Content uploaded by Henrik S Thomsen
Author content
All content in this area was uploaded by Henrik S Thomsen on Oct 29, 2015
Content may be subject to copyright.
2 VIDENSKAB
Magnetisk resonans-skanning af patienter
med prostatacancer
Lars Boesen1 & Henrik S. Thomsen2
Prostatacancer er nu den hyppigste maligne sygdom
hos mænd i Danmark med over 4.000 nye tilfælde pr.
år og med fortsat stigende incidens. Dette skyldes
ikke mindst øget fokus på prostataspecifikt antigen
(PSA)-blodprøve og usystematisk screening.
Der opstår mistanke om prostatacancer ved for-
højet PSA-koncentration og/eller suspekt palpatorisk
fund ved rektaleksploration. Diagnosen stilles efter-
følgende histologisk på 10-12 transrektale ultralyd-
vejledte biopsier fra standardzoner i prostata. Da op
mod 40-50% af prostatacancerforandringerne ikke
kan ses med ultralyd [1], er der en stor risiko for fejl-
prøver ved biopsierne, så en eventuel klinisk signifi-
kant tumor enten ikke diagnosticeres, eller den mest
aggressive del af tumoren ikke biopteres. Dette resul-
terer i forkert tumorgradering eller talrige rebiopsier,
hvis cancermistanken fortsat er til stede på trods af
tidligere negativ histologi.
Når cancer i prostata er diagnosticeret, har det
afgørende betydning for behandlingsvalg og pro-
gnose at vurdere tumorudbredelsen (det kliniske
T-stadie) og specielt afgøre, om tumoren sidder lokalt
inden for prostata, eller om den vokser gennem pro-
statas omgivende kapsel. Klassifikation af T-stadiet
afgøres i Danmark udelukkende på baggrund af rek-
taleksploration og eventuelt ved transrektal ultralyd-
skanning, hvilket fører til en fejlestimering på op mod
50% [2, 3]. Der er således brug for metoder, der kan
forbedre diagnosticering og kortlægning af prostata-
cancer.
Udviklingen af magnetisk resonans (MR)-
skanning gør det i dag muligt at fremstille prostata-
vævet på en helt ny måde. Dette bidrager til at finde
og visualisere udbredelsen af eventuelle tumorer og
til at guide biopsinålen mod malignitetssuspekte om-
råder [4].
MODERNE MAGNETISK RESONANS-SKANNING AF
PROSTATA
Moderne MR-skanning af prostata, også kaldet multi-
parametrisk MR (mMR)-skanning, har i de seneste år
udviklet sig enormt pga. fremkomsten af kraftigere
og hurtigere skannere samt muligheden for MR-funk-
tionelle undersøgelser. mMR-skanning af prostata
kan ved kombination af teknikker vise både anatomi-
ske og funktionelle forandringer i prostata med høj
sensitivitet, specificitet og nøjagtighed [5, 6]. Herved
kombineres typisk højopløselige anatomiske T2-væg-
tede billeder med diffusionsvægtede og dynamisk
kontrastforstærkede MR-skanningsbilleder. Der fin-
des også mulighed for brug af proton-MR-spektrosko-
pisk undersøgelse som supplement til de øvrige MR-
skanningsteknikker. Denne undersøgelse viser de
ændringer i vævets metabolisme, der typisk sker ved
prostatacancer, men undersøgelsen kræver høj eks-
pertise og længere skanningstid og bruges derfor
mest i forskningsøjemed og i differentialdiagnostiske
tvivlstilfælde.
MULTIPARAMETRISK MAGNETISK RESONANS-
UNDERSØGELSE
MR-skanning af prostata kan udføres på enten en
1,5 tesla-MR-skanner med rektalspole eller en 3 te-
sla-MR-skanner med eller uden brug af rektalspole,
afhængig af den kliniske problemstilling. Der anven-
des en overfladespole placeret over bækkenet. Brug
af rektalspole øger billedkvaliteten og fikserer pro-
stata under skanningen, hvilket mindsker bevægel-
sesartefakter. Ulempen ved rektalspolen er forøget
skanningstid, øgede omkostninger og nedsat pa-
tientkomplians pga. placeringen af spolen i endetar-
men. Ved brug af 3 tesla-MR-skanner øges den spa-
tiale opløsning (evnen til at adskille to tætte
strukturer fra hinanden) og signal-støj-forholdet,
hvilket gør det muligt at foretage de fleste prostata-
undersøgelser med acceptabel billedkvalitet uden
brug af en rektalspole.
Ved indledning af undersøgelsen anlægges et pe-
rifert venekateter til injektion af kontrast og spasmo-
lytikum for at reducere tarmperistaltikken og undgå
bevægelsesartefakter. Herefter optages typisk føl-
gende billesekvenser i henhold til de internationale
kliniske retningslinjer for MR-skanning af prostata fra
European Society of Urogenital Radiology 2012 [7]:
1) T2-vægtede billeder i tre planer.
2) T1-vægtede anatomiske oversigtsbilleder.
3) Diffusionsvægtede aksiale billeder med multiple
b-værdier og udregning af apparent diffusionsko-
efficient (ADC)-map.
STATUSARTIKEL
1) Urologisk Afdeling H,
Herlev Hospital
2) Radiologisk Afdeling
X, Herlev Hospital
VIDENSKAB 3
4) T1-vægtede aksiale billeder før, under og efter
kontrastindgivelse.
MULTIPARAMETRISKE MAGNETISK RESONANS-
SKANNINGSTEKNIKKER
T2-vægtede billeder
Højopløselige T2-vægtede (T2W)-billeder i tre planer
har vist sig at være yderst velegnede til cancerdiagno-
stik, da man ved tynde snit kan opnå et godt overblik
over prostatas zonale anatomi. Den normale periferi-
zone ses som en lysere homogen zone med øget sig-
nalintensitet, mens transitionszonen har en mere he-
terogen intermediær signalintensitet, der typisk er
præget af hyperplastiske runde benigne noduli
(BPH). Cancerforandringer på T2W-billeder viser sig
typisk som hypodense mørke homogene foci (Figur
1). Kapslen ses som en mørk, tynd bræmme med lavt
signal rundt om periferizonen, og det er derfor nød-
vendigt med så høj spatialopløsning som muligt, hvis
man skal vurdere eventuelle tegn på ekstrakapsulær
tumorvækst. Såfremt tegn på minimal ekstrakapsulær
vækst er afgørende for behandlingsvalget, anbefales
det at bruge rektalspole for at opnå så høj spatialop-
løsning som muligt.
Udelukkende brug af T2W-billeder til cancer-
diagnostik anbefales ikke, da prostatacancer kan
fremstå isointens på T2W-billeder og derved overses,
og flere benigne lidelser, såsom blødning, hypertrofi
(BPH), atrofi og prostatitis kan fremstå med hypoin-
tensitet og ligne en tumor. Derfor bør T2W-billeder
altid kombineres med MR-funktionelle teknikker i
differentialdiagnostisk øjemed.
T1-vægtede billeder
T1-vægtede (T1W)-billeder analyseres i sammenhæng
med T2W-billeder for at vurdere differentialdiagnosti-
ske tilstande, såsom blødning i prostata [8]. T1W-bille-
der kan desuden med fordel bruges med udvidet felt til
at se efter patologiske lymfeknuder i det lille bækken,
identificere det neurovaskulære bundt og se efter me-
tastaser i de medskannede knogler.
DIFFUSIONSVÆGTEDE BILLEDER
Diffusionsvægtet (DWI)-skanning er en noninvasiv
funktionel MR-teknik, der reagerer på ændringer i
vandmolekylers diffusion gennem væv pga. mikro-
skopiske strukturelle forandringer. Prostatacancer-
væv har generelt større celletæthed og mere hæmmet
diffusion end det normale glandulære væv, hvilket
ses som lyse områder på DWI-billeder (Figur 2). Ned-
sat diffusion giver tilsvarende lavere udregnede ADC-
værdier, der afspejler sig som mørke områder på
ADC-map’et. DWI-billeder og ADC-map kan således
være til hjælp i differentieringen mellem malignt og
benignt prostatavæv. Helt nye studier tyder desuden
på, at den relative ændring i vævets diffusion, der er
angivet på ADC-map’et, er korreleret til den histologi-
ske Gleasonscore [9]. Da Gleasonscoren er et mål for
tumorens aggressivitet, kan ADC-map’et således po-
tentielt bruges som et noninvasivt mål herfor. Brug af
DWI sammen med T2W øger især MR-undersøgel-
sens specificitet [10].
DYNAMISK CONTRAST-ENHANCED
MAGNETISK RESONANS-SKANNING
Ved dynamisk contrast-enhanced (DCE)-MR-skanning
udnytter man, at malignt og benignt prostatavæv udvi-
ser forskellige opladningsprofiler efter injektion af
kontraststof. Med DCE-MR-skanning kan man analy-
sere ændringer i vævets farmakokinetiske egenskaber
ved cancer pga. øget vaskularisering og karpermeabili-
tet. Tumorer udviser typisk en hurtigere og kraftigere
kontrastopladning (øget enhancement) efterfulgt af en
hurtigere udvaskning af kontrasten (Figur 3). DCE-
MR-skanning kræver både høj spatial og høj temporal
opløsning, da andre benigne tilstande i prostata, så-
som BPH og prostatitis, også kan give patologisk op-
ladning på DCE-MR-billeder [11]. Derfor analyseres
DCE-MR-billeder bedst i sammenhæng med de øvrige
mMR–teknikker, for at man kan opnå bedst mulig sen-
sitivitet og specificitet. Brugen af DCE-MR-skanning
øger især mMR-undersøgelsens sensitivitet [10].
FIGUR
A B
T2-vægtet magnetisk
resonans-skanning af
prostata med cancer i
periferizonen på venstre
side (hvide pile).
A. Aksialt snit.
B. Koronalt snit.
FIGUR
Diffusionsvægtet magnetisk resonans (DWI-MR)-skanning med korre-
sponderende apparent diffusionskoefficient (ADC)-map af den
samme prostatacancer, som i Figur 1. A. Tumoren ses lys på DWI-MR-
skanningen og B. mørk på ADC-map’et.
A B
4 VIDENSKAB
Der er international konsensus om, at mMR-
skanning er det mest sensitive og specifikke billed-
diagnostiske værktøj til diagnostik af primær prosta-
tacancer [5, 12-20] (Tabel 1).
DISKUSSION
Internationalt publicerede data [7, 14, 21] underbyg-
ger den stærkt voksende brug af mMR-skanning som
værende det mest sensitive og specifikke billeddiag-
nostiske værktøj til brug hos prostatacancerpatienter.
mMR-skanning kan give information om morfologi-
ske, metaboliske og cellulære forandringer samt ka-
rakterisere vævs- og tumorvaskularitet og korrelere
det til tumoraggressivitet.
mMR-skanning kan som minimum hjælpe klini-
keren på tre afgørende punkter:
1) Detektion af klinisk signifikant prostatacancer
ved rebiopsi med et reduceret antal indstik [22].
2) Karakterisering af den præterapeutiske vurde-
ring af tumorens udbredelse og bedre planlæg-
ning og målretning af relevant individuel be-
handling [22].
3) Tidlig identifikation af lokalrecidiv hos patienter
med biokemisk recidiv efter primærbehandling
[23].
MR-target-biopsier af suspekte forandringer set med
mMR-skanning har vist en høj sensitivitet og specifici-
tet ved rebiopsi [22]. Brugen af mMR-skanning har
ikke til formål at øge detektionsraten af prostatacan-
cer generelt, men at øge detektionsraten af klinisk
signifikante cancere og reducere detektionsraten af
klinisk insignifikante cancere, der typisk ikke ses på
mMR-skanninger. Antallet af biopsiindstik pr. patient
ved rebiopsi kan reduceres ved at gøre biopsierne
mere målrettede, hvorved komplikationsraten poten-
tielt også reduceres tilsvarende. Brugen af mMR-
skanning kan desuden støtte klinikeren i at udvælge
de patienter, hvis mMRI-skanningsbilleder ikke viser
suspekte forandringer, således at de ikke behøver
yderligere unødige rebiopsier [22].
Brug af mMR-skanning i den præterapeutiske
vurdering af T-stadiet hos patienter med nydiagnosti-
ceret prostatacancer kan forbedre planlægningen af
relevant individuel behandling pga. bedre kortlæg-
ning af tumoren og dennes relation til det omgivende
væv.
Moderne mMR-skanning af prostata i Danmark
skal ses som et nyt og forbedret noninvasivt diagno-
stisk supplement til de konventionelle metoder, så-
som rektaleksploration, transrektal ultralydskanning
og statistikker (nomogrammer) i udredningen af ud-
valgte patienter med prostatacancer. I skrivende
stund anbefales mMR-skanning i internationale klini-
ske retningslinjer før rebiopsi og indgang i active sur-
veillance-protokol samt ved stadieinddeling før kura-
tiv behandling [7]. Brugen af mMR-skanning hertil
vil efter vor mening føre til forbedret behandlingsef-
fekt og ikke bidrage til øget overdiagnostik, overbe-
handling og stage-migration.
Udførelsen af mMR-skanning af prostata er en
specialistopgave, der kræver avanceret udstyr samt
erfarne dedikerede radiologer og urologer samlet på
centraliserede centre, hvor man er trænet i at læse
mMR-skanningsbillederne. Der findes talrige diffe-
rentialdiagnostiske tilstande i prostata, der vanskelig-
gør tolkningen af billederne. Manglende erfaring og
teknisk uegnet udstyr har tidligere været delvist årsag
til vekslende resultater med for stor interobservatør-
variation ved brug af mMR-skanning til prostatacan-
TABEL
Diagnostik af primær prostatacancer.
Billedmodalitet, reference Accuracya, %
TRUS, []
TW-MR, [, ] -
TW + DWI-MR, [, ]
TW + DCE-MR, [, ]
TW + DWI + DCE-MR, []
DCE = dynamisk contrast-enhanced; DWI = diffusionsvægtet; MR =
magnetisk resonans-skanning; TW = T-vægtet; TRUS = transrektal
ultralydskanning. a) Accuracy: Mål for hvor godt man med en test
identificerer eller udelukker en tilstand.
FIGUR
Dynamisk contrast-enhanced (DCE)-magnetisk resonans-skanning af
den samme prostatacancer som i Figur 1 og Figur 2. A. DCE-farvekor-
tet viser maksimal kontrastoptagelse i tumoren (rødt område).
B. Den tilsvarende blå kurve L3 er en typisk suspekt malignitetskurve
med hurtig og kraftig kontrastopladning (øget enhancement) efter-
fulgt af en hurtigere udvaskning. Den gule kurve L4 er fra et område i
den kontralaterale prostatahalvdel og viser tilsvarende en oplad-
ningskurve fra normalt prostatavæv.
AB
VIDENSKAB 5
cerdiagnostik. Udviklingen af moderne 3 tesla-MR-
udstyr med øget spatial opløsning og muligheden for
funktionelle undersøgelser med diffusion og kontrast
øger den diagnostiske værdi af mMR-skanning mar-
kant og muliggør bedre differentiering imellem de
mange differentialdiagnostiske tilstande.
Der foreligger endnu ingen eksakte data fra eva-
luering af cost-benefit for mMR-skanning af prostata,
men internationale erfaringer fra de førende uroradi-
ologiske prostatacentre angiver, at mMR-skanning af
prostata giver forbedret initial diagnose, hvilket med-
fører en mere effektiv og individuelt målrettet be-
handlingsstrategi, der reducerer de samlede udgifter.
KONKLUSION
Brug af moderne mMR-skanning i klinikken kan for-
bedre udredningen og behandlingsplanlægningen
hos danske mænd med prostatacancer og er klar til
implementering i klinikken.
KORRESPONDANCE: Lars Boesen, Urologisk Afdeling H, Herlev Hospital,
Herlev Ringvej , Herlev E-mail: lboe@heh.regionh.dk
ANTAGET: . oktober
FØRST PÅ NETTET: . februar
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen
med artiklen på Ugeskriftet.dk
FAKTABOKS
Magnetisk resonans (MR)-skanning er den bedst egnede billedmoda-
litet til detektion, lokalisation og T-stadieinddeling af prostatacancer.
Med MR-skanning kan man bedre end med ultralydskanning vise
cancere i hele prostata, inklusive den anteriore del og transitionszo-
nen.
Multiparametrisk MR-skanning kombinerer anatomiske billeder med
funktionelle MR-undersøgelser.
Det typiske cancerfokus er hypointenst på anatomiske billeder med
en lav apparent diffusionskoefficient (ADC)-værdi og en hurtig ind- og
udvaskning af kontrast.
ADC-værdien er fundet at være moderat korreleret til canceraggressi-
vitet.
Med MR-skanning kan man identificere patienter med risiko for kli-
nisk sygdom, målrette biopsier mod suspekte områder og reducere
antallet af rebiopsier.
MR-skanning til stadieinddeling på 1,5 tesla skal udføres med rek-
talspole. Rektalspole på 3 tesla er kun nødvendig, hvis viden om mi-
nimal ekstraprostatisk vækst er afgørende for behandlingsvalget.
MR-skanning forbedrer den præterapeutiske vurdering af det kliniske
T-stadie.
MR-skanning er den mest sensitive billedmodalitet til diagnostik af
lokalrecidiv i prostata.
LITTERATUR
. Ellis WJ, Brawer MK. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. J Urol
;:-.
. European Association of Urology. Guidelines on prostate cancer. European Asso-
ciation of Urology, . www.uroweb.org/professional-resources/guidelines
(. nov ).
. Obek C, Louis P, Civantos F et al. Comparison of digital rectal examination and
biopsy results with the radical prostatectomy specimen. J Urol ;:-
.
. Villers A, Lemaitre L, Haffner J et al. Current status of MRI for the diagnosis,
staging and prognosis of prostate cancer: implications for focal therapy and ac-
tive surveillance. Curr Opin Urol ;:-.
. Mazaheri Y, Shukla-Dave A, Muellner A et al. MR imaging of the prostate in clin-
ical practice. MAGMA ;:-.
. Bloch BN, Furman-Haran E, Helbich TH et al. Prostate cancer: accurate determi-
nation of extracapsular extension with high-spatial-resolution dynamic con-
trast-enhanced and T-weighted MR imaging - initial results. Radiology
;:-.
. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R et al. ESUR prostate MR guidelines .
Eur Radiol ;:-.
. White S, Hricak H, Forstner R et al. Prostate cancer: effect of postbiopsy hemor-
rhage on interpretation of MR images. Radiology ;:-.
. Hambrock T, Hoeks C, Hulsbergen-van de Kaa C et al. Prospective assessment of
prostate cancer aggressiveness using -T diffusion-weighted magnetic reso-
nance imaging-guided biopsies versus a systematic -core transrectal ultra-
sound prostate biopsy cohort. Eur Urol ;:-.
. Tanimoto A, Nakashima J, Kohno H et al. Prostate cancer screening: the clinical
value of diffusion-weighted imaging and dynamic MR imaging in combination
with T-weighted imaging. J Magn Reson Imaging ;:-.
. Fuchsjager M, Shukla-Dave A, Akin O et al. Prostate cancer imaging. Acta Ra-
diol ;:-.
. Puech P, Huglo D, Petyt G et al. Imaging of organ-confined prostate cancer:
functional ultrasound, MRI and PET/computed tomography. Curr Opin Urol
;:-.
. Chen M, Dang HD, Wang JY et al. Prostate cancer detection: comparison of T-
weighted imaging, diffusion-weighted imaging, proton magnetic resonance
spectroscopic imaging, and the three techniques combined. Acta Radiol
;:-.
. Heijmink SW, Futterer JJ, Strum SS et al. State-of-the-art uroradiologic imaging
in the diagnosis of prostate cancer. Acta Oncol ;(suppl ):-.
. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB et al. Prostate cancer: localization with
three-dimensional proton MR spectroscopic imaging -clinicopathologic study.
Radiology ;:-.
. Heijmink SW, Futterer JJ, Hambrock T et al. Prostate cancer: body-array versus
endorectal coil MR imaging at T - comparison of image quality, localization,
and staging performance. Radiology ;:-.
. Haider MA, van der Kwast TH, Tanguay J et al. Combined T-weighted and dif-
fusion-weighted MRI for localization of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol
;:-.
. Miao H, Fukatsu H, Ishigaki T. Prostate cancer detection with -T MRI: compari-
son of diffusion-weighted and T-weighted imaging. Eur J Radiol ;:-
.
. Ito H, Kamoi K, Yokoyama K et al. Visualization of prostate cancer using dy-
namic contrast-enhanced MRI: comparison with transrectal power Doppler ul-
trasound. Br J Radiol ;:-.
. Futterer JJ, Heijmink SW, Scheenen TW et al. Prostate cancer: local staging at
-T endorectal MR imaging - early experience. Radiology ;:-.
. Sciarra A, Barentsz J, Bjartell A et al. Advances in magnetic resonance imaging:
how they are changing the management of prostate cancer. Eur Urol
;:-.
. Boesen L, Thomsen HS. Der er behandlingsmæssige konsekvenser af moderne
magnetisk resonans-skanning af patienter med prostatacancer. Ugeskr Læger
Submitted
. Rouviere O. Imaging techniques for local recurrence of prostate cancer: for
whom, why and how? Diagn Interv Imaging ;:-.
SUMMARY
Lars Boesen & Henrik S. Thomsen:
Magnetic resonance imaging in management of prostate cancer
Ugeskr Laeger Feb [Epub ahead of print]
The development of multiparametric magnetic resonance
imaging (MRI) offers new possibilities in management of
prostate cancer due to its high-resolution and soft-tissue
contrast. By combining high-resolution anatomical imaging with
functional imaging techniques multiparametric MRI is now
proven to be the most sensitive and specific imaging tool for
detection, localization and staging of prostate cancer.
