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Sinais clínicos na paralisia unilateral
de nervo laríngeo superior
Clinic signals in unilateral paralysis of the superior laryngeal nerve
Artigo de Revisão
Sistemática
Artigo recebido em 01/05
e aprovado em 03/05
Noemi De Biase
1
,
Vanessa Pedrosa Vieira
2
, Paulo Pontes
3
1) Professor Adjunto Visitante do setor de Laringe e Voz da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo – SP. Professora
Associada, Departamento de Fundamentos da Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – SP.
2) Fonoaudióloga com especialização em Distúrbios da Comunicação Humana - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo
– SP. Fonoaudióloga do Instituto da Laringe – INLAR – SP.
3) Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo – SP. Médico otorrinolaringologista
chefe do INLAR- Instituto da Laringe de São Paulo.
Instituição: INLAR – Instituto da Laringe / São Paulo - SP
Endereço: R. Dr. Diogo de Faria, 171 – Vila Clementino CEP 04037-000 - Tel.: (011) 5549 2188 - E-mail: nbiase@terra.com.br,
vpedrosa@inlar.com.br ou ppontes@inlar.com.br
RESUMO
Introdução: Paralisia de nervo laríngeo superior é pouco
observada, embora possa estar sendo menos diagnosticada
pela pouca repercussão clínica e maior dificuldade
diagnóstica. A confirmação é feita por meio da
eletromiografia, realizada nos casos suspeitos. Objetivo:
Determinar sinais clínicos indicativos de paralisia unilateral
isolada de nervo laríngeo superior. Método: Trabalhos com
descrição de sintomas e sinais nas paralisias isoladas de
nervo laríngeo superior diagnosticados à eletromiografia.
Resultados: cinco trabalhos envolvendo 182 pacientes foram
incluídos. Destes, quatro apresentavam dados de sintomas,
outros quatro referentes à presença de rotação da glote
posterior, três com sinais outros à laringoestroboscopia e
um com pesquisa de extensão vocal. Dos sintomas, foram
mais freqüentes a fadiga vocal (83,2%), a rouquidão (79,9%),
alteração de volume (70,1%), e alteração de extensão vocal
(67,6%). Em relação aos sinais, a assimetria foi o mais
freqüente (87,8%). Todos os pacientes apresentaram
extensão vocal alterada. Conclusão: A maior parte dos
sintomas referidos é comum a outras afecções. A perda de
extensão vocal mais específica nem sempre esteve presente.
O sinal mais característico foi a rotação da glote posterior,
não observada em todos os casos. Ao contrário, o trabalho
com maior número de casos apenas cita como sinal pouco
freqüente. Embora seja sinal sugestivo, sua ausência não
exclui esta possibilidade, estando presente em poucos casos.
O único trabalho que avaliou objetivamente a extensão vocal
obteve valores significantemente alterados em todos os
pacientes, sinalizando para a necessidade deste exame.
Descritores: Paralisia de Nervo laríngeo superior; Paresia
de nervo laríngeo superior; Extensão vocal; Fadiga vocal;
Perda da extensão vocal.
SUMMARY
Introduction: paralysis of the superior laryngeal nerve is
rarely observed although it may be underdiagnosed due to
the few consequences it has on the clinic and to a great
difficulty to diagnose. The confirmation can only occur by
electromiography, in suspicious cases. Goal: to identify clinical
signals that show isolated unilateral paralysis of the superior
laryngeal nerve. Method: studies with a description of
indicative symptoms and signals in isolated paralysis of
superior laryngeal nerve. Results: Five works involving 182
patients were considered. Four presented data on symptoms,
other four referred to the presence of a rotation of a posterior
glottis, three showed other signals in laryngostroboscopy and
one presented an analysis on vocal extension. Among the
most frequent symptoms, the experiment showed vocal
fatigue (83.2%), hoarseness (79.9%), intensity alteration
(70.1%), vocal extension alteration (67.6%). As for the signals,
the asymmetry appeared most frequently (87.8%). All patients
showed altered vocal extension. Conclusion: most of the
symptoms are common to other diseases. Loss of vocal
extension is not always observed in every case. The most
frequent signal was the rotation of the posterior glottis, which
is not observed in every case. On the contrary, the study
with the greatest amount of cases quotes it as “not very
frequent”. Although it is a suggestive signal, its absence does
not exclude the possibility since it occurs in few cases. The
only study, which estimated with objectivity the vocal
extension, obtained significantly altered data with every
patient, enhancing the relevance of the test.
Keywords: Superior Laryngeal nerve paralysis; Superior
Laryngeal nerve paresis; Vocal extension; Vocal fatigue; Lost
of vocal extension.
ACTA ORL (17-20, 2005)
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INTRODUÇÃO
As lesões do nervo laríngeo superior são raras, pois seu
trajeto é mais curto que o do recorrente e fica mais distante
da glândula tireóide, o que o torna menos exposto durante
as tireoidectomias. Sua lesão não acarreta imobilidade da
prega vocal, já que seu ramo externo motor não está
envolvido com os movimentos de rotação da cartilagem
aritenóidea, responsáveis pela adução e abdução das pregas
vocais. Pode estar sendo pouco diagnosticada pela pouca
repercussão clínica e maior dificuldade diagnóstica.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é determinar sinais clínicos
indicativos de paralisia unilateral isolada de nervo laríngeo
superior.
MÉTODO
Na ausência de estudos randomizados, foram analisados
trabalhos com descrição de casos clínicos em que foram
descritos sintomas e sinais clínicos nas paralisias isoladas
de nervo laríngeo superior, diagnosticados à eletromiografia.
Foram considerados pacientes adultos, de ambos os
sexos, com paralisia isolada unilateral de nervo laríngeo
superior de qualquer causa. Foram excluídos os trabalhos
referentes a dados etiológicos, epidemiológicos, com
achados laboratoriais e os relativos a tratamento. Foram
excluídos os trabalhos referentes à paralisia de nervo laríngeo
superior acompanhada de paralisia de nervo laríngeo
recorrente ou vagal alta, bem como a trabalhos experimentais
de paralisia ou estimulação de nervo laríngeo superior.
RESULTADOS
Cinco trabalhos envolvendo 182 pacientes foram incluídos
(Quadro1). Desses, quatro apresentavam dados referentes a
sintomas, outros quatro referentes à presença de rotação da
glote posterior, três com sinais à laringoscopia e estroboscopia
e um com pesquisa de extensão vocal. Dos sintomas referidos
foram mais freqüentes a fadiga vocal (83,2%), a rouquidão
(79,9%), alteração de volume (70,1%), alteração de extensão
vocal (67,6%) e soprosidade (40,2%). Em relação aos sinais, a
assimetria foi o mais freqüente (87,8%). Apenas um trabalho
pesquisou a extensão vocal, e os 56 pacientes (100%)
apresentaram valores alterados deste parâmetro. A
quantificação dos demais parâmetros ficou prejudicada, pois o
estudo que apresenta maior número de casos cita determinados
sinais como mais freqüentes (retardo na movimentação da
prega vocal, acavalamento do processo vocal e arqueamento).
Da mesma forma, a freqüência da rotação posterior da glote,
considerada por todos os autores como indicativo da afecção,
não pôde ser adequadamente avaliada, pois embora citada
em todos os trabalhos, no de maior casuística é referida como
ocorrendo em poucos casos, sem referência aos números.
Acta ORL
Estudo Dursun et al (1996)
Método Vídeoestrobolaringoscopia com fibra flexível e telescópio foram utilizadas, bem como análise acústica objetiva
e teste de função pulmonar. Em pacientes com suspeita de paralisia ou paresia de nervo laríngeo superior
foi realizado eletromiografia. Foi descrita a freqüência de paralisia e paresia, considerações acerca da
etiologia, dos sintomas, sinais e problemas associados.
Participantes 126 pacientes com suspeita de paralisia ou paresia de nervo laríngeo superior, incluindo dois casos com
eletromiografia normal e outros com problemas associados, como lesões na estrutura da prega vocal (como
nódulos), num total de 35 casos, paralisia de laríngeo recorrente, num total de 11 casos, distonia laríngea,
parkinson, e outros , com sete casos.
Resultados Sintomas mais freqüentes: fadiga vocal (104 casos), rouquidão (95 casos), distúrbio de volume (95 casos),
perda da extensão vocal (87 casos )Sinais mais freqüentes: ausência de abdução e adução “ativas”, presença
de retardo no lado afetado, aspecto das pregas vocais em tesoura; à estroboscopia assimetria de amplitude
e de fase, diminuição da amplitude da onda mucosa, fechamento glótico incompleto em 73,3% dos casos.
Notas Os dois pacientes com eletromiografia normal foram considerados normais, mas não foram excluídos do
estudo e seus dados constam dos resultados.Os pacientes com lesões associadas, mesmo os com distonia,
parkinson, paralisia de laríngeo recorrente, foram incluídos no estudo e seus dados considerados
conjuntamente aos dos demais.Os dados de fechamento glótico incompleto incluem os de pacientes com
fenda posterior, e como não há grupo controle, não há comparação com normais. Convém lembrar que a
fenda triangular posterior é comum e considerada normal no sexo feminino.
Quadro 1
ACTA ORL (17-20, 2005)
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Acta ORL
Estudo Tanaka et al 1994
Método Comportamento laríngeo à videofibrolaringoscopia com fonação em baixo
pitch
seguido de alto
picht
. A
ocorrência de rotação glótica foi avaliada pelas imagens de vídeo por três qualificados laringologistas.
Participantes Três indivíduos com paralisia de nervo laríngeo superior sem nenhum outro nervo envolvido, dentre 17
participantes em que havia outros envolvimentos.
Resultados Dois pacientes mostraram evidente rotação da região posterior da glote para o lado paralisado durante
elevação do
pitch
.Um paciente não mostrou rotação significante.
Notas
Estudo Bevan et al (1989)
Métodos Videofibrolaringoscopia da prega vocal em movimento, eletromiografia do músculo cricotireóideo e
eletroneurografia como elementos para o diagnóstico de paralisia de laríngeo superior. São descritos três
casos de paralisia isolada de nervo laríngeo superior. A partir destes casos são considerados os sintomas
e sinais mais freqüentes.
Participantes Três indivíduos com paralisia de nervo laríngeo superior sem nenhum outro nervo envolvido.
Resultados Sintomas mais freqüentes: perda da capacidade de canto, abaixamento do
pitch
, voz monótona e cansaço
vocal.Sinais mais freqüentes: prega vocal encurtada, mais fina e arqueada; desvio da glote para o lado
paralisado.
Notas
Estudo Teitelbaum et al (1995)
Método Exame de 20 pacientes após tireoidectomia com identificação de um paciente com paralisia de nervo
laríngeo superior com diagnóstico confirmado à eletromiografia.
Participantes Um paciente com diagnóstico de paralisia de nervo laríngeo superior, confirmada à eletromiografia.
Resultados Sintomas relatados: fraqueza vocal e perda da extensão vocal para agudosSinais: sutil rotação posterior da
glote para o lado afetado na fonação de agudos, pequeno arqueamento da prega vocal e assimetria de
mucosa à estroboscopia.
Notas
Estudo Eckley et al (1998)
Método Pacientes com diagnóstico clínico de paralisia ou paresia de nervo laríngeo superior firmado por
eletromiografia. Foi realizado avaliação da extensão vocal por meio da emissão da vogal “a”, desde a mais
baixa nota no registro modal até a mais alta no registro de falsete. A tessitura foi obtida por meio da emissão
da mais baixa e mais alta nota musicalmente aceitável. Os valores obtidos em Hertz foram convertidos em
semitons. O grupo controle consistiu de 22 indivíduos.Dentre os indivíduos, havia 11,4% com diagnóstico
de paresia de nervo laríngeo recorrente à eletromiografia que não foram excluídos do estudo, assim como
os três pacientes com miastenia gravis e três com distonia laríngea. Foram considerados separadamente
para a análise da extensão vocal e tessitura.
Participantes 56 adultos com idade compreendida entre 20 e 44 anos, não fumantes, sem queixa vocal anterior, sem
queixa de disacusia, e cujas medidas de parâmetros vocais obtidas do laboratório de voz foram utilizáveis.
Destes, 22 mulheres e oito homens eram cantores.O grupo controle consistiu de 22 homens e 33 mulheres
sem história de problemas vocais, sendo 19 homens e 22 mulheres cantores.
ACTA ORL (17-20, 2005)
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Acta ORL
Resultados Sintomas mais freqüentes nos cantores: rouquidão (53,6%), perda de agudos (46,2%), fadiga vocal (39,3%),
soprosidade (30,3%) e alteração de volume para emissão em maior intensidade (25%).Sintomas mais
freqüentes nos não cantores: fadiga vocal (39,3%), rouquidão, alteração de volume para emissão em maior
intensidade (ambos 28,8%), perda de agudos e soprosidade (ambos 19,6%).O grupo com diagnóstico de
envolvimento do nervo laríngeo superior mostrou significantemente menor extensão vocal e tessitura, quando
comparado ao grupo controle. Os pacientes com miastenia gravis e os com paralisia concomitante de
laríngeo recorrente apresentaram valores significantemente menores.
Notas Provavelmente os pacientes foram selecionados dentre os que o mesmo grupo apresentou em outro estudo
(Dursun et al) e os resultados, portanto, são coincidentes em relação aos aspectos comuns estudados. Não
há referência em como foi verificada a altura das pregas vocais. O grupo não era homogêneo pois havia
11,4% com paresia concomitante de laríngeo recorrente e outros com diagnóstico de miastenia gravis e
distonia laríngea.
DISCUSSÃO
A maior parte dos sintomas mais freqüentemente
observados, como a fadiga vocal e a rouquidão, são comuns
a outras afecções e muitas alterações com envolvimento
laríngeo. A perda de extensão vocal ou perda dos agudos é
referida em quase todos os estudos, mas nem sempre está
presente. Quando presente deve direcionar ao diagnóstico.
O sinal mais característico, relatado em todos os trabalhos,
foi a rotação da glote posterior nas emissões agudas, que
não foi observada em todos os casos. Ao contrário, o trabalho
com maior número de casos (bem acima dos demais) apenas
cita como um sinal pouco freqüente, e não apresenta
números. Este é um sinal sugestivo, embora sua ausência
não exclua a possibilidade, estando presente em poucos
casos. A análise dos sinais ficou prejudicada em parte porque
o trabalho de maior casuística, com número de casos bem
acima dos demais, falhou em apresentar dados numéricos
referentes a sintomas importantes, citados em todos os
demais trabalhos e mesmo em relação aos seus achados
mais freqüentes não há referência a dados numéricos. O
único trabalho que avaliou objetivamente a extensão vocal e
a tessitura obteve valores significantemente alterados em
todos os pacientes. Tal exame deveria fazer parte de nossa
rotina na possibilidade desta afecção e novos estudos são
bem vindos para a confirmação deste dado semiológico.
CONCLUSÃO
Implicações para a prática
Não há nenhum sintoma que esteja sempre presente e
característico da afecção, sendo a perda de extensão ou
perda de agudos o que mais se relaciona ao problema. No
entanto não é o sintoma mais comum, sendo a fadiga vocal
o mais referido nos trabalhos analisados. Os sinais de
laringoscopia também não são característicos e são sutis,
sendo a rotação da glote posterior, referida em todos os
estudos como o sinal mais específico que direciona ao
diagnóstico. No entanto, estes estudos não dão suporte a
este achado, já que o mais numeroso cita na discussão este
como um achado importante, mas observado em poucos
casos. Em seus resultados, não há referência a quantos
casos apresentaram a rotação. Apesar disto, a maior parte
dos estudos avalia o paciente em emissões agudas para
evidenciar a rotação e demais alterações, e esta deve
constituir uma rotina na avaliação. Quanto à pesquisa de
extensão vocal, sinal apenas avaliado em um dos estudos,
poderia ser também incluída na rotina semiológica, pois neste
estudo todos os pacientes mostraram alteração neste
parâmetro.
Implicações para pesquisa
São necessários estudos randomizados, com número
suficiente de pacientes e com pacientes que apresentem
apenas paralisia unilateral isolada de nervo laríngeo superior.
A comparação com normais e com pacientes com outras
afecções poderá mostrar que determinados sinais à
estroboscopia não são específicos. A pesquisa da extensão
vocal em outros estudos poderia confirmar dados do único
estudo sobre este parâmetro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bevan 1989
{published data only}
Bevan K, Griffiths MV, Morgan MH. Cricothyroid muscle paralysis: its recognition and
diagnosis. J Laryngol Otol 1989;103:191-195.
Eckley 1998
{published data only}
Eckley CA, Sataloff RT, Hawkshaw M, Spiegel JR, Mandel S. Voice range in superior
laryngeal nerve paresis and paralysis. J Voice 1998;12 (3):340-348.
Dursun 1996
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Dursun G, Sataloff RT, Spiegel JR, Mandel S, Heuer RJ, Rosen DC. Superior Laryn-
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Tanaka S, Hirano M, Umeno H. Laryngeal behavior in unilateral superior laryngeal
nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:93-97.
Teitelbaum 1995
{published data only}
Teitelbaum B, Wenig B. Superior laryngeal nerve injury from thyrod surgery. Head &
Neck 1995;Jan-Feb: 36-40.
ACTA ORL (17-20, 2005)
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