Content uploaded by Ludmila Medvedeva
Author content
All content in this area was uploaded by Ludmila Medvedeva on Mar 12, 2018
Content may be subject to copyright.
75
ХИРУРГИЯ 3, 2013
Боль — самая распространенная причина обра-
щения больного к врачу, она снижает работоспособ-
ность, ухудшает эмоциональное состояние, снижает
качество жизни, приводит к депрессии и суицидаль-
ным мыслям. Лечением боли на протяжении веков
занимались врачи всех специальностей, но эта про-
блема остается малоизученной и актуальной.
В 1960—1970 гг. анестезиолог, доктор медицины
John Bonica привлек внимание врачей всего мира к
неадекватному лечению боли и отсутствию научной
информации о патофизиологических и психологи-
ческих механизмах боли. Он собрал коллег-энтузиа-
стов и создал Международную ассоциацию по из-
учению боли (The International Association for the
study of Pain, IASP), которая занимается изучением
механизмов боли, вырабатывает методы лечения
различных болевых синдромов и обучает врачей во
всем мире, выделяя гранты на образовательные про-
граммы и расширяя круг заинтересованных специа-
листов [10]. В настоящее время секции по изучению
боли есть и в Европейском обществе анестезиологов
(European Society of Anaesthesiology — ESA) и в EFIC
(European Federation of IASP chapters — Европей-
ской федерации отделений Международной ассоци-
ации по изучению боли), ASRA (American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine) и Междуна-
родной ассоциации в области неврологии и нейро-
наук (МАНН). Однако эти ассоциации занимаются
проблемой боли разрозненно и, несмотря на значи-
тельный прогресс в области анатомии, физиологии,
психологии и фармакологии, проблема боли остает-
ся нерешенной и актуальна. Проблемой реабилита-
ции пациентов с болевым синдромом занимаются
отдельные специалисты-энтузиасты, опираясь в ос-
новном на опыт традиционной медицины и личные
разработки. Чтобы понять возможности лечения и
реабилитации пациентов с болью, необходимо дать
определение боли и описать ее виды.
Боль и основные болевые состояния
Международная ассоциация по лечению боли
IASP дает следующее описание боли. «Боль — это
неприятное сенсорное и эмоциональное пережива-
ние, сопровождающееся фактическим или возмож-
ным повреждением тканей, или состояние, словес-
ное описание которого соответствует подобному
описанию. Боль сопровождает более 70% всех из-
вестных заболеваний и патологических состояний»
[11, 13]. В последнее время возрастает интерес к бо-
ли не только как к симптому, но и как к самостоя-
тельному заболеванию. Именно поэтому на встрече
членов IASP в Монреале в 2010 г. была принята де-
кларация, в которой подчеркнуто, что возможность
получения адекватного обезболивания должна быть
одним из прав человека [1, 8].
Сложный феномен боли содержит 4 основных
компонента.
1. Ноцицепция — это сигнал о тканевом по-
вреждении, возникающий при раздражении специ-
ализированных рецепторов, содержащихся в окон-
Возможности лечения и реабилитации пациентов с болевым
синдромом в многопрофильной хирургической клинике
К.м.н. Н.В. САМОЙЛОВА, д.м.н. О.И. ЗАГОРУЛЬКО, д.м.н., проф. А.В. ГНЕЗДИЛОВ,
д.м.н. Л.А. МЕДВЕДЕВА
Treatment and rehabilitation of patients with pain syndrome in surgical clinic
N.V. SAMOILOVA, O.I. ZAGORUL’KO, A.V. GNEZDILOV, L.A. MEDVEDEVA
Отделение терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского
(дир. — проф. С.Л. Дземешкевич) РАМН, Москва
Несмотря на последние достижения современной медицины в области изучения механизмов формирования боли и
методов их лечения, возникновение ассоциаций и обществ по лечению боли, проблема остается актуальной и до сих пор
нерешенной. Приведены основные виды боли, наиболее часто встречающиеся у больных в многопрофильной хирургиче-
ской клинике, интегративный подход к лечению и реабилитации пациентов с различными болевыми синдромами.
Ключевые слова: боль, многопрофильная хирургическая клиника, лечение, реабилитация, интегративный подход.
Though the progress of modern medicine in understanding the mechanisms of pain and its treatment is significant, the problem
of organizing help to the patients with pain syndrome is still actual and undecided. The issue highlights the general types of pain
among surgical patients, as well as the integrative approach to the treatment and rehabilitation.
Key words: pain, surgical clinic, treatment, rehabilitation, integrative approach.
e-mail: natalia.samoylova@gmail.com
© Коллектив авторов, 2013
76 ХИРУРГИЯ 3, 2013
чаниях Аδ- и С-волокон, и передающийся в задний
рог спинного мозга. Заблокировать ноцицепцию
можно препаратами, которые используют при мест-
ной или регионарной анестезии, обычно осущест-
вляющейся с помощью блокаторов натриевых кана-
лов, предотвращающих аксональную деполяриза-
цию. Ноцицепция также может быть блокирована
на уровне задних рогов спинного мозга с помощью
нисходящих модулирующих влияний из структур
головного мозга, например при гипнозе или отвле-
чении внимания больного [4].
2. Боль — это ответ на ноцицепцию, она генери-
руется на уровне спинного и головного мозга под
действием ноцицептивной афферентной импульса-
ции. При этом повреждение периферической нерв-
ной системы, спинного и головного мозга может
привести к появлению боли даже при отсутствии
стимулов. Примером является фантомный болевой
синдром, комплексный регионарный болевой син-
дром, постинсультная боль, боль после торакотомии.
3. Страдание — представляет собой негативную
аффективную реакцию, генерируемую в головном
мозге под действием психологических факторов,
одним из которых является боль. Именно страдание
от боли заставляет пациента обратиться к врачу,
приводит к потере трудоспособности, снижению
качества жизни, депрессии.
4. Болевое поведение — следствие страдания от
боли. Это изменение выражения лица, стоны, хро-
мота, желание не двигаться, постоянное обращение
к врачу и отказ от работы. Все виды болевого пове-
дения реальны, однако необходимо четко диффе-
ренцировать достоверность жалоб и определить, ка-
кой из четырех компонентов превалирует. Наиболее
выраженное болевое поведение у пациентов с хро-
ническим болевым синдромом. Страдание и боле-
вое поведение напрямую связаны с факторами
внешней среды, мыслями больного, его ожидания-
ми и страхами. В связи с этим в настоящее время
огромное внимание уделяется когнитивно-поведен-
ческой терапии боли.
В клинической практике встречается 4 основ-
ных типа боли.
1. Транзиторная боль — связана с активацией
ноцицепторов при отсутствии тканевого поврежде-
ния (укол иглой). Она встречается в повседневной
жизни и чаще не является причиной обращения к
врачу.
2. Острая боль — связана с тканевым поврежде-
нием и активацией ноцицепторов. Информация от
ноцицепторов поступает в задний рог спинного
мозга и направляется по восходящим путям, дости-
гая головного мозга, где и формируется восприятие
боли. При заживлении очага повреждения происхо-
дит восстановление нормальной функции ноцицеп-
торов, чаще быстрее, чем процесс собственно за-
живления. Важная проблема — острая боль после
хирургических вмешательств и травмы [9, 13]. Не-
адекватное лечение острой боли до сих пор встреча-
ется в США в связи с недостатком выделяемых
средств. Объединенная комиссия по аккредитации
стационаров (The Joint Commission on Accreditation
of Hospitals) постановила, что врачи клиник должны
проводить оценку и лечение боли у каждого пациен-
та, находящегося на стационарном и амбулаторном
лечении [1]. Задача врача — обеспечение и поддер-
жание обезболивания до нормализации функции
ноцицепторов. Это играет важную роль в лечении
острых болевых состояний и является профилакти-
кой развития хронического болевого синдрома.
Примером может являться ранняя иммобилизация
при переломах.
3. Хроническая онкологическая боль — всегда
является продолжительным повреждением тканей в
результате прогрессирования заболевания или про-
водимого лечения (хирургического, химиотерапии,
лучевой терапии). Хроническая онкологическая
боль чаще является терминальной стадией заболева-
ния и требует максимально возможного обезболи-
вания с использованием опиоидных анальгетиков и
препаратов других групп, а также других возможных
методов лечения с целью облегчения состояния
больных.
4. Хроническая неонкологическая боль — само-
стоятельное заболевание с первичным процессом в
соматической сфере и вторичной дисфункцией в
периферической и центральной нервной системе
при участии личностно-патологических механиз-
мов [9]. Эксперты IASP считают боль хронической
при ее продолжительности 3 мес и более. В соответ-
ствии с определением IASP хроническая боль — это
неприятное ощущение и эмоциональное пережива-
ние (определяемое сенсорной информацией, аф-
фективными реакциями и когнитивной деятельно-
стью больного), связанное с действительным или
возможным повреждением тканей или описываемое
в терминах такого повреждения, которое продолжа-
ется сверх нормального периода заживления — бо-
лее 3 мес (12 нед) и не поддается обычному медика-
ментозному лечению, эффективному при острой
боли [15]. В то же время в соответствии с критерия-
ми принятой в США многоосевой нозологической
системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
mental disorders — Руководство по диагностике и
статистике психических расстройств) понятие «хро-
ническая боль» используется для обозначения боле-
вого синдрома, который длится более 6 мес [16, 18].
Таким образом, нет единого временного критерия
диагностики хронической боли; это, вероятнее все-
го, связано с тем, что формирование хронической
боли определяется в первую очередь не временным
фактором, а качественно иными нейрофизиологи-
ческими, психофизиологическими и клиническими
взаимоотношениями.
77
ХИРУРГИЯ 3, 2013
По данным EFIC, основанным на опросе 46 000
взрослых респондентов в 16 странах Европы в
2003 г., 20% населения страдают хронической болью
[14]. При этом 19% больных отмечают, что они су-
щественно нарушают их обычную жизнь, приводят
к снижению или утрате трудоспособности. Около
35% пациентов испытывают боль ежедневно, у 16%
она настолько мучительна, что вызывает появление
суицидальных мыслей. В среднем продолжитель-
ность хронической боли составляет 7 лет, каждый
пятый больной испытывает хроническую боль в те-
чение 20 лет и более. При этом 40% пациентов не
достигают адекватного контроля боли, 28% счита-
ют, что их лечащий врач не может оказать адекват-
ной помощи. Только 2% больных были консульти-
рованы специалистами по лечению боли [10].
Наиболее часто приходится сталкиваться с хро-
нической поcлеоперационной болью (Chronic post-
surgical pain — CPSP), которая возникает после хи-
рургического лечения и длится более 2 мес при ис-
ключении других причин и существующей пробле-
мы [12]. Длительно сохраняющаяся CPSP возникает
после ампутации конечностей у 30—50% больных,
торакотомии — у 30—50%, герниопластики — у 10%,
гистерэктомии — у 17% и мастэктомии — у 8—30%
[8].
Проблема боли в развитых странах велика. Боль
как заболевание является самой высокозатратной
областью здравоохранения. Потеря трудоспособно-
сти, обусловленная хронической болью, приводит к
большим финансовым затратам. Общий объем этих
расходов составляет в США 100 млрд долларов и
9 млрд долларов в Великобритании. Расходы вслед-
ствие потери трудоспособности значительно превы-
шают расходы на медицинское обслуживание. Фи-
нансовые потери в результате хронической боли
обходятся бизнесу США в 240 млрд долларов еже-
годно и неуклонно растут [17]. В течение последних
лет американская и европейские системы здравоох-
ранения активно создают центры по лечению боли
при крупных клиниках, привлекая врачей разных
специальностей, оказывая помощь не только паци-
ентам стационаров, но и амбулаторным.
Отделение терапии болевых синдромов и его роль
в многопрофильном хирургическом стационаре
В России понимания такого междисциплинар-
ного подхода и преемственного лечения пока еще
нет, хотя многие специалисты занимаются пробле-
мой боли, но только изолированно и узконаправ-
ленно. Первая и пока единственная попытка такой
интеграции была предпринята министром здраво-
охранения СССР и директором ВНЦХ АМН СССР
акад. РАН и РАМН Б.В. Петровским еще в 70-х го-
дах XX века. Понимая всю важность проблемы лече-
ния и изучения боли, Борис Васильевич Петровский
организовал под руководством акад. РАМН А.А. Бу-
нятяна первое в СССР отделение терапии боли. Ру-
ководить отделением было поручено анестезиологу
проф. Виктору Николаевичу Цыбуляку [5]. Изучив
опыт зарубежных стран (США, Германии, Китая и
др.), В.Н. Цыбуляк собрал в отделении врачей-энту-
зиастов разных специальностей, методистов лечеб-
ной физкультуры, массажистов, рефлексотерапев-
тов, гомеопатов и др. Он создал уникальный отдел
терапии болевых синдромов, который, использовав
все лучшее, что было накоплено в лечении болевых
синдромов в различных школах зарубежных стран
(американской, европейской и азиатской) и приме-
нив интегративный подход к лечению боли, нако-
пил не только колоссальный научный, но и практи-
ческий опыт мультидисциплинарного подхода к ле-
чению [4, 6]. За время существования отдела, кото-
рый впоследствии стал заниматься лечением не
только стационарных, но и амбулаторных больных,
были изучены различные методы лечения и реаби-
литации пациентов с болевыми синдромами [2, 3,
5]. Разработаны алгоритмы лечения при различных
болевых синдромах [7]. Отделение тесно сотрудни-
чает с подразделениями стационара в плане оказа-
ния как консультативной, так и лечебно-реабилита-
ционной помощи.
Анализ работы мультидисциплинарного проти-
воболевого центра показал, что большинство со-
ставляют пациенты с болевыми синдромами опор-
но-двигательного аппарата (вертеброгенные, су-
ставные, миофасциальные), с хроническими после-
операционными невралгиями, хроническими абдо-
минальными болями, болями после пластических и
реконструктивных операций.
Особое внимание уделяется обследованию па-
циента с болью. В отделении разработаны уникаль-
ные методики электронейромиографического ис-
следования болевых пароксизмов для более точного
понимания механизмов возникновения боли и ме-
тодов их устранения. Большое внимание уделяется
фармакотерапии боли. Использование различных
видов блокады позволяет быстро и эффективно ку-
пировать болевой синдром, снизить затраты на ме-
дикаменты и уменьшить сроки лечения [3]. Приме-
нение в лечении новых фармакологических препа-
ратов позволило значительно облегчить течение ос-
новных заболеваний, сопровождающихся хрониче-
ским болевым синдромом. При аллергических реак-
циях и непереносимости лекарственных средств
применяются методы традиционной терапии, раз-
работанные в отделении. Различные методики реф-
лексотерапии, физиотерапии и массажа позволяют
не только купировать болевой синдром, но и начать
раннюю активизацию больного с последующей его
реабилитацией. В отделении терапии болевых син-
дромов разработан метод пульсовой диагностики,
который позволил не только оценить состояние всех
органов и систем, но и дать рекомендации по ком-
78 ХИРУРГИЯ 3, 2013
плексному лечению заболевания, а не лечению от-
дельных симптомов [4].
Разнообразие причин возникновения боли тре-
бует комплексного, более полного обследования,
что невозможно при изолированном существовании
отделения. В отделении терапии болевых синдро-
мов работают анестезиологи, неврологи, травмато-
логи-ортопеды, психиатры. В условиях консульта-
тивно-поликлинического отдела есть возможность
получить консультацию врачей других специально-
стей (кардиологов, эндокринологов, онкологов, те-
рапевтов), провести лабораторные, рентгенологиче-
ские, сосудистые обследования, ультразвуковое и
магнитно-резонансное исследования.
Амбулаторные больные проходят полное обсле-
дование и получают лечение в отделении терапии бо-
левых синдромов. При неэффективности лечения
больной всегда может быть проконсультирован в ста-
ционаре, в профильном отделении и получить квали-
фицированную хирургическую помощь по поводу
своего заболевания. Это позволяет увеличивать хи-
рургические потоки и эффективно использовать кой-
ки в отделениях. Особое внимание в отделении уде-
ляется реабилитации пациентов с болевым синдро-
мом после хирургических операций. Это также явля-
ется актуальной проблемой, так как часто больным
отказывают в реабилитации, опасаясь усиления боли.
Основной целью программы реабилитации яв-
ляется уменьшение боли и восстановление активно-
сти. Программы для восстановления и реабилита-
ции пациентов с острой и хронической болью раз-
личны. Состав врачей, необходимых для решения
данной проблемы, также различается. В лечении
пациентов с хроническим болевым синдромом
должны принимать участие психологи и социаль-
ные работники, и специалисты по профориентации.
Методы физиотерапии являются неотъемлемой ча-
стью лечения и реабилитации пациентов с острым и
хроническим болевым синдромом. Наиболее важ-
ным в работе отделения терапии болевых синдромов
является профилактика болевых синдромов у детей
и подростков.
Критерием эффективности работы отделения
терапии болевых синдромов является сама боль, из-
менение ее характера, длительности и интенсивно-
сти, улучшение качества жизни пациента и его пси-
хоэмоционального состояния. Мы рассматриваем
боль не изолированно от общего состояния и забо-
левания пациента, а как следствие того или иного
состояния и заболевания. Врачи отделения воздей-
ствуют на механизмы формирования боли у пациен-
та вследствие основного заболевания и ищут пути ее
устранения или облегчения течения основного за-
болевания.
Боль невозможно вылечить усилием только од-
ного специалиста, в лечении любого болевого син-
дрома должны принимать участие врачи нескольких
специальностей и использовать интегративные под-
ходы к лечению боли как проявлению основного за-
болевания, а не отдельно существующего симптома.
В настоящее время отделение терапии болевых
синдромов ведет активную консультативную, лечеб-
ную и преподавательскую деятельность в условиях
уникального многопрофильного центра хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ван Роенн Дж.Х., Пейс Дж.А., Преодер М.И. Диагностика и лече-
ние боли. М: БИНОМ 2012; 494.
2. Гнездилов А.В., Овечкин А.М., Иванова Л.Г. и др. Современные
принципы лечения хронической боли в комплексной реабили-
тации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.
Мед-соц эксперт и реаб 2000; 2: 8—12.
3. Гнездилов А.В., Цибуляк В.Н., Загорулько О.И. Этапная терапия
корешкового болевого синдрома на основе использования про-
водниковых и периферических блокад. В кн.: Материалы кру-
глого стола «Актуальные вопросы рефлексотерапии. Лекар-
ственная рефлексотерапия» в рамках III Международной ассам-
блеи «Новые медицинские технологии». М 2000.
4. Загорулько О.И. Клинические, методические и организационные
аспекты терапии бол: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2002.
5. Гнездилов А.В., Иванов А.М., Овечкин А.М. и др. Методы лечения
болевого синдрома у больных ортопедического профиля: Мето-
дические рекомендации. М 1999.
6. Петровский Б.В., Бунятян А.А., Цибуляк В.Н. Состояние и пер-
спективы лечения болевых синдромов. В кн.: Материалы сессии
медико-биологического отделения АМН СССР. М: Медицина
1979; 4—6.
7. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М:
Медицина 1994.
8. Allegri M., Clark M.R., De Andres J., Fanelli G. Pain treatment: A new
approach to link bench to bedside — the SIMPAR meeting 2011. Euro-
pean J Pain 2012; 779—781.
9. Althaus A., Hinrichs-Rocker A., Chapman R., Arranz Becker O. et al.
Development of risk index for the prediction of chronic post-surgical
pain. Eur J Pain 2012; 16: 901—910.
10. Bonica J.J. General considerations of pain in the head. In: J.J. Bonica
(Ed.) «The Management of Pain». Philadelpia 1990; 651—675.
11. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of
chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treat-
ment. Eur J Pain 2006; 10: 4: 287—333.
12. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the
course of persistent pain in primary health care. Pain 2001; 92: 195—
200.
13. Macrae W.A. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88—
98.
14. Mantyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit
the doctor: a study in Finish primary health care. Ibid 1997; 89: 175—
180.
15. Melzack R. et al. Pain mechanism: a new theory. Science 1965; 150:
971.
16. Mersky H., Bogduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd edition.
IASP Press. Seattle 1994; 6—164.
17. Stewart W.F. et al. Lost productive time and cost due to common pain
conditions in the US workforce. JAMA 2003; 290: 2443.
18. Zens M., Jurna I. Lehrbuch der Schmerztherapie. Stuttgart 2001;
397—419.
Поступила 20.07.12
