ArticlePDF Available

Abstract

Purpose: To reduce the time from symptom onset to treatment with tissue plasminogen activator (tPA) in ischemic stroke, an ambulance was equipped with a CT scanner. We analyzed process and image quality of CT scanning during the pilot study regarding image quality and safety issues. Materials and methods: The pilot study of a stroke emergency mobile unit (STEMO) ran over a period of 12 weeks on 5 weekdays from 7a.m. to 6:30 p.m. A teleradiological service for the justifying indication and reporting was established. The radiographer was responsible for the performance of the CT scan on the ambulance. 64 cranial CT scans and 1 intracranial CT angiography were performed. We compared times from ambulance alarm to treatment decision (time of last brain scan) with a cohort of 50 consecutive tPA treatments before implementation of STEMO. Results: 62 (95%) of the 65 scans performed had sufficient quality for reading. Technical quality was not optimal in 45 cases (69%) mainly caused by suboptimal positioning of patient or eye lens protection. Motion artefacts were observed in 8 exams (12%). No safety issues occurred for team or patients. 23 patients were treated with thrombolysis. Time from alarm to last CT scan was 18 minutes shorter than in the tPA cohort before STEMO implementation. Conclusion: A teleradiological support for primary stroke imaging by CT on-site is feasible, quality-wise of diagnostic value and has not raised safety issues.
CT im Notarztwagen: technische Aspekte der
prähospitalen radiologischen Schlaganfalldiagnostik
vor systemischer Thrombolyse
Mobile CT: Technical Aspects of Prehospital Stroke Imaging before Intravenous
Thrombolysis
Autoren D. Gierhake1, J. E. Weber1, 2, K. Villringer1, M. Ebinger1, 3, H. J. Audebert1, 2, J. B. Fiebach1
Institute 1Center for Stroke Research Berlin (CSB), Charité Universitätsmedizin Berlin
2Klinik für Neurologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin,
3Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte
Key words
"brain
"ischemic stroke
"mobile CT
"prehospital therapy
"thrombolysis
eingereicht 17.4.2012
akzeptiert 13.8.2012
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0032-1325399
Online-Publikation: 2012
Fortschr Röntgenstr © Georg
Thieme Verlag KG Stuttgart ·
New York · ISSN 1438-9029
Korrespondenzadresse
Daniel Gierhake
Centrum für
Schlaganfallforschung Berlin
(CSB), Akademische
Neuroradiologie, Charité
Universitätsmedizin Berlin
Hindenburgdamm 30
12203 Berlin
daniel.gierhake@charite.de
Tel.: +49 30 84 45 41 01
Fax: +49 30 84 45 40 99
Neuroradiologie
A
Gierhake D et al. CT im Notarztwagen: Fortschr Röntgenstr
Zusammenfassung
!
Ziel:
Der Piloteinsatz eines in einem Notarztwagen
eingebauten Computertomografen wurde unter
teleradiologischen Bedingungen bezüglich der Si-
cherheit, Zuverlässigkeit und Untersuchungsquali-
tät analysiert.
Material und Methoden:
Ein Stroke-Einsatz-Mobil
(STEMO) wurde über einen Zeitraum von 12 Wo-
chen an 5 Wochentagen in der Zeit von 7:00
18:30 Uhr im Piloteinsatz erprobt. Die recht-
fertigende Indikationsstellung und die Befundung
erfolgten teleradiologisch. MTRA waren für die
technische Durchführung im Notarztwagen verant-
wortlich. Es wurden 64 native Computertomogra-
fien des Schädels (CT) und 1 CT-Angiografie (CTA)
der intrakraniellen Gefäße durchgeführt. Wir ha-
ben die Zeit von Alarmierung des Rettungsmittels
bis zum Zeitpunkt der Therapieentscheidung (defi-
niert als Zeit des letzten Scans) mit einer Kohorte
von 50 konsekutiven Lysetherapien vor Einführung
des STEMO verglichen.
Ergebnisse: Von den 65 durchgeführten CT waren
62 (95 %) der Untersuchungen ausreichend aus-
wertbar. In 45 Fällen (69 %) gab es technisch be-
dingte Einschränkungen der Qualität (Patienten-
einstellung zu hoch oder zu tief gewählt, Patient
oder Linsenschutz nicht korrekt positioniert), bei 8
(12 %) verursachten Patientenbewegungen eine
verminderte Untersuchungsqualität. Weder für das
Notfallteam noch für die Patienten kam es zu si-
cherheitsrelevanten Vorkommnissen. 23 Patienten
wurden intravenös lysiert. Die Zeit von Alarmie-
rung bis Therapie-Entscheidung war um 18 min
kürzer als in der Lysekohorte vor STEMO-Einfüh-
rung.
Schlussfolgerung: Eine teleradiologische CT-Diag-
nostik zur primären Schlaganfalldiagnostik am Ein-
satzort ist technisch machbar, diagnostisch ver-
wertbar und erscheint sicher.
Abstract
!
Purpose: To reduce the time from symptom onset
to treatment with tissue plasminogen activator
(tPA) in ischemic stroke, an ambulance was equip-
ped with a CT scanner. We analyzed process and
image quality of CT scanning during the pilot
study regarding image quality and safety issues.
Materials and Methods: The pilot study of a st roke
emergency mobile unit (STEMO) ran over a peri-
od of 12 weeks on 5 weekdays from 7a. m. to
6:30 p. m. A teleradiological service for the justify-
ing indication and reporting was established. The
radiographer was responsible for the perform-
ance of the CT scan on the ambulance. 64 cranial
CT scans and 1 intracranial CT angiography were
performed. We compared times from ambulance
alarm to treatment decision (time of last brain
scan) with a cohort of 50 consecutive tPA treat-
ments before implementation of STEMO.
Results: 62 (95 %) of the 65 scans performed had
sufficient quality for reading. Technical quality
was not optimal in 45 cases (69 %) mainly caused
by suboptimal positioning of patient or eye lense
protection. Motion artefacts were observed in 8
exams (12 %). No safety issues occurred for team
or patients. 23 patients were treated with throm-
bolysis. Time from alarm to last CT scan was 18
minutes shorter than in the tPA cohort before
STEMO implementation.
Conclusion:
A teleradiological support for primary
stroke imaging by CT on-site is feasible, quality-
wise of diagnostic value and has not raised safety
issues.
Heruntergeladen von: Medizinische Bibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
Einleitung
!
Die Untersuchung mittels CT oder MRT ist eine unverzichtbare
diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf einen ischämischen
Schlaganfall. Vor jeder i. v. Thrombolysetherapie müssen eine
intrakranielle Blutung und andere mittels Bildgebung diagnosti-
zierbare Kontraindikationen ausgeschlossen sein.
In Metaanalysen der randomisierten Studien zur Thrombolyse-
therapie zeigte sich die Wirksamkeit der Thrombolyse bzgl. der
Verhinderung von bleibenden Behinderungen [1]. Mit zuneh-
mender Dauer zwischen Symptom- und Therapiebeginn nimmt
der Therapieeffekt aber ab [1]. Das zugelassene Zeitfenster einer
Thrombolysetherapie liegt bei maximal 4,5 Stunden nach Symp-
tomonset.
Infarktfrühzeichen in der CT sind ab ca. 2 Stunden nach Symptom-
beginn abgrenzbar. Mit fortschreitender Dauer einer zerebralen
Ischämie wird eine zunehmende Zahl der Hirnzellen irreversibel
geschädigt, die Infarktgröße und die bleibende Beeinträchtigung
des Patienten nehmen zu.
Ziel des STEMO-Projekts ist die Verringerung der Zeit bis zur
Applikation der i. v. Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall
im Vergleich zur Versorgung im Krankenhaus [2].
Material und Methoden
!
Es wurde ein 8-Zeilen-Spiral-Kopf-MDCT-Scanner (CereTom
®
,
NeuroLogica, Danvers, Mass. USA) zur Durchführung von kraniel-
len CT-Untersuchungen auf einem komplett ausgerüsteten Not-
arztwagen installiert, in dem die Patienten auch unter rettungs-
medizinischen Bedingungen in die Klinik transportiert werden
können (
"
Abb. 1). Dieser wurde nach Richtlinien der Röntgenver-
ordnung umgebaut. Das verwendete CT-Gerät kommt bereits im
mobilen Einsatz mit Akkubetrieb auf Intensivstationen und in OP-
Sälen zur Durchführung von Schädel-CT zum Einsatz. Die Gantry
ist nicht kippbar. Der Patient wird auf der Liege mittels Tischvor-
schub in eine Position vor dem Scanner bewegt. Der Scan-Vor-
schub erfolgt dann durch eine Vorwärtsbewegung der Gantry
nach Entriegelung der Transportfixierung. Die Möglichkeit einer
intrakraniellen CT-Angiografie ist geräteseitig und auch unter den
Installationsbedingungen des Rettungsfahrzeugs gegeben. In der
hier ausgewerteten 3-monatigen Pilotphase wurde das Stroke-Ein-
satz-Mobil (STEMO) im Tagdienst an Wochenarbeitstagen einge-
setzt. Argentino et al. und Turin et al. konnten die höchste Anzahl
ischämischer Schlaganfälle am Vormittag mit Abnahme der Häu-
fung bis in die Abendstunden nachweisen [3, 4].
Als Trägerfahrzeug wurde ein Lastkraftwagen der Firma MAN
Typ TGL 12.250 4 × 2 BL mit einem zulässigen Gesamtgewicht
von 12 Tonnen verwendet. Entsprechend der Strahlenschutz-
richtlinien wurde der Kofferaufbau mit einer Bleitapetenausklei-
dung in der Fahrzeugwand und einer außen am Kofferaufbau
montierten Leuchtanzeige Achtung Röntgenausgestattet. Der
Schaltraum für das medizinisch-technische Personal wurde mit
einer entsprechenden Bleiabschirmung innerhalb des Koffers ab-
getrennt, ein Bleiglasfenster in der Tür des Schaltraumes ermög-
licht Sichtkontakt mit dem Patienten. Der Schaltraum hat eine
weitere Tür in der Seitenwand (
"Abb. 2). Alle bei der Untersu-
chung im Fahrzeuginneren anwesenden Mitarbeiter tragen Dosi-
meter. Sachverständigen-Messungen hatten vor Beginn der Pilot-
phase ergeben, dass während der CT-Untersuchung außerhalb
des Fahrzeugs und im Schaltraum keine Strahlenbelastung ober-
halb der Bevölkerungs-Referenzwerte entsteht.
Drei medizinisch-technische Röntgenassistenten erhielten eine
12-wöchige Ausbildung zu Rettungssanitätern. 6 Ärzte der neu-
rologischen Klinik Fachärzte oder mindestens 4-jährige kli-
nisch-neurologische Vollzeittätigkeit, davon mindestens 1 Jahr
Tätigkeit auf neurologischen Intensivstationen oder Stroke Units
wurden als Notärzte ausgebildet und nach der Berliner Verord-
Abb. 1 Blick in das Fahrzeuginnere, Patientenliege und Gantry ( Bild-
quelle: mit freundlicher Genehmigung der Berliner Feuerwehr).
Abb. 2 Außenansicht mit geöffneter Tür zum Schaltraum (Bildquelle: mit
freundlicher Genehmigung der Berliner Feuerwehr).
Gierhake D et al. CT im Notarztwagen: Fortschr Röntgenstr
Neuroradiologie
Heruntergeladen von: Medizinische Bibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
nung über den Notarztdienst nach § 5 qualifiziert (im Team 1
weibliche MTRA und 1 Ärztin). Das auf dem Wagen anwesende
Einsatzteam bestand aus einem zum Notarzt ausgebildeten Arzt
der Klinik für Neurologie, einem MTRA mit Ausbildung zum Ret-
tungssanitäter und aus einem Rettungsassistenten der Berliner
Feuerwehr. In der Pilotphase wurde zusätzlich zum STEMO im-
mer ein normaler Rettungswagen (RTW) der Berliner Feuerwehr
simultan alarmiert. Um bei ggf. auftretenden technischen Stö-
rungen bereitzustehen, verblieb der RTW bis zum Transportbe-
ginn am Einsatzort.
Die Alarmierung des STEMO erfolgte durch die Berliner Leitstelle,
wenn ein in der Projektvorbereitungsphase von Krebes et al. ent-
wickelter Abfragealgorithmus beim Notruf den Verdacht auf ei-
nen akuten Schlaganfall ergab und der Einsatzort sich in der vor
Beginn der Studie definierten Einsatzregion des STEMO befand
[5]. Die Einsatzzonen (IIV) um den Standort in der Feuerwache
Berlin-Wilmersdorf wurden definiert als Erreichbarkeit inner-
halb von 4, 8, 12 und 16 min in mindestens 75 % der Fälle. Im Falle
einer Alarmierung außerhalb der Feuer wache war eine erwartete
Anfahrtszeit von mehr als 16 min ein Ausschlusskriterium.
Spezifische Untersuchungen und Behandlungen im STEMO (CT,
Point-of-Care-Labor, Lyseeinleitung) wurden nur nach Einwilli-
gung von aufklärungsfähigen Patienten vorgenommen. Die recht-
fertigende Indikation zur CT wurde nach telefonischer Rückspra-
che des Arztes vor Ort mit dem FA für Diagnostische Radiologie
gestellt. Die Nativ-CT erfolgte als sequenzielle Untersuchung in
5 mm-Schichtdicke und die CTA in Spiraltechnik mit 1,25 mm
Schichtdicke. Für die CTA wurde ein nicht ionisches Kontrastmittel
mit einer Jod-Konzentration von 300 mg/ml verwendet (Iopromid,
Ultravist
®
, Bayer Pharma). Vor CT-Indikationsstellung können
Blutbild, Elektrolyte, Serum-Kreatinin, Gerinnungsparameter, TSH
und Leberenzyme bestimmt werden, um andere Ursachen der kli-
nischen Symptomatik und Kontraindikationen für eine i. v. Throm-
bolyse oder eine Kontrastmittelgabe auszuschließen.
Die Bilddatenübertragung erfolgte via UMTS vom Einsatzwagen zu
einem in der Charité-Campus Benjamin Franklin lokalisierten Ser-
ver. Der Radiologe griff über eine sichere Datenleitung auf diesen
Server zu und beurteilte die Bilder in einem Betrachtungs- und Be-
fundungsprogramm (VIMED
®
WEB, MEYTEC GmbH Informations-
systeme, Werneuchen OT Seefeld, Deutschland), welches auch den
elektronisch signierten Befund auf dem Server hinterlegte.
Die Akutbefundung erfolgte unmittelbar im Anschluss an die Un-
tersuchung teleradiologisch durch zwei radiologische Fachärzte.
Die Auswertung der CT-Untersuchungen der Pilotphase erfolgte
unabhängig durch einen dritten fachärztlichen Reader.
Die Bildqualität wurde bezüglich der Parameter: Aufhärtungsar-
tefakte, Bewegungsartefakte, Patientenlagerung, Untersuchungs-
einstellung und Position des Linsenprotektors ausgewertet. Die
Häufigkeit von abgrenzbaren Schlaganfällen bzw. von Frühzei-
chen wurde bestimmt.
Für die Berechnung der Zeit von Alarmierung bis zur Therapie-
entscheidung wurde die Zeit der Rettungsmittel-Alarmierung
durch die Leitstelle bis zur Durchführung des letzten CT-Scans
verwendet. Um einen Vergleich mit der herkömmlichen Versor-
gung zu ermöglichen, wurden die entsprechenden Zeiten bei 50
konsekutiven Krankenhaus-basierten Lysetherapien innerhalb
der Charité im Jahr 2010 zugrunde gelegt [2].
Genehmigung der Ethikkommission
Die PHANTOM-S-Studie (Pre-Hospital Acute Neurological Treat-
ment and Optimization of Medical Care in Stroke) wurde ein-
schließlich ihrer Pilotphase von der Ethikkommission der Charité
Universitätsmedizin genehmigt EA4/134/10.
Ergebnisse
!
Über den Zeitraum von 3 Monaten mit einer wochentäglichen Be-
reitschaftszeit von 11,5 Stunden (7:00 18:30 Uhr) ergab sich nach
Abzug der Ausfallzeiten (durch technische Nachrüstungen, War-
tungen und Reparaturarbeiten) eine Einsatzzeit von 52 Tagen. Der
Einsatzradius des STEMO in Berlin ermöglichte die Versorgung von
ca. 1,3 Mio. Einwohnern. Anhand dieser Zahl waren ca. 278 Schlag-
anfälle in der Einsatzzeit zu erwarten. Tatsächlich konnten 152 Pa-
tienten versorgt werden. Es wurden 208 Einsätze gefahren, davon
56 Einsätze vor Erreichen des STEMO an der Einsatzstelle abgebro-
chen. Gründe hierfür waren, dass z. B. das zuvor eingetroffene
Team eines RTW die Verdachtsdiagnose ischämischer Schlaganfall
klinisch ausgeschlossen hatte. In einem Fall wurde nach Alarmie-
rung der Aufenthaltsort des Patienten doch als zu weit entfernt
eingeschätzt. Wir berichten Ergebnisse der Prozessqualität bei
108 Patienten, die bei Eintreffen des STEMO einwilligungsfähig
waren. Die Indikation zur CT wurde bei 63 (41 %) der 152 Einsätze
gestellt. Inklusive einer Wiederholungsuntersuchung und einer
CTA wurden somit 65 Untersuchungen bzgl. der Bildqualität aus-
gewertet. Eine indizierte CT konnte aufgrund eines Defekts der Hy-
draulik der Gantry ausgelöst durch ein verlorenes Holzstück am
Boden nicht durchgeführt werden und die Patientin wurde daher
schnellstmöglich mit dem RTW in die Klinik gebracht. Der Compu-
tertomograf zeigte keine Defekte, die mit den hohen mechani-
schen Beanspruchungen durch den mobilen Einsatz in Zusammen-
hang standen. Die Bildqualität wurde am deutlichsten durch
Bewegungsartefakte und Aufhärtungsartefakte gemindert. Letzte-
re traten gehäuft basal in der hinteren und vorderen Schädelgrube
auf. Neben knöchernen Strukturen war hierfür in 4 Fällen der Lin-
senprotektor ursächlich. In 3 Fällen (5%) kam es zu vermeidbaren
(z. B. durch Haarnadeln) oder unvermeidbaren (z. B. durch Ventri-
kelshuntsystem) Aufhärtungsartefakten (
"
Abb. 3a). Bei vertikal
ausgerichteter Gantry wurde zur Nativ-Untersuchung ein Bismut-
Linsenprotektor verwendet. Bei 18 Patienten (28 %) wurde kein
Linsenprotektor angebracht (zum Teil, da vom Patienten nicht to-
leriert). In 11 Fällen (17 %) war der Protektor nicht korrekt platziert
(
"
Abb. 3b). Die Aufhärtungsartefakte führten zu einer geminder-
ten, aber auswertbaren Bildqualität. Bewegungsartefakte lagen bei
8 (12 %) Untersuchungen vor, in 3 Fällen (5 %) von geringer und in 5
(8 %) von starker Ausprägung mit hierdurch in einzelnen Schichten
eingeschränkter Beurteilbarkeit. Individuell wurde entschieden,
ob eine Fixierung des Kopfes durch entsprechende Gurte notwen-
dig war (
"
Abb. 3c). Eine Sedierung zur Vermeidung von Bewe-
gungsartefakten erfolgte aufgrund der Notwendigkeit der Vigi-
lanzbeurteilung bei keinem Patienten.
Eine CT wurde aufgrund von ausgeprägten Ringartefakten wie-
derholt. Die Wiederholungsuntersuchung war aus dem gleichen
Grund nicht beurteilbar.
Bei keinem der Patienten kam es zu einer durch die CT-Untersu-
chung bedingten akuten Komplikation.
Die Strahlenbelastung, hier in Form des Dosislängenprodukts
(DLP) zeigte eine durchschnittliche Dosis von 1210,66 mGy×cm
(min. 707,28 mGy×cm, max. 1626,74 mGy×cm, Median 1202,38
mGy×cm).
Frühzeichen eines ischämischen Hirninfarkts wie eine vermin-
derte Abgrenzbarkeit des Inselrindenbands (
"
Abb. 4a), eine
im Seitenvergleich hypodensere Darstellung der Basalganglien
Gierhake D et al. CT im Notarztwagen: Fortschr Röntgenstr
Neuroradiologie
Heruntergeladen von: Medizinische Bibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
(
"
Abb. 4b) oder eine einseitig hyperdense A. cerebri media
(
"
Abb. 4c) konnten bei 25 % (n = 16) der Fälle abgegrenzt wer-
den, ein bereits hypodens demarkiertes Infarktareal bei 10 %
(n = 6). 59 % (n = 37) Untersuchungen zeigten keine Akutpatho-
logie. In 2 Fällen (3 %) lag eine int rakranielle Blutung vor. Ein Pa-
tient hatte einen Hirntumor (2 %). Die Bilder von 2 untersuchten
Patienten (3 %) waren in einem Fall aufgrund von Bewegungsar-
tefakten und im anderen Fall aufgrund von Ringartefakten nicht
beurteilbar.
Die CT der Patienten in der 1. und 2. Stunde nach Symptombe-
ginn (n = 32) waren in 14 Fällen (48 %) in Bezug auf eine akute
Pathologie negativ, 8 zeigten Frühzeichen eines ischämischen
Infarkts, 2 Patienten eine intrakranielle Blutung, 2 einen bereits
hypodens demarkierten Infarkt. Die 3 nicht auswertbaren Unter-
suchungen wurden ebenfalls in der 1. und 2. Stunde durchge-
führt.
Die C T wurde nach Eint reffen des STEMO am Einsatzort im Medi-
an nach 34 min durchgeführt (min. 16 min, max. 56 min). In die-
ser Zeit wurden nach einem festgelegten Schema die klinische
Untersuchung, die Anamneseerhebung und die Blutentnahme
durchgeführt sowie die Indikation zur CT nach Rücksprache mit
dem Radiologen gestellt.
23 Patienten (36 % der mittels CT Untersuchten) erhielten die
Thrombolyse nach Befundstellung im STEMO. Die Dauer von
Notruf bis zur Therapieentscheidung (Zeit des CT-Scans) war
mit 46 min im Median (min. 33 min, max. 56 min; Mean 46,4
± 5,5 min) um 18 min kürzer als in der Vergleichsgruppe der
konsekutiven Lysen im Krankenhaus (im Median 64 min, min.
20 min, ma x. 102 min; Mean 64,2 ± 17,4 min) ohne STEMO.
Um einen schnellstmöglichen Datentransfer zu gewährleisten,
wurden die Bilddaten aus dem STEMO über 2-UMTS-Module, in
denen je 3 UMTS-Karten verschiedener Anbieter gebündelt wa-
ren, versandt. Hierdurch hätte auch der theoretische Ausfall eines
Sendewegs kompensiert werden können. Abhängig von der Ta-
geszeit und dem Standort kam es zu langsameren Datenübertra-
gungen durch stärkere Nutzung des UMTS-Netzes.
Diskussion
!
In 52 Einsatztagen wurde in 42 % (n = 63) der 152 über die Berli-
ner Feuerwehr koordinierten Einsätze die rechtfertigende Indi-
kation zur CT gestellt, wobei Patienten ohne Einwilligungsfähig-
keit in der Pilotphase nicht in die Studie eingeschlossen werden
konnten. In der Analyse der vorliegenden Daten stellt sich eine
diagnostisch auswertbare Bildqualität zu einem frühestmögli-
chen Untersuchungszeitpunkt dar. Der Anteil von Untersuchun-
gen mit nicht ausreichender Qualität für die radiologische Befun-
dung lag mit 2 % in einem akzeptablen Rahmen. Aufhärtungs-
und Bewegungsartefakte sind in Akutsituationen ähnlich wie
bei der CT-Untersuchung im Krankenhaus teilweise nicht ver-
meidbar, jedoch ist ein Verbesserungspotenzial durch Entfernung
von vermeidbaren Störquellen wie Haarnadeln oder falsch plat-
ziertem Linsenschutz erkennbar. Die einmalige Dysfunktion der
Gantry-Hydraulik war nach entsprechender Adjustierung und
Mitarbeiterschulung behoben.
Insgesamt haben sich damit im Projekt keine kritischen Sicher-
heitsbedenken ergeben. Die diagnostische Qualität ist befriedi-
gend und für die Zwecke der Akutbefundung auch in Anbetracht
der Datenübermittlungszeiten nutzbar.
Bisher werden mobile CT-Geräte im klinischen Rahmen vorwie-
gend innerhalb eines Krankenhauses eingesetzt, es wurden aber
auch Studien bezüglich mobiler Verwendung durchgeführt [6, 7].
Im Vergleich mobiler CT-Geräte verschiedener Hersteller im Ein-
satz auf Intensiv-Stationen zeigte sich eine zufriedenstellende
Bildgebung bei akzeptablen Patientendosen für den CereTom®
[8]. Bei den in dieser Arbeit mit einem 16 cm langen Phantom
durchgeführten Messungen stellte sich (unter der Annahme ei-
nes unter realen Bedingungen 19 cm langen Scans) ein Dosi s-
Abb. 4 Frühzeichen eines ischämischen Schlag-
anfalls. aVerminderte Abgrenzbarkeit des Insel-
rindenbands links. bIm Seitenvergleich hypodense
Darstellung der Basalganglien rechts. cHyper-
denses Mediazeichen links.
Abb. 3 a Aufhärtungsartefakte durch ein Ventri-
kelshunt-System. bAufhärtungsartefakte durch
den Linsenprotektor. cNicht korrekte Lagerung des
Patienten in der Kopfschale nach Bewegung.
Gierhake D et al. CT im Notarztwagen: Fortschr Röntgenstr
Neuroradiologie
Heruntergeladen von: Medizinische Bibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
Längen-Produkt (DLP) von 770 mGy × cm dar, welches in unserer
Analyse für die native CT einen durchschnittlichen Wert von
1210,66 (Median 1202,38) mGy × cm hat (einer effektiven Dosis
von 2,54 mSv entsprechend). Die Strahlenschutzkommission gab
2006 als typische effektive Dosis einer Kopf-CT 2,3 mSv an [9],
das Bundesamt für Strahlenschutz gab 2010 als Referenzwert
für eine Hirnschädeluntersuchung ein DLP von 950 mGy × cm
an, ca. 2 mSv entsprechend [10].
In einem Projekt von Walter et al. wurde die Versorgung von
Schlaganfallpatienten mittels eines auf einem Notarztwagen in-
stallierten CT-Gerätes und pr ähospitaler i. v. Thrombolysethera-
pie in einer weniger besiedelten Umgebung untersucht (Einsatz-
radius ca. 16 km, 150 000 Einwohnern entsprechend). Diese
wurde ebenfalls als technisch machbar und sicher eingestuft
und zeigte bei den 12 durchgeführten Thrombolysen eine um ca.
50 % kürzere Zeit von Symptombeginn bis Therapie im Vergleich
zu der Gruppe der im Krankenhaus lysierten Patienten [11, 12].
Es ist ein erheblicher organisatorischer, personeller und techni-
scher Aufwand notwendig, um eine leitlinien- und gesetzeskon-
forme Patientenversorgung sicherzustellen. Die Datenübertra-
gungsrate stellt eine technische Herausforderung dar und ist
über eine UMTS-Verbindung nicht an jedem Standort in optima-
ler Qualität sichergestellt.
Zur Etablierung eines qualifizierten klinischen Teams sind Inves-
titionen in die Mitarbeiterweiterbildung (der MTRA zum Ret-
tungssanitäter und der Neurologen zum Notarzt) notwendig.
Eine radiologische Erstuntersuchung erscheint damit beim klini-
schen Verdacht auf akuten Schlaganfall durch entsprechende
technische und personelle Ausrüstung technisch machbar und si-
cher.
Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass die berichteten
Untersuchungszahlen noch relativ klein sind und keine endgülti-
ge Aussage zulassen. Eine weitere Anwendung bedarf daher einer
engmaschigen Qualitätssicherung.
In der nächsten Phase der klinischen Evaluation wird das STEMO
in wochenweise randomisiertem Einsatz von Montag bis Sonntag
über 16 Stunden pro Tag (7:00 23:00 Uhr) eingesetzt. Hierbei
wird untersucht, ob die prähospitale Thrombolyse relevant
schneller erfolgt als im Krankenhaus im Vergleich mit den einge-
schlossenen Patienten in den Wochen, in denen das STEMO nicht
im Einsatz ist. Ob die dauerhafte Einrichtung eines STEMO unter
Berücksichtigung des logistischen Aufwands und der Kosten
durch Ausstattung und Personal einen signifikanten Nutzen in
der klinischen Versorgung von Schlaganfallpatienten bringt und
somit eine vertretbare gesundheitsökonomische Bilanz aufweist,
wird in weiteren Analysen geklärt werden müssen.
Förderung: Technologie Stiftung Berlin CSB/BMBF (01 EO 0801),
EFRE (Europäischer Fonds für regionale Entwicklung), Volkswa-
gen Foundation, EU (EuStroke ARISE), German Research Founda-
tion (NeuroCure, SFB-TR 43).
Interessenkonflikte: DG: Bayer Pharma; HJA: Lundbeck Pharma,
Bayer Vital, Takeda Pharma, Boehringer Ingelheim, Lundbeck,
Bayer Vital, UCB Pharma, Sanofi-Syntelabo; JBF: BMS, Siemens,
Perceptive, Synarc, BioImaging Technologies, Novartis, Wyeth,
Pfizer, Boehringer Ingelheim, Lundbeck, Sygnis.
Literatur
01Lees KR. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in
stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and
EPITHET trials. The Lancet 2010; 375: 1695 1703
02Ebinger M,Rozanski M,Waldschmidt C et al. PHANTOM-S: the prehos-
pital acute neurological therapy and optimization of medical care in
stroke patients study. Int J Stroke 2012. DOI: 10.1111/j.1747-
4949.2011.00756.x
03Argentino C,Toni D,Rasura M et al. Circadian variation in the frequency
of ischemic stroke. Stroke 1990; 21: 387 389
04Tur in TC ,Kita Y,Rumana N et al. Morning surge in circadian periodicity
of ischemic stroke is independent of conventional risk factor status:
findings from the Takashima Stroke Registry 19902003. Eur J Neurol
2009; 16: 843851
05Krebes S,Ebinger M,Baumann AM et al. Development and validation of
a dispatcher identification algorithm for stroke emergencies. Stroke
2012; 43: 776781
06Takizawa M,Sone S,Takashima S et al. The mobile hospital-an experi-
mental telemedicine system for the early detection of disease. J Tele-
med Telecare 1998; 4: 146151
07Rutty GN,Robinson CE,BouHaidar R et al. The role of mobile computed
tomography in mass fatality incidents. J Forensic Sci 2007; 52: 1343
1349
08Rumboldt Z,Huda W,All JW. Review of portable CT with assessment of
a dedicated head C T scanner. Am J Neuroradiol 2009; 30: 1630 1636
09 Orientierungshilfe für radiologische und nuklearmedizinische Unter-
suchungen. Empfehlung der Strahlenschutzkommission. Bonn: 2006,
ISBN 3-87344-130-6
10 Bundesamt für Strahlenschutz (BfS). Bekanntmachung der aktualisier-
ten diagnostischen Referenzwerte für diagnostische und interventio-
nelle Röntgenuntersuchungen vom 22. Juni 2010. http://www.bfs.de/
de/ion/medizin/referenzwerte02.pdf
11 Walter S,Kostpopoulos P,Haass A et al. Bringing the Hospital to the Pa-
tient: First Treatment of Stroke Patients at the Emergency Site. PLoS
ONE 2010; 5: e13758. DOI: 10.1371/journal.pone.0013758
12 Walter S,Kostopoulos P,Haass A et al. Diagnosis and treatment of pa-
tients with stroke in a mobile stroke unit versus in hospital: a rando-
mised controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11: 397 404
Gierhake D et al. CT im Notarztwagen: Fortschr Röntgenstr
Neuroradiologie
Heruntergeladen von: Medizinische Bibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
... Im später gestarteten Stroke-Einsatz-Mobil (STEMO)-Projekt in Berlin wurde ein Rettungsfahrzeug entwickelt, das auch mit integriertem Kompakt-CT und erweitertem Minilabor über die volle Funktionalität eines Notarztwagens verfügt (11). Die Indikationsstellung und Befundung des CTs wird dabei im teleradiologischen Betrieb durch Neuroradiologen der Charité übernommen (12). Die Notarzttätigkeit übernehmen Neurologen mit entsprechender Zusatzbezeichnung. ...
... An increasing amount of evidence shows that minimizing prehospital time delay improves the thrombolytic rates in an AIS [9,10], and to take it a step further, in 2012 Fassbender et al demonstrated that prehospital stroke diagnosis is accurate and feasible. Using a mobile stroke unit (MSU), equipped with a stroke neurologist, a CT scanner, and a point-of-care biochemical laboratory, they showed that the time from symptom onset to a diagnostic therapeutic decision for thrombolysis was reduced from 76 min to 35 min. ...
Article
Full-text available
Background: Acute ischemic stroke (AIS) is a medical emergency. The outcome is closely linked to the time elapsing from symptom onset to treatment, and seemingly small delays can mean the difference between full recovery and physical and cognitive dysfunction. Recanalization to allow blood to reenter the affected area is most efficient immediately after symptoms occur, and intravenous thrombolysis must be initiated no later than 4.5 hours after the symptom onset. A liable diagnosis is mandatory to administer the appropriate treatment. Prehospital diagnosis and, in cases where contraindications are ruled out, prehospital initiation of intravenous thrombolysis have been shown to significantly decrease the time from alarm to the treatment. Objective: The objective of this paper is to investigate the effectiveness of prehospital thrombolysis as measured by (1) time spent from symptom onset to treatment and (2) the number of patients treated within 4.5 hours. In addition, we want to conduct explorative studies. These will include (1) the use of biomarkers for diagnostic and prognostic use where we will collect blood samples from various time points, including the hyperacute phase and (2) the study of magnetic resonance imaging (MRI) images at day 1 to determine the infarct volume and if the time to thrombolysis has an influence on this. Methods: This is a prospective controlled intervention study. The intervention will involve a computed tomography (CT) and thrombolysis in a physician-manned ambulance called a mobile stroke unit (MSU). The control will be the conventional pathway where the patient is transported to the hospital for CT, and thrombolysis as per current procedure. Results: Patient inclusion has started and a total of 37 patients are enrolled (control and intervention combined). The estimated time to completed inclusion is 36 months, starting from May 2017. The results of this study will be analyzed and published at the end of the trial. Conclusions: This trial aims to document the feasibility of saving time for all stroke patients by providing prehospital diagnostics and treatment, as well as transport to appropriate level of care, in a safe environment provided by anesthesiologists trained in prehospital critical care. Trial registration: ClinicalTrials.gov NCT03158259; https://clinicaltrials.gov/show/NCT03158259 (Archived by WebCite at http://www.webcitation.org/6wxNEUMUD).
... Automated diagnosis of stroke may be popular in an era where fast thrombolysis, and even prehospital thrombolysis, is recommended. [37][38][39][40] The machine-based diagnosis would be particularly helpful for medical staff who are not accustomed to stroke imaging, such as general practitioners or paramedics; the decision to give thrombolysis may be thus be markedly faster. Prediction of prognosis with AI techniques will also be widely used in stroke management. ...
Article
Full-text available
Artificial intelligence (AI), a computer system aiming to mimic human intelligence, is gaining increasing interest and is being incorporated into many fields, including medicine. Stroke medicine is one such area of application of AI, for improving the accuracy of diagnosis and the quality of patient care. For stroke management, adequate analysis of stroke imaging is crucial. Recently, AI techniques have been applied to decipher the data from stroke imaging and have demonstrated some promising results. In the very near future, such AI techniques may play a pivotal role in determining the therapeutic methods and predicting the prognosis for stroke patients in an individualized manner. In this review, we offer a glimpse at the use of AI in stroke imaging, specifically focusing on its technical principles, clinical application, and future perspectives.
Chapter
Die Neurologie durchlief in den letzten Jahrzenten den Wandel von einem diagnostischen zu einem therapeutischen Fach mit einer erheblichen Zunahme der Spezialisierung. Die Telemedizin bietet die Möglichkeit, diese Spezialisierung und die hiermit verbundenen therapeutischen Möglichkeiten ortsunabhängig einem breiteren Patientenkollektiv zur Verfügung zu stellen. Trotz der enormen Möglichkeiten der Telemedizin für die gesamte Bandbreite neurologischer Erkrankungen wird sie aktuell noch von der akuten Schlaganfallsversorgung dominiert. Tele-Stroke-Netzwerke bieten Krankenhäusern ohne neurologische Abteilung die Möglichkeit der telemedizinischen Konsultation für akute Schlaganfallpatienten. Die besondere Bedeutung der Telemedizin in der Schlaganfallbehandlung ergibt sich aus der Tatsache, dass es sich um ein hochakutes Krankheitsbild handelt, dessen weitere Prognose ganz wesentlich von der Geschwindigkeit und der Fachkunde in der Indikationsstellung der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen abhängt. Die meisten Tele-Stroke-Netzwerke verwenden eine Kombination aus interaktiven Videokonferenzen und Teleradiologie, um die Qualität ihrer Beratungen zu unterstützen. Tele-Stroke-Netzwerke haben in multiplen Studien gezeigt, dass sie die Rate der thrombolysierten Patienten erhöhen, die Dauer von Krankenhausaufenthalten reduzieren und das Outcome der Patienten verbessern. Insbesondere das verbesserte funktionelle Ergebnis der Patienten führt zu verminderten Langzeitpflegekosten, welche die finanziellen Aufwendungen für den Betrieb der Tele-Stroke-Netzwerke überkompensieren und somit Kosteneinsparungen im Gesundheitsbereich erzeugen. Derzeit gibt es große Anstrengungen, die entwickelten technischen und methodischen Verfahren auch außerhalb der Akutkliniken zum Einsatz zu bringen und diese auch auf andere neurologische Erkrankungen zu übertragen. In diesem Kapitel werden die Entwicklung, der aktuelle Status und die Perspektiven der neurologischen Telemedizin zusammengefasst.
Article
Full-text available
The hemorrhagic and the ischemic types of stroke have similar symptoms in the early stage, but their treatments are completely different. The timely and effective discrimination of the two types of stroke can considerable improve the patients' prognosis. In this paper, a 16-channel and noncontact microwave-based stroke detection system was proposed and demonstrated for the potential differentiation of the hemorrhagic and the ischemic stroke. In animal experiments, 10 rabbits were divided into two groups. One group consisted of five cerebral hemorrhage models, and the other group consisted of five cerebral ischemia models. The two groups were monitored by the system to obtain the Euclidean distance transform value of microwave scattering parameters caused by pathological changes in the brain. The support vector machine was used to identify the type and the severity of the stroke. Based on the experiment, a discrimination accuracy of 96% between hemorrhage and ischemia stroke was achieved. Furthermore, the potential of monitoring the progress of intracerebral hemorrhage or ischemia was evaluated. The discrimination of different degrees of intracerebral hemorrhage achieved 86.7% accuracy, and the discrimination of different severities of ischemia achieved 94% accuracy. Compared with that with multiple channels, the discrimination accuracy of the stroke severity with a single channel was only 50% for the intracerebral hemorrhage and ischemia stroke. The study showed that the microwave-based stroke detection system can effectively distinguish between the cerebral hemorrhage and the cerebral ischemia models. This system is very promising for the prehospital identification of the stroke type due to its low cost, noninvasiveness, and ease of operation.
Chapter
Objective: Timely and effective discrimination of hemorrhagic stroke and ischemic stroke can significantly improve the prognosis. Current discrimination is expensive and has the disadvantage of having to be in contact with the patient. Based on animal experiments, in this paper, microwave measurement technique is used to study the discrimination of two stroke types. Method: In the experiments, 10 rabbits (5 cerebral hemorrhage and 5 cerebral ischemia) are selected. Cerebral hemorrhage is induced by injecting autologous blood (1 to 4 mL) into the brain of rabbits, and the cerebral ischemia is induced by bilateral common carotid artery ligation and femoral artery blood extraction. The two groups are monitored by a 16-channel microwave detection system to obtain the reflection parameter caused by pathological changes in the brain. After redundancy removed from original data, support vector machine (SVM) is used to identify the type and severity of two types of stroke. Findings: The study shows that the microwave-based stroke identification system can effectively distinguish the cerebral hemorrhage model and the cerebral ischemia model. The experimental system is very promising in pre-hospital stroke type identification because of low cost, non-invasive, simple operation and rapid measurement.
Chapter
Intracerebral hemorrhage (ICH) is the second most common subtype of stroke and a critical disease usually leading to severe disability or death. Around 20% of patients with ICH will experience a decrease in the Glasgow Coma Scale of two or more points between the prehospital assessment and the initial evaluation in the emergency department (ED). Therefore, aggressive prehospital and ED treatment is cornerstone for effective management of patients with ICH. Initial management should focus on urgent stabilization of cardiorespiratory variables and treatment of intracranial complications. Recent technological innovations have opened new perspectives for stroke diagnosis and treatment before the patient arrives at the hospital. These prehospital measures include presumed stroke diagnosis by paramedics, mobile telemedicine for remote clinical examination and imaging, mobile stroke units with integrated computerized tomography (CT) scanners, point-of-care laboratories in ambulances, and prehospital notification provided by emergency medical staff (EMS). Primary management of ICH in ED includes rapid clinical evaluation, laboratory studies including blood glucose and coagulation defects, diagnostic imaging studies, management of blood pressure and early intracranial complications such as hydrocephalus or impending herniation, and admission to stroke unit or neuroscience intensive care unit (NICU). In this book chapter, we will discuss in detail about various prehospital and ED management strategies for management of patients with ICH.
Chapter
Emergency medical services has been a leader in telemedicine and telehealth for nearly 50 years since pioneering the use of radio and ECG telemetry to connect with physicians in hospitals from a distance. This chapter describes many applications of teleconsultation, telemonitoring, and telementoring where telemedicine connectivity is affecting the treatment of emergency conditions such as myocardial infarction, stroke, and trauma in the prehospital setting. The explosion of hand-held tablet computers and smartphones has spurred the development of a telecommunications infrastructure including 4G LTE cellular that promises remarkable ease of video and data access to patients in homes, farms, and industry settings. In addition, after nearly 40 years of telemedicine technology development, we are finally witnessing the marketing of portable, rugged telemedicine equipment and video-equipped ambulance systems designed specifically for a prehospital environment. A review of the available literature reveals that there is still much work to do in substantiating the promise that these emerging technologies are offering to patients and the EMS community.
Article
Computed tomography (CT) is an invaluable tool in the diagnosis of many clinical conditions. Several advancements in biomedical engineering have achieved increase in speed, improvements in low-contrast detectability and image quality, and lower radiation. Portable or mobile CT constituted one such important advancement. It is especially useful in evaluating critically ill, intensive care unit patients by scanning them at bedside. A paradigm shift in utilization of mobile CT was its installation in ambulances for the management of acute stroke. Given the time sensitive nature of acute ischemic stroke, Mobile stroke units (MSU) were developed in Germany consisting of an ambulance equipped with a CT scanner, point of care laboratory system, along with teleradiological support. In a radical reconfiguration of stroke care, the MSU would bring the CT scanner to the stroke patient, without waiting for the patient at the emergency room. Two separate MSU projects in Saarland and Berlin demonstrated the safety and feasibility of this concept for prehospital stroke care, showing increased rate of intravenous thrombolysis and significant reduction in time to treatment compared to conventional care. MSU also improved the triage of patients to appropriate and specialized hospitals. Although multiple issues remain yet unanswered with the MSU concept including clinical outcome and cost-effectiveness, the MSU venture is visionary and enables delivery of life-saving and enhancing treatment for ischemic and hemorrhagic stroke. In this review, we discuss the development of mobile CT and its applications, with specific focus on its use in MSUs along with our institution's MSU experience.
Article
Targets of acute ischemic stroke management include verification of clinical diagnosis, start of basic care and decision-making about specific treatments.Effectiveness of most therapeutic options is time dependent. Time delays within the rescue chain are associated with worse outcome. Trained and multidisciplinary teams on Stroke Unit form the backbone of acute management. Moreover, technical infrastructure influences therapeutic options. Cerebral imaging is pivotal.The following five therapies are evidence-based: treatment on a stroke unit, thrombolysis within 4.5hrs after symptom onset, mechanical recanalization in patients with occlusion of proximal, intracranial arteries, early administration of Aspirin, and hemicraniectomy in patients with so-called malignant infarction.This article describes the necessary diagnostic steps and specific as well as non-specific therapeutic options that compose acute management within the first 72 hours. © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.
Article
Full-text available
Recent innovations such as CT installation in ambulances may lead to earlier start of stroke-specific treatments. However, such technically complex mobile facilities require effective methods of correctly identifying patients before deployment. We aimed to develop and validate a new dispatcher identification algorithm for stroke emergencies. Dispatcher identification algorithm for stroke emergencies was informed by systematic qualitative analysis of the content of emergency calls to ambulance dispatchers for patients with stroke or transient ischemic attack (N=117) and other neurological (N=39) and nonneurological (N=51) diseases (Part A). After training of dispatchers, sensitivity and predictive values were determined prospectively in patients admitted to Charité hospitals by using the discharge diagnosis as reference standard (Part B). Part A: Dysphasic/dysarthric symptoms (33%), unilateral symptoms (22%) and explicitly stated suspicion of stroke (47%) were typically identified in patients with stroke but infrequently in nonstroke cases (all <10%). Convulsive symptoms (41%) were frequent in other neurological diseases but not strokes (3%). Pain (26%) and breathlessness (31%) were often expressed in nonneurological emergencies (6% and 7% in strokes). Part B: Between October 15 and December 16, 2010, 5774 patients were admitted by ambulance with 246 coded with final stroke diagnoses. Sensitivity of dispatcher identification algorithm for stroke emergencies for detecting stroke was 53.3% and positive predictive value was 47.8% for stroke and 59.1% for stroke and transient ischemic attack. Of all 275 patients with stroke dispatcher codes, 215 (78.5%) were confirmed with neurological diagnosis. Using dispatcher identification algorithm for stroke emergencies, more than half of all patients with stroke admitted by ambulance were correctly identified by dispatchers. Most false-positive stroke codes had other neurological diagnoses.
Article
Full-text available
Early treatment with rt-PA is critical for favorable outcome of acute stroke. However, only a very small proportion of stroke patients receive this treatment, as most arrive at hospital too late to be eligible for rt-PA therapy. We developed a "Mobile Stroke Unit", consisting of an ambulance equipped with computed tomography, a point-of-care laboratory system for complete stroke laboratory work-up, and telemedicine capabilities for contact with hospital experts, to achieve delivery of etiology-specific and guideline-adherent stroke treatment at the site of the emergency, well before arrival at the hospital. In a departure from current practice, stroke patients could be differentially treated according to their ischemic or hemorrhagic etiology even in the prehospital phase of stroke management. Immediate diagnosis of cerebral ischemia and exclusion of thrombolysis contraindications enabled us to perform prehospital rt-PA thrombolysis as bridging to later intra-arterial recanalization in one patient. In a complementary patient with cerebral hemorrhage, prehospital diagnosis allowed immediate initiation of hemorrhage-specific blood pressure management and telemedicine consultation regarding surgery. Call-to-therapy-decision times were 35 minutes. This preliminary study proves the feasibility of guideline-adherent, etiology-specific and causal treatment of acute stroke directly at the emergency site.
Article
Full-text available
This article reviews a number of portable CT scanners for clinical imaging. These include the CereTom, Tomoscan, xCAT ENT, and OTOscan. The Tomoscan scanner consists of a gantry with multisection detectors and a detachable table. It can perform a full-body scanning, or the gantry can be used without the table to scan the head. The xCAT ENT is a conebeam CT scanner that is intended for intraoperative scanning of cranial bones and sinuses. The OTOscan is a multisection CT scanner intended for imaging in ear, nose, and throat settings and can be used to assess bone and soft tissue of the head. We also specifically evaluated the technical and clinical performance of the CereTom, a scanner designed specifically for neuroradiologic head imaging. The contrast performance of this scanner permitted the detection of 4-mm low-contrast lesions, and the limiting spatial resolution was 7 line pairs per centimeter. The measured volume of the CT dose index (CTDI(vol)) for a standard head CT scan was 41 mGy (120 kV/14 mAs). All clinical images were of diagnostic quality, and the average patient effective dose was 1.7 mSv. We conclude that the CereTom portable CT scanner generates satisfactory clinical images at acceptable patient doses.
Article
Time from symptom onset to treatment is closely associated with the effectiveness of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients. Hospitals are encouraged to take every effort to shorten delay of treatment. Despite combined efforts to streamline procedures in hospitals to provide treatment as soon as possible, most patients receive tissue plasminogen activator with considerable delay and very few of them within 90 mins. Germany has an internationally acknowledged prehospital emergency care system with specially trained doctors on ambulances. We developed an ambulance equipped with a Computed Tomography (CT) scanner, point-of-care laboratory, teleradiological support, and an emergency-trained neurologist on board. In the Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke Patients study, we aim at a reduction of the current alarm-to-needle time by prehospital use of tissue plasminogen activator in an ambulance. We hypothesized that compared with regular care, we will reduce alarm-to-needle time by a minimum of 20 mins by implementation of the stroke emergency mobile unit. Prospective study comparing randomly allocated periods with and without stroke emergency mobile unit availability. Primary end point of the study is alarm-to-needle time. Secondary outcomes include thrombolysis treatment rates, modified Rankin scale after three-months, and alarm-to-imaging or alarm-to-laboratory time; safety aspects to be evaluated are mortality and rates of (symptomatic) intracerebral hemorrhage.
Article
  Mobile multi-detector computed tomography (MDCT) scanners are potentially available to temporary mortuaries and can be operational within 20 min of arrival. We describe, to our knowledge, the first use of mobile MDCT for a mass fatality incident. A mobile MDCT scanner attended the disaster mortuary after a five vehicle road traffic incident. Five out of six bodies were successfully imaged by MDCT in c. 15 min per body. Subsequent full radiological analysis took c. 1 h per case. The results were compared to the autopsy examinations. We discuss the advantages and disadvantages of imaging with mobile MDCT in relation to mass fatality work, illustrating the body pathway process, and its role in the identification of the pathology, personal effects, and health and safety hazards. We propose that the adoption of a single modality of mobile MDCT could replace the current use of multiple radiological sources within a mass fatality mortuary.
Article
Only 2-5% of patients who have a stroke receive thrombolytic treatment, mainly because of delay in reaching the hospital. We aimed to assess the efficacy of a new approach of diagnosis and treatment starting at the emergency site, rather than after hospital arrival, in reducing delay in stroke therapy. We did a randomised single-centre controlled trial to compare the time from alarm (emergency call) to therapy decision between mobile stroke unit (MSU) and hospital intervention. For inclusion in our study patients needed to be aged 18-80 years and have one or more stroke symptoms that started within the previous 2·5 h. In accordance with our week-wise randomisation plan, patients received either prehospital stroke treatment in a specialised ambulance (equipped with a CT scanner, point-of-care laboratory, and telemedicine connection) or optimised conventional hospital-based stroke treatment (control group) with a 7 day follow-up. Allocation was not masked from patients and investigators. Our primary endpoint was time from alarm to therapy decision, which was analysed with the Mann-Whitney U test. Our secondary endpoints included times from alarm to end of CT and to end of laboratory analysis, number of patients receiving intravenous thrombolysis, time from alarm to intravenous thrombolysis, and neurological outcome. We also assessed safety endpoints. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00153036. We stopped the trial after our planned interim analysis at 100 of 200 planned patients (53 in the prehospital stroke treatment group, 47 in the control group), because we had met our prespecified criteria for study termination. Prehospital stroke treatment reduced the median time from alarm to therapy decision substantially: 35 min (IQR 31-39) versus 76 min (63-94), p<0·0001; median difference 41 min (95% CI 36-48 min). We also detected similar gains regarding times from alarm to end of CT, and alarm to end of laboratory analysis, and to intravenous thrombolysis for eligible ischaemic stroke patients, although there was no substantial difference in number of patients who received intravenous thrombolysis or in neurological outcome. Safety endpoints seemed similar across the groups. For patients with suspected stroke, treatment by the MSU substantially reduced median time from alarm to therapy decision. The MSU strategy offers a potential solution to the medical problem of the arrival of most stroke patients at the hospital too late for treatment. Ministry of Health of the Saarland, Germany, the Werner-Jackstädt Foundation, the Else-Kröner-Fresenius Foundation, and the Rettungsstiftung Saar.
Article
Early administration of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) after ischaemic stroke improves outcome. Previous analysis of combined data from individual patients suggested potential benefit beyond 3 h from stroke onset. We re-examined the effect of time to treatment with intravenous rt-PA (alteplase) on therapeutic benefit and clinical risk by adding recent trial data to the analysis. We added data from ECASS III (821 patients) and EPITHET (100 patients) to a pool of common data elements from six other trials of alteplase for acute stroke (2775 patients). We used multivariate logistic regression to assess the relation of stroke onset to start of treatment (OTT) with treatment on favourable 3-month outcome (defined as modified Rankin score 0-1), mortality, and occurrence and outcome of clinically relevant parenchymal haemorrhage. The presence of an arterial occlusion was inferred from the patient's symptoms and absence of haemorrhage or other causes of ischaemic stroke. Vascular imaging was not a requirement in the trials. All patients with confirmed OTT within 360 min were included in the analysis. Treatment was started within 360 min of stroke onset in 3670 patients randomly allocated to alteplase (n=1850) or to placebo (n=1820). Odds of a favourable 3-month outcome increased as OTT decreased (p=0.0269) and no benefit of alteplase treatment was seen after around 270 min. Adjusted odds of a favourable 3-month outcome were 2.55 (95% CI 1.44-4.52) for 0-90 min, 1.64 (1.12-2.40) for 91-180 min, 1.34 (1.06-1.68) for 181-270 min, and 1.22 (0.92-1.61) for 271-360 min in favour of the alteplase group. Large parenchymal haemorrhage was seen in 96 (5.2%) of 1850 patients assigned to alteplase and 18 (1.0%) of 1820 controls, with no clear relation to OTT (p=0.4140). Adjusted odds of mortality increased with OTT (p=0.0444) and were 0.78 (0.41-1.48) for 0-90 min, 1.13 (0.70-1.82) for 91-180 min, 1.22 (0.87-1.71) for 181-270 min, and 1.49 (1.00-2.21) for 271-360 min. Patients with ischaemic stroke selected by clinical symptoms and CT benefit from intravenous alteplase when treated up to 4.5 h. To increase benefit to a maximum, every effort should be taken to shorten delay in initiation of treatment. Beyond 4.5 h, risk might outweigh benefit. None.
Article
We examined the circadian periodicity of ischaemic stroke (IS) onset and its relationship with conventional risk factors using 14-year stroke registration data. Ischaemic stroke event data were acquired from the Takashima Stroke Registry, which covers a stable population of approximately 55,000 in Takashima County in central Japan. During 1990-2003 there were 637 (353 men and 284 women) cases with classifiable onset time. IS incidence was categorized as occurring at night (midnight to 6 am), morning (6 am to noon), afternoon (noon to 6 pm), and evening (6 pm to midnight). The OR (with 95% CI) of having an IS in the morning, afternoon, and evening were calculated, with night serving as reference. There was significant diurnal variation in IS incidence (P < 0.001). The proportion of events was highest in the morning (40.7; 95% CI: 36.9-44.5), and lowest in the night (14.0; 95% CI: 11.5-16.9). In the morning an excess incidence of IS was observed in both genders, in subjects <65 years and > or =65 years, and in all IS subtypes. The morning excess of IS incidence was similar across seasons and days of the week. For all IS, morning excess was higher (odds ratio: 2.91; 95% CI: 2.29-3.70) compared to the night period. Similar trends persisted after adjusting for age, gender, and risk factors. In the examination of circadian variation of IS onset, a predominant morning peak independent of conventional risk factors was observed in a Japanese population with similar pattern across seasons of the year and days of the week.
Article
The frequency of myocardial infarction and sudden death is increased between 6 AM and noon. To determine whether the same is true for the onset of ischemic stroke, we studied 426 consecutive patients within 12 hours after the onset of their first hemispheric stroke. The frequency of onset of hemispheric stroke was significantly (p = 0.0001) higher from 6:01 AM to noon (56.1%) than from 12:01 PM to 6 PM (20.2%), from 6:01 PM to midnight (8.2%), and from 12:01 AM to 6 AM (15.5%). The identification of periods of high risk for vascular events may have important therapeutic implications, such as matching drug effects with vulnerability.