gobierno de
los EEUU conllevó, en la práctica y entre otras
cosas, a reducir el financiamiento de organismos
técnicos de la Naciones Unidas, tales como el
Fondo de Población de las Naciones Unidas
18,19
.
Específicamente, las políticas restrictivas del
gobierno de los EEUU, en cuanto a financiamien-

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to a instituciones extranjeras en temas de salud
sexual y reproductiva, incluyen no solamente li-
mitaciones en la provisión de tales servicios, sino
también en la provisión de información en te-
mas relacionados al aborto, política comúnmen-
te conocida como la Ley Global de la Mordaza,
o “Global Gag Rule” en Inglés. Asimismo, toda
información relacionada con estrategias de pre-
vención en VIH/SIDA deberá poner énfasis en la
abstinencia, incluso a costa de iniciativas de edu-
cación sexual y provisión de condones. Estos he-
chos han promovido marcadas críticas, por parte
de líderes y expertos en los sectores políticos y
de salud, a nivel internacional
20
. Resulta claro,
entonces, que todo organismo que pretenda ac-
ceder a los recursos de la cooperación externa
de los EEUU deberá someterse a sus políticas y
agendas específicas en temas de reproducción
en los países en vías de desarrollo, vale decir, an-
ti-aborto y pro-abstinencia.
Paradigmas para comprender la
prestación de servicios de salud:
puntos de partida diferentes nos
dan interpretaciones diferentes
Bioética y ética médica
La profesión médica tiene una larga historia en
la promoción de una conducta ética hacia los
pacientes. El Juramento Hipocrático, promul-
gado por el antiguo filósofo griego y médico Hi-
pócrates, se constituye como el código que guía
la conducta ética y responsable de los médicos
para con los pacientes. En los últimos años, re-
conocidos cuerpos médicos locales e internacio-
nales siguen trabajado en base a declaraciones
y códigos de ética, los mismos que tienen que
ver principalmente con las responsabilidades de
parte de la profesión médica en el cuidado de los
pacientes
21,22
.
El paradigma tradicional de ética médica asu-
me una relación “dual” o “diádica” entre médico
y paciente – refiriéndose a una comunicación bi-
direccional que no admite influencias externas
– que usualmente se encuentra largamente di-
vorciada del contexto social.
La mayoría de discusiones éticas en medicina
examinan cómo decisiones “puramente” clíni-
cas podrían afectar la vida de los pacientes. El
conocimiento especializado del médico y la vul-
nerabilidad de los pacientes demandan una re-
lación fiduciaria, basada en la confianza. De ella
se desprenden, como es de esperarse, una serie
de obligaciones éticas básicas: beneficencia, no
maleficencia, autonomía y justicia
23
. Bajo este
modelo, el cumplimiento de tales obligaciones
es regulado y evaluado de manera interna – o sea,
entre los mismos profesionales – por los respecti-
vos organismos o agrupaciones médicas.
La “voz” de los pacientes – aquellos que pro-
ceden de culturas diferentes y específicas, ade-
más de mantener concepciones particulares so-
bre su propio bienestar – es raramente escuchada
en discusiones éticas profesionales. Vale la pena
notar que aquellos factores que no forman parte
de la interacción médico-paciente – incluyendo
las influencias que tienen la cultura y los siste-
mas tradicionales de salud en como se definen y
promueven el bienestar en diferentes individuos
y sociedades – no son contemplados cuando se
trata el tema de ética médica.
Es por ello que, los diferentes modelos de
relación médico-paciente desarrollados por es-
pecialistas en ética de países desarrollados pare-
cerían tener una relevancia limitada en las áreas
rurales del Perú. Prejuicios culturales e históricos
conllevarían a que el doctor cumpla no sólo un
rol paternalista, sino también “civilizador”. La
medicina occidental, así como la lógica inhe-
rente a dicha práctica, parecería que tuviese un
efecto civilizador sobre las costumbres de los pa-
cientes indígenas o campesinos. Además de ello,
muchos pacientes no toman individualmente
decisiones sobre su salud, así como tampoco tie-
nen la opción de elegir donde recibir la atención
debida para el cuidado de su salud. Dado que en
teoría el poder de los médicos es regulado por
medio de estándares éticos, aquellas relaciones
de poder que no son consideradas parte de la re-
lación médico-paciente – a pesar que por si mis-
mas afectan el bienestar del paciente – no están
sujetas a escrutinio en este modelo.
En relación a las esterilizaciones que se lleva-
ron a cabo sin un debido consentimiento, un mo-
delo basado en ética médica en un vacío buscaría
la sanción del médico practicante, dejando de la-
do una evaluación de la política per se o de como
ésta tendría un efecto sobre la conducta a nivel
individual del profesional de salud. Continuando
en el marco ético, el primer Ministro de Salud
durante el gobierno de Alejandro Toledo, Dr. Luis
Solari de la Fuente, tomó acciones que brinda-
ban una clara apreciación de las esterilizaciones
como un tema de “lealtad dual”. Esto es, el deber
de los profesionales de salud para con los pacien-
tes se encontraba en una situación de conflicto
con las políticas perversas de la administración
previa
24
. Solari propuso una Ley de Objeción de
Conciencia, la misma que hubiera permitido a
los médicos rehusar brindar atención de salud
en situaciones moralmente conflictivas, sobre la
base de objeciones religiosas u otras creencias.
Solari-de la Fuente
25
sostenía que la causa de las
esterilizaciones involuntarias se encontraba en el

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hecho de que “el profesional de salud no tenía la
libertad para hacer lo que su conciencia y entre-
namiento le decían”.
La solución propuesta buscaba, aparente-
mente, empoderar a los médicos con el fin último
de asegurar y salvaguardar una mejor atención a
los pacientes. Sin embargo, el brindar a los mé-
dicos toda la aprobación para rehusar tratar a un
individuo hubiera potencialmente puesto en una
situación compleja – y quizás desfavorecedora
– el cuidado de los pacientes, como por ejemplo
en casos de emergencia en donde un único mé-
dico puede ser la única fuente de atención dispo-
nible en muchas áreas rurales del Perú. Aquellos
que han explorado el problema de “lealtad dual”,
aquel que surge de un conflicto de intereses en-
tre la lealtad hacia el paciente y hacia el Estado,
enfatizan la necesidad de expandir las concep-
ciones éticas tradicionales más allá de la relación
interpersonal entre médico y paciente, debiendo
considerarse el contexto en el cual se presta la
atención
26,27
.
Calidad de atención
Cambios en la salud pública han conducido a una
mayor atención al tema de calidad de atención.
La calidad de atención, incluyendo el tratamien-
to de pacientes por parte de sus proveedores, ha
sido un componente crítico en el mejoramiento
de la provisión de servicios de salud en Perú y
alrededor del mundo. El “paradigma de calidad
de atención” al que nos referimos en este trabajo
emerge del campo de la salud pública, teniendo
marcados contrastes con la medicina clínica.
Las nociones económicas de eficiencia, cos-
to-efectividad y mercado han jugado un rol sus-
tancial, aunque no exclusivo, en el desarrollo
de modelos para la evaluación del concepto de
calidad de atención. Los análisis de costo-efec-
tividad son una de las herramientas, entre otras,
sobre las que se basan las decisiones acerca de
la provisión de servicios de calidad. Vale la pena
notar que tales análisis varían dependiendo del
punto de vista desde el cual se realice el análi-
sis, sea en términos de costo para los pacientes
o usuarios, para los servicios de salud o para la
sociedad. Los resultados serán diferentes, depen-
diendo de las presunciones en las que se basen
los cálculos, dado que la percepción de los costos
y las prioridades son diferentes entre los distintos
tipos de actores, notándose además diferencias
intra e inter contextos.
Este constructo ubica al acto médico en el
contexto del sistema de salud, donde los actores
pasan a jugar el rol de “proveedores” y “clientes”,
refiriéndose a profesionales de salud y pacien-
tes, respectivamente. En un nivel de sistemas, la
atención del “cliente” no debería dejarse al de-
seo o discreción del proveedor individual, por el
contrario debería cumplir con ciertos requisitos
y regirse por ciertas normas. Algunos de estos son
de tipo técnico, con el fin de mejorar la capacidad
de los servicios, mientras que otros están más
directamente relacionados con la manera en que
los pacientes son tratados y la gestión del esta-
blecimiento.
En Perú, en respuesta al criticismo por el
respaldo al Programa de Planificación Fami-
liar, USAID encargó un estudio sobre el tema de
las esterilizaciones involuntarias a Population
Council, quienes analizaron el problema desde
una perspectiva de calidad de atención. El re-
porte preparado por Population Council limitó
la discusión de los abusos cometidos, así como
la inapropiada intervención del Estado, a una es-
fera totalmente personal en la relación entre mé-
dicos y pacientes. El reporte concluyó que, inter
alia, habían existido algunas brechas en algunas
instancias de confidencialidad, comunicación e
información entre proveedores y clientes, así co-
mo a distintos niveles del sistema, lo que condujo
a un estándar pobre en la calidad de atención,
incluyendo la muerte de un número de mujeres.
Concretamente, hubo error en el cálculo de los
costos y beneficios de proveer incentivos y san-
ciones a los profesionales de salud que llevarían
a cabo las esterilizaciones, presentándose conse-
cuencias secundarias. El reporte incluía también
algunas recomendaciones acerca de cómo el Mi-
nisterio de Salud podría rectificar estos errores
en el futuro
28
.
Derechos humanos
El marco de los derechos humanos sitúa la sa-
lud, y por ende la práctica de la medicina, como
parte de relaciones sociales e instituciones que
progresan, o afectan, la justicia social. En esto el
personal de salud tiene un rol en la provisión de
atención accesible, aceptable y de calidad a to-
dos los pacientes sin discriminación alguna
29
.
La atención ética de los pacientes, así como
la certeza de la provisión de servicios con cali-
dad, constituyen partes integrales del derecho a
la salud. A pesar de ello, el paradigma de los de-
rechos humanos, por el contrario, va más allá. El
marco de derechos apuesta por empoderar a los
pacientes para que no se vean a sí mismos tan só-
lo como pacientes con un diagnóstico determi-
nado, ni tampoco como los consumidores de los
servicios de salud que deberían recibir calidad,
sino como ciudadanos poseedores de derechos
capaces de hacer demandas que van más allá de
los paquetes de servicios. La salud bajo este pa-
radigma es entendida como una precondición y

Miranda JJ, Yamin AE
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una reflexión de un ejercicio activo de la ciudada-
nía. Resulta lógico, por ello, que la perspectiva de
derechos humanos preste atención a los grupos
socialmente marginados que se ven excluidos
tanto de la salud como de la posibilidad de par-
ticipar como ciudadanos y ciudadanas plenos en
su sociedad
30
.
En contraste con las posturas tomadas por el
entonces Ministro Solari o Population Council,
el grupo de mujeres del Comité Latinoamerica-
no para la Defensa de los Derechos de la Mujer
(CLADEM) preparó un reporte en donde el pro-
blema se conceptualizó desde una perspectiva
de derechos humanos
31
. El CLADEM concep-
tualizó los eventos no solamente en el contexto
de sistemas de salud, sino en la sociedad amplia,
e insistió en una política más amplia y en cam-
bios legislativos, así como en reparaciones para
las víctimas y sus familias. Una aproximación de
derechos humanos entiende el problema fun-
damental de las esterilizaciones forzadas como
minar la capacidad de elección y la dignidad de
mujeres que eran en su gran mayoría indígenas.
Es así que, en un marco de derechos huma-
nos, la protección del derecho a la salud debe
estar vinculada a acciones que involucren otros
sectores, además del sector salud. Esto incluye
la provisión de educación, acceso a un sistema
judicial, libertades civiles, derechos laborales, y
la oportunidad para participar políticamente.
Tales requisitos coinciden con la nueva ola de
pensamiento, proveniente del campo de la salud
pública, en relación con las cualidades necesa-
rias para determinar qué intervenciones serían
las más efectivas.
Aparte de constituir por si mismo un para-
digma conceptual diferente en el cual la salud se
entiende como parte de amplias y diversas con-
diciones sociales de la vida de la gente, los dere-
chos humanos también conforman un cuerpo
de leyes. Como tales, entonces, imponen ciertas
obligaciones a los Estados en relación con la sa-
lud, además de una serie de otros aspectos rela-
cionados con el bienestar social. Los gobiernos
que ratifican los tratados internacionales son le-
galmente responsables ante la sociedad acerca
del cumplimiento de ciertas obligaciones para
sus ciudadanos.
Tales responsabilidades implican, en primer
lugar, que la determinación de ciertas políticas y
la implementación de programas respecto al sis-
tema de salud nacional deberán ser guiadas por
ciertos principios fundamentales, en vez de ser
simplemente un asunto de negociación política.
En segundo lugar, deben ponerse al alcance los
recursos necesarios para aquellos agraviados por
la falta – o falla – del Estado en honorar tales prin-
cipios. El discurso de los derechos, además de la
vinculada responsabilidad legal del gobierno en
respetar, proteger y satisfacer sus obligaciones
con respecto a la salud impulsa un diálogo abier-
to y mantiene una atención pública, que de otra
manera podría pasar desapercibida
32
.
De allí que, el considerar a los derechos hu-
manos simplemente como un grupo más de
principios de ética o guías para una atención con
calidad, sería una completo error entender la
concepción de la dimensión de los derechos
33,34
.
Easley et al.
34
(pp. 1922-3) presentan la si-
guiente diferenciación: “Los derechos humanos
tienen una base moral y filosófica, con un esbozo
en lo que significa e implica ser un ser humano,
y en procesos legales y políticos por los cuales las
sociedades humanas son gobernadas. La ética, co-
mo una de las ramas de la filosofía que detalla
primariamente con la definición de acciones mo-
ralmente correctas, opera en un área del discurso
relacionada, pero a la vez diferente. Como profe-
sionales de salud pública, encontramos la ética
como descripciones de o prescripciones para com-
portamientos morales hacia nuestros pacientes
o clientes. Estos mandatos éticos son codificados
frecuentemente por organizaciones profesionales
y sirven como guías para la toma de decisiones
en situaciones prácticas específicas. Los derechos
humanos también son resultado del juicio moral
acerca del buen comportamiento, pero en la for-
ma de normas bajo mutuo acuerdo, articulando
los reclamos de grupos e individuos y la obligación
relacionada del Estado”.
En Perú, por ejemplo, CLADEM buscó que
se compensen a familias de las víctimas, así co-
mo el establecimiento de precedentes legales de
responsabilidad institucional. Junto con otros
grupos de derechos humanos CLADEM peleó
por un caso emblemático, en el que una mujer
fue forzada a un procedimiento de esterilización,
falleciendo poco después. Después de que el ca-
so no fue favorable en el sistema legal peruano,
estos grupos condujeron de manera satisfactoria
una petición a la Comisión Interamericana de
Derechos Humanos
35
.
¿Después del análisis, qué? Educación
en derechos humanos y salud para los
profesionales de salud
Retomando una de las afirmaciones hechas al
inicio del presente documento, es importante te-
ner claro que las acciones que se plantean para
proteger y promover un buen estado de salud,
así como los actores necesarios para llevar tales
tareas a cabo, dependen de la manera en que se
conceptualiza el término “salud”. La conceptuali-
zación de la salud – la manera como se entiende y

ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
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define salud – es un proceso. En tal proceso inter-
vienen diferentes factores, tanto a nivel personal
como grupal o social, además de las condiciones
del entorno y el estatus social. Todos ellos “darán
forma” a lo que se entiende por salud y estado
saludable. Específicamente, variables importan-
tes para la concepción de salud son educación y
estrato socioeconómico.
En relación al presente trabajo en donde se
discuten paradigmas diferentes, es de esperar
que sean diferentes los actores participantes
según el paradigma estudiado. Entre ellos se
encontrarán bioéticos, médicos generales y es-
pecialistas, salubristas o profesionales de salud
pública, administradores de salud, abogados y
empleados del gobierno. La concepción de sa-
lud, o mejor dicho, la manera en que se entien-
de salud difiere entre ciudadanos comunes, en-
tre profesionales con distinto entrenamiento, y
más aún entre aquellos directamente vinculados
con el sector salud como aquellos mencionados
anteriormente. Ha sido demostrada que la dis-
quisición clásica, y completamente errónea, de
que los derechos humanos son temas sólo para
abogados y la salud sólo para los médicos ya no
es aplicable cuando hablemos de salud en el si-
glo XXI. Ambas son disciplinas que requieren las
aportaciones de ambas profesiones.
Como se ha visto anteriormente en el análi-
sis de las políticas de salud sexual y reproductiva
que se dieron en Perú, los enfoques de ética mé-
dica y calidad de atención presentan dificultades
en distintos niveles del proceso de evaluación de
políticas de salud pública. El marco de derechos
humanos, por su parte, es un marco complemen-
tario y alternativo que permite identificar – y,
de aplicarse apropiadamente, podría también
prevenir – algunas de las dificultades observa-
das con los otros enfoques discutidos. Uno de
los principios fundamentales de la práctica de
la medicina, establecidos en el Juramento Hipo-
crático, es primun non nocere, primero no hacer
daño. Muchos de los involucrados en el diseño y
ejecución de políticas públicas de salud concor-
darían en que mucho mejor sería prevenir aque-
llas situaciones que, potencialmente, resulten en
violaciones de derechos humanos producto de
la puesta en práctica de políticas o programas,
incluyendo aquellas políticas relacionadas al sec-
tor salud.
Un mejor uso de los paradigmas expuestos
sería el prevenir situaciones conflictivas para los
proveedores de salud antes que utilizarlos con el
propósito de “identificar” y “sancionar” a respon-
sables. Por ende, parte primordial de tal proceso
debería incluir la participación de los profesiona-
les de salud en general en debates abiertos sobre
el ámbito y repercusión de los campos de ética,
calidad de atención y, sobretodo, derechos hu-
manos en la salud de las personas.
El punto crítico para el progreso de la concep-
tualización de la salud hacia una salud que respe-
te los derechos de todas las personas requiere la
educación de médicos, enfermeras, salubristas y
todo profesional de salud en temas de derechos
humanos. Lamentablemente, este progreso se ve
limitado por la inacción y falta de atención, en
casi todos los ámbitos, de aquellos involucrados
con la salud y los derechos humanos: el sector
público, la academia y las organizaciones de la
sociedad civil.
El sector público es responsable, pues no
considera la salud como un derecho. La acade-
mia es responsable, porque no inculca a sus es-
tudiantes el entender la salud como un derecho.
La sociedad civil es responsable, porque no exige
que el profesional de salud entienda, como ellos
lo entienden, la salud como un derecho. Mientras
existan estos distanciamientos, el progreso hacia
la realización de la salud como derecho está le-
jos de ser alcanzado
18,19,36,37,38
. Una exposición
temprana a discusiones abiertas y comparacio-
nes de diferentes paradigmas, resultaría benefi-
ciosa para las nuevas generaciones de médicos y
demás profesionales de salud, para los pacientes
y ciudadanos, y, sobretodo, para la sociedad en
general.
Conclusión
Las políticas de salud sexual y reproductiva del
Perú han sido analizadas desde diferentes ángu-
los – el de ética, calidad de atención y derechos
humanos – resaltando en cada uno de ellos los
vacíos que ocurren, y mostrando áreas de con-
vergencia y sinergia, especialmente en el campo
de los derechos humanos.
En Perú, un país con una historia de gobier-
nos represivos podría existir resistencia a tocar el
tema entre los diseñadores de programas, pre-
cisamente porque hablar de derechos humanos
significa retomar al punto de las obligaciones y
responsabilidades del Estado. Por ello, muchos
activistas en temas de salud prefieren discutir so-
bre tópicos como “calidad de atención” y “ética
médica” o “valores”. Es por ello que nos parece
importante resaltar por qué estos modelos no
pueden simplemente ser sustituidos por una di-
sertación de derechos humanos.
Las mejoras en la calidad de atención o la
educación en ética médica per se hacen poco
para revertir las estructuras de poder social que
niegan la voz de las personas con respecto a su
propia salud. El marco de los derechos humanos
reta a las atrincheradas estructuras de poder que

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14
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(1):7-15, jan, 2008
permiten la existencia y permanencia de grandes
inequidades en los estándares de salud en las po-
blaciones, tanto internamente en un mismo país,
como entre diferentes países. En este contexto de
adversidades, este marco liga el derecho a la sa-
lud y el rol del profesional de salud en una lucha
mayor en pro de la democracia y la justicia social,
de allí la importancia de este trabajo exposición
y de la educación en derechos humanos a los fu-
turos profesionales de salud.
Resumen
La ética médica es considerada entre los profesionales
de salud como la disciplina que proporciona las bases
para brindar una atención adecuada a los pacientes.
En los últimos años, los conceptos de calidad de aten-
ción y derechos humanos – así como sus diversos dis-
cursos acompañantes – se han sumado al concepto de
ética médica entre los paradigmas a tener en cuenta
en la atención de las personas, tanto a nivel indivi-
dual, así como a nivel de políticas de salud. El presente
trabajo busca analizar tales paradigmas, utilizando
como estudio de caso las políticas de salud sexual y
reproductiva que se dieron en Perú en los últimos 10
años.
Salud Sexual y Reproductiva; Política de Salud; Cali-
dad de la Atención de Salud; Ética Médica; Derechos
Humanos
Colaboradores
J. J. Miranda y A. E. Yamin concibieron el artículo. J. J.
Miranda escribió la primera versión del artículo, A. E.
Yamin revisó el artículo y contribuyó con contenidos
intelectuales importantes. Ambos autores revisaron la
versión final del mismo y dieron su aprobación para
publicación.
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Recibido el 12/Feb/2007
Aprobado el 05/Jun/2007