Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik

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Auszug aus
Handbuch der Medizinischen Informatik
Hrsg. von Thomas Lehmann und Erdmuthe Meyer zu Bexten
ISBN 3-446-21589-1
► Inhaltsverzeichnis
► Autoren des Handbuchs
► Vorwort
► Kapitel 3 „Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik“
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© Carl Hanser Verlag München Wien 2002

Inhaltsübersicht
1 Medizinische Informatik C.O. Köhler, E. Meyer zu Bexten, T.M. Lehmann .....1
2 Institutionen des Gesundheitswesens und deren Verflechtung
S. Stock, D.M. David, K. W. Lauterbach, B. Rosenthal, R. D. Schäfer ..............23
3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
A. Zaiß, B. Graubner, J. Ingenerf, F. Leiner, U. Lochmann, M. Schopen,
U. Schrader, S. Schulz ..................................................45
4 Entscheidungsunterstützung und Wissensbasen in der Medizin
C. Spreckelsen, K. Spitzer ..............................................103
5 Modellierung biologischer Prozesse
M. Gumbel, R. Grebe, M. Knapp-Mohammady, G.M. Ullmann, J. Langowski ......169
6 Medizinische Statistik
S. Coburger, M. Hellmich, R. D. Hilgers, W. Lehmacher, T. Reineke, G. Wassmer . . . 225
7 Medizinische Signalverarbeitung M. Reuter ...........................277
8 Medizinische Bildverarbeitung T.M. Lehmann, J. Hiltner, H. Handels ......339
9 Computerunterstützte Chirurgie
P. Hassenpflug, H. P. Meinzer, G. von Voigt, T. Tolxdorff, K.H. Englmeier .........415
10 Krankenhausinformationssysteme
A.Winter,E.Ammenwerth,B.Brigl,R.Haux ...............................473
11 Integration des Patienten in medizinische Informationskreisläufe
C.O. Köhler .........................................................553
12 Telematik im Gesundheitswesen A. Horsch, H. Handels .................567
13 Medizinische Lehr- und Lernsysteme R. Oppermann, D.C. Novak ........607
14 Medizinisches Qualitätsmanagement J. Sigle, H.-J. Wilhelm .............651
15 Rechtliche Aspekte der Medizinischen Informatik R.D. Böckmann ......685
16 Anhang zur Medizinischen Informatik
T.M. Lehmann, C. Spreckelsen, E. Meyer zu Bexten ..........................699

XIV Inhaltsübersicht
Namensverzeichnis .......................................................745
Farbseiten ...............................................................747
Abkürzungsverzeichnis ...................................................755
Stichwortverzeichnis ......................................................761

Inhalt
1 Medizinische Informatik C.O. Köhler, E. Meyer zu Bexten, T.M. Lehmann .....1
1.1 TerminologiederMedizinischen Informatik.............................. 2
Herkunft des Begriffs – Historische Definition – Aktuelle Definition
1.2 WurzelnderMedizinischenInformatik .................................. 6
Medizinische Dokumentation – Maschinelle Datenverarbeitung –
Medizinische Statistik – Organisationslehre
1.3 AnfängederMedizinischenInformatikinDeutschland .................... 9
Institutionen zur medizinischen Dokumentation – Inhalte und Methoden der
medizinischen Dokumentation – Datenverarbeitungs- und
Informationssysteme – Biosignalverarbeitung – Bildverarbeitung –
Wissensbasierte Entscheidungsunterstützung
1.4 Derzeitiger Stand der Medizinischen Informatik . ........................ 15
Modellierung biologischer Systeme – Medizinische Robotik – Integration
des Patienten in medizinische Informationsflüsse – Telemedizin – Lehr- und
Lernsysteme in der Medizin – Qualitätsmanagement
1.5 GliederungdiesesHandbuches ........................................ 16
2 Institutionen des Gesundheitswesens und deren Verflechtung
S. Stock, D.M. David, K. W. Lauterbach, B. Rosenthal, R.D. Schäfer ..............23
2.1 Gesundheitsmanagement in Deutschland . . . ............................. 25
Prinzipien der Gesundheitsversorgung – Strukturmerkmale von
Gesundheitssystemen – Ausgabenentwicklung und Ausgabenstrukturen –
Rechtlicher Rahmen – Das Versicherungssystem – Perspektiven
2.2 DerambulanteSektor ................................................ 32
Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen – Vergütungssysteme –
Steuerungssysteme – Perspektiven
2.3 DerstationäreSektor................................................. 36
Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen – Vergütungsformen –
Steuerungssysteme – Strukturwandel durch Diagnosis Related Groups –
Perspektiven
2.4 Öffentlicher Gesundheitsdienst . . ...................................... 41
2.5 Medizinische Informatik im Gesundheitswesen . . ........................ 42
3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
A. Zaiß, B. Graubner, J. Ingenerf, F. Leiner, U. Lochmann, M. Schopen,
U. Schrader, S. Schulz ..................................................45
3.1 Grundlagen der medizinischen Dokumentation . . ........................ 47
Ziele medizinischer Dokumentation – Dokumentationsarten –
Dokumentationsqualität
3.2 Medien der medizinischen Dokumentation . ............................. 51
Konventionelle Patientenakte – Elektronische Patientenakte –
Aktenarchiv
3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine ............................ 55

XVI Inhalt
Klinische Basisdokumentation – Weitere klinische Dokumentationen –
Nutzungspotentiale der klinischen Basisdokumentation
3.4 Grundlagen medizinischer Begriffsordnungen . .......................... 63
Elemente von Ordnungssystemen – Strukturen von Ordnungssystemen –
Eigenschaften von Ordnungssystemen – Begriffe für Ordnungssysteme
3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen . ................ 67
Int. Klassifikation der Krankheiten (ICD) – Int. Klassifikation der
Prozeduren in der Medizin (ICPM) – Operationenschlüssel nach §301 SGB
V (OPS-301) – Int. Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie
(ICD-O) – Klassifikation maligner Tumore (TNM) – Int. Classification of
Nursing Practice (ICNP) – Int. Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF) – Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) –
Medical Subject Headings (MeSH) – Unified Medical Language System
(UMLS)
3.6 Grundlagen der Linguistik ............................................ 88
Semiotik – Morphologie – Ausdruck und Äußerung – Terminologie
3.7 Medizinische Linguistik und deren Anwendung . ......................... 93
Beschreibung der medizinischen Fachsprache – Bewertung
medizinlinguistischer Phänomene – Automatische Analyse medizinischer
Fachsprache – Automatische Konstruktion medizinischer Fachsprache
4 Entscheidungsunterstützung und Wissensbasen in der Medizin
C. Spreckelsen, K. Spitzer ..............................................103
4.1 BegriffsbestimmungundAbgrenzung ........................... ...... 106
Entscheidungen in der Medizin – Wissen in der Medizin – Kategorisierung
entscheidungsunterstützender Ansätze – Klinisches
Entscheidungsunterstützungssystem (Definition)
4.2 Quantitative Entscheidungsmodelle ................................... 108
4.3 Qualitative Modellierung von Entscheidungen . .......... ............... 111
4.4 Entscheidung unter Unsicherheit . . . ................................... 115
Wahrscheinlichkeitstheoretische Grundlagen – Bayessches Schließen –
Bayes-Netze – Inferenzen in Bayes-Netzen – Entscheidungsanalyse –
Berechnungsansatz zur Entscheidungsanalyse – Fuzzy Sets –
Fuzzy-Inferenz – Rough Sets – Deterministischer Ansatz – Rough Sets –
Probabilistischer Ansatz – Gewissheitsfaktoren – Evidenztheorie
4.5 Integrationsaspekte ...................................... ........... 129
Integration in das klinische Informationssystem – Systemmetaphern –
Interaktionstypen
4.6 Rechnergestützte Wissensverarbeitung................................ . 131
Künstliche Intelligenz – Konnektischer KI-Ansatz – Symbolverarbeitender
KI-Ansatz – Symbolische Wissensrepräsentation – Inferenzkomponente –
Medizinische wissensbasierte Systeme
4.7 Anwendungskonzepte . . . ............................................ 137
4.8 FormaleRepräsentationmedizinischen Wissens......................... 138
Formale Logik – Aussagenlogik – Prädikatenlogik
4.9 KlassischeRepräsentationsformate......................... ........... 146
Regeln – Semantische Netze – Objekte und Frames – Deskriptionslogiken –
Constraints – Modallogiken
4.10 Medizinische Wissensakquisition . . ..... .............................. 154

Inhalt XVII
Metaphern der Wissensakquisition – Erhebungstechniken für
Expertenwissen – Akquisitionsmethodologie – Akquisitionswerkzeuge
4.11 Evaluation entscheidungsunterstützender Systeme . ...................... 160
Methodische Maximen – Verifikation – Validierung – Bewertung von
Benutzerfaktoren – Beurteilung des klinischen Nutzens – Erfolg und
Akzeptanz
5 Modellierung biologischer Prozesse
M. Gumbel, R. Grebe, M. Knapp-Mohammady, G.M. Ullmann, J. Langowski ......169
5.1 Grundlagen der Modellierung . . . ..................................... 171
Modellierung und Simulation – Prinzipien der Simulation
5.2 Algorithmische Grundlagen . ......................................... 174
Aufbau von Differenzialgleichungen – Numerische Lösung von
Differentialgleichungen – Pseudo-Zufallszahlen –
Monte-Carlo-Simulation – Zelluläre Automaten – Ereignisorientierte
Simulation
5.3 BiologischeMakromoleküle ......................................... 187
Molekularbiologische Grundlagen – Simulation von kleinen Proteinen und
Molekülen – Simulation von großen Molekülen und Molekülaggregaten –
Simulation flexibler Biopolymere
5.4 Zellenund Zellverbände............................................. 197
Grundlagen der Zellkinetik – Proliferationskontrolle – Modellierung von
Geweben – Modellierung von Stoffwechselvorgängen – Determinierung
von Zellen
5.5 Organe undOrgansysteme .................... ....................... 210
Physiologische Regelung – Simulation von Organfunktionen –
Anatomische Modelle und Atlanten – Simulation der Körperbewegung
5.6 Individuen und Populationen ......................................... 219
6 Medizinische Statistik
S. Coburger, M. Hellmich, R. D. Hilgers, W. Lehmacher, T. Reineke, G. Wassmer . . .225
6.1 Studienin derMedizin .............................................. 226
Beobachtungsstudien – Interventionsstudien – Randomisierung –
Verblindung – Versuchsanlagen – Richtlinien zur Studiendurchführung
6.2 Datenbeschreibung ................................................. 232
Begriffe und Definitionen – Numerische Methoden – Graphische
Methoden
6.3 Auswertungsstrategien .............................................. 241
Begriffe und Definitionen – Konfidenzintervalle – Signifikanztest –
Äquivalenztest – Lineare Regression – Logistische Regression – Analyse
von Überlebenszeiten
6.4 Spezielle Aspekte der Studienplanung und -auswertung . . . . .............. 257
Fallzahlplanung – Multiples Testen – Zwischenauswertungen
6.5 Klinische Epidemiologie............................................. 266
Evaluierung diagnostischer Tests – Evidenzbasierte Medizin – Cochrane
Collaboration – Erstellung systematischer Übersichten – Statistische
Methoden der Meta-Analyse – Medizininformatische Aspekte

XVIII Inhalt
7 Medizinische Signalverarbeitung M. Reuter ...........................277
7.1 Einführung indie allgemeineSignaltheorie............................. 279
Signalcharakteristika – Grundlegende Signalformen – Beschreibung
harmonischer Schwingungen
7.2 MedizinischauswertbareBiosignale................................... 283
Elektrokardiographie (EKG) – Elektroencephalographie (EEG) – Weitere
Ableitungen von Biosignalen
7.3 Verarbeitung vonBiosignalen .......... .............................. 298
Klassifizierung von Signalen – Digitalisierung analoger Biosignale –
Kodierung und Übertragung von Biosignalen – Signalkapazität des
Übertragungsmediums – Methoden der Rauschunterdrückung –
Decodierungsmethoden spektraler Signale
7.4 Signalklassifikation undSignalidentifikationin derMedizin .............. 317
7.5 Signalinterpretationmit neuronalenNetzen............................. 318
Funktionsprinzip – Topologie – Informationsverarbeitung –
Lernverfahren – Anwendungen in der medizinischen Signalverarbeitung
7.6 Signalinterpretationmit Fuzzy-Logik............................ ...... 329
Grundlegende Definitionen – Verknüpfungen von Fuzzy-Mengen –
Anwendungen in der medizinischen Signalverarbeitung
7.7 Signalinterpretationmit evolutionären Algorithmen ..................... 333
Grundlagen – Anwendungen in der medizinischen Signalverarbeitung
8 Medizinische Bildverarbeitung T.M. Lehmann, J. Hiltner, H. Handels ......339
8.1 Terminologie....................................................... 341
8.2 Technik der Bilderzeugung in der medizinischen Diagnostik . . ............ 343
Physikalische Grundlagen – Röntgenbasierte Modalitäten –
Nuklearmedizinische Verfahren – Bildgebung mit Ultraschall –
Magnetresonanztomographie – Optische Verfahren
8.3 Speicherungund Kommunikation medizinischer Bilddaten ............... 359
Speicherbedarf – Kompression medizinischer Bilder –
Standard-Datenformate für medizinische Bilddaten – DICOM-Format
8.4 Visualisierungmedizinischer Bilder undBildfolgen ..................... 366
Schicht- und Schnittdarstellung – Dreidimensionale
Darstellungstechniken – Beleuchtung, Schattierung und Transparenz –
Volumenvisualisierung
8.5 Bildbearbeitung .................................................... 377
Grauwertmodifikation – Faltung und Filterung – Kalibrierung –
Registrierung
8.6 Merkmalsextraktion...................................... ........... 382
8.7 Segmentierung ....................... .............................. 386
Pixelbasierte Segmentierung – Kantenbasierte Segmentierung –
Regionbasierte Segmentierung – Objektbasierte Segmentierung –
Szenenbasierte Segmentierung – Wasserscheidentransformation – Aktive
Modelle
8.8 Klassifikation .......... ............................................ 395
Statistische Klassifikation – Multireferenzklassifikation – Syntaktische
Klassifikation – Klassifikation mit Fuzzy-Logik – Klassifikation mit
neuronalen Netzen – Optimierung von Klassifikatoren mit evolutionären
Algorithmen

Inhalt XIX
8.9 Vermessung........................................................ 408
8.10 Interpretation ...................................................... 408
9 Computerunterstützte Chirurgie
P. Hassenpflug, H. P. Meinzer, G. von Voigt, T. Tolxdorff, K.H. Englmeier .........415
9.1 Anwendungsphasen der computerunterstützten Chirurgie . . .............. 416
9.2 RegistrierungmedizinischerDaten.................................... 418
Klassifikation der Methoden – Starre Verfahren – Elastische Verfahren –
Beispiel: Atlas/Patient-Registrierung
9.3 Grundlagen der virtuellen Realität . . . ................................. 427
Komponenten der menschlichen Wahrnehmung – Primäre
Tiefenwahrnehmung – Sekundäre Tiefenfaktoren – Tiefensehen in der
VR
9.4 Komponenten von VR-Systemen ..................................... 433
Stereoskopische Displays – Haptisches Rendering – Tracking-Systeme –
Weitere Interaktions-Komponenten – Rechner- und Graphiksysteme
9.5 Computerunterstützte Operationsplanung . . ............................ 446
Techniken des Rapid-Prototyping – Anwendung des Rapid-Prototyping –
Verfahrensschritte der virtuellen Operationsplanung – Anwendungen der
virtuellen Operationsplanung
9.6 Computerunterstütztes Operieren ..................................... 456
Minimalinvasive Chirurgie – Bildgestützte Chirurgie – Unterstützung durch
Robotik
9.7 Computerunterstützte Verlaufskontrolle................................ 466
10 Krankenhausinformationssysteme
A.Winter,E.Ammenwerth,B.Brigl,R.Haux ...............................473
10.1 Grundlegende Begriffe und Definitionen . . . ............................ 476
Krankenhausinformationssystem – Nutzer von
Krankenhausinformationssystemen – Güte von
Krankenhausinformationssystemen – Erstellung von
Krankenhausinformationssystemen – Zusammenfassung
10.2 Modellierung von Krankenhausinformationssystemen . .................. 481
Unified Modelling Language – Fachliche Ebene – Logische
Werkzeugebene – Physische Werkzeugebene – Inter-Ebenenbeziehungen –
Teilbereiche von Informationssystemen
10.3 Referenzmodelle fürKrankenhausinformationssysteme .................. 489
Definitionen – Typen von Referenzmodellen – Referenzmodelle für das
KIS-Management
10.4 AufgabeneinesKrankenhauses ....................................... 494
Primäre Aufgaben – Unterstützende Aufgaben
10.5 Architekturder logischenWerkzeugebene.............................. 500
Rechnerunterstützte Anwendungsbausteine – Architekturstile – Integrität –
Integration – Methoden und Werkzeuge zur Integration verteilter Systeme –
Datenintegration im DBn-KIS – Funktions- und Präsentationsintegration im
DB1-KIS – Funktions- und Präsentationsintegration im DBn-KIS –
Kontextintegration im KIS – Integration in die
Gesundheitsversorgungsregion

XX Inhalt
10.6 Architektur der physischen Werkzeugebene . . . ......................... 532
Client/Server-Architekturstile – Verfügbarkeit – Sicherheit
10.7 Management vonKrankenhausinformationssystemen .................... 537
Begriffsbestimmung – Strategisches KIS-Management – Taktisches
KIS-Management – Operatives KIS-Management
10.8 Referenzmodelle fürdas KIS-Management............................. 545
Strategisches KIS-Management – Taktisches KIS-Management –
Zusammenfassung
10.9 Personen und Einrichtungen für das KIS-Management . . . . ............... 550
11 Integration des Patienten in medizinische Informationskreisläufe
C.O. Köhler .........................................................553
11.1 Stellung des Patienten im Gesundheitswesen und in der Medizin .......... 553
11.2 Patientenkarten undProfessional Cards ................................ 555
Technische Kartenarten – Health Professional Card – Administrative
Karten – Zugriffskarten – Medizinische Karten
11.3 Patienteninformierung......................................... ...... 560
Forum Info 2000 des Bundesministeriums für Gesundheit – Multimediale
computerunterstützte Realisierung
12 Telematik im Gesundheitswesen A. Horsch, H. Handels .................567
12.1 Grundlegende Begriffe und Definitionen . ........................ ...... 569
12.2 Telematik im deutschen Gesundheitswesen . . . . ......................... 570
Datenarten – Datenschutz und -sicherheit – Kommunikationsstandards
12.3 Telemedizin............................................. ........... 575
Allgemeine telemedizinische Dienste – Bildgestützte Konsultations-,
Befundungs- und Therapiedienste – Teleradiologie – Telepathologie –
Telechirurgie – Weitere Anwendungen
12.4 Teleausbildung ............................................... ...... 591
Informationsdienste für Patienten und Bürger – Teleausbildung für Berufe
im Gesundheitswesen
12.5 Telematik für die medizinische Forschung ....................... ...... 597
Multizentrische klinische Studien – Vernetzte Forschungsverbünde
12.6 Telematik für das Gesundheitsmanagement. . . . ......................... 599
Patientenorientierte Versorgungsprozesse – Qualitätsmanagement
13 Medizinische Lehr- und Lernsysteme R. Oppermann, D. C. Novak ........607
13.1 Definitionen ................................................. ...... 609
CBL-Systeme – Begriffsverständnis von Lehren und Lernen –
Begriffsabgrenzung von Lehr- und Lernsystemen
13.2 CBL-Systemein derMedizin......................................... 615
Nutzergruppen medizinischer CBL-Systeme – Anforderungen an Lernende
in der Medizin
13.3 Anforderungen an CBL-Systeme . . .......... ......................... 616

Inhalt XXI
Qualitätsnachweise für und mit CBL-Systemen – Übersicht über
Lernfortschritte – Navigation und Steuerung auf Mikro- und Makroebene –
Lernformen – Multimedialität von Präsentationen –
Nachschlagemöglichkeiten: Lern- und Informationskontext –
Annotationsmöglichkeiten der Lernenden – Kommunikationsmöglichkeiten
der Lernenden – Entwicklung und Pflege von Lernsoftware
13.4 Zugangzu CBL-Systemen........................................... 628
Lokale Speichermedien – Netzwerke – Hybride Lösungen – Elektronischer
Zugang vs. Printmedien
13.5 Einsatzumgebung medizinischer CBL-Systeme ......................... 631
Universitäten – Persönliche Weiterbildung zu Hause – Kommerzielle
Angebote
13.6 Übersicht medizinischer CBL-Systeme ................................ 634
13.7 Erfolgmedizinischer CBL-Systeme ................................... 636
Bewertungskriterien – Bewertungsstrategien – Studien zu Einsatzerfolgen
von CBL-Systemen – Zusammenfassung der Studienergebnisse –
Konsequenzen für die künftige Entwicklung
13.8 Zusammenfassung undAusblick...................................... 642
14 Medizinisches Qualitätsmanagement J. Sigle, H.-J. Wilhelm .............651
14.1 Grundlagen des Qualitätsmanagements ................................ 652
14.2 Beiträge zum medizinischen Qualitätsmanagement . . . . .................. 654
Klinische Ökonomik – Evidenzbasierte Medizin – Messung der
Lebensqualität
14.3 Modelle für das Qualitätsmanagement ................................. 660
DIN EN ISO 9000ff – EFQM-Modell – KTQ-Modell
14.4 Medizinische Informatik und Qualitätsmanagement . . . .................. 665
14.5 Informationsbereitstellung undKommunikationimKrankenhaus.......... 666
Interne Elemente – Externe Elemente
14.6 Werkzeuge zurDatenerhebung ....................................... 670
Grundlegende Konzepte – Papierfragebögen – Fragebögen mit
IT-Unterstützung – Anforderungen an Online-Werkzeuge – Beispiel: Der
LQ-Recorder
14.7 Nicht-technische Voraussetzungen des Qualitätsmanagements . . . ......... 678
15 Rechtliche Aspekte der Medizinischen Informatik R.D. Böckmann ......685
15.1 Medizinprodukterecht ............................................... 686
Definition eines Medizinproduktes – Software als Medizinprodukt –
Bestehende Gesetze und Verordnungen – Grundlegende Anforderungen –
Voraussetzungen zum Inverkehrbringen – Bereitstellung von Informationen
durch den Hersteller
15.2 Risikomanagement ................................................. 692
Grundlegende Begriffe – Ziel des Risikomanagements – Risikoanalyse –
Risikomanagement
15.3 Human FactorsEngineering.......................................... 696

XXII Inhalt
16 Anhang zur Medizinischen Informatik
T.M. Lehmann, C. Spreckelsen, E. Meyer zu Bexten ..........................699
16.1 Ausbildung zum Medizinischen Informatiker . . ......................... 700
Studium an deutschen Hochschulen – Universität für Medizinische
Informatik Tirol – Berufliche Weiterbildung für Nicht-Mediziner –
Berufliche Weiterbildung für Ärzte – Institutionen zur beruflichen
Weiterbildung
16.2 Fachgesellschaften.................... .............................. 708
Deutschsprachig – Europäisch – International
16.3 Fachtagungen zur Medizinischen Informatik . . ................... ...... 717
Deutschsprachig – Englischsprachig
16.4 BücherüberMedizinische Informatik ................................. 723
Deutschsprachig – Englischsprachig
16.5 Zeitschriften undJournale ....................... .................... 727
Deutschsprachig – Englischsprachig
16.6 WichtigeInternet-Adressen .......................................... 735
Namensverzeichnis .......................................................745
Farbseiten ...............................................................747
Abkürzungsverzeichnis ...................................................755
Stichwortverzeichnis ......................................................761

Autoren des Handbuches
Ammenwerth, Elske, Dr.sc.hum. Dipl.-Inform.Med., Private Universität für Medizini-
sche Informatik und Technik Tirol / University for Health Informatics and Technology
Tyrol (elske.ammenwerth@umit.at)
Böckmann, Rolf-Dieter, Prof. Dr.-Ing., Fachbereich Krankenhaus- und Medizintechnik,
Umwelt- und Biotechnologie (KMUB), FH Gießen-Friedberg
(rolf-dieter.boeckmann@ tg.fh-giessen.de)
Brigl, Birgit, Dr.sc.hum. Dipl.-Inform.Med., Institut für Medizinische Informatik, Sta-
tistik und Epidemiologie, Universität Leipzig (birgit.brigl@t-online.de)
Coburger, Silke, Dipl.-Stat., Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epide-
miologie, Universität zu Köln (silke.coburger@medizin.uni-koeln.de)
David, Dagmar M., Dr.med., Ärztekammer Nordrhein,Düsseldorf (dr.david@aekno.de)
Englmeier, Karl-Hans, Priv.-Doz. Dr.rer.hum. biol.habil. Dr.sc.hum.
Dipl.-Inform. Med., Medis Institut, GSF Neuherberg (englmeier@gsf.de)
Graubner, Bernd, Dr.med., Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der
Bundesrepublik Deutschland (ZI), Köln (bernd.graubner@mail.gwdg.de)
Grebe, Reinhard, Prof. Dr.med. Dipl.-Ing., Génie biophysique et médicale, Faculté de
Médecine, Université Amiens (reinhard.grebe@u-picardie.fr)
Gumbel, Markus, Dr.sc. hum. Dipl.-Inform. Med., LION bioscience AG, Heidelberg
(markus.gumbel@lionbioscience.com)
Handels, Heinz, Priv.-Doz. Dr.rer.nat.habil. Dipl.-Inform., Institut für Medizinische
Informatik, Medizinische Universität zu Lübeck (handels@medinf.mu-luebeck.de)
Hassenpflug, Peter, Dipl.-Inform. Med., Abteilung Medizinische und Biologische In-
formatik, DKFZ Heidelberg (p.hassenpflug@dkfz.de)
Haux, Reinhold, Univ.-Prof. Dr.rer.biol.hum. Dipl.-Inform.Med., Private Universität
für Medizinische Informatik und Technik Tirol / University for Health Informatics and
Technology Tyrol (reinhold.haux@umit.at)
Hellmich, Martin, Dr.rer.medic. Dipl.-Math., Institut für Medizinische Statistik, Infor-
matik und Epidemiologie, Universität zu Köln (martin.hellmich@medizin.uni-koeln.de)
Hilgers, Ralf-Dieter, Univ.-Prof. Dr.rer.nat. Dipl.-Math., Institut für Biometrie, RWTH
Aachen (ralf.dieter.hilgers@mbio.rwth-aachen.de)
Hiltner, Jens, Dr.rer.nat. Dipl.-Inform., Fachbereich Informatik, Lehrstuhl I, Universi-
tät Dortmund (jens.hiltner@udo.edu)
Horsch, Alexander, Priv.-Doz. Dr. rer.nat. Dr. med.habil. Dipl.-Math., Institut für Medi-
zinische Statistik und Epidemiologie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität
München (alexander.horsch@imse.med.tu-muenchen.de)
Ingenerf, Josef, Dr.rer.nat. Dipl.-Inform., Institut für Medizinische Informatik, Medi-
zinische Universität zu Lübeck (ingenerf@medinf.mu-luebeck.de)
Knapp-Mohammady, Michaela, Dipl.-Phys., Abteilung Molekulare Biophysik, DKFZ
Heidelberg (m.knapp@dkfz.de)

VI Autoren des Handbuches
Köhler, Claus O., Prof. Dr.rer.pol.habil. Dipl.-Volkswirt, Medizinische Fakultät, Uni-
versität Heidelberg (c.o.koehler@dkfz.de)
Langowski, Jörg, Prof. Dr.rer.nat. Dipl.-Biochem, Abteilung Biophysik der Makromo-
leküle, DKFZ Heidelberg (joerg.langowski@dkfz-heidelberg.de)
Lauterbach, Karl W., Univ.-Prof. Dr. med. Dr.sc., Institut für Gesundheitsökonomie
und klinische Epidemiologie, Universität zu Köln (lauterIGMG@t-online.de)
Lehmacher, Walter, Univ.-Prof. Dr.rer.nat. Dipl.-Math., Institut für Medizinische Sta-
tistik, Informatik und Epidemiologie, Universität zu Köln
(walter.lehmacher@medizin.uni-koeln.de)
Lehmann, Thomas M., Dr.rer.nat. Dipl.-Ing., Institut für Medizinische Informatik,
RWTH Aachen (lehmann@computer.org)
Leiner, Florian, Dr.sc. hum. Dipl.-Inform. Med., Bayerisches Staatsministerium für Wis-
senschaft, Forschung und Kunst, München (florian.leiner@stmwfk.bayern.de)
Lochmann, Ulrich, Prof. Dr.phil. Dipl.-Ing., Fachbereich Wirtschaftswissenschaften,
Westsächsische Hochschule Zwickau (ulrich.lochmann@fh-zwickau.de)
Meinzer, Hans-Peter, Prof. Dr.sc.hum. habil. Dipl.-Phys., Abteilung Medizinische und
Biologische Informatik, DKFZ Heidelberg (h.p.meinzer@dkfz.de)
Meyer zu Bexten, Erdmuthe, Prof. Dr.rer.nat. Dipl.-Inform., Zentrum für blinde und
sehbehinderte Studierende (BliZ), Fachhochschule Gießen-Friedberg
(erdmuthe.meyer-zu-bexten@mni.fh-giessen.de)
Novak, Dino Carl, Dr.med., Fraunhofer-Institut für Angewandte Informationstechnik
FIT, Sankt Augustin (dino.carl.novak@fit.fraunhofer.de)
Oppermann, Reinhard, Prof. Dr.phil. Dipl.-Psych., Fraunhofer-Institut für Angewandte
Informationstechnik FIT, Sankt Augustin (reinhard.oppermann@fit.fraunhofer.de)
Reineke, Thorsten, Dipl.-Math., Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epi-
demiologie, Universität zu Köln (thorsten.reineke@medizin.uni-koeln.de)
Reuter, Matthias, Priv.-Doz. Dr.-Ing.habil., Institut für Informatik, TU Clausthal
(reuter@informatik.tu-clausthal.de)
Rosenthal, Barbara, Dipl.-Päd., mibeg-Institut Medizin, Köln
(rosenthal@med.mibeg.de)
Schäfer, Robert D., Dr.med., Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf
(dr.schaefer@aekno.de)
Schopen, Michael, Dr.med., Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI), Köln (schopen@dimdi.de)
Schrader, Ulrich, Prof. Dr.rer.nat., Fachbereich HMND, Fachhochschule Frankfurt am
Main (schrader@fbmnd.fh-frankfurt.de)
Schulz, Stefan, Dr. med., Abteilung Medizinische In formatik, Universitätsklinikum Frei-
burg (stschulz@uni-freiburg.de)
Sigle, Jörg, Dr.med., Kunstvolle EDV & Elektronik, Freudenstein
(joerg.sigle@jsigle.com)
Spitzer, Klaus, Univ.-Prof. Dr.med. Dr.rer.nat. Dipl.-Math., Institut für Medizinische
Informatik, RWTH Aachen (kspitzer@mi.rwth-aachen.de)

Autoren des Handbuches VII
Spreckelsen, Cord, Dr.rer.nat. Dipl.-Phys., Institut für Medizinische Informatik,
RWTH Aachen (cspreckelsen@mi.rwth-aachen.de)
Stock, Stephanie, Dr.med., Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemio-
logie, Universität zu Köln (stephanie.stock@medizin.uni-koeln.de)
Tolxdo r f f, Thomas, Univ.-Prof. Dr.rer.nat. Dipl.-Inform., Institut für Medizinische In-
formatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie
Universität Berlin (tolxdorff@medizin.fu-berlin.de)
Ullmann, G. Matthias, Dr.rer.nat. Dipl.-Biochem., Interdisziplinäres Zentrum für Wis-
senschaftliches Rechnen, Universität Heidelberg
(matthias.ullmann@iwr.uni-heidelberg.de)
von Voigt, Gabriele, Priv.-Doz. Dr.Ing. Dipl.-Inform., Institut für Medizinische Infor-
matik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie
Universität Berlin (gabriele.von-voigt@medizin.fu-berlin.de)
Wassmer, Gernot, Priv.-Doz. Dr.phil. Dipl.-Stat., Institut für Medizinische Statistik,
Informatik und Epidemiologie, Universität zu Köln
(gernot.wassmer@medizin.uni-koeln.de)
Wilhelm, Hans-Jürgen, Dr.phil., MA, GDA – Wohnstift Trippstadt
(info@begegnungszentrum.de)
Winter, Alfred, Univ.-Prof. Dr.sc. hum. Dipl.-Inform., Institut für Medizinische Infor-
matik, Statistik und Epidemiologie, Universität Leipzig (winter@imise.uni-leipzig.de)
Zaiß, Albrecht, Dr.med. Dipl.-Math., Abteilung Medizinische Informatik, Universitäts-
klinikum Freiburg (zaiss@mi.ukl.uni-freiburg.de)

Vorwort
Das vorliegende Werk präsentiert erstmals das interdisziplinäre Wissen im Bereich der
Medizinischen Informatik in komprimierter, übersichtlicher und umfassender Form auf
Hochschulniveau. Dabei wird weniger auf die Grundlagen aus den Bereichen Informa-
tik und Medizin eingegangen, da es dazu bereits eine Vielzahl von Einführungen auf
dem Markt gibt. Vielmehr behandelt dieses Buch in 16 eigenständigen Kapiteln die
breit gefächerten Teilgebiete der Medizinischen Informatik. Die jeweilige Stoffauswahl
erfolgte unter Berücksichtigung neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse, wobei jedoch
die Zusammenstellung des validierten, fundierten Fach- und Methodenwissens im Vor-
dergrund gestanden hat.
Die Herausgeber und Autoren dieses Handbuches wollen allen Fachleuten, Anwen-
dern und Studierenden, die sich mit der Medizinischen Informatik beschäftigen, ein
Informations-, Studien- und Nachschlagewerk an die Hand geben, das ihnen in einer
übersichtlichen und allgemein verständlichen Form jedes Teilgebiet der Medizinischen
Informatik näher bringt und dennoch die wichtigsten Zusammenhänge konsistent, prä-
zise und detailliert darstellt. Ausführliche Referenzverzeichnisse sowie ein Anhang mit
praktischen Informationen runden das Handbuch der Medizinischen Informatik in dieser
Funktion ab.
Dieses Handbuch führt das bewährte Konzept des Informatik-Handbuchs von PETER
RECHENBERG und GUSTAV POMBERGER fort. Die starke Strukturierung und Gliede-
rung der einzelnen Kapitel erlaubt dem Leser die schnelle Oritentierung zum gezielten
Auffinden spezieller Zusammenhänge. Ebenso kann jedes Kapitel in sich geschlossen
gelesen werden, um einen Überblick der jeweiligen Thematik zu gewinnen. Darüber
hinaus vernetzen zahlreiche Querverweise die Kapitel untereinander und machen so die
interdisziplinären Zusammenhänge der jeweiligen Inhalte deutlich.
Die Interdisziplinarität und Vielseitigkeit unseres Fachgebietes wurde auch bei der Aus-
wahl der Autoren berücksichtigt. Renommierte Fachleute aus Wissenschaft und Admi-
nistration, aus Forschung und Entwicklung, aus privaten und öffentlichen Einrichtungen
der Gesundheitsversorgung, aus Lehre und Weiterbildung an Universitäten, Fachhoch-
schulen und privaten Akademien sowie aus Industrie und Praxis konnten für dieses Pro-
jekt gewonnen werden. Die Autoren des Handbuches tragen zusammen mehr als zehn
verschiedene Magister und Diplomtitel aus den Fachbereichen Biochemie, Informa-
tik, Ingenieurwissenschaften, Mathematik, Medizinische Informatik, Pädagogik, Phy-
sik, Psychologie, Statistik und Volkswirtschaft sowie ebenso viele verschiedeneDoktor-
grade, darunter vor allem den Doktor der Medizin.
In diesem Umfeld sind von der Idee zu diesem Buch bis zur fertigen Druckvorlage nur
zwei Jahre vergangen. Dies wäre ohne die Unterstützung zahlreicher Helferinnen und
Helfer nicht möglich gewesen. An dieser Stelle möchten sich die Herausgeber für die
zahlreichen Diskussionen und Anregungen bezüglich des Inhaltes dieses Handbuches
ganz herzlich bei ihren Fachkollegen und Freunden bedanken. Insbesondere möchten
wir Herrn Univ.-Prof. Dr. Alfred Winter, Universität Leipzig, für seine konstruktiven
Hinweise zur Konzeption des Handbuches danken.
Für die praktische Unterstützung danken wir allen, ohne die dieses Werk nicht hätte
entstehen können: Herrn Martin Eul danken wir für die Programmierung der L
A
T
EX-

XVorwort
Dokumentenklasse, mit der dieses Handbuch gesetzt wurde, und für die Konvertierung
aller Autoreneinsendungen. Frau Marion Fuchs und Frau Michaela Huth dankenwir für
die Übernahme des gesamten Schriftverkehrs, insb. die vielen Schreiben zur Erlangung
der Abdruckgenehmigungen für Graphiken und Bilder im Handbuch. Frau Aylin Jas-
persen möchten wir für die tatkräftige Unterstützung bei den Internet- und Literaturre-
cherchen danken. Schließlich geht unser Dank auch an Herrn Isa Malkoc, der zahlreiche
Abbildungen für dieses Buch erstellt hat.
Unser aufrichtiger Dank gilt besonders Frau Margarete Metzger. Als unsere Lektorin
beim Carl Hanser Verlag war sie von der Planung bis zum Druck des Buches jeder-
zeit für uns da. Sie hat sich stets sehr für dieses Handbuch eingesetzt und somit auch
maßgeblich zu dessen Gelingen beigetragen. Ebenso möchten wir uns bei Frau Brigit-
te Aurnhammer, Frau Irene Weilhart und Herrn Dr. Hermann Riedel vom Carl Hanser
Verlag für die hervorragende Kooperation und kontinuierliche Unterstützung bedanken.
Einen ganz besonderen Dank richten wir an die über vierzig Autorendieses Handbuches,
die mit Kreativität und fachlicher Hingabe ihre Kapitel verfasst, aber dennoch unseren
Wünschen nach Klarheit, Kürze und stilistischer Einheitlichkeit Rechnung getragen ha-
ben.
Für alle Hinweise auf Fehler und Verbesserungsvorschläge an lehmann@computer.org
oder erdmuthe.meyer-zu-bexten@mni.fh-giessen.de sind wir sehr dankbar.
Aachen und Gießen im Juni 2002 Thomas Lehmann
Erdmuthe Meyer zu Bexten

3 Medizinische Dokumentation, Terminologie
und Linguistik
Albrecht Zaiß, Bernd Graubner, Josef Ingenerf, Florian Leiner,
Ulrich Lochmann, Michael Schopen, Ulrich Schrader und Stefan Schulz
3.1 Grundlagen der medizinischen Dokumentation ......................... 47
3.1.1 Ziele medizinischer Dokumentation . . . ......................... 47
Patientenversorgung – Administration – Rechtlicher Bereich –
Qualitätsmanagement – Lehre – Forschung
3.1.2 Dokumentationsarten . ....................................... 49
Horizontal vs. vertikal – Direkt vs. indirekt – Standardisiert vs.
nicht-standardisiert
3.1.3 Dokumentationsqualität . . . ................................... 50
Vollzähligkeit – Vollständigkeit – Richtigkeit –
Beobachtungsgleichheit – Strukturgleichheit –
Reproduzierbarkeit
3.2 Medien der medizinischen Dokumentation . . . . ......................... 51
3.2.1 KonventionellePatientenakte ................................. 51
Inhalt – Diagnosenbezogene Akte – Haupt- und Nebenakten
3.2.2 ElektronischePatientenakte................................... 52
Voraussetzungen – Vorteile – Risiken – Nachteile
3.2.3 Aktenarchiv ................................................ 53
Papierarchiv – Mikroverfilmung – Digital-optisches Archiv –
Hybrides Archiv – Archivverwaltung
3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine . . ......................... 55
3.3.1 Klinische Basisdokumentation . . .............................. 55
Motivation – Datenerfassung – Verschlüsselung –
Qualitätsprüfung
3.3.2 Weitere klinische Dokumentationen . .. ......................... 57
Befunddokumentation – Verlaufsdokumentation –
Pflegedokumentation – OP-Dokumentation –
Intensivdokumentation – Tumordokumentation –
Qualitätssicherung
3.3.3 Nutzungspotentiale der klinischen Basisdokumentation . .......... 60
Anwendungsbereiche – Patientenversorgung – Administration –
Controlling und Budgetierung – Qualitätsmanagement – Forschung
und Lehre – Leistungsstrukturanalyse und Betriebsvergleich –
Gesundheitsberichterstattung
3.4 Grundlagen medizinischer Begriffsordnungen . ......................... 63
3.4.1 Elemente von Ordnungssystemen . ............................. 63
Begriff – Klasse – Kategorie – Relation
3.4.2 Strukturen von Ordnungssystemen . . . . ......................... 64
Hierarchie – Anzahl semantischer Achsen
3.4.3 Eigenschaften von Ordnungssystemen . ......................... 65
Eindeutigkeit – Inkonsistenz und Redundanz – Statistische
Auswertbarkeit – Kombinatorische Explosion
3.4.4 Begriffe für Ordnungssysteme. . . .............................. 66

46 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Nomenklatur – Thesaurus – Klassifikation – Taxonomie –
Ontologie – Wissensbasis – Vokabular
3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen . .. ............. 67
3.5.1 Int. Klassifikation der Krankheiten (ICD) . ...................... 67
Historie – Aufbau – Bände – Spezialausgaben und
länderspezifische Adaptierungen
3.5.2 Int.KlassifikationderProzedureninderMedizin(ICPM)......... 71
3.5.3 Operationenschlüssel nach § 301 SGB V (OPS -301) .............. 72
Historie – Aufbau – Semantische Achsen – Unikausalität
3.5.4 Int. Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie (ICD-O) . . . . . 74
Historie – Aufbau – Deutsche Adaptation
3.5.5 KlassifikationmalignerTumore(TNM) ........................ 74
Historie – Aufbau – Verschlüsselungsregel – Gruppierung
3.5.6 Int. Classificationof Nursing Practice(ICNP) ................... 76
Historie – Aufbau – Pflegediagnose – Pflegemaßnahme –
Pflegeresultat
3.5.7 Int. Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) . . . . . 77
Historie – Aufbau – Qualifikatoren – Deutsche Übersetzung
3.5.8 SystematisierteNomenklaturderMedizin(SNOMED) ........... 79
Historie – Aufbau – SNOMED II – SNOMED III
3.5.9 MedicalSubjectHeadings(MeSH) ............................ 80
Historie – Worttypen – Struktur des Vokabulars – Symmetrie –
Polyhierarchie – Identifier – Deutsche Übersetzung
3.5.10 Unified Medical Language System (UMLS) ..................... 83
Historie – Bestandteile – Meta-Thesaurus – Begriffsrelation –
Semantisches Netzwerk – Karte der Informationsquellen –
Specialist-Lexikon
3.6 Grundlagen der Linguistik . . ......................................... 88
3.6.1 Semiotik ................... ................................ 88
Syntax – Semantik – Pragmatik – Beispiel
3.6.2 Morphologie . . .............................................. 90
3.6.3 AusdruckundÄußerung ..................................... 90
Wort – Nominalphrase – Satz – Text – Dokument
3.6.4 Terminologie ............................................... 92
Terminus technicus – Freitext – Termrelation
3.7 Medizinische Linguistik und deren Anwendung . . ...................... 93
3.7.1 Beschreibungder medizinischen Fachsprache ................... 93
3.7.2 Bewertung medizinlinguistischer Phänomene . . ................. 94
Ambiguität – Synonymität – Weitere Phänomene – Konsequenz
3.7.3 AutomatischeAnalysemedizinischerFachsprache ............... 96
Speech Recognition – Content Technology –
Dokumenten-Retrieval – Fakten-Retrieval –
Informationsextraktion – Textverstehen
3.7.4 AutomatischeKonstruktionmedizinischerFachsprache........... 99
Textzusammenfassung – Automatische Textgenerierung
Die medizinische Dokumentation ist eines der Kernfächer der medizinischen Informa-
tik und beschäftigt sich mit dem Erfassen, Erschließen, Speichern, Ordnen und Wie-
dergewinnen von medizinischen Informationen. Sie spielt eine wichtige Rolle in der
Krankenversorgung, in der medizinischen Forschung und in der Gesundheitsberichter-

3.1 Grundlagen der medizinischen Dokumentation 47
stattung. Vor diesem Hintergrund wird in Abschn. 3.1 bis 3.3 die „eigentliche“ me-
dizinische Dokumentation mit ihren Grundlagen, den verschiedenen Formen der pati-
entenbezogenen klinischen Dokumentation in der klinischen Routine sowie deren An-
wendungsfeldern und Nutzungspotentialen behandelt. Um relevante Informationen aus
medizinischen Dokumentationen gezielt wiedergewinnen zu können, müssen medizi-
nische Dokumentationen mit dazu passenden Ordnungssystemen inhaltlich erschlossen
und geordnet werden. In Abschn. 3.4 werden die Grundlagen dieser medizinischen Be-
griffsordnungen behandelt. In Abschn. 3.5 werden die wichtigsten medizinischen Ord-
nungssysteme mit ihren Anwendungen dargestellt. Da die medizinische Fachsprache
sehr umfangreich und komplex ist, werden sowohl zur Konstruktion der Ordnungssys-
teme als auch bei deren Anwendung zunehmend linguistische Verfahren eingesetzt. In
Abschn. 3.6 werden deshalb zunächst die Grundlagen der Linguistik behandelt. Darauf
aufbauend werden in Abschn. 3.7 die Besonderheiten der medizinischen Linguistik dar-
gestellt und es wird ein Überblick über derzeitige Anwendungen sowie ein Ausblick auf
zukünftige Anwendungen linguistischer Methoden gegeben.
3.1 Grundlagen der medizinischen Dokumentation
Die Methoden, die Tätigkeiten und das Ergebnis des Sammelns, Erschließens, Spei-
cherns, Ordnens, Aufbewahrens und der gezielten Wiedergewinnung (retrieval)medi-
zinischer Informationen oder medizinischen Wissens zu spezifischen Frage- oder Auf-
gabenstellungen bezeichnet man als medizinische Dokumentation [Klar 97,Leiner 99].
Sie ist sowohl in der Krankenversorgung als auch in der medizinischen Wissenschaft
notwendig, da jede wissenschaftliche Erkenntnis – empirisch oder theoretisch – doku-
mentiert und nachvollziehbar hergeleitet werden muss. Man unterscheidet drei Haupt-
bereiche [Koller 75]:
Die patientenbezogene Dokumentation mit Einzelbeobachtungen liegt meist in Form
einer Patientenakte (Krankenakte, Krankengeschichte, Krankenblatt) vor und enthält
Patientendaten, anamnestische Angaben, Befunde, diagnostische und therapeutische
Prozeduren, Diagnosen, Therapie, Behandlungsverlauf und Prognose eines Einzel-
falles und mehrerer Fälle zu einer Patientenakte;
Die Gesundheitsberichterstattungumfasst epidemiologische, sozialm edizinische, me-
dizinstatistische Daten sowie Informationen zum Gesundheitssystem. Diese Informa-
tionen beruhen in vielen Teilen auf anonymisierten und aggregierten Daten aus der
patientenbezogenen Dokumentation;
Die Dokumentation des medizinischen Wissens erfolgt in Form von Fachliteratur,
Fakten- und Wissensbanken mit den zugehörigen Diensten zum Informations-Retrie-
val. Diese Dokumentation ist primär patientenunabhängig.
3.1.1 Ziele medizinischer Dokumentation
Allgemeines Ziel der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation ist es, berech-
tigten Personen – und nur ihnen (Datenschutz) – alle relevantenInformationen zu einem
oder mehreren Patienten und den zugehörigen Behandlungen bereitzustellen; und zwar
zum richtigen Zeitpunkt,
am richtigen Ort und

48 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
in der richtigen Form.
Je nach Aufgabengebiet lassen sich in den verschiedenen Anwendungsbereichen unter-
schiedliche Schwerpunkte bei den Anforderungen und Zielen der patientenbezogenen
medizinischen Dokumentation unterscheiden.
Patientenversorgung. Im Rahmen der Patientenversorgung ist das wichtigste Ziel der
medizinischen Dokumentation die wirkungsvolle Unterstützung der medizinischen Ver-
sorgung des einzelnen Patienten. Dazu muss das Dokumentationssystem alle für Dia-
gnostik, Therapie und Pflege relevanten Informationen über diesen Patienten bereitstel-
len. Zur Unterstützung der Organisation werden z.B. angeordnete Untersuchungen und
deren Termine, therapeutische Anordnungen oder Wiedervorstellungstermine festgehal-
ten. Die Dokumentation ist eine Erinnerungshilfe für geplante und durchgeführte Maß-
nahmen und hält die Untersuchungsergebnisse fest. Sie dient als Kommunikationsme-
dium zwischen allen Personen, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind. Nach
der ärztlichen Berufsordnung müssen in der medizinischen Dokumentation die Indika-
tion und die Ergebnisse aller ärztlichen Maßnahmen festgehalten werden. Bei einer
gerichtlichen Auseinandersetzung (z. B. wegen eines Kunstfehlers) hat die medizinische
Dokumentation als wichtiges Beweisstück eine herausragende Bedeutung, denn ohne
dokumentierten medizinischen Grund ist z. B. die schlichte Venenpunktion eine Körper-
verletzung, die strafrechtlich verfolgt werden kann.
Administration. Im administrativen Bereich unterstützt die medizinische Dokumenta-
tion die Abrechnung und das Controlling. Durch die zunehmende Umstellung der Ab-
rechnung von tagesgleichen Pflegesätzen auf pauschalierte Entgelte (z.B. Fallpauscha-
len, Sonderentgelte) oder Diagnosis Related Groups (DRGs) steigen die Anforderungen
an die medizinische Dokumentation [Zaiß 97]. Über die klartextliche Dokumentation
der Haupt- und Nebendiagnosen sowie der durchgeführten Prozeduren hinaus ist ei-
ne Kodierung der Diagnosen und der Prozeduren gemäß einer speziellen Klassifikation
(z.B. ICD-10, OPS-301) erforderlich. Zusammen mit anderen Daten (z.B. Alter des
Patienten) errechnet sich daraus die finanzielle Vergütung des Behandlungsfalls. Damit
gewinnt die Teilaufgabe eines Dokumentationssystems, abrechnungsrelevante Informa-
tionen über die erbrachten Leistungen vollständig, rechtzeitig und zuverlässig zu liefern,
eine große Bedeutung. Zu den Managementaufgaben von medizinischen Einrichtungen
gehören die Kontrolle, Steuerung und Planung des Betriebsgeschehens (controlling).
Durch die medizinische Dokumentation können die Kosten für Leistungen den Leis-
tungserbringern (z.B. Labor, Röntgen) und den Leistungsempfängern (z.B. Station,
Ambulanz, Praxis) zugeordnet werden. Damit wird die Transparenz des Leistungsge-
schehens erhöht. Administratives Ziel der medizinischen Dokumentation ist also die
verbesserte Steuerung und strategische Planung des Betriebes.
Rechtlicher Bereich. Im rechtlichen Bereich unterstützt die medizinische Dokumenta-
tion gesetzlich vorgeschriebene Aufgaben und muss selbst rechtlichen Anforderungen
genügen. Aus der Gesetzgebung ergeben sich weitere Anforderungen (z.B. Todesbe-
scheinigungen, meldepflichtige Krankheiten, Krankenhausstatistikverordnung, Gesund-
heitsberichterstattung). Für rechtliche Auseinandersetzungen müssen sowohl die me-
dizinische Dokumentation als auch das eingesetzte Dokumentationssystem bestimmte
Qualitätskriterien erfüllen, die z. B. in der ärztlichen Berufsordnung festgelegt sind. Im
Sinne dieser Berufsordnung ist die medizinische Dokumentation Pflichtaufgabedes Arz-
tes mit Urkundencharakter und muss für andere Ärzte lesbar und nachvollziehbar sein.

3.1 Grundlagen der medizinischen Dokumentation 49
Qualitätsmanagement. Das Qualitätsmanagement wird ebenfalls durch die medizini-
sche Dokumentation unterstützt [Pietsch-Breitfeld 96]:
Retrospektiv können bestimmte Krankheitsverläufe für eine kritische Reflexion und
Evaluation (medical audit) bereitgestellt werden;
Prospektiv könnendefinierte Behandlungsfälle für eine geplante, systematische Qua-
litätsbeobachtung (quality monitoring) selektiert werden.
Lehre. Die Aus-, Fort- und Weiterbildung in medizinischen Berufen und Berufsfel-
dern unterstützt die medizinische Dokumentation durch die Bereitstellung von Kasuis-
tiken. Diese erlauben einerseits eine exemplarische, realistische Simulation eines Be-
handlungsfalles und andererseits eine nachträgliche, kritische Bewertung der bei einem
Patienten durchgeführten Handlungen.
Forschung. Das Ziel der klinisch-wissenschaftlichen Forschung ist es, die Erfahrun-
gen aus der Versorgung einzelner Patienten zu verallgemeinern und daraus neue Er-
kenntnisse zu gewinnen. Auch dieses Ziel wird durch die medizinische Dokumentation
unterstützt. Sie kann Daten zur retrospektiven Analyse bestimmter Behandlungsfälle
bereitstellen, um Ansätze für eine Verallgemeinerung zu finden und daraus Hypothesen
für neue Studien zu generieren. Sie ermöglicht, Patienten mit bestimmten Eigenschaf-
ten (z.B. männlich, über 60 Jahre, kein Diabetes mellitus, Herzinfarkt) zu selektieren,
die dann einer Studie zugeführt werden. Auch die Studienprotokollefür die prospektive
klinische Forschung sind patientenbezogene medizinische Dokumente und in Form und
Inhalt weitgehend standardisiert (vertikale Dokumentation).
3.1.2 Dokumentationsarten
Die folgenden Arten sind von allgemeiner Gültigkeit und gelten für alle Bereiche der
Dokumentation [Leiner 99,Seelos 97].
Horizontal vs. vertikal. Die horizontale Dokumentation ist eine „in die Breite“ ge-
hende Dokumentation mit relativ wenigen Merkmalen bei relativ vielen Objekten (z.B.
klinische Basisdokumentation, Krebsregister). Die vertikale Dokumentation (Spezial-
dokumentation) ist eine „in die Tiefe“ gehende Dokumentationmit relativ vielen Merk-
malen bei relativ wenigen Objekten (z. B. klinische Studie, Qualitätssicherung bei herz-
chirurgischen Operationen).
Direkt vs. indirekt. Bei der direkten Dokumentation werden die Merkmale unmittelbar
an den beobachteten Objekten (z.B. Patienten, Krankheiten) erfasst. Anfragen können
ebenfalls direkt beantwortet werden. Die indirekte Dokumentation (Verweisdokumen-
tation) enthält hingegen lediglich Verweise auf Objekte eines anderen Dokumentations-
systems (z.B. Literaturdatenbank, Internet-Suchmaschine). Anfragen liefern statt der
gesuchten Information Verweise auf mögliche Fundorte der gesuchten Information.
Standardisiert vs. nicht-standardisiert. Die standardisierte Dokumentation erfordert
eine einheitliche Aufzeichnung der Merkmale der beobachteten Objekte. Dazu muss
mit einem Dokumentationsprotokoll festgelegt werden, welche Merkmale für welche
Objekte mit welchen möglichen Ausprägungen dokumentiert werden. Bei Einsatz von
computerunterstützten Dokumentationssystemen spricht man auchvon formatierter Ein-
gabe. Die nicht-standardisierte Dokumentation erlaubt die freie Texteingabe und hat
keine vorgegebenen, fest definierten Merkmalsausprägungen.

50 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Tab. 3.1 fasst verschiedene Einsatzbereiche für standardisierte und nicht-standardisierte
Dokumentation zusammen. Prinzipiell gilt die folgende Bewertung:
Vortei l der freitextlichen patientenbezogenen Dokumentation ist die ungebundene
Aufzeichnung mit beliebigen Formulierungen, die ganz individuell an Patient, Arzt
und Situation angepasst werden kann;
Nachteil der freitextlichen Dokumentation ist die Schwierigkeit, diese Dokumentati-
on automatisch inhaltlich zu erschließen und damit auswertbar zu machen.
Tabelle 3.1: Nutzung von standardisierter und nicht-standardisierter Dokumentation
Dokumentationsart Nutzung in der Medizin
standardisiert Merkmals-Retrieval
statistische Analyse durch Aggregation
nicht-standardisiert Text-Retrieval
linguistische Analyse
3.1.3 Dokumentationsqualität
Die folgenden Qualitätsmaße sind wiederum von allgemeiner Gültigkeit und gelten nicht
nur für die medizinische Dokumentation [Leiner 99,Seelos 97].
Vollzähligkeit. Die Vollzähligkeit beschreibt das Vorhandensein aller dokumentierten
Objekte, die dokumentiert werden sollen. Z.B. ist Vollzähligkeit dann gegeben, wenn
für alle Patienten eine Basisdokumentation vorhanden ist. Die Vollzähligkeit bezieht
sich also auf die Menge der zu dokumentierenden Objekte und ist Voraussetzung für
eine Vielzahl von Auswertungen einer Dokumentation.
Vollständigkeit. Das Vorhandensein aller Merkmale, die für jedes Objekt dokumentiert
werden sollen, bezeichnet man als Vollständigkeit. Z. B. ist die Vollständigkeit dann ge-
geben, wenn in der Basisdokumentation alle Daten für Patient „Mustermann“ vorhanden
sind. Die Vollständigkeit ist eine Voraussetzung für Beobachtungsgleichheit.
Richtigkeit. Die Richtigkeit (Validität, Gültigkeit) der Dokumentation erfasst die Über-
einstimmung der dokumentierten Merkmale mit der Wirklichkeit. Z.B. ist Richtigkeit
gegeben, wenn das dokumentierte Geburtsdatum von Patient „Mustermann“ auch tat-
sächlich korrekt ist.
Beobachtungsgleichheit. Für eine Gruppe von Objekten entsteht Beobachtungsgleich-
heit durch die gleichartige Anwendung derselben Untersuchungs-, Behandlungs- und
Dokumentationsmethoden für jedes einzelne Objekt. Deshalb ist eine standardisierte
Dokumentation Voraussetzung für Beobachtungsgleichheit. Bei der Auswahl der Merk-
male ist auf deren objektive Beobachtbarkeit zur Sicherung der Reliabilität zu achten.
Strukturgleichheit. Unter Strukturgleichheitversteht man die Übereinstimmungin der
Verteilung aller Merkmale der beobachteten Objekte mit Ausnahme des Gruppierungs-
merkmals und der zu bestimmenden Zielgröße in allen Gruppen. Zufällige Schwankun-
gen in den Verteilungen sind dabei erlaubt. Um Unterschiede der Zielgröße eindeutig
auf das Gruppierungskriteriumzurückführen zu können, ist es notwendig, dass die ande-
ren Merkmale (z.B. Alter, Geschlecht) in den betrachteten Gruppen strukturgleich sind,
d. h. bis auf zufällige Abweichungen gleichartig verteilt sind. Ein anerkanntes Verfahren

3.2 Medien der medizinischen Dokumentation 51
zur Herstellung von Strukturgleichheit ist die zufällige Verteilung, d. h. Randomisierung
(vgl. Kap. 6.1.3, S. 229) der Objekte auf die Gruppen.
Reproduzierbarkeit. Unter Reproduzierbarkeit (Reliabilität, Zuverlässigkeit) versteht
man den Grad der Übereinstimmung der Dokumentation bei wiederholter Dokumen-
tation desselben Objektes. Sie kann durch die Wiederholung mit verschiedenen Un-
tersuchern (inter-individuell)oder auch durch denselben Untersucher (intra-individuell)
bestimmt werden. Eine gute Zuverlässigkeit wird durch Strukturgleichheit (z.B. Merk-
male) und Beobachtungsgleichheit (z.B. Messmethoden) gesichert.
3.2 Medien der medizinischen Dokumentation
Die konventionelle Patientenakte besteht physisch meist aus einem oder mehreren Heft-
ordnern, in Arztpraxen und Ambulanzenoft auch aus Karteikarten und -taschen. Da heu-
te immer mehr Dokumente elektronisch erzeugt werden und somit elektronisch verfüg-
bar sind, erfolgt die Dokumentation vermehrt als elektronische Patientenakte. Bedingt
durch den hohen organisatorischen und finanziellen Aufwand sowie die Schnittstellen-
problematik zwischen den verschiedenen befunderzeugenden (Rechner-)Systemen gibt
es häufig Kombinationen von konventioneller und elektronischer Aktenführung (hybride
Aktenführung).
3.2.1 Konventionelle Patientenakte
Einzeldokumente zu einem Patienten stammen aus verschiedenen Quellen zu verschie-
denen Zeitpunkten. Für die Zusammenführung aller Dokumente zu einer Patientenakte
müssen alle Einzeldokumente eine eineindeutige Patientenidentifikation enthalten, die
i.d.R. von einem Patientenverwaltungssystem (vgl. Kap. 10.5.1, S. 508) als Patienteni-
dentifikationszahl (patient identifier, PID) vergeben wird und für alle Beteiligten ver-
bindlich ist. Name und Geburtsdatum reichen dazu nicht aus, da sich der Name ändern
kann oder die Daten falsch erfasst werden können und dann im Nachhinein geändert
werden müssen. Im Krankenhaus ist zu beachten, dass die PID abteilungsübergrei-
fend gültig ist. Meistens werden mehrere Behandlungsabschnitte zu einer Patientenakte
zusammengefasst, so dass diese sehr umfangreich und komplex werden kann. Durch
Trennblätter werden die einzelnen Behandlungsabschnitte separiert. Jeder Behandlungs-
abschnitt ist in sich quellenorientiert und chronologisch sortiert.
Inhalt. Zur Patientenakte gehören alle Daten und Dokumente, die im Zusammenhang
mit der medizinischen Versorgung eines Patienten in einer Einrichtung erhoben und er-
stellt werden. Jede Patientenakte gliedert sich in eine Reihe von Teildokumentationen
(z.B. Anamnese, Befunddokumentation, Pflegedokumentation, Arztbrief, externes Do-
kument) mit unterschiedlichen Aufgaben und Eigenschaften. Insgesamt finden sich fol-
gende Informationen in einer Patientenakte:
Stammdaten (z.B. PID, Name, Geburtsort, Geburtsdatum, Geschlecht, Adresse);
administrative Daten (z. B. Fallnummer, Krankenversicherungsdaten, Hausarzt);
Anamnese (z.B. Beschwerden, Anlass der Behandlung, Symptome, Vorgeschichte);
Befunde (z.B. körperliche Untersuchung, Laborwerte);
Diagnosen (z.B. Einweisungs-, Aufnahme-, Haupt-, Nebendiagnosen);

52 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Therapien (z.B. Medikation, Operationen, physikalische Behandlungen);
pflegerische Maßnahmen (z.B. Art der Patientenbettung, Waschen, Füttern);
Behandlungsverlauf (d.h. zeitliche Darstellung des Zustandes des Patienten und Ab-
lauf von Diagnostik und Therapie);
Spezialdokumentationen (z.B. Tumorbasisdokumentation, klinische Studien);
Epikrisen (d.h. zusammenfassender Rückblick und Interpretation des gesamten
Krankheitsgeschehens, oft als Arztbrief).
Diagnosenbezogene Akte. Für klinische Studien und multimorbide Patienten wird ge-
legentlich auch eine diagnosenbezogene (d.h. problemorientierte) Dokumentation ge-
führt, um Befunde und Maßnahmen direkt auf das untersuchte und behandelte Problem
(Diagnose) zu beziehen. Für jedes Problem werden die Einzeldokumente dann wie-
der quellenorientiert und chronologisch abgelegt. Auf Grund der inhaltlichen Über-
schneidungen müssen bei konventioneller Patientenaktenführung einzelne Dokumente
zum Teil mehrfach abgelegt werden. Eine Lösung bietet die elektronische Patientenak-
te durch Indexieren der Befunde mit der jeweiligen Diagnose, so dass dann nur die für
diese Diagnose relevanten Befunde selektiert und angezeigt werden können [Weed 78].
Haupt- und Nebenakten. Ziel der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation
ist es, alle Informationen zu einem Patienten zusammenzufassen. Theoretisch würde
also nur eine einzige Patientenakte existieren, was praktisch außerhalb von Arztpraxen
nur selten verwirklicht ist. Die Aufteilung in ambulante und stationäre Akten und die
getrennte Aktenführung in verschiedenen Fachabteilungen erschweren den Zugriff auf
potentiell relevante Informationen über einen Patienten. Allerdings lassen sich Son-
derakten auf Grund von Sonderformaten (z.B. EEG-Befunde, Röntgenbilder) nicht völ-
lig vermeiden. Die Hauptakte muss jedoch Verweise auf diese Sonderakten enthalten.
3.2.2 Elektronische Patientenakte
Die elektronische Patientenakte deckt im Idealfall die gesamte ärztliche (klinische) Do-
kumentation ab und verfolgt somit alle Ziele der patientenbezogenen medizinischen
Dokumentation (vgl. Abschn. 3.1.1). Der Begriff selbst hat heute noch keine einheit-
liche Bedeutung und reicht von der „weltweit einzigen elektronischen Akte“ im Bereich
der Telematik bis hin zu Teillösungen, bei denen nur eine einzige Befundart (z.B. La-
borwerte) den behandelnden Ärzten elektronisch zugänglich gemacht wird [Schmücker
98, Prokosch 01, Dick 97,Rector 93].
Voraussetzungen. Die elektronische Patientenakte ist ein wichtiger und integraler Be-
standteil von Krankenhausinformationssystemen (KIS), und ohne ein zentrales Patien-
tenverwaltungssystem (PVS) ist eine elektronische Patientenakte unmöglich (vgl. Kap.
10, S. 473). Nur eine eineindeutige, unveränderbare und lebenslang gültige PID sichert
die korrekte Zuordnung aller Einzelbefunde zur elektronischen Patientenakte des Pati-
enten.
Vorteile. Die elektronische Patientenakte ist zeitgleich an mehreren Orten verfügbar.
Sie kann praktisch nicht verloren gehen, während in großen konventionellen Archiven
eine Fehlablage die Akte praktisch unauffindbar macht. Die Daten können und wer-
den multipel genutzt. Je nach Nutzer und Behandlungssituation können die Daten und
Dokumente nach unterschiedlichen Kriterien selektiert und präsentiert werden (z.B. ge-
mäß den Erfordernissen des Datenschutzes). Bei Verlegung des Patienten in eine an-

3.2 Medien der medizinischen Dokumentation 53
dere Fachabteilung „wandert“ die Sicht auf die Daten mit. Durch patienten- und/oder
befundübergreifende Zusammenfassung von Daten können diese aufgaben- und anwen-
dungsgerecht dargestellt werden (z.B. Verlaufskurven von Laborwerten, Stationsüber-
sicht aller neuen Laborwerte eines Tages, Gegenüberstellung von Röntgen- und Patho-
logiebefunden).
Risiken. Die korrekte Identifikation desPatienten bei Wiederaufnahme ist von entschei-
dender Bedeutung. Wird nämlich ein Patient versehentlich unter zwei verschiedenen
PIDs in der Datenbank des PVS geführt, so werden auch die Befunde auf diese beiden
PIDs verteilt, und die Übersicht über die gesamte Akte geht verloren. Durch Zusammen-
führen der Datenbank-Doublette des Patienten kann die gesamte Akte wiederhergestellt
werden. Der umgekehrte Fall, dass zwei verschiedene Patienten unter einer PID in der
Datenbank geführt werden, hat gravierende Auswirkungen und muss bei einer (Wie-
der-)Aufnahme unter allen Umständen vermieden werden. In diesem Fall mischen sich
nämlich die Befunde zweier verschiedener Patienten in einer elektronischen Akte und
können zu ärztlichen Fehlentscheidungen führen. Die Korrektur dieses Fehlers ist meist
nur manuell möglich. Darüber hinaus stellt die stete Verfügbarkeit aller freigegebenen
Daten hohe Anforderungen an den Datenschutz, um Missbrauch zu verhindern bzw. zu
entdecken [Bäumler 98].
Nachteile. Die hohe Technikabhängigkeit verursacht hohe Investitionskosten für aus-
fallsichere Lösungen im Bereich der Informationstechnologie (IT). Es muss ein be-
trächtlicher Aufwand zur Sicherstellung des Urkundencharakters bei elektronischenDo-
kumenten zwecks Anerkennung als Beweismittel getrieben werden (z.B. elektronische
Signatur, organisatorische Maßnahmen, Nachweis der Unveränderbarkeit). Weiterhin
verlassen sich die Benutzer einer elektronischen Patientenakte zunehmend auf die vor-
handene Technik und vernachlässigen dabei konventionelleAusfalllösungen.
3.2.3 Aktenarchiv
Nach der gesetzlich vorgeschriebenen Aufbewahrungsfrist müssen Patientenakten 30
Jahre lang aufbewahrt werden. Die Zugriffshäufigkeit auf Akten, die längere Zeit nicht
mehr benötigt worden sind, sinkt bereits nach zwei Jahren erheblich. Um eine Aufbe-
wahrungsfrist von 30 Jahren sicherzustellen, werden die sog. Altakten oft in ein billige-
res Altaktenarchiv ausgelagert, d.h. mikroverfilmt und/oder digital-optisch archiviert.
Beispiel: Bei konventioneller Archivierung benötigt man pro Bett zur Gewährleistung
der gesetzlichen Aufbewahrungsfristje nach Fachgebiet zwischen vier und acht laufende
Regalmeter. Ein 500-Betten-Haus benötigt somit 3.000 laufende Regalmeter.
Papierarchiv. Im Patientenaktenarchiv werden die konventionellen Patientenakten auf-
bewahrt und dabei nach bestimmten Ordnungskriterien (z.B. Geburtsdatum, Nachname,
Behandlungsjahr) meist in Hängeregistraturenabgelegt. Das Geburtsdatum ist praktisch
immer bekannt, selektiert sehr gut und ist i.d.R. unveränderbar. Durch eine Ablage in
der Reihenfolge Geburtsmonat, Geburtstag, Geburtsjahr wird der Archivraumgleichmä-
ßig ausgenutzt. Für Krankenhäuser, die Patienten bestimmter Altersgruppen (z.B. Kin-
derkliniken) behandeln, hat sich auch das Geburtsjahr als primäres Kriterium bewährt.
Werden Patientenakten falsch einsortiert, so sind sie praktisch nicht mehr auffindbar.
Deshalb werden Patientenakten durch farbige Reiter am Rand gekennzeichnet, so dass
eine falsch einsortierte Akte u. U. ins Auge fällt.

54 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Mikroverfilmung. Die Mikroverfilmung von Patientenakten spart enorm an Platz, so
dass oft der Bestand des ganzen Archivs in einem Umlaufschrankuntergebracht werden
kann. Die Mikrofilme werden in einer mit Indexierungsdaten bedruckbaren Filmtasche
(microfiche) wie Karteikarten verwaltet. Zunehmend werden auch Rollfilme als Aufbe-
wahrungsmedium verwendet. Das erfordert aber für den Wiederzugriff eine software-
unterstützte Aktenverwaltung mit Verweis auf die Rollfilm- und Bildnummer.
Digital-optisches Archiv. Bei der digital-optischen Archivierung müssen die Doku-
mente in elektronischer Form vorliegen. Papierdokumente müssen deshalb z.B. mit
Hilfe eines Scanners digitalisiert werden. Die digitalen Daten werden dann auf nur
einmal beschreibbaren Speichermedien (write once read many, WORM) abgelegt (z.B.
CD-R, DVD). Die gewählten Speichermedien müssen wegen der vorgegebenen Aufbe-
wahrungsfrist auch noch nach 30 Jahren lesbar sein. Damit sie als Beweismittel vor
Gericht anerkannt werden können, müssen sie unveränderbar sein.
Durch die schnelle Weiter- und Neuentwicklung von digitalen Speichermedien sowie
die ebenfalls schnelle Entwicklung von neuen Softwaretechnologien besteht dabei die
Gefahr, dass Datenträger früherer Generationen nicht mehr lesbar sind, da entweder die
notwendige Hardware und/oder die damalige Software nicht mehr verfügbar sind. Somit
kann eine Aufbewahrungsfristvon 30 Jahren nur dadurch sichergestellt werden, dass der
gesamte Archivbestand mit jedem Technologiewechsel auf die neuen Medien umkopiert
wird, was einen extrem hohen Aufwand darstellt.
Hybrides Archiv. Aufgrund der derzeit noch unklaren rechtlichen Situation der digital-
optischen Archivierung (der Mikrofilm wird offiziell wie das Original als Urkunde ak-
zeptiert, das digitalisierte Bild oft nicht) kommen auch vermehrt hybride Lösungen zum
Einsatz, bei denen beide Medien (Rollfilm und CD-ROM) verwendet werden. Die digi-
talen Akten können in die elektronische Patientenakte integriert werden. Somit sind die
Vorteile der elektronischen Patientenakte verfügbar, und gleichzeitig wird die konven-
tionelle, personalintensive Arbeit im Archiv stark entlastet, da die Aktenausleihe und
Aktenrückgabe rechnergestützt erfolgen.
Archivverwaltung. Während in der Praxis eines niedergelassenenArztes die papierge-
stützten Patientenakten händisch verwaltet werden, setzen Krankenhäuser und Kliniken
spezielle Archivverwaltungssoftware ein. Typische Funktionen sind:
Aktenverwaltung (z.B. Neuanlage, Ändern, Löschen);
Verweise auf Spezialdokumente (z. B. Bilder, Filme, EEG-Rollen);
Vollzähligkeitskontrolle und Mahnwesen;
Ausleihe und Rückgabe, Aktenstatus;
Erzeugung von Organisationsmitteln (z.B. Patienten-, Aktenetiketten, Arbeitslisten);
Auslagern von Altbeständen;
Unterstützung der Mikroverfilmung und der digitalen Archivierung.
Sinnvollerweise ist die Archivverwaltungssoftware ebenfalls integraler KIS-Bestandteil
und arbeitet eng mit dem PVS und dem System für die elektronischen Patientenakten
zusammen (vgl. Kap. 10.5.1, S. 509).
Beispiel:
Das Archivverwaltungssystem SaraMed der Firma Heitec unterstützt eine „chao-
tische“ Archivierung konventioneller Akten. Dabei können die Akten in einen beliebi-
gen freien Regalplatz eingestellt werden. Der Ablageort der Akte wird mit Barcode-

3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine 55
lesern erfasst und ist dann nur noch dem System bekannt. Hierdurch kann jedoch in
erheblichem Maße die Zugriffszeit auf konventionelle Akten verkürzt werden.
3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine
3.3.1 Klinische Basisdokumentation
Die klinische Basisdokumentation (medizinische Basisdokumentation, minimum basic
data set, MBDS) ist eine standardisierte Dokumentation weniger, jedoch besonders
wichtiger Merkmale aller Behandlungsfälle (horizontale Dokumentation). Sie ist dem-
nach für jeden Behandlungsfall ausnahmslos einheitlich, fachgebietsübergreifend und
unabhängig von der Art der Erkrankung oder der durchgeführten Maßnahmen in stets
gleicher Art und Weise zu erbringen. Als Merkmale beinhaltet sie
wesentliche Patientendaten (PID, Alter, Geschlecht),
minimale Falldaten (Aufnahmedatum, Entlassungsdatum, Verweildauer, Fachabtei-
lung, Entlassungsart),
Diagnosen (Aufnahme-, Verlegungs-, Entlassungsdiagnosen) und
besonders wichtige medizinische Maßnahmen (diagnostische und/oder therapeuti-
sche Prozeduren), ggf. ergänzt um
wenige, fest definierte Merkmale des Behandlungsfalls (z.B. Aufnahmegewicht, Be-
atmungszeit).
Motivation. Die wesentlichen Anstöße zum Ausbau der klinischen Basisdokumenta-
tion kamen zunächst aus der Wissenschaft, später vermehrt durch spezielle gesetzli-
che Vorschriften (z.B. BPflV, GSG, FPG). Auf europäischer Ebene wurden mit dem
MBDS einheitliche Merkmale für die ambulante und stationäre Basisdokumentation
vorgeschlagen [Roger 82]. Die Motivation zur Durchführung der klinischen Basisdo-
kumentation ergibt sich aus folgenden Anforderungen und Vorteilen:
Gesetzeskonformität: Die gesetzlichen Bestimmungen für Abrechnung und Statistik
können erfüllt werden. Hierzu gehören:
–Abrechnung mit Hilfe des Datensatzes nach § 301 SGB V;
–Budgetverhandlung mit den Kostenträgern auf Basis einer Leistungs- und Kalku-
lationsaufstellung (LKA);
–Krankenhausbetriebsvergleich auf Basis der Diagnosen- und Operationenstatistik
(sog. L4- und L5-Statistik des LKA);
–Erstellung bundesweiter Diagnosenstatistiken nach der Krankenhausstatistikver-
ordnung (KHStatV);
DRG-Unterstützung: Die geplante Umstellung auf das DRG-System ab den Jahren
2003/2004 erfordert einen weiteren Ausbau der Basisdokumentation, da dann nahezu
die gesamte Finanzierung des Krankenhausesauf der Grundlage der Daten der Basis-
dokumentation, insbesondere der codierten Diagnosen und Prozeduren, erfolgt [Lau-
terbach 00];
Qualitätssicherung: Die klinische Basisdokumentation ermöglicht sowohl kranken-
hausintern als auch -extern eine orientierende diagnosen- oder operationsbezoge-
ne Qualitätssicherung, wobei die externe Qualitätssicherung im Rahmen des DRG-
Systems eine wachsende Bedeutung bekommt;

56 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Unterstützung der Administration: Krankenhausverwaltung und Controlling werden
durch Bereitstellung von Betriebsstatistiken unterstützt. Zusammen mit anderen Da-
ten werden sinnvolle Kosten/Nutzen-Analysen für bestimmte Leistungen ermöglicht
(insb. für das DRG-System). Damit wird die Transparenz des Leistungsgeschehens
verbessert und das Management bei planerischen und strategischen Aufgaben unter-
stützt;
Unterstützung der Patientenversorgung: Die klinische Basisdokumentation enthält
eine einfache, im Idealfall jederzeit verfügbareminimale Information über die voran-
gegangenen Behandlungsfälleeines Patienten und unterstützt damit die Patientenver-
sorgung;
Unterstützung von Lehre und Forschung: Die klinische Basisdokumentation ermög-
licht den Zugriff auf Krankenunterlagen nach bestimmten Kriterien (z.B. Hauptdia-
gnose, Nebendiagnose, durchgeführteOperation) und unterstützt somit die Lehre für
Aus-, Fort- und Weiterbildung (z.B. Operationskatalog nach der ärztlichen Weiterbil-
dungsordnung) sowie wissenschaftliche Untersuchungen (z.B. klinische Epidemiolo-
gie, Studienplanung).
Datenerfassung. Optimal ist eine zeitnahe Dateneingabe am Ort der Datenentstehung
direkt in das entsprechende Anwendungssystem zur klinischen Basisdokumentation,
wobei die Daten gleich auf Plausibilität geprüft und ggf. korrigiert werden. Dies setzt
jedoch eine weit entwickelte IT-Infrastruktur voraus. Muss mit Papierbelegen gearbei-
tet werden, sollten die wichtigsten Daten möglichst maschinenlesbar (z.B. automatische
Zeichenerkennung (optical character recognition, OCR), Barcode, Strichcode) erfass-
bar sein. Inhalt und Aufbau des Formulars sollten gut auf die jeweilige Organisation ab-
gestimmt sein. Jedes Merkmal muss neben seinem eigentlichen Wert noch einen Bezug
zum Patienten, zum Zeitpunkt der Leistungserbringung und zur Leistungsstelle inner-
halb des Krankenhauses haben.
Verschlüsselung. Um Patienten mit bestimmten Diagnosen und/oder Therapien zu-
verlässig wiederfinden zu können und um statistische Auswertungen zu ermöglichen,
müssen freitextliche Merkmale der klinischen Basisdokumentation mit Hilfe eines Ord-
nungssystems verschlüsselt werden (vgl. Abschn. 3.5). Gesetzlich vorgeschrieben ist
eine Kodierung der Diagnosen nach ICD-10 und der Prozeduren nach OPS-301. Eine
korrekte und reproduzierbare Kodierung setzt dabei die genaue Kenntnis des Ordnungs-
systems (ICD-10, OPS-301) und für die DRG-Abrechnung auch der Kodierrichtlinien
voraus. Entsprechende IT-gestützte Kodierwerkzeuge zur Verschlüsselung der Diagno-
sen und Prozeduren verbessern die Qualität der codierten Daten erheblich und erleich-
tern diese Arbeit. Bei der Entlassung sind je nach Abrechnungsart verschiedene Haupt-
und Nebendiagnosen zu unterscheiden:
Abrechnung mit Fallpauschalen und Sonderentgelten: Die Hauptdiagnose ist nach
der Definition der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO)
in der ICD diejenige Diagnose, „die die meisten Ressourcen während der Behandlung
verbraucht hat“. Diese Definition wurde für die Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
übernommen;
Abrechnung mit DRGs: Mit der Einführung des DRG-Systems auf Basis der austra-
lischen AR-DRGs wurde ab 2002 die Definition der Hauptdiagnose geändert:
–Als Hauptdiagnose für das DRG-System ist bei Entlassung diejenige Diagnose
anzugeben, „die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich

3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine 57
für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten ver-
antwortlich ist“;
–Als Nebendiagnosen dürfen für das DRG-System nur solche Diagnosen angege-
ben werden, die das Patientenmanagement durch Ressourcenverbrauch beeinflusst
haben;
–Als dokumentarische Nebendiagnosen gelten für die DRG-Abrechnung weitere
Diagnosen des Patienten, die nicht behandelt wurden. Sie sind gesondert zu kenn-
zeichnen und werden bei der DRG-Abrechnung nicht verwendet.
Qualitätsprüfung. Jede klinische Basisdokumentation ist in regelmäßigen Abständen
auf ihre Qualität zu prüfen. Wichtige Kriterien sind dabei (vgl. Abschn. 3.1.3):
Vollzähligkeit: Dies kann durch die Integration der Basisdokumentation in den rech-
nergestützten Teil des KIS oder durch einen regelmäßigen Abgleich mit den PVS-
Daten sichergestellt werden (vgl. Kap. 10.5.4, S. 517).
Vollständigkeit: Während die Patienten- und Falldaten automatisch geprüft werden
können, ist dies bei Diagnosen und Prozeduren nicht möglich. Hier können sta-
tistische Analyseverfahren lediglich Auffälligkeiten aufzeigen. Durch regelmäßige
Stichproben und manuellen Abgleich der Basisdokumentation mit der Patientenakte
(peer review) können systematische Fehler entdeckt und beseitigt werden.
Richtigkeit: Formale Fehler sollten bereits bei der Eingabe d urch Plausibilitätsprüfun-
gen abgefangen werden. Inhaltliche Fehler können durch geeignete Prüfprogramme
mit Relationen in einer selbstlernenden Wissensbasis entdeckt werden (z.B. männli-
cher Patient, aber ICD-Code für Krankheit der weiblichen Geschlechtsorgane). Für
weitere inhaltliche Prüfungen muss die Patientenakte im Peer Review herangezogen
werden.
3.3.2 Weitere klinische Dokumentationen
Befunddokumentation. Im Gegensatz zu einer standardisierten Dokumentation ent-
hält die Befunddokumentation sämtliche Einzelbefunde des Patienten. Ihre Struktur ist
je nach Befundart höchst unterschiedlich und reicht von stark strukturierten Befunden
(z.B. tabellarische Labormess- und Referenzwerte) über frei formulierte Texte (z.B.
radiologischer, histologischer Befund) bis hin zu komplexen Befunden, die Tabellen,
frei formulierten Text und Bilder enthalten (z.B. Sonographiebefund). Aufgrund dieser
Strukturvielfalt ist eine einheitliche standardisierte Dokumentation für alle Befundar-
ten praktisch unmöglich. Es gibt deshalb für jeden Leistungsbereich im Krankenhaus
spezifische Softwarelösungen, die sowohl die Organisation als auch die Befunderstel-
lung unterstützen. Diese Systeme müssen in das KIS über entsprechende Schnittstellen
integriert sein und insbesondere die einheitliche PID verwenden.
Verlaufsdokumentation. Wesentliche Merkmale eines jeden Befundes sind der Pati-
entenbezug und der Zeitpunkt der Befunderstellung. Die Darstellung einzelner oder
mehrerer Merkmale und/oder Einzelbefunde in ihrem zeitlichen Verlauf (z.B. Fieber-,
Blutdruck-, Pulskurve, Blutzuckerspiegel, Nierenretentionswerte,chronologisch geführ-
te Notizen) hat einen höheren Informationsgehalt als isolierte Einzelwerte bzw. -befunde
und wird Verlaufsdokumentation genannt.
Pflegedokumentation. Die Pflegedokumentation muss vor dem Hintergrund einer sehr
vielschichtigen Nutzung durch Pflegende, Ärzte und andere Beteiligte eines multidis-

58 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
ziplinären Teams auch als Hilfsmittel der Abrechnung und strategischen Planung einer
Einrichtung oder sogar als Beweismittel im Falle von Haftungsprozessen gesehen wer-
den [Schrader 00]. Sie orientiert sich meist an einem zyklischen sechsstufigen Modell
des Pflegeprozesses:
1. Informationen sammeln, insb. über den Gesundheitszustand des Patienten;
2. Pflegediagnosen festlegen, d. h. die Informationen analysieren und interpretieren;
3. Pflegeziele benennen, d. h. erwünschte Resultate der Maßnahmen festschreiben;
4. Pflegemaßnahmen planen, d.h. Pflegeplan entwickeln und die für das Erreichen der
vorgesehenen Pflegeziele notwendigen Maßnahmen anordnen;
5. Pflegemaßnahmen durchführen;
6. Pflegemaßnahmen evaluieren, d.h. Fortschritte im Gesundheitszustand des Patienten
in Hinsicht auf das Erreichen der gesetzten Pflegeziele bewerten.
Die North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) definiert eine Pflege-
diagnose als klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder
sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit oder im
Lebensprozess [NANDA 01]. Somit ist z. B. Dekubitus (Nekrosen und Geschwürbil-
dung der Haut als Folge chronischer örtlicher Druckwirkung, z. B. „Wundliegen“) eine
Pflegediagnose.
Als wesentliche Datenelemente des Pflegeprozesses sind somit
die Pflegediagnosen (nursing diagnosis),
die Pflegemaßnahmen (nursing intervention) und
die Pflegeresultate (nursing outcome)
zu nennen. Für eine Umsetzung des Pflegeprozesses in ein Pflegeinformationssystem
sowie für quantitative Untersuchungen in Bezug auf den Pflegeprozess sind geeigne-
te Klassifikationen dieser drei Elemente erforderlich. Diese sind wiederum wichtige
Bestandteile der u.a. 1985 in den USA entwickelten Basisdokumentation der Pflege
(nursing minimum data set,NMDS).
Der IT-Einsatz in der Pflege ist inzwischen in den meisten Häusern selbstverständlich
geworden. Allerdings wird die primäre Aufgabe der Pflegenden, nämlich der Pflege-
prozess selbst, bisher nur selten durch IT unterstützt. Jedoch steigt das Interesse der
Verwaltung an einer IT-Unterstützung der Pflege gerade auch vor dem Hintergrund der
DRG-Einführung, um mehr Transparenz des Kosten- und Leistungsgeschehens im Pfle-
gebereich zu erhalten [Pabst 96].
OP-Dokumentation. Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben und der hohen Kosten für ei-
ne Operation (OP) werden im OP-Bereich in hohem Maße OP-Dokumentationssysteme
eingesetzt. Diese unterstützen die OP-Planung, optimieren die Auslastung von OP-
Räumen und helfen bei der OP-Dokumentation, der Qualitätssicherung und der Leis-
tungserfassung. Wesentliche Parameter (z.B. Schnitt/Naht-Zeit, Personal-, Material-
einsatz) werden meist direkt vor Ort erfasst; ebenso wie die gesetzlich vorgeschriebene
Erfassung der codierten Diagnosen und Prozeduren. Weitere Komponenten sind die OP-
Berichtsschreibung sowie ein Berichtswesen mit statistischen Auswertungsmöglichkei-
ten für die Qualitäts- und Kostenkontrolle.
Intensivdokumentation. In diesem Bereich liegt neben der Grunddokumentation von
einzelnen Parametern (z. B. Medikation, Ein/Ausfuhr, durchgeführte ärztliche und pfle-
gerische Maßnahmen) ein wesentlicher Schwerpunktauf der Überwachung (monitoring)

3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine 59
des Patienten. Sämtliche Vitalparameter (z.B. Blutdruck, Puls, zentraler Venendruck
(ZVD), EKG, Atemgase) werden automatisch als Signalkurven an das Intensivdoku-
mentationssystem übermittelt, dort zusammengeführt und fortlaufend überwacht.
Kommt es zu einem kritischen Zustand des Patienten, wird automatisch Alarm aus-
gelöst. Über entsprechende Schnittstellen (z. B. HL7) müssen alle weiteren wichtigen
Befunde (z. B. Laborwerte, Röntgenbefunde, mikrobiologische Befunde) integriert wer-
den können.
Tumordokumentation. Es gibt eine Reihe von Gründen, für Tumorpatienten eine ei-
gene Dokumentation aufzubauen:
Diagnostik und Therapie sind oft recht kompliziert, teuer und stark interdisziplinär
angelegt (z.B. Diagnostik im Fachgebiet des befallenen Organs, operative Therapie
in der Chirurgie, Chemotherapie in der Inneren Medizin, Strahlentherapie in der on-
kologischen Radiologie) und verteilen sich auf verschiedene Einrichtungen (z. B. Kli-
nik, Ambulanz, Arztpraxis, Rehabilitationseinrichtung);
Die Behandlung erstreckt sich über einen langen Zeitraum und bedarf einer ständigen
Kommunikation zwischen allen Beteiligten;
Die klinische Forschung braucht detaillierte Daten für Langzeitbeobachtungen;
Für krebsepidemiologische Forschungsaufgaben können die Daten an überregionale
Krebsregister übermittelt werden.
Die Anforderungen an die Tumordokumentation sind somit primär patientenbezogen
und sollen die Kommunikation der Beteiligten verbessern. Darüber hinaus müssen kli-
nische und epidemiologische Forschungsaufgaben erfüllt werden. Die Tumordokumen-
tation ist im eigentlichen Sinne eine Basisdokumentation,an die sich weitere tumorspe-
zifische Spezialdokumentationen anschließen können [Dudeck 99]. Tumorspezifische
Merkmale der Basisdokumentation sind
die Diagnose,
der Zeitpunkt der Diagnose,
die Lokalisation und Histologie des Tumors,
das TNM-Stadium (vgl. Abschn. 3.5.5) und ggf. weitere Stadieneinteilungen,
Angaben zu den durchgeführten Therapien und ggf.
das Todesdatum.
Qualitätssicherung. Durch gesetzliche und berufsständische Vorschriften besteht die
Pflicht, eine angemessene Qualität der medizinischen Versorgung zu sichern. Die kli-
nische Basisdokumentation erlaubt die kontinuierliche Beobachtung einiger weniger
Qualitätsindikatoren für alle Behandlungsfälle (z.B. Häufigkeiten für bestimmte Opera-
tionen, Komplikationsraten wie Wundinfektionen) und unterstützt deren Interpretation
durch die Bereitstellung von Strukturinformationen (z. B. Altersverteilung der Patienten,
Komorbidität bei Aufnahme, Anteil an Notaufnahmen).
Die Qualitätssicherung durch die Basisdokumentation kann Anstoß sein, ergänzende,
detaillierte und fachspezifische Qualitätssicherungsmaßnahmen durchzuführen. Die kli-
nische Basisdokumentation unterstütztdie spezifischen Qualitätssicherungsmaßnahmen
durch die Bereitstellung von Daten und Strukturinformationen. Sie unterstützt damit
auch etablierte Verfahren wie die Perinatalstudie in der Geburtshilfe, die Qualitätssiche-
rung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten oder die Qualitätssicherung beim ambu-
lanten Operieren [Eichhorn 97].

60 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
3.3.3 Nutzungspotentiale der klinischen Basisdokumentation
In Abb. 3.1 sind die verschiedenen Nutzungsfelder und -potentiale codierter medizi-
nischer Daten aus der klinischen Basisdokumentation, ihr Datenfluss und ihre Abhän-
gigkeiten in einer Gesamtübersicht zusammengefasst. Die multiple Verwendung der
codierten Daten wird in der Mitte der Pyramide dargestellt. Zielkonflikte auf Grund der
verschiedenen, sich überschneidenden Anwendungsbereiche und der damit verbundenen
unterschiedlichen Nutzungsanforderungen werden durch die Links/Rechts-Teilung der
Pyramide und die unterschiedlichen Schraffuren angedeutet. Dieses komplexe System
muss natürlich auch in seinem zeitlichen Verlauf betrachtet werden.
Gesundheitsberichterstattung Planung und SteuerungQualitätssicherung
Abrechnung
CodeText
medizinische Information
Pflegesatzverhandlung
Leistungsstatistik
D
C
BRechnungsprüfung
Leistungsstrukturanalyse
Qualitätssicherung
BetriebsvergleichControlling
Qualitätssicherung
klinische Register
Codierung
med. Dokumentation
Arzt/Patient-Leistung
Leistungserbringer (Krankenhaus) Kostenträger (Krankenkasse)Anwen-
dungs-
bereich
Ver-
gleich Einzelfall
Zeit
Vergleich
(kleine Gruppen)
A
Abb. 3.1: Datenfluss und Nutzungspotentiale von codierten Daten der klinischen Basisdo-
kumentation
Anwendungsbereiche. Es können vier wesentliche Anwendungsbereiche abgegrenzt
werden, die vom medizinisch und administrativ relevanten Einzelfall (A und B) über
statistische Vergleiche kleiner Gruppen mit Zugriffsmöglichkeit auf den Einzelfall (C)
zur anonymen statistischen Analyse von umfassenden Daten aus dem Gesundheitswesen
(D) führen:
A:Der medizinische Bereich umfasst die Leistungserbringung, freitextliche Dokumen-
tation, Verschlüsselung und primär codierte (Leistungs-)Dokumentation für verschie-
dene Anwendungszwecke (z. B. Patientenversorgung, Abrechnung, Prozess-Control-
ling, Qualitätsmanagement, Forschung, Lehre).
B: Der administrative Bereich beinhaltet das Bestimmen der Abrechnungskategorie des
aktuellen Entgeltsystems auf Basis der primären Leistungsverschlüsselungsowie die
Rechnungsprüfung.
C: Eine vergleichsorientierte Nutzung der Daten kann in verschiedenen Bereichenerfol-
gen. Hierzu zählen insbesondere:
–Administration;
–Controlling und Budgetierung;
–Qualitätsmanagement;
–Forschung und Lehre;
–Analysen der Leistungsstrukturen und Betriebsvergleich (z.B. zur Entwicklung
von Entgeltsystemen).

3.3 Medizinische Dokumentation in der Routine 61
D: Die Gesundheitsberichterstattung umfasst eine aktuelle statistische Darstellung von
medizinischen, sozialen und ökonomischen Sachverhalten und zeitlichen Entwick-
lungen zur Nutzung für gesundheitspolitische Zwecke, zur Planung und Steuerung
der Ressourcen und zur effektiven Mittelverwendung bei gleichzeitiger Qualitätssi-
cherung.
Patientenversorgung. Je nach Indikation werden vom medizinischen Behandlungs-
team verschiedene Leistungen durchgeführt, die üblicherweise freitextlich dokumen-
tiert und in der Patientenakte zusammengefasst werden. Nur bestimmte Merkmale (z.B.
Diagnosen) und Leistungen (z.B. Operationen, sonstige Prozeduren) werden auf Grund
gesetzlicher Vorgaben oder interner Richtlinien klassifizierend codiert. In Deutschland
erfolgt die Kodierung vorwiegend durch die Ärzte selbst. Ein medizinisches Ordnungs-
system muss also in der Lage sein, aus ärztlicher Sicht differenzierte Aspekte detai-
liert abbilden zu können. Gleichzeitig sollten die nachgeschalteten Ebenen je nach
den Verwendungsaspekten gröbere Informationen und Gruppenbildungen aus demsel-
ben Schlüssel ableiten können (multiple Verwendbarkeit). Hierbei ist zu beachten, dass
sowohl aus Sicht des jeweiligen Arztes als auch zugunsten einer einheitlichen Klassi-
fikation eine angemessene Repräsentanz des jeweiligen Fachgebietes gewährleistet ist.
Theoretisch sind für unterschiedliche Ziele jeweils andere Klassifikationen notwendig,
was aber praktisch so nicht durchführbar ist.
Administration. Die Dokumentation der behandelten Diagnosen und durchgeführten
Prozeduren bildet eine wichtige Grundlage für die überwiegende Zahl der leistungsbe-
zogenen Abrechnungssysteme im Krankenhausbereich. Dazu zählen sowohl das derzeit
in Deutschland angewandteSystem der Sonderentgelte und Fallpauschalen als auch das
zukünftige DRG-System. Die im Rahmen der medizinischen Basisdokumentation co-
dierten Diagnosen und Prozeduren sind in codierter Form die Basis für die Zuordnung
zum Fallgruppensystem.
Controlling und Budgetierung. Für die Nutzung des Systems im Rahmen des fall-
basierten Leistungs- und Kosten-Controllings muss eine zeitnahe, laufende Kostenkon-
trolle über die durchgeführten Leistungen anhand der klinischen Basisdokumentation
möglich sein. Im Rahmen der internen Budgetverteilung und Haushaltsüberwachung,
der Investitionsplanung, der Beschaffung von Medizinprodukten und der Personaldis-
position werden für vergleichbare klinisch relevante Gruppen Deckungsbeiträge ermit-
telt und komparativ Bereiche mit unwirtschaftlichem Ressourceneinsatz oder mit hohen
Ertragsüberschüssen identifiziert und die Mittelallokation danach gesteuert. In diesem
Anwendungsbereich werden Ordnungssysteme für Diagnosen und Prozeduren benötigt,
die sämtliche ökonomisch relevanten medizinischen Aufwände abbilden.
Qualitätsmanagement. Beim internen Qualitätsmanagement können statistische Aus-
wertungen der Diagnosen und der Leistungen (Prozeduren) einer Fachabteilung insbe-
sondere im Kontext mit anderen Merkmalen genutzt werden, um interne Auffälligkei-
ten und Besonderheiten zu identifizieren, zu analysieren und Schwachstellen sukzessive
zu beseitigen. In der externen Qualitätssicherung werden codierte Prozeduren im Zu-
sammenspiel mit anderen Merkmalen (z.B. anamnestische Angaben, Diagnostik, Ent-
lassungsbefund) zur Überprüfung der Indikationsstellung und des Behandlungserfolgs
genutzt. Ziel sowohl der internen als auch der externen Qualitätssicherung ist die konti-
nuierliche Verbesserung der Leistungserbringung. Informationen über den Verlauf von
Behandlungsfällen (insb. Diagnose, Therapie, Behandlungserfolg) unterstützen die Ent-
wicklung von Behandlungsstandards sowie Standards bzgl. personeller und apparativer

62 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Ausstattung der Einrichtungen im Rahmen der Heilverfahrenssteuerung. In der inter-
nen Qualitätssicherung kann eine höhere Differenzierung des Ordnungssystems in ein-
zelnen Achsen gefordert werden (vgl. Abschn. 3.4.1). Sofern allerdings die (externe)
Qualitätssicherung als Gegengewicht zur Anreizwirkunggesehen wird, die von der öko-
nomischen Steuerung des Mitteleinsatzes im Krankenhaus ausgeht, muss die Qualität
der Behandlung auch auf die Entgeltgruppen beziehbar sein.
Forschung und Lehre. In der klinischen Forschung und Lehre gibt es eine breite Pa-
lette von Anwendungen: angefangen von singulären klinischen Studien definierter Be-
handlungsfälle im laufenden Betrieb über multizentrische klinische oder epidemiologi-
sche Studien bis hin zu Longitudinalstudienmit gesetzlich definierter Datenbasis (Krebs-
register). Die Gruppenbildung kann hier (z.B. zur Gewinnung prognostischer Erkennt-
nisse) einen hohen Erhebungs- und Validierungsaufwand erfordern, um eine Vergleich-
barkeit der Fälle im Hinblick auf das angestrebteErkenntnisziel zu erreichen. In der kli-
nischen Forschung und Lehre sind Ordnungssysteme zur Beschreibung von Diagnosen
und Prozeduren vorteilhaft, die nicht monohierarchisch, sondern multiaxial konstruiert
sind (vgl. Abschn. 3.4.1). Denn diese gestatten die Verbindung einer standardisierten
Beschreibung mit einer Differenzierung einzelner Elemente. Die Beschreibung kann
vom Benutzer punktuell weiter differenziert werden, ohne mit der übergreifenden Sys-
tematik in Konflikt zu kommen.
Leistungsstrukturanalyse und Betriebsvergleich. Die Leistungsplanung als Basis ei-
nes prospektiven Budgets, der Leistungsvergleich zwischen Krankenhäusern und die
leistungsgerechte Mittelverteilung erfordernein System, dessen Elemente standardisier-
te Gewichte haben, so dass aus der Summe der gewichteten Fälle die Gesamtleistung
ermittelt werden kann. Medizinische Ordnungssysteme helfen die Bausteine derartiger
Systeme zu beschreiben.
Gesundheitsberichterstattung. Gegenstand und Ziel der Gesundheitsberichterstattung
sind aktuelle statistische Darstellungen von medizinischen, sozialen und ökonomischen
Sachverhalten und zeitlichen Entwicklungen zur Nutzung für gesundheitspolitische Zwe-
cke, zur Planung und Steuerung der Ressourcen und zur effektiven Mittelverwendung
bei gleichzeitiger Qualitätssicherung. Obwohl bundesweit z.Z. nur eine Diagnosensta-
tistik und keine differenzierte Prozedurenstatistik verfügbar ist, wird im Rahmen der
zukünftigen Gesundheitsberichterstattung der Schwerpunkt auf Leistungen des Gesund-
heitswesens und dessen Inanspruchnahme gelegt werden. Dabei werden Leistungen im
Zusammenhang mit Krankheiten, vermeidbaren Risiken und ihrer Wirksamkeit auf die
Länge und Qualität des Lebens betrachtet. Die Gesundheitsberichterstattung soll auf Er-
werbspersonen, leistungserbringende Einrichtungen und Leistungen in Verbindung mit
den Kosten eingehen sowie Aspekte der Finanzierung und Steuerung darstellen. Die
Darstellung des medizinischen Leistungsgeschehens soll in erster Linie eine Beurtei-
lung ermöglichen, inwieweit die Ressourcenbereitstellung, die „Produktion“, das An-
gebot und die Inanspruchnahme an übergeordneten Zielen (z. B. bedarfsgerechtes Leis-
tungsgeschehen, effiziente Produktion bei optimaler Qualität, Allokation der Ressour-
cen) ausgerichtet sind [SBA 00].

3.4 Grundlagen medizinischer Begriffsordnungen 63
3.4 Grundlagen medizinischer Begriffsordnungen
Ordnungssysteme für medizinische Begriffe (Begriffssysteme) werden benutzt, um Be-
griffe anhand definierter Kriterien und Regeln zu systematisieren und mit natürlich-
sprachlichen Ausdrücken in Beziehung zu setzen. Nur so ist es möglich, aus medizi-
nischen Datenbanken und Dokumentenkollektionen (z.B. medizinische Basisdokumen-
tation, Patientenakte, Fachliteratur) gezielt Dokumente und Fakten wiederzufinden und
zu klassifizieren, die bedeutungsverwandt, aber sprachlich unterschiedlich beschrieben
sind. Fragen der Kategorisierung von Objekten sowie zur Bildung und Beschreibung
von Begriffen sind in den meisten Lebensbereichen relevant. Es gibt daher unterschied-
liche Herangehensweisen zur Ordnungslehre. Philosophischen Betrachtungsweisen ste-
hen sprach- und kognitionswissenschaftliche sowie logikbasierte Ansätze gegenüber.
Bei der konkreten Realisierung von Ordnungssystemen standen dagegen meist prag-
matische, durch die konkrete Zielsetzung diktierte Herangehensweisen im Vordergrund
(z.B. Bibliothekswesen, Naturwissenschaft).
3.4.1 Elemente von Ordnungssystemen
Die in der Ordnungslehre verwendeten Fachbegriffe sind deshalb oft unscharf definiert
und teilweise mehrfach belegt, was auch bei der im Folgenden gewählten Darstellung
zum Tragen kommt. Zur Systematisierung werden Aussagen zunächst in Begriffe zer-
legt und diese nach semantischen Achsen (Dimensionen, Facetten) geordnet.
Begriff. Unter einem Begriff oder Konzept (concept) versteht man eine Denkeinheit,
die aus einer Menge von Gegenständen unter Ermittlung der diesen Gegenständen ge-
meinsamen Eigenschaften mittels Abstraktion gebildet wird [DIN 2330]:
Intension: Die beschreibende Definition eines Begriffs wird als Begriffsinhalt oder
Intension bezeichnet und ist die Gesamtheit der Merkmale eines Begriffs [DIN 2342];
Extension: Im Gegensatz dazu ist unter dem Begriffsumfang oder der Extension die
Gesamtheit der einem Begriff auf derselben Hierarchiestufe untergeordneten Begriffe
zu verstehen [DIN 2342].
Beispiel:DerBegriff„Parallelogramm“ weist die intensionalen Merkmale „viereckig“ und
„parallele gegenüberliegende Seiten“ auf. Extensional fallen hierunter die Unterbegriffe
„Quadrat“,„Rhombus“ und „Rechteck“. Intensional betrachtet ist ein „Organ“ ein aus Zel-
len und Gewebe zusammengesetzter Teil des Körpers, der eine Einheit mit bestimmter
Funktion bildet. Extensional fallen hierunter z. B. „Herz“,„Lunge“,„Leber“,„Niere“.
Klasse. Wenn ähnliche Begriffe, die mindestens ein klassenbildendesMerkmal gemein-
sam haben, zu einem Oberbegriff zusammengefasst werden, bezeichnet man diesen als
Klasse. Dabei wird gefordert, dass
die Klassen ein klares Bezugssystem besitzen (semantische Achsen),
die Klassengrenzen definiert sein müssen (Klassifikationsmerkmale),
alle Unterklassen einer Klasse sich gegenseitig ausschließen (Disjunktheit),
jede Klasseneinteilung einer Oberklasse vollständig sein muss (Vollständigkeit) und
die Varianz der (zu erwartenden) Klassenbesetzungen minimal sein sollte.
Kategorie. Kategorien sind semantische Achsen in Ordnungssystemen. Sie repräsen-
tieren voneinander unabhängige semantische Bezugssysteme (z.B. Topographie, Ätio-
logie, Morphologie, Verletzung, Prozedur, Kosten).

64 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Beispiel: Die Aussage „Nachweis eines Magenkarzinoms in der Gastroskopie“ kann in
die Begriffe „Magen“,„Karzinom“ und „Gastroskopie“ zerlegt werden. Der Begriff „Ma-
gen“ wird einer anatomisch-topographischen, „Karzinom“ einer morphologischen und
„Gastroskopie“ einer prozeduralen semantischen Achse zugeordnet.
Anmerkung: In der ICD werden in Abweichung von der dargestellten Definition ge-
mäß WHO die dreistelligen Schlüsselnummern als „Kategorien“ und die vierstelligen
Schlüsselnummern als „Subkategorien“ bezeichnet.
Relation. Innerhalb dieser Achsen werden die Begriffe meistens in einer mehrstufigen
Hierarchie aus Ober- und Unterbegriffen angeordnet, wobei folgende Ordnungsrelatio-
nen verwendet werden (Abb. 3.2):
Die Is-A-Relation (generische Relation, Abstraktionsbeziehung, Taxonomie, Sub-
sumptionsbeziehung) ist eine hierarchische Begriffsbeziehung, bei der der Begriffs-
inhalt des untergeordneten in dem des übergeordneten Begriffs enthalten ist [DIN
2342];
Die Part-Of-Relation (partitive Relation, Bestandsbeziehung, Partonomie, Metony-
mie) ist eine andere Art von hierarchischer Begriffsbeziehung,bei der der übergeord-
nete Begriff sich auf einen Gegenstand als Ganzes bezieht, und die untergeordneten
Begriffe sich auf die Teile dieses Gegenstands beziehen [DIN 2342];
Weitere Relationen in der Medizin sind z. B. „verursacht“,„wird behandelt mit“ oder
„wird untersucht durch“ (vgl. semantisches Netzwerk des UMLS, Abschn. 3.5.10, S.
86).
rechter
Daumennagel
rechter
Daumen
rechte
Hand
Daumennagel
Daumen
FingernagelFinger
Hand
part-of
is-ais-a
is-ais-a
is-a
part-of
part-of
part-of
part-ofpart-of
Partonomie
Taxo-
nomie
Abb. 3.2: Taxonomie und Partonomie
Beispiel:DerBegriff„Daumen“ steht mit „Finger“ in einer Is-A-Relation (Abb. 3.2);
ebenso verhält es sich mit „rechte Hand“ und „Hand“. Hingegen ist „Fingernagel“ ein Teil
von „Finger“ und „Finger“ wiederum ein Teil von „Hand“ (Part-Of-Relationen).
3.4.2 Strukturen von Ordnungssystemen
Hierarchie. Bei einem hierarchischen Ordnungssystem oder einer Hierarchie gelten
zwischen je zwei Begriffen keine oder nur hierarchische Begriffsbeziehungen, d.h. Is-A-
und Part-Of-Relationen. So basieren Taxonomien auf Is-A-Relationen und Partonomien
auf Part-Of-Relationen (Abb. 3.2). Unabhängig von der Anzahl der Achsen unterschei-
det man bezogen auf die hierarchische Struktur der semantischen Achse(n) zwischen
monohierarchischen und polyhierarchischen Begriffsordnungen:
In einem monohierarchischen oder streng hierarchischen Ordnungssystemdürfen Be-
griffe nur je einem Oberbegriff untergeordnet sein (z. B. ICD). Notfalls wird dies
durch entsprechende Mechanismen (z.B. Inklusions-, Exklusions-Verweise) garan-
tiert.

3.4 Grundlagen medizinischer Begriffsordnungen 65
In einem polyhierarchischen Ordnungssystem können Begriffe mehreren Oberbegrif-
fen untergeordnet werden (z. B. MeSH-Thesaurus).
Anzahl semantischer Achsen:
Monoaxiale oder uniaxiale Systeme verwenden nur eine Achse, mit der die Begriffe
geordnet werden. Sie ordnen den Gegenstandsbereich vom Allgemeinen zum Beson-
deren durch stetiges Hinzufügen eines weiteren Unterscheidungsmerkmales auf jeder
Hierarchiestufe. Ein Beispiel hierfür ist mit der ICD-Klassifikation gegeben, in der
die einzelnen Klassen i. d.R. nicht miteinander kombiniertwerden dürfen. Wo zusam-
mengesetzte Begrifflichkeiten von Interesse sind, sind diese bereits präkoordiniert im
Ordnungssystem enthalten (z.B. ICD-10: „G00.0 Meningitis durch Haemophilus influ-
enzae“);
Multiaxiale Systeme verwenden zur Systematisierung der Begriffe und Klassen meh-
rere Achsen. Ein multiaxiales (kombinatorisches, mehrachsiges) Ordnungssystem
hat eine zugrunde liegende Kategorienstruktur: Begriffe aus mehreren Kategorien
oder Bezugssystemen (semantische Achsen) können miteinander kombiniert werden,
um einen interessierenden komplexen Begriff auszudrücken. Im Gegensatz zur Prä-
koordination spricht man hier von Postkoordination. Ein Beispiel für ein multiaxiales
Ordnungssystem ist die SNOMED-Nomenklatur.
3.4.3 Eigenschaften von Ordnungssystemen
Eindeutigkeit. In monohierarchischen monoaxialen Begriffssystemen werden Mehr-
fachzuordnungen konsequent verhindert, da hier für jeden zu klassifizierenden Gegen-
stand (höchstens) eine passende terminale Klasse existiert (die wiederum in genau einer
Oberklasse enthalten ist). Dies führt jedoch auch dazu, dass plausible Mehrfachzuord-
nungen (z.B. „Meningitis“ als „Entzündung“ und als „Erkrankung des Nervensystems“)
künstlich unterbunden werden müssen (begrenzte Adäquatheit,z.B.inderICD).
Diese Einschränkung besteht nicht, wenn Polyhierarchien zugelassen werden. Dies ist
ausgesprochen zweckmäßig in Thesauren, in denen z. B. für eine effektive Literatur-
recherche die Ergänzung eines Suchbegriffs durch seine Unterbegriffe erforderlich ist,
wobei die Oberbegriffs- Unterbegriffsrelation keine strenge Taxonomie mehr ist (z.B.
ist im MeSH „Blut“ ein Oberbegriff von „Plasma“).
In multiaxialen Systemen kann Eindeutigkeit nicht garantiert werden, da komplexere
Sachverhalte in mehreren Varianten codiert werden können [Ingenerf 98].
Inkonsistenz und Redundanz. Multiaxiale Systeme haben den Vorteil, dass sie durch
die Kombination von Codes eine sehr differenzierte Kodierung erlauben. Hierin sind
sie allen anderen Systemen überlegen [Humphreys 97]. Nachteile solcher Systeme sind
darin zu sehen, dass durch Postkoordination einerseits inkonsistente (z.B. „Fraktur des
Blutes verursacht durch E.coli“) und andererseits redundante (z.B. „Nephropathie der
Niere“) Kodierungen nicht verhindert werden.
Dies mag mit ein Grund dafür sein, dass multiaxiale Ordnungssysteme bis heute nicht
die erhoffte Akzeptanz gefunden haben. Zudem ist eine reichhaltigere Sprache (z. B.
Boolesche Operatoren und Relationen) zur Repräsentation der Sachverhalte nötig. Eine
ähnliche Situation entsteht bei polyhierarchischen Ordnungssystemen. Die Ausnutzung
der Verweise auf mehrere Oberbegriffe bedeutet auch hier einen erhöhten Aufwand ins-
besondere für eine entsprechende Rechnerunterstützung.

66 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Statistische Auswertbarkeit. Für statistische Klassifikationen (z. B. ICD) ist eine mo-
nohierarchische Struktur zwingend erforderlich, da ansonsten eine statistische Auswer-
tung entsprechend codierter Sachverhalte nicht mehr möglich ist. Bei der Zuordnung zu
mehr als einem Oberbegriff würden codierte Sachverhalte mehrfach „gezählt“ werden.
Kombinatorische Explosion. Umfangreiche Gegenstandsbereiche können nicht mo-
nohierarchisch monoaxial abgebildet werden, da sonst die Anzahl der nötigen Einträge
explodiert.
Beispiel: Allein die „Entzündungen“ der Achse „Morphologie“ mit fünf Verlaufsformen
(z.B. „akut“,„chronisch“), fünf Ausbreitungstypen (z.B. „fokal“,„diffus“), fünf Sekret-
/Ergussformen (z.B. „serös“,„exsudativ“) zusammen mit den Achsen „Topographie“ mit
hundert Lokalisationen (z.B. „Leber“), „Funktion“ mit vierzig Funktionsstörungen (z.B.
„Fieber“) und „Ätiologie“ mit hundert Erregern (z. B. „Hepatitis-Virus“) führt zu 50 Millio-
nen kombinierten Begriffen.
3.4.4 Begriffe für Ordnungssysteme
Je nach Aufbau und Struktur werden für Ordnungssysteme folgendeBegriffe verwandt,
wobei der Sprachgebrauch leider nicht einheitlich ist.
Nomenklatur. Nomenklaturen sind möglichst vollständige Benennungen der Begriff-
lichkeiten einer Wissenschaft, wobei zwischen den Objekten keine vollständig definier-
te, vor allem aber keine systematische oder hierarchische Beziehung bestehen muss.
Thesaurus. Ein Thesaurus ist ein begriffliches Ordnungssystem, in dem Begriffesyste-
matisch geordnet dargestellt und durch Synonymebeschrieben werden. Wörter mit glei-
cher Bedeutung werden durch Deskriptoren zusammengefasst. Thesauren sind i. Allg.
hierarchisch aufgebaut, wobei die Natur der hierarchischen Relation meist nicht weiter
spezifiziert wird. In mehrsprachigen Thesauren werden synonyme Wörter aus mehreren
Sprachen zusammengefasst.
Klassifikation. Klassifikationen fassen Begriffe zusammen, die in mindestens einem
klassenbildenden Merkmal übereinstimmen,wobei jedes Objekt genau einer Klasse zu-
zuordnen sein muss. Die Klassen sind gewöhnlich durch eindeutige (alpha-)numerische
Codes (Schlüsselnummern, Notationen) gekennzeichnet. Die Zuordnung der jeweili-
gen Notation zu einem Objekt heißt notieren, klassieren oder verschlüsseln. Statistisch
orientierte Klassifikationen sind typische Vertreter monoaxialer Begriffssysteme. Hier
wird monohierarchisch auf jeder Hierarchiestufe eine vollständige und disjunkte Unter-
gliederung nach festgelegten Merkmalen, den Klassifikationsmerkmalen, verlangt.
Die Klassen von statistischen Klassifikationen dienen als Zähleinheiten für statistische
Auswertungen, wobei durch die Hierarchie der Klassifikation die Aggregationsebenen
für statistische Auswertungen mit vorgegeben sind. Solche Klassifikationen werden in
der Medizin z.B. für Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken, für Abrechnungszwecke,
für die Qualitätssicherung sowie für Kosten- und Leistungstransparenz verwendet.
Taxonomie. Taxonomien sind hierarchische, nach Abstraktionsbeziehungen geglieder-
te Ordnungssysteme, die zur strukturierten Verwahrung begrifflichen Wissens verwen-
det werden. In ihnen werden Eigenschaften von Gruppen von Objekten verallgemeinert.
Sie lassen sich als gerichteter azyklischer Graph darstellen, dessen Kanten durch die
paradigmatische Is-A-Relation gebildet werden.

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 67
Ontologie. Der Begriff Ontologiestammt aus der Philosophie und bezeichnet die Lehre
von den allgemeinen Bestimmungen und Bedeutungen des Seins. Im Plural verwendet
sind unter Ontologien Modelle von Anwendungsdomänen zu verstehen, die dazu die-
nen, den Austausch und das Teilen von Wissen zwischen menschlichen und maschi-
nellen Akteuren zu erleichtern. Das Besondere daran ist, dass formale (logikbasierte)
Vereinbarungen über die in der Anwendungsdomäne verwendeten Begriffe getroffen
werden [Guarino 98].
Wissensbasis. Wissensbasen und Ontologien werden oft synonym verwendet. Von
Wissensbasen spricht man eher, wenn eine konkrete Implementierung eines formalen
Domänenmodells gemeint ist. Die Wissensbasis ist also eine Ontologie im engeren Sin-
ne.
Voka bular. Die Grenzen zwischen diesen Arten begrifflicher Ordnungssysteme sind
fließend und die Bezeichnungen sind zunehmend unscharf. So heißt z.B. die frühere
Pariser Nomenklatur der Anatomie heute „Terminologia Anatomica“, obwohl es sich
dabei weiterhin um eine klassische Nomenklatur handelt. Andererseits heißt SNOMED
weiterhin „Systematized Nomenclature of Medicine“, obwohl in der derzeitigen Version
SNOMED RT bereits logikbasierte Konzeptdefinitionen zur Anwendung kommen. Der
Begriff Ontologie wird zunehmend verallgemeinert für Begriffsordnungen verwendet.
Zumindest in Bezug auf medizinische Ordnungssysteme hat sich im englischen Sprach-
raum der Begriff des Vokabulars (vocabulary) eingebürgert [Cimino 98].
3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen
Die in diesem Abschnitt vorgestellten medizinischen Ordnungssystemewerden laufend
an wissenschaftliche, technologische, sprachliche und gesetzliche Veränderungen ange-
passt [Graubner 92, Graubner 95, Graubner 00]. In den USA ist hierfür die National
Library of Medicine (NLM) der National Institutes of Health (NIH) in Bethesda, Mary-
land, verantwortlich. In Deutschland übernimmt die meisten dieser Aufgaben das Deut-
sche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln. Tab.
3.2 enthält die Internet-Adressen der jeweiligen Ordnungssysteme, unter denen aktuelle
Informationen und Dateien zum Downloaden zu finden sind.
3.5.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD)
Die ICD ist die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation der Medizin.
Historie. Die ICD wurde erstmals 1893 als Internationales Todesursachenverzeichnis
veröffentlicht. Das Ziel war, eine weltweit einheitliche und damit vergleichbare Todes-
ursachenstatistik zu erstellen. Seit ihrer 6. Revision (1948) wird sie von der WHO her-
ausgegeben. I.d.R. wird sie alle 10 Jahre revidiert. Seit 1948 erfolgte eine zunehmende
Weiterentwicklung der ICD für Dokumentationszwecke, für Morbiditätsstatistiken und
teilweise auch für Abrechnungszwecke.
Mit der 1976 beschlossenen 9. Revision (ICD-9: International Statistical Classification
of Diseases, Injuries and Causes of Death) wurde der Umfang der ICD erheblich er-
weitert und die Doppelklassifizierung nach Ätiologie und Manifestation (Kreuz/Stern-
System) eingeführt [BMG 93]. Da die ICD-9 nach Struktur und Inhalt dem aktuel-

68 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Tabelle 3.2: Aktuelle Informationen zu den medizinischen Ordnungssystemen im Internet
System Name Internet-Adresse [http:// ...]
ICD International Classification of Diseases www.dimdi.de
OPS-301 Operationenschlüssel nach §301 SGB V www.dimdi.de
ICD-O International Classification of Diseases
for Oncology www.med.uni-giessen.de/isto
www.seer.cancer.gov/admin
TNM Tumor-Nodule-Metastasis Staging www.tnm.uicc.org
ICNP International Classification
of Nursing Practice www.health-informatics.de/icnp
ICF International Classification
of Functioning, Disability and Health www.who.int/classification/icf
www.vdr.de
SNOMED Systematized Nomenclature of Medicine www.snomed.org
MeSH Medical Subject Headings www.nlm.nih.gov/mesh
www.dimdi.de/germ/klassi/fr-mesh.htm
UMLS Unified Medical Language System www.nlm.nih.gov/research/umls
len medizinischen Wissen Ende der 80er Jahre nicht mehr standhielt, hat die WHO die
Empfehlungen der 10. Revisionskonferenz (1989) angenommen und in den Jahren 1992
bis 1994 alle drei englischsprachigen Bände der heute aktuellen 10. Revision (ICD-10:
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) veröf-
fentlicht [WHO 92].
Aufbau. Die ICD-10 ist eine einachsige, monohierarchischeKlassifikation mit
einer dreistelligen allgemeinen Systematik (DAS, z. B. „A95.-: Gelbfieber“) und
einer feineren vierstelligen ausführlichen Systematik (VAS, z. B. „A95.0: Buschgelb-
fieber“)
mit gelegentlichen weiteren Verfeinerungen auf fünf Stellen. Ihre Notation ist alphanu-
merisch: Die erste Stelle ist ein Buchstabe, an zweiter bis fünfter Stelle stehen Ziffern,
und die vierte Stelle ist durch einen Punkt abgetrennt. Der Bereich „U00–U49“ sowie
eine Reihe von dreistelligen Schlüsselnummern wurden für spätere Erweiterungen frei-
gehalten. Der Bereich „U50–U99“ ist für Forschungszwecke reserviert. Die ICD-10
gliedert sich hierarchisch in
21 Krankheitskapitel (Tab. 3.3),
261 Krankheitsgruppen (z. B. „E10–E14: Diabetes mellitus“),
2.036 dreistellige Krankheitsklassen (Kategorien) (z.B. „E10.-: Primär insulinabhän-
giger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes]“) und
12.161 vierstellige Krankheitsklassen (Subkategorien) (z.B. „E10.1: Primär insulin-
abhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] mit Ketoazidose“).
Das semantische Bezugssystem wechselt pragmatisch zwischen Topographie, Ätiolo-
gie und Pathologie (Abb. 3.3). Die Klassenbildung orientiert sich dabei hauptsächlich
an statistischen Kriterien und berücksichtigt selten klinische Stadieneinteilungen von
Krankheiten.
Bände. Die ICD-10 besteht aus drei Bänden:
1. Systematisches Verzeichnis: Band 1 ist verbindlich für die korrekte Verschlüsselung.
Das systematische Verzeichnis enthält weiterhin eine Zusatzklassifikation (Morpho-
logie der Neubildungen, M-Achse) zur optionalen histologischen Klassifikation von

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 69
Tabelle 3.3: Krankheitskapitel der ICD-10
Kapitel Bezeichnung Notation
IBestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten A00–B99
II Neubildungen C00–D48
III Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe
sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems D50–D89
IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten E00 – E90
VPsychische und Verhaltensstörungen F00–F99
VI Krankheiten des Nervensystems G00 – G99
VII Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde H00–H59
VIII Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes H60–H95
IX Krankheiten des Kreislaufsystems I00–I99
XKrankheiten des Atmungssystems J00–J99
XI Krankheiten des Verdauungssystems K00–K93
XII Krankheiten der Haut und der Unterhaut L00 – L99
XIII Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes M00–M99
XIV Krankheiten des Urogenitalsystems N00 – N99
XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett O00–O99
XVI Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben P00–P96
XVII Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten
und Chromosomenanomalien Q00–Q99
XVIII Symptome, abnorme klinische Befunde
und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind R00–R99
XIX Verletzungen, Vergiftungen
und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen S00–T98
XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität V01–Y98
XXI Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen
und zur Inanspruchnahme des Gesundheitssystems führen. Z00 – Z99
Neubildungen. Diese Schlüsselnummern sind sechsstellig, haben an erster Stelle ein
„M“, gefolgt von vier Ziffern. Die letzte Stelle, abgetrennt durch „/“, kennzeichnet
das pathologische Verhalten der Neubildung (z.B. „M8051/3: verruköses Karzinom
o.n.A.“). Der Aufbau der M-Achse ist mit dem der M-Achse der Systematisierten
Nomenklatur der Medizin (SNOMED) identisch und entspricht in weiten Teilen dem
der Morphologieachse der Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die On-
kologie (ICD-O);
2. Regelwerk: Die ICD-10 versucht, die eindeutige Zuordnung von Krankheiten zu ei-
ner Klasse durch ein umfangreiches Regelwerk sowie durch Inklusiva und Exklu-
siva sicherzustellen (Abb. 3.4). Die Doppelklassierung von Krankheiten erfolgt im
Kreuz/Stern-System nach der Ätiologie (Grunderkrankung, -Notation) und nach der
Organmanifestation ( -Notation). So ist z. B. eine tuberkulöse Meningitis in diesem
System bzgl. der Ätiologie als Infektionskrankheit (A17.0 ) und bzgl. der Organma-
nifestation als Krankheit des Nervensystems (G01 ) einzuordnen. Bei statistischen
Auswertungen werden i.d.R. die -Klassen verwendet. Die -Klassen haben einen
besseren Bezug zur klinischen Medizin und werden in einigen Abrechnungssystemen
an erster Stelle, d.h. vor den korrespondierenden -Codes benutzt;

70 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Kapitel IX: Krankheiten des Kreislaufsystems (I00 - I99)
Exkl.:
Exkl.:
Exkl.:
Inkl.:
Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00 - Q99)
Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00 - B99)
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P00 - P96)
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00 - E90)
Komplikationen der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (O00 - O99)
[...]
Als Komplikation bei Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O10 - O11, O13 - O16)
Hypertonie beim Neugeborenen (P29.2)
Mit Beteiligung der Koronargefäße(I20-I25)
Pulmonale Hypertonie (I27.0)
Bluthochdruck
Hypertonie (arteriell) (benigne) (essentiell) (maligne) (primär) (systemisch)
Mit Beteiligung von Gefäßen des:
Auges (H35.0)
Gehirns (I60 - I69)
Jeder Zustand unter I50.-, I51.4 - I51.9 durch Hypertonie
Hypertensives Herzversagen
Hypertensive Herzkrankheit ohne nähere Angaben.
[...]
Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (I10 - I15)
Essentielle (primäre) Hypertonie
Hypertensive Herzkrankheit
I11.0 Hypertensive Herzkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz
I11.9 Hypertensive Herzkrankheit ohne (kongestive) Herzinsuffizienz
!
!
I10
I11.-
Abb. 3.3: Auszug aus der ICD-10
3. Alphabetisches Verzeichnis: Band 3 enthält neben den Vorzugsbezeichnungen auch
Synonyme und verwandte Bezeichnungen sowie Tabellen zur Verschlüsselung von
Neubildungen, von Landtransportmittelunfällen und von Vergiftungen mit Arznei-
mitteln und Chemikalien (ca. 90.000 Einträge).
Spezialausgaben und länderspezifische Adaptierungen. Zu jeder Revision der ICD
gibt es für die verschiedenen medizinischen Fachbereiche (z.B. Kinderheilkunde, Neu-
rologie) eine Reihe von Spezialausgaben [DIMDI 97]. In den USA hat sich seit länge-
rem eine speziell an den klinischen Sprachgebrauch und an die klinischen Bedürfnisse
adaptierte Version bewährt (clinical modification), die sog. ICD-9-CM. Andere Länder
(z.B. Australien, Deutschland) verwenden länderspezifische Erweiterungen bzw. An-
A17.-†
G01*
Tuberkulose des Nervensystems
A17.0†Tuberkulöse Meningitis (G01*)
Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
Tuberkulöse Leptomeningitis
Tuberkulose der Meningen (zerebral) (spinal)
[...]
Meningitis (bei) (durch):
Anthrax [Milzbrand] (A22.8†)
Gonokokken (A54.8†)
[…]
tuberkulös (A17.0†)
Typhus abdominalis (A01.0†)
Meningoenzephalitis und Meningomyelitis
bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten (G05.0*)
!
!
!
!
Exkl.:
Abb. 3.4: (Gekürztes) Beispiel für das Kreuz/Stern-System (Doppelklassierung) der ICD

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 71
passungen der Original-ICD der WHO [DIMDI 99b,DIMDI 00]. Mit Ausnahme der
USA wird im Jahre 2001 in fast allen Ländern der Welt die ICD-10 eingesetzt.
Die deutsche Übersetzung der WHO-Ausgabe der ICD-10 wurde vom DIMDI durchge-
führt. Die aktuelle deutsche Version 1.3 (Juli 1999) wird derzeit für die Mortalitätssta-
tistik verwendet [DIMDI 99a].
ICD-10-SGBV: Es gibt eine spezielle deutsche Modifikation des Bandes 1 (Systema-
tisches Verzeichnis) der WHO-Ausgabe der ICD-10:
–Die Version 1.3, als ICD-10-SGBV bezeichnet [DIMDI 99b], wurde im Hinblick
auf die Erfordernisse der ambulanten und stationären Versorgung gemäß §§295
u. 301 SGB V von einer Expertengruppe erstellt und vom DIMDI im Auftrag
des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegeben. Sie wird seit 1.
Januar 2001 in der vertragsärztlichen Versorgung verwendet;
–Die Version 2.0 wurde im Hinblick auf die Einführung des DRG-Systems gemäß
dem Band 1 der australischen ICD-10-AM (Australian modification), First Edition
(1998), vom DIMDI angepasst [DIMDI 00] und ist seit dem 1. Januar 2001 in der
stationären Versorgung verbindlich vorgeschrieben;
Diagnosenthesaurus: Zur Unterstützung der Verschlüsselung wird dank einer Initia-
tive des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland (ZI) von einer Projektgruppe und dem DIMDI der ICD-10-Diagnosen-
thesaurus erstellt [DIMDI 01b]. Dazu wurden jahrelang umfangreiche Begriffssamm-
lungen aus mehreren Kliniken, Arztpraxen, Instituten und verschiedenen medizini-
schen Fachgesellschaften aufgearbeitet, von Experten mit der ICD-10 verschlüsselt
und als alphabetisches Verzeichnis aufbereitet. Der ICD-10-Diagnosenthesaurus ist
in der Praxis ein geschätztes und wertvolles Hilfsmittel zur Verschlüsselung, da er
den aktuellen und klinisch gebräuchlichen Wortschatz enthält und das alphabetische
Verzeichnis damit sinnvoll ergänzt.
3.5.2 Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM)
Die WHO hat 1978 die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM)
für Forschungszwecke herausgegeben. Allerdings unterliegt der Bereich der medizini-
schen Behandlungen und Therapien aufGrund des medizinisch-technischen Fortschritts
einer besonderen Dynamik. Ebenso war die notwendige internationale Abstimmung
in diesem Bereich besonders aufwändig. Aus diesem Grund konnte die WHO für die
ICPM keinen Revisionsdienst anbieten und hat die Arbeiten zur ICPM eingestellt.
Die ICPM der WHO war Grundlage nationaler Erweiterungen und Entwicklungen, von
denen der Band 3 der ICD-9-CM die weiteste Verbreitung, auch über die USA hinaus,
gefunden hat. Während die ICD der WHO als Diagnosenklassifikation weltweite Ver-
breitung gefunden hat, konntesich die ICPM in diesem Maße nicht durchsetzen. So gibt
es viele länderspezifische Prozedurenklassifikationen ohne Bezug zur ICPM, z. B.:
die australische ICD-10-AM (Band 3);
den französischen Catalogue Commune des Actes Médicaux (CCAM);
das amerikanische Procedure Coding System (PCS).

72 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
3.5.3 Operationenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301)
Historie. Der Operationenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301) wurde erstmals im
Oktober 1994 vom DIMDI herausgegeben. Er wurde auf Basis der ICPM unterNutzung
von Vorarbeiten für
die niederländische Version ICPM-DE (Dutch extension),
die Version der DDR (Internationaler Katalog der Operationen, IKO) sowie
den Arbeiten der Friedrich-Wingert-Stiftung (FWS) und
den Stellungnahmen der medizinischen Fachgesellschaften erstellt.
Zur Umsetzung der Fallpauschalen und Sonderentgelte gemäß der Bundespflegesatzver-
ordnung für Abrechnungszwecke im stationären Krankenhausbereich wurde der OPS-
301 im Jahre 1995 angepasst (Version 1.1). Zur Einführung des DRG-Systems in der
stationären Krankenhausversorgung wurde der OPS-301 im Jahre 2000überarbeitet und
in starkem Maße erweitert (Version 2.0). Aktuell ist die vom DIMDI im August 2001
freigegebene überarbeitete und konsolidierte Version 2.1 des OPS-301. Sie ist seit dem
1. Januar 2002 in der stationären Krankenhausversorgungzu verwenden [DIMDI 01a].
Aufbau. Der OPS-301 übernahm von der WHO-Ausgabe (ICPM) lediglich die für
Deutschland gesetzlich relevanten Kapitel und darin nur die für die gesetzlichen Be-
lange notwendigen Prozeduren. Dabei wurde auf Kompatibilität bis zur vierten Stelle
geachtet, soweit dies auf Grund des medizinischen Fortschritts noch möglich war. Der
OPS-301 ist deshalb kein vollständiger Prozedurenschlüssel aller medizinisch durch-
führbaren Prozeduren.
Der OPS-301 ist eine einachsige, monohierarchische Klassifikation mit bis zu sechs
Ebenen. Der OPS-301 gliedert sich hierarchisch in
1. Prozedurenkapitel (Tab. 3.4)
2. Bereichsüberschriften
3. Dreistellige Prozedurenklassen
4. Vierstellige Prozedurenklassen
5. Fünfstellige Prozedurenklassen
6. Sechsstellige Prozedurenklassen
Tabelle 3.4: Prozedurenkapitel des OPS-301 Version 2.1. Die Lücken entstehen durch die
geforderte Kompatibilität zur ICPM der WHO.
Kapitel Bezeichnung
1Diagnostische Maßnahmen
3Bildgebende Diagnostik
5Operationen
8Nichtoperative therapeutische Maßnahmen
9Ergänzende Maßnahmen
Die verwendete Notation ist in den ersten drei Stellen rein numerisch, in der vierten
Stelle mit wenigen Ausnahmen numerisch und an fünfter und sechster Stelle alphanu-
merisch (Abb. 3.5). An fünfter oder sechster Stelle bezeichnet ein
„x“ immer eine sonstige (d.h. nicht im Schlüssel enthaltene) Prozedur und ein
„y“ immer eine nicht näher bezeichnete (d. h. unbekannte) Prozedur.

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 73
5-42 ... 5-54 Operationen am Verdauungstrakt
Hinw.:
Inkl.:
Hinw.:
Die Anwendung mikrochirurgischer Technik ist, sofern nicht als eigener Kode
angegeben, zusätzlich zu kodieren (5-984)
Die Anwendung von Lasertechnik ist, sofern nicht als eigener Kode angegeben,
zusätzlich zu kodieren (5-985)
[...]
Innere Schienung
[...]
Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch - offen chirurgisch
x Sonstige
y Nicht näher bezeichnet
** 5-448.0 Naht (nach Verletzung)
** 5-448.1 Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
** 5-448.2 Gastropexie
[...]
** 5-448.9 Rücknahme einer Magenverkleinerung
** 5-448.x Sonstige
5-448.y Nicht näher bezeichnet
[...]
5-44 Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen
5-448 Andere Rekonstruktion am Magen
Abb. 3.5: Auszug aus dem OPS-301 (Version 2.1) mit sechsstelliger Erweiterung durch
Extratabelle mit Zugangsarten
Semantische Achsen. Der OPS-301 ist innerhalb der Kapitel auf Ebene der Dreisteller
vorwiegend topographisch und auf Ebene der Viersteller nach der Art der Maßnahme
gegliedert. Die fünfte und sechste Stelle dienen der weiteren Beschreibung der Maßnah-
me, z. B. durch Angabe des Zugangs und/oder des Implantates oder der näheren Angabe
der Lokalisation. Leider wurde der Bezug von semantischen Achsen zu den entspre-
chenden Positionen im Schlüssel nicht konsequenteingehalten, was Anwendbarkeitund
insbesondere Auswertbarkeit der verschlüsselten Daten erheblich erschwert.
Auf eine Gliederung nach Fachgebieten wurde verzichtet. Ein amtliches alphabetisches
Verzeichnis liegt bisher nicht vor, ist aber in Vorbereitung. Wegen der geforderten Kom-
patibilität zur ICPM der WHO sind nicht alle Schlüsselnummern auf vierstelliger Ebene
besetzt.
Unikausalität. Der OPS-301 verfolgt das unikausale Verschlüsselungsprinzip, d. h. mit
Zuweisung einer Prozedur zu einer Klasse sind alle notwendigen Prozedurenkompo-
nenten zur Durchführung der Prozedur mit verschlüsselt. So ist z. B. die Anästhesie bei
allen operativen Verfahren stets im Schlüssel der Operation mit enthalten, es sei denn,
besondere Hinweise im OPS-301 regeln das anders.
Komplexe Eingriffe können daher gelegentlich eine Mehrfachcodierung erfordern, bei
der dann der „leitende Eingriff“ die Verschlüsselung bestimmt und zusätzliche Schlüs-
selnummern anhand der Hinweise, Inklusiva und Exklusiva des OPS-301 bestimmt wer-
den müssen. Bei der Anwendung der Hinweise, Inklusiva und Exklusiva ist die Hier-
archie des OPS-301 zu beachten, da diese meist auf der höchsten zutreffenden Ebene
angegeben werden (Abb. 3.5). Darüber hinaus gibt es Zusatzschlüsselnummern (z.B.
für Versorgung eines Polytraumas, Reoperation), die nie alleine, sondern nur in Verbin-

74 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
dung mit den Schlüsselnummern für die eigentlichen Prozeduren zur Versorgung des
Patienten verwendet werden dürfen.
3.5.4 Internationale Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie
(ICD-O)
Historie. In der Onkologie gibt es seit vielen Jahren auf internationaler und nationaler
Ebene erfolgreiche Bemühungen, eine standardisierte Basisdokumentation für Tumor-
patienten zu etablieren, denn gerade auf diesem Gebiet hat man frühzeitig erkannt, dass
ohne eine kontrollierte, qualitativ hochwertige und international vergleichbare Datener-
fassung kaum valide Studienergebnisse zu erzielen sind. Grundlage dazu sind, wie an
anderer Stelle auch, einheitliche Terminologien und Klassifikationen auf internationaler
Basis. Dazu publiziert die WHO seit 1976 als wichtiges Ordnungssystem die ICD-O,
deren 3. Auflage (ICD-O-3) im Dezember 2000 erschienen ist [WHO 00].
Aufbau. Die ICD-O besteht aus zwei Achsen:
1. Die topographische Achse für die Primärlokalisation des Tumors (vier Stellen) ist
weitgehend kompatibel mit den Codes aus der ICD-10 für Neubildungen;
2. Die morphologische Achse für die Histologie des Tumors (vier Stellen) mit Anga-
ben zum Malignitätsgrad und zum Verhalten des Tumors (fünfte Stelle) entspricht
weitgehend der M-Achse in SNOMED und der M-Achse der ICD-10.
Deutsche Adaptation. Als deutschsprachige Variante der ICD-O-2 gibt es
den Tumorlokalisationsschlüssel [Wagner 93] und
den Tumorhistologieschlüssel [Grundmann 97],
die jedoch teilweise vom Original deutlich abweichen. Die deutsche Übersetzung der
ICD-O-3 wird im Jahre 2002 vom DIMDI in Köln erstellt.
3.5.5 Klassifikation maligner Tumore (TNM)
Historie. 1954 gründete die Forschungskommission Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) das Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics,
um eine allgemeine Methode der Klassifikation von Tumoren aller Lokalisationen zu
entwickeln. Nach einer Reihe von Publikationen wurde 1968 die erste Auflage der
Tumor/Lymphknoten/Metastasen-Klassifikation(tumor nodule metastasis,TNM)veröf-
fentlicht, die nach und nach in viele Sprachen übersetzt wurde.
Aufbau. Das TNM-System klassifiziert in einheitlicher Weise die anatomische Ausdeh-
nung maligner Tumore für alle Primärlokalisationen und ergänzt somit die topographi-
sche und histologische Beschreibung des Tumors durch die ICD-O [Wittekind 97]:
Hauptachsen: Die Ausdehnung eines Tumors mit bekannter Primärlokalisation wird
in drei Achsen („T“,„N“,„M“) beschrieben (Tab. 3.5). Wird eine größere Spezifität
benötigt, werden die Hauptkategorien weiter unterteilt (z. B. „T1a“,„T1b“);
Präfixe: Mit den optionalen Präfixen „c“,„p“ und „a“ kann die Art der Klassifikati-
on näher spezifiziert werden. Die Präfixe „m“,„r“ und „y“ spezifizieren die Art des
klassifizierten Tumors (Tab. 3.6);

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 75
Zusatzachsen: Fakultativ kann die Verschlüsselung durch fünf weitere Zusatzklassen
(„C“,„G“,„R“,„L“,„V“) erweitert werden, die z.B. die Diagnosesicherheit oder die
Lokalität von Metastasen näher spezifizieren (Tab. 3.7).
Tabelle 3.5: Semantische Hauptachsen der TNM-Tumorklassifikation
Code / Subcode Bedeutung
TAusbreitung des Primärtumors
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 bis T4 zunehmende Größe bzw. lokale Ausdehnung des Primärtumors
NFehlen oder Ausbreitung von regionären Lymphknotenmetastasen
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 und N2 zunehmender Befall regionärer Lymphknoten
MFehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Tabelle 3.6: Optionale Präfixe der TNM-Tumorklassifikation
Präfix Bedeutung
cklinische Klassifikation (prätherapeutisch), d. h. „cTNM“ entspricht „TNM“
ppathologische Klassifikation (postoperativ, histopathologisch)
adurch Autopsie festgestellte Klassifikation
mmultiple Primärtumoren (größter Primärtumor bestimmt T-Stadium)
rTumorrezidiv
yZustand nach multimodaler Therapie
Tabelle 3.7: Fakultative semantische Zusatzachsen der TNM-Tumorklassifikation
Code / Subcode Bedeutung
CDiagnosesicherheit (certainty)
C1 bis C5 diagnostische Standardmethoden bis Autopsie
GHistopathologische Einstufung (grading)
G0 bis G5 gut differenziert bis undifferenziert
RResidualtumor, d. h. die Größe des postoperativen Tumors
R0 bis R2 kein bis makroskopischer Residualtumor
LInvasion von Lymphgefäßen
L0 /L1 Lymphgefäßinvasion nicht vorhanden / vorhanden
VInvasion von Venengefäßen
V0 bis V2 keine bis makroskopische Venengefäßinvasion

76 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
Verschlüsselungsregel. Für die genaue Verschlüsselung gibt es Grundregeln, die für
alle anatomischen Bezirke anwendbar sind, und spezielle Regeln, die nur für einzelne
anatomische Regionen gelten, wobei diese nach dem topographischen Teil der ICD-
O angegeben sind (Abb. 3.6). Damit wird gewährleistet, dass die TNM-Klassifikation
unabhängig von der subjektiven Einschätzung eines Arztes wird.
Definitionen für Magenkarzinom (ICD-O: C16):
Anatomische Unterbezirke nach ICD-O:
Kardia (C16.0), Fundus (C16.1), Korpus (C16.2), Antrum (C16.3) und Pylorus (C16.4)
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ: intraepithelialer Tumor ohne Infiltration der Lamina propria
T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria oder Subserosa
T3 Tumor penetriert Serosa (viszerales Peritoneum), infiltiert aber nicht benachbarte Strukturen
T4 Tumor infiltriert benachbarte Strukturen
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in1-6regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in7-15regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in mehr als 15 regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
T .- Primärtumor:
N .- Regionäre Lympknoten:
M .- Fernmetastasen:
Abb. 3.6: (Verkürzter) Auszug aus der TNM-Klassifikation zum Magenkarzinom
Gruppierung. Meist wird auf Grund der TNM-Klassifikation noch eine Stadiengrup-
pierung vorgenommen. So entspricht z.B. beim Magenkarzinom dem Stadium 0 die
TNM-Notation „TisN0M0“, während dem Stadium IIIA die TNM-Notationen„T2N2M0“,
„T3N1M0“ oder „T4N0M0“ zuzuordnen sind. Auf diese Weise werden die sehr differen-
zierten TNM-Notationen in klinisch vergleichbare Stadien gruppiert.
3.5.6 International Classification of Nursing Practice (ICNP)
Historie. Die im Auftrag des International Council of Nurses (ICN) entwickelte ICNP
wurde im November 1996 erstmals in einer Alpha-Version vorgelegt. Sie ist derzeit in
einer deutschen Übersetzung als sog. Beta-Version zur Diskussion und Erprobung ver-
fügbar und wird vom ICN weiterentwickelt. Bis zur Fertigstellung der Beta-Version hat
das Danish Institute for Health and Nursing Research (DIHNR) die Entwicklung beglei-
tet und in Zusammenarbeit mit dem ICN im Rahmen von EU-Projekten (TeleNursing,
TeleNurse, TeleNurse-ID) die Evaluation und Weiterentwicklung in Europa koordiniert.
Bei der Entwicklung dieser Klassifikation wurden die bekannten nationalen Systeme
(auch die amerikanischen) mit berücksichtigt.
Aufbau. Aufgrund ihres speziellen Aufbaus bietet die ICNP die Möglichkeit, sehr fein
zu unterscheiden und damit prinzipiell die pflegerische Praxis gut abzubilden. Die ICNP
umfasst in der jetzigen Beta-Version die drei Bereiche:
1. Pflegediagnosen;

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 77
2. Pflegemaßnahmen;
3. Pflegeresultate.
Pflegediagnose. Die Pflegediagnosen, die oft wertneutral auch als Pflegephänomene
bezeichnet werden, wurden in der ersten Version noch monoaxial codiert, wobei die
Achse bis in die 11. Ebene ausgeprägt war (z. B. „1.1.1.1.1.1.1.3. activity intolerance“).
In der vorliegenden Beta-Version hat man, aufbauend auf den sehr guten Erfahrungen
mit dem kombinatorischen Ansatz bei den Pflegemaßnahmen, auch für die Pflegephä-
nomene einen multiaxialen Ansatz mit insgesamt acht Achsen gewählt.
Pflegemaßnahme. Die Pflegemaßnahmen sind in einem kombinatorischen Ansatz mul-
tiaxial organisiert, um ausdrücken zu können,
welche Aktion (A-Achse) mit
welchen Zielobjekten (B-Achse, z.B. Pflegephänomen) und
welcher Herangehensweise (C-Achse, z.B. Richtlinie, Standard, situationsbedingt)
unter Verwendung
welcher Hilfsmittel (D-Achse) an
welcher Körperlokation (E-Achse) zu
welcher Zeit bzw. an welchem Ort (F-Achse) ausgeführt wird.
Pflegeresultat. Die ICNP definiert ein Pflegeergebnis (nursing outcome) als Verände-
rung der punktuellen Einschätzungen einer Pflegediagnose auf Grund der Pflegemaß-
nahme. Gemäß dem mehrdimensionalen Aufbau der ICNP kann sich diese Veränderung
entweder
in der Einschätzung (judgement, J-Achse) oder
in der Wahrscheinlichkeit (likelihood, L-Achse) ausdrücken [ICN 99].
3.5.7 International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF)
Historie. Die ICD bildet mit Diagnosen- und Todesursachenstatistik das Krankheitsge-
schehen in einer Gesellschaft ab. Der medizinische Fortschritt und das steigende Alter
der Bevölkerung lassen jedoch die alleinige Sicht auf das Konzept „Krankheit“ als nicht
mehr ausreichend erscheinen, denn die Behandlung chronisch Kranker und die Betreu-
ung von Personen mit bleibenden Ausfällen (sog. Defektheilung) gewinnt immer mehr
an Bedeutung. Die WHO hat daher 2001 die Internationale Klassifikation der Funkti-
onsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), vormals International Classification of Impairments, Disa-
bilities and Handicaps (ICIDH)) als ein weiteres Instrument verabschiedet, das gemein-
sam mit der ICD-10 den Gesundheitszustand einer Bevölkerung umfassend beschreiben
soll [WHO 01].
Aufbau. Die ICF besteht aus zwei Teilen:
1. Funktionsfähigkeit und Behinderung mit den Komponenten (Abb. 3.7)
–Körperfunktionen (body functions, b-Achse) und
–Körperstrukturen (body structure,s-Achse)sowie

78 3 Medizinische Dokumentation, Terminologie und Linguistik
–Aktivitäten im Sinne der Durchführung einer Aufgabe oder Aktion durch einen
Menschen und Partizipation im Sinne des Einbezogenseins in Lebenssituationen
(activities and participation, d-Achse);
2. Kontextfaktoren (Abb. 3.8):
–Umweltfaktoren beeinflussen Funktionsfähigkeit und Behinderung direkt in all ih-
ren Komponenten (environmental factors, e-Achse).
Die ebenfalls bedeutsamen personenbezogenen Faktoren sind jedoch nicht in der ICF
klassifiziert.
b1440 Short-term memory
b2301 Sound discrimination
s430 Structures of respiratory system
s4300 Trachea
s4301 Lungs
s43010 Bronchial tree
s43011 Alveoli
d510 Washingoneself
d520 Caring for body parts
mental functions that produce a temporary, disruptable memory store of around 30 seconds duration from
which information is lost if not consolidated into long-term memory.
sensory functions relating to sensing the presence of sound involving the differentiation of ground and
binaural synthesis, separation and blending.
Washing and drying one's whole body, or body parts, using water and appropriate cleaning and drying
materials or methods, such as bathing, showering, washing hands and feet, face and hair, and drying with a
towel.
Looking after those parts of the body, such as skin, face, teeth, scalp, nails and genitals, that require more
than washing and drying.
Incl.: washing body parts, the whole body; and drying oneself
Excl.: caring for body parts (d520); toileting (d530)
Incl.: caring for skin, teeth, hair,finger and toe nails
Excl.: washing oneself (d510); toileting (d530)
Abb. 3.7: Der Ausschnitt aus Teil I der ICF zeigt die Vielzahl der beschreibbaren Aspekte
(eine endgültige deutsche Übersetzung liegt noch nicht vor).
e120 Products and technology for personal indoor and outdoor mobility and transportation
e125 Products and technology for communication
Equipment, products and technologies used by people in activities of moving inside and outside buildings,
including those adapted or specially designed, located in, on or near the person using them.
Equipment, products and technologies used by people in activities of sending and receiving information,
including those adapted or specially designed, located in, on or near the person using them.
Incl.: general and assistive products and technology for person indoor and outdoor mobility and
transportation
Incl.: general and assistive products and technology for communication
Abb. 3.8: Der Ausschnitt aus Teil II der ICF zeigt die Vielzahl der beschreibbaren Aspekte
(eine endgültige deutsche Übersetzung liegt noch nicht vor).
Qualifikatoren. Erst durch die Qualifikatoren wird die Information auf den einzelnen
Achsen vollständig dargestellt. Sie werden an die einzelnen Schlüsselnummern ange-
hängt und charakterisieren z. B. die Intensität der erhobenen Befunde und Symptome:
.0 „no“ problem (0–4%);

3.5 Medizinische Ordnungssysteme und deren Anwendungen 79
.1 „mild“ problem (5–24%);
.2 „moderate“ problem (25–49%);
.3 „severe“ problem (50–95%);
.4 „complete“ problem (96–100%);
.8 not specified;
.9 not applicable.
Deutsche Übersetzung. Eine vorläufige deutsche Übersetzung der ICF hat der Verband
Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) veröffentlicht, um Experten der verschie-
denen Fachrichtungen die Möglichkeit zu geben, die Übersetzung zu prüfen und Ände-
rungen vorzuschlagen. Die endgültige Übersetzung wird im Jahr 2002 erwartet.
3.5.8 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED)
Historie. Die Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) ist die wichtigste
allgemeine Nomenklatur in der Medizin und erschien erstmals 1975 in den USA als eine
Weiterentwicklung der Systematized Nomenclature of Pathology (SNOP). Eine überar-
beitete Version (SNOMED II) gab das College of American Pathologists (CAP) 1979
heraus. Auf dieser Basis entwickelte FRIEDRICH WINGERT eine wesentlich erweiter-
te deutschsprachige Fassung und gab diese 1984 als Systematisierte Nomenklatur der
Medizin (SNOMED II) heraus [Wingert 84]. Unter Berücksichtigung der SNOMED
II wurde vom CAP eine neue englischsprachige Version erarbeitet, die 1993 unter dem
Namen Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine (SNOMED III,
SNOMED international) erschien. In der Zwischenzeit gibt es davon eine Reihe von
Übersetzungen in andere Sprachen, eine deutsche Version im Jahre 2002 leider nicht.
Im August 1998 wurde die derzeit letzte Version 3.5 der SNOMED international mit
156.965 Begriffen und neuen zusätzlichen Glossaren (microglossaries) für einige medi-
zinische Fachgebiete veröffentlicht. Weiterführende Entwicklungen der SNOMED in-
ternational sind die SNOMED RT (reference terminology), die seit Mai 2000 mit mehr
als 200.000 Begriffen verfügbar ist, und die SNOMED CT (clinical terms), die die Cli-
nical Terms Version 3 (Read codes) des National Health