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S1-Leitlinie „Adenoide Vegetation/Rachenmandelhyperplasie“.

Authors:

Abstract

Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e. V. wurde in 5 Konsensustreffen unter Einbindung der aktuellen Literatur eine S1-Leitlinie zum Thema „Adenoide Vegetationen/Rachenmandelhyperplasie“ entwickelt und vom Präsidium am 13.04.2011 freigegeben. Anatomie, Pathologie und Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik und Therapie sowie Verlauf werden dargestellt.
Die Leitlinie „Adenoide Vegetationen/Rachen-
mandelhyperplasie“ wurde im Auftrag des Prä-
sidiums der Deutschen Gesellschaft für Hals-Na-
sen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirur-
gie e. V. als S1-Leitlinie in einem Konsensusver-
fahren zwischen November 2008 und August
2010 in 5 Konsensustreffen erstellt. Mitglieder
der Konsensuskonferenz waren (in alphabeti-
scher Reihenfolge): Priv.-Doz. Dr. med. Parwis
Agha-Mir-Salim, Prof. Dr. med. Klaus Begall, Hal-
berstadt; Berlin; Dr. med. Gregor Hilger, Stoll-
berg; Prof. Dr. med. Oliver Kaschke, Berlin; Prof.
Dr. med. Jürgen Lautermann, Halle/S.; Dr. med.
Thomas Wilhelm, Borna; Prof. Dr. med. Dr. h.c.
Thomas Zahnert, Dresden. Die redaktionelle
Erarbeitung der Leitlinie erfolgte durch T. Wil-
helm und G. Hilger.
Die Freigabe der Leitlinie erfolgte am 13. April
2011. Die Kosten für die Konsensuskonferenzen
und die Erstellung dieser Leitlinie wurden aus-
schließlich von der Deutschen Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-
Chirurgie e. V. sowie den Konferenzteilnehmern
persönlich getragen. Ein Sponsoring durch Drit-
te, beispielsweise Industrie oder Krankenkassen,
hat nicht stattgefunden.
HNO 2012 · 60:746–752
DOI 10.1007/s00106-012-2555-5
Online publiziert: 4. August 2012
© Springer-Verlag 2012
T. Wilhelm1· G. Hilger2 · K. Begall3 · J. Lautermann4 · O. Kaschke5 · P. Mir-Salim6 · T. Zahnert7
1 Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-/Hals- und plastische Gesichtschirurgie, HELIOS Klinikum Borna
2 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, KKH Stollberg
3 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, AMEOS Klinikum Halberstadt
4 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Krankenhaus Martha-Maria, Halle-Dölau
5 Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten, Plastische Gesichts- und Halschirurgie,
Sankt Gertrauden Krankenhaus, Berlin
6 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Vivantes-Klinikum im Friedrichshain, Berlin
7 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Dresden
S1-Leitlinie  
„Adenoide Vegetationen/
Rachenmandelhyperplasie“
Definition
Das Krankheitsbild der sog. adenoiden
Vegetation entsteht durch die Hyperpla-
sie der Tonsilla pharyngealis, die mit einer
partiellen mechanischen Verlegung und/
oder chronisch entzündlichen Verände-
rungen im Nasenrachen verbunden ist.
Infolgedessen kommt es zu unterschiedli-
chen Störungen und Folgeerkrankungen
lokal (Nase, Ohr) und im Gesamtorganis-
mus.
Durch die natürliche Rückbildung des
Rachenmandelgewebes während der Pu-
bertät treten pathologische Veränderun-
gen i. d. R. nur im Kindesalter auf.
Anatomie
Die Tonsilla pharyngea gehört zum lym-
phatischen Rachenring (Waldeyer), der
aus mukosaassoziiertem lymphatischem
Gewebe besteht und immunologische
Funktionen als „Peyer-Plaque-ähnliches
B-Zellorgan“ im gesamten Pharynx und
Respirationstrakt ausübt []. Die Ober-
flächenvergrößerung wird durch eine sa-
gittale Faltung der Schleimhaut realisiert.
Das Oberflächenepithel besteht aus mehr-
reihigem Flimmerepithel mit eingelager-
ten Plattenepithelinseln.
Pathologie/Ätiologie
Die Hyperplasie entsteht pathologisch-
anatomisch durch eine Vergrößerung und
Zunahme der Reaktionszentren des lym-
phatischen Gewebes, der Lymphfollikel.
Die Ursache der Hyperplasie ist nach wie
vor nicht sicher geklärt. Es ist ein multi-
faktorielles Geschehen anzunehmen, wo-
bei wahrscheinlich die chronische Ent-
zündung im Sinne eines inflammatori-
schen Circulus vitiosus (Entzündung
Hyperplasie – Sekretstau – Entzündung)
eine wesentliche Rolle spielt [, , ].
Pathophysiologie
Die Rachenmandelhyperplasie ist nur
dann als Erkrankung anzusehen, wenn
sie infolge der mechanischen Verlegung
und/oder chronisch entzündlicher Ver-
änderungen des Nasenrachens Krank-
heitserscheinungen bzw. Symptome her-
vorruft.
Der partielle Verschluss beider Choa-
nen führt zu Nasenatmungsbehinderung
[, ] und Abflussstörung von Sekret aus
der Nase. Neben einem Schnarchen kön-
nen sich schlafbezogene Atemstörungen
bis hin zu einem obstruktiven Schlafap-
noe-Syndrom mit ihren Folgen entwi-
ckeln [, , , , , , ]. In der Lite-
ratur wird ein Zusammenhang zwischen
Schlafstörung und Enuresis nocturna be-
schrieben [, ].
Durch die Nasenatmungsbehinderung
können Mundatmung [] und Malok-
klusion entstehen. Dies kann wiederum
eine mehr oder weniger ausgeprägte myo-
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Leitlinien
funktionelle Störung („Facies adenoidea“)
bewirken.
Der Wegfall der Funktionen der Na-
se bei der Atmung kann die Ausbildung
einer chronischen Entzündung des obe-
ren Respirationstrakts [, , ] sowie
einer chronischen Bronchitis [] be-
günstigen.
Eine weitere Folge der Rachenman-
delvergrößerung ist eine chronische Tu-
benfunktionsstörung mit ihren Folgen
(s. Leitlinie „Sero-/Mukotympanon“ []).
Die chronische Tubenfunktionsstö-
rung mit ihren Folgen bewirkt eine Schall-
leitungsschwerhörigkeit. Bei längerer Per-
sistenz, aber auch rezidivierendem Auf-
treten besteht die Gefahr, dass dadurch
die Entwicklung der Sprache gestört bzw.
verzögert wird [, , ].
Bei Keimaszendenz aus dem chro-
nisch entzündlich veränderten Nasenra-
chen besteht auch die Gefahr der Ausbil-
dung einer rezidivierenden akuten Otitis
media [, ].
Vor allem Schlafstörungen, gehäuf-
te respiratorische Infekte und Otitiden
sowie eine persistierende Schwerhörig-
keit behindern nicht selten die allgemei-
ne Entwicklung der Kinder [, , , ].
Symptome
Typische Symptome einer Rachenman-
delhyperplasie sind: Mundatmung, rezi-
divierende Infekte der oberen Luftwege,
Schnarchen, Schwerhörigkeit und wie-
derkehrende Mittelohrentzündungen
(. Abb. 1). Bei der Anamnese sollte auch
nach nächtlichen Atemaussetzern, Schlaf-
störungen, Auffälligkeiten in der sprachli-
chen Entwicklung und einer chronischen
Bronchitis gefragt werden.
Differenzialdiagnose
Bei männlichen Jugendlichen ist an ein
juveniles Nasenrachenfibrom (gefäßinji-
zierter, glatter, derber und leicht bluten-
der Tumor) zu denken.
Im Erwachsenenalter sind Neubildun-
gen (v. a. Karzinome und Lymphome) von
persistierendem Rachenmandelgewebe
abzugrenzen. Ulzerationen, schmierige
Beläge, ein Wachstum über den Nasen-
rachen hinaus, Blutungen sowie Schall-
leitungsschwerhörigkeiten sind typische
Hinweise für das Vorliegen eines solchen
Tumors.
Die Thornwald-Zyste ist kugelig ge-
formt und mit glatter Schleimhaut über-
zogen.
Eine der Rachenmandelhyperplasie
ähnliche Symptomatik findet sich auch
bei einer inkompletten Choanalatresie
oder ausgeprägter Hyperplasie der Ton-
sillae palatinae.
Diagnostik
Anamnese
Bei der Erhebung der allgemeinen und
spezifischen Anamnese sollte die Eva-
luation der behinderten Nasenluftpassa-
ge, schlafbezogener Atemstörungen sowie
die Abfrage bronchopulmonaler Sympto-
me erfolgen. Daneben sind Hörstörun-
gen, Gedeihstörungen, Sprachentwick-
lungsverzögerungen und allergische Be-
schwerden zu erfragen.
HNO-ärztliche Untersuchung
Es ist eine klinische HNO-Untersuchung
erforderlich.
Bei der Inspektion ist auf eine Facies
adenoidea sowie auf ein Naseneingangs-
ekzem zu achten. Die klinische Untersu-
chung umfasst fachspezifisch insbeson-
dere die Rhinoskopie, soweit durchführ-
bar die Nasenracheninspektion, die Be-
urteilung der Tonsilla palatina sowie die
Adenoide Vegetation
Obstruktion des Epipharynx
Schnarchen OSAS
Schlaragmentierung Nächtliche
Enuresis
nocturna
Konzentrations-
störungen Cor pulmonale
Abussstörung
der Nase,
chronisch
rezidivierende
Rhinitis
Rezidivierende
Infekte der
oberen
Atemwege
Allgemeine Entwicklungsverzögerung
Rhinophonia
clausa
Riechstörung
Malokklusion,
Mundatmung
Myofunktionelle
Störung
Artikulationsstörung
Sprachentwicklungsstörung / phonologische Störung
Sprachliche Entwicklungsverzögerung
Schallleitungsschwerhörigkeit
Rezidivierende Otitiden
Paukenerguss Keimaszendenz
Funktionsstörung der Tuba auditiva
pulmonale
Hypertonie
Abb. 1 9 Pathophysiologie
und Symptomatik der ade-
noiden Vegetation
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binokulare Ohrmikroskopie. Bei Inspek-
tion des Mund- und Rachenraums kön-
nen Zahnfehlstellungen, eine Malokklusi-
on oder ein hoher Gaumen Hinweise auf
die adenoide Vegetation geben.
Bei Verdacht auf submuköse Gau-
menspalte, insbesondere bei Uvula bifi-
da, sollte spätestens intraoperativ eine di-
gitale Untersuchung des Weichgaumens
erfolgen.
Funktionsdiagnostik
Zur Beurteilung der Mittelohrbelüftungs-
verhältnisse sind eine Tympanometrie
und bei Bedarf eine weiterführende Hör-
diagnostik durchzuführen.
Ergänzende Diagnostik
Die transnasale Endoskopie des Nasen-/
Nasenrachenraums mit starrer oder fle-
xibler Optik ergibt ein genaues präopera-
tives Bild der vorhandenen pathophysio-
logischen Veränderungen und dient ins-
besondere der Abgrenzung Rhinosinusi-
tis und Adenoiditis (Rhinitis posterior).
Bei Verdacht auf eine maligne Neubil-
dung oder ein juveniles Angiofibrom ist
eine weiterführende differenzierte Dia-
gnostik zu veranlassen.
Eine allergologische Diagnostik soll-
te bei anamnestischen Hinweisen durch-
geführt werden []. Weiterführend kön-
nen eine Sprachentwicklungs- sowie eine
Schlafapnoediagnostik durchgeführt wer-
den.
Gerinnungsdiagnostik
Bisherige Untersuchungen zeigten, dass
mit den Routine-Screeninguntersuchun-
gen (PTT, Quick) Gerinnungsstörungen
nur unzureichend präoperativ detektiert
werden können [, ].
Daher haben sowohl die Deutsche Ge-
sellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und
Hals-Chirurgie e. V. als auch die Deutsche
Gesellschaft für Anästhesiologie und In-
tensivmedizin e. V. und Deutsche Gesell-
schaft für Kinder- und Jugendmedizin
e. V. die präoperative Evaluation von Ge-
rinnungsstörungen anhand einer struktu-
rierten Gerinnungsanamnese präoperativ
als obligat empfohlen []: Bei anamnes-
tisch und/oder familiär bekannter Blu-
tungsneigung muss eine entsprechende
Gerinnungsdiagnostik erfolgen. Bestehen
keine anamnestischen Auffälligkeiten und
ist die strukturierte Gerinnungsanamne-
se unauffällig, können daher gerinnungs-
physiologische Screeninguntersuchungen
unterbleiben.
Therapie
Sowohl hinsichtlich konservativer als
auch verschiedener operativer Therapie-
ansätze muss vorab angemerkt werden,
dass in den derzeit verfügbaren Publika-
tionen nur wenige Studien mit höheren
Evidenzleveln verfügbar sind.
Konservative Therapie
Für eine Überlegenheit einer rein konser-
vativen Therapie liegen derzeit keine evi-
denzbasierten Studien vor. Ein konserva-
tiver Therapieansatz erscheint derzeit nur
bei akuten Infektionen im Nasen-/Nasen-
rachenraum präoperativ sinnvoll, z. B. bei
akuter Rhinosinusitis. Eine konservative
Therapie ist bei relativer Kontraindikation
(submuköse Gaumenspalte, Blutungsnei-
gung) zu diskutieren.
Operative Therapie
Der Wert einer präoperativen Therapie
mit topischen Kortikoiden ist nicht be-
legt [].
Besonders streng muss die Indika-
tion zur Adenotomie (AT) bei submukö-
ser sowie offensichtlicher Gaumenspal-
te überprüft werden: Hier sollte die in-
terdisziplinäre Betreuung zusammen mit
der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie er-
folgen.
Indikation
Als Indikationen zur Adenotomie gelten
eine Hyperplasie des adenoiden Gewe-
bes bei:
F sekundären Symptomen (behinderte
Nasenatmung, Facies adenoidea, Tu-
benventilationsstörung mit Seromuko-
tympanon, Rhonchopathie; [3, 33, 35])
F rezidivierenden Infekten der oberen
Atemwege, wie
z rezidivierende Rhinosinusitis ([],
Metaanalyse: Adenotomie als Thera-
pie der Wahl empfohlen; []),
Zusammenfassung · Abstract
HNO 2012 · 60:746–752
DOI 10.1007/s00106-012-2555-5
© Springer-Verlag 2012
T. Wilhelm · G. Hilger · K. Begall · J. Lauter-
mann · O. Kaschke · P. Mir-Salim · T. Zahnert
S1-Leitlinie
„Adenoide Vegetationen/
Rachenmandelhyperplasie“
Zusammenfassung
Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
Halschirurgie e. V. wurde in 5 Konsensustref-
fen unter Einbindung der aktuellen Literatur
eine S1-Leitlinie zum Thema „Adenoide Vege-
tationen/Rachenmandelhyperplasie“ entwi-
ckelt und vom Präsidium am 13.04.2011 frei-
gegeben. Anatomie, Pathologie und Patho-
physiologie, Symptomatik, Diagnostik und
Therapie sowie Verlauf werden dargestellt.
Schlüsselwörter
Adenoide Vegetationen · Symptomatik ·
Pathophysiologie · Adenoidektomie · Leitlinie
S1 Clinical guideline“ adenoids
and adenoidectomy”
Abstract
On behalf of the German Society of Oto-Rhi-
no-Laryngology, Head and Neck Surgery, a
clinical guideline for adenoids and adenoid-
ectomy was developed in 5 consensus meet-
ings after taking into consideration the cur-
rent literature. This guideline was released by
the presidium on 13 April 2011. Anatomy, pa-
thology and pathophysiology, symptoms, di-
agnosis, therapy, and course are presented.
Keywords
Adenoids · Symptoms · Pathophysiology ·
Adenoidectomy · Guideline
F rezidivierender akuter Otitis media
sowie chronischer Otitis media [17,
33], akuter und subakuter Mastoiditis,
F schweren Atemwegserkrankungen
[33],
F obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom
(OSAS; [6, 29, 39, 45]), sekundärer
Enuresis nocturna bei OSAS [2].
Bis zu  Jahre postoperativ konnte eine si-
gnifikante Effektivität der operativen The-
rapie bei entzündlichen Folgeerscheinun-
gen der adenoiden Vegetationen (Anzahl
jährlicher pharyngotonsillärer Infektio-
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Leitlinien
nen, nasale Obstruktion, Pharyngitis, Tu-
benventilationsstörungen) nachgewiesen
werden [].
Auf der Gegenseite ergab eine multi-
zentrische Analyse hinsichtlich der Effek-
tivität der Adenotomie bei leichtgradiger
Pharyngitis oder alleiniger Hyperplasie
ohne weitere Symptome gegenüber einem
beobachtenden Abwarten keinen signifi-
kanten Vorteil [, ].
Ambulant/stationär
Die Adenotomie mit oder ohne Parazen-
tese bzw. Paukenröhrcheneinlage kann
ambulant erfolgen. Bei langen Anfahrts-
wegen, fehlender postoperativer Betreu-
ung, bei ausdrücklichem Wunsch der El-
tern, Komplikationen oder besonderen
Risikofaktoren (z. B. Anfallsleiden, Blu-
tungsneigung, Mehrfachbehinderung,
Asthma bronchiale) kann die stationä-
re Behandlung erforderlich werden. Die
Modalitäten dafür sind im Katalog der
G-AEP („German appropriate evaluation
protocol“, Grundlage für die Beurteilung
der Notwendigkeit stationärer Behand-
lungen) aufgeführt.
Altersbegrenzung
Die operative Entfernung der adenoiden
Vegetationen ist i. d. R. ein Eingriff des
Kleinkindes- und Kindesalters. Durch die
physiologische Involution bildet sich das
adenoide Gewebe im Lauf der Pubertät
zurück, sodass jenseits des Kindesalters
nur selten Indikationen zur Adenotomie
gegeben sind.
Eine definitive Altersbegrenzung be-
steht nicht. Je älter die Patienten, desto in-
tensiver sollte allerdings die Abklärung
einer Raumforderung im Nasenrachen-
raum gestaltet werden.
Op.-Technik
Die Standardoperationstechnik in
Deutschland ist die instrumentelle Kü-
rettage des Nasenrachenraums. Hierbei
wird nach orotrachealer Intubation oder
Beatmung via Larynxmaske der Mund-
raum nach Einsetzen eines Mundsper-
rers untersucht. Nach Velotraktion soll-
te ggf. der Nasenrachenraum nochmals
indirekt mit dem Spiegel oder direkt mit
einem Endoskop inspiziert und ggf. digi-
tal palpiert (Cave: freiliegende A. carotis)
werden.
Bei vorliegender Gaumenspalte kann
eine „Teiladenotomie“ („laterale Adeno-
tomie“) zur Freilegung der Tubenostien
sinnvoll sein.
Bei Entfernung der adenoiden Vegeta-
tion muss auf die Schonung der Nachbar-
strukturen (Vomer, Nasenmuschel, pha-
ryngeales Tubenostium) geachtet wer-
den. Nach kontrollierter Entfernung des
Rachenmandelgewebes erfolgt die Blut-
stillung. Zum Operationsabschluss soll-
te der Nasenrachenraum nochmals auf
Bluttrockenheit kontrolliert werden. Die
temporäre Einlage von Tupfern mit Vaso-
konstringenszusatz kann die Blutstillung
unterstützen [].
Publikationen über alternative Ope-
rationstechniken, bei denen das adenoi-
de Gewebe mit dem Shaver [, ], elek-
trochirurgisch [], mit Radiofrequenz
[] oder mit Coblation“ [] entfernt
wurde, beschreiben teilweise eine Über-
legenheit der angewandten Methode, so-
dass die Autoren für spezielle Konstella-
tionen (Blutungsneigung) eine entspre-
chende Anwendungsempfehlung ausge-
ben. Hierzu muss aber angemerkt wer-
den, dass teilweise geringe Fallzahlen in
die Analysen eingeflossen waren und dass
andere Untersuchungen [] keinen Unter-
schied zwischen der elektrochirurgischen
Entfernung des adenoiden Gewebes und
der Nasenrachenkürettage feststellen
konnten. Daher kann für diese Verfahren
derzeit keine generelle Empfehlung ausge-
sprochen werden.
Histologische Untersuchung
In Deutschland besteht hinsichtlich der
Indikation zur histologischen Untersu-
chung keine einheitliche Verfahrenswei-
se. In einer nicht repräsentativen schrift-
lichen Umfrage zeigt sich allerdings, dass
% der Operateure keine histologische
Untersuchung veranlassen []. Eine an-
dere Studie [] konnte keinen eindeuti-
gen Nutzen der routinemäßigen histolo-
gischen Untersuchung nachweisen und
daher keine eindeutige Empfehlung dazu
geben. Lediglich wenn sich die histologi-
schen Untersuchungen auf spezielle aus-
gewählte Fälle beschränkten, waren diese
effektiv in Hinblick auf die Anzahl Ope-
rierter []. Bei morphologischen Auffäl-
ligkeiten soll eine histologische Untersu-
chung des Gewebes erfolgen.
Postoperative Betreuung
Unmittelbar postoperativ soll bei am-
bulant durchgeführter Adenotomie eine
Überwachung in der operierenden Ein-
richtung unter ärztlicher Kontrolle für
– h erfolgen. Danach kann bei regel-
rechtem Verlauf die medizinische Einrich-
tung verlassen und die Betreuung durch
angewiesene Sorgeberechtigte bzw. Be-
gleitpersonen übernommen werden. Da-
bei soll für  h eine durchgängige Betreu-
ung und Überwachung sicher gestellt sein.
Postoperativ sollte eine körperliche Scho-
nung für – Tage eingehalten werden.
Op.-Folgen und -Komplikationen
Folgen der Adenotomie können eine tem-
poräre Rhinophonia clausa sowie für –
Tage bestehende Schluckschmerzen sein.
Temporär kann es durch Schleimhaut-
schwellung zu einer behinderten Na-
senluftpassage sowie einer Tubenventi-
lationsstörung mit Ausbildung eines Se-
rotympanons kommen. Zeitweise kann
durch temporäre funktionelle velopha-
ryngeale Insuffizienz ein Übertritt v. a.
von Flüssigkeiten in den Nasen-/Nasen-
rachenraum erfolgen.
Die häufigste Komplikation nach Ade-
notomie stellt die Nachblutung dar: Pri-
mär am Operationstag als Nachblutung
aus dem hinteren Ende der unteren Na-
senmuschel, der Vomerhinterkante sowie
aus adenoidem Restgewebe oder sekun-
där postoperativ als Lösungsblutung ins-
besondere bei lokalen Infektionen. Nach
Literaturangaben tritt sie in ,–,% der
Fälle auf, ist aber nicht immer operativ
therapiepflichtig [, , , , , , ].
Darüber hinaus sind Zahnschädigungen
denkbar.
Seltene Komplikationen können Ver-
letzungen des pharyngealen Tubenos-
tiums mit nachfolgender Tubenventila-
tionsstörung betreffen.
Extrem seltene Komplikationen nach
Adenotomie (einzelne Fallberichte) stel-
len die dauerhafte velopharyngeale Insuf-
fizienz mit Übertritt von Flüssigkeiten/
Nahrung in den Nasenrachenraum, die
permanente Rhinophonia clausa/aperta,
Narbenbildung mit Choanalverschluss,
das Grisel-Syndrom (Synonym: Watson-
Jones-Krankheit oder Torticollis atlanto-
epistrophealis), die Verletzung der A. ca-
rotis bei aberrantem Verlauf oder fehlen-
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der knöcherner Bedeckung, die atlan-
tookzipitale Luxation oder die deszendie-
rende Mediastinitis dar.
Verlaufskontrolle
Vor Entlassung aus der Einrichtung, in der
die Operation erfolgte, sollte eine noch-
malige Inspektion des Mundraums und
Oropharynx zum Ausschluss einer laten-
ten Blutung erfolgen. Diese Untersuchung
sollte in den darauffolgenden Tagen durch
einen HNO-Facharzt/eine HNO-Fach-
ärztin wiederholt werden. Diese(r) ent-
scheidet nach Befund über die weitere be-
gleitende Therapie.
Postoperativ empfiehlt sich nach Ab-
heilung eine ambulante sekundäre Er-
folgskontrolle (z. B. Tympanometrie zum
Nachweis physiologischer Mittelohrver-
hältnisse) einschließlich ohrmikroskopi-
scher Kontrollen.
Good Practice
Bei weiterer Behandlung in einer anderen
Institution aufgrund von Komplikatio-
nen und/oder Angehörigen-/Patienten-
wunsch sollte die erstbehandelnde Kli-
nik/Abteilung über die weiteren Schrit-
te informiert werden (internes Qualitäts-
management). Tödliche Komplikationen
nach Adenotomie sollten in das Regis-
ter der Deutschen Gesellschaft für HNO-
Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
e. V. eingetragen werden (externe Quali-
tätssicherung).
Korrespondenzadresse
Dr. T. Wilhelm
Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde
Kopf-/Hals- und plastische Gesichtschirurgie
HELIOS Klinikum Borna
Rudolf-Virchow-Str. 2, 04552 Borna
thomas.wilhelm@helios-kliniken.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Au-
tor gibt für sich und seine Koautoren folgende Bezie-
hung(en) an: Für die Erstellung dieser Leitlinie liegen
für die einzelnen Autoren keine relevanten Interessen-
konflikte vor. Sonstige Interessenkonflikte können auf
der Website der AWMF unter: http://www.awmf.org/fi-
leadmin/user_upload/Leitlinien/017_D_G_f_Hals-Na-
sen-Ohrenheilkunde__Kopf-_und_Halschirurgie/017-
021i_S1_Adenoide_Vegetationen_Rachenmandel-
hyperplasie_2011.pdf eingesehen werden. Diese wur-
den der AWMF vor Publikation der Leitlinie bekannt-
gemacht.
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Überblick 2011
01/11 Akustikusneurinome
02/11 Sonographie in der HNO-Heilkunde
03/11 Preisträger
04/11 Aktuelle Schädelbasischirurgie
06/11 Musikermedizin
07/11 Kopfschmerzen
08/11 Explosions- und Schussverletzungen
09/11 Translationale Forschung
10/11 Mittelohrmechanik und Mittelohr-
chirurgie
11/11 Mittelgesichtsfrakturen
12/11 Traditionelle Chinesische Medizin
Überblick 2012
01/12 Larynkarzinome
03/12 Reflux in der HNO-Heilkunde
04/12 Schlafmedizin (Kongressheft)
05/12 Highlights des ASCO-Kongresses 2011
06/12 Botulinumtoxin
07/12 Pädiatrische Laryngologie
Vorschau 2012
09/12 Fremdkörper
10/12 Plastische Chirurgie
11/12 Post-ASCO 2012
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Article
Adenoidectomy, paracentesis, and tonsillar interventions are the most common operations in childhood. Hypertrophy of the lymphatic tissue of Waldeyer’s ring can lead to individually distinct, acute, and chronic symptoms as well as anatomical and functional changes. When presented with affected children in otolaryngologic practice, the combination of parental interview, questionnaire-based screening for obstructive sleep apnea syndrome, and physical examination including ear microscopy, inspection of the oropharynx and, if necessary, the nasopharynx, has proven its worth. Audiometric diagnosis for detection of tympanic effusion should be mandatory. The treatment of choice is adenoidectomy, if necessary plus tonsillotomy and paracentesis with a tympanic tube insert. However, the indication remains controversial, as the effectiveness of the interventions seems to depend on the preoperative severity of symptoms. With a correct indication, effective symptom reduction, improvement in quality of life, and high parent satisfaction can be expected.
Article
Objective: To assess the effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy. Design: Open, randomised controlled trial. Setting: 21 general hospitals and three academic centres in the Netherlands. Participants: 300 children aged 2-8 years requiring adenotonsillectomy. Intervention: Adenotonsillectomy compared with watchful waiting. Main outcome measures: Episodes of fever, throat infections, upper respiratory tract infections, and health related quality of life. Results: During the median follow up period of 22 months, children in the adenotonsillectomy group had 2.97 episodes of fever per person year compared with 3.18 in the watchful waiting group (difference -0.21%, 95% confidence interval -0.54 to 0.12), 0.56 throat infections per year compared with 0.77 (-0.21, -0.36 to -0.06), and 5.47 upper respiratory tract infections per person year compared with 6.00 (-0.53, -0.97 to -0.08). No clinically relevant differences were found for health related quality of life. Adenotonsillectomy was more effective in children with a history of three to six throat infections than in those with none or two. 12 children had surgery related complications. Conclusion: Adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy has no major clinical benefits over watchful waiting.
Article
Die Notwendigkeit einer histologischen Untersuchung von bei Kindern und Jugendlichen entnommenem Gewebe aus dem Waldeyer’schen Rachenring wird unterschiedlich bewertet. Ziel dieser Untersuchung war es, diesbezüglich den praktizierten Standard in Deutschland zu erfassen.Alle Abteilungsleiter deutscher HNO-Abteilungen und eine Stichprobe niedergelassener HNO-Ärzte wurde bezüglich einer histologischen Routineuntersuchung von Adenoiden und Gaumentonsillen bei Kindern bis zum Alter von 10 Jahren, die eine typische Anamnese und den typischen Befund einer chronischen oder rezidivierenden Entzündung oder eine Hyperplasie der Gaumen- bzw. Rachentonsillen bieten, befragt. Außerdem wurden persönliche Erfahrungen von überraschenden histomorphologischen Diagnosen in dieser Patientengruppe erfragt.Von 299 befragten Ärzten antworteten 236 (79%), wovon 211 operativ tätig waren. Hiervon senden 57 (27%) nach Adeno-Tonsillektomie (ATE) bei Kindern kein Gewebe ein. Nur Tonsillengewebe, nicht aber Adenoide senden 29 (14%) Kollegen ein. Alles entnommene Gewebe wird von 125 (59%) Kollegen eingesandt. Von den Ärzten, die entweder Tonsillen oder Adenoide oder beides einsenden (154 HNO-Ärzte), haben 26 zumindest einmal überraschende Histologiebefunde erhalten.Die Praxis der feingeweblichen Untersuchung von Adenoiden und Gaumentonsillen bei Kindern wird in Deutschland äußerst unterschiedlich gehandhabt. Es erscheint deshalb wünschenswert und hilfreich, dass die zuständigen Gremien eine Leitlinie verfassen, die den operierenden Kollegen mehr Rechtssicherheit bieten könnte.
Article
Hintergrund: Die gemeinsame Stellungnahme der Gesellschaften für Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde, Pädiatrie sowie Anästhesie zur Notwendigkeit präoperativer Gerinnungsdiagnostik vor Adenotomien und Tonsillektomien bei Kindern veranlasste uns, eine retrospektive Analyse unseres Patientengutes durchzuführen. Methode und Patienten: Retrospektiv wurden Daten von 1137 Patienten analysiert, die in 2005 und 2006 in unserer Klinik eine Adenotomie erhalten hatten. Neben dem Geschlecht, Alter, Hb, Thrombozytenzahl, Quick, INR, PTT, TZ wurde auch der klinische Verlauf erfasst. Ergebnisse: Pathologische Werte fanden sich in 3 % aller Laboruntersuchungen, aber nur 0,12 % der Parameter hatten als Konsequenz, dass keine Operation stattfand. Aufgrund auffälliger Laborparameter erfolgte somit in 7 Fällen kein Eingriff. Hierbei handelte es sich in je drei Fällen um eine Thrombozytopenie (< 100 000 Zellen/µl) sowie um eine Anämie (Hb < 10 g/dl) und in einem Fall um eine PTT-Verlängerung. Drei dieser Patienten konnten zu einem späteren Zeitpunkt operiert werden. Insgesamt wurden 11 AT-Nachblutungen beobachtet und z. T. operativ (6) versorgt. Bei diesen 11 Patienten mit AT-Nachblutungen lagen die Thrombozytenzahlen und die anderen bestimmten Gerinnungsparameter im Normbereich. Schlussfolgerungen: Aufgrund der hier vorgestellten Daten und der aktuellen Literatur ist eine Blutanalysen nur bei Patienten mit einer auffälligen Blutungsanamnese oder Anämie oder einer auffälligen Familienanamnese erforderlich. Die standardisierte präoperative Dokumentation der Blutungsanamnese in den Krankenunterlagen wird dringend empfohlen. Abstract Background: Hörmann recently published a joint statement of the German Societies of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck surgery, of pediatrics and of anesthesiology regarding the necessity of coagulation tests prior to adenoidectomy or tonsillectomy in children. According to many studies, these societies agreed that coagulation tests should be performed only in children with an unusual bleeding history. We analyzed our adenoidectomy-database to investigate the need for preoperative blood tests to prevent bleeding events during and following an adenoidectomy. Methods and Patients: Data of 1137 children were collected, undergoing adenoidectomy during a period of 18 months (2005/2006) at the Bochum department of Oto-Rhino-Laryngology, retrospectively. Information on sex, age, hemoglobin concentration, platelet count, INR, thromboplastin time and prothrombin time and clinical bleeding history were collected. Results: 3 % of the laboratory investigations showed pathological parameters. Only 0.12 % of the tests resulted in the cancellation of the operation (7 cases). The reasons for cancellation were: platelet count less than 100 000/µl (3 patients), anemia (Hb < 10 g/dl) (3 patients) and prolongated thromboplastin time (1 patient). 3 of these 7 patients were operated later on. Postoperative hemorrhage was noticed in 11 patients following adenoidectomy. In these 11 patients with bleeding complications all laboratory parameters were found to be normal. Conclusions: In accordance with the current literature our data show that bleeding after adenoidectomy is a rare complication. In contrast to many other studies, we also report weak bleedings from the epipharynx. Blood tests were routinely performed prior to every operation with little benefit. Only 4 patients were definitely not scheduled for surgery as a consequence of the preoperative blood test. Patients with bleeding complications were not suspicious regarding laboratory workup. We therefore conclude that blood tests prior to adenoidectomy have no relevance for the course of the operation and postoperative bleeding event. Blood tests should only be performed on patients with an unusual bleeding history, family bleeding history or indications for anemia. The documentation of a standardized bleeding history prior to surgery is strongly recommended.
Article
Hintergrund: Die Effektivität einer Adenotomie (AT), Adenotonsillektomie (ATE) und Adenotonsillotomie (ATT) im Bezug auf die Lebensqualitätsverbesserung bei Kindern mit obstruktiven Schlafstörungen wurde mithilfe des OSA-18-Fragebogens und der Brouillette-Score untersucht. Methode: 92 Kinder mit einer obstruktiven Schlafstörung zwischen 2 und 6 Jahren wurden an der Universitäts-HNO-Klinik Ulm entweder adenotomiert, adenotonsillektomiert oder adenotonsillotomiert; 30 altersgepaarte Kinder dienten als Kontrolle. Die Eltern wurden gebeten die Brouillette-Score und den OSA-18-Fragebogen, die für die Untersuchung der Beschwerden und Veränderung der Lebensqualität bei Kindern mit obstruktiven Schlafstörungen validiert sind, beim ersten Kontakt in der Klinik und dann 7 - 14 Monate nach der Operation auszufüllen. Ergebnisse: Nach der Untersuchung ergab sich, dass der Gesamtmittelwert des OSA-18-Fragebogens nach AT, ATE und ATT im Vergleich zu dem postoperativen Gesamtmittelwert signifikant reduziert wurde (p < 0,001). Ähnliche Ergebnisse ergaben sich auch für die Brouillette-Score (p < 0,002). Die Verbesserung der Lebensqualität in der AT Gruppe war weniger ausgeprägt als in der ATE und ATT Gruppe. Schlussfolgerung: ATE und ATT sind annähend vergleichbar gut, da die Kinder nach ATE/ATT mit obstruktiven Schlafstörungen eine vergleichbar gute Lebensqualität wie gesunde Kinder (Mann-Whitney U-test; p ∼ 0,15) haben, während Kinder, die nur eine AT erhalten hatten eine geringfügig niederere Lebensqualität nach der Operation haben. Daher wird die ATT empfohlen.
Article
Background Adenoidal hypertrophy is generally considered a common condition of childhood. When obstructive sleep apnoea or cardio-respiratory syndrome occurs, adenoidectomy is generally indicated. In less severe cases, non-surgical interventions may be considered, however few medical alternatives are currently available. Intranasal steroids may be used to reduce nasal airway obstruction.Objectives To assess the effectiveness of intranasal corticosteroids for improving nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy.Search strategyOur search included the Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 1, 2008), MEDLINE (1951 to 2008) and EMBASE (1974 to 2008). All searches were initially performed in May 2007 and updated in April 2008.Selection criteriaRandomised controlled trials comparing intranasal corticosteroids with placebo or no intervention or other treatment in children aged 0-12 years with moderate to severe adenoidal hypertrophy.Data collection and analysisData from the included trials were extracted and trial quality was assessed by two authors independently. Meta-analysis was not applicable and data were summarised in a narrative format.Main resultsFive randomised trials, including a total of 349 patients, met the inclusion criteria of the review. All trials except one showed significant efficacy of intranasal corticosteroids in improving nasal obstruction symptoms and in reducing adenoid size. The first eight-week cross-over study showed that treatment with beclomethasone (336 micrograms/day) yielded a greater improvement in mean symptom scores than placebo (-18.5 vs. -8.5, P < 0.05) and a larger reduction in mean adenoid/choana ratio than placebo (right, -14% vs. +0.4%, p=0.002; left, -15% vs. -2.0%, p=0.0006) between week 0 and week 4. The second four-week cross-over study demonstrated that the nasal obstruction index decreased by at least 50% from baseline in 38% of patients treated with beclomethasone (400 micrograms/day) between week 0 and week 2, whereas none of the patients treated with placebo had such improvement (p<0.01). The third randomized, parallel-group trial showed that 77.7% of patients treated with mometasone (100 micrograms/day) for 40 days demonstrated an improvement in nasal obstruction symptoms and a decrease in adenoid size, such that adenoidectomy could be avoided, whereas no significant improvement was observed in the placebo group. The fourth randomized, parallel-group trial showed that eight-weeks of treatment with flunisolide (500 micrograms/day) was associated with a lager reduction in adenoid size than isotonic saline solution (p<0.05). In contrast, one randomised, parallel-group trial did not find significant improvement in nasal obstruction symptoms and adenoid size after eight weeks of treatment with beclomethasone (200 micrograms/day).Authors' conclusionsLimited evidence suggests that intranasal corticosteroids may significantly improve nasal obstruction symptoms in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy, and this improvement may be associated with a reduction of adenoid size. The long-term effect of intranasal corticosteroids in these patients remains to be defined.Plain Language SummaryTopical steroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe enlarged adenoidsAdenoidal hypertrophy is generally considered a common condition of childhood, and represents one of the most frequent indications for surgery in children. In less severe cases, non-surgical interventions may be considered, however few medical alternatives are currently available. This review was conducted to assess the effectiveness of intranasal corticosteroids for improving nasal airway obstruction in children aged 0-12 years with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Limited evidence derived from the five randomised controlled trials included in this review suggests that intranasal steroids may significantly improve symptoms of nasal obstruction in children with adenoidal hypertrophy and that this improvement may be associated with the reduction of adenoid size. Further large and high quality randomised controlled trials are warranted.
Article
The influence of hypertrophied tonsils and adenoids upon ventilation during sleep was evaluated by polygraphic recording before and after adenotonsillectomy. In all 19 cases, esophageal pressure during sleep was elevated as high as 4-6 times normal. This was caused by nasal obstruction due to adenoid hypertrophy and obstruction of the “oral airway” by hypertrophied tonsil and collapse of the tongue due to muscular relaxation during sleep. When minimal amount of contrast media was instilled slowly into the nasopharynx aspiration of the contrast media into the lung was found significantly more frequently in subjects with upper airway obstruction. Active aspiration of the secretion by marked inspiratory negative pressure during sleep may play a major role in causing recurrent infection of the lower airway frequently seen in these children.
Article
Objectives: To investigate the relationship between obstructive sleep apnea (OSA) syndrome and nocturnal enuresis (NE) in patients who required tonsillectomy or adenoidectomy. Study design: Retrospective chart review with prospective collection of data. Methods: All charts of patients ages 2 to 18 years that had tonsillectomy or adenoidectomy over a 44 month period were reviewed for presence of NE and indication for surgery. Those patients with a positive history of both NE and OSA were surveyed to determine whether there was no change in enuresis, decreased enuresis, or no enuresis postoperatively. Results: Three hundred twenty-six children who had undergone tonsillectomy or adenotonsillectomy had data regarding enuresis available in their charts. One hundred seven of these 326 (32.8%) children had a positive history of enuresis. Of the 107 children with a positive history, 44 (41.1%) were female, and 63 (58.9%) were male. All 107 children with enuresis underwent adenotonsillectomy for OSA. None of the children who had a history of recurrent adenotonsillitis or chronic tonsillitis reported enuresis as a presenting symptom. Of the 107 children with a positive preoperative history of NE, 57 (53.3%) agreed to participate in the second phase of the study. Postoperatively, 61.4% (35) of the children were free of enuresis, 22.8% (13) had a decrease in enuresis, and 15.8% (9) had no change in enuresis. A chi-square test showed a statistically significant difference among the groups (P < .0001). Conclusions: NE is a relatively common finding in children with OSA symptoms. NE resolves or markedly improves in the vast majority of these patients postoperatively.