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C
on il nome di epilessie si indica un gruppo di ma-
lattie caratterizzate da alterazioni della normale
attività elettrica cerebrale responsabili di modifi-
cazioni croniche della funzione del sistema ner-
voso centrale, che si manifestano con episodi ricorrenti e
parossistici, definiti crisi.
Nei secoli, l’epilessia (dal greco επι λαµβ ανω, “sono
sopraffatto, sono colto di sorpresa”) è stata definita in mo-
di diversi, ma ne è sempre stata sottolineata la natura biz-
zarra, misteriosa ed inquietante. A seconda delle epoche è
stata considerata come segno divino o demoniaco, eppure,
già nel IV secolo a.C., Ippocrate da Kos rifiutava il caratte-
re soprannaturale dell’epilessia per affermarne l’etiologia
organica. Le crisi epilettiche sono eventi improvvisi, dovu-
ti ad una scarica elettrica eccessiva ed ipersincrona che in-
teressa tutta la corteccia cerebrale, oppure una specifica
area della stessa. A differenza delle crisi occasionali, nel-
l’epilessia propriamente detta le manifestazioni critiche si
ripetono nel tempo in modo spontaneo.
L’epilessia può essere secondaria (Tab. 197-1) ad una
lesione traumatica cerebrale, può verificarsi nell’ambito di
una patologia sistemica, può anche presentarsi in forma
idiopatica, vale a dire senza alcuna alterazione patologica
clinicamente dimostrabile. Si parla di convulsioni quando
gli accessi parossistici si accompagnano a manifestazioni
motorie, ma si possono avere alternativamente o contem-
poraneamente manifestazioni sensitive, cognitive od emo-
tive. Crisi convulsive possono presentarsi ad ogni età e per
cause disparate (sofferenza ipossico-ischemica, emorragie
intracraniche, infezioni acute cerebrali nei neonati; febbre
elevata nei bambini; modificazioni ormonali, farmaci, al-
col, disordini metabolici, tumori cerebrali negli adulti): è
estremamente importante sottolineare che un’isolata crisi
parossistica non può e non deve essere diagnosticata come
epilessia. Se si escludono le crisi occasionali e le anomalie
elettroencefalografiche isolate, all’interno di popolazioni
occidentali si osserva un’incidenza annuale di pazienti con
epilessia pari al 49 per 100.000 individui ed una prevalen-
za del 6,8 per mille.
Classificazione delle crisi e delle sindromi
epilettiche (Tabb. da 197-2 a 197-5)
Una corretta classificazione delle crisi e delle malattie epi-
lettiche risulta di fondamentale importanza sia per adottare
una terapia opportuna, sia per formulare una prognosi. A
seconda della localizzazione del focus epilettogeno, si di-
stinguono crisi parziali (focali) e crisi generalizzate.
CRISI PARZIALI O FOCALI
Hanno origine da un’area circoscritta della corteccia cere-
brale e quindi si manifestano con sintomi che in qualche
modo riproducono la funzione che è propria di quell’area.
La lesione può derivare da sofferenza neonatale, neoplasia,
infarto, malformazione vascolare, o qualche anomalia
strutturale. Viene fatta un’ulteriore distinzione tra crisi par-
ziali semplici e crisi parziali complesse.
Crisi parziali semplici
Non si accompagnano a disturbo della coscienza e possono
presentare manifestazioni motorie, somato-sensitive o sen-
1
Epilessie
S . M A Z Z A , M . M A Z Z A
CA P I TO L O
197
197
soriali. I sintomi motori appaiono come contrazioni ricor-
renti (clonie) in un distretto muscolare (dita, mano, braccio,
faccia, ecc.) Ogni contrazione muscolare, provocata dalla
scarica di neuroni nell’area corrispondente della corteccia
motoria del lato opposto, può rimanere confinata all’area
primitivamente interessata oppure propagarsi a distretti
contigui dello stesso emisoma (marcia jacksoniana).
L’elettroencefalogramma (EEG: Fig. 197-1) mostra scari-
che marcate di punte (P) a comparsa regolare sulla corri-
spondente area corticale motoria. Spesso si osservano fe-
nomeni di rotazione del capo, degli occhi e del tronco, con
sollevamento simultaneo dell’arto superiore corrisponden-
te; il paziente assume la posizione dello spadaccino (crisi
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2
versive). Le crisi somato-sensitive si caratterizzano per pa-
restesie che si diffondono con le modalità della marcia
jacksoniana. Si possono annoverare tra le manifestazioni
cliniche anche fenomeni visivi tipo fosfeni e scotomi, defi-
cit uditivi e del linguaggio (crisi afasiche), vocalizzazioni
iterative (crisi fonatorie). Le crisi sensoriali sono caratte-
rizzate da manifestazioni olfattive, gustative, uditive o ver-
tiginose. Le crisi parziali semplici possono evolvere in cri-
si complesse o secondariamente generalizzate.
Questo dipende dalla via di diffusione che la scarica ini-
ziale percorre: se diffonde lungo le strutture archicorticali,
si avranno delle crisi parziali complesse, se, invece, diffon-
de attraverso le vie di comunicazione intraemisferica si os-
serva la generalizzazione secondaria.
Crisi parziali complesse
Si accompagnano a disturbo della coscienza e sono solita-
mente preceduti dal fenomeno dell’aura. L’aura si manife-
sta con sensazione d’oppressione a livello epigastrico o fe-
nomeni psicosensoriali, quali dreamy states, illusioni otti-
che, allucinazioni complesse, jamais vu o déjà vu, visioni
panoramiche e pensieri coatti (forced thinking). Si verifica-
no fenomeni con arresto dell’attività ed esecuzione di mo-
vimenti minori non coscienti definiti automatismi (schioc-
care le labbra, inghiottire, camminare) oppure di attività
motorie complesse (guidare una macchina). Si possono
inoltre associare sintomi vegetativi quali pallore o iperemia
al volto, scialorrea, iperidrosi, perdita di urine. Dopo la cri-
si il soggetto non ricorda nulla. L’EEG mostra scariche di
Tab. 197-1. Principali cause di epilessia secondaria
M
alattie genetiche (neurofibromatosi, epilessie miocloniche
progressive, disturbi del metabolismo)
Disturbi della migrazione neuronale
S
clerosi ippocampale
Malformazioni vascolari (angiomi artero-venosi, angiomi
cavernosi)
I
nsulti anossici (anossie cerebrali in utero o nel periodo perinatale)
Malattie cerebrovascolari
Traumi cranici
T
umori cerebrali
Alcool
Infezioni del SNC (meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali)
Stati metabolici che alterano l’eccitabilità neuronale
(gravi ipossie, ipoglicemie, insufficienza epatica,
insufficienza renale, disordini degli elettroliti)
Tab. 197-2. Epilessie e sindromi parziali
Idiopatiche
Epilessia parziale benigna con punte rolandiche
Epilessia parziale benigna con punte onda (PO) occipitali
Epilessia primaria da lettura
Sintomatiche
Epilessia parziale continua progressiva dell’infanzia
(sindrome di Kojewnikov)
Sindromi caratterizzate da crisi con specifiche modalità
di scatenamento
Epilessia del lobo temporale
Epilessia del lobo frontale
Epilessia del lobo parietale
Epilessia del lobo occipitale
Epilessie indeterminate
Criptogenetiche
Sindromi caratterizzate da crisi con specifiche modalità
di scatenamento
Epilessia del lobo temporale
Epilessia del lobo frontale
Epilessia del lobo parietale
Epilessia del lobo occipitale
Epilessie indeterminate
Tab. 197-3. Epilessie e sindromi generalizzate
Idiopatiche
Convulsioni neonatali benigne familiari
Convulsioni neonatali benigne
Epilessia mioclonica benigna del lattante
Epilessia con assenze dell’infanzia (picnolessia)
Epilessia con assenze dell’adolescenza (spaniolessia)
Epilessia mioclonica giovanile
Epilessia con crisi di grande male al risveglio
Altre epilessie generalizzate idiopatiche
Epilessie caratterizzate da crisi con modalità specifiche
di scatenamento
Criptogenetiche o sintomatiche
Sindrome di West
Sindrome di Lennox-Gastaut
Epilessia con crisi mioclono-astatiche
Epilessia con assenze miocloniche
Sintomatiche
Ad etiologia non specifica
Encefalopatia mioclonica precoce
Encefalopatia epilettica infantile precoce con suppression-brusts
Altre epilessie generalizzate sintomatiche
punte unilaterali o bilaterali, onde rapide o lente sulle re-
gioni temporali o frontotemporali (si parla di accessi del lo-
bo temporale). Gli accessi parziali semplici o complessi
possono diventare generalizzati.
Nelle donne il manifestarsi della crisi coincide spesso
con una ben determinata fase del ciclo mestruale (crisi cata-
meniali). Alcuni pazienti, infine, manifestano crisi parziali
con secondaria generalizzazione durante il sonno. Il mattino
seguente si destano con dolore muscolare, nausea, morsica-
tura della lingua, senza serbare alcun ricordo dell’accaduto.
Classificazione delle crisi parziali in base
al focolaio epilettogeno
Le manifestazioni cliniche delle crisi parziali possono indi-
care l’area di origine del focolaio epilettogeno. Si distin-
guono, pertanto, le seguenti forme.
Epilessie del lobo temporale
Crisi parziali semplici con sintomi vegetativi, psichici e
sensoriali di tipo uditivo ed olfattivo; crisi parziali com-
plesse che esordiscono con arresto motorio, seguito da au-
tomatismi, in particolare di tipo oro-alimentare e con possi-
bilità di secondaria generalizzazione. All’anamnesi si rile-
va spesso familiarità per convulsioni febbrili ed epilessia.
L’esordio avviene in età infantile o in giovinezza con
crisi a grappolo, seguite da amnesia e confusione. L’EEG
intercritico si può presentare del tutto normale, con lieve o
spiccata asimmetria dell’attività di fondo, punte temporali,
sharp waves, onde lente uni o bilaterali sincrone oppure
asincrone.
Epilessie del lobo frontale
Crisi parziali semplici o complesse con secondaria genera-
lizzazione. Si verificano più volte al giorno e talora anche
durante la notte, si complicano di frequente con lo stato di
male epilettico. Sono crisi di breve durata, con confusione
post-critica quasi nulla, la generalizzazione è estremamente
rapida. All’inizio, si osservano automatismi gestuali com-
plessi, seguiti da manifestazioni motorie e tonico-posturali.
Se la scarica elettrica è bilaterale si ha di frequente la cadu-
ta a terra. Nelle varie crisi del lobo frontale, l’EEG intercri-
tico può essere normale, con asimmetrie del ritmo di fondo,
onde, punte frontali, onde aguzze. Raramente le anomalie
elettroencefalografiche precedono l’inizio delle crisi.
Epilessie del lobo parietale
Crisi parziali semplici che evolvono in crisi complesse se la
scarica diffonde oltre il lobo parietale. Possono generaliz-
zarsi secondariamente. Le crisi si manifestano con sintomi
squisitamente sensoriali, quali parestesie che possono dif-
fondere secondo la modalità della marcia jacksoniana, op-
pure limitarsi ad una sola zona. Si può associare ipotonia,
rigidità, sensazione di gelo, fenomeni sensoriali facciali bi-
laterali. Le aree del corpo più frequentemente colpite sono
quelle rappresentate più estesamente a livello della cortec-
cia parietale: mano, braccio, volto. Raramente compaiono
disestesie, sensazioni urenti o dolorose, nausea , senso di
soffocamento, vertigini. Le crisi che originano nell’emisfe-
ro dominante danno luogo a disturbi del linguaggio di tipo
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Tab. 197-4. Epilessie e sindromi non definite
s
e focali o generalizzate
Con crisi sia focali che generalizzate
Crisi neonatali
Epilessia mioclonica severa dell’infanzia
Epilessia con PO continue durante il sonno lento
Afasia epilettica acquisita (sindrome di Landau- Kleffner)
Altre epilessie indeterminate
Senza chiare caratteristiche generalizzate o parziali
Tab. 197-5. Sindromi speciali
Crisi legate a situazioni particolari
Convulsioni febbrili
Crisi occasionali o stato di male epilettico isolato
Crisi che si verificano solo in corso di alterazione matabolica
o di un fatto tossico acuto dovuto a cause diverse (alcool,
droghe, eclampsia iperglicemica non chetotica)
1: Punte.
2: Onde aguzze.
3: Complessi Punta - onda tipici (2,5 - 3,5 Hz).
4: Complessi Punta - onda atipici (<2,5 o > 3,5 Hz).
5: Polipunte e Polipunte - onda.
1
2
3
4
5
Anomalie elettroencefalografiche
nell’epilessia
Fig. 197-1. Anomalie elettroencefalografiche nell’epilessia.
percettivo. Eventuali fenomeni visivi possono tradursi in
allucinazioni ben distinte.
Epilessie del lobo occipitale
Crisi parziali semplici che evolvono in complesse se la
scarica si estende oltre il lobo occipitale. Ci può essere se-
condaria generalizzazione. Le crisi si manifestano di soli-
to con fenomeni visivi, sia negativi (scotomi, emianopsie,
amaurosi) che positivi (fosfeni, scintillìi, lampi) che com-
paiono nel campo visivo controlaterale rispetto alla scari-
ca elettrica. Si possono verificare anche illusioni percetti-
ve, metamorfopsie, macro o micropsie, allucinazioni
complesse ed autoscopie. Talora compaiono versioni toni-
che e/o cloniche degli occhi e del capo, deviazioni ocula-
ri, crisi oculogire, contrazione palpebrale con chiusura
forzata delle palpebre.
CRISI GENERALIZZATE PRIMARIE
Crisi tonico-cloniche (GRANDE MALE)
Si verifica un’improvvisa perdita di coscienza, contrazio-
ne tonica dei muscoli, perdita del controllo posturale, un
grido causato dall’espirazione forzata dovuta alla contra-
zione dei muscoli respiratori: il paziente cade a terra rigi-
do ed immobile in atteggiamento di opistotono e vi rima-
ne per alcuni secondi (fase tonica). Quindi sopraggiungo-
no contrazioni ritmiche dei quattro arti, fin quando i mu-
scoli si rilasciano (fase clonica). Nel corso della crisi si
può avere perdita di feci e urine o morsicatura della lin-
gua; la ripresa della coscienza è graduale, con un breve
periodo di disorientamento ed amnesia dell’episodio ac-
cessuale. L’EEG mostra attività rapida di bassa ampiezza
in fase tonica, che si trasforma in ampie onde ripide e, du-
rante la fase clonica, parossismi di onde appuntite corri-
spondenti alle contrazioni muscolari.
Crisi toniche
Si verifica un improvviso irrigidimento degli arti e del tron-
co, spesso con deviazione laterale del capo e degli occhi.
Non sono seguiti dalla fase clonica.
Crisi di assenza (PICCOLO MALE)
Si verifica un’improvvisa interruzione dell’attività co-
sciente, ma senza convulsioni o perdita del controllo postu-
rale, della durata di secondi o minuti. Il paziente recupera
rapidamente coscienza dell’ambiente. L’EEG nel periodo
intercritico mostra brevi scariche di punte e onde (PO), con
frequenza di 3 Hertz (Hz) e comparsa simultanea su tutte le
derivazioni.
Crisi di assenza atipica
Si associano agli accessi tonici, mioclonici, atonici. L’EEG
mostra scariche di PO a 2-4 Hz.
Crisi miocloniche
Si tratta di contrazioni muscolari improvvise, brevi, isolate
o ripetitive che interessano una sola parte del corpo o l’in-
tero corpo. L’EEG mostra scariche di polipunte-onde
(PPO) od onde rapide e lente.
Crisi atoniche
Si tratta di brevi perdite della coscienza e del tono postura-
le, senza contrazioni muscolari associate. L’EEG mostra
polipunte ed onde lente.
STATO DI MALE EPILETTICO
Quando gli accessi sono molto prolungati o si ripetono sen-
za un periodo intervallare tra le crisi si parla di stato di male
epilettico. Questa condizione può verificarsi in tutte le forme
di epilessia e, se si tratta di accessi tonico-clonici, costituisce
un’emergenza medica grave e richiede un trattamento imme-
diato per il rischio di ipossia ed acidosi (da attività muscola-
re prolungata) oppure ipossia ed alterata funzione respirato-
ria. Si provvede dunque alla pervietà delle vie aeree, alla pro-
tezione della lingua e del capo, al posizionamento di una via
di accesso endovenosa (per la somministrazione di glucosio,
fenitoina, benzodiazepine). Lo stato epilettico di crisi parzia-
li viene chiamato epilessia parziale continua e può verificar-
si con accessi parziali motori, sensitivi o viscerali.
SINDROMI EPILETTICHE CON ASPETTI
CLINICI CARATTERISTICI
Descriviamo alcune sindromi epilettiche che presentano
aspetti clinici e/o elettroencefalografici caratteristici.
Epilessia benigna dell’infanzia con punte
centro-temporali o rolandiche (EPR)
Insorge tra i cinque ed i dieci anni di età, è correlata a fami-
liarità per epilessia e si manifesta con crisi parziali semplici
motorie brachio-facciali, emifacciali, emiconvulsive, spes-
so associate a sintomatologia somato-sensoriale. Le crisi in-
sorgono prevalentemente durante il sonno oppure al risve-
glio, talora con generalizzazione secondaria a tipo Grande
Male (GM). Caratteristiche sono le clonie della muscolatu-
ra laringea con impossibilità a parlare e scialorrea. L’EEG
intercritico evidenzia parossismi tipo punte negative o pun-
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te- onda, localizzate nella regione rolandica. La prognosi è
favorevole: la risposta alla terapia è ottima e le crisi scom-
paiono del tutto con la pubertà nel 100% dei casi, talora an-
che indipendentemente da qualsiasi trattamento.
Epilessia parziale idiopatica del bambino
a parossismi occipitali
Presenta analogie con la precedente ma la prognosi è meno fa-
vorevole in quanto non si verifica regressione spontanea. I pa-
zienti sono prevalentemente di sesso femminile, con familiari-
tà per epilessia ed emicrania; l’esordio si calcola intorno al se-
sto anno di vita. La manifestazione iniziale può essere dram-
matica con crisi prolungate o ripetute a grappolo, scatenate
dalla veglia in ambiente luminoso e dal passaggio da zone
oscure a zone illuminate. Nell’adolescenza possono assumere
andamento catameniale. Le crisi sono caratterizzate da illusio-
ni, amaurosi, allucinazioni elementari che evolvono in crisi
emicloniche, parziali complesse e secondariamente generaliz-
zate. L’EEG intercritico registra attività di fondo normale con
parossismi tipo punta- onda di grande ampiezza che compaio-
no ad occhi chiusi e non più rintracciabili allorquando il sog-
getto apre gli occhi. Tali parossismi possono essere sia mono
che bilaterali, sincroni o asincroni, simmetrici o asimmetrici.
PICCOLO MALE (sindrome di Friedmann
o picnolessia)
Costituisce il 57% delle epilessie generalizzate idiopatiche. Il
70% dei casi insorge tra il quarto ed il decimo anno; colpisce
prevalentemente le femmine, con forte predisposizione gene-
tica a sviluppare tali crisi. La progressione della patologia è
comunque benigna, infatti nel 95% dei casi vi è una regres-
sione talora spontanea, talora in risposta alla terapia e solo nel
10% dei pazienti si manifesta recidiva a terapia sospesa. Dal
punto di vista intellettivo e psicomotorio questi soggetti non
presentano alcun deficit. Clinicamente si osservano frequenti
episodi di assenza, da 10 a 200 al giorno, ciascuno della du-
rata di pochi secondi, e può essere accompagnato da automa-
tismi. Si distinguono: assenze semplici, retropulsive (con mo-
vimento all’indietro del capo), versive (il capo devia da un la-
to), propulsive (il capo si slancia in avanti) e infine assenze
con movimenti periorali o mioclonie palpebrali.All’EEG cri-
tico ed intercritico si osservano i caratteristici complessi PO a
3 Hz, bilaterali, sincroni, simmetrici. Tali scariche possono
non associarsi ad evidenti manifestazioni cliniche, soprattut-
to nei pazienti in terapia e diventano più frequenti durante le
fasi I e II del sonno. L’attività di fondo è normale.
PICCOLO MALE a tipo assenza giovanile
(spaniolessia)
È caratterizzato da esordio tra i dieci ed i diciotto anni,
con crisi meno frequenti rispetto al piccol o m ale infantile,
esse infatti non si presentano quotidianamente, ma vi è un
periodo libero tra le crisi. Nell’80% dei casi si associano
episodi di GM al risveglio o crisi miocloniche. Gli EEG
registrano sia assenze tipiche sia atipiche con ritmi rapidi
a 8-10 Hz; l’EEG intercritico mostra scariche infraclini-
che di PO a 3.5-4 Hz. Frequente è la fotosensibilità e tut-
te le anomalie sono accentuate dall’iperpnea e dalle fasi I
e II del sonno.
Epilessia mioclonica giovanile (sindrome di Janz
o PICCOLO MALE impulsivo)
Insorge tra i quattordici ed i diciotto anni in soggetti con
anamnesi familiare positiva per epilessia o anomalie elet-
troencefalografiche. Le crisi si manifestano al risveglio,
con scosse e scatti bilaterali aritmici ed irregolari, preva-
lentemente agli arti superiori, con conseguente lancio degli
oggetti che il paziente tiene in mano. Se sono colpiti gli ar-
ti inferiori, può verificarsi la caduta a terra. La coscienza,
tuttavia, è perfettamente conservata. L’EEG critico ed in-
tercritico presenta PO e PPO rapide, generalizzate, irrego-
lari, senza chiara correlazione con le contrazioni miocloni-
che. La risposta terapeutica risulta buona ma la riduzione o
la sospensione dei farmaci causa spesso una recidiva.
Epilessia con Grande Male al risveglio
Costituisce il 30% delle epilessie generalizzate primarie,
colpisce preferenzialmente il sesso maschile durante l’in-
fanzia o la prima adolescenza. Spesso si rileva predisposi-
zione genetica con familiarità positiva per epilessia. Le cri-
si si manifestano al risveglio, scatenate da stress, assunzio-
ne di alcolici ed alterazioni del ritmo sonno- veglia. La pri-
ma fase della crisi inizia con irrigidimento della muscola-
tura, caduta a terra e grido stentoreo. Seguono le manife-
stazioni tipiche delle crisi tonico-cloniche, con amnesia
post critica, mialgie, cefalea, nausea e vomito.
Sindrome di West
Si tratta di un’epilessia molto grave e difficile da gestire
con opportuna terapia. La severità della prognosi è legata,
da un lato, alla precocità della diagnosi e dall’altro alla cau-
sa predisponente. Colpisce maggiormente i maschi, con
esordio tra il terzo e il settimo mese di vita. Clinicamente si
caratterizza per una triade sintomatologica: spasmi infanti-
li, arresto dello sviluppo psicomotorio, EEG tipico. Gli
spasmi sono improvvisi, generalizzati e comportano una
brusca contrazione bilaterale e simmetrica della muscolatu-
ra di tronco, collo ed arti. Essi si possono presentare in fles-
sione, estensione oppure in flesso-estensione; durano pochi
secondi ma si ripetono in serie, trenta- cinquanta volte, con
pianto inconsolabile e grida. Nelle forme sintomatiche, gli
spasmi si accompagnano a crisi parziali atoniche o toniche.
C A P I T O L O 1 9 7 - E P I L E S S I E
5
L’EEG si caratterizza per onde lente di alto voltaggio,
intercalate a PO lente, sincrone o asincrone che si elevano
da foci multipli e si diffondono a tutte le aree corticali. La
prognosi varia in funzione dell’etiologia: i casi criptogene-
tici hanno in, genere, un esito migliore. La mortalità è piut-
tosto alta, calcolata intorno al 15-20%. Nella maggior par-
te dei piccoli pazienti, gli spasmi scompaiono verso il terzo
anno di vita per essere rimpiazzati da altri tipi di crisi, spes-
so la condizione evolve nella sindrome di Lennox-Gastaut.
Sindrome di Lennox-Gastaut (PICCOLO MALE
acinetico o PICCOLO MALE mioclono-astatico)
Si manifesta con una triade sintomatologica data da assen-
ze atipiche, crisi acinetiche e crisi toniche ad insorgenza
morfeica. Compare tra il primo e l’ottavo anno di vita, più
frequentemente nei maschi, spesso associata ad altri tipi di
epilessia, ad esempio, crisi miocloniche, tonico-cloniche,
crisi parziali. Il deficit intellettivo è di regola. L’evoluzione
della malattia è inesorabile. La prognosi è severa, frequen-
temente le crisi sono mal controllate dalla terapia.
L’EEG registra attività di fondo abnorme con PO lente
inferiori a 3 Hz ed anomalie multifocali. Durante il sonno si
rilevano scariche di polipunte (PP) a 10-15 Hz. Nell’EEG
intercritico l’attività è ancora più lenta, con PO a 1,5-2 Hz.
Crisi convulsive febbrili
Si tratta di manifestazioni critiche epilettiche, a diversa
morfologia ed intensità, che insorgono in un range di età
abbastanza ampio e che possono avere differenti significa-
ti anche da un punto di vista prognostico. Si distinguono in:
Crisi febbrile semplice
Crisi convulsiva che si presenta in un range di età che va da
6 mesi a 5 anni, in un soggetto che ha almeno 38° di febbre,
senza segni di infiammazione a carico del SNC; l’episodio
critico, se isolato, deve avere una durata inferiore a 15 mi-
nuti o, se ripetuto, la serie non deve protrarsi per più di 30
minuti mentre devono essere assenti manifestazioni focali.
Crisi febbrile complessa
Episodio convulsivo che presenta anche manifestazioni fo-
cali. Se isolato ha una durata maggiore di 15 minuti o, se è
una serie di più episodi critici, ha una durata maggiore di
mezz’ora. Compare prima dei 6 mesi e dopo i 5 anni. La
differenziazione non è accademica, dal momento che la pri-
ma condizione è normalmente benigna, ossia non si protrae
nella vita adulta e lascia una situazione di normalità neu-
ropsichica; spesso esiste familiarità per epilessia febbrile o
per qualche altra manifestazione epilettica benigna. La se-
conda condizione ha di solito caratteristiche prognostiche
opposte perché corrisponde alla evidenziazione, in coinci-
denza o per scatenamento della ipertermia, di una prece-
dente lesione cerebrale (epilettogena) o di un fatto acuto
encefalico o comunque encefalopatico. Anche la morfolo-
gia EEG differenzia le due situazioni: normale il tracciato
intercritico nella prima, con positività per attività parossi-
stica nella seconda. Il rischio di sviluppare epilessia è
dell’1-2% nel caso della crisi epilettica febbrile semplice,
molto più che raddoppiato nel secondo caso.
MECCANISMI PATOGENETICI
L’epilettogenesi si può ricondurre a disordini dei neurotra-
smettitori, alterate connessioni neuronali oppure patologie
dei canali ionici e dei recettori. Viene considerato molto
importante il ruolo dell’acido gamma-amino-butirrico
(GABA), un neurotrasmettitore dotato di potente attività
inibitoria, soprattutto a livello della corteccia e dell’ippo-
campo. Il principale recettore del GABA agisce sulle cellu-
le post-sinaptiche determinando un aumento del flusso di
ioni Cl-. L’applicazione di sostanze capaci di interferire
con i meccanismi inibitori GABAergici determina un forte
effetto pro- convulsivante; viceversa, i farmaci che aumen-
tano l’inibizione determinata dal GABA sono in grado di
esercitare effetto anti convulsivante in diversi modelli spe-
rimentali, oltre che nell’uomo.
L’attività GABAergica può essere ridotta per lesioni,
malformazioni e riarrangiamenti della citoarchitettonica
che determinano diminuzione e/o modifiche strutturali e
funzionali di recettori e di elementi sinaptici contenenti il
GABA. Anche il Glutammato (Glu) riveste un ruolo premi-
nente nell’epilettogenesi. I suoi recettori, in particolare
quelli N-metil-D-aspartato (NMDA), presentano la stessa
distribuzione dei recettori per il GABA ed hanno attività
eccitatoria, tramite passaggio massivo di ioni Ca
++
all’in-
terno della cellula. Attraverso tali recettori il Glu svolge
un’azione di regolatore della crescita dei neuriti e della for-
mazione di nuove connessioni. Per quanto riguarda la pos-
sibilità di alterate connessioni neuronali possiamo distin-
guere disordini dello sviluppo corticale, in forme familiari
geneticamente determinate e forme sporadiche, per danni
pre-natali (anomalie di proliferazione e differenziazione
neuronale, anomalie di migrazione neuronale e anomalie di
organizzazione corticale) oppure esiti di danni neuronali.
In questo secondo caso, l’eventuale sviluppo di epilessia
come esito da lesione si osserva dopo un periodo di laten-
za, necessario per lo sviluppo di nuovi circuiti (sprouting
assonale) e di nuove sinapsi e per riarrangiamento tissutale.
L’iperinnervazione da circuiti aberranti è spesso aggravata
dalla perdita selettiva di alcuni neuroni inibitori e dall’alte-
razione delle proteine di membrana per perossidazione dei
lipidi (dopo emorragia).
Studi su epilessie sperimentali e familiari supportano
l’ipotesi che alcune forme di epilessia idiopatica si possano
ricondurre a patologie di canale, cioè a modificazioni della
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struttura e delle funzioni dei canali ionici sia voltaggio- di-
pendenti, che ligando-dipendenti. Sono stati identificati i
geni mutanti per alcune forme di epilessia idiopatica, tutta-
via è bene ricordare che la maggior parte delle epilessie
idiopatiche non presenta un’ereditarietà mendeliana, ma
una forma di ereditarietà complessa, verosimilmente multi-
genica e con il contributo di fattori esterni promuoventi.
Un’altra ipotesi di patologia dei canali ionici ipotizza
un meccanismo autoimmune, rivolto verso i recettori AM-
PA del Glu con azione agonista.
Altre ipotesi patogenetiche riguardano il ruolo delle tos-
sine mitocondriali, il ruolo delle citokine, il ruolo protetti-
vo dei fattori neurotrofici, il ruolo delle gap-junctions tra
neuroni e cellule della glia, il ruolo delle cystein proteasi
non caspasi.
DIAGNOSI DELLE EPILESSIE
L’elemento principale nella valutazione di un paziente con
epilessia è l’anamnesi, che deve essere raccolta in maniera
molto dettagliata. L’intervista strutturata in caso di sospette
crisi epilettiche comprende il racconto il più dettagliato
possibile dell’evento, la menzione sullo stato di coscienza
del soggetto, prima, durante e dopo l’evento critico, l’inda-
gine su eventuali traumi o lesioni, la frequenza degli even-
ti, le condizioni nelle quali si è verificato l’evento, la pre-
senza di patologie concomitanti e pregresse, l’indagine su
precedenti episodi di convulsioni febbrili, sulla familiarità
per epilessia e convulsioni febbrili, l’eventuale storia di
parto distocico e di sofferenze pre-, peri- e post-natali.
Le principali patologie da considerare nella diagnosi
differenziale con l’epilessia sono:
•Età neonatale e prima infanzia: irrequietezza, mioclono
benigno, apnea, brividi, reflusso gastroesofageo;
•Seconda infanzia: spasmi affettivi; sincope infantile,
vertigine parossistica benigna, tic, crisi di rabbia;
adolescenza ed età adulta: disturbi del movimento, emi-
crania, sincope, aritmia cardiaca, iperventilazione, attacco
di panico, narcolessia, apnea notturna, amnesia globale
transitoria, stato confusionale acuto, crisi psicogene (pseu-
do crisi). Successivamente è importante eseguire l’esame
obiettivo generale e neurologico per evidenziare eventuali
segni di lato e/o di patologia neurologica in atto, segni di
patologia cardiologica (responsabile di eventi critici da
porre in diagnosi differenziale) o di condizioni morbose di
natura internistica che possono facilitare l’insorgenza di
crisi (ad es., diabete mellito scompensato). Ulteriori appro-
fondimenti diagnostici vengono effettuati attraverso l’EEG
intercritico, che permette di investigare le caratteristiche
dell’attività elettrica cerebrale (Figg. 197-2 e 197-3). È be-
ne sottolineare che la presenza di anomalie epilettiformi nel
tracciato non significa che il soggetto sia necessariamente
C A P I T O L O 1 9 7 - E P I L E S S I E
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Componenti ritmiche dell’elettroencefalogramma
1 secondo
50 μV
Beta > 13 Hz
Delta < 4 Hz
Theta 4-7 Hz
Alfa 8-13 Hz
Fig. 197-2. L’elettroencefalogramma registra l’attività elettrica cere-
brale da elettrodi multipli posizionati sullo scalpo. È usato soprattut-
to nelle indagini e nella valutazione dei pazienti con epilessia, ma è
utile anche nella valutazione di stati mentali alterati, coma, morte ce-
rebrale. L’EEG può inoltre dimostrare caratteristiche anomalie in al-
cuni disordini neurologici. In un paziente adulto sveglio ad occhi
chiusi si rileva normalmente ritmo alfa (8-12 Hz) sulle regioni poste-
riori. Può essere presente ritmo beta (>13 Hz), che viene accentuato
dalla sonnolenza e da alcuni farmaci. L’attività theta (4-7 Hz) è pre-
sente soprattutto sulle regioni temporali in caso di sonnolenza e son-
no leggero. Durante il sonno compare attività delta (<4 Hz).
1s
50 μV
Veglia
Elettroencefalogramma in condizioni fisiologiche
e patologiche dello stato di vigilanza
Occhi chiusi
(attività alfa)
Sonnolenza
Sonno
Sonno profondo
Coma
Fig. 197-3. Elettroencefalogramma in condizioni fisiologiche e pato-
logiche dello stato di vigilanza.
epilettico: una piccola percentuale di persone senza epiles-
sia, infatti, presenta simili anomalie come reperto casuale
all’EEG. Viceversa, l’assenza di specifiche modificazioni
dell’attività elettrica cerebrale durante le registrazioni in-
tercritiche non esclude la diagnosi di epilessia. L’esecuzio-
ne dell’EEG intercritico può essere sensibilizzata grazie ad
alcune tecniche di stimolazione: la stimolazione luminosa
intermittente, l’iperpnea, l’esecuzione di manovre scate-
nanti e, soprattutto, il sonno. L’EEG critico rappresenta
un’evenienza rara. In genere, si ricorre alla registrazione
durante la crisi solo quando tutti gli altri sforzi per la dia-
gnosi e la gestione della malattia hanno prodotto risultati
non soddisfacenti.
Lo strumento di diagnostica radiologica più appropriato
per la diagnosi delle forme secondarie di epilessia è la RM
encefalo. Lo studio delle strutture temporali profonde me-
diante tagli sottili e sezioni frontali si impone nelle epilessie
di verosimile origine temporale, al fine di identificare la
presenza di sclerosi ippocampale o di ipoplasia lobare, tutte
condizioni che possono presentare indicazione chirurgica.
TERAPIA DELLE EPILESSIE
Attualmente abbiamo a disposizione una scelta piuttosto
ampia di farmaci antiepilettici (anti-epileptic drugs o
AEDs) (Tab. 197-6) cui ricorrere a seconda del tipo di ma-
lattia epilettica e delle caratteristiche individuali del singo-
lo paziente. I problemi principali della terapia anticomizia-
le sono la necessità di assunzione a lungo termine dei far-
maci, con possibile insorgenza di effetti collaterali e dimi-
nuzione, nel tempo, della compliance e della motivazione
del paziente e il non sempre completo controllo della sinto-
matologia clinica che induce modificazioni di terapia in
senso qualitativo e/o quantitativo.
Il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche facilita
l’ottimizzazione della terapia e permette di individuare
l’eventuale mancata osservanza delle prescrizioni da parte
del paziente. Solitamente la terapia viene iniziata con un
solo farmaco, ad un dosaggio sufficiente a controllare le
crisi con il minor numero di effetti collaterali. Il dosaggio
va aumentato ad intervalli appropriati, in base alla necessi-
tà di tenere sotto controllo le crisi, tenendo presente che
una titolazione lenta protegge il paziente da effetti collate-
rali importanti e dal rischio di tossicità. Il paziente, inoltre,
va tenuto sotto controllo con periodici EEG di controllo e
visite neurologiche. Se un singolo farmaco non riesce a
controllare la sintomatologia si ricorre alla sostituzione con
un altro farmaco efficace su quel particolare tipo di crisi
oppure alla politerapia (Tab. 197-7).
La sospensione definitiva del trattamento anticomiziale
va presa in considerazione dopo almeno due anni di con-
trollo completo della sintomatologia critica, con negatività
elettroencefalografica. Circa il 20% dei pazienti con epiles-
sia farmacoresistente può beneficiare dell’intervento chi-
rurgico. Le possibili scelte chirurgiche sono la callosoto-
mia parziale che consiste nella sezione dei 2/3 anteriori del
corpo calloso e l’emisferectomia funzionale, un complesso
intervento che si caratterizza per sezione totale del corpo
calloso, lobectomia temporale e isolamento o disconnes-
sione dei lobi frontali, parietali ed occipitali.
Queste estreme opzioni sono indicate nei pazienti affet-
ti da epilessie gravissime ed hanno come scopo principale
un contenimento della sintomatologia, altresì incontrollabi-
le e pesantemente invalidante. Come già detto una prima
crisi spontanea può rappresentare un episodio isolato. I pa-
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Tab. 197-6. Principali indicazioni dei farmaci antiepilettici
Principio attivo Indicazione terapeutica
Valproato Tutti i tipi di crisi
Carbamazepina Crisi focali e secondariamente generalizzate
Difenilidantoina Crisi focali e secondariamente generalizzate
Fenobarbital Crisi focali e secondariamente generalizzate, crisi tonico-cloniche
Lamotrigina Tutti i tipi di crisi
Oxcarbazepina Crisi focali e secondariamente generalizzate
Topiramato Crisi focali e secondariamente generalizzate
Levetiracetam Crisi focali e secondariamente generalizzate
Vigabatrin Sindrome di West (soprattutto in caso di sclerosi tuberosa di Bourneville)
Tiagabina Crisi focali e secondariamente generalizzate
Felbamato Crisi focali e secondariamente generalizzate
Zonisamide Crisi focali e secondariamente generalizzate
Pregabalin Crisi focali e secondariamente generalizzate
Gabapentina Crisi focali e secondariamente generalizzate
Clonazepam Crisi mio cloniche
ACTH Sindrome di West
Etosuccimide Assenze
Primidone Crisi focali e secondariamente generalizzate, crisi tonico-cloniche
zienti a più basso rischio di ricorrenza (25%) sono coloro
che alla prima crisi presentano EEG, TC e RM normali. Il
rischio sale al 48% nei pazienti con EEG patologico o con
una causa documentata della crisi, ed è massimo (65%) nei
casi con EEG patologico ad eziologia nota. La letteratura
riconosce l’efficacia degli AEDs per la prevenzione delle
ricorrenze di crisi precoci in presenza di insulti cerebrali di
diverso tipo. Mancano invece prove sull’efficacia del trat-
tamento nella prevenzione di crisi spontanee.
Trattamento delle epilessie in popolazioni
particolari di pazienti
Pazienti in età pediatrica
Le crisi in età neonatale sono solitamente benigne, auto-li-
mitantesi e possono essere familiari. In alcuni casi, tuttavia,
possono essere il sintomo di disturbi metabolici o di gravi
anomalie cerebrali. Se le crisi compaiono nella prima in-
fanzia tendono a scomparire nell’adolescenza, se invece
compaiono durante l’adolescenza sono di solito destinate a
durare per tutta la vita. Nella maggior parte dei casi le epi-
lessie infantili hanno un andamento benigno e sono facil-
mente trattabili con la terapia farmacologica, senza ulterio-
ri conseguenze neurologiche o comportamentali. Esistono
alcune epilessie genetiche che hanno invece andamento
progressivo e si associano a gravi deficit neurologici (ad
es., sindrome di Dravet). Forme gravi di epilessia dovute a
diffusi danni cerebrali sono caratterizzate da crisi che si
manifestano a differenti stadi della maturazione cerebrale e
sono associate a disturbi della crescita, compromissione
cognitiva ed altre anomalie neurologiche (ad es., sindrome
di West, che può evolvere nella sindrome di Lennox-Ga-
staut).È stato sottolineato che c’è una preoccupante scarsi-
tà di trials clinici randomizzati e controllati sulla terapia
farmacologica dei pazienti pediatrici affetti da epilessia.
Gli AEDs più utilizzati sono la carbamazepina, fenobarbi-
tal, fenitoina, topiramato, acido valproico e più recente-
mente, oxcarbazepina e levetitracetam.
Donne in età fertile
Nella terapia delle donne affette da epilessia è bene ricor-
dare che alcuni AEDs possono avere interazioni con i far-
maci contraccettivi. Inoltre, gli AEDs hanno un potenziale
effetto teratogenico. È necessario quindi prescrivere una te-
rapia con acido folico (da 2 a 4 mg/die) a tutte le donne in
terapia con AEDs in età fertile, allo scopo di ridurre il ri-
schio di malformazioni fetali.
Pazienti anziani
La causa più frequente di crisi nella terza età è la presenza
di ictus silenti. Di solito si tratta di crisi benigne ben con-
trollate dalla terapia farmacologica. Spesso inoltre si verifi-
cano crisi notturne non diagnosticate che vengono scam-
biate per sindromi demenziali, a causa della confusione
mattutina post-ictale. Si tratta nella maggior parte dei casi
di crisi temporali. Il più delle volte l’EEG non è particolar-
mente indicativo, quindi la diagnosi è spesso difficile.
Le maggiori difficoltà nella terapia con AEDs nella po-
polazione anziana deriva dalla presenza di altre patologie
concomitanti, con il rischio di politerapie ed aumento degli
effetti collaterali. I farmaci più utilizzati sono gabapentin e
levetiracetam, per la scarsità di interazioni con altri farmaci.
Bibliografia
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Tab. 197-7. Indicazioni farmacologiche di prima scelta e in add-on
Tipo di epilessia AEDs di prima scelta AEDs in add-on
Crisi focali Carbamazepina, Valproato, Levetiracetam, Gabapentin,
Fenitoina, Lamotrigina, Pregabalin, Zonisamide,
Oxcarbazepina, Topiramato Lacosamide, Fenobarbital
Crisi generalizzate:
Crisi tonico-cloniche Valproato, Lamotrigina, Carbamazepina, Levetiracetam, Topiramato,
Topiramato, Fenitoina Zonisamide, Fenobarbital
Crisi di assenza Valproato, Etosuccimide, Lamotrigina, Levetiracetam, Zonisamide, alcune
benzodiazepine
Sindrome di Lennox-Gastaut Valproato, Lamotrigina, Topiramato,
Felbamato, Rufinamide Nessuno
